Патогенез рака ободочной кишки

Среди различных форм рака желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода (Ганичкин А.М., 1970).

К общему числу онкологических больных рак ободочной кишки составляет от 1,9 до 17%, а по отношению ко всем вскрытиям — от 0,22 до 1,89%.

Во всех развитых странах мира наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки.

В США рак ободочной кишки составляет 15% от всех впервые диагностированных случаев рака и 13% смертельных случаев от всех онкологических заболеваний. В странах Запада рак толстой кишки является причиной более чем 50% смертей от всех злокачественных заболеваний. В республиках бывшего СССР на долю рака толстой кишки приходилось 3,1% от заболеваемости злокачественными опухолями у мужчин и 3,9% — у женщин.

Рак ободочной кишки широко распространен в странах Северной Америки и Европы, реже встречается в Азии и совсем редко — в Африке. Во Франции от этого заболевания ежегодно умирают 15 тыс. больных.

В большинстве стран наблюдается увеличение заболеваемости раком ободочной кишки, однако этот процесс неравномерен. Более отчетливо он выражен в Японии, Сингапуре, Венгрии, где раньше были низкие показатели заболеваемости. В странах, где показатели были изначально высокими, увеличение невелико. Вследствие запоздалой диагностики часто рак ободочной кишки впервые диагностируется при развитии осложнений.

За периоде 1966 по 1991 год под нашим наблюдением находились 1156 больных раком ободочной кишки. Из них у 1134 были солитарные опухоли и у 22 — первично множественный рак. Из 1134 больных с одиночными опухолями у 558 (49,2%) были осложненные формы. Это объясняется, по всей вероятности специализацией клиник, где работали авторы. В работе этих учреждений большой удельный вес занимает оказание неотложной хирургической помощи.

Заболеваемость среди мужчин и женщин в целом одинакова — соотношение показателей близко к единице. Среди наблюдавшихся нами 1156 больных было 546 мужчин (47,2%) и 610 женщин (52,8%).

Возраст больных раком ободочной кишки колеблется от 2 до 90 лет. Но наиболее часто болеют люди в возрасте от 40 до 60 лет. Лица моложе 40 лет составляют 3,7% (Domergue J. et. al., 1988). Средний возраст наблюдавшихся нами больных был 53±3,4 года с колебаниями от 23 до 87 лет. Особенно высок процент (62,7%) лиц пожилого и старческого возраста при осложненных формах рака ободочной кишки.

Частота рака ободочной кишки

Частота рака ободочной кишки неодинакова в различных ее отделах. Она снижается от слепой кишки к восходящей, поперечной ободочной и нисходящей с последующим увеличением частоты поражения сигмовидной кишки. Страны с низкими показателями заболеваемости характеризуются относительно высокой частотой поражения слепой кишки, низкой частотой поражения сигмовидной кишки. Увеличение заболеваемости в таких регионах происходит за счет повышения частоты поражения сигмовидной кишки.

В последнее время появились убедительные свидетельства тому, что в заболеваемости раком ободочной кишки важную роль играют питание и образ жизни. Изучается следующая гипотеза о роли питания в этиологии рака ободочной кишки: диета, богатая животным жиром, обусловливает высокий риск развития рака; диета, богатая пищевыми волокнами и овощами, связана с низким риском.

Предполагается, что пища с высоким содержанием жира стимулирует выделение повышенного количества желчных кислот, влияет на состав и активность микрофлоры ободочной кишки. Жирные кислоты могут быть промоторами канцерогенного процесса. Пищевой жир может участвовать в канцерогенезе, способствуя образованию пероксидаз и других реактивных форм кислорода, поражающих слизистую оболочку.

Защитная роль диеты с высоким содержанием грубоволокнистой пищи и овощей, по-видимому, обусловлена наличием пищевых волокон и витаминов. Пищевые волокна нормализуют моторику кишечника, способствуют формированию нормальной микрофлоры кишечника, увеличивая фекальную массу, снижают концентрацию канцерогенных веществ, уменьшают время экспозиции канцерогенов.

Международные корреляционные исследования показали положительную корреляцию между потреблением жира на душу населения с заболеваемостью или смертностью от рака ободочной кишки. Убедительные аргументы в поддержку гипотезы о важной роли в этиологии рака ободочной кишки представлены в исследованиях, показывающих различия заболеваемости и смертности у групп мигрантов в развитые страны и на их родине.

Так у японцев, эмигрирующих в США, риск рака ободочной кишки в 2,5 раза выше, чем у японцев, живущих в Японии. Подобные изменения степени риска наблюдаются у европейцев, живущих в США, поляков, живущих в Австралии. Уровень заболеваемости раком ободочной кишки среди евреев в Израиле, рожденных в Европе, выше, чем среди рожденных в Азии или Африке.

Риск развития рака ободочной кишки

Риск развития рака ободочной кишки изменяется в связи с переселением, приближаясь к показателям той страны, где мигранты живут более 2-3-х десятилетий. Эти изменения объясняются переходом к образу жизни населения той страны, где они теперь постоянно проживают и прежде всего переходом к новому типу питания. Влияют на заболеваемость раком ободочной кишки особенности диеты, обусловленные требованиями религии. Религиозные группы, исключающие в рационе мясо, отличаются меньшей заболеваемостью.

При изучении индивидуального риска заболевания раком ободочной кишки показано, что увеличение риска связано с употреблением говядины и западным типом питания — рафинированные продукты, высокое содержание жиров и низкое содержание пищевых волокон. Однако, в других работах эта связь не подтверждается.

Стимулирующий эффект жиров на канцерогенез в толстой кишке был показан и в экспериментальных исследованиях. Увеличение потребления жиров у лабораторных животных приводит к повышению частоты возникновения опухолей. Отмечено, что полиненасыщенные жирные кислоты оказывают более выраженное влияние на канцерогенез в толстой кишке.

По мнению D.P. Burkitt (1971) незначительное содержание пищевых волокон в диете является причиной высокого риска рака толстой кишки. В исследованиях МАИР случайных выборок среди мужского населения сельских и городских районов Дании и Финляндии показано, что потребление пищевых волокон обратно связано с 3-4 кратным различием в заболеваемости раком ободочной кишки между этими странами.

Обнаружена выраженная отрицательная корреляция между смертностью от рака ободочной кишки и потреблением уроновой кислоты, целлюлозы и общего количества некрахмальных полисахаридов. В то же время опубликованы и противоположные данные.

В последнее время уделяется большое внимание веществам, обладающим защитными свойствами против канцерогенеза в толстой кишке, например, селену, аскорбиновой кислоте, витамину А, в-каротину, витамину Е. Повышенное потребление витамина А, в основном в виде продуктов питания с высоким содержанием в-каротина, понижает риск заболевания.

Исследование W.C. Willet et. al. (1984) показало снижение уровня ретинола за несколько лет до установления диагноза рака желудочно-кишечного тракта. Аналогичные данные имеются и в других работах.

Важную роль в качестве ингибитора канцерогенеза играет аскорбиновая кислота. Она подавляет развитие стимулированных в эксперименте 1,2-диметилгидрозином опухолей толстой кишки.

Существуют данные о том, что метаболиты желчных кислот вовлекаются в процесс канцерогенеза толстой кишки. Показано, что у групп населения с высокой заболеваемостью раком толстой кишки фекальная концентрация желчных кислот выше, чем в группах с низкой заболеваемостью.

Определенную роль в этиологии рака ободочной кишки всегда отводили мутагенным свойствам кала. Ранее ответственными за эти свойства считали нитрозосоединения, фенолы, триптофан. В настоящее время считается, что в 90% случаев мутагенность кала обусловлена фекапентанами. Это группа липидов, продуцируемых в ободочной кишке человека анаэробной флорой.

Хотя соотношение полов в заболеваемости раком ободочной кишки близко к единице, в возрастных группах существуют некоторые различия между мужчинами и женщинами. У женщин в возрасте 35-44 лет заболеваемость и смертность ниже, чем в той же возрастной группе у мужчин.

Этот факт был связан с репродуктивными факторами. Обнаружено, что рак ободочной кишки чаще встречается у монахинь, трехкратное увеличение уровня заболеваемости было констатировано у бесплодных женщин, снижение отмечалось у женщин, имеющих 3 детей и более.

Защитный эффект беременности или родов был обнаружен против "диметилгидразин-индуцированного рака" ободочной кишки у многородящих крыс по сравнению с бесплодными. Все эти данные способствовали выработке в начале 80-х годов гипотезы о роли репродуктивных факторов, эндогенных и экзогенных половых гормонов в этиологии рака толстой кишки.

Механизм влияния репродуктивных факторов на риск возникновения рака толстой кишки связывают с влиянием женских половых гормонов на клиренс холестерола печенью. Эндогенные эстрогены усиливают выделение холестерола, приводя к снижению уровня плазменного холестерола и увеличению продукции желчных кислот.

Следствием этого процесса, в свою очередь, является увеличение риска рака ободочной кишки у женщин до менопаузы. Прогестерон, беременность и высокие дозы оральных контрацептивов способны подавлять клиренс холестерола печенью, способствуя снижению продукции желчных кислот и уменьшению риска развития рака ободочной кишки. Известна обратная зависимость между уровнем холестерола в сыворотке крови и риском развития рака толстой кишки.

Последние эпидемиологические исследования подтверждают эти данные. Так, установлено 30% снижение риска рака ободочной кишки у женщин, имеющих 1-2 детей и на 50% у женщин, имеющих 3 детей и более по сравнению с не имеющими детей.

Было также установлено 10% снижение риска у женщин с одними или двумя родами и 60% снижение риска — стремя родами и больше. Защитный эффект родов объясняют стойкими изменениями эстрогенного профиля у женщин после родов, способствующими снижению продукции желчных кислот.

Заболеваниями, предрасполагающими к возникновению рака ободочной кишки, считаются полипоз ободочной кишки, язвенный колит и аденоматозные полипы.

В США, Великобритании и скандинавских странах, где заболеваемость раком ободочной кишки высока, у большинства больных выявляется связь его развития с неспецифическим язвенным колитом.

К факторам риска у этой категории больных относят степень распространенности колита возникновение его в детском возрасте. Хроническое раздражение слизистой оболочки предрасполагает к неопластическим изменениям или нарушениям процессов репарации. Не исключается гипотетический общий фактор, способствующий развитию как язвенного колита, так и рака ободочной кишки.

В то же время считается, что язвенный колит ответственен за возникновение рака только в 1-3% всех случаев, и лишь у незначительной части больных язвенным колитом развивается рак кишечника.

Несмотря на различие неспецифического язвенного колита и рака ободочной кишки в эпидемиологии этих заболеваний имеется сходство. Они оба расцениваются как заболевание промышленно развитых стран. При том и другом заболевании смертность особенно высока в северо-центральных и северо-восточных районах США.

Рак ободочной кишки совместно с другими заболеваниями

Рак ободочной кишки у больных язвенным колитом появляется в более молодом возрасте, чем в общей популяции. Средний возраст в этой группе составляет 40 лет, в то время, как средний возраст в среднем при колоректальном раке равен 62 годам. Кроме того, у больных язвенным колитом отмечается второй пик ракового поражения ободочной кишки, чаще в ректосигмоидном отделе, в возрасте около 70 лет.

Рак ободочной кишки при язвенном колите развивается в 3-4,5% случаев. Частота прямо пропорциональна распространенности воспалительного процесса. При тотальном поражении она возрастает до 13-24%, в то время как при локализованном дистальном поражении вероятность возникновения рака менее 1%.

Риск развития рака зависит от продолжительности язвенного колита, экспоненциально возрастая после 8-10 лет болезни. При панколите, существующем более 20 лет, вероятность появления опухоли повышается до 24%.

По данным клиники Мейо, у 296 детей, заболевших язвенным колитом в возрасте до 14 лет, через каждые 10 лет от начала заболевания рак возникал у 20% больных, достигая 43% к 35 году после начала заболевания.

По данным J. Kewenter et. al. (1979) частота рака после 20 лет от начала язвенного колита составила 24,2%. Аналогичные данные приводит Е.Т. de Dornbal et. al. (1966): у 22% наблюдавшихся больных раком ободочной кишки длительность язвенного колита была менее 10 лет, у 47% — от 10 до 19 лет и у 31% — более 20 лет.

Важным фактором риска рака при язвенном колите является степень активности и частота обострений. Однако следует подчеркнуть, что спокойное течение колита ни в коей мере не является гарантией того, что рак не разовьется. Мы наблюдали случаи рака ободочной кишки у больных язвенным колитом на фоне ремиссии длившейся от 10 до 15 лет.

Лекарственные препараты, которые используют в лечении язвенного колита, как известно оказывают общее негативное воздействие на иммунную систему организма, и, кроме того, изменяют кишечную микрофлору. Однако, до настоящего времени нет убедительных данных, позволяющих связывать применение преднизона, азатиоприна, метронидазола, клизм и свечей с гидрокортизоном и т.д. с возникновением рака ободочной кишки.

Имеются указания на то, что рак ободочной кишки возникающий на фоне язвенного колита протекает очень злокачественно и дает ранние метастазы. Обычно возникают низкодифференцированные и чрезвычайно инвазивные формы. Опасность развития рака при язвенном колите повышается в случаях, осложненных псевдополипозом. По данным Н. Bacon (1958) у больных раком ободочной кишки на фоне колита в 75,9% случаев имелся псевдополипоз.

Широко распространено мнение, что большинство злокачественных опухолей ободочной кишки развивается из полипов. Как показал B.C. Morson (1974) на потенциальную злокачественность оказывают влияние размеры и гистологический тип полипа. Рак развивается в 46% случаев из полипов размерами более 2 см. Частоту малигнизации полипов прямо связывают с их размерами, а также количеством и другие автор.

Озлокачествление более характерно для аденоматозных и реже — гиперпластических полипов. В то же время до сих пор вопрос о возможности и особенно частоте превращения доброкачественного железистого полипа в инвазивный рак остается спорным. По данным В.Л. Ривкина с соавт. (1969) развитие инвазивного рака в полипах отмечено в 0,7% случаев. Малигнизация железистых полипов происходит не путем прямого перехода в рак, а через стадию железисто-ворсинчатых полипов.

Эпидемиологические исследования показали, что распространение аденоматозных полипов наиболее значительно среди населения с высокой заболеваемостью раком ободочной кишки. Однако в решении о патогенетической связи между аденомой и раком ободочной кишки существуют спорные аспекты.

Аденомы распространены в ободочной кишке более равномерно, чем рак. Известно, что аденоматозные полипы прямой кишки встречаются достаточно редко, хотя частота рака прямой кишки очень высока.

В странах с высоким уровнем заболеваемости раком ободочной кишки аденомы обнаруживаются у 28,8% мужчин и 29,7% женщин старше 35 лет и у 40% мужчин и 30% женщин после 65 лет [J. Faivre, 1985]. Но кумулятивный риск развития рака ободочной кишки в течении жизни составляет менее 5%.

Трудным вопросом является определение уровня трансформации аденоматозных полипов в рак. По некоторым данным он составляет 0,24% у мужчин и 0,26% у женщин. Факторы, вызывающие образование аденом, могут быть иными, чем те, которые способствуют их трансформации в рак, что соответствует теории двухстадийности канцерогенеза.

При диффузном полипозе ободочной кишки частота возникновения рака заметно возрастает от слепой кишки к сигмовидной. По данным В.Д. Федорова с соавт. (1977) в слепой кишке рак был выявлен у 5,4% больных полипозом, у 7,1% — в восходящей, у 13,5% — в поперечной ободочной, у 24,3% — в сигмовидной.

В отношении злокачественной трансформации полипов при синдроме Пейтца-Джегерса нет единого мнения. Большая часть авторов отрицает ее. В пользу этого мнения свидетельствуют следующие факторы: у большинства больных на протяжении до 30 лет отсутствуют признаки малигнизации; нет соответствия между локализацией опухолей и наиболее частой локализацией полипов при синдроме Пейтца-Джегерса. Злокачественные опухоли у этих больных развиваются независимо от полипов.

Несмотря на то, что дивертинулез и рак ободочной кишки имеют один общий этиологический фактор: дефицит растительной клетчатки в рационе, эти заболевания сочетаются у одного больного исключительно редко.

Роль наследственности в развитии рака ободочной кишки изучена недостаточно. Имеются отдельные наблюдения, свидетельствующие о том, что полипозный семейный раковый синдром является важным фактором риска у 3,8-5,5% больных. Первичные генетические факторы являются значимыми у 5-10% больных раком ободочной кишки. При этом в 5 раз чаще встречается врожденный неполипозный синдром (синдром Линча I и II).

Причина возникновения рака ободочной кишки, как и других локализаций, до сих пор неизвестна. Следует выделить несколько моментов, которые несомненно спо­собствуют развитию рака в определенных отделах обо­дочной кишки. Замечено, что рак чаще развивается в местах застоя каловых масс — это слепая кишка, физи­ологические сужения кишки и перегибы. Плотные каловые массы надолго задерживаются в сигмовидной ободочной кишке и вызывают длительное механическое раздражение и травму слизистой оболочки [Куприянов П. А., 1924;

Мельников А. В., 1925, и др.]. Привычные запоры также способствуют возникновению рака [Петров Н. Н., 1928].

Большое значение в развитии рака отводят предрако-вым заболеваниям, таким как полипы кишки и семейный полипоз, ворсинчатые опухоли. Кроме того, различные хронические воспалительные процессы предрасполагают к развитию рака на их фоне: это неспецифический язвенный колит, воспалительные опухоли на почве амебиаза, дивертикулез и другие.

В последнее время придается большое значение животным жирам, при разложении которых могут обра­зовываться канцерогенные вещества. В связи с этим особенности питания населения различных стран и состав пищи может определять различную частоту заболева­емости раком ободочной кишки в разных странах: чаще в Канаде, США, Западной Европе и Австралии, реже в Азии, Африке, Латинской Америке [Петровский Б. В., 1980].

Для рака ободочной кишки характерно относительно позднее метастазирование. Эндофитные формы рака ободочной кишки дают метастазы в более ранние сроки и значительно чаще, чем экзофитные [Яковлев Н. А., 1976]. Прорастание рака через все оболочки кишечной стенки при эндофитной форме рака происходит в 4 раза чаще, чем при экзофитной. Но прорастание опухоли в соседние ткани и органы часто не сопровождается метастазированием в отдаленные органы. Распространение рака по лимфатической системе обнаружено у '/з ради­кально оперированных больных [Бронштейн Б. Л., 1956;Островцев Л. Д., 1964].

Первыми поражаются лимфатические узлы, распола­гающиеся около стенки ободочной кишки у брыжеечного ее края (параколические), вторая группа лимфатических

узлов располагается между кишкой и артериальной аркадой, третья — у начала главных стволов брыжеечных артерий, четвертая — главные и центральные лимфати­ческие узлы находятся у начала отхождения верхних и нижних брыжеечных сосудов.

Иногда метастазирование наблюдается в узлы второго и третьего порядка, минуя параколические.

При прорастании рака через оболочку кишечной стенки и даже при переходе процесса на соседние органы метастазы в лимфатические узлы отсутствовали, по данным А. М. Ганичкина (1970), в 38,6% случаев. Кроме того, отмечена определенная зависимость: у людей молодого и среднего возраста метастазы в лимфатические узлы встречаются чаще, чем у пожилых людей, и у женщин чаще, чем у мужчин.

Метастазирование рака ободочной кишки возможно по венозным сосудам и если это происходит, то прогноз у больного неблагоприятный, так как раковые клетки проникают в венозные сосуды в большинстве случаев из первичного ракового очага.

Распространение рака по венозным сосудам при поражении ободочной кишки происходит значительно реже, чем при раке других отделов желудочно-кишечного тракта [Петров Б. А., 1958; Grinnell R., 1965, и др.].

Отдаленные метастазы рака ободочной кишки, которые наблюдаются приблизительно у 17—20% больных, на­иболее часто обнаруживаются в печени, менее часто происходит поражение лимфатических узлов центральной мезентериальной и парааортальной групп и еще менее часто отмечается обсеменение брюшины и органов брюшной полости, поражение костей, легких и других органов.

Необходимо отметить, что наличие метастазов в пе­чени может наблюдаться и без поражения регионарных лимфатических узлов, что подтверждает возможность метастазирования и по кровеносным сосудам.

Вспомогательным методом для определения поражен­ных метастазами лимфоузлов во время операции может служить непрямая цветная лимфография, которая описа­на в литературе для исследования желудка [Печатнико-ва Е. А., 1967]. Для этого применяют 3% стерильный рас­твор синего Эванса.

В. Д. Федоров и соавт. (1973) использовали в качестве красителя 4% водный раствор синего Эванса, который вводят в количестве 1—2 мл субсерозно в непосредствен­ной близи от опухоли. Введенный краситель быстро распространяется по межуточным пространствам, запол­няет мелкие и средние лимфатические сосуды и окраши­вает лимфатические узлы. Если в узле есть метастаз, то он окрашивается плохо, а сосуд как бы обрывается. Характерным для поражения узла раком является краевое его прокрашивание. Затем краситель в количестве 0,2— 0,5 мл вводят в соседние лимфатические узлы и просле­живают дальнейший отток лимфы, включая парааорталь-ные узлы. Это позволяет во многом определить тактику хирурга.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что рак ободочной кишки имеет более благоприятное течение по сравнению с раком других локализаций желудочно-кишечного тракта, так как сравнительно медленно ме-тастазирует, но в то же время дает большое количество тяжелых осложнений (непроходимость, перфорация, кровотечения), которые могут послужить причиной смерти больных.

Рак ободочной кишки – злокачественная опухоль, которая чаще образуется у людей в возрасте 40-70 лет. Заболевание в течение длительного времени протекает бессимптомно или проявляется дисфункцией кишечника. По этой причине опухоль чаще выявляют на поздней стадии онкологического процесса, когда возникают сложности с выполнением радикального оперативного вмешательства.

Для диагностики и лечения опухолей ободочной кишки все условия созданы в Юсуповской больницы:

Европейский уровень комфортности палат;

Новейшая диагностическая аппаратура экспертного класса, обладающая высокой разрешающей способностью;

Высокий уровень квалификации врачей;

Применение международных протоколов и стандартов лечения злокачественных новообразований ободочной кишки;

Внимательное отношение медицинского персонала к пожеланиям пациентов и их родственников.

Пациенты, нуждающиеся в паллиативной помощи, могут находиться в хосписе. Тяжёлые случаи рака ободочной кишки обсуждаются на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают участие доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей квалификационной категории. Ведущие специалисты в области онкологии коллегиально вырабатывают тактику ведения пациента.


Причина развития заболевания

Точной причины рака ободочной кишки учёные до настоящего времени не установили. Злокачественная опухоль может развиться на фоне предраковых заболеваний: семейного и приобретенного полипоза, ворсинчатых опухолей и аденоматозных полипов. К провоцирующим образование опухоли факторам исследователи относят следующие патологические процессы:

Неспецифический язвенный колит;

Заболевание может развиться при нарушении питания и состава пищи. Новообразование чаще развивается у людей, которые употребляют в пищу большое количество мяса и мясных продуктов. Внутренняя флора может вырабатывать канцерогенные вещества из животных жиров. К образованию опухоли приводит также нарушение пассажа кишечного содержимого при недостаточном употреблении свежих овощей, фруктов, продуктов, которые содержат большое количество клетчатки.

Макроскопически различают две формы злокачественного новообразования ободочной кишки – экзофитную и эндофитную. Первая форма рака характеризуется ростом опухоли в просвет кишки. Она может иметь вид узла или полипа, чаще встречается в правой половине ободочной кишки, по форме напоминает цветную капусту. Эндофитная опухоль в большинстве случаев образуется в левой половине ободочной кишки. Она инфильтрирует кишечную стенку, постепенно захватывает её по всей окружности и вызывает циркулярное сужение. На опухоли часто образуются язвы.

Морфологи различают следующие гистологические типы злокачественных новообразований ободочной кишки:

Рак ободочной кишки поздно метастазирует. Это позволяет хирургам-онкологам производить радикальные оперативные вмешательства даже при больших размерах новообразования. Опухоль рано вовлекается в воспалительный процесс. Он часто переходит на клетчатку, которая окружает кишечник. Метастазы могут длительное время находиться в регионарных лимфатических узлах. Их во время операции удаляют вместе с брыжейкой.

Симптомы

Ободочная кишка – это сегмент толстой кишки. Основные функции ободочной кишки – секреция, абсорбция и эвакуация содержимого кишечника. Ободочная кишка имеет самую большую длину. Она состоит из восходящей, нисходящей, поперечной и сигмовидной ободочной кишки, имеет печеночный изгиб, селезеночный изгиб. Рак ободочной кишки – это одно из распространенных злокачественных заболеваний в развитых странах, население которых употребляет избыточное количество животных жиров, много мяса и очень мало свежих овощей и фруктов.

Симптомы заболевания становятся более выраженными по мере роста опухоли и интоксикации организма. Клиническая картина бывает разнообразной, зависит от локализации, формы опухоли, различных отягчающих обстоятельств. Левосторонний рак ободочной кишки характеризуется быстрым сужением просвета кишки, развитием ее непроходимости. Правосторонний рак ободочной кишки характеризуется анемией, интенсивной болью в животе. На ранних стадиях развития рака ободочной кишки симптоматика схожа с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что часто не позволяет своевременно поставить правильный диагноз. К симптомам рака ободочной кишки относятся:

  • отрыжка;
  • несистематическая рвота;
  • тяжесть в животе после приема пищи;
  • тошнота;
  • метеоризм;
  • боли в области живота;
  • запор или диарея;
  • изменение характера стула, его формы;
  • ощущение дискомфорта, неполного опорожнения кишечника;
  • железодефицитная анемия.

Нередко рак ободочной кишки сопровождается присоединением инфекции и развитием воспалительного процесса в опухоли. Боли в животе могут напоминать боли при остром аппендиците, часто поднимается температура, анализы крови показывают увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Все эти симптомы нередко приводят к врачебной ошибке. Ранние проявления рака ободочной кишки – это кишечный дискомфорт, симптомы которого часто относят к заболеваниям желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Запоры при раке ободочной кишки не поддаются лечению, что становится важным симптомом развития онкологического заболевания. Левосторонний рак ободочной кишки гораздо чаще сопровождается кишечными расстройствами, чем правосторонний рак.

Запоры при раке ободочной кишки могут сменяться диареей, живот вздувается, беспокоит отрыжка и урчание в животе. Такое состояние может беспокоить длительное время. Назначение диеты, лечение расстройства работы кишечника не приносит результатов. Наиболее выраженные симптомы с вздутием живота и запорами, свойственные раку ректосигмоидного отдела кишечника, появляются на ранних стадиях развития рака.

Непроходимость кишечника при раке ободочной кишки – это показатель позднего проявления онкологического заболевания, чаще встречается при левосторонней форме рака. Правый отдел кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку, в правом отделе содержится жидкость – непроходимость этого отдела наступает на поздних стадиях рака. Левый отдел кишки имеет меньший диаметр, в нем находятся мягкие каловые массы, при росте опухоли происходит сужение просвета кишки и наступает закупорка просвета каловыми массами – развивается кишечная непроходимость.

При пальпации врачи определяют в правой половине живота неподвижную, слегка болезненную опухоль. В связи с меньшим диаметром нисходящей кишки, плотной консистенцией кала, эндофитным ростом с сужением просвета кишечника при раке этой локализации часто развивается кишечная непроходимость. Рак ободочной кишки может осложняться кровотечением, кишечной непроходимостью, перфорацией (прободением стенки кишечника), прорастанием новообразования в соседние органы, воспалением опухоли.

При правосторонней форме рака больные нередко обнаруживают опухоль сами при пальпации живота.

Пациенты предъявляют жалобы на наличие в кале примесей: крови, гноя, слизи. Кровянистые выделения при раке ободочной кишки чаще отмечаются при экзофитных типах опухолей, начинаются при распаде опухоли, относятся к поздним проявлениям злокачественного образования. В ряде случаев появление крови в фекалиях является единственным признаком рака, особенно если опухоль располагается в левой половине и селезёночном углу ободочной кишки.

В зависимости от расположения опухоли кал может иметь различный вид. При поражении восходящей кишки испражнения имеют бурый цвет или наблюдается дёгтеобразный стул. Каловые массы, смешанные с кровью, – признак опухоли, расположенной в области селезеночного угла и прилежащих отделов нисходящей кишки. При поражении конечного отдела ободочной кишки неизменённая (алая или тёмно-красного цвета) кровь покрывает кал.

Кровянистые выделения при раке ободочной кишки чаще отмечаются при экзофитных типах опухолей, начинаются при распаде опухоли, относятся к поздним проявлениям злокачественного образования.

Рак восходящего отдела ободочной кишки характеризуется выраженным болевым синдромом. Боль в области живота также сильно беспокоит при раке слепой кишки. Этот симптом является одним из признаков рака этих отделов ободочной кишки.

В силу своего анатомического расположения рак селезеночного изгиба ободочной кишки плохо определяется при помощи пальпации. Также плохо определяется рак печеночного изгиба ободочной кишки. Чаще всего обследование проводят в положении стоя или в положении полусидя. Такое исследование при первичном обследовании пациента позволяет получить информацию о наличии, размере опухоли и месте её локализации.

Рак поперечно-ободочной кишки развивается реже чем рак сигмовидной или слепой кишки. При растущей опухоли поперечно-ободочной кишки поражаются правые ободочные, средние, левые ободочные и нижние брыжеечные лимфатические узлы. Симптомы рака поперечно-ободочной кишки – это потеря аппетита, ощущение тяжести в верхней части живота, отрыжка, рвота. Такие симптомы чаще характеризуют рак правой стороны поперечно-ободочной кишки.


Осложнения

Рак ободочной кишки вызывает тяжёлые и опасные для жизни осложнения:

  • Кровотечение;
  • Кишечную непроходимость;
  • Перфорацию (прободение стенки кишечника);
  • Прорастание новообразования в соседние органы;
  • Воспаление опухоли.

Кровотечение из ободочной кишки при наличии злокачественного новообразования редко бывает обильным. В основном кровь перемешивается с каловыми массами и определяется с помощью лабораторных исследований.

Непроходимость кишечника у большинства пациентов служит первым проявлением болезни. Она является обтурационной кишечной непроходимостью (растущая опухоль сужает просвет ободочной кишки).

Большую опасность для пациента представляет перфорация кишки. Прободение возникает либо в области опухоли при изъязвлении или распаде, либо проксимальнее (выше) её в результате чрезмерного растяжения кишечной стенки содержимым. При перфорации опухоли ободочной кишки резко ухудшается состояние пациента, развивается каловый перитонит, нередко с летальным исходом.

Большие трудности для диагностики и лечения представляют воспалительные и нагноительные процессы в клетчатке, которая окружает опухоль ободочной кишки. Инфекция чаще всего поражает позадибрюшинную клетчатку восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, которые лишены серозной оболочки. При наличии воспаления пациенты предъявляют жалобы на боль в пояснице и задних отделах брюшной стенки. У них повышается температура тела. При пальпации врачи определяют напряжение мышц и болезненность в области передней брюшной стенки и поясницы.

Методы диагностики

Анемия (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина);

Гипопротеинемия (снижение концентрации белка);

Увеличение скорости оседания эритроцитов;

Гипопротромбинемия (уменьшение количества тромбоцитов);

С помощью лабораторного анализа определяют наличие скрытой крови в кале. Во время ирригоскопии (рентгенологического исследования толстого кишечника с контрастированием бариевой смеси) определяют расположение, размер, протяжённость и характер роста опухоли. На рентгенограммах видны характерные признаки злокачественной опухоли ободочной кишки:

Сужение (стеноз) просвета кишки;

Ригидность кишечной стенки.

Колоноскопия (эндоскопическое исследование) позволяет осмотреть все отделы ободочной кишки, произвести биопсию. Участки тканей с патологически изменённых участков кишечника отправляют в морфологическую лабораторию для верификации гистологического типа рака. С помощью колоноскопии, выполненной с применением новейших аппаратов, онкологи Юсуповской больницы выявляют начальные стадии рака ободочной кишки, недоступные для других методов исследования.

Чтобы исключить наличие метастазов в печень, проводят радиоизотопное сканирование. Результаты исследования врачи клиники онкологии учитывают при определении стадии опухолевого процесса и составлении плана оперативного вмешательства. Позитронно-электронную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ) выполняют при подозрении на метастазы. Если с помощью этих диагностических методов установить точный диагноз не удаётся, онкологи выполняют эксплоративную лапаротомию.

Перед операцией хирурги проводят дифференциальную диагностику рака ободочной кишки со следующими заболеваниями:

Если опухоль расположена в левой половине ободочной кишки, исключают амебиаз, дивертикулит, неспецифический язвенный колит. При поражении злокачественной опухолью печёночного угла проводят дифференциальный диагноз с опухолью печени или правой почки, калькулёзным холециститом. Если онкологи подозревают рак селезёночного изгиба ободочной кишки, исключают опухоль и кисту селезёнки, хвоста поджелудочной железы или левой почки.


Лечение

Онкологи Юсуповской больницы удаляют злокачественную опухоль ободочной кишки с помощью оперативного вмешательства. Проводится резекция пораженного участка ободочной кишки вместе с брыжейкой, также удаляются лимфатические узлы. Если обнаружен рак восходящей ободочной кишки, лечение проходит путем правосторонней гемиколэктомии. Таким же методом удаляется опухоль слепой кишки. Хирург удаляет лимфатический аппарат, всю правую половину толстой кишки, в том числе треть поперечно-ободочной кишки, восходящей, слепой кишки и участок печеночного изгиба.

Независимо от характера и объёма операции, врачи клиники онкологии проводят общую и специальную предоперационную подготовку, которая во многом обеспечивает успех оперативного вмешательства. С помощью современных инфузионных средств ликвидируют нарушения водно-электролитного баланса, нормализуют уровень белка, проводят борьбу с гипохромной анемией и интоксикацией. Пациентам проводят внутривенное вливание препаратов и компонентов крови, глюкозы с витаминами, растворов электролитов. Одновременно проводят мероприятия, направленные на улучшение функции жизненно важных органов (сердца, лёгких, надпочечников, печени, почек).

Специальная подготовка направлена на удаление механическим путём каловых масс. Пациентам дают принимать слабительные препараты, ставят клизмы, подавляют патогенную микрофлору, которая в изобилии присутствует в кишечном содержимом, лекарственными средствами.

Для предоперационной подготовки толстого кишечника используют элементную диету. За 3-5 дней до операции врачи назначают пациентам специальные препараты, которые содержат все жизненно необходимые ингредиенты пищи в рафинированном виде.

При отсутствии технической возможности выполнить радикальную операцию хирурги проводят паллиативные резекции ободочной кишки. Выбор паллиативного вмешательства зависит от следующих факторов:

Степени распространения опухоли;

Анатомических особенностей места расположения первичного очага;

Осложнений опухолевого процесса;

Общего состояния пациента.

Если невозможно удалить опухоль правой половины ободочной кишки, хирурги накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз. При неоперабельных новообразованиях нисходящей кишки и селезёночного угла создают обходной трансверзосигмоанастомоз. В случае выявления опухоли конечного отдела толстой кишки, накладывают проксимальную колостому, одноствольный иди двуствольный противоестественный задний проход.

Химиотерапия в лечении рака ободочной кишки применяется с разными целями – для уменьшения опухоли перед хирургическим вмешательством, приостановки ее роста, уничтожения раковых клеток, метастазов. Колоректальный рак – это довольно резистентная к цитостатикам опухоль. Химиотерапия при раке ободочной кишки назначается врачом в зависимости от размера опухоли и наличия метастазов, проводится курсами.

При поражении регионарных лимфатических узлов, прорастании опухолью серозной оболочки кишки проводят адъювантную химиотерапию. Если существует потенциальный риск развития метастазов в другие органы, проводят максимально активную химиотерапию. После нескольких циклов лечения противоопухолевыми препаратами оценивают состояние метастазов и проводят удаление очагов. После оперативного вмешательства применяют адъювантную химиотерапию.


Метастазы

Рак ободочной кишки чаще всего метастазирует в регионарные лимфатические узлы не сразу, а через продолжительное время после развития опухоли. Опухоль чаще прорастает в соседние ткани и органы. Рак ободочной кишки генерализованный, с проникающими метастазами в легкие, печень требует консультации торакального хирурга, хирурга-гепатолога.

Нерезектабельный рак ободочной кишки характеризуется прорастанием опухоли в костные структуры, магистральные сосуды. Проводится оценка возможности удаления опухоли; если хирургическое вмешательство невозможно, используется паллиативное лечение (химиотерапия).

Исходно резектабельные метастатические очаги удаляются хирургическим путем с последующим проведением паллиативной химиотерапии. Также в качестве лечения системная химиотерапия проводится перед операцией по удалению метастазов, после операции лечение химиотерапией продолжают.

Прогноз

Прогноз при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы оптимистичный. Пятилетняя выживаемость составляет около 80%. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы более пяти лет живут около 25% больных.

При появлении первых признаков нарушения функции толстой кишки записывайтесь на приём к онкологу Юсуповской больницы, позвонив по номеру телефона контакт-центра. Выявление и лечение рака ободочной кишки на ранней стадии заболевания улучшает прогноз и способствует излечению пациента.

Читайте также: