Периферический рак легкого патогенез

Рак легкого, развивающийся из бронхиол и мелких бронхов, называется периферическим. Клинически он начинает проявляться только после прорастания в плевру и крупные бронхи. Именно этой причиной и обусловлена высокая смертность от этой формы онкологического процесса.

Формы: Кортико-плевральная форма, Полостная форма, Узловая форма.

Этиология: Развитие рака лёгкого связано с факторами окружающей среды, условиями производства, вредными привычками и индивидуальным стилем жизни. Канцерогенное действие на лёгочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и другие вещества), некоторые простые органические вещества (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и другие), металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий). Среди факторов риска развития рака легкого необходимо отметить генетический аспект (три и более случаев развития рака лёгкого в семье), а также экзогенные (курение, загрязнение окружающей среды) и эндогенные факторы (возраст старше 50 лет, хронические лёгочные и эндокринные заболевания). Рак чаще возникает в правом лёгком (56%), преимущественно в верхней доле.

Клиника: Эта форма рака лёгкого долгое время прогрессирует без клинических симптомов, и, как правило, болезнь диагностируют довольно поздно. Первые признаки обнаруживают при появлении давления опухоли на рядом расположенные структуры и органы или прорастании их.

Наиболее характерными симптомами периферического рака лёгкого считают одышку и боли в грудной клетке.

Прорастание опухолью бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, хотя эти симптомы в отличие от центрального рака не считают ранними. Часто беспокоят признаки общего воздействия опухоли на организм: слабость, повышение температуры тела, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности и др.

В поздних стадиях заболевания, при распространении патологического процесса на крупный бронх и сужении его просвета, клиническая картина периферического рака становится похожей на таковую центральной формы болезни и результаты физикального обследования одинаковы при обеих формах рака лёгкого. Вместе с тем, в отличие от центрального рака, при рентгенологическом исследовании на фоне ателектаза выявляют тень самой периферической опухоли. При периферическом раке опухоль нередко распространяется по плевре с развитием плеврального выпота.

Рак верхушки лёгкого — разновидность периферического рака. Клиническая картина болезни в этих случаях бывает обусловлена прорастанием опухолью купола плевры, плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, а также симпатического ствола.

При установлении диагноза рака легких большое значение имеют все компоненты обследования больного - от сбора анамнеза и физикального обследования до рутинных и специальных методов обследования. В зависимости от клинических проявлений и анатомических особенностей роста опухоли применение тех или других диагностических методов проводится в определенной последовательности. Остановимся на обязательных и дополнительных методах обследования во время первичной и уточняющей диагностики рака легких.

Обязательные методы обследования:

1. Общеклиническое обследование.

2. Рентгенологическое исследование (стандартная рентгенография в двух проекциях, контрастирование пищевода, томография, компьютерная томография).

3. Бронхоскопическое исследование с биопсией.

4. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).

5. Трансторакальная биопсия опухоли (периферический рак).

6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

7. Лабораторная диагностика.

В случае мелкоклеточного рака к обязательным диагностическим процедурам также относят:

1. Компьютерную томографию головного мозга.

2. Биопсию костного мозга.

3. Сканирование костей.

Дополнительные методы обследования:

1. Рентгенологические (бронхография, ангиография, компьютерная томография головного мозга, костей и тому подобное).

2. Хирургические (биопсия периферических лимфатических узлов, торакоскопия).

3. Биопсия костного мозга.

4. Сканирование костей.

Подчеркнем, что применение того или иного диагностического метода не является догмой. Например, цитологическое исследование мокроты нецелесообразно, если процесс верифицирован во время бронхоскопии или биопсии лимфатического узла.

Рентгенологические признаки, которые встречаются постоянно: наличие круглой тени в легких для опухолей, диаметр которых превышает 3-4 см.

Периферический рак размерами 1-2 см чаще представляет собой полигональную тень в легочной паренхиме, напоминая звездчатый рубец. Такая тень может обнаруживаться на фоне измененной или абсолютно нормальной легочной ткани.

Для периферического рака характерна нечеткость, размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости, что может обнаруживаться только в одном из краев новообразования. Полицикличноть контуров лучше всего выявляется на томограммах. На начальных стадиях заболевания тень чаще имеет вид инфильтрата, малоинтенсивная, состоит как-будто из 2-3 небольших облакообразных участков, которые сливаются, и только с ростом приобретает вид более однородного узла.

При наличии периферического рака легких может выявляться дорожка, которая соединяет ткани опухоли с тенью корня, обусловленная либо лимфогенным распространением опухоли-, либо перибронхиальным, периваскулярным ее ростом.

Периферический рак может проявляться стенозом или окклюзией бронха. С ростом опухоли в случае вовлечения в процесс субсегментарных или сегментарных бронхов возникает вентильный стеноз, гиповентиляция, а при полной окклюзии бронха - и ателектаз. В этот период клиническая и рентгенологическая картина периферического рака соот-ветствует картине центрального рака. В случае распада в опухолевом узле рентгенологическая картина может напоминать абсцесс легких.

Периферический рак рентгенологически следует дифференцировать от доброкачественных опухолей, пороков развития, туберкуломы, ограниченного пневмосклероза, солитарного метастаза опухоли другой локализации, абсцесса, отдельных форм микозов, кист и тому подобного.

Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий, которое применяется у больных с легочной патологией. Этот метод позволяет выявить даже ранний рак легких (carsinomainsitu). Высокая эффективность цитологии мокроты для выявления рака может быть достигнута только последовательным четырех-пятиразовым исследованием (ежедневным или с промежутками в 1-2 дня). Особенно ценно цитологическое исследование мокроты, полученной после бронхоскопии. В таком случае диагностика заболевания возрастает до 94% - центрального и до 83% - периферического рака. Преимущество метода заключается в том, что его можно применять амбулаторно.

Лечение: Выбор метода лечения зависит от стадии болезни, гистологической структуры, сопутствующих болезней и др. Хирургическое вмешательство – основной метод лечения. По мнению большинства специалистов, лечение центрального рака правого легкого хирургическим методом показано на I-II стадии болезни. При более распространенных формах операция сочетается с химиотерапией и облучением. Лечение центрального рака левого легкого с помощью хирургического метода заключается в удалении единым блоком совместно с легким (или его частью) корня, жировой клетчатки, средостения, лимфатических узлов, расположенных на пораженной стороне.

Прежде, чем обсуждать вопрос о лечении заболевания, необходима тщательная диагностика и оценка состояния пациента. Тактика терапии решается в каждом конкретном случае индивидуально. К сожалению, нередко уже на первом обращении к врачу регистрируется неоперабельный рак. Больные, которые не получали лечение по каким-либо причинам, проживут не больше года. После радикальной операции выживаемость каждого третьего пациента достигает более 3 лет. Прогноз зависит от стадии болезни.

В пособии для врачей даны сведения об этиологии, клинике, диагностике и лечении рака легкого. Впервые освещены вопросы медикосоциальной экспертизы и реабилитации больных раком легкого. Предназначено для врачей общей практики, хирургов-интернов, клинических ординаторов и онкологов, специалистов бюро медико-социальной экспертизы.

• ВВЕДЕНИЕ
• Глава 1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАКА ЛЕГКОГО
• Глава 2. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАКА ЛЕГКОГО
• Глава 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Рак легкого (А. З. Довгалюк, 2008) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАКА ЛЕГКОГО

Среди факторов риска в развитии рака легкого А. Х. Трахтенберг и В. И. Чиссов (2000) выделяют следующие:

1. Генетические факторы риска:

а) первичная множественность опухолей (излеченный от злокачественной опухоли пациент);

б) три случая развития рака легкого в семье и более (у ближайших родственников).

2. Модифицирующие факторы риска:

• загрязнение окружающей среды канцерогенами;

• возраст более 45 лет.

3. Хронические легочные заболевания (пневмония, туберкулез, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.).

Рак легкого – патология, для которой характерна обратная корреляционная зависимость между уровнем риска развития и социально-экономическим статусом. Эта патология более выражена в мужской популяции и с течением времени имеет тенденцию к усилению.

Социально-экономический статус является одним из основных факторов риска, определяющим образ жизни (это, прежде всего, профессиональная экспозиция к канцерогенам, курение, загрязнение воздуха токсичными веществами, несбалансированное питание, состояние здоровья). Он также влияет на качество и возможность получения медицинской помощи (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).

Роль генетического фактора в этиологии рака легкого подтверждена результатами исследований, проведенными с использованием методов молекулярной эпидемиологии, свидетельствующими о наличии изменений в локусе 3р14 – 23 при большинстве форм рака легкого. Выявлены также мутации в гене р53 и ras-онкогене, причем последняя характерна лишь для мелкоклеточного рака.

На большом клиническом материале доказано двукратное повышение риска развития рака легкого у родственников первой степени родства. Доказано, что активация канцерогенов осуществляется в организме цитохромов. Люди, унаследовавшие малоактивные варианты цитохромов, могут отличаться относительной резистентностью к канцерогенам табачного дыма. В частности, получены данные об ассоциации полиморфизма гена CYP1A1 с увеличенным риском рака легкого. Инактивация полициклических углеводородов обеспечивается семейством глютатион-трансфераз (GSTM1). Индивиды, у которых отсутствует ген глютатин-трансферазы, характеризуются несколько увеличенной предрасположенностью к раку легкого. Наиболее опасным является сочетание неблагоприятных генов CYP1A1 и GSTM1. При подобной комбинации индивидуальный риск развития рака легкого увеличивается более чем в 2 раза (Имянитов Е. Н., 2006).

Накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о том, что важным фактором, определяющим высокий риск развития рака легкого, является иммуносупрессия. Риск возникновения данного заболевания выше у лиц с различными лимфопролиферативными болезнями, возможно, в связи с наличием сопутствующего иммунодефицитного состояния. Установлена связь между аденокарциномой легкого и субклиническими формами иммунной супрессии в семьях с наследственными лимфопролиферативными синдромами.

В настоящее время доказано, что на степень риска развития рака легкого влияют и гормональные факторы. Об этом свидетельствует тот факт, что среди некурящих аденокарцинома чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Также доказано влияние характера менструальной функции, ее продолжительности, наличия половых стероидных гормонов в легочной ткани.

Рак легкого чаще диагностируется у больных, у которых в анамнезе имеются неопухолевые заболевания легких – асбестоз, силикоз, туберкулез, хронический бронхит, хроническая пневмония, эмфизема легких, бронхиальная астма. Установлено повышение относительного риска развития рака легкого (аденокарциномы) у владельцев домашней птицы из-за развития интерстициального фиброза на фоне воспаления. Наиболее убедительно доказана роль туберкулеза в этиологии рака легкого. До 50 % лиц с туберкулезом в анамнезе заболевают раком легкого.

В последние 20 лет во многих странах значительно возросла распространенность курения среди женщин, что соответственно сопровождается увеличением относительного и атрибутивного риска развития рака легкого. Установлено, что при эквивалентных показателях продолжительности и интенсивности курения абсолютный и относительный риск развития рака легкого у женщин выше, чем у мужчин. Это обусловлено более высокой чувствительностью женщин к канцерогенам табака и, возможно, особенностями метаболической активации и детоксикации органотропных канцерогенов.

Роль загрязнения внешнего воздушного бассейна общепризнана. Однако этот фактор, согласно современным данным, приводит к развитию рака легкого в относительно небольшом количестве случаев. Наиболее активно изучали содержание потенциально канцерогенных агентов, как изолированно, так и в комплексе, в атмосферном воздухе урбанизированных территорий. Относительный риск смерти от рака легкого в городских регионах по сравнению с сельскими регионами варьирует в разных странах от 1,1 до 2,3. Связь развития рака легкого с проживанием в городской местности – так называемый городской фактор – необходимо изучать с поправкой на курение и воздействие профессиональных вредностей.

Предполагаемые канцерогенные агенты, находящиеся в окружающем воздухе, включают неорганические вещества, радионуклиды, органические газообразные и взвешенные вещества. Источниками загрязнения являются продукты сгорания каменного угля, выхлопные газы двигателей внутреннего сгорания, выбросы энергетических, химических, металлургических и других предприятий. Особый интерес представляют полициклические ароматические углеводороды – соединения с доказанной высокой канцерогенной активностью, которые в настоящее время используются в качестве индикаторов загрязнения воздушной среды. Поэтому возможен повышенный риск развития рака легкого у работников предприятий по производству кокса, стали, горюче-смазочных материалов, алюминия, асфальта, битума, минеральных смол. Выхлопные газы автомобилей также признаны МАИР активными канцерогенами, обусловливающими повышенный риск развития рака легкого у водителей автомобильного транспорта, железнодорожных рабочих.

К числу гипотетических канцерогенных веществ относят: акрилонитрил, хлорметиловые эфиры, соединения ряда металлов (железа, кадмия, хрома, никеля), кремний, мышьяк, формальдегид, пестициды, бумажную и древесную пыль, горчичный газ. Экспозиция этих веществ чаще всего связана с профессиональной деятельностью, особенно в сочетании с курением. Высокая заболеваемость раком легкого отмечена среди рабочих производств по очистке, плавлению, электролизу сульфатов, оксидов, растворимых форм никеля. Доказано канцерогенное действие соединений шестивалентного хрома у работников красильной промышленности. Установлен достаточно высокий риск смертности от рака легкого у работающих с неорганическими солями мышьяка высоких концентраций. Эти данные приобретают особое значение в связи с все более широким применением инсектицидов и гербицидов, содержащих мышьяк.

Рак легкого также связан с канцерогенным воздействием ионизирующей радиации при облучении высокими дозами свыше 100 рад. Доказана также выраженная канцерогенная активность и малых доз по отношению к легочной ткани. При пролонгированном воздействии они оказались опаснее, чем высокие дозы при кратковременном воздействии (IARC, 1998). Зависимость степени относительного риска от дозы облучения отражена в исследованиях, проведенных среди лиц, переживших атомные бомбардировки. У больных этой группы чаще всего развивался мелкоклеточный рак легкого.

По данным Ф. И. Горелова [и др.] (1993), при экспертизе трудоспособности больных раком легкого в каждом конкретном случае необходимо выявлять и учитывать профессиональные вредности как возможную причину возникновения заболевания, которая может привести к изменению причины инвалидности.

С середины 1970-х гг. интенсивно изучается роль питания в этиологии рака легкого. Однако вопрос до настоящего времени окончательно не решен. Наиболее стабильные результаты получены при изучении потребления свежих овощей и фруктов. По усредненной оценке риск развития заболевания в группе с максимальным потреблением свежих овощей и фруктов в 2 раза ниже, чем в группе с минимальным уровнем их потребления. Существенную роль играет потребление витамина Е с растительными жирами и другими видами пищи. Считается, что риск развития рака легкого обратно пропорционален концентрации витамина Е в сыворотке крови. Повышенная заболеваемость раком легкого отмечена у лиц, в рационе которых преобладают продукты с высоким содержанием насыщенных жиров и холестерина, включая цельное молоко, мясо, яйца.

Последние исследования подтверждают тот факт, что употребление алкогольных напитков, и в частности пива, может быть также ассоциировано с повышением риска развития рака легкого (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).

В патогенезе рака легкого имеет большое значение угнетение процессов самоочищения бронхов. Оно связано с функцией мерцательного эпителия, выталкивающего в сторону трахеи мельчайшие твердые частицы. Это сопровождается перистальтикой мелких бронхов, отделением слизи и удалением вместе с ней попавших на слизистую оболочку вредных веществ или разрушением их лейкоцитами. Процессы самоочищения легких угнетаются, если воздух, поступающий в бронхи, имеет постоянную температуру и влажность. Эти процессы более выражены, если в течение суток в легкие поступает то влажный, то сухой, то теплый, то холодный воздух. Физическая нагрузка на свежем воздухе улучшает процессы самоочищения легких. Их нарушение способствует задержке (депонированию) взвешенных частиц канцерогенов в легких. Это поддерживает хронические воспалительные процессы в бронхах. Возрастные изменения сопровождаются метаплазией цилиндрического мерцательного эпителия бронхов в неактивный плоский эпителий, атрофией гладкой мускулатуры бронхов, заменой эластической соединительной ткани грубой волокнистой, жировым перерождением и запустеванием лимфатических и кровеносных сосудов в стенке бронхов.

В эксперименте на животных рак легкого удалось вызвать путем вдыхания мельчайшей пыли с адсорбированными в ней химическими канцерогенами или с радиоактивными веществами. Наблюдения под микроскопом за судьбой пылинок, несущих на себе химические канцерогены и радиоактивные вещества, показали, что развитию рака легких предшествует образование вокруг пылинок, отложившихся на стенке бронха, очагов хронического воспаления с избыточной клеточной пролиферацией и атипией эпителия, т. е. предрака. Присутствие в очаге хронического воспаления канцерогенов создает условия для взаимодействия их со структурными элементами клеток, опухолевой трансформации последних.

Курение способствует насыщению вдыхаемого воздуха вредными для легкого и организма в целом химическими продуктами. Заболеваемость раком легкого более чем в 20 раз выше у людей, которые длительное время курят по две пачки сигарет в день, чем у некурящих. Во вдыхаемом табачном дыме содержатся канцерогенные вещества, с помощью которых легко вызываются злокачественные опухоли у экспериментальных животных. Много и длительно курящие люди страдают хроническим бронхитом с появлением атипии в клетках эпителия. У прекративших курение восстанавливаются нормальные структурные соотношения в тканях и клетках эпителия бронхов.

Рак легкого — злокачественная опухоль, развивающаяся из по­кровного эпителия слизистой оболочки бронхов и эпителия слизистых желез.

Во всех экономически развитых странах проблема рака легкого - представляет одну из наиболее важных и одновременно сложных в со­временной онкологии. Это обусловлено неуклонным ростом заболевае­мости и смертности, трудностями своевременной диагностики и не

, достаточной эффективностью лечения. Пик заболеваемости приходит­ся на возрастную группу 55-65 лет. Рак легкого занимает у мужчин первое, а у женщин - второе место среди причин смерти от злокачест­венных новообразований. К моменту установления диагноза лишь у 20% пациентов имеет место локальная форма заболевания, у 25% больных в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, а 55% имеют отдаленные метастазы.

Даже среди пациентов с предположительно локализованной фор­мой заболевания 5 летняя выживаемость у мужчин составляет 30%, а у женщин - 50%. Таким образом, рак легкого представляет собой об­щемедицинскую проблему и характеризуется в целом неблагоприят­ным прогнозом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПЛЕВРОЛЕГОЧНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ (ВОЗ, 1977)

1. Эпидермоидный (плоскоклеточный) рак.

2. Мелкоклеточный рак (включая ацинарный, папиллярный, брон-хиолоальвеолярный типы).

3. Аденокарцинома (включая ацинарный, папиллярный, бронхиоло-альвеолярный типы).

4. Крупноклеточный рак (включая солидные опухоли с наличием или отсутствием муцина, гигантоклеточные и светлоклеточные опухо­ли).

5. Сочетание эпидермоидного рака и аденокарциномы.

7. Опухоли бронхиальных желез (включая цилиндромы и слизеобра-зующий плоскоклеточный рак).

8. Папиллярные опухоли покровного эпителия.

9. Смешанноклеточные опухоли и карциносаркомы.

11. Неклассифицируемые опухоли.

12-Мезотелиомы (включая локализованную и диффузные формы).

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО, предложенная Савицким А.И.

1. Центральный рак:

б) перибронхиальный узловой рак;

в) разветвленный рак.

2. Периферический рак:

а) круглая опухоль;

б) пневмониеподобный рак;

в) рак верхушки легкого (Пенкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

б) милиарный карциноматоз и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО (TNM)

1. По признаку Т (первичная опухоль).

Тх - оккультный рак легкого, диагностируемый лишь в ходе цитоло­гического исследования бронхиальных смывов (мокроты), но не­видимый при рентгенологическом и бронхоскопическом иссле­дованиях;

Ti - опухоль диаметром менее 3 см, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой при отсутствии инвазивного роста проксимальнее долевого бронха (по данным бронхоскопии);

Т a - опухоль диаметром 3 см или опухоль любого размера, ослож­нившаяся развитием ателектаза или пневмонита, распростра­няющаяся на корень легкого, при отсутствии плеврального вы­пота. По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается не менее, чем в 2 см от киля трахеи;

Тз - опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на соседние анатомические структуры (париетальную плевру, диафрагму, средостение), либо опухоль, располагающаяся менее, чем в 2 см от киля трахеи; опухоль с сопутствующим атероскле­розом, пневмонитом всего легкого плевральным выпотом, со­держащим или не содержащим клетки злокачественного новообразования.

2. По признаку N (региональные лимфатические узлы).

N1 - нет данных о поражении прикорневых и медиастинальных лим- ^ фатических узлов или в патологический процесс вовлечены лим­фатические узлы корня легкого на стороне поражения;

N2 - поражение медиастинальных лимфатических узлов (включая син­дром верхней полой вены, сдавление трахеи или пищевода, пара­лич голосовых связок).

3. По признаку М (отдаленные метастазы). Мо - отсутствие отдаленных метастазов;

mi - имеются отдаленные метастазы.

Существенное значение в характеристике рака легкого имеет осо­бенность роста опухоли.

Экзофитный рак с эндобронхиальным ростом опухоли характери­зуется преимущественным ростом опухоли в толщу легочной парен­химы. При этом опухоль чаще всего имеет вид полипа, полностью лишена нормального эпителия, поверхность ее бугристая.

Эндофитный рак с экзобронхиальным ростом опухоли характери­зуется преимущественным ростом опухоли в толщу легочной парен­химы. При этой форме роста длительное время сохраняется проходи­мость бронха.

Разветвленный рак с перибронхиальным ростом опухоли характе­ризуется муфтообразным расположением опухоли вокруг бронха. Опухоль как бы повторяет его очертания и распространяется по на­правлению бронха, равномерно суживая его просвет.

Чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В качестве наиболее вероятной причины большинства случаев рака легкого рассматривают табакокурение. Одним из наиболее карцино-генных веществ в составе табачного дыма считают бензопирен.

Существует отчетливая взаимосвязь между показателями летально­сти в группе больных раком легкого и числом выкуриваемых сигарет.

Наряду с курением карциногенным эффектом обладают также про­мышленное и атмосферное загрязнение.

Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие хи­мические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав термической обработки угля и нефти (смолы, кок­сы, газы), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, венилхлорид и т.д.), некоторые металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).

Вопрос о патогенезе рака легкого сложен и не может считаться яс­ным. Обуславливают возникновение этого заболевания следующие

1) запыление и задымление легкого механическими примесями, не­сущими химические и радиоактивные бластомогенные факторы;

2) нарушение процессов санации легких и депонирование механиче­ских частиц в стенке бронха и легочной ткани;

3) нарушения иммунного статуса.

Исследователями высказывается предположение о вероятной роли вирусов в происхождении рака легкого.

Периферическая аденокарцинома чаще развивается на почве пнев-мофиброза у лиц с хроническими воспалительными заболеваниями легких, хроническим интерстициальным легочным фиброзом или склеродермией. В ходе проведения медико-генетических исследований у больных раком легкого удалось обнаружить активированные онко-гены в опухолевых клетках. Эти онкогены представляют собой точеч­ные мутации в специфическом ходе ras-онкогенов (Н, К и N-ras - ге­ны) и обнаруживаются у 15% больных с различными гистологиче­скими раками легкого.

Гистологическая классификация рака легкого разработана в 1977 году группой экспертов ВОЗ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО

Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией опухоли, ее размером, формой роста, характером мета-стазирования. Проявления рака легкого весьма разнообразны: это увеличивающееся в размерах очаговое образование в легких, видимое при динамической рентгенографии органов грудной клетки; симптомы сдавления и обструкции тканей и органов, прилежащих к опухоли; увеличение регионарных лимфатических узлов при лимфогенном рас­пространении процесса; наличие отдаленных метастазов вследствие гематогенной диссеминации; различные паранеопластические синдро­мы, обусловленные секрецией опухолевыми клетками гормонально-активных веществ.

Центральный рак возникает в крупных бронхах (главный, доле­вой, промежуточный, сегментарный). Группы клинических симптомов по патогенетическому механизму разделяются следующим образом.

Первичные или местные симптомы обусловлены появлением в про­свете бронха первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка, боль в груди). Эти симптомы, как правило, бывают ранними.

Вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих бронхогенному раку осложнений воспалительной природы, либо обу­словлены регионарным или отдаленным метастазированием в соседние органы. Вторичные симптомы обычно поздние и появляются при от­носительно распространенном опухолевом процессе.

Общие симптомы являются следствием общего воздействия на ор­ганизм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных ос­ложнений (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.)

Наиболее постоянными жалобами больных центральным раком легкого является кашель, кровохарканье, шумное, свистящее, в том числе стридорозное, дыхание, одышка, боли в грудной клетке, общая слабость, явления вторичной пневмонии (лихорадка, продуктивный кашель).

Кашель, который возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли, наблюдается у 80-90% больных. В начале он сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха, кашель сопровож­дается выделением слизистой иди слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье наблюдается у половины больных и выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте, реже мокрота диффузно окра­шена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид мали­нового желе. Прекращение отхождения мокроты с появлением лихо­радки и ухудшением общего состояния больного свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха.

Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха.

Наиболее характерными в клинической картине центрального рака являются признаки обтурационной пневмонии, характеризующейся быстротечностью, рецидивированием.

Методы физикального исследования имеют при раке легкого второ­степенное значение особенно при его распознавании на ранних этапах заболевания.

Периферический, рак возникает в субсегментарных бронхах и их ветвях и паренхиме легкого. Долгое время заболевание протекает без клинических симптомов и распознается довольно поздно.

Первые симптомы выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные образования и органы или прорастает их.

Наиболее характерными симптомами периферического рака легко­го являются боль в груди и одышка.

Клинические проявления опухоли при ее лимфогенном распростра­нении или прорастании близлежащих структур могут быть представ-., лены сдавлением пищевода с явлениями дисфагии, обструкцией тра­хеи, параличом возвратного гортанного нерва с появлением хриплого голоса, параличом диафрагмального нерва с элевацией купола диа­фрагмы и присоединением одышки, поражением симпатического нер­ва и развитием синдрома Горнера. При опухоли Пенкоста, локали­зующейся в области верхушки легкого с вовлечением в процесс 8-го шейного и 1-2-го грудных нервов наблюдаются интенсивные боли в плече на стороне поражения с иррадиацией в предплечье и кисть. Часто синдромы Горнера и Пенкоста сочетаются у одного больного.

Лимфогенное распространение рака легкого с поражением регионар-ных лимфатических узлов может привести к развитию синдрома верхней полой вены, клинически проявляющегося перикардиальным выпотом, аритмиями, сердечной недостаточностью. Опухолевая об­струкция лимфатических путей характеризуется появлением плев­рального выпота.

Экстраторакальное метастазирование при аутопсии удается под­твердить у 50% больных с эпидермоидным раком и у 95% больных с мелкоклеточным раком легкого. Наибольшее клиническое значение имеют: метастазы в головной мозг, в кости, сопровождающиеся упор­ными болями и патологическими переломами, метастазы в костный мозг, в печень, в надключичные, и особенно в подмышечные и пахо­вые лимфоузлы.

Паранеопластические синдромы наблюдаются у больных уже в де­бюте заболевания или оказываются клиническим проявлением реци­дива опухоли. Патогенез большей части паранеопластических реакций (анорексия, снижение массы тела, лихорадка, кахексия) так и остает­ся неясным.

Эндокринные синдромы, диагностируются у 12% больных раком легкого. Возникновение гиперкальциемии, гипофосфатемии происхо­дит вследствие эктопической продукции паратиреоидного гормона при эпидермоидном раке легкого, гипонатриемия - на почве секреции ан­тидиуретического гормона при мелкоклеточном раке легкого, синдром Кушинга как результат эктопической секреции АКТГ при мелкокле­точном раке легкого.

Неврологические нарушения встречаются редко. При мелкоклеточ­ном раке легкого наблюдаются миастенический синдром, перифериче­ская нейропатия и полимиозит.

Коагулопатические, тромботические и гематологические наруше-кия_характеризуются мигрирующим тромбофлебитом (синдром Трус-со), тромботическим эндокардитом, ДВС-синдромом с повышенной кровоточивостью, анемией, гранулоцитозом, бластемией.

Поражения кожи и почек встречаются редко и проявляются дерма-томиозитом, папиллярно-пигментной дистрофией кожи и нефротиче-ским синдромом, гломерулонефритом.

ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО

Ранняя диагностика. Скрининговое исследование лиц из группы повышенного риска развития рака легкого (мужчины в возрасте старше 45 лет, выкуривающие в сутки более 40 сигарет) с изучением цитограммы мокроты и рентгенографией органов грудной клетки ка­ждые 4 месяца позволяют выявить заболевание в 4-8 случаев из 1000 обследуемых (среди них преобладают лица с бессимптомным дебютом

Все больные раком легкого должны быть подвергнуты тщательному физикальному обследованию. При рентгенографии органов грудной клетки устанавливают размеры опухоли, вовлеченность внутригрудных лимфатических узлов, большое значение имеет сравнивание рентгенограмм с выполненными ранее. В настоящее время в оценке распространения рака легкого применяют компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки. У больных немелкоклеточным раком легкого КТ используют для оценки состояния медиастинальных лим­фатических узлов и установления плеврального поражения. При мел­коклеточном раке легкого КТ используют для планирования програм­мы лучевой терапии и для последующей оценки эффективности хи-миотералевтической и лучевой терапии. Наряду с общепринятыми ме­тодами исследования показана фибробронхоскопия (при кровохарка­нии, явлениях локальной бронхиальной обструкции или пневмонии) и торакоцентез с цитологическим изучением плевральной жидкости в случае гидроторакса.

Тактика лечения больного раком легких при выборе метода лече­ния зависит от распространенности процесса, локализации, формы

роста опухоли и гистологической структуры.

Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты. Выбор объема хирургической резекции является непростой задачей. Среди ради­кально оперированных больных раком легкого в зависимости от гис­тологического типа опухоли 5-ти летняя выживаемость составляет:

• для эпидермоидного рака 33%, для аденокарциномы - 26%, для крупноклеточного рака - 28%, для бронхоальвеолярного - 51% и для
• мелкоклеточного рака - менее 1 %.

Лучевая терапия рака легкого осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью. Радикальное лучевое лечение предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в резуль­тате гибели всей опухоли в облучаемом объеме, тогда как при паллиа­тивном облучении имеется в виду лишь получение частичного ее раз­рушения. Использование лучевой терапии характеризуется улучшени­ем качества жизни у пациентов. Облучению в основном подвергают легочную ткань и другие ткани (сердце, пищевод, спинной мозг).

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Единой точки зрения о целесообразности пред- и послеоперацион­ного лечения, поддерживающей химиотерапии до настоящего времени не существует.

Химиотерапия. Особое значение в химиотерапии рака легкого име­ет гистологическая структура опухоли. Химиотерапия должна быть комбинированной, т.е. следует применять 3-4 наиболее эффективных противоопухолевых препарата. Показания к повторению химиотера­пии при раке легкого довольно широки. Химиотерапия может быть назначена каждому больному раком легкого, которому не может быть проведено хирургическое и лучевое лечение вследствие распростра­ненности процесса или значительных нарушений функции дыхатель­ной или сердечно-сосудистой системы. Химиотерапия дает возмож­ность получить объективное улучшение состояния больного, а также продлить жизнь больного. Применение химиотерапии при раке легко­го представляется особенно целесообразной. Важнейшей задачей по­вышения эффективности лечения остается разработка методов комби­нированного лечения.