Периневральная инвазия при раке поджелудочной железы

Информация о финансировании, поддерживаемая Национальными институтами здравоохранения (NIH) R01 грант CA098380 (D. L.), грант SPORE P20 CA101936 (J. L. A.) и грант поддержки CA Cancell Center MD Cancer Center MD01007.

Диабет и периневральная инвазия часто наблюдаются при раке поджелудочной железы. В этом исследовании мы проверили возможные отношения между диабетом и периневральной инвазией у пациентов с раком поджелудочной железы. Мы провели ретроспективное исследование в 544 случаях резецированной аденокарциномы поджелудочной железы, наблюдавшейся в Университете Техаса, MD Cancer Center в Андерсоне в 1996-2011 годах. Информация о характеристиках опухоли, истории диабета и времени выживания была собрана путем личного опроса и обзора медицинской документации. Пациенты с диабетом до или во время диагностики рака поджелудочной железы считались только диабетом. Тест Pearson χ2 использовался для сравнения категориальных переменных в диабетической и недиабетической группах. Заключение Каплана-Майера, логарифмический тест и модели пропорциональной регрессии Кокса были применены в анализе выживаемости. Распространенность диабета и периневральной инвазии составила 26,5% и 86,9%, соответственно, в этой популяции. Пациенты с сахарным диабетом имели значительно более высокую распространенность периневральной инвазии (92,4%), чем у пациентов без диабета (85%) (P = 0,025, χ2 тест). Диабет не был связан с другими патологическими характеристиками опухоли, такими как размер опухоли, лимфоваскулярная инвазия, рак опухоли, метастазы в лимфатические узлы и статус маркера резекции. У пациентов с диабетом была значительно более низкая частота боли в животе (P = 0,01), но несколько более высокая частота потери веса (P = 0,078) в качестве ранних симптомов их рака. Как диабет, так и периневральная инвазия были связаны с худшей выживаемостью и повышенным риском смерти после корректировки на уровень опухоли и маржи и статус узла (P = 0,036 и 0,019 соответственно). Наблюдаемые ассоциации диабета и периневральной инвазии, а также снижение частоты боли как раннего симптома рака поджелудочной железы подтверждают гипотезу о том, что диабет может способствовать прогрессированию поджелудочной железы через механизм повреждения нервов.

Рак поджелудочной железы является одним из наиболее злонамеренных злокачественных заболеваний человека с самой низкой 5-летней выживаемостью [1]. Перинеральная инвазия часто встречается при панкреатической аденокарциноме [2] и связана с агрессивным поведением опухоли и худшим клиническим исходом. Перинеральная инвазия определяется как наличие раковых клеток в эпиневральном, периневральном и эндоневрологическом пространствах нейронного листа и вокруг нервов [3, 4]. Эта инфильтрация приводит к сильной боли и повреждению нервов [5]. Причина, по которой панкреатический рак имеет высокую частоту периневральной инвазии, неизвестна.

Диабет или нарушение толерантности к глюкозе часто встречается у пациентов с раком поджелудочной железы и связано с худшим прогнозом [6]. Интересно, что повреждение нервов — очень известное осложнение диабета, которое характеризуется нейровоспалением [7]. Было высказано предположение, что гипергликемия может способствовать развитию периневральной инвазии при раке поджелудочной железы через два механизма: (1) усиленная пролиферация клеток и повышенная экспрессия цитокинов, таких как факторы роста нервов (NGF) и усиленные взаимодействия нервных и раковых клеток; (2) демиелинизация и аксональная дегенерация нервов, которые способствуют проникновению раковых клеток на нервы [8]. Недавнее исследование 61 резецированных опухолей поджелудочной железы предоставило экспериментальные данные о том, что гипергликемия связана с более высокой экспрессией NGF в раковых клетках поджелудочной железы и рецептором нейротропина p75 (p75NTR) в нервных волокнах, и эти белки могут участвовать в передаче сигналов между нейронами и раковыми клетками которые усугубляют процесс периневральной инвазии [9].

Для дальнейшего изучения взаимосвязи диабета и периневральной инвазии мы провели большое ретроспективное исследование у 544 пациентов с аденокарциномой, перенесших хирургическое вмешательство поджелудочной железы поджелудочной железы, которые наблюдались в Университете штата Техас MD Cancer Center (MD Anderson) за последние 15 лет. Мы наблюдали значительные ассоциации диабета с более высокой частотой периневральной инвазии и более низкой частотой боли в животе как ранний признак рака поджелудочной железы.

Это ретроспективное исследование было проведено у 544 пациентов с резецированной аденокарциномой поджелудочной железы, наблюдавшейся у MD Anderson с 1996 по 2011 год. Из 544 случаев 374 были зарегистрированы в исследовании случайного заболевания рака поджелудочной железы, проведенного в 2000-2011 годах 12 и 170 были идентифицированы из реестра опухолей MD Anderson. У всех случаев была патологически подтвержденная аденокарцинома поджелудочной железы. В общей сложности 307 случаев имели опухоль, выделенную у MD Anderson, а 237 — резекция опухоли в разных больницах, прежде чем она появилась у MD Anderson. Исследование было одобрено Советом по институциональному обзору MD Anderson.

Клиническая и демографическая информация была собрана из медицинских записей обученным персоналом с использованием формы структурированной медицинской записи. Информация об истории диабета и других факторах риска также была собрана путем личного собеседования по 374 случаям, которые были зарегистрированы в исследовании случай-контроль. Диабет определялся как индивидуумы с самооценкой диабета или с использованием противодиабетических препаратов во время набора на исследование случай-контроль или во время первой клинической оценки у MD Anderson. Пациенты, у которых развился диабет, вторичный по отношению к панкреатэктомии или во время прогрессирования заболевания, не рассматривались в этом исследовании как диабетик. Присутствие или отсутствие периневральной и лимфо-сосудистой инвазии определяли путем патологической оценки резецированной опухоли. Другие патологические характеристики опухоли, такие как дифференцировка, статус края резекции, метастазы в лимфатические узлы, этап TNM и информация о опухолевом участке, размер опухоли, уровень сахара CA19-9 при диагностике рака, основные ранние симптомы, дата диагностики рака, дата резекции опухоли, даты повторения, даты последнего наблюдения или даты смерти. Точность абстракции данных была проверена с повторным чтением случайно выбранных случаев разными индивидуумами. Даты смерти были проверены с использованием, по крайней мере, одного из следующих источников: стационарные медицинские записи, реестр опухолей MD Anderson и индекс смертности в области социального обеспечения.

Каждый пациент на приёме у врача больше всего боится, что у него заподозрят или, что хуже, найдут новообразование. Однако мало кто знает о механизме развития опухоли и за счет чего конкретно данный диагноз является настолько страшным. В этой статье мы разберёмся, что именно делает онкологические заболевания такими опасными для жизни.

• Строение тканей с точки зрения формирования опухолевого процесса
• Доброкачественные и злокачественные опухоли: в чем разница?
• Что такое инвазия опухоли?
• Факторы, определяющие степень инвазивности опухоли
• Инвазия раковых клеток в сосуды
• Циркуляция раковых клеток в системе кровотока и экстравазация
• Резюме

Строение тканей с точки зрения формирования опухолевого процесса

Чтобы разобраться в механизме образования и развития опухоли, необходимо иметь представление о принципе строения тканей в организме. Большинство тканей, независимо от места их расположения, имеют сходный план строения:

1. Базальная мембрана — это неклеточная структура, отграничивающая ткани друг от друга;
2. Ростковый слой — группа активно делящихся клеток, расположенных на базальной мембране, которые обеспечивают обновление ткани. Именно изменение генетического материала клеток росткового слоя влечёт за собой развития опухоли;
3. Слой созревающих клеток — клетки ростового слоя, которые постепенно продвигаются в верхние слои в процессе дифференцировки (приобретения формы и свойств, характерных для данной ткани);
4. Поверхностный слой — группа клеток, которая и обеспечивает выполнение тканью определённой функции.

Между ростковым и поверхностным могут располагаться дополнительные слои в зависимости от конкретного вида ткани. Но принцип строения всегда один и тот же: клетки, способные делиться, находятся на базальной мембране. В процессе созревания они перемещаются в верхние слои, утрачивая способность к делению и приобретая специфические свойства.

Доброкачественные и злокачественные опухоли: в чем разница?

Исходя из того, клетки какого слоя подверглись мутации, выделяют два типа неоплазий — доброкачественные и злокачественные. Их отличия заключаются в том, что первый тип формируется из высоко дифференцированных клеток созревающего слоя. При доброкачественных опухолях клетки не будут сильно отличаться от здоровых клеток данной ткани. Такая неоплазия считается неагрессивной и растет медленно, а также не даёт метастазы. Патогенное действие доброкачественного новообразования заключается главным образом в сдавлении окружающих её тканей. Иногда такие опухоли полностью или частично закрывают просвет какого-либо полого органа.

В процессе развития рака выделяют 4 стадии:

Что такое инвазия опухоли?

Инвазия обуславливает способность опухолей давать метастазы — вторичные очаги онкологического процесса вдали от материнской опухоли, возникшие из-за миграции раковых клеток. Обязательное условие метастазирования — наличие у опухоли собственной капиллярной сети. Она формируется, когда количество неопластических клеток достигает 103 (1-2 мм).

1. Разрыв межклеточных связей, соединяющих раковые клетки между собой;
2. Прикрепление клеток опухоли к базальной мембране;
3. Разрушение базальной мембраны лизирующими (расщепляющими) ферментами;
4. Миграция клеток в соседние ткани и органы.

Раковые клетки, находящиеся в процессе инвазии, более устойчивы к облучению и химеотерапии, чем стационарные. Во многом это связано с временной утратой мигрирующими клетками способности к делению. Также движущиеся опухолевые клетки проявляют повышенную активность антиапоптотических генов (гены, препятствующие запрограммированной смерти клетки — апоптозу). И, поскольку химиотерапевтические препараты направлены на стимуляцию апопоза, их устойчивость к лечению возрастает.

Факторы, определяющие степень инвазивности опухоли

Чтобы злокачественная опухоль проросла сквозь базальную мембрану, необходимо наличие следующих факторов:

• Быстрое деление и давление. Механическое воздействие опухолевой массы на базальную мембрану способствует её разрушению и, как следствие, инвазии раковых клеток;
• Подвижность клеток. Клетки новообразования способны к миграции, причем их движение не является хаотичным. Они движутся в направлении большей концентрации кислорода, питательных веществ, а также в сторону более нейтрального показателя кислотности (рН);
• Межклеточные связи. Чем прочнее эти контакты, тем меньше шансов, что опухоль начнет инвазивный рост. У злокачественных клеток связи слабые, поэтому клетки легко отрываются от новообразования и попадают в кровоток или в лимфатическую систему;
• Действие лизосомальных ферментов. Злокачественная опухоль вырабатывает вещества, способные разрушать здоровые клетки и межклеточное вещество, что будет способствовать инвазии;
• Иммунная система человека. В организме существует собственная противоопухолевая защита, которую обеспечивает наш иммунитет. Её активность у каждого человека индивидуальна. Она зависит от генетической предрасположенности и состояния всего организма в конкретный момент. Так, при заболеваниях, сопровождающихся угнетением иммунной системы (например, при ВИЧ), пациенты могут погибать от онкологических заболеваний, возникших из-за отсутствия противоопухолевой активности.

Инвазия раковых клеток в сосуды

Вслед за прорастанием в базальную мембрану наступает интравазальная (внутрисосудистая) инвазия опухоли. Чаще раковые клетки мигрируют в артерии. Это связано с тем, что стенки артерий более упругие и эластичные, в то время как у вен они тонкие и легко спадаются в опухолях. Однако раковые клетки могут быть занесены в вены из лимфатических сосудов.

Циркуляция раковых клеток в системе кровотока и экстравазация

Экстарвазация представляет собой выход опухолевых клеток из сосудов для формирования метастатического очага. В этом процессе задействованы те же ферменты, что и в инвазии через базальную мембрану.

Резюме

Вот что следует знать об инвазии опухолей:

• Инвазия — это проникновение раковых клеток через базальную мембрану ткани, из которой развилась опухоль;
• Инвазия свойственна только злокачественным новообразованиям;
• В инвазии участвуют лизирующие ферменты, которые способны разрушать как неклеточные структуры, так и связи между здоровыми клетками (например, выстилка сосудов);
• Явление инвазии лежит в основе метастазирования;
• Инвазия бывает индивидуальной и групповой, и последняя чаще обуславливает появление метастазов,
• Самые распространенные виды инвазивных опухолей — рак шейки матки и рак молочной железы.

Вам поставили диагноз: рак поджелудочной железы?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Филиалы и отделения где лечат рак поджелудочной железы

Абдоминальное отделение
Заведующий отделения – д.м.н. Дмитрий Владимирович Сидоров.

Контакты: (495) 150 11 22

Отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области
Заведующий отделением - к.м.н. Леонид Олегович Петров

Контакты: (484) 399-30-08

Эпидемиология, классификация

В мире ежегодно диагностируется около 170-190 тысяч случаев первичного рака поджелудочной железы. В 2012г. заболевание было выявлено у 44тыс. жителей США и 37тыс. пациентов от него погибли. В Российской Федерации ежегодно выявляется около 13 тыс. больных раком поджелудочной железы. Средний возраст больных в 2012г. составил 67,5 лет. В структуре онкологической заболеваемости рак поджелудочной железы составляет 2,7% у женщин и 3,2% у мужчин, однако находится на 4 месте среди причин летальности от злокачественных новообразований. В стандартизированных показателях заболеваемость раком поджелудочной железы в России соответствует заболеваемости в других Европейских странах, она составляет 8,6 на 100 000 населения (у мужчин -9,7, у женщин 7,7). Сложности лечебного подхода во многом обусловлены тем, что на долю ранних форм приходится всего лишь 3,8% случаев, что определяет тот факт, что резектабельность, составляющая в 1960-80гг. 15-16%, практически не изменилась по сей день, несмотря на возросшую агрессивность хирургической тактики и успехи в анестезиологи и реаниматологии.

TNM классификация злокачественных опухолей поджелудочной железы

TX	Первичная опухоль не может быть определена
T0	Отсутствие данных о первичной опухоли
Tis	Карцинома in situ (Tis также включает панкреатическую интра- эпителиальную неоплазию III)
Т1	Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы
Т2	Опухоль более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы
Т3	Опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию
Т4	Опухоль прорастает в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию
N	Регионарные лимфатические узлы
Nx	Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены N0— Нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N1	Есть метастазы в регионарных лимфатических узлах
M	Отдаленные метастазы
М0	нет отдаленных метастазов
М1	есть отдаленные метастазы
pN0	При регионарной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 10 лимфатических узлов

Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0

Стадии

Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия IA	T1	N0	M0
Стадия IB	T2	N0	M0
Стадия IIA	T3	N0	M0
Стадия IIB	T1,T2,T3	N1	M0
Стадия III	T4	Любая N	M0
Стадия IV	Любая T	Любая N	M1

Гистологические формы опухоли:

1. аденокарцинома поджелудочной железы;
2. плоскоклеточная опухоль;
3. цистаденокарциноматозный рак;
4. ацинарно-клеточная опухоль;
5. недифференцированный рак.

Факторы риска развития рака поджелудочной железы

Диагностика и дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы

Метастазирование рака поджелудочной железы происходит характерным для большинства опухолей желудочно-кишечного тракта путем: лимфогенным и гематогенным, в подавляющем большинстве в печень. При дистальных опухолях чаще происходит распространение опухолевых клеток по брюшине – перитонеальная диссеминация, которая в 70-80% случаев является причиной неоперабельности процесса. Но специфическим фактором, определяющим агрессивное течение рака поджелудочной железы, и во многом ограничивающее возможность выполнения радикальной (R0) резекции является периневральная инвазия опухоли. Причем не только экcтрапанкреатическая, но и непосредственно через нервные волокна по ходу верхней брыжеечной артерии в мезентериальное и чревное нервные сплетения.

Основными задачами неинвазивных методов диагностики в хирургической панкреатологии являются:

1. Оценка первичного очага: локализация, размеры, инвазия в окружающие структуры и магистральные сосуды.
2. Оценка статуса регионарных лимфоузлов
3. Выявление отдаленных метастазов
4. Морфологическая верификация
5. Выявление послеоперационных осложнений и их устранение.

Основным методом определения резектабельности и операбельности у больных раком поджелудочной железы является спиральная компьютерная томография с обязательным болюсным контрастированием. Общая точность в отношении выявления метастазов составляет около 88%, сосудистой инвазии 83%, местной распространенности 74% и поражения лимфоузлов 65%. Эндосонография обладает наибольшими возможностями в отношении поражения регионарных лимфоузлов 65% и, конечно же, верификации процесса. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование незаменимо как скрининг, как метод интраоперационной диагностики.

Лечение рака поджелудочной железы и прогноз

Единственным методом, позволяющим надеяться на исцеление больного является радикальное хирургическое вмешательство. При опухолях хвоста и тела поджелудочной железы это варианты дистальной резекции, в зависимости от объёма удаляемой паренхимы-от 30% при удалении хвоста до дистальной субтотальной резекции по левому краю передней верхней панкреатодуоденальной артерии – 70-95% паренхимы. Однако следует подчеркнуть, что резектабельность дистальных опухолей крайне низка и не превышает 10%. Основным методом хирургического лечения проксимальных опухолей является панкреато-дуоденальная резекция в стандартном варианте (операция Whipple) или с сохранением привратника (операция Traverso). По объёму резекции железы, окружающих тканей и групп лимфоузлов выделяют стандартные, радикальные и расширенные панкреато-дуоденальные резекции. Ключевыми моментами хирургии на современном этапе являются онкологическая обоснованность расширенной лимфаденэктомии, сосудистой пластики, нейродиссекции. Радикальность операции оценивается по статусу R.

Панкреатодуоденальная резекция рака поджелудочной железы

Химиотерапия и лучевое лечение рака поджелудочной железы

Применяются, в основном, в качестве адьювантного (послеоперационного) лечения. Интраоперационная лучевая терапия обуславливает улучшение локального контроля и общей выживаемости у пациентов с низкой тенденцией к системному распространению болезни.

Симптоматические вмешательства представлены, в основном, вариантами стентирования при механической желтухе, или опухолевом стенозе 12-ти перстной кишки и выполняются эндоскопически. Прогноз при раке поджелудочной железы, в целом, неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость в крупных специализированных центрах не превышает 5-10%. Тем не менее продолжается совершенствование хирургических методов, таких как бесконтактная мобилизация, мезопанкреатэктомия, разработка вариантов неоадювантной (предоперационной) химиотерапии при резектабельном раке поджелудочной железы.

HIFU-терапия поджелудочной железы

Диспансерное наблюдение после лечении рака поджелудочной железы

Проводится в стандартном для злокачественных новообразований режиме один раз в квартал в течение первых 2-х лет и направлено на раннее выявление прогрессирования, особенно у больных, не получающих адъювантное лечение. Эффективность панкреатодуоденальной резекции необходимо оценивать не только частотой послеоперационных осложнений и показателями выживаемости, но и возможностью восстановления утраченных функций поджелудочной железы и качеством жизни оперированных людей, поэтому оно должно проводиться в тесном контакте с гастроэнтерологом.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы можно лечить:

Контакты: (495) 150 11 22

В Центре HIFU-терапии
Заведующая Центром HIFU-терапии в МНИОИ имени П.А. Герцена

Контакты: (495) 150 11 22

Контакты: (484) 399-30-08

• Вакансии
• Нормативные документы
• Работа с обращением граждан
• Перечень лекарственных препаратов
• Контролирующие организации
• Политика конфиденциальности
• Виды медицинской помощи
• Как записаться на прием / обследование
• Платные услуги

• Порядок и условия получения медицинской помощи
• О правилах госпитализации
• Дневной стационар
• Психологическая помощь
• Страховые организации
• О предоставлении платных медицинских услуг
• Права пациента

ФГБУ "НМИЦ радиологии"
МНИОИ им. П.А. Герцена
тел.:+7 (495) 150-11-22

НИИ урологии и интервенционной
радиологии им. Н.А. Лопаткина
тел.:+7 (499) 110-40-67

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

• Ассоциация онкологов России
• Российское общество клинической онкологии

Оглавление

Краткая информация

Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы.

У 10 % больных наследственное заболевание:

• синдром Пейтца-Егерса;
• синдром Линча;
• синдром наследования рака молочной железы и яичников с мутациями генов BRCA.

• недостаток витамина Д₃
• злоупотребление алкоголем
• хронический панкреатит
• сахарный диабет
• курение
• ожирение
• низкая физическая активность

Стадии патогенеза рака поджелудочной железы:

• инициация - возникновении первой драйверной мутации, чаще в гене KRAS, далее в CDKN2, TP53, SMAD4/DPC4 и BRCA2;
• клональное распространение;
• метастазирование, возможное на ранних стадиях рака и после удаления опухоли.

• поджелудочные внутриэпителиальные неоплазии (PanIN)
• внутрипротоковые сосочковые муцинозные неоплазии (IPMN)
• муцинозные кистозные опухоли.

Протоковая аденокарцинома составляет 95 % всех экзокринных новообразований.

В 2015 году в РФ рак поджелудочной железы составил:

• в структуре ЗНО населения 3.3%
• абсолютное число новых случаев у мужчин 8791 и 8924 – у женщин
• средний возраст заболевших мужчин – 64.6 года, женщин – 70.3 года
• нестандартизированная заболеваемости мужчин – 12.96, женщин – 11.36 на 100 тысяч
• стандартизированная по возрасту у мужчин – 9.14, женщин – 5.16 на 100 тысяч
• прирост за 10 лет заболеваемости мужчин – 9.39%, женщин – 14.95 %
• в структуре смертности от ЗНО – 5.9% и 5 место
• средний возраст умерших мужчин – 64.8 года, женщин – 71.3 года
• нестандартизированная смертность мужчин – 12,96, женщин – 11,04 на 100 тысяч
• стандартизированная по возрасту смертность мужчин – 9.15, женщин – 4.83 на 100 тысяч
• прирост за 10 лет показателей смертности мужчин – 5.6%, женщин – 7.61%.

Отмечен рост женской заболеваемости и смертности от рака.

Злокачественное новообразование поджелудочной железы (С25):

С25.0 Головки поджелудочной железы

C25.1 Тела поджелудочной железы

C25.2 Хвоста поджелудочной железы

C25.3 Протока поджелудочной железы

C25.4 Островковых клеток поджелудочной железы

C25.7 Других частей поджелудочной железы

C25.8 Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C25.9 Поджелудочной железы неуточненное

1.5.1 Международная гистологическая классификация опухолей экзокринной части поджелудочной железы (ВОЗ, 4 издание, 2010 г)

Доброкачественные

8551/0 Ацинарноклеточная цистаденома

8441/0 Серозная цистаденома

Предзлокачественные изменения поджелудочной железы

8148/2 Панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени (PanIN-3)

8453/0 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией

8453/2 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжёлой дисплазией

8503/2 Внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль

8470/0 Муцинозная кистозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией

8470/2 Муцинозная кистозная опухоль с тяжёлой дисплазией

Злокачественные

8500/3 Протоковая аденокарцинома

8560/3 Аденоплоскоклеточный рак

8480/3 Коллоидный рак (муцинозный некистозный рак)

8576/3 Гепатоидный рак

8510/3 Медуллярный рак

8490/3 Перстневидноклеточный рак

8020/3 Недифференцированный рак

8035/3 Недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками

8550/3 Ацинарноклеточная карцинома

8551/3 Ацинарноклеточная цистаденокарцинома

8453/3 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль, ассоциированная с инвазивным раком

8552/3 Смешанный ацинарно-протоковый рак

8154/3 Смешанный ацинарно-нейроэндокринный рак

8154/3 Смешанный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый рак

8154/3 Смешанный протоково-нейроэндокринный рак

8470/3 Муцинозная кистозная опухоль, ассоциированная с инвазивным раком

8441/3 Серозная цистаденокарцинома

8452/3 Солидно-псевдопапиллярная опухоль

Стадирование рака поджелудочной железы по системе TNM (7 издание, 2010 г.)

2. Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения

Сбор семейного анамнеза и его анализ на наличие наследственного заболевания, при положительном результате - генетическое тестирование пациента и родственников.

• общего состояния по шкале ECOG
• а алиментарного статуса
• болевого синдрома
• температуры тела
• гемодинамики
• цвета кожных покровов и склер
• увеличения периферических лимфоузлов
• наличие асцита.

• развернутый клинический;
• развернутый биохимический;
• РЭА, СА 19-9;
• свёртывающая система.

Общий анализ мочи.

Биопсия новообразования:

• не всегда требуется при планировании хирургического вмешательства;
• обязательна при консервативном лечении;
• тонкоигольная пункция чрескожная или эндоскопическая;
• получение материал для цитологического анализа.

ЭГДС - обязательный метод исследования:

• визуализация инвазии двенадцатиперстной кишки;
• оценка степени опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки;
• локализация и местная инвазия органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

КТ органов брюшной полости и грудной клетки с в/в контрастированием.

При невозможности КТ - рентгенография грудной клетки.

При невозможности КТ - УЗИ брюшной полости и малого таза.

Ангиография при планировании хирургического лечения для выяснения резектабельности при сомнительных и недостаточных данных КТ.

Эндосонография:

• для навигации при биопсии;
• при необходимости дополнительной оценки распространенности;
• для нейролизиса чревного сплетения.

ЭРХПГ:

• при механической желтухе, требующей стентирования общего желчного протока;
• при необходимости дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита;
• для забора материала на морфологию.

МРТ с в/в контрастированием при подозрении на метастазы в печени и сомнительных данных других методов или МРХПГ.

ПЭТ/КТ:

• при невозможности исключить метастатический процесс другими методами;
• в отдельных случаях при подозрении на отдаленные метастазы и возможном изменении тактики.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Лапароскопия:

• при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине;
• при невозможности морфологической верификации диагноза другими методами.

МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастатическое поражение.

ЭКГ.

Генетическое консультирование при семейном анамнезе ЗНО.

Гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата:

1. расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;
2. размеры опухоли;
3. гистологическое строение;
4. степень дифференцировки;
5. общее число исследованных и поражённых лимфоузлов;
6. поражение краев резекции;
7. лимфоваскулярная, периневральная инвазии;
8. степень регрессии опухоли после предоперационной терапии.

3. Лечение

При резектабельном раке I–III стадий (Т_1-3N_0-1M₀) на первом этапе - хирургическое лечение:

• при отсутствии абсолютных противопоказаний;
• объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.

При сомнительно резектабельном и нерезектабельном раке (Т_3-4N_0-1M₀) направлять в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли.

При нерезектабельном раке - формирование обходных анастомозов для профилактики механической желтухи и стеноза верхних отделов ЖКТ.

При функционально неоперабельном раке:

• паллиативное лекарственное лечение,
• мини-инвазивные процедуры (ЧЧХС, стентирование общего желчного протока, стентирование двенадцатиперстной кишки).

Решение о невозможности хирургического лечения принимает консилиум с участием хирурга, терапевта, анестезиолога/реаниматолога.

При карциноме головки поджелудочной железы - гастропанкреатодуоденальная резекция:

• при технической возможности лапароскопическим доступом,
• стандартная лимфодиссекция надпилорических и подпилорических, по ходу печеночной артерии и чревного ствола с ветвями, вдоль общего желчного протока, вокруг пузырного протока, ретропанкреатические, по нижнему и верхнему краям головки железы, по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии.

При карциноме тела или хвоста - дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы, включающая удаление тела, хвоста железы, селезенки:

• при технической возможности лапароскопическим доступом,
• стандартное удаление лимфоузлов ворот селезенки, вдоль селезеночной артерии, по нижнему краю поджелудочной железы.

При карциноме всех отделов поджелудочной железы - тотальная панкреатэктомия.

При погранично резектабельном раке (Т_3-4N_0-1M₀):

• предоперационная ХТ по режимам лечения метастатического рака;
• при отсутствии отрицательной динамики после ХТ выполняется операция.

При нерезектабельном раке (Т_3-4N_0-1M₀):

• индукционная ХТ с последующей оценкой резектабельности;
• роль ЛТ в индукционной терапии не определена, проводится по усмотрению врача;
• после нескольких месяцев ХТ возможно добавление ЛТ;
• при достижении резектабельности выполнение операции;
• при отсутствии эффекта ЛТ возможно продление поддерживающей ХТ больше 6 мес.

Лучевая терапия:

• на первичную опухоль;
• сомнительная целесообразность облучения регионарной клетчатки;
• оптимальная стереотаксическая ЛТ;
• трех или пятидневный режим фракционирования дозы;
• 5-дневный режим: РОД 7.5 Гр, СОД 37.5 Гр;
• 3-дневный режим: РОД 8-12 Гр, СОД 24-36 Гр;
• при невозможности стереотаксической ЛТ - 1600 мг/м 2 /сут капецитабина весь периода облучения РОД 2.4 Гр до СОД 36 Гр или РОД 1.8-2.0 Гр до СОД 45-54 Гр;
• альтернатива капецитабину при ЛТ – гемцитабин, но большая токсичность при меньшем эффекте;
• при отсутствии эффекта от ЛТ в виде резектабельности - курс поддерживающей ХТ до общей длительности лекарственного лечения 6 месяцев или дольше.

При резецированном раке I–III стадий (Т_1-3N_0-1M₀):

• при отсутствии противопоказаний проводится адъювантная ХТ;
• схемы GEMCAP, монорежимы гемцитабина, капецитабина или ФУ;
• начало ХТ не позже 3 мес. после операции, оптимально через 6 недель;
• длительность АХТ 6 месяцев;
• при невозможности начала АХТ в первые 3 мес. после операции - динамическое наблюдение;
• при предоперационной ХТ длительностью 6 месяцев – АХТ не проводится;
• при предоперационной ХТ менее 6 мес. АХТ проводится до суммарных 6 мес.

ХТ неметастатического рака длительностью 6 месяцев.

При метастатическом раке - системная ХТ I линии до прогрессирования или до неприемлемой токсичности:

• режим ХТ определяется состоянием пациента;
• при ECOG 0-1, нормальной функции печени и почек, без серьезных осложнений опухоли и сопутствующих заболеваний - FOLFIRINOX или гемцитабин и паклитаксел + альбумин;
• некоторым при ECOG 2 из-за распространенности опухоли и перспективе улучшения состояния - гемцитабин и паклитаксел + альбумин;
• при мутации в гене BRCA1 или BRCA2, семейном раке - FOLFIRINOX или гемцитабин с цисплатином/ карбоплатином/оксалиплатином;
• остальным пациентам - монохимиотерапия гемцитабином или симптоматика при тяжелом состоянии;
• не рекомендуется комбинация гемцитабина и эрлотиниба из-за высокой токсичности при минимальном преимуществе в продолжительности жизни.

Модификация FOLFIRINOX для снижения токсичности:

• первичная профилактика нейтропении Г-КСФ;
• редукция до 320 мг/м 2 болюсного ФУ или отмена и инфузионного до 2000 мг/м 2 ФУ;
• редукция иринотекана до 165 мг/м 2 ;
• редукция оксалиплатина до 65 мг/м 2 .

Пациентам с прогрессированием через 6 мес. после 1 линии ХТ проводится лечение по той же схеме, менее 6 мес. – ХТ другими препаратами.

При хорошем общем состоянии отдельные пациенты могут получить пользу от 2 линии ХТ.

Желчеразгрузочная операция пациентам с механической желтухой:

• при активном холангите;
• уровне общего билирубина более 250 мкмоль/л;
• при невозможности хирургического лечения в ближайшие 2 недели.

При высокой тонкокишечной непроходимости, вызванной сдавлением и/или инфильтрацией опухолью пилорического отдела желудка или тонкой кишки, показаны:

• неотложное стентирование;
• формирование обходных анастомозов при планировании консервативного лечения.

При выраженном болевом синдроме и невозможности радикальной операции:

• блокады чревного сплетения чрескожно или эндоскопически;
• на фоне анальгетиков паллиативная лучевая терапия 5 раз в неделю стереотаксическая с РОД 5 - 6 Гр до СОД 25 – 30 Гр или конформная РОД 3 - 4 Гр до СОД 30 – 28 Гр.

При асците рекомендуется лапароцентез и диуретики.

4. Реабилитация

Общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика

Динамическое наблюдения после окончания лечения с визитами каждые 12-16 недель в первые 2 года, далее каждые 6 месяцев.

Не доказано, что активное наблюдение за пациентами после проведенного лечения и раннее выявление рецидива увеличивает продолжительность жизни.

Быстрое ухудшение состояния при прогрессировании лимитирует использование ХТ.

• УЗИ брюшной полости или КТ/МРТ брюшной полости с контрастированием,
• УЗИ малого таза у женщин,
• Рентгенография органов грудной клетки,
• Анализ крови на онкомаркеры (СА19-9, РЭА) при исходном повышении,
• БАК и общий анализ крови.