Остеогенная саркома кости с метастазами в легкие

НМИЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии им. Д.Рогачева

Метастазы в легких при остеосаркоме

Остеогенная саркома (остеосаркома) – это злокачественное образование, происходящее из костной ткани. Первичная остеосаркома чаще всего приходится на период до 30 лет, 75% всех случаев встречается в возрасте 10-20 лет, в период активного роста и полового созревания подростка. [1, 2]. В детской онкологии по частоте встречаемости остеосаркома стоит на восьмом месте по распространенности и составляет 2,4% от всех злокачественных новообразований. [3]

Остеогенная саркома это крайне агрессивная опухоль, при которой отдаленные метастазы могут возникать в достаточно короткие сроки от начала заболевания. В 85% случаев отдаленные метастазы обнаруживаются в легких. При метастазировании остеогенной саркомы показатель общей выживаемости снижается с 60-70% до 10-30%. [4]

Метастазы в легких при компьютерной томографии визуализируются как периферические одиночные или множественные очаги небольшого размера (до 1 см) округлой формы с четкими ровными контурами. Могут располагаться субплеврально. Очень часто кальцифицируются, особенно в ответ на системную терапию. [5] Учитывая, высокую частоту образования кальцинатов в структуре метастазов остеосаркомы, при контрастном болюсном усилении они не накапливают контрастный препарат, в отличии от возможных инфекционных очагов поражения легочной паренхимы.

В своем исследовании 77 детей с метастазами остеосаркомы в легких Rasalkar и соавт. установил, что очаги чаще всего имеют размеры средних и крупных очагов от 5 до 20 мм. В более чем половине случаев (54%) у пациентов встречалось множественные очаги с билатеральным распределением, при этом 7% пациентов имели одностороннее крупноочаговое поражение (до 60 мм). [6]

Учитывая высокий уровень распространенности метастазов остеосаркомы в легкие на начальных этапах заболевания и отсутствие клинических проявлений, в стандарт обследования пациентов с остеосаркомой должно входить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. [7]

Дифференциальная диагностика проводится с увеличенными внутрилегочными лимфоузлами, кровоизлиянием, доброкачественной кальцификацией, абсцессом и гранулемой. [5]

Клинический случай 1

У девочки 12 лет появились жалобы на боли в бедре при нагрузке, ночные боли. При обследовании по месту жительства на рентгенограмме нижней конечности был выявлен периостит и очаги деструкции костной ткани в диафизе левой бедренной кости. После проведения биопсии образования и гистологического исследования был установлен диагноз: остеосаркома дистального отдела левой бедренной кости. Пациентка была госпитализирована в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева для прохождения курса лечения.

После госпитализации пациентке было проведена компьютерная томография органов грудной клетки для исключения наличия отдаленных метастазов. По результатам КТ-исследования в обоих легких были выявлены плотные, округлые очаги, с ровными, четкими контурами, расположенные как по периферии, так и в паренхиме легких.

С учетом анамнеза и клинико-лабораторных данных, выявленные очаги были интерпретированы как метастазы остеосаркомы.

Клинический случай 2

Девочка 17 лет также была направления в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с целью верификации диагноза и начала терапии остеосаркомы. Инициально у пациентки появились жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, с которыми она проходила лечение у невролога по месту жительства без улучшений. Пациентка была направлена на лечение к ортопеду, который заподозрил наличие новообразования правой подвздошной кости. При проведении рентгенологического обследования у пациентки было выявлено массивное узловое образование в области тела и крыла правой подвздошной кости с инфильтрацией окружающих мышц. И по результатам гистологического исследования биоптата образования был выставлен диагноз: остеосаркома правой подвздошной кости.

При первичном исследовании КТ органов грудной клетки с контрастным болюсным усилением были выявлены округлые, множественные очаги, с ровными, четкими контурами в обоих легких размерами 2-5 мм, не накапливающие контрастный препарат, которые также с учетом анамнеза и клинико-лабораторных данных были трактованы как метастазы остеосаркомы.

Список использованной литературы:

Саркомы представляют собой опухоли, произрастающие из мезенхимальной (соединительной) ткани. Источником их развития могут стать мышцы, костная ткань, кровеносные сосуды и др. Большинство видов сарком отличаются агрессивным течением, они быстро растут и рано дают метастазы.

  • Метастазы при разных видах саркомы
  • Диагностика
  • Лечение метастазов саркомы
  • Прогноз и профилактика метастазов саркомы

В отличие от карцином (эпителиальных опухолей — рака), саркомы преимущественно метастазируют гематогенным путем, т. е. злокачественные клетки разносятся по организму с током крови. Лимфогенное метастазирование наблюдается приблизительно в 10% случаев. Увеличивают вероятность обнаружения метастазов при первичной диагностике следующие факторы:

  • Агрессивные гистотипы саркомы. Риски раннего метастазирования тем выше, чем менее дифференцирована опухоль (гистологический критерий G больше 2). Некоторые виды сарком, например, рабдомиосаркома или светлоклеточная саркома склонны к лимфогенному метастазированию. При этом обнаружение такой гистологической формы опухоли является независимым фактором риска развития лимфогенных метастазов.
  • Выход опухоли за пределы капсулы и прорастание в окружающие ткани. Здесь следует отметить, что капсула при саркомах не имеет серьезного ограничительного значения. Она в любом случае является проницаемой для злокачественных клеток, поэтому ее еще называют псевдокапсулой. Если опухоль выходит за ее пределы, риски обнаружения метастазов выше.
  • Размер первичной опухоли более 5 см.
  • Особенности кровоснабжения пораженного органа. Чем обильнее кровеносная сеть в области расположения опухоли, тем выше шансы обнаружения метастазов в отдаленных органах.

Метастазы при разных видах саркомы

Саркомы костей. В среднем метастазы при саркомах костей обнаруживаются через полгода-год после диагностирования первичной опухоли. При быстрорастущих остеосаркомах обнаружение метастазов возможно уже при первичном обследовании. У таких больных чаще всего поражаются легкие. Саркома Юинга в основном распространяется по костномозговому каналу и дает метастазы в другие кости, печень, легкие и другие внутренние органы. У 20% больных обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы. А вот хондросаркомы (опухоли из хрящевой ткани) дают метастазы относительно поздно.

Саркомы матки чаще всего метастазируют в легкие, на втором месте — лимфатические узлы таза и поясничной области. Также может поражаться брыжейка толстого и тонкого кишечника. Метастазы могут распространяться и по брюшине. В основном поражается ее париетальный и висцеральный листки, реже встречается поражение большого сальника.

Саркомы мягких тканей чаще всего метастазируют в легкие и печень. Реже поражаются лимфатические узлы. В них метастазы обнаруживают у 5-10% больных.

Диагностика

При обнаружении первичного очага саркомы обязательно проводят дальнейшее обследование для определения ее стадии. С этой целью назначают комплексное обследование, которое может включать в себя следующие процедуры:

  • Рентгенография органов грудной клетки — проводится для поиска метастазов в легких.
  • Компьютерная томография — поиск метастазов в костях.
  • Магнитно-резонансная томография — поиск метастазов в мягких тканях и лимфоузлах.
  • УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства — поиск метастазов в лимфоузлах и органах данной локализации.
  • Сцинтиграфия или радиоизотопная диагностика. Ее суть заключается во введении в организм радионуклидов, которые избирательно накапливаются в тканях с высокой метаболической активностью, коими являются злокачественные опухоли. После этого выполняется сканирование для определения уровня излучения. Чаще всего такая диагностика применяется для обнаружения саркомы и ее метастазов в костях.

Лечение метастазов саркомы

Особенности лечения метастазов саркомы будут определяться гистологическим типом опухоли, количеством метастазов и их локализацией.

Если это единичные метастазы, рассматривается вариант их хирургического удаления. В дальнейшем лечение дополняют химиотерапией и радиотерапией, в зависимости от чувствительности опухоли. В основном конечно используется комбинированное лечение, включающее различные виды противоопухолевого лечения.

Некоторые виды саркомы хорошо реагируют на воздействие ионизирующего излучения (саркома Юинга, эндометриальная стромальная саркома), поэтому лучевая терапия может применяться в качестве лечения метастазов данных опухолей.

До сих пор ведется поиск оптимальных схем химиотерапевтического лечения. Например, чтобы преодолеть химиорезистентность, лечение могут проводить на фоне общей гипертермии, когда пациенту искусственно повышают температуру тела.

Выбор схемы химиотерапевтического лечения метастазов сарком осуществляется и на основании результатов лечения первичного опухолевого очага. Например, если метастазирование произошло позже, чем через полгода после окончания лечения, возможно повторное применение предыдущей схемы химиотерапии. Если времени прошло меньше, подбирают другое лечение.

Учитывая неудовлетворительный результат химиотерапевтического лечения, ведется поиск более эффективных методов лечения метастазов сарком. Большие надежды возлагаются на таргетную терапию и иммунотерапию. Препараты из данной группы действуют на патологические звенья, которые способствуют развитию злокачественного процесса, и при их блокировании опухоль не может нормально развиваться.

Прогноз и профилактика метастазов саркомы

Для того чтобы предотвратить образование метастазов, выполняют агрессивное комплексное лечение первичного очага. В большинстве случаев его начинают с предоперационной химиотерапии. Во-первых, она способствует ограничению новообразования и зачастую делает возможным проведение радикальной операции. Во-вторых, таким образом оценивается химиочувствительность опухоли.

Вторым этапом является радикальное хирургическое удаление новообразования в пределах здоровых тканей. После этого в зависимости от гистологического типа саркомы, проводят лучевую терапию, химиотерапию или химиолучевое лечение. Облучению подвергают ложе опухоли и места вероятного метастазирования.

Что касается химиотерапии, то она проводится длительными курсами и может достигать 10-12 месяцев. При хорошем опухолевом ответе используются схемы предоперационной химиотерапии. Если ответ оставил желать лучшего, применяют препараты из 2 и 3 линии.

Что касается прогноза, то здесь все зависит от гистологического варианта саркомы. Например, лейомиосаркома прогрессирует относительно медленно даже после развития метастазов. В других случаях средняя продолжительность жизни может исчисляться несколькими месяцами.

Остеогенная саркома наблюдается в любом возрасте, но около 65 % всех случаев падает на период от 10 до 30 лет, и чаще всего развитие саркомы отмечается в конце полового созревания. Мужчины поражаются в два раза чаще, чем женщины.

Излюбленной локализацией являются длинные трубчатые кости; на долю плоских и коротких костей падает не больше одной пятой части всех остеогенных сарком. Кости нижних конечностей в 5-6 раз чаще поражаются, чем кости верхних конечностей, и 80 % всех опухолей нижних конечностей гнездятся в области коленного сустава.

Первое место по частоте занимает бедро, на долю которого падает половина всех остеогенных сарком, затем следует большеберцовая кость, плечевая, тазовые кости, малоберцовая, плечевой пояс, локтевая кость. Лучевая кость, где так часто наблюдается гигантоклеточная опухоль, исключительно редко дает рост остеогенной саркомы.

Почти никогда остеогенная саркома не исходит из надколенника. Поражение черепа имеет место главным образом в детском возрасте, а также в старости в качестве осложнения обезображивающей остеодистрофии.

Типичной локализацией остеогенной саркомы в длинных трубчатых костях является мета- эпифизарный конец, а у детей и юношей, до наступления синостоза, — метафиз кости. В бедренной кости поражается обыкновенно дистальный конец, но около 10 % остеогенных сарком бедра гнездятся в диафизе и оставляют метафизы нетронутыми.

В большеберцовой кости остеогенная саркома только в одном случае из десяти располагается в дистальном конце — типичным местом служит проксимальный медиальный мыщелок. Таким же типичным местом для плечевой кости является область шероховатости дельтовидной мышцы.

Лечение остеогенной саркомы включает в себя следующие стадии:

  • Предоперационная химиотерапия для подавления микрометастазов в легких, уменьшения размеров первичного очага опухолеобразования и оценки гистологического ответа опухоли на химиотерапию, что определяет дальнейшую методику лечения. Для лечения остеогенной саркомы в настоящее используются следующие препараты: высокодозный метотрексат, адрибластин, ифосфамид, препараты платины, (карбоплатин, цисплатин), этопозид.
  • Обязательная операция. Если ранее прибегали к обширной операция, зачастую включающую в себя ампутацию всей конечности, то в настоящее время ограничиваются щадящей операцией. При этом удаляют лишь части кости с заменой её на имплантат из пластика, металла или трупной кости. От органосохраняющей операции отказываются в тех случаях, когда опухоль прорастает сосудисто-нервный пучок, если произошел патологический перелом, а также при больших размерах опухоли и её прорастании мягких тканей. Наличие метастазов не является противопоказанием к органосохраняющей операции. Крупные метастазы в легких также удаляются хирургически.
  • Послеоперационная химиотерапия с учетом результатов предоперационной химиотерапии.

Лучевая терапия для лечения малоэффективна в силу того, что клетки остеогенной саркомы малочувствительны к ионизирующему излучению. Лучевую терапию проводят в тому случае, если по какой-либо причине операция невозможна.





Остеосаркома – это злокачественная опухоль кости, которая чаще всего встречается в детском и подростковом возрасте (2-3 новых случая на 1 миллион детей, подростков), но может быть и у взрослых. Причины ее окончательно неизвестны до сих пор. Но несмотря на это, симптомы остеосаркомы типичны – это нарастающие боли в пораженной кости. В прогнозе для жизни очень важна ранняя диагностика. Остеосаркомы на поздней стадии характеризуются быстрым прогрессированием, в связи с чем лечение без химиотерапии не обходится. Поэтому при малейшем подозрении стоит обращаться в специализированный центр.


Причины остеосаркомы

В качестве основной причины остеосаркомы рассматриваются точечные мутации в генах. В сочетании с внешним облучением они способны приводить к развитию костных опухолей.

Проявления

Первые симптомы остеосаркомы часто связывают с полученными травмами, которые в детском возрасте – не редкость. Вначале появляются боли в конечности, которые постепенно нарастают. Позже присоединяется отёк и ограничение подвижности в рядом расположенном суставе. Иногда остеосаркома может дебютировать с патологического перелома, т.е. не связанного со значительным механическим повреждением.

В отличие от других опухолей при остеосаркоме общее состояние нарушается только в запущенных случаях (на последней стадии), с чем и связана поздняя диагностика. В это время появляется:

  • слабость;
  • резкое снижение аппетита;
  • потеря веса;
  • анемия и т.д.

Диагностика злокачественной опухоли кости

Всем детям и взрослым с жалобами на боли в костях врачи центра всегда проводят рентгенологическое обследование больной конечности. Это позволят обнаружить характерные признаки, одним из которых является чередование зон разрушенной кости с зонами чрезмерного ее уплотнения.

Но зачастую диагноз на начальной стадии помогают установить более специфичные методы:

  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансное обследование:
  • сцинтиграфия;
  • биопсия пораженного участка кости.

Параллельно диагностика в центре направлена на выявление потенциальных метастазов, которые нередко находятся в легких и других костях. Это очень важно для составления индивидуальной программы лечения.

Методы лечения остеосаркомы

Современное лечение остеосаркомы в обязательном порядке предполагает:

  • удаление костной опухоли;
  • удаление выявленных метастазов;
  • проведение полихимиотерапии, т.е. не одним препаратом, а их комбинацией.

Только такое лечение (операция и химиотерапия) способно привести к полному излечению. В противном случае очень высок риск развития метастазов, связанных с быстрым и беспрепятственным распространением по организму злокачественных клеток. Проведение лучевой терапии показано не во всех случаях, а только, если с помощью операции не удается полностью удалить первичный очаг.

Течение остеосарком сопряжено со множеством подводных камней. Поэтому такие пациенты, особенно с рецидивами опухоли, должны наблюдаться только в специализированном центре.

Остеосаркома — это злокачественная опухоль кости, которая чаще всего встречается в детском и подростковом возрасте (2-3 новых случая на 1 миллион детей, подростков), но может быть и у взрослых. У взрослых нередко встречается не только поражение трубчатых костей конечностей, но и позвонков, и челюсти, и костей таза. Замечено, что большинство пациентов имеют высокий рост, и чем старше пациент, тем вероятнее развитие процесса в нетипичном месте, а типичная локализация костных сарком — в крупных костях конечностей вблизи суставов.

Причины остеосаркомы окончательно неизвестны до сих пор. Но, несмотря на это, симптомы заболевания типичны — это нарастающие боли в пораженной кости. В прогнозе для жизни очень важна ранняя диагностика. Костные саркомы на поздней стадии характеризуются быстрым прогрессированием, в связи с чем лечение без химиотерапии не обходится. Поэтому при малейшем подозрении стоит обращаться в специализированный онкологический центр. В качестве основной причины болезни рассматриваются точечные мутации в генах. В сочетании с внешним облучением они способны приводить к развитию костных опухолей.

Остеогенная саркома или кратко — остеосаркома такое же злокачественное новообразование, как рак или меланома, но раком её называть неверно и неграмотно. Рак развивается исключительно из клеток слизистой оболочки, ни из каких иных тканей, так и саркома возникает только в соединительной ткани, а остеогенная саркома происходит из элементов кости.

Все указанные процессы имеют общие черты злокачественного роста: неукротимое размножение клеток, агрессия по отношению к окружающим тканям, способность формировать метастазы и лёгкая приспособляемость к серьёзным изменениям в организме, и лечатся с использованием трёх методов: хирургии, облучения и противоопухолевых лекарств.

Симптомы остеосаркомы

Первые симптомы часто связывают с полученными травмами, которые в детском возрасте — не редкость. Вначале появляются боли в конечности, которые постепенно нарастают. Позже присоединяется припухлость и ограничение подвижности в рядом расположенном суставе. Иногда остеосаркома может дебютировать с патологического перелома, т.е. не связанного со значительным механическим повреждением.

На самой ранней стадии, когда опухоль ещё находится внутри кости, заболевание никак не проявляется, потому что первый его симптом — боль возникает только при разрушении поверхностного костного слоя — надкостницы, поскольку она хорошо иннервирована. Основной костный субстрат, где развивается злокачественный процесс, практически не содержит нервных окончаний, поэтому долгое время нет и признаков неблагополучия.

На лице новообразование можно обнаружить в ранней стадии, поскольку и деформация челюсти в этой анатомической зоне виднее, и часто провоцируются стоматологические проблемы. Эта локализация характерна для молодых, более внимательных к собственной внешности.

По частоте поражения анатомических областей первенство принадлежит бедренной кости в зоне колена, далее — плечевая кость в верхней трети, для взрослых также характерно поражение позвонков и костей таза, лицевого черепа — челюсти.


У большинства костное поражение обнаруживается одновременно с метастазами из-за скрытого течения злокачественного процесса.

Основное клиническое проявление заболевания — боль, постоянная и не уходящая даже ночью, не связанная с физическими нагрузками и недавней травмой. Сама по себе травма не исключает наличия остеосаркомы, часто именно травматизация обращает внимание пациента на дремлющее и клинически неявное неблагополучие.

Опухоль приводит к ограничению функции, в первую очередь движений, при вовлечении в неё нервных стволов, а также при переломе, который обозначают как патологический, то есть возникший на месте костного дефекта.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Стародубцев А. Л., Курильчик А. А., Кудрявцева Г. Т., Рагулин Ю. А., Медведев В. Н.

Комбинированное лечение по поводу легочных метастазов сарком опорно-двигательного аппарата проведено 27 больным. Манипуляции на легочной паренхиме выполняются хирургическим неодимовым ИАГ лазером MY 40 производства компании Gebruder Martin GmbH&Co.KG (длина волны 1318 нм). Выполнено 49 операций на лёгких по поводу метастатического поражения. Наибольшее число удаленных метастазов за одну операцию составило 103. В среднем за одну операцию удалялось 9,4 очага. Послеоперационной летальности не было. Сроки наблюдения за больными с момента первого вмешательства на лёгких составили в группе больных (n=12) с остеогенной саркомой от 10 до 71 мес, 5 человек умерло от прогрессирования заболевания; в группе больных (n=3) с хондросаркомой от 3 до 22 мес, все больные погибли от прогрессирования заболевания; в группе больных (n=12) с саркомами мягких тканей от 3 до 71 мес, 4 умерли от прогрессирования заболевания.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Стародубцев А. Л., Курильчик А. А., Кудрявцева Г. Т., Рагулин Ю. А., Медведев В. Н.

Combined modality treatment of pulmonary metastases from bone and soft tissue sarcomas

Twenty-seven patients with pulmonary metastases from locomotor system sarcomas received the combined modality treatment. Manipulations on the pulmonary parenchyma were performed using surgical neodymium IAG laser MY 40 (Gebruder Martin GmbH&Co.KG) with the wavelength of 1318 nm. Forty-nine operations on the lungs for metastatic involvement were performed. The largest number of the removed metastases per operation was 103. The mean number of pulmonary metastases resected per operation was 9,4. There was no postoperative lethality. The follow-up period since the first operation on the lungs was as follows: from 10 to 71 months in patients with osteogenous sarcoma (n=12), 5 patients died of disease progression; from 3 to 22 months in patients with chondrosarcomas (n=3), all patients died of disease progression; from 3 to 71 months in patients with soft tissue sarcomas (n=12), 4 patients died of disease progression.

опыт работы онкологических учреждений

комбинированное лечение метастазов сарком костей и мягких тканей в лёгкие

А.Л. Стародубцев, А.А. Курильчик, Г.Т. Кудрявцева, Ю.А. Рагулин,

B.H. Медведев, ф.В. Медведев, А.Л. Зубарев, С.С. Малик

Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск 249036, г. Обнинск, Калужская обл., ул. Королева, 4 e-mail: mrrc@mrrc.obninsk.ru

Комбинированное лечение по поводу легочных метастазов сарком опорно-двигательного аппарата проведено 27 больным. Манипуляции на легочной паренхиме выполняются хирургическим неодимовым ИАГ лазером MY 40 производства компании Gebruder Martin GmbH&Co.KG (длина волны 1318 нм). Выполнено 49 операций на лёгких по поводу метастатического поражения. Наибольшее число удаленных метастазов за одну операцию составило 103. В среднем за одну операцию удалялось 9,4 очага. Послеоперационной летальности не было. Сроки наблюдения за больными с момента первого вмешательства на лёгких составили в группе больных (n=12) с остеогенной саркомой от 10 до 71 мес, 5 человек умерло от прогрессирования заболевания; в группе больных (n=3) с хондросаркомой - от 3 до 22 мес, все больные погибли от прогрессирования заболевания; в группе больных (n=12) с саркомами мягких тканей - от 3 до 71 мес, 4 - умерли от прогрессирования заболевания.

Ключевые слова: саркомы мягких тканей, хондросаркома, остеогенная саркома, хирургический лазер, лёгкие, метастазы.

COMBINED MODALITY TREATMENT OF PULMONARY METASTASES FROM BONE AND SOFT TISSUE SARCOMAS A.L. Starodubtsev, A.A. Kurilchik, G.T. Kudryavtseva, Yu.A. Ragulin,

V.N. Medvedev, F.V Medvedev, A.L. Zubarev, S.S. Malik Medical Radiological Research Center RAMS, Obninsk 4, Korolyeva Street, 249036-0bninsk, Kaluga region e-mail: mrrc@mrrc.obninsk.ru

Twenty-seven patients with pulmonary metastases from locomotor system sarcomas received the combined modality treatment. Manipulations on the pulmonary parenchyma were performed using surgical neodymium IAG laser MY 40 (Gebruder Martin GmbH&Co.KG) with the wavelength of 1318 nm. Forty-nine operations on the lungs for metastatic involvement were performed. The largest number of the removed metastases per operation was 103. The mean number of pulmonary metastases resected per operation was 9,4. There was no postoperative lethality. The follow-up period since the first operation on the lungs was as follows: from 10 to 71 months in patients with osteogenous sarcoma (n=12), 5 patients died of disease progression; from 3 to 22 months in patients with chondrosarcomas (n=3), all patients died of disease progression; from 3 to 71 months in patients with soft tissue sarcomas (n=12), 4 patients died of disease progression.

Key words: soft tissue sarcomas, chondrosarcoma, osteogenous sarcoma, surgical laser, lungs, metastases.

Метастазирование в легкие является одним из основных путей прогрессирования злокачественных опухолей различных локализаций. Часто подобное развитие заболевания является причиной смерти онкологического больного. Так как гематогенный путь метастазирования

сарком костей и мягких тканей является основным, то естественно, что легкие занимают первое место по частоте поражения метастатическим процессом, которая достигает 80-90 %, причём лишь у 15-20 % больных диагностируют изолированное поражение лёгких [10, 11, 14].

Ранее больные с метастазами сарком в лёгкие считались инкурабельными в связи с высокой резистентностью опухоли к лучевой и химиотерапии. Примерно у 1/3 больных с изолированным поражением лёгких наблюдаются единичные метастазы, которые в 70-90 % случаев располагаются на периферии лёгких и потому могут подвергаться хирургическому или комбинированному лечению. Современные подходы к лечению позволяют добиться у части больных не только положительного эффекта. но и выздоровления. Таким образом, наличие метастазов в лёгкие не является основанием суждения об инкурабельности больного.

Для лечения легочных метастазов используются все виды противоопухолевого воздействия (хирургическое, лучевое, химиотерапия и их комбинации). В последние годы наблюдается тенденция к более широкому использованию оперативного лечения солитарных и единичных метастазов, а также определяются и систематизируются показания к хирургическому удалению множественных вторичных опухолевых очагов.

Теоретической основой удаления метастазов является каскадная теория метастазирования. Лёгкие играют роль первичного фильтра для тех органов и тканей, из которых венозная кровь поступает непосредственно в систему верхней и нижней полой вены. Из первичных метастазов в один или два ключевых органа вторично происходит распространение опухоли на периферию. Предполагается, что при первом формировании метастаза происходит се лекция опухолевых клеток, способных к дальнейшему метастазированию.

Эффективность существующих методов противоопухолевого лечения сарком и их мета-

С 2004 г. в МРНЦ РАМН, выявляя легочные метастазы злокачественных опухолей на различных этапах комбинированного лечения, а также в процессе последующего наблюдения за больными, проводят комбинированное лечение при наличии соответствующих показаний. В плане комплексного лечения, в случае сомнения в возможности радикального оперативного лечения и при наличии солитарного очага, применяется предоперационная дистанционная лучевая терапия на метастаз 2 раза в день с интервалом 4 через день в РОД 3 Гр до СОД 30 Гр с целью циторедукции и абластики.

При одновременном выявлении первичной опухоли и метастазов в лёгких проводилась предоперационная дистанционная лучевая терапия на первичный очаг и на наиболее крупные метастазы, а также на очаги, расположенные близко к корням лёгких, 2-3 цикла ПХТ 1-й линии (цисплатин 120 мг/м2 + доксорубицин 50 мг/м2) с последующими одномоментными или последовательными оперативными вмеша-

тельствами в адекватном объёме на первичном очаге и на паренхиме поражённого лёгкого.

В МРНЦ РАМН манипуляции на легочной паренхиме выполняются хирургическим неодимовым ИАГ лазером МУ 40 (рис. 1) компании Gebruder Маїїт GmbH&Co.KG (длина волны 1318 нм). Применение данной техники на легком обеспечивает ряд преимуществ перед классическими оперативными вмешательствами (рис. 2, 3). К ним следует отнести:

1) уменьшение объёма резецируемых тканей, что в некоторых случаях множественного удаления позволяет отказаться от лобэктомии, пульмонэктомии;

2) меньшая травматизация легочной ткани и более благоприятные условия заживления не вызывают значительной деформации и фиброзных изменений с последующим снижением функциональных возможностей легкого, это особенно важно в случае аналогичного оперативного вмешательства с противоположной стороны;

Рис 1. Хирургический неодимовый ИАГ лазер MY 40 производства компании Gebruder МаЛт GmbH&Co.KG (длина волны 1318 нм)

Рис. 2. Этап операции. Точечное лазерное воздействие на легочную паренхиму (длина волны 1318 нм)

Рис. 3. Резекция легочной паренхимы с метастазом

3) одновременная герметизация легочной паренхимы и коагуляция кровеносных сосудов (до 2 мм в диаметре) упрощают хирургическую манипуляцию, тромбоз окружающих сосудов способствует абластике и препятствует диссе-минации процесса;

4) лазерное воздействие обеспечивает высокий уровень асептики.

Показанием к операции является изолированное метастатическое поражение легких, в том числе двустороннее. Противопоказанием для операции являются: местный рецидив заболевания, исключающий возможность радикального удаления опухоли; метастатическое поражение других органов; дыхательная, сердечная, почечная недостаточность.

С 2004 г. в радиологическом отделении МРНЦ РАМН проведено оперативное лечение 27 больных со злокачественными саркомами костей и мягких тканей, имевших рентгенологические изменения в легких, соответствующие метастатическому поражению (таблица). Всего выполнено 49 операций, 12 больных оперировано с 2 сторон, максимальное количество торакотомий у одного больного составило 6 вмешательств, 7 человек были первично с метастатическим поражением лёгких. Количество выявленных во время операции очагов на 23 % превышало число определяемых при спиральной компьютерной томографии. Этап хирургического вмешательства на лёгких заключался в определении метастатических очагов и их удалении хирургическим неодимовым ИАГ лазером МУ 40 в пределах здоровой ткани или выпариванием в случае небольшого размера (до 2 мм) и субплеврального расположения. Наи-

большее число удаленных метастазов за одну операцию составило 103. В среднем за одну операцию удалялось 9,4 опухолевых и опухолеподобных очага.

У 1 больного выявлен туберкулёз лёгких, у 1 больной - карциноид лёгкого. Таким образом, у больных был изменен диагноз и, соответственно, тактика лечения. Это подчеркивает необходимость в расширении показаний к выполнению оперативных вмешательств, в случаях выявления очаговых изменений в легких у больных злокачественными опухолями.

Частоту послеоперационных осложнений оценить сложно, поскольку проявления основного из них - плевропневмонии - достаточно вариабельны. Поэтому пока можно оценить тяжелые осложнения - пневмонии с абсцедиро-ванием - у 3, стойкий пневмоторакс - у 5 больных, которые были купированы консервативно. Послеоперационной летальности не было.

Сроки наблюдения за больными с момента первого вмешательства на лёгких в группе больных (п=12) с остеогенной саркомой составили от 10 до 71 мес, 5 человек умерло от прогрессирования заболевания; в группе больных (п=3) с хондросаркомой - от 3 до 22 мес, все пациенты погибли от прогрессирования заболевания; в группе больных (п=12) с саркомами мягких тканей - от 3 до 71 мес, 4 - умерли от прогрессирования заболевания.

Таким образом, прецизионная резекция неодимовым ИАГ лазером является адекватным и функционально щадящим методом хирургического лечения метастазов в легких и не сопровождается тяжелыми послеоперационными осложнениями. Возможность неоднократного

характеристика групп больных с метастатическим поражением легких

Вид опухоли Пол (муж/жен) Средний возраст (лет) Поражение (одностороннее/двустороннее) Количество торакотомий Средние сроки наблюдения (мес)

Остеогенная саркома (п=12) 8/4 26 3/9 19 27

Хондросарко-ма(п=3) 3/0 42 0/3 9 13

Саркомы мягких тканей (п=12) 5/7 43 4/8 21 21

проведения оперативного лечения позволит расширить арсенал методов для улучшения выживаемости и качества жизни больных с метастатическим поражением легких. Предоперационное облучение метастазов в лёгких не повышает риск послеоперационных осложнений, в то же время обосновывает с радиобиологических позиций абластичность при экономных операциях на лёгких.

1. Ахмедов Б.П. Метастатические опухоли. М.: Медицина. 1984.

2. Пирогов А.И., Смулевич В.Б. Повторные оперативные вмешательства по поводу метастатических опухолей легких // Хирургия. 1967. № 9. С. 32-35.

3. Поддубный Б.К. Хирургическое лечение солитарных метастатических опухолей легких: Дис. . канд. мед. наук. М.. 1969.

4. СамсоновВ.А. Метастазы рака почки (по данным аутопсий) // Вопросы онкологии. 1986. Т 32. С. 78-81.

5. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пикин О.В., Паршин В.Д. Метастатические опухоли легких. М.: Гоэтар-Медиа, 2009. С. 101-109.

6. AntunesM., Bernardo J., SaleteM. et al. Excision of pulmonary metastases of osteogenic sarcoma of the limbs // Eur. J. Cardiotthorac. Surg. 1999. Vol. 15 (5). P. 592-596.

7. Billingsley K.G., Burt M.E., Gara E. et al. Pulmonary me-tastases of soft tissue sarcoma: analyses of patterns diseases and postmetastases survival // Ann. Surg. 1999. Vol. 229 (5). P 602-610.

8. Briccoli A., Ferrari S., Picci P. et al. Surgical treatment of pulmonary metastases of osteosarcoma. Apropos of 206 operated cases // Ann. Chir. 1999. Vol. 53 (3). P 207-214.

9. Briccoli A., Rocca M., Ferrari S. et al. Surgery for lung metastases in Ewings sarcoma of bone // Eur. J. Surg. Oncol. 2004. Vol. 30. №1. P. 63-67.

10. Ellis P.V., Tattersall M.H., McCaughan B., Stalley P. Osteosarcoma and pulmonary metastases: a 15-year experience from a single institution // Aust. NZ J. Surg. 1997. Vol. 67 (9). P. 625-629.

11. Greelish J., Friedberg J. Secondary pulmonary malignancy // Surg. Clin. N. Am. 2000. Vol. 80 (2). P. 633-657.

12. van Geel A.N., Pastorino U., Jauch K.W. et al. Surgical treatment of lung metastases: the European Organization for research and treatment of cancer - soft tissue and bone sarcoma group study of 255 patients // Cancer. 1996. Vol. 77 (4). P. 675-682.

13. Muller K.M. Pulmonary metastases. Patological anatomy // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. Vol. 34. P 115-119.

14. Nielsen O. Role of systemic treatment in adult soft tissue sarcomas // Eur. J. Cancer Suppl. 2003. Vol. 1 (6). P. 249-259.

15. PiacenzaG.,MantelliniE., CremonteL.G., SalioM. Metastasi Endobronchiali isolate // G. Chir. 1986. Vol. 7. P. 1330-1332.

16. Vogt-Myokopl I., Meyer J., Bulzebruck H. Lungmetastasen, Therapieindication und chirurgiche // Munch. Med. Wochensschr. 1986. Pd. 128. S. 295-300.

Читайте также: