Первичная и вторичная профилактика рака шейки матки

… в целом до 80% всех женщин на планете имеют риск быть инфицированными вирусом папилломы человека, из них до 50% – онкогенными штаммами.

Основным этиологическим фактором рака шейки матки (РШМ) является вирус папилломы человека (ВПЧ). Международное агентство по исследованию рака официально объявило ВПЧ 16 и 18-го типов канцерогенными факторами. Их персистирующее (то есть постоянное) носительство впоследствии приводит к дисплазии шейки матки, которая заканчивается развитием инвазивного рака.

( ! ) Женщин с длительной персистентной инфекцией ВПЧ – около 10% от общего числа инфицированных. Однако в течение 3 лет у 30% из них в мазках будет обнаруживаться вирусная ДНК, что свидетельствует о прогрессировании папилломавирусной инфекции. Даже уже через год после инфицирования есть очевидный риск развития дисплазии и онкопатологии в связи с возрастающей агрессивностью вируса.

К факторам риска развития РШМ также относятся:
• курение;
• инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и хламидийной инфекцией;
• недостаточное употребление фруктов и овощей;
• избыточный вес;
• длительное (в течение 5 и более лет) применение противозачаточных препаратов;
• множественные беременности;
• случаи рака шейки матки в семье;
• низкий социально-экономический статус.

Факторы риска увеличивает вероятность развития рака, однако наличие одного или даже нескольких факторов риска еще не означает вероятность развития заболевания (РШМ). Вероятность приобретения ВПЧ увеличивается в случае: начала половой жизни в очень молодом возрасте; наличия многих половых партнеров и половых контактов с мужчинами, которые не подвергались операции обрезания. Презервативы не защищают от ВПЧ.

( ! ) Для инфицирования ВПЧ не обязателен полноценный половой акт; для инфицирования порой достаточно даже попадания вируса на поврежденные слизистые оболочки или кожу.

Профилактика и ранняя диагностика предрака и РШМ основана на проведении первичной и вторичной профилактики.

Первичная профилактика основана на применении системы мер по выявлению факторов риска развития РШМ и их устранении:
• пропаганда здорового образа жизни;
• повышение образования населения, в том числе образование девочек и подростков в отношении гигиены сексуальных отношений, особенно раннего начала половой жизни;
• борьба с курением;
• использование барьерных методов контрацепции;
• профилактика и выявление факторов риска распространения папилломавирусной инфекции (ПВИ) и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП);
• разработка и внедрение профилактических вакцин.

Вторичная профилактика предопухолевых состояний эпителия шейки матки, а также РШМ заключается в проведении и организации цервикального скрининга (при помощи простого унифицированного метода - диспансеризация и/или профилактические осмотры) с последующим направлением на лечение женщин, которые нуждаются в такой помощи (с выявленной патологией шейки матки)

Методами ранней диагностики РШМ (наиболее доступными для практики) являются:
• клинико-визуальный метод:
• кольпоскопия;
• молекулярно-биологические методы (ПЦР, тест DIGENE)
• морфологические методы (цитологическое исследование мазков, гистологическое исследование биоптата шейки матки).

Клинико-визуальный метод (т.е. осмотр врача-гинеколога) является одним из наиболее важных в диагностике заболеваний шейки матки и других отделов гениталий. С помощью рутинного осмотра шейки и влагалища с добавлением теста с 3–5% уксусной кислотой и раствором Люголя выявляется большинство выраженных патологических состояний шейки матки. Недостатки метода: имеется возможность гипердиагностики, не стандартизован, не надежен в менопаузе.

Атипически измененный эпителий (выявленный с помощью клинико-визуального метода) является основанием для направления пациентки на кольпоскопическое исследование. Если визуально после проб не определяется аномальных образований, можно ограничиться мазком на цитологию, после отрицательных результатов которого женщина подлежит традиционному наблюдению.

Кольпоскопия является высокоинформативным и недорогим методом ранней диагностики заболеваний шейки матки. Однако данный метод является малоспецифичным, в известной мере субъективным, и требует квалифицированной подготовки специалистов, поэтому этот метод нельзя рассматривать как скрининговый (кольпоскопия не отнесена к скрининговым методам в соответствии с международными стандартами исследования).

Молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение мельчайших частиц ДНК вируса папилломы с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции), теста DIGENE.

Digene-тест выявляет клинически значимый уровень инфицирования вирусом папилломы человека, приводящий к развитию неоплазии шейки матки (в отличие от обычных ПЦР-методов, направленных на максимальную чувствительность выявления вирусной ДНК, что не всегда имеет прямые клинические корреляции).

Если Digene HPV тест положительный у женщин моложе 30 лет, то это служит показанием к повторному тестированию через 9 месяцев, поскольку у молодых женщин инфекция ВПЧ может носить транзиторный характер. Положительный Digene HPV тест у женщин старше 30 лет может свидетельствовать о персистенции вируса. При соответствующем результате цитологического исследования это означает, что женщина имеет высокий риск развития онкопатологии шейки матки и ей требуется специальная профилактика или лечение.

Цитологический скрининг (исследованием мазков из шейки матки) признан классическим методом и рекомендован ВОЗ для проведения в масштабах национальных программ. ПАП-мазок (мазок на онкоцитологию, мазок по Папаниколау) во всем мире составляет основу скрининга РШМ. Во время рутинного гинекологического осмотра из поверхностных слоев эпителия шейки матки берется клеточный материал, наносится на предметное стекло, фиксируется и направляется в лабораторию. Там образцы обрабатывают специальным составом и окрашивают, после чего врачи-цитологи проводят микроскопию полученных клеток. У клеток, которые подвергаются малигнизации, наблюдается ряд патологических морфологических признаков, по которым их можно распознать.

Если по результатам ПАП-мазка выявляется цитопатология, то женщина должна быть направлена на последующие анализы или обследования, включая кольпоскопию и ПЦР, позволяющую с высокой степенью точности определить наличие ВПЧ-инфекции. В случае обнаружения при кольпоскопии патологических изменений шейки матки проводится прицельная биопсия с забором ткани пораженного участка эпителия. При отсутствии патологии женщина подлежит дальнейшему регулярному медицинскому наблюдению.
Если по результатам биопсии выявляются поражения высокой степени риска, показано проведение комплексного лечения, в т.ч. с применением противовирусных препаратов для эрадикации ВПЧ.

Согласно рекомендациям Противоракового общества России ежегодный скрининг на РШМ (досимптомное обследование) должны проходить все женщины через 3 года после начала половой жизни (но не позже 21 года).

Начиная с 30-ти лет, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года.

Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.

Женщины 70 лет и старше с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет могут не участвовать в скрининге.

Женщины, переболевшие раком шейки матки, имеющие ВПЧ или ослабленную иммунную систему и которым произведено удаление матки, но без удаления шейки матки должны участвовать в скрининге.

Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака / предракового состояния шейки матки.

В 2004 г. Международное агентство по изучению рака рекомендовало проводить скрининг населения для выявления РШМ начиная с 25 лет каждые 3 года до 50 лет, а затем каждые 5 лет – до 65 лет (С.И.Роговская, В.Н. Прилепская, 2005).

( ! ) В среднем программы скрининга РШМ включают обследование женщин после 3 лет от начала половой жизни каждые 3 года, в возрасте старше 50 лет – каждые 5 лет; после 65-70 лет обследование прекращают при условии получения подряд нескольких отрицательных результатов.

Программы скрининга позволяют выявить патологически измененные и предраковые клетки эпителия шейки матки, но они не предотвращают основной причины патологии шейки матки, то есть персистирующей ВПЧ-инфекции, вызванной онкогенными типами вируса. В этой связи отличным примером первичной профилактики РШМ может служить вакцинация здоровых женщин репродуктивного возраста вакцинами против онкогенных ВПЧ. Вакцинация позволяет значительно уменьшить количество патологий шейки матки, избежать последующего лечения и сохранить многие жизни.

Созданы два типа профилактических вакцин: квадривалентная - направлена на 4 типа (6, 11, 16, 18) вируса папилломы человека (Гардасил), и бивалентная - направлен на 2 типа (16, 18) вируса папилломы человека (Церварикс), которые в проведенных рандомизированных плацебо-контролируемых, двойных слепых исследованиях с участием девушек-подростков и молодых женщин показали хорошие результаты.

Таким образом, вакцинироваться лучше до начала половой жизни примерно в 16-17 лет (но не ранее 9), когда снижается нагрузка периода полового созревания и когда организм уже сформирован (и нет ВПЧ-инфицированности).

Препарат Церварикс® по показаниями применяют у девочек и женщин в возрасте от 10 до 25 лет. Вакцину вводят только в/м, в область дельтовидной мышцы. Рекомендуемая разовая доза для девочек старше 10 лет и женщин - 0,5 мл. Схема первичной иммунизации включает введение трех доз вакцины по схеме 0–1–6 мес. Необходимость ревакцинации к настоящему времени не установлена.

Препарат Гардасил® по показаниями применяют у детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет и у молодых женщин в возрасте от 18 до 26 лет; разовая доза вакцины составляет 0,5 мл в/м, в дельтовидную мышцу или переднелатеральную область бедра. Рекомендуемый курс вакцинации состоит из 3 доз и проводится по схеме: 1-я доза - в назначенный день; 2-я доза - через 2 месяца после первой; 3-я доза - через 6 месяцев после первой.

Наиболее многообещающим способом защиты женщин от РШМ является сочетание вакцинации с цитологическим скринингом. Программа вакцинации дает возможность начинать цитологический скрининг в более старшем возрасте и реже проводить обследования. Комбинирование вакцинации с регулярно проводимым скринингом, по предварительным оценкам, может значительно снизить заболеваемость РШМ и значительно уменьшить количество аномальных результатов скрининга, требующих дальнейшего обследования. Показано, что наиболее экономически целесообразной является модель с комбинированной стратегией профилактики РШМ: вакцинация в возрасте 12 лет и цитологический скрининг каждые 3 года, начиная с 25 лет.

( ! ) Вместо заключения: необходимо знать и помнить, что РШМ - это визуальный вид рака, для обнаружения опухоли или предопухолевого состояния нет необходимости применять дорогостоящие или инвазивные методы исследования, рентгенографию или томографию; достаточно визуально, при помощи кольпоскопии определить предраковую патологию, подтвердив диагноз цитологическим исследованием. В этом плане важно воспитывать в женщинах самосознание необходимости плановых визитов к гинекологу.

Никакой приказ не заставит женщину обратиться к гинекологу; прежде всего, необходимо осознать важность сохранения своего здоровья и приложить к этому небольшие усилия; в развитых странах плановый визит к гинекологу и сдача мазка для цитологического анализа стали для большинства женщин практически рефлекторными действиями.

Профилактика рака шейки подразделяется на первичную, вторичную и третичную.

Первичная профилактика призвана предупредить возникновение заболевания. В настоящее время первичная профилактика проводится в детском и подростковом возрасте. Она предполагает проведение мероприятий в отношении женского контингента, не имеющих признаков заболевания, с целью предотвращения его развития в дальнейшем и включает в себя:

· Вакцинация против ВПЧ. Вакцины Церварикс и Гардасил, которые в первую очередь защищают от наиболее опасных вирусов 16, 18 генотипов. Вакцинация проводится девочкам, не имеющим в своей жизни половых контактов.

· Пропаганда здорового образа жизни

· Воспитание ответственности в вопросе выбора половых партнеров.

· Повышение образования населения, в том числе образование девочек и подростков в отношении гигиены сексуальных отношений, особенно раннего начала половой жизни

· Использование барьерных методов контрацепции

· Борьба с курением

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление и лечение лиц, имеющих фоновые и предраковые заболевания шейки матки, с целью предупреждения в последующем развития инвазивного рака. Вторичной профилактикой занимаются акушеры-гинекологи, акушерки, цитологи с привлечением специалистов других профессий (хирурги, терапевты, урологи и т.д.). Основой вторичной профилактики, по данным ВОЗ, служит популяционный скрининг, при котором применяется цитологический метод и проведение простой и расширенной кольпоскопии.

Учитывая главную роль в развитии рака шейки матки ВПЧ, диагностика этого вируса стала рассматриваться как важнейший элемент профилактики этого заболевания. Динамическое наблюдение за ВПЧ инфекцией показало, что более чем в 80% случаев она носит транзиторный (т.е. проходящий) характер. Развитие тяжелой дисплазии (предрак) возможно только у женщин с персистирующей (постоянно присутствующей) ВПЧ-инфекцией. Наиболее эффективным методом диагностики персистенции ВПЧ является генотипирование вируса, позволяющее дифференцировать персистирующую инфекцию от реинфекции. Высокая вирусная нагрузка также рассматривается как один из критериев клинически значимой инфекции, способной развиться в заболевание.

Таким образом, при обнаружении ВПЧ показано наблюдение и повторное обследование через 6-12 месяцев с генотипированием и определением вирусной нагрузки, которая может быть клинически малозначимой, высокозначимой или отмечаться снижение вирусной нагрузки.

Вторичная профилактика включает в себя:

· Регулярное посещение гинеколога для диагностики состояния шейки матки

Методами ранней диагностики РШМ (наиболее доступными для практики) являются:

* молекулярно-биологические методы (ПЦР, тест DIGENE)

* морфологические методы (цитологическое исследование мазков, гистологическое исследование биоптата шейки матки).

· Своевременное лечение все выявленных патологий

· Ведение здорового образа жизни не только половой, но и исключение вредных привычек

· Санация всех хронических очагов инфекций в организме и укрепление иммунитета.

Третичная профилактика - хирургическое, комбинированное, комплексное или сочетанное лучевое лечение, направленное на предупреждение рецидивирования или метастазирования рака. Третичная профилактика - удел онкогинекологов, причем она наиболее эффективна при РШМ I-II стадиях, поскольку отдаленные результаты лечения больных зависят от степени распространения злокачественного процесса и при I стадии составляют в среднем - 90%, II - 73%, III - 51%, IV - 11% . Третичная профилактика включает в себя высококачественную диспансеризацию излеченных онкологических больных. Задачи ее - улучшение качества жизни, снижение заболеваемости и смертности от вторичных опухолей, рецидивов и метастазов. Третичная профилактика включает компоненты первичной и вторичной профилактики, специализированные реабилитационные мероприятия.

Таким образом, установлено, что профилактика рака шейки зависит от состояние пациента и подразделяется на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика направлена на предотвращение основных факторов развития рака шейки матки - инфицирования ВПЧ и другими заболеваниями, способными вызвать фоновые состояния. Вторичная профилактика направлена да диагностику и раннее выявление фоновых и предраковых состояний. Третичная профилактика нацелена на на предупреждение рецидивирования или метастазирования рака.

Основные стратегии профилактики

Комплекс профилактических мер принято разделять на 2 блока: первичная и вторичная профилактика.

Первичная: меры, предотвращающие заболевание и заражение ВПЧ (образовательные программы и вакцинация).

Вторичная: меры, направленные на раннее выявление заболевания и излечение его на этапах эффективной терапии.

Профилактика РШМ в большой мере связана с профилактикой папилломавирусной инфекции и других ИППП и должна осуществляться комплексно: выявление факторов риска распространения инфекции и их искоренение, отказ от курения и других вредных привычек, т.е. предотвращение заболеваемости; пропаганда барьерной контрацепции; раннее выявление РШМ и предраковых заболеваний с помощью цитологического и других методов; своевременное излечение и последующее наблюдение; широкое внедрение лицензированных профилактических вакцин.

Образование населения и барьерная контрацепция

Главная роль в первичной профилактике отводится так называемым интервенционным программам, направленным на повышение образования населения, снижение числа сексуальных партнеров, использование барьерной контрацепции, улучшение здоровья за счет использования адекватных пищевых добавок, занятий спортом, отказа от вредных привычек.

Внедрение такой программы в Англии способствовало более позднему началу половой жизни, в США — снижению заболеваемости СПИДом. Знания о распространении ВПЧ, факторах риска инфекции, необходимости скрининга, половой и контрацептивной гигиене могут существенно снизить инфицированность папилломавирусом и заболеваемость РШМ.

Ведущее место в профилактике ИППП занимают барьерные методы контрацепции. Однако в отличие от заболеваний, вызванных бактериями, однозначных доказательств пользы кондомов в профилактике вирусных инфекций, в частности ПВИ, нет. Большинство исследователей в этой области пришли к выводу, что применение кондомов и спермицидов достоверно уменьшает риск клинически значимых последствий в отношении РШМ и экзофитных кондилом, но не предотвращает полностью.

Обобщая международный опыт, следует считать целесообразной пропаганду барьерной контрацепции для профилактики ПВИ, а практическому врачу — настоятельно напоминать об этом своим пациенткам.

Раннее выявление патологии шейки матки - скрининг

Вторичная профилактика РШМ включает скрининг, или раннее выявление различных форм предрака и РШМ при тотальном обследовании уязвимых групп населения. Во многих странах еще несколько десятилетий назад РШМ был одной из ведущих причин смертности.

Внедрение цитологического метода скрининга (Пап-теста) в США, Европе, Австралии за последние 40—50 лет позволило снизить заболеваемость раком на 80—90%. Поскольку переход ПВИ в РШМ занимает 10—15 лет, то цель такого скрининга — диагностировать болезнь на ранней стадии и вылечить ее еще в период предрака. Считают, что если все меры профилактики и лечения предпринять своевременно, то при РШМ может быть достигнута 90% выживаемость.

Программа скрининга для выявления РШМ должна отвечать двум основным требованиям: быть эффективной и недорогой. ВОЗ рекомендует цитологический метод для широкого применения в скрининговых программах, если позволяют финансовые ресурсы страны.

Скрининг эффективно снижает заболеваемость РШМ только в том случае, если он организованный, охватывает большинство уязвимых представителей населения и включает в себя активный вызов пациенток на обследование. В развитых странах скрининг является организованной государственной программой.

В РФ существует цитологический скрининг, который можно назвать оппортунистическим, поскольку женщины чаще всего для взятия цервикального мазка приходят по собственному желанию или обращаются случайно к гинекологу по другому поводу. Между тем цитологический скрининг в нашей стране доступен бесплатно по месту жительства женщины. В некоторых регионах в зависимости от районных программ женщины активно вызываются участковыми гинекологами на осмотр.

ВПЧ-тест доступен не во всех регионах и оплачивается пациентками или страховыми компаниями.

Для достижения регулярности посещения пациенткой врача важное значение имеют их взаимоотношения. Гинекологу следует настойчиво рекомендовать регулярные осмотры ШМ и назначать сроки следующего визита.

Повышение эффективности профилактики связывают с возможным привлечением к обследованию большого числа женщин, а также с внедрением новых технологий (жидкостная цитология, ВПЧ-тестирование, компьютерная диагностика и др.).

Включение ВПЧ-теста в широкомасштабный скрининг в качестве дополнения к Пап-тесту или его возможного замещения во многих странах
пока является предметом дискуссии, поскольку они значительно повышают стоимость такого комплексного обследования.

Ключевые моменты для запоминания

1. Комплекс профилактических мер включает меры, предотвращающие заболевание и заражение ВПЧ (образовательные программы и вакцинация), а также меры, направленные на раннее выявление заболевания и излечение его на этапах эффективной терапии.
2. Главная роль в первичной профилактике отводится так называемым интервенционным программам, направленным на повышение образования населения, снижение числа сексуальных партнеров, использование барьерной контрацепции, улучшение здоровья за счет использования адекватных пищевых добавок, занятий спортом, отказа от вредных привычек.
3. Одним из самых последних достижений науки явилось создание профилактических вакцин против РШМ, а именно против ВПЧ, которые являются высокоэффективными и находятся на этапе широкого внедрения.
4. Вторичная профилактика РШМ включает скрининг, или раннее выявление различных форм предрака и РШМ, который следует широко пропагандировать и внедрять.

Предупредить можно и нужно. Профилактика рака шейки матки поможет избежать встречи с опасным видом онкологии. Оптимальный алгоритм – прививка от папилломавируса, здоровый образ жизни и регулярные посещения врача.

Вакцинация от папилломавируса защитит от рака шейки матки

Профилактика рака шейки матки

1. Первичные мероприятия;
2. Вторичная профилактика.

Необходимо сделать все возможное, чтобы не дать опухоли ни единого шанса для возникновения. И постоянно следить за состоянием здоровья интимной зоны. В целом, ничего сложного или невозможного: посоветовавшись с врачом, выполнить врачебные рекомендации, чтобы жить долго и счастливо.

Первичные профилактические мероприятия

Сначала нужно четко знать о факторах риска по возникновению цервикальной карциномы. Рак эндоцервикса появляется на фоне следующих проблем:

• Заражение ВПЧ;
• Наличие воспалительных и дистрофических болезней шейки матки;
• Значительное снижение иммунной защиты;
• Табакокурение;
• Большое количество родов, абортов и гинекологических процедур;
• Гормональные нарушения, возникающие на фоне приближающегося климакса или на фоне длительного приема оральных контрацептивов;
• Раннее начало интимной жизни с частой сменой партнеров и отказом от использования барьерной контрацепции.

Эффективная первичная профилактика рака шейки матки – это защита от вирусов, поддержание иммунитета, здоровый образ жизни и своевременная коррекция эндокринного дисбаланса. Все просто и доступно для каждой женщины:

• Вакцинация девочки 11-16 лет специальной прививкой, предупреждающей заражение ВПЧ;
• Использование барьерной защиты при интимных контактах (презерватив);
• Обязательный отказ от любого варианта табакокурения;
• Поддержание иммунной защиты на хорошем уровне;
• Обучение девочек и женщин элементарным правилам интимной и половой гигиены;
• Здоровый образ жизни.

Соблюдение половой гигиены, использование презерватива, отказ от курения и прививка от ВПЧ

Вторичная профилактика

Один из лучших методов предупредить появление запущенной формы онкологии – выявить болезнь на уровне фоновой или предраковой патологии. Это и есть вторичная профилактика рака шейки матки. К основным мероприятиям относятся:

• Регулярное посещение гинеколога;
• Отказ от искусственного прерывания беременности по желанию;
• Скрининг рака шейки матки;
• Своевременное выявление и лечение фоновых заболеваний в области шейки матки;
• Диагностика предраковых изменений.

Оптимально не реже 1 раза в 1-2 года приходить к доктору, сделать необходимые анализы и убедиться в отсутствии опасной патологии.

Предотвратить цервикальную онкологию можно и нужно. Сначала о своей дочери должна позаботиться мама (вакцинация от ВПЧ), а потом каждой женщине следует помнить о факторах риска и причинах возникновения цервикального рака, чтобы осознано следовать простым рекомендациям врача.

На сегодняшний день в России наблюдается рост онкологических заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека (ВПЧ). Наибольшее число ВПЧ-ассоциированных злокачественных новообразований приходится на рак шейки матки (РШМ), рост показателя первичной заболеваемости за последние 10 лет составил 15,7% [1, 2]. В России РШМ занимает второе место в структуре онкологических заболеваний среди женщин в возрасте до 45 лет и первое место – в структуре смертности от рака среди женщин в возрасте 30–35 лет. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом цервикального рака в 2017 г. в РФ составил 52,1 года, средний возраст умерших – 57,4 года [3]. Однако cancer in situ в 2017 г. в РФ составил 25,2 случая на 100 случаев активно выявленного РШМ, что свидетельствует об абсолютном превалировании выявления заболевания в III–IV стадиях.

Согласно бюллетеню Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) первичная профилактика РШМ у детей и подростков основана на применении системы мер по выявлению факторов риска и их устранению и включает [4]:

– вакцинацию против ВПЧ;

– санитарное просвещение и предупреждение о вреде употребления табака;

– половое воспитание с учетом возраста и культурных особенностей;

– пропаганду использования презервативов и их распространение среди ведущих половую жизнь;

– обрезание (у мальчиков).

Известны кофакторы ВПЧ – это раннее начало половой жизни, промискуитет, курение и бактериальный вагиноз. Вторичной профилактикой РШМ у женщин старше 30 лет являются профилактические осмотры женского населения, диагностика и лечение предраковых заболеваний:

– скрининг и лечение (при необходимости);

– выявление онкогенных типов ВПЧ (например, типы 16, 18 и другие).

Под третичной профилактикой согласно бюллетеню ВОЗ понимается лечение РШМ (в случае необходимости) у женщин любом возрасте:

В США и Китае ввели национальные программы скрининга с 1950-х гг., в Финляндии, Швеции, Дании, Исландии – с начала 1960-х гг., в 1970-х гг. – в Германии, Бразилии, Великобритании. Весьма обнадеживают результаты – смертность от цервикального рака в этих странах за последние 20 лет снизилась на 80% [5, 6, 7]. Самый низкий в мире показатель смертности от РШМ – в Финляндии, он составляет 2,7 на 100 000 женщин.

ВОЗ рассматривает вакцинацию против ВПЧ как приоритет для национальных программ иммунизации, рекомендует ее подросткам до начала половой жизни. ВПЧ-акцинация доступна более чем в 130 странах мира, в 86 странах входит в Национальные программы иммунизации. К сожалению, в России вакцинация против ВПЧ в Национальный календарь не включена, хотя первая квадривалентная вакцина была зарегистрирована в 2006 г. В борьбе с ПВИ и ПВИ-ассоциированными заболеваниями наиболее показателен пример Австралии, где реализуется гендерно-нейтральная программа, т.е. вакцинируются и девочки, и мальчики. В результате среди подростков и молодых людей на 92% снизилось инфицирование наиболее онкогенными типами ВПЧ, на 100% сократилась заболеваемость аногенитальными бородавками, а самое главное – практически вдвое сократилась заболеваемость вызываемым особо онкогенными типами РШМ.

На сегодняшний день для ранней диагностики РШМ и лечения предраковых заболеваний шейки матки во многих регионах РФ организованы специализированные центры, внедрены региональные скрининговые программы [8, 9]. Министерством здравоохранения Ростовской области на базе Областного консультативно-диагностического центра Ростовской области (ОКДЦ) согласно приказу от 06.03.2008 г. № 113 был сформирован Областной центр патологии шейки матки (ОЦПШМ). В задачи ОЦПШМ входит обследование и лечение пациенток, не только самостоятельно обратившихся, но и направленных врачами других специальностей, консультирующими в ОКДЦ, специалистами из других лечебных учреждений в связи с патологией шейки матки, а также активно приглашенных на прием в связи с патологическими цитологическими мазками. Еще один важный аспект работы ОЦПШМ – это проведение тематических научно-практических конференций, публикация медицинских статей, информационных писем для врачей первичного звена, листовок и буклетов для населения, освещающих проблемы патологии шейки матки.

Для исполнения рекомендаций Комитета Государственной Думы по охране здоровья в целях раннего выявления онкологических заболеваний в Ростовской области (РО) (приказ Минстерства здравоохранения РО от 13.09.2012 г. № 1375) была внедрена первая программа скрининга РШМ методом жидкостной цитологии на базе клинико-лабораторного комплекса ОКДЦ. География скрининга включает в себя 54 медицинские организации (МО), что составляет 35% от всех МО г. Ростова и Ростовской области.

Цель исследования: анализ применения методов профилактики РШМ в ОЦПШМ г. Ростова-на Дону.

Материалы и методы исследования

ВПЧ-тестирование выполняется методом, выявляющим клинически значимую концентрацию 14 типов ВПЧ высокого онкогенного риска, методом COBAS, отдельно показывающим наличие 16-го и 18-го типов. Также применяется ВПЧ-полуколичественный тест гибридного захвата 13 типов ВПЧ высокого риска НС2 (DigeneHybridCapture™ 2, High-RiskHPVDNATest, Qiagen, Inc. Gaithersburg).

Женское население РО составляет 2 260 752 человека, из них в возрасте 19–69 лет – 722 400 женщин, которые проживают на территории, где согласно региональной программе МЗРО обслуживающие их 54 МО прикреплены для выполнения цитологических исследований методом жидкостной цитологии к клинико-лабораторному комплексу ОКДЦ. Скрининг РШМ в РО, так же как и в других регионах РФ, пока носит оппортунистический характер, поэтому забор мазков для цитологических исследований производится в случае самостоятельного обращения пациенток в женские консультации, фельдшерско-акушерские пункты, смотровые кабинеты, при наличии жалоб, при диспансерном наблюдении хронических заболеваний, при необходимости медицинского обследования в связи с оформлением на работу или получением больничного листа.

С 2014 г. в случае выявления плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени тяжести (LSIL) при наличии цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) 1, плоскоклеточных интраэпителиальных поражений тяжелой степени H-SIL (что соответствует CIN 2 и CIN 3), атипических клеток плоского эпителия неопределенного значения (ASCUS) , атипических клеток плоского эпителия, которые не исключают наличия поражения высокой степени (ASCH) в цитологических мазках, исследование дополнялось тестированием на вирус папилломы человека (ВПЧ) методом ПЦР RealTime, выявляющим клинически значимую концентрацию 14 типов ВПЧ высокого онкогенного риска. ВПЧ-позитивные пациентки с H-SIL, ASCUS, ASCH, а также с L-SIL, с наличием CIN 1 одновременно с результатом цитологического скрининга были записаны на прием к акушеру-гинекологу ОКДЦ.

В рамках работы ОЦПШМ в период 2014–2017 гг. по результатам цитологических мазков были активно приглашены для получения лечебной и диагностической помощи 2162 пациентки, соответствующие следующим критериям включения:

– L-SIL, H-SIL, ASCUS, ASCH;

– патологические цитологические мазки + ВПЧ-инфекция;

– возраст 18–69 лет.

Критериями исключения являются:

– верифицированный инвазивный РШМ (в этом случае пациентка направляется в специализированные онкологические учреждения);

– возраст моложе 18 или старше 69 лет;

– наличие тяжелых соматических заболеваний.

Обследование приглашенных на прием женщин выполняется по единому протоколу, позволяющему определить дальнейшую лечебную тактику, включающему:

– комбинированное ультразвуковое исследование органов малого таза;

– расширенную кольпоскопию на кольпоскопе 3MV (Leisegang, Германия) с видеорегистрацией;

– ПЦР-диагностику инфекций, передаваемых половым путем;

– микробиологические посевы из цервикального канала и заднего свода влагалища.

Результаты исследования

Взятие мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала в период с 2014 по 2017 гг. был выполнено 188 641 женщине врачами, фельдшерами, акушерками в прикрепленных МО г. Ростова-на-Дону и РО; поскольку женское население в возрасте 18–69 лет этих территорий составляет 722 400 человек, охват скринингом составил 26%.

Исследование, выполненное методом ЖЦ централизованно в клинико-лабораторном комплексе ОКДЦ, выявило патологические изменения у 24 246 женщин (2,8%). Всем пациенткам с патологическими цитологическими мазками из той же пробы, без повторного забора материала провели ВПЧ-тестирование. ВПЧ-позитивными оказались 5660 (23%) обследованных женщин с цервикальных патологий, что позволило в 4 раза сократить число пациенток, нуждающихся в приглашении на прием к акушеру-гинекологу ОЦПШМ.

По результатам цитологического скрининга РШМ был выявлен у 189 женщин – 0,1%, H-SIL и ASCH – у 566 (0,3%), ASCUS – у 377 (0,2%), L-SIL – у 23014 (12,2%), отсутствие внутриклеточного поражения или злокачественности (NILM) – у 164 495 (87,2%).

На прием к гинекологу в ОЦПШМ в период с 2014 по 2017 гг. из 5660 были приглашены 2162 ВПЧ-позитивные женщины в возрасте от 18 до 69 лет, имеющие H-SIL, ASCUS, ASCH , а также некоторые пациентки с L-SIL с предположением наличия CIN1. Из общего числа ВПЧ-позитивных женщин с патологическими цитологическими мазками обследование и лечение в ОЦШМ прошли 2162 женщины, что связано не только с критериями исключения из исследования, но и с возможностью оказания специализированной помощи пациенткам по месту жительства. Наличие электронной истории болезни в ОКДЦ позволяет проводить мониторинг и динамическое наблюдение за результатами лечения пациенток, проживающих на прикрепленных согласно программе скрининга территориях.

Средний возраст пациенток, обследованных в ОЦПШМ в связи с H-SIL, составил 40,8±11,5 года, медиана возраста 37 лет. В некоторых случаях наблюдалось несоответствие степени повреждений, определяемых цитологически и гистологически: при CIN1 гипердиагностика отмечалась до H-SIL у 32%, гиподиагностика CIN 2 до L-SIL была зафиксирована у 18% больных. Соответствие цитологической и гистологической оценки повреждений выявлено при CIN1 в 62% случаев, при CIN 2 – в 75%, при CIN3 – в 89%, при CIS – в 88% случаев. Таким образом, наши результаты согласуются с данными других исследований [10], демонстрирующих, что чувствительность цитологического метода растет по мере увеличения степени неоплазии и возраста пациентки.

После завершения обследования в зависимости от типа зоны трансформации, возраста, характера перенесенного лечения шейки матки и степени тяжести CIN определялась лечебная тактика. Лечение цервикальной патологии методами конизации (622) и эксцизии (830) шейки матки было выполнено 1452 пациенткам, H-SIL и CIS были диагностированы при гистологическом исследовании материала, полученного при конизации или эксцизии шейки у 1162 женщин (78%).

По данным ВПЧ-тестирования 5660 пациенток с патологическими цитологическими мазками были инфицированы ВПЧ высокого канцерогенного риска. Положительный ВПЧ-тест являлся вторым критерием после результата жидкостной цитологии для приглашения пациентки с целью расширенного обследования в ОЦПШМ.

У 1162 пациенток с гистологически подтвержденным H-SIL (средний возраст 40,3 ±11,7 года) средняя вирусная нагрузка составила 4,8±1,08 lg, клинически значимая вирусная нагрузка от 2 до 5Lg наблюдалась в 74% случаев, очень высокая вирусная нагрузка – более 5Lg – у 26% женщин. ВПЧ 16 наблюдался в 39%, ВПЧ 33 – в 15%, ВПЧ 31 – в 11%, ВПЧ 51 – в 8%, ВПЧ 56 – в 7%, ВПЧ 52 – в 6%, ВПЧ 45 – в 4%, ВПЧ 59, 58, 35 – по 2%, ВПЧ 39 – в 1% случаев. Моноинфекция ВПЧ имела место у 68%, сочетание 2 типов ВПЧ – у 27%, 5% имели 3 и более типов ВПЧ.

Пациенткам, имеющим отрицательный ВПЧ-тест, через 3 месяца после хирургического лечения, а также тем, которые не имели вакцинных типов ВПЧ, была рекомендована вакцинопрофилактика одной из зарегистрированных в России вакцин – бивалентной или квадривалентной. Кабинет вакцинопрофилактики ВПЧ был основан в 2008 г. одновременно с формированием ОЦПШМ, через 2 года после регистрации вакцин в России. В 2008–2018 гг. выпущено 23 информационных письма и буклета, проведено 5 круглых столов для женского населения РО об этиологии РШМ и возможности вакцинопрофилактики в ОЦПШМ. Тем не менее на сегодняшний день вакцинированы бивалентной вакциной 73 пациентки, квадривалентной вакциной – 86 женщин в возрасте от 18 до 45 лет.

Обсуждение результатов исследования

Методика жидкостной цитологии позволяет быстро и эффективно выявлять цервикальные изменения, предшествующие РШМ, но ставит перед нами следующий вопрос: как быть пациенткам с выявленной патологией? Стоит отметить, что преимуществом региональной скрининговой программы в РО является тот факт, что она начала свое существование на базе уже готовой к оказанию диагностической и лечебной помощи пациенткам с предраковыми заболеваниями шейки матки гинекологической службы ОЦПШМ.

Показатель охвата скринингом 26% в той части РО, где внедрена программа, демонстрирует необходимость информирования населения и врачей первичного звена о доступности эффективных методов диагностики РШМ и предраковых заболеваний, активного вызова пациенток декретируемого возраста для цитологического исследования с целью повышения охвата населения до оптимального уровня 75%.

Вирусная этиология РШМ и цервикальных интраэпителиальных неоплазий, а также процессов, предшествующих канцерогенезу, на сегодняшний день абсолютно доказана. Использование ВПЧ-тестирования, отвечающего требованиям ВОЗ, в качестве второго теста, выполненного при обнаружении патологических цитологических мазков, позволяет существенно (в 4 раза) сократить количество пациенток, нуждающихся в расширенном обследовании и лечении заболеваний шейки матки.

Отсутствие государственной программы, финансирующей вакцинопрофилактику ВПЧ, отрицательно сказывается на охвате привитых, несмотря на активную просветительскую работу с целевыми группами населения.

Выводы

На первичную профилактику РШМ путем вакцинации от ВПЧ возлагаются огромные надежды, однако вследствие высокой стоимости вакцин, низкой информированности и консервативных взглядов населения пройдет еще немало времени, прежде чем вакцинацией может быть охвачена значительная часть сексуально активного населения. Таким образом, методы вторичной профилактики РШМ, в основе которой лежат эффективные диагностические тесты, такие как жидкостная цитология и ВПЧ-тестирование, позволяющие своевременно выявлять и лечить предраковые повреждения эпителия шейки матки, не теряют своей актуальности.

Модернизация и внедрение в Общероссийскую систему скрининга и ранней диагностики РШМ современных диагностических методик, повышение информированности населения о роли ВПЧ в развитии цервикального рака, возможности предотвращения этого грозного недуга с помощью вакцинопрофилактики неизбежно приведут к снижению заболеваемости и смертности от этой онкопатологии и позволят сохранить репродуктивный потенциал нашей страны.