Остеогенная саркома наиболее часто встречается в возрасте

14) ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ

001.В основе дифференциальной диагностики первичных опухолей костей лежит

002.Первичные злокачественные опухоли костей необходимо дифференцировать

а)с фиброзной дисплазией

б)с хроническим остеомиелитом

в)с костно-хрящевым экзостозом

(+) г)все ответы верные

003.Остеогенные саркомы чаще всего встречаются в возрасте

б)от 30 до 40 лет

в)от 40 до 50 лет

004.Саркомы Юинга наиболее часто встречаются в возрасте

б)от 30 до 40 лет

в)от 40 до 50 лет

005.Хондросаркомы наиболее часто встречаются

а)в детском возрасте

б)в юношеском возрасте

(+) в)у людей старше 40 лет

г)в любом возрасте

006.К факторам, влияющим на развитие первичных опухолей костей, относятся

а)нарушение внутриутробного развития

б)влияние физических факторов

в)влияние химических факторов

(+) д)все ответы верные

007.К костно-мозговым саркомам относятся

008.Для остеогенной саркомы характерны следующие рентгенологические признаки

а)наличие "треугольника" (козырька) Кодмана

в)оссификация внекостного компонента

(+) г)все ответы верные

010.Остеогенная саркома, как правило, метастазирует

г)все ответы верные

011.При лечении саркомы Юинга ведущая роль отводится

(+) а)лучевой терапии + химиотерапии

в)хирургическому лечению с последующей послеоперационной химиотерапией

г)все ответы верные

012.Хондросаркома чаще возникает

б)в длинных трубчатых костях

в)в плоских костях

г)в мелких костях стопы и кисти

013.Для хондросаркомы высокой степени морфологической зрелости свойственно

(+) а)медленное развитие с малой выраженностью симптомов

в)наличие сильных постоянных болей

г)частые патологические переломы

014.Лучшие отдаленные результаты после хирургического лечения первичной хондросаркомы получены

(+) а)при I степени злокачественности

б)при II степени злокачественности

в)при III степени злокачественности

г)степень злокачественности значения не имеет

015.У больной 48 лет выявлена хондросаркома бедренной кости II степени злокачественности. Наиболее целесообразно проведение

(+) б)только хирургического лечения

016.Применение комплексного лечения при остеогенной саркоме нижних конечностей позволяют получить 5-летнюю выживаемость

017.Первичной саркомой Юинга могут поражаться

а)только длинные трубчатые кости

б)только плоские кости

(+) в)длинные трубчатые и плоские кости

018.Морфологическая верификация первичной саркомы костей необходима

а)для уточнения диагноза

б)для выбора метода лечения

в)для решения вопроса об объеме хирургического вмешательства

(+) г)все ответы верные

019.Гигантоклеточные опухоли чаще всего локализуются

а)в диафизе длинных трубчатых костей

(+) б)в метаэпифизе длинных трубчатых костей

в)в плоских костях

г)все ответы верные

020.Гигантоклеточные опухоли могут развиваться

а)как доброкачественные опухоли

б)как первичные злокачественные опухоли

в)как вторичные злокачественные опухоли

(+) г)все ответы верные

021.Для злокачественной остеобластокластомы характерны

б)локализация в метаэпифизарных отделах длинных трубчатых костей

в)умеренные боли локального характера

(+) г)все ответы верные

022.Рентгенологическая картина остеобластокластомы характеризуется

а)крупным литическим очагом в эпифизе кости, иногда с остатками ячеистой структуры

б)нарушением кортикального слоя

в)экстраоссальным компонентом, не содержащим дополнительных включений

г)периостальной реакцией в виде "козырька"

(+) д)все ответы верные

023.Прогноз при хондросаркоме зависит 1)от формы опухоли (первичной или вторичной) 2)от степени морфологической зрелости 3)от возраста больного 4)от адекватного объема хирургического вмешательства 5)от дозы лучевой терапии 6)от методики послеоперационной химиотерапии

а)все ответы правильные

(+) б)правильные 1, 2, 3 и 4

в)правильные 3, 4, 5 и 6

г)правильные 1, 2 и 3

д)правильные 4, 5 и 6

024.При лечении сарком Юинга основным методом является

(+) д)правильные ответы б) и в)

025.При выборе уровня ампутации нижней конечности целесообразно учитывать следующие моменты

б)морфологическое строение опухоли

в)получение наиболее функциональной культи для протезирования

г)верные ответы а) и в)

(+) д)все ответы верные

026.Лучевая терапия может быть адекватным методом лечения

в)при саркоме Юинга

(+) д)правильные ответы б) и в)

027.Суммарная лечебная очаговая доза при лучевой терапии гемангиомы костей должна составлять

028.Суммарная лечебная очаговая доза при X-гистиоцитозе костей должна составлять

029.Лучевая терапия нецелесообразная

б)при гигантоклеточной опухоли

в)при эозинофильной гранулеме

г)правильные ответы а) и б)

д)правильного ответа нет

030.Наиболее радиочувствительной является

031.В лечении остеогенной саркомы лучевая терапия используется

а)как возможный компонент радикального лечения

б)как один из элементов комплексного лечения

в)как паллиативный метод при неоперабельных опухолях

г)лучевая терапия нецелесообразна

(+) д)правильные ответы б) и в)

032.При лечении метастазов остеогенной саркомы в легкие лучевая терапия

б)целесообразна только в комбинации с химиотерапией

г)правильные ответы а) и б)

033.Лучевая терапия является ведущим методом лечения

(+) в)при опухоли Юинга

г)все ответы правильные

д)правильного ответа нет

034.При лучевой терапии саркомы Юинга лечебными дозами принято считать

035.В лечение ретикулосаркомы костей лучевая терапия используется

а)как основной метод лечения

б)как паллиативный метод лечения

в)в качестве предоперационного курса

(+) г)правильные ответы а) и б)

д)правильные ответы б) и в)

036.При лучевой терапии ретикулосаркомы кости наиболее целесообразно подведение СОД

037.К радиочувствительным может быть отнесена

г)правильные ответы а) и б)

(+) д)правильного ответа нет

038.При лечении злокачественных опухолей мягких тканей применение лучевой терапии наиболее целесообразно

а)как самостоятельный метод лечения

б)в предоперационном периоде

в)в послеоперационном периоде

г)правильные ответы а) и б)

(+) д)правильные ответы б) и в)

039.Злокачественные опухоли мягких тканей могут развиваться из следующих исходных тканей

(+) д)все ответы верные

040.Функция конечностей при саркоме мягких тканей нарушается

(+) б)как правило, при запущенных процессах

041.Постоянным признаком, который наблюдается у больных саркомами мягкими тканей, является

(+) а)ограничение подвижности опухоли

г)нарушение функции конечности

042.Для диагностики злокачественной опухоли мягких тканей могут быть применены следующие рентгенологические методы исследования

б)ангиография и флебография

043.К метастазирующим опухолям мягких тканей относятся

045.Метастазировать в кости может

а)рак молочной железы

г)правильные ответы а) и б)

(+) д)все ответы верные

046.К доброкачественным костеобразующим опухолям относятся

(+) в)все ответы верные

047.К костно-мозговым опухолям относятся

048.К доброкачественным опухолям из хрящевой ткани относятся

(+) г)все ответы верные

049.Злокачественные опухоли костей относятся к соединительнотканным

(+) в)все ответы верные

050.К опухолям мягких тканей из фиброзной ткани относятся

(+) г)все ответы верные

051.Опухоли мягких тканей могут развиваться

а)из фиброзной ткани

б)из жировой ткани

в)из мышечной ткани

г)из синовиальной ткани

(+) д)все ответы верные

052.Опухоли из синовиальных тканей могут быть

(+) в)все ответы верные

053.Феохромоцитома и хемодектома относятся к опухолям

Что такое остеосаркома?

Кости содержат несколько типов клеток. Остеобласты ответственны за образование основы костей, а именно, соединительной ткани и неорганических веществ (минералов), которые обеспечивают прочность костей.

Остеокласты помогают регулировать уровень неорганических веществ в крови, влияя на отложение и удаление этих веществ из костей, что дает возможность костям сохранять необходимую форму. Костный мозг, имеющийся в некоторых костях, содержит жировые, а самое главное, гематопоэтические клетки, производящие различные клетки крови.

Различают плоские и длинные трубчатые кости. Плоские кости помогают защищать от повреждений головной мозг и органы грудной полости, живота и таза. Например, кости черепа и грудина относятся к плоским костям, а кости верхних и нижних конечностей - к длинным трубчатым костям.

Остеосаркома является наиболее часто встречающейся опухолью костей.

Как и другие злокачественные опухоли, остеосаркома может распространяться на близлежащие ткани (мышцы, сухожилия, жировую ткань), а также через кровоток в другие кости, легкие и другие внутренние органы. Это процесс носит название метастазирование.

Чаще всего остеосаркома возникает на концевых частях длинных трубчатых костей, особенно в области коленных суставов. 80% остеосарком у детей и подростков развивается именно в этих областях. Второй по частоте локализацией остеосарком является верхний отдел плечевой кости. Однако остеосаркома может возникнуть в любой кости, включая кости таза и челюсть.

Не все злокачественные опухоли костей являются остеосаркомами. Саркома Юинга является второй по частоте злокачественной опухолью у детей и подростков. Другие опухоли обычно выявляются у взрослых и очень редко у детей. К ним относятся хондросаркома, возникающая из хряща, и злокачественная фиброзная гистиоцитома.

К доброкачественным опухолям костей относятся остеомы, хондромы, остеохондромы, эозинофильные гранулемы, фибромы, ксантомы, гигантоклеточные опухоли и лимфангиомы.

Различают несколько подтипов остеосарком с различным прогнозом заболевания.

Выделяют остеосаркомы низкой, промежуточной и высокой степенью злокачественности.

Среди остеосарком высокой степени злокачественности обнаруживают остеобластические, хондробластические, фибробластические, смешанные, мелкоклеточные и телангиэктатические варианты.

Периостальный вариант относится к остеосаркомам промежуточной степени злокачественности, в параостальный и интрамедуллярный варианты - к остеосаркомам низкой степени злокачественности.

Степень злокачественности остеосарком определяет прогноз заболевания.

Так, после полного удаления остеосаркомы низкой степени злокачественности обычно не требуется химиотерапия и исход заболевания благоприятный.

При остеосаркомах высокой степени злокачественности необходимо применение как оперативного вмешательства, так и химиотерапии. Исход заболевания у больных с остеосаркомами промежуточной степени злокачественности непостоянен.

Большинство остеосарком у детей относится к опухолям высокой степени злокачественности.

Как часто встречается остеосаркома?

Ежегодно в среднем в мире регистрируется 2-3 случая заболевания на 1 млн. населения.

В США диагностируется около 900 новых случаев остеосарком в год. Опухоли несколько чаще встречаются у лиц мужского пола по сравнению с женским.

Наиболее часто заболевают подростки и молодые люди в возрасте от 10 до 23 лет, хотя остеосаркома может возникнуть в любом возрасте.

Факторы риска развития остеосаркомы

Возраст и рост. Наивысший риск возникновения остеосаркомы отмечается в период бурного роста ребенка, а именно, в подростковом возрасте. Дети, у которых выявлена опухоль, обычно выше своих сверстников. Это указывает на взаимосвязь между быстрым ростом костей и риском возникновения остеосаркомы.

Облучение костей. У людей, перенесших лучевую терапию по поводу другой опухоли, имеется повышенный риск развития постлучевой остеосаркомы. Перенесенное облучение в молодом возрасте, а также высокие дозы лучевой терапии (свыше 60 грей), повышают риск возникновения остеосаркомы.

Рентгеновские лучи, примененные с диагностической целью, практически не влияют на риск развития остеосаркомы.

Некоторые заболевания костей. У детей и подростков с некоторыми заболеваниями костей имеется повышенный риск возникновения остеосаркомы при достижении взрослого возраста.

Болезнь Педжета является доброкачественным, но предопухолевым заболеванием, при котором поражается одна или несколько костей. Обычно заболевание возникает в возрасте старше 50 лет. В 5-10% случаев при тяжелом течении болезни Педжета развиваются костные саркомы, причем, как правило, остеосаркомы.

Остеохондромы относятся к доброкачественным опухолям костей и хряща. При наличии множественных наследственных остеохондром риск развития остеосаркомы повышен. Чем больше у больного остеохондром, тем выше риск возникновения остеосаркомы.

Наследственные опухолевые синдромы. У детей с некоторыми наследственными опухолевыми синдромами имеется повышенный риск развития остеосаркомы.

У людей с синдромом Ли-Фраумени повышен риск возникновения рака молочной железы, надпочечника, опухолей головного мозга, остеосаркомы и других опухолей.

Ретинобластома относится к редким опухолям глаза у детей. В 40% случаев ретинобластомы являются наследственными. У детей с такими опухолями риск возникновения остеосаркомы повышен. В случае проведения лучевой терапии на область глаза повышается риск развития остеосаркомы костей черепа.

Возможно ли предотвратить возникновение остеосаркомы?

Отказ от некоторых привычек может привести к предотвращению многих видов злокачественных опухолей у взрослых.

Однако таким путем предотвратить возникновение злокачественных опухолей, включая остеосаркому, у детей в настоящее время нельзя.

Диагностика остеосаркомы

Необходимо помнить, что чем раньше установлен диагноз остеосаркомы, чем лучше прогноз (исход) заболевания.

Боль в пораженной кости является наиболее частой жалобой больного. Поначалу боль не постоянна и обычно усиливается по ночам. В случае поражения нижней конечности физическая нагрузка приводит к усилению боли и появлению хромоты. Припухлость в области боли может появиться много недель спустя.

Хотя остеосаркома делает кость менее прочной, однако переломы встречаются редко. Телангиэктатические остеосаркомы являются редким вариантом опухоли, но в 30% случаев приводят к перелому кости.

В норме в молодом возрасте боль и припухлость являются частым явлением, поэтому во многих случаях диагноз остеосаркомы устанавливается поздно.

Рентгенография костей позволяет установить диагноз остеосаркомы, однако необходимо микроскопическое подтверждение с помощью биопсии опухоли.

Компьютерная томография (КТ) наряду с внутривенным контрастированием позволяет получить детальную структуру кости и определить объем поражения (близлежащих мышц, жировой ткани и пр.) и выбрать участок биопсии кости.

КТ также дает возможность обнаружить метастазы в легких.

С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) более детально изучаются мягкие ткани, опухоль и костный мозг. В ряде случаев удается обнаружить мелкие очаги остеосаркомы, что важно для планирования лечения. Это метод особенно ценен при обследовании головного и спинного мозга.

Радионуклидное сканирование костей проводится с помощью технеция-99. В результате этого исследования можно выявить поражение других костей и легочной ткани.

Стадирование остеосаркомы

Под стадированием подразумевается определение степени распространения процесса

Принципиально остеосаркомы подразделяются на локализованные и метастатические.

При локализованной остеосаркоме поражена только кость и прилежащие ткани, включая мышцы, сухожилия и т.д.

В случае метастатической остеосаркомы имеется множественное поражение костей, легких (85%). Кроме того, возможно вовлечение головного мозга и других внутренних органов.

У больных с метастазами прогноз хуже, чем у пациентов с локализованным процессом. Однако в случае хирургического удаления метастазов и проведения химиотерапии прогноз улучшается.

Лечение остеосаркомы

За последние 30 лет достигнуты существенные успехи в лечении остеосаркомы. В 60-е годы единственным методом лечения была ампутация конечности. В зависимости от стадии заболевания выживаемость больных в течение 2 лет колебалась от 5 до 20%. С момента внедрения эффективной химиотерапии появилась возможность применять ее до и после операции, причем в ряде случаев удавалось избежать ампутации конечности.

В настоящее время 5-летняя выживаемость больных с локализованной остеосаркомой превышает 70%. Выживаемость больных с чувствительными к химиотерапии опухолями варьирует в пределах 80-90%.

После обследования больного и уточнения стадии остеосаркомы разрабатывается план лечения. Следует иметь в виду, что в связи с редкостью остеосарком лечение нужно проводить только в специализированных отделениях, имеющих достаточный опыт.

У больных с локализованной, но неудалимой остеосаркомой после химиотерапии, прогноз заболевания обычно неблагоприятный. К этой категории относятся больные с остеосаркомами основания черепа, позвоночника и костей таза.

Хирургическое лечение может заключаться как в удалении опухоли и сохранении конечности, так и в ампутации конечности. Операцию с сохранением конечности удается выполнить в 50-80% случаев, хотя в ряде случаев позднее приходиться прибегать к ампутации.

Для некоторых больных ампутация является единственным видом возможной операции.

Это относится к больным с обширным распространением опухоли в окружающие ткани, прорастанием сосудов и нервов. После протезирования такие пациенты имеют возможность ходить уже через 3-6 месяцев после ампутации.

Хирургическое удаление метастазов применяется у больных с поражением легочной ткани. При этом учитываются количество, размер и расположение метастазов, а также эффективность химиотерапии.

Химиотерапия относится к системным методам лечения.

Введенный в организм противоопухолевый препарат поступает в кровоток и достигает опухолевые клетки, разрушая их. В большинстве случаев больные остеосаркомой получают химиотерапию до или после операции.

При этом применяют следующие препараты: метотрексат в высоких дозах в сочетании с лейковорином, который нейтрализует препарат и предотвращает побочные эффекты, доксорубицин (адриамицин), цисплатин, карбоплатин, этопозид, ифосфамид, циклофосфамид.

Химиотерапия приводит к уничтожению опухолевых клеток.

Однако при этом повреждаются и нормальные клетки. Выраженность побочных эффектов зависит от типа препарата, дозы и длительности применения.

Из временных побочных эффектов следует отметить тошноту, рвоту, ухудшение или потерю аппетита, выпадение волос, образование язв во рту, нарушение менструального цикла, геморрагический цистит, нарушение функции почек, печени и сердца. Повреждение клеток костного мозга может сопровождаться присоединением инфекций и кровотечений.

В редких случаях химиотерапия повышает вероятность возникновения вторых опухолей, например, лейкоза, однако следует иметь в виду, что значение химиотерапии при остеосаркоме превышает риск вторых опухолей.

Для лечения больных с остеосаркомой используют наружное облучение с применением лучей или частиц высоких энергий.

Однако этот вид терапии играет ограниченную роль при остеогенной саркоме. Он может быть эффективным у больных после неполного удаления опухоли. Кроме того, лучевая терапия применяется для борьбы с болью и у пациентов в случае рецидива (возврата) опухоли после операции.

Что происходит после окончания лечения?

После завершения лечения больной находится под наблюдением врачей и проходит периодическое обследование: рентгенографию и КТ грудной клетки, сканирование костей, эхокардиограмму, ЭКГ, аудиограмму.

В течение первого года больной посещает врача обычно каждые 2 месяца. Это позволяет своевременно выявлять побочные эффекты и осложнения и проводить соответствующее лечение, а также на ранних этапах диагностировать рецидив (возврат) опухоли.

Психологические аспекты при лечении остеосаркомы

Большинство случаев остеосарком возникает в подростковом возрасте - самом чувствительном периоде жизни человека.

Все это откладывает глубокий отпечаток на жизнь больного, в том числе на возможность посещать школу, заниматься спротом, работой и другой деятельностью. Особенно сложным периодом является первый год лечения.

Помощь членов семьи, друзей, медицинского персонала и психолога могут оказать положительное влияние на больного остеосаркомой.

Полезным может оказаться и беседы с больными, уже перенесшими лечения по поводу такого же заболевания.

• Список членов редколлегии

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
"Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства"
(ФГБУН ИТ ФМБА России)

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ТОМ 2, СТ. 38 (сс. 195-196) // Июль, 2001 г.

Остеогенная саркома- наиболее частая первичная опухоль костей у детей, занимает 6-е место по частоте среди всех злокачественных опухолей детского возраста. Опухоль происходит из примитивной кость-формирующей мезенхимы, характеризуется продукцией остеоида при злокачественной пролиферации веретеноклеточной стромы. Пик заболеваемости приходится на 2 декаду жизни. У мальчиков частота заболевания выше, тогда как в более раннем возрасте преимущественно болеют девочки (у которых в этот период костный возраст больше, нежели у мальчиков).

Развитие опухоли имеет некоторую связь с быстрым ростом кости. Дети, страдающие остеосаркомой, как правило, выше ростом, по сравнению с возрастной нормой, и болезнь поражает наиболее быстро растущие части скелета.

Развитие костных опухолей часто ассоциируется с травмой, но, скорее травма привлекает внимание врача и заставляет провести рентгенологическое исследование

Единственный агент внешней среды, известный как стимулятор костных сарком - ионизирующее излучение. Причем интервал между воздействием этого фактора и возникновением остеосаркомы может быть от 4 до 40 лет (в среднем 12 - 16 лет).

Среди страдающих болезнью Педжета 2% заболевают остеосаркомой, часто с множественным поражением костей.

Наличие доброкачественных опухолей костей (остеохондромы, энхондромы и т.д.) увеличивает риск заболевания остеосаркомой.

Среди пациентов, излеченных от ретинобластомы, 50% вторичных опухолей приходится на остеосаркому (ретинобластома- опухоль, часто имеющая наследственный характер), и при обоих заболеваниях встречаются одинаковые изменения в 13 паре хромосом.

Важную роль в патогенезе остеогенной саркомы играет мутация опухоль-супрессирующего гена Р-53. В некоторых случаях на развитие опухоли оказывает влияние также и инактивация других опухоль-супрессирующих генов -RBL (ретинобластома- супрессирующий ген- что подтверждает определенную связь этих заболеваний), DCC ген, выделенный из клеток колоно-карциномы (предполагают, что этот ген локализован в длинном плече 18 хромосомы, которое часто отсутствует в клетках человеческой остеосаркомы).

В настоящее время внимание исследователей привлекает изучение активности MDR гена, определяющего резистентность к лекарственной терапии, которая связана с Р-гликопротеинами, выделяемыми клетками остеосаркомы. Эти протеины обеспечивают защиту опухолевой клетки, снижая аккумуляцию ею химиопрепаратов.

Диагноз остеогенной саркомы основывается на гистопатологических критериях в совокупности с рентгенологическими данными. Стандартные гистологические варианты остеосаркомы - остеобластическая (50%), хондробластическая (25%) и фибробластическая- менее 20%

Редкие варианты остеосаркомы.

Телеангиэктатическая - рентгенологически напоминает аневризмальную костную кисту и гигантоклеточную опухоль, проявляется наличием литических очагов со слабо выраженным склерозом (Рис.12-1). Течение заболевания и ответ на химиотерапию практически не отличается от стандартных вариантов остеосаркомы.

Юкстакортикальная (параоссальная) - исходит из коркового слоя кости, опухолевая ткань может со всех сторон окружать кость, но как правило, не проникает в костномозговой канал. Мягкотканный компонент отсутствует, поэтому рентгенологически опухоль трудно отличить от остеоида. Как правило, эта опухоль низкой степени злокачественности, течет медленно, почти не дает метастазов. Тем не менее, параоссальная остеосаркома требует адекватного хирургического лечения, практически такого же, как стандартные варианты опухоли. В противном случае эта опухоль рецидивирует и при этом опухолевый компонент меняет степень злокачественности на более высокую, что и определяет прогноз заболевания.

Периоссальная - также, как и параоссальная, располагается по поверхности кости и имеет сходное течение. Опухоль имеет мягкотканный компонент, но не проникает в костномозговой канал.

Интраоссальные опухоли с низкой степенью злокачественности, хорошо дифференцированы, с минимальной клеточной атипией, могут быть расценены как доброкачественная опухоль. Но они также имеют тенденцию к местному рецидивированию с изменением опухолевого компонента на более злокачественный вариант.

Мультифокальная - проявляется в виде множественных очагов в костях, похожих друг на друга. Не ясно до конца, появляются ли они сразу, или происходит быстрое метастазирование из одного очага. Прогноз заболевания фатальный.

Экстраскелетная остеосаркома - редкая злокачественная опухоль, характеризующаяся продукцией остеоида или костной ткани, иногда вместе с хрящевой тканью - в мягких тканях, чаще всего, нижних конечностей. Но встречаются и поражения других областей, таких как гортань, почки, пищевод, кишечник, печень, сердце, мочевой пузырь и др. Прогноз заболевания остается плохим, чувствительность к химиотерапии очень низкая. Диагноз экстраскелетной остеосаркомы может быть установлен только после исключения наличия костных очагов опухоли.

Мелкоклеточная остеосаркома - высокозлокачественная опухоль, по своему морфологическому строению отличается от других вариантов, что определяет и ее название. Наиболее часто эта опухоль локализуется в бедренной кости. Мелкоклеточная остеосаркома (дифференциальный диагноз с другими мелкоклеточными опухолями) обязательно продуцирует остеоид.

Остеосаркома таза - несмотря на улучшение общей выживаемости при остеосаркоме, имеет очень плохой прогноз. Опухоль характеризуется быстрым и широким распространением в ткани и вдоль них, так как, в силу анатомического строения таза, не встречает на своем пути значительных фасциальных и анатомических барьеров.

Стадирование (Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA, 1980, США)

Стадия IA - Высокодифференцированная опухоль. Очаг ограничен естественным барьером, препятствующим распространению опухоли. Отсутствие метастазов

Стадия IB - Высокодифференцированная опухоль. Очаг распространяется за пределы естественного барьера. Отсутствие метастазов

Стадия IIA - Низкодифференцированная опухоль. Очаг ограничен естественным барьером. Отсутствие метастазов.

Стадия IIB - Низкодифференцированная опухоль. Очаг распространяется за пределы естественного барьера. Отсутствие метастазов.

Стадия III - Наличие регионарных и отдаленных метастазов, вне зависимости от степени дифференцировки опухоли

Главным клиническим признаком остеосаркомы является боль над пораженной областью. Боль тупая, постоянная с постепенным нарастанием интенсивности. Характерным симптомом являются ночные боли. У 3/4 больных может присутствовать мягкотканный компонент. Конечность увеличена в объеме, часто выглядит отечной. Боль и увеличение объема приводят к нарушению функции. Длительность анамнеза составляет в среднем 3 месяца.

Характерно поражение метафизов длинных трубчатых костей. Наиболее частая локализация (примерно 50% случаев) - область коленного сустава- дистальная часть бедра и проксимальная часть большеберцовой кости. Часто также поражается проксимальная часть плечевой кости и бедренной кости, и средняя треть бедренной кости. Поражение плоских костей, особенно таза в детском возрасте встречается менее чем в 10% случаев (Рис.12-2).

Остеосаркома обладает огромной тенденцией к развитию гематогенных метастазов. К моменту установления диагноза 10%-20% пациентов уже имеют макрометастазы в легких, выявляемые рентгенологически. Но уже около 80% пациентов к моменту установления диагноза имеют микрометастазы в легких, не выявляемые рентгенологически, но видимые при компьютерной томографии. Поскольку кости не имеют развитой лимфатической системы, раннее распространение остеосаркомы в регионарные лимфоузлы встречается редко, но, если это имеет место, то является плохим прогностическим признаком. Другие зоны метастазирования- кости, плевра, перикард, почки, ЦНС.

Остеосаркома обладает и локальным агрессивным ростом, может распространяться на эпифиз и близлежащий сустав (чаще всего поражаются коленный и плечевой суставы), распространяясь вдоль внутрисуставных структур, через суставной хрящ, через перикапсулярное пространство, или, прямым путем, вследствие патологического перелома, и образовывать не прилежащие к ней очаги- сателлиты - "skip"-метастазы.

1. Полное рентгенологическое исследование.
Это исследование позволяет заподозрить наличие остеосаркомы у пациента, а также выявляет наличие мягкотканного компонента, патологического перелома, определяет размеры опухоли, и оптимальный уровень проведения биопсии.

Рентгенологические признаки остеосаркомы (Рис.12-3):
-метафизарная локализация в длинных трубчатых костях;
-наличие склеротических и литических очагов в кости, наличие васкуляризации;
-очаги патологического остеобразования в мягких тканях;
-нарушение целостности надкостницы с образованием "козырька" или "треугольника Кодмена";
-игольчатый периостит -" спикулы" (разрастание периоста в виде иголочек, расположенных перпендикулярно поверхности кости);
-рентгенография легких позволяет выявить макрометастазы (Рис.12-4).

Но множество рентгенологических находок могут вводить в заблуждение:
-высокодифференцированная опухоль;
-литические очаги или очаги с минимальным склерозом;
-ограничение очага костномозговым каналом;
-нетипичная периостальная реакция;
-редкая интраоссальная локализация;
-редкая скелетная локализация (мягкие ткани, череп, ребро и т.д.).

2. Морфологическое исследование опухоли.
Одной из частых причин невозможности проведения органосохраняющей операции является неудачно проведенная биопсия с местным обсеменением опухолевыми клетками, развитием патологического перелома. Поэтому биопсия должна проводиться хирургом и предпочтительнее проводить трепанобиопсию, нежели ножевую биопсия (для максимальной защиты прилежащих к опухоли тканей от контакта с биоптатом).

3. Остеосцинтиграфия (ОСГ) с Te-99- позволяет выявить другие очаги в костях, хотя повышение накопления изотопа не является специфическим. При проведении ОСГ в динамике по изменению процента накопления изотопа в очаге до- и после химиотерапии, можно достаточно точно судить об эффективности химиотерапии. Значительное снижение процента накопления изотопа в очаге достаточно точно коррелирует с хорошим гистологическим ответом опухоли на химиотерапию.

4. Компьютерная томография (КТ) очага- позволяет выявить точную локализацию опухоли, ее размеры, отношение опухоли к окружающим тканям, распространение ее на сустав. КТ легких позволяет выявить микрометастазы, не выявляемые рентгенологически.

5. Магнито-резонансная томография (МРТ).
Наиболее точный метод контрастирования опухоли, выявляющий ее отношение к окружающим тканям, сосудисто-нервному пучку, а также позволяющий определить динамику процесса при проведении химиотерапии, ее эффективность и, соответственно, планировать объем операции. В настоящее время МРТ проводится с контрастом, содержащим гадолиниум, который накапливается по периферии опухоли, четко отграничивая ее (Рис. 12-5).

В крупнейших онкологических клиниках мира используется усовершенствованный метод - DEMRI - динамический захват контрастного вещества, определяемый при МРТ. С помощью компьютера производится количественное определение (в%) опухолевых клеток, накапливающих контраст до- и после химиотерапии, тем самым определяя гистологический ответ опухоли на лечение еще в предоперационный период.

6.Ангиография - проводится перед операцией. Этим методом выявляют свободны или нет сосуды от опухоли, что определяет объем операции. При наличии в сосудах опухолевых эмболов, проведение органосохраняющей операции невозможно.

Факторы прогноза (по данным исследований COSS-77 -91)

1. Определение объема опухолевой массы.
Производится до начала лечения.
Для опухолей эллипсоидной формы: длина х ширина х толщина х 0,52
Для опухолей дискретного типа: длина х ширина х толщина х 0,785

Пациенты распределяются по группам, в зависимости от объема опухолевой массы:
1 группа - 70 мл и менее - благоприятная.
2 группа - 71 - 150 мл - промежуточная.
3 группа - более 150 мл - высокого риска.

При объеме опухоли более 200 мл у половины больных развиваются вторичные метастазы.

2. Гистологический ответ опухоли на химиотерапию.
Этот показатель выражается в процентном содержании живых опухолевых клеток во всей опухолевой ткани, которая удаляется во время операции после проведенной предоперационной химиотерапии (ХТ). Гистологический ответ опухоли на ХТ определяет прогноз заболевания и тактику дальнейшего лечения. В зависимости от количества живых опухолевых клеток определяются 6 степеней гистологического ответа (Grad.n.Salzer- Kuntschik, Wien):
I - полное отсутствие жизнеспособных опухолевых клеток;
II - единичные живые опухолевые клетки или участок с живыми опухолевыми клетками 50% живых опухолевых клеток;
VI - нет ответа на химиотерапию.

Вспомогательные прогностические факторы:
-уровень щелочной фосфатазы (высокий уровень ухудшает прогноз заболевания)
-локализация опухоли (центральная локализация и проксимальная часть бедра - наиболее неблагоприятные локализации).

Распределение больных по группам риска (в зависимости от них определяется степень интенсивности лечения) - (COSS-96).

Группа низкого риска - пациенты с объемом опухоли 70 мл и менее, независимо от степени гистологического ответа опухоли на ХТ (выживаемость в этой группе при адекватном лечении составляет 97%).

Группа высокого риска - с объемом опухоли более 150 мл при 5 и 6 степени гистологического ответа (выживаемость при стандартном лечении составляет 17%).

Стандартный риск - все остальные (выживаемость - 67%)

Каждая группа риска требует определенной терапии- более длительной и интенсивной при высоком риске, и менее интенсивной - в группе низкого риска.

До недавнего времени лечение остеосаркомы ограничивалось операцией (в частности, ампутацией конечности). Но, несмотря на это, выживаемость была крайне низкой - 15%-20%. Значительный прогресс в лечении достигнут в последние два десятилетия в результате развития адъювантной химиотерапии, а также технических средств диагностики.

Важнейшие компоненты лечения остеосаркомы.

1. Предоперационная химиотерапия всегда является первым этапом лечения и дает определенные преимущества:
-улучшение системного тумор-контроля - подавление микрометастазов в легких;
-улучшение контроля первичного очага, что расширяет возможности реконструктивных операций на конечностях;
-возможность объективно оценить гистологический ответ опухоли на химиотерапию, что часто определяет прогноз заболевания и тактику дальнейшего лечения.

В современных программах лечения остеосаркомы используются препараты: высокодозный метотрексат (8-12 г/м2), адрибластин, ифосфамид, препараты платины, (карбоплатин, цисплатин), этопозид.

2. Операция - второй обязательный этап лечения.
Развитие возможностей современной хирургии, а также средств контроля первичного опухолевого очага, позволяют улучшить качество жизни пациентов, применяя органосохраняющие операции. Большое распространение в мире получила имплантация эндопротеза суставов, а также замена резецированного участка кости ауто- и аллотрансплантатом. Однако, проведение органосохраняющих операций не всегда возможно по определенным причинам:
-поражение опухолью сосудисто-нервного пучка;
-патологический перелом (в настоящее время не является абсолютным противопоказанием к сохранению конечности);
-неправильно выбранное место проведения биопсии;
-инфицирование места биопсии;
-слишком молодой возраст больного (так как существует большой резерв роста конечностей); но для верхних конечностей это не имеет значения;
-предшествующие операции с обсеменением мягких тканей;
-большие размеры опухоли со значительным вовлечением в процесс мягких тканей.

Наличие метастазов при современном лечении не является противопоказанием к органосохраняющей операции.

При невозможности органосохраняющей операции производится ампутация с последующим протезированием конечности. Ампутация при современном протезировании оставляет большие возможности для ведения активного образа жизни и даже занятий спортом.

3.Послеоперационная химиотерапия - проводится с учетом гистологического ответа опухоли на химиотерапию (продолжение лечения, либо смена схемы терапии, либо прекращение терапии).

Вопрос проведения лучевой терапии дискутируется в отечественной литературе. Однако в большинстве крупнейших зарубежных клиник этот вопрос решен не в пользу данного метода лечения. В качестве примера приведем 20-летний опыт проведения предоперационной лучевой терапии с последующей операцией в детской клинике St. Jude (Мемфис, США): 84 пациента получали предоперационную ЛТ, 61 - не получали ЛТ. 5-летняя выживаемость (без ХТ) составила менее 20% в обеих группах больных.

В настоящее время развитие метастазов не предопределяет фатальный исход заболевания. Уровень современной торакальной хирургии позволяет удалить большое количество метастазов, проводя субсегментарную резекцию. При этом также используется предоперационная ХТ с определением гистологического ответа опухоли на лечение. В качестве химиопрепаратов 2-й линии используется карбоплатин и этопозид. Применение этих препаратов и радикальное удаление метастазов позволяют добиться 5-летней выживаемости у 55% больных со вторичными легочными метастазами (COSS-96).

При неэффективности стандартной ХТ используется высокодозная ХТ с применением колониестимулирующего фактора и пересадкой периферических стволовых клеток

В настоящее время производятся попытки применения других препаратов, помимо ХТ:

Липосомальный мурамил-трипептид - синтезированный липофильный аналог мурамил-дипептида. Он инкапсулирован на липосомах и имеет избирательную тропность к легочным макрофагам и циркулирующим моноцитам, активируя их и придавая им тумороцидные свойства

Верапамил и циклоспорин А - по данным ряда исследователей, снижают экспрессию Р-гликопротеина в опухоли, тем самым улучшая усваиваемость опухолевыми клетками химиопрепаратов. Отмечен хороший эффект применения этих препаратов вместе с ифосфамидом и этопозидом при распространенных формах остеогенной саркомы.