Панкреатин при раке поджелудочной железы













Применение заместительной терапии препаратами панкреатина у пациентов с раком поджелудочной железы

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ) является частым осложнением как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний поджелудочной железы. При раке поджелудочной железы (РПЖ) развитие ВНПЖ может определяться различными механизмами, включая блок главного панкреатического протока и деструкцию экзокринной части органа (вследствие опухолевой инвазии), а также опосредоваться хирургическими вмешательствами. Заместительная ферментная терапия панкреатическими ферментами в большинстве случаев может уменьшить выраженность симптомов ВНПЖ, ассоциированных с РПЖ, расширить пациентам рацион питания, улучшить их нутритивный статус и качество жизни. В настоящей статье представлены клинические рекомендации по применению заместительной ферментной терапии у пациентов с РПЖ, одобренные Российским обществом клинической онкологии (RUSSCO).

Рак поджелудочной железы (РПЖ) – двенадцатое по частоте развития злокачественное заболевание человека, характеризующееся крайне негативным прогнозом и высоким уровнем смертности [1, 2]. В 2012 г. было зарегистрировано около 338 тыс. новых случаев РПЖ [1]. Заболеваемость данной онкологической патологией варьируется от 1 до 10 случаев на 100 тыс. населения [1]. Несмотря на достаточно скромную распространенность по сравнению с другими неоплазиями, РПЖ занимает 4-е место в структуре смертности от злокачественных заболеваний в США и 5-е – в Великобритании [2, 3].

Согласно современным данным, 5-летняя выживаемость пациентов с локализованным РПЖ (I и IIA стадий) составляет 25% и прогрессивно снижается при распространенных и метастатических формах, составляя 9,9% при IIB и III стадиях и 2,3% при IV стадии [4]. При этом лишь 9% случаев РПЖ диагностируются на ранних стадиях, в то время как у 27 и 53% пациентов на момент постановки диагноза уже имеются региональные и отдаленные метастазы [4]. Таким образом, общая 5-летняя выживаемость находится в диапазоне от 6 до 10%, что делает РПЖ одним из самых летальных типов неоплазий. При этом около 70% смертей ассоциированы с отдаленным метастатическим поражением органов и систем, в то время как остальные летальные случаи связаны с обширными первичными опухолями [2, 4]. В целом на момент постановки диагноза лишь у 10–20% пациентов с РПЖ возможно проведение радикальной резекции, в остальных (нерезектабельных) случаях основой тактикой лечения являются паллиативные методики [2, 5, 6].

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ) является частым осложнением как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний поджелудочной железы, а также следствием радикальных хирургических операций [7, 8]. Основные клинические маркеры ВНПЖ [7, 9]:

Развитие ВНПЖ при РПЖ может детерминироваться различными механизмами, включая блок главного панкреатического протока и деструкцию экзокринной части органа (вследствие опухолевой инвазии), а также опосредоваться хирургическими вмешательствами (табл. 1) [10, 11]. Впервые наличие ВНПЖ у пациентов с РПЖ было продемонстрировано в исследовании I. Ihse и соавт., где на небольшой выборке пациентов при использовании теста Лунда (аспирационный метод исследования дуоденального содержимого с помощью зонда) было показано, что ВНПЖ наблюдается у 80–90% больных РПЖ [12].

Проведенные к настоящему времени исследования демонстрируют, что частота ВНПЖ у пациентов с резектабельным РПЖ составляет 46–100% [10, 13–15]. При этом частота данного синдрома у этой когорты пациентов лишь возрастает до 70–100% после оперативного лечения вне зависимости от объема хирургического вмешательства [10, 13, 14]. У пациентов с неоперабельным РПЖ частота выявления ВНПЖ составляет 50–100% [10, 16]. В одной из последних проспективных работ E.C. Sikkens и соавт. на основании анализа фекальной эластазы-1 было показано, что 67% пациентов с РПЖ на момент постановки диагноза имели ВНПЖ, при этом после 2-месячного наблюдения этот показатель возрос до 89% [17].


Как известно, прогрессирующая потеря массы тела и кахексия являются общими клиническими проявлениями для всех типов злокачественных заболеваний. Однако при РПЖ генез этих состояний обусловлен сочетанием механизмов ускоренного катаболизма в тканях и синдрома мальабсорбции вследствие ВНПЖ [18]. Впервые каузативная роль мальабсорбции в потере массы тела у пациентов с РПЖ была показана специалистами клиники Мейо в 1983 г. В небольшом проспективном исследовании, используя триолеиновый дыхательный тест для определения мальабсорбции, было продемонстрировано, что терапия панкреатином способствует коррекции как проявлений этого синдрома, так и снижения массы тела [16]. Динамика потери массы тела является независимым неблагоприятным фактором, определяющим показатель выживаемости у пациентов с злокачественными заболеваниями [19]. Поэтому коррекция ВНПЖ может рассматриваться как обязательный компонент паллиативной терапии пациентов с РПЖ.

Заместительная ферментная терапия (ЗФТ) панкреатическими ферментами в большинстве случаев может уменьшать выраженность симптомов ВНПЖ, ассоциированных с РПЖ, позволяет пациентам расширять рацион питания, улучшает их нутритивный статус и качество жизни [18]. Тем не менее, несмотря на свою доступность, ЗФТ в рамках паллиативного ведения пациентов c РПЖ применяется весьма ограниченно. Так, согласно современным ретроспективным данным из Австралии и Новой Зеландии, лишь 21% пациентов с распространенным РПЖ получают ЗФТ. При этом симптомы мальабсорбции, ассоциированные с ВНПЖ, выявляются у 70% больных [20]. Во многом это объясняется низкой информированностью врачей и пациентов о необходимости ЗФТ, а также отсутствием четких алгоритмов назначения и контроля эффективности лечения [21].


Эффективность ЗФТ у пациентов с неоперабельным РПЖ была продемонстрирована в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании. Так, после 4 недель терапии было отмечено, что у пациентов, получавших ЗФТ, наблюдалась динамика восстановления массы тела (на 1,2%), в то время как у пациентов в группе плацебо имела место обратная тенденция (потеря массы тела на 3,7%) [22]. В недавнем ретроспективном исследовании было показано, что медиана выживаемости больных неоперабельным РПЖ пролонгируется при сочетании стандартной паллиативной терапии и ЗФТ по сравнению с паллиативными методиками, используемыми отдельно (301 против 89 дней) [23]. В другом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании на когорте из 58 пациентов с выраженной ВНПЖ, перенесших оперативное вмешательство, было показано достоверное повышение показателей коэффициента абсорбции жира с 54,8 до 69,4% у больных, получавших ЗФТ (при отдельном анализе когорты больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу РПЖ), тогда как в группе плацебо данный показатель снизился с 62,7 до 46,3% [24].

Панкреатические ферменты для ЗФТ доступны в различных формах, дозах и ценовых диапазонах. Микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, эффективнее таблетированных препаратов при лечении стеатореи, поскольку предотвращается инактивация липазы под действием кислоты в желудке и они характеризуются улучшенной фармакокинетикой, обеспечивающей более надежный контакт ферментов с химусом и большую площадь контакта. Мини-микросферы с диаметром от 1,0 до 1,2 мм эвакуируются одновременно с пищей. Их эффективность на 25% выше по сравнению с микротаблетками размером 1,8–2,0 мм [25, 26].

Важно отметить, что активность ферментных препаратов определяется содержанием в них липазы. Это обусловлено тем, что при патологии поджелудочной железы секреция липазы нарушается раньше, чем амилазы и протеолитические ферменты. Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвергается протеолитическому гидролизу. Таким образом, дозы препаратов панкреатина подбираются по количеству липазы (табл. 2).

Пациентам с клинически выраженной стеатореей (неоформленный, с жирным блеском, зловонный стул, полифекалия) рекомендуется назначение ЗФТ на основании клинических данных. При РПЖ с признаками нутритивной недостаточности (потеря в весе, гипотрофия мышц, остеопороз, признаки гиповитаминоза) назначение ЗФТ может быть показано даже без диагностирования стеатореи с использованием метода количественной оценки экскретируемого жира и при нормальном виде кала. Абсолютными клиническими показаниями к ЗФТ являются:

  • стеаторея при потере с калом более 15 г жира в сутки;
  • прогрессирующая трофологическая недостаточность;
  • стойкий диарейный синдром и диспепсические жалобы;
  • сочетание признаков ВНПЖ с наличием болевого абдоминального синдрома, типичного для поражения поджелудочной железы.

Общие принципы рациональной ЗФТ приведены в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014) [27] и рекомендациях Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) по применению ЗФТ пациентами с РПЖ (2015) [28]:

  • Рекомендуемая минимальная доза для начального лечения составляет 25 000–40 000 единиц липазы на основной прием пищи и 10 000–25 000 единиц липазы – на промежуточный прием пищи (см. рисунок).
  • Эффективность лечения может определяться по прибавке массы тела и снижению выраженности симптомов; любые сомнения в эффективности проводимого лечения следует расценивать как показания к лабораторному и инструментальному контролю ЗФТ.
  • При недостаточной эффективности ЗФТ в начальных дозах следует удвоить дозу мини-микросфер или микротаблеток панкреатина.
  • Пациентам с симптомами, сохраняющимися, несмотря на прием ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, в максимальных дозах, следует назначать терапию, подавляющую желудочную секрецию (ингибиторы протонной помпы) [28].

ЗФТ препаратами панкреатина является обязательным компонентом паллиативной терапии пациентов с РПЖ наряду с использованием других средств симптоматического лечения (октреотид, анальгетики, диуретики и т.п.), поскольку она позволяет больному получать полноценное питание для борьбы с болезнью. Только адекватная ЗФТ панкреатином пациентов с неоперабельным РПЖ позволяет значимо увеличивать низкую продолжительность жизни больных и улучшать ее качество.


То, что у больных, которые длительное время страдают хроническим панкреатитом, может развиться рак поджелудочной железы, научно доказанный факт. От 4 до 8% пациентов со стажем болезни свыше 20 лет заболевают этой онкопатологией. Это случается в 15 раз чаще, чем среди тех, у кого панкреатита нет.

Среди опухолей системы пищеварения рак поджелудочной железы занимает третье место после рака желудка и рака толстой кишки. Среди причин смертности от онкозаболеваний у мужчин рак поджелудочной железы на четвертом месте, у женщин – на пятом. Заболеваемость у мужчин в 1,5 раза выше, чем у женщин. Заболеваемость в России составляет 8,6 на 100 000 населения. За последние 60 лет заболеваемость в Северной Америке и странах Европы выросла более чем вдвое. Все эти данные свидетельствуют о том, что рак поджелудочной железы – заболевание серьезное и для больных хроническим панкреатитом представляет нешуточную угрозу.

Это, безусловно, курение и употребление спиртного. Помимо того, что эти вредные привычки сами по себе не дают затихнуть воспалительному процессу в поджелудочной железе, они могут оказывать прямое канцерогенное действие.

Панкреатит с активной кальцификацией (отложением солей кальция в тканях железы) перерождается в рак чаще обычного панкреатита. Кроме этого, вторичный сахарный диабет при панкреатите также рассматривается как дополнительный риск.

Существует также генетический фактор, который имеет значение для всех пациентов, а не только для больных панкреатитом. Однако в сочетании с панкреатитом его активность усугубляется, и он в 95% случаев мутации гена p53 и онкогена K-ras обнаруживаются при аденокарциноме поджелудочной железы. Скорее всего, генетическое исследование панкреатического сока вскоре займет одно из приоритетных мест в ранней диагностике рака поджелудочной железы.

В 80-90% случаев злокачественное поражение поджелудочной железы развивается из эпителия выводных протоков этого органа и представляет собой аденокарциному. При панкреатите хронический воспалительный процесс нарушает обмен веществ в ткани железы, что приводит к метаплазии (перерождению) ее клеток. Метастазирует опухоль чаще всего в забрюшинные лимфатические узлы, печень, легкие, почки, кости. Локализуется опухолевый процесс обычно в головке железы – примерно 80%, реже – в теле или хвосте, еще реже бывает тотальное поражение органа.

Согласно статистическим наблюдениям, только около 15% случаев рака поджелудочной железы выявляется в резектабельной стадии, то есть, когда возможно провести хирургическое вмешательство и удалить опухоль. Остальная часть – а это от 85 до 90% больных, – диагностируется в запущенных случаях, когда опухоль прорастает за пределы органа или присоединяются метастазы.

Поэтому чаще всего главным симптомом является боль – постоянная, тупая, с тенденцией к нарастанию. Боль в эпигастрии, отдающая в спину, поясницу, нередко опоясывающая. Она обычно сопровождается неспецифическими симптомами – диспепсией, тяжестью в животе, слабостью, повышенной утомляемостью. Все это в комплексе очень напоминает картину панкреатита, а если у пациента этот диагноз уже имеется, то вся симптоматика чаще всего списывается на панкреатит.


И только когда у больного внезапно развивается механическая желтуха без предшествующей приступообразной острой боли в животе, возникают подозрения на рак поджелудочной железы. К сожалению, к этому времени опухоль достигает значительных размеров и сдавливает 12-перстную кишку, нередко вызывая дуоденальную непроходимость. Присоединяется мучительный кожный зуд, сопровождающий желтуху.

У 15-20% больных с распространенной формой рака поджелудочной железы проявляются симптомы сахарного диабета, которые впоследствии подтверждаются лабораторно.

Сам по себе хронический панкреатит рассматривается как предраковое заболевание, поэтому все больные должны регулярно наблюдаться у врача и своевременно проходить назначаемые им обследования, чтобы не пропустить начало развития опухоли. При дифференциальной диагностике с хроническим панкреатитом рекомендуется сдавать анализ крови на специфические онкомаркеры, например, антиген СА 494, этот метод считается высокоинформативным на ранней стадии болезни.

Также больным назначается УЗИ, КТ и МРТ поджелудочной железы, а при подозрении на опухоль производят тонкоигольную пункционную биопсию предполагаемого участка под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Как правило, в 90-95% случаев диагноз рака поджелудочной железы подтверждается гистологически.

Лечу больных с 1988 года. В том числе, и с панкреатитами. Рассказываю о болезни, ее симптомах, методах диагностики и лечения, профилактики, диете и режиме.

Комментарии

А что нужно делать, чтобы хронический панкреатит не перешёл в рак поджелудочной железы? (Питание, лекарства? Ещё может что - нибудь?)


Рак поджелудочной на фоне хронического панкреатита развивается, как правило, у пациентов, страдающих алкоголизмом и продолжающих его употреблять, несмотря на запрет. Отсюда основная профилактика рака - избегать употребления алкоголя.

ПЕРВЫЕ ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ПАНКРЕАТИТА,которые НЕЛЬЗЯ ИГНОРИРОВАТЬ (Июль 2020).

  • Рак поджелудочной железы - это неконтролируемый рост аномальных клеток в поджелудочной железе. Могут возникнуть два основных типа рака поджелудочной железы: 1) аденокарцинома поджелудочной железы (раковые клетки, которые возникают из экзокринных желез) и 2) панкреатическая нейроэндокринная карцинома (опухоль островковых клеток).
  • Панкреатит - воспаление поджелудочной железы, железы, которая вырабатывает пищеварительные соки в экзокринных железах и пищеварительных гормонах в эндокринных железах.
  • Рак поджелудочной железы и панкреатит имеют сходные признаки и симптомы, например:

  • Боль в животе
  • Боль в спине
  • Потеря аппетита
  • Тошнота
  • Потеря веса
  • вспучивание
  • Изменения психического статуса, такие как депрессия, раздражительность и / или летаргия.
  • Люди с раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом могут развиться диабет и стул, которые являются жирными, вонючими и плавают в воде.
  • Люди с раком поджелудочной железы обычно не имеют симптомов, пока рак не продвинется. Когда появляются признаки и симптомы рака поджелудочной железы, они включают (это не происходит при панкреатите):

    • Пальпируемые лимфатические узлы
    • Увеличенный желчный пузырь
    • Сгустки крови
    • Желтуха
    • Абдоминальные массы
  • Симптомы и симптомы панкреатита, которые не встречаются при раке поджелудочной железы, включают:

    • Алкоголизм
    • Желчные
    • Курение сигарет
    • Инфекции
    • Некоторые лекарства
    • Кистозный фиброз
  • Прогноз рака поджелудочной железы в целом невелик, поскольку к тому времени, когда он был диагностирован, он уже распространился (метастазирован) на другие органы.
  • Большинство людей, которые развивают острый панкреатит, полностью оправились от болезни, если у них не развивается некротический панкреатит или хронический панкреатит. Прогноз хронического панкреатита зависит от возраста, который вы поставили диагноз, сколько алкоголя вы пьете, и если у вас есть цирроз печени.
  • Аденокарцинома поджелудочной железы является наиболее распространенным типом рака поджелудочной железы. Этот тип рака поджелудочной железы происходит в экзокринных железах. Опухоль островковой клетки или панкреатический нейроэндокринный рак - это другой тип рака, который возникает в эндокринных железах поджелудочной железы.

    Аденокарцинома поджелудочной железы относится к числу наиболее агрессивных из всех видов рака. К тому времени, когда диагностируется рак поджелудочной железы, у многих людей уже есть болезнь, которая распространилась на отдаленные участки тела (около 53%). Рак поджелудочной железы также относительно устойчив к лечению, и единственным потенциально лечебным лечением является операция. В 2010 году около 43 000 человек в Соединенных Штатах были диагностированы с раком поджелудочной железы, и около 36 000 человек умерло от этой болезни. Эти цифры отражают проблему лечения рака поджелудочной железы и относительное отсутствие лечебных возможностей.

    Панкреатит может быть острым (новым, кратковременным) или хроническим (постоянным, долгосрочным). Любой тип может быть очень серьезным, даже опасным для жизни. Любой тип может иметь серьезные осложнения.

    Острый панкреатит обычно начинается вскоре после начала повреждения поджелудочной железы. Атаки обычно очень мягкие, но около 20% из них очень тяжелы. Атака длится в течение короткого времени и обычно полностью разрешается, когда поджелудочная железа возвращается в нормальное состояние. У некоторых людей есть только одна атака, тогда как у других людей более одной атаки, но поджелудочная железа всегда возвращается в нормальное состояние, если некротизирующий панкреатит не развивается и становится опасным для жизни.

    Хронический панкреатит начинается как острый панкреатит. Если поджелудочная железа становится поврежденной при приступах острого панкреатита, она не может вернуться в нормальное состояние. Ущерб железе продолжается, ухудшается с течением времени.

    Люди с острым панкреатитом обычно чувствуют себя очень больными. Первоначальные признаки и симптомы рака поджелудочной железы часто неспецифичны и имеют постепенное или медленное начало. Когда появляются признаки и симптомы, наиболее распространенными являются боль в животе, спине или и то, и другое. Часто боль становится постоянной.

    Другие признаки и симптомы рака поджелудочной железы

      Потеря веса связана с:

    • вспучивание
    • понос
    • Жирные дефекации, которые плавают в воде (стеаторемия)
  • Потеря веса и тошнота у некоторых людей, впервые диагностированных с диабетом (в течение первого года).
  • Желтуха (пожелтение кожи)
  • Зуд (зуд)
  • Увеличенный желчный пузырь
  • Абдоминальные проблемы (асцит, брюшная масса)
  • депрессия
  • Венозный тромбоз
  • Пальпируемые лимфатические узлы (шейные, ключичные)
  • Симптомы рака поджелудочной железы обычно расплывчаты и легко могут быть отнесены к другим менее серьезным и более распространенным заболеваниям. Это отсутствие специфических симптомов объясняет большое количество людей, у которых более развитая стадия заболевания при обнаружении рака поджелудочной железы.

    Наиболее распространенным симптомом острого панкреатита является боль в животе, которая:

    • Приходит внезапно или постепенно нарастает. Если боль начинается внезапно, она, как правило, очень тяжелая. Если боль постепенно нарастает, она начинается мягкой, но может стать серьезной.
    • Обычно центрируется в верхней средней или верхней левой части живота (живот)
    • Часто описывается так, как будто он излучает от передней части живота до задней части
    • Часто начинается или ухудшается после еды
    • Обычно длится несколько дней
    • Может чувствовать себя хуже, когда вы щелкаете на спине

    Помимо боли, другие признаки и симптомы панкреатита включают:

    • Тошнота (Некоторые люди рвут, но это не облегчает симптомы).
    • Лихорадка, озноб или оба
    • Опухший живот, который нежна к прикосновению
    • Быстрое сердцебиение (Быстрое сердцебиение может быть вызвано болью и лихорадкой, обезвоживанием от рвоты и не есть, или это может быть механизм компенсации, если человек кровоточит изнутри).
    • Низкое кровяное давление и обезвоживание при тяжелом панкреатите с инфекцией или кровотечением.
    Тяжелый острый панкреатит - неотложная медицинская помощь. Признаки и симптомы включают:

    Боль реже встречается при хроническом панкреатите, чем при остром панкреатите. У некоторых людей с хроническим панкреатитом есть боль, но многие люди не испытывают боли в животе. У людей с хроническим панкреатитом, у которых есть боль, боль обычно постоянна, может быть отключена, и часто уходит, когда состояние ухудшается. Отсутствие боли является признаком того, что поджелудочная железа перестала работать.

    Другие симптомы хронического панкреатита связаны с долгосрочными осложнениями, например:

    • Диабет (поджелудочная железа больше не может вырабатывать инсулин).
    • Неспособность переваривать пищу (потеря веса и недостатки питания)
    • Кровотечение (анализ крови с низким содержанием эритроцитов или анемия)
    • Проблемы с печенью (желтуха)

    Хронический панкреатит может стимулировать рост аномальных клеток в поджелудочной железе, которая может стать раком. Прогноз рака поджелудочной железы очень низок.

    Если у вас есть какие-либо симптомы рака поджелудочной железы, обратитесь к немедленной медицинской помощи. Если боль, необъяснимая потеря веса или желтуха сохраняются, несмотря на первоначальные медицинские процедуры, дальнейшая оценка должна проводиться как можно скорее.

    У большинства людей боль и тошнота, связанные с панкреатитом, достаточно серьезны, чтобы обратиться за медицинской помощью к врачу или другому специалисту в области здравоохранения.

    Если у вас есть какие-либо из этих симптомов, немедленно обратитесь к врачу и обратитесь за медицинской помощью.

    • Невозможность принимать лекарства или пить и есть из-за тошноты или рвоты
    • Тяжелая боль не снимается без рецепта
    • Необъяснимая боль
    • Затрудненное дыхание
    • Боль, сопровождающаяся лихорадкой или ознобом, постоянная рвота, ощущение слабости, слабости или усталости
    • Боль, сопровождающаяся наличием других заболеваний, включая беременность

    Ваш врач или другой медицинский работник может сказать вам обратиться в отделение неотложной помощи больницы. Если вы видели врача для панкреатита, и ваши симптомы ухудшаются, немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи.


    • Отделение анестезиологии и реанимации
    • Метастазы рака
    • Химиотерапия
    • Хоспис для онкологических больных
    • Иммунотерапия в центре платной онкологии Медицина 24/7
    • КТ-исследования
    • МРТ-исследования





    Рак поджелудочной железы относится к онкологическим заболеваниям, с которыми сложно бороться, и которые характеризуются относительно низкой выживаемостью. В течение 5 лет с момента установления диагноза в живых остаются лишь 9% больных. Рак поджелудочной железы нередко диагностируют в запущенной стадии, потому что не существует эффективного рекомендованного скрининга, злокачественная опухоль может долго не вызывать симптомов.

    Тем не менее, пациенту можно помочь, даже если заболевание диагностировано на поздней стадии. В случаях, когда невозможно добиться ремиссии, врачи могут продлить жизнь пациента и избавить его от мучительных симптомов. Эффективное лечение можно получить в клинике Медицина 24/7.


    Хирургическое лечение

    Хирургическое удаление опухоли — самый эффективный метод лечения рака поджелудочной железы. Это единственная реальная возможность достичь ремиссии. К сожалению, на момент постановки диагноза только у одного из пяти пациентов опухоль не успела распространиться за пределы поджелудочной железы, и лишь у некоторых из них рак можно полностью удалить. Обычно это узлы в головке органа: через неё проходит желчный проток, при его сдавлении развивается механическая желтуха, и эта симптоматика помогает рано диагностировать опухоль.

    Операцию проводят, если хирург уверен, что он сможет удалить рак полностью. Циторедуктивные вмешательства, направленные на частичное удаление как можно большего количества опухолевой ткани, не проводятся, так как нет доказательств того, что они помогают продлевать жизнь пациентов.

    При раке головки поджелудочной железы чаще всего выполняют операцию Уиппла. Во время нее удаляют головку органа, иногда вместе с телом, и часть окружающих органов: тонкой кишки, желчного протока, ближайшие лимфатические узлы, желчный пузырь, иногда часть желудка.

    При резектабельном раке хвоста поджелудочной железы проводят дистальную панкреатэктомию: удаляют хвост поджелудочной железы, иногда вместе с телом, и селезенку.

    В редких случаях встречаются ситуации, когда злокачественная опухоль распространилась по всей поджелудочной железе, но все еще является операбельной. При этом может быть выполнена тотальная панкреатэктомия: поджелудочную железу удаляют полностью, вместе с ней — желчный пузырь, часть желудка и тонкой кишки.


    Паллиативные операции

    Во время паллиативных операций не удаляют рак, их цель — избавить больного от симптомов, вызванных злокачественной опухолью. При раке головки поджелудочной железы нередко развивается механическая желтуха — состояние, вызванное сдавлением желчного протока и нарушением оттока желчи. У больного окрашиваются в желтый цвет кожа, слизистые оболочки и белки глаз, беспокоит кожный зуд, ухудшается общее состояние, прогноз.

    С этим осложнением можно справиться тремя способами:

    • Дренирование. Во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) или чрескожной чреспеченочной холангиографии в желчные протоки устанавливают дренажную трубку. По ней желчь может оттекать наружу, в просвет двенадцатиперстной кишки или сразу в обоих направлениях. Это достаточно эффективно, но не очень удобно: дренажная трубка постоянно мешается, может случайно сместиться, выпасть.
    • Стентирование — более современное решение. Эндоскопически, с помощью катетера, заведенного в желчные протоки из двенадцатиперстной кишки, в заблокированном участке устанавливают стент — трубку с сетчатой стенкой из полимера или металла. Он расширяет просвет протока и обеспечивает свободный отток желчи. Стентирование — быстрая и относительно безопасная процедура, ее выполняют без разрезов.
    • Шунтирование — операция, во время которой хирург создает обходной путь для оттока желчи. По сравнению со стентированием, хирургическое вмешательство несет более высокий риск осложнений, его могут перенести не все больные. Но иногда оно позволяет более эффективно, надолго восстановить отток желчи. Во время операции можно перерезать нервы, которых беспокоят мучительные боли.

    Насколько эффективна химиотерапия при раке поджелудочной железы?

    Химиопрепараты довольно часто применяют при злокачественных опухолях поджелудочной железы. Они могут быть назначены с разными целями:

    • Адъювантная химиотерапия проводится до операции, чтобы уменьшить объем опухоли.
    • Неоадъювантная химиотерапия проводится после операции, чтобы снизить риск рецидива.
    • Химиотерапия как основной метод лечения применяется при неоперабельных опухолях. Цель лечения в таком случае — не достичь ремиссии, а как можно дольше держать болезнь под контролем.

    Чаще всего применяют такие химиопрепараты, как гемцитабин (Гемзар), оксалиплатин (Элоксатин), иринотекан (Камптозар), , цисплатин, капецитабин (Кселода). Обычно назначают комбинации из двух препаратов с разными механизмами действия, это помогает повысить эффективность лечения. Ослабленным пациентам назначают только один препарат риска серьезных побочных эффектов.

    Эффективность лучевой терапии

    Лучевую терапию при раке поджелудочной железы зачастую применяют вместе с химиопрепаратами. Такое лечение называется химиолучевой терапией. Ее назначают после операции, при неоперабельном раке.

    Если опухоль находится в пограничном состоянии между резектабельной и нерезектабельной, после курса неоадъювантной лучевой терапии ее размеры могут уменьшиться так, что ее получится удалить хирургическим путем.

    Также лучевую терапию при раке поджелудочной железы применяют в качестве симптоматического лечения, например, если беспокоят мучительные боли, и пациенту противопоказано хирургическое вмешательство.

    Таргетная терапия

    На поверхности раковых клеток в поджелудочной железе нередко увеличено количество молекул EGFR. Активируясь, он заставляет клетки быстро размножаться. Его можно заблокировать с помощью таргетного препарата эрлотиниб (Тарцева). Его часто назначают в сочетании с химиопрепаратом гемцитабином. Эффективность этой комбинации различается у разных онкологических больных.


    Помогает ли иммунотерапия при раке поджелудочной железы?

    Иммунная система человека должна не только атаковать чужеродные агенты, но и знать, когда пора остановиться, чтобы не навредить собственным тканям организма. Для этого в ней есть специальные сигнальные молекулы, подавляющие активность иммунных клеток. При раке эти молекулы начинают мешать. Они не дают иммунитету эффективно распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Существуют препараты, которые могут заблокировать эти молекулы, они называются ингибиторами контрольных точек.

    При раке поджелудочной железы ингибиторы контрольных точек могут быть полезны для пациентов, у которых выявлены определенные генетические отклонения: высокий уровень микросателлитной нестабильности, мутации в генах восстановления несоответствия (MMR).

    В клинике Медицина 24/7 при многих типах рака можно пройти исследование, которое помогает выявить мишени для лекарственных препаратов, имеющиеся в раковых клетках пациента, и назначить оптимальную, персонализированную терапию.

    Читайте также: