Осложненный рак толстой кишки

Известие о раке кишечника не без причин шокирует пациента и членов его семьи: очень часто опухоль этого органа выявляется поздно, поэтому для борьбы с ней врачи прибегают к травматичным, порой даже инвалидизирующим операциям. Между тем высокотехнологичные современные методики дают надежду на успешные результаты лечения злокачественных новообразований кишечника. Главное — не откладывать визит к врачу и с умом выбирать онкологическую клинику.

Рак толстой кишки: описание заболевания

Толстая кишка является конечным отделом желудочно-кишечного тракта. Ее подразделяют на слепую, ободочную, сигмовидную и прямую. Здесь происходит всасывание питательных веществ из пищи и формирование каловых масс из непереваренных остатков. Толстая кишка располагается полукругом, начинаясь в области правой паха (там, где у некоторых людей, перенесших воспаление аппендикса, остается послеоперационный рубец), поднимаясь вверх к правому подреберью, переходя в левое подреберье и опускаясь вниз, в полость малого таза.

Новообразование может возникнуть в любом из отделов кишечника, но врачи отмечают, что чаще опухоль выявляется в слепой, сигмовидной и прямой кишке.

В группе риска развития рака толстой кишки — пожилые люди, кровные родственники тех, у кого была диагностирована опухоль такого типа, люди с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями — колитами, дивертикулезом и полипозом, а также те, кто страдает ожирением, курит и употребляет мало клетчатки. Если предрасположенность к раку наследственная — задумайтесь о генетическом тестировании, которое позволит с высокой вероятностью предсказать развитие опухоли кишечника в будущем.

То, как быстро опухоль будет увеличиваться в размерах и давать метастазы (дочерние новообразования в других органах), зависит от конкретного вида рака толстой кишки. Как правило, к моменту постановки диагноза болезнь находится в запущенной стадии, поэтому без адекватного лечения около половины пациентов умирают в первый же год после появления каких-либо симптомов.

Прогрессивные в вопросах медицины государства в последние годы внедряют в практику обязательный скрининг на рак толстой кишки у всех людей старше 50 лет. И это разумно: если опухоль выявить на самой ранней стадии, то с вероятностью более 90% больной поправится. На 2 стадии шансы снижаются до 75%, на третьей — до 45%. Если же рак дал метастазы (вторичные опухоли обычно обнаруживаются в печени), то лишь 5–10% пациентов избегают смерти.

Есть ли какой-то способ вовремя заподозрить у себя рак толстой кишки? Если речь идет о начальной (1) стадии, когда опухоль занимает небольшой участок слизистой оболочки, то ответ отрицательный: никаких отклонений от нормального самочувствия наблюдаться не будет.

На 3 стадии заболевания клиническая картина позволяет заподозрить рак: больной испытывает проблемы с опорожнением кишечника (наблюдаются запоры или поносы, возрастает частота дефекации), в стуле может появиться кровь, а боль в животе становится постоянной.

Присутствуют и общие симптомы: человек может резко похудеть, ощущает нарастающую слабость, быстро устает.

4 стадия рака толстой кишки — ее также называют терминальной — характеризуется усугублением всех вышеперечисленных симптомов. В некоторых случаях большое по объему новообразование может перекрыть просвет кишечника, в результате чего у больного развивается острая кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического вмешательства.

На 3–4 стадии больные уже догадываются о своем состоянии, но иногда так напуганы проявлениями недуга (особенно, если прежде в семье кто-то уже болел или умер от рака толстой кишки), что до последнего оттягивают визит к доктору. Важно, чтобы близкие люди не игнорировали общие симптомы заболевания: если ваш родственник внезапно похудел и осунулся, у него пропал аппетит, а настроение стало меланхоличным — нужно обязательно настоять на посещении врача.

Одним из условий благополучного излечения рака толстой кишки является правильный диагноз. Ведь только когда онколог располагает полной информацией об опухоли — он способен выбрать верную тактику борьбы с недугом. С учетом преимущественно пожилого возраста пациентов и типично позднего выявления новообразования хирургическое вмешательство часто оказывается неактуальным: при наличии метастазов такой подход лишь ухудшит состояние больного. Не стоит забывать, что задача врачей — не только ликвидация рака (зачастую это — невозможно), но и повышение качества жизни пациентов. Известны случаи, когда люди с 4 стадией заболевания, благодаря правильному подходу к лечению, жили с опухолью долгие годы, не страдая от симптомов.

Чтобы выявить рак толстой кишки и правильно определить его стадию, врачи используют несколько методов диагностики:

• Эндоскопическое обследование (ректороманоскопия, колоноскопия). При этих процедурах в кишечник пациента через задний проход вводятся специальные аппараты, устроенные по типу зонда с видеокамерой на конце. В ходе манипуляции врач имеет возможность не только детально осмотреть слизистую кишечника, но и взять образцы для последующей биопсии — микроскопического исследования ткани.
• Рентгенологическое исследование (компьютерная и магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография). Методы медицинской визуализации позволяют сделать четкие снимки подозрительных участков кишки.
• Лабораторные анализы — исследование кала на скрытую кровь, развернутый анализ крови и поиск онкомаркеров (специфических веществ, накапливающихся в теле человека при раке) помогают составить представление об общем самочувствии больного и уточнить диагноз.

Проблемой диагностики рака толстой кишки в отечественных клиниках является отсутствие доступа пациентов к необходимым видам обследования в короткие сроки. Как результат — больные поздно приступают к лечению или же их направляют на операцию без четкого диагноза. Такая ситуация может привести к ненужному хирургическому вмешательству, тогда как разумнее было бы потратить время на более прогрессивные методы лечения опухоли.

В странах с высоким уровнем медицины — Израиле, США, Германии — врачи придерживаются принципа отказа от хирургической операции. Вместо нее пациентам назначается химиотерапия, таргетная и лучевая терапия и другие подходы, позволяющие значительно уменьшить размеры основного новообразования и его метастазов.

Несмотря на побочные эффекты химиотерапии, она бесспорно является эффективным методом в борьбе с раком толстой кишки. Препараты из этой группы воздействуют и на основную опухоль, и на метастазы, поэтому каждый курс лечения — это шанс пересмотреть прогноз выздоровления в лучшую сторону. Важно подобрать подходящее лекарство, а также регулярно проходить контрольную диагностику, чтобы оценить эффект химиотерапии.

Многообещающие перспективы в лечении рака толстой кишки открывает таргетная терапия, подразумевающая назначение препаратов моноклональных антител, способных воздействовать непосредственно на опухоль: блокировать ее кровоснабжение, тем самым убивая злокачественные клетки. В отличие от традиционной химиотерапии таргетные лекарства не наносят вред другим органам и тканям тела и имеют минимум побочных эффектов.

Обычно при раке толстой кишки радиотерапию используют до и после операции. Вначале — чтобы уменьшить размеры новообразования и сократить объем вмешательства, а после — чтобы уничтожить отдельные опухолевые клетки, которые, возможно, сохранились в организме. Это снижает вероятность рецидива — повторного возникновения рака спустя несколько лет после лечения.

Среди передовых разновидностей метода стоит выделить:

• IMRT — моделируемую радиотерапию. За счет предварительного 3D-моделирования процесса радиоизлучение удается направить точно на опухоль. Подход позволяет избежать повреждения здоровых тканей.
• Брахитерапию . Методика заключается в размещении капсулы с радиоактивным веществом в непосредственной близости с опухолью. В итоге радиоактивные изотопы оказывают воздействие только на пораженные раком области, минимально повреждая здоровые ткани.

В случаях обширных опухолей и наличия метастазов чаще всего показано удаление части кишечника. В передовых странах по лечению онкологии хирурги делают все возможное, чтобы сохранить сфинктер прямой кишки. Тогда больной сможет естественным образом опорожнять кишечник и не потребуется формирование колостомы (отверстия на животе, куда выводится конец толстой кишки). В большей части случаев технологии современных операций позволяют это сделать.

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в струк­туре онкологических заболеваний. В возникновении рака ободочной кишки большая роль при­надлежит предраковым заболеваниям, к которым относят полипы и полипоз толстой кишки, ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Развитие рака толстой кишки может быть связано с характером пищи (малое количество клет­чатки).

Патологическая анатомия: наиболее часто рак развивается в сигмовидной (у 50%) и слепой (у 15%) кишке, реже -- в ос­тальных отделах (восходящая кишка у 12%, печеночный изгиб у 8%, поперечная кишка у 5%, селезеночный изгиб у 5%, нисхо­дящая кишка у 5%).

Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, за­тем переходит на все слои кишечной стенки и выходит за ее пре­делы, прорастая в окружающие органы и ткани. Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки незначительное. Рас­пространение опухоли за пределы видимых границ ее по длин-нику кишки даже при эндофитном росте не превышает 4--5 см составляя чаще всего 1--2 см.

Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой поло­вине ободочной кишки, растут в ее просвет, бывают узловыми полипообразными и ворсинчато-папиллярными.

Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в пос­леднем случае нередко циркулярно охватывают кишку и сужи­вают ее просвет.

Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет строение аденокарциномы (примерно у 90%), реже -- перстневидноклеточного (слизистого), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) или недифференцированного рака.

Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы. Метастазы в регио-нарные лимфатические узлы могут появиться довольно поздно.

Метастазирование опухоли происходит лимфогенным (у 30%), гематогенным (у 50%) и имплантационным (у 20%) путем. Мета­стазы чаще всего возникают в печени, реже -- в легких, костях, поджелудочной железе.

Выделяют четыре стадии рака ободочной кишки.

I стадия -- небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя. Метастазов в лимфатические узлы нет.

II стадия: а) опухоль больших размеров, но занимает не более полуокружности кишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайшие лимфатические узлы.

III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регио­нарные лимфатические узлы.

IV стадия: обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными метастазами в регионарные лимфа­тические узлы или любая опухоль при наличии отдаленных метастазов.

В настоящее время широкое распространение получила классификация TNM, разработанная комитетом Международного противоракового союза. Распространенность поражения кишки устанавливают на основании клинического и инструментальных способов исследования.

Т -- первичная опухоль

Т0 -- клинически первичная опухоль не выявляется, но выявляются ее метастазы

Т1 _ опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает слизистый и подслизистый слои, нс прорастая в мышечный.

Т2 -- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает и мышечный слой, может наблюдаться частичная кишечная непроходимость

ТЗ -- опухоль поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окружающую клетчатку, суживает кишку, выражены явления кишечной непроходимости.

Т4 -то же, что ТЗ, но с полным или почти полным стенозом кишки и (или) прорастанием опухоли в окружающие органы.

N -- лимфатические узлы

NX -- до операции. Наличие метастазов не известно

NX -- после операции (на основании гистологическою исследования препарата) при отсутствии метастазов

NX+ -- после операции при наличии метастазов в лимфатические узлы

М отдаленные метастазы

МО -- метастазов нет

Ml, 2, 3, 4-- метастазы есть, их количество

В 1967 г. было предложено ввести в классификацию признак Р, обозначающий глубину прорастания опухоли в стенку кишки, что определяют при гистологическом исследовании препарата.

Р1 опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку

Р2 -- опухоль инфильтрирует подслизистый и мышечный слои стенки кишки

Р3 -- опухоль прорастает весь мышечный слои без поражения серозной оболочки

Р4 -- опухоль прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы

Клиническая картина: зависит от локализации опу­холи, типа ее роста, размеров, наличия сложнений. Она включает болевые ощущения, кишечный дискомфорт, кишечные расстройства, патологические выделения, нарушения общего состояния больных и иногда наличие пальпируемой опухоли.

Боли в животе отмечают у 80--90% больных. Особенно часто боли возникают при локализации опухоли в правой половине обо­дочной кишки. Боли связаны с воспалением в зоне распадающейся опухоли и переходом воспалительного процесса на брюшину. Боли могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии кишечной непроходимости становятся очень интенсивными, схваткообразными. Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыж­кой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишеч­ные расстройства вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они прояв­ляются запорами, поносами, чередованием запоров и поноса, Урчанием в животе, вздутием живота. При резком сужении просве­та кишки развивается обтурационная непроходимость -- частичная или полная.

Патологические выделения: примесь крови, гноя, слизи в кале отмечается у 40--50% больных. Кровь в кале появляется в резуль­тате распада опухоли, а слизь и гной вследствие воспаления в зоне распада и сопутствующего колита.

Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма, проявляется чувством недомогания, повышенной утом­ляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой и анемией. Нару­шение общего состояния больных особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.

У некоторых больных единственным клиническим выражением заболевания является наличие пальпируемой опухоли (чаще при опухолях правой половины ободочной кишки).

Осложнения: кишечная непроходимость, воспаление в окружаю­щих опухоль тканях и перфорация опухоли, кишечные кровотече­ния, свищи между ободочной кишкой и соседними органами.

Кишечная непроходимость чаще является следствием обтурации просвета кишки опухолью. Она возникает у 10--15% больных. Изредка кишечная непроходимость может быть вызвана инвагинацией кишки при экзофитно растущей опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью.

Непроходимость более типична для локализации опухоли в ле­вой половине ободочной кишки или в сигмовидной кишке. При этой локализации кишечная непроходимость возникает в 2--3 раза чаще, чем при опухоли правой половины ободочной кишки.

Пред­вестниками развития острой кишечной непроходимости являются запоры, сменяющиеся иногда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота.

Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 8--10% больных, причем у 3--4% больных возникают параколические флегмоны и абсцессы. Воспаление является следствием про никновения патогенных микробов из просвета кишки через ее стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишки опухолью. Наиболее часто воспали тельные инфильтраты, флегмоны и абсцессы возникают в клетчато при опухолях слепой, восходящей, реже -- сигмовидной кишки.

Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опу холью развивается у 1--2% больных. Является частой причиной смерти больных раком ободочной кишки. К перфорации приводт изъязвление опухоли, ее распад, причем способствует перфорации появление кишечной непроходимости, приводящее к повышению давления в просвете кишки и растяжению ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию разлитого перито нита, а в клетчатку позади кишки (на участках, не покрытых брюшиной) -- к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.

К редким осложнениям рака ободочной кишки относят про растание опухоли в полые органы с развитием свищей (толстотой кокишечных, толстокишечно-желудочных,толстокишечно-пузырных). Кишечное кровотечение бывает, как правило, незначительным, проявляясь примесью крови в кале

Клинические формы рака зависят от локализации опухоли, ее размеров, формы роста,

наличия или отсутствия осложнений Выделяют шесть форм клинического течения рака

ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую).

Токсико-анемическая форма рака проявляется слабостью, по­вышенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия является преобладающим проявлением развивающегося патологического процесса. Больных иногда длительное время обсле­дуют с целью выявления причины анемии и лишь возникновение кишечных расстройств наводит врача на мысль о возможности наличия у больного раковой опухоли ободочной кишки.

Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выра­женными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием в животе, чувством распирания, запорами, поносами. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно есть примесь крови и слизи.

По клинической картине Энтероколитическая форма рака ободочной кишки сходна с таковой при колите, энтерите, дизенте­рии, что нередко является причиной диагностических ошибок.

Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхней половине живота. Все эти симптомы могут наблюдаться при многих заболеваниях органов брюшной полости и не являются строго специфичными для рака ободочной кишки.

Ведущий симптом обтурационной формы рака -- кишечная непроходимость. При этом возникают приступообразные боли в животе, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно прохо­дят, эпизодически повторяясь, что характерно для частичной ки­шечной непроходимости. С прогрессированием обтурации просвета кишки развивается острая кишечная непроходимость, при которой необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температуры тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейко­цитоз, повышение скорости оседания эритроцитов.

При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаружи­вает или сам больной, или врач при исследовании больного. При этом других проявлений опухоли ободочной кишки у больного нет или они выражены очень слабо.

Нередко у больных клинические проявления заболевания соот­ветствуют нескольким формам рака ободочной кишки. Однако для рака правой половины ободочной кишки более характерны токсико-анемическая, Энтероколитическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы, а для рака левой половины -- обтурационная.

Диагностика: основывается на тщательной оценке анамне­стических данных, жалоб больного, результатах физикальных и социальных методов исследования.

Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обра­щает на себя внимание бледность кожных пок­ровов, похудание. Паль­пацию живота нужно проводить целенаправ­ленно в различных по­ложениях тела больно­го (стоя, лежа на спине, на правом и левом бо­ку)

Пальпация живота позволяет определить у 60% больных наличие опухоли, ее размеры, болезненность, подвижность. При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в

брюшной полости (асцита), увеличение печени, т.е. определяют в известной мере операбельность больного.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить наличие метастазов в клетчатку малого таза исключить наличие вто рой опухоли (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовиднои кишки и взять материал для цитологического и гистологического исследования.

Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию (графию) толстой кишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от барие­вой взвеси. Рентгенологическое исследование позволяет выявить локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления опухоли, степень сужения просвета кишки.

Ценный метод исследования представляет собой колоноскопия, при которой возможно не только выявление опухоли, расположен­ной на любом участке толстой кишки, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза. Рентгенологическое и колоноскопическое исследование допол­няют друг друга и позволяют получить наиболее полную информа­цию о заболевании.

Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются сканирование печени, лапароскопия, компьютерная томография.

Лечение: хирургическое. Рентгено- и химиотерапия при раке ободочной кишки малоэффективны.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2--3 дня до операции больной получает бесшлаковую диету, слабительные (вазелиновое масло по 30 г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для подавления кишечной микрофлоры применяют не все хирурги из-за возможного развития дисбактериоза. Иногда для подготовки ки­шечника используют метод промывания кишки. Для этого больному вводят зонд в двенадцатиперстную кишку и через него подают 4--6 л изотонического раствора хлорида натрия за 2--3 ч. После завершения промывания кишечника больной принимает трихопол (одну таблетку вечером и одну таблетку утром). Трихопол оказы­вает бактериостатическое действие на анаэробные бактерии.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от лока­лизации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного.

При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции -- удаление поражен­ных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфати­ческим аппаратом.

При раке правой половины ободочной кишки выполняют право­стороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел под­вздошной кишки протяженностью 15--20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая опера­цию наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке бедней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины

обо­дочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (уда­ляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение кишечной непроходимости (илеотрансверзоанастомоз,

трансверзосигмоанастомоз и др.), противоестествен­ный задний проход.

Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки, составляет 6--8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли и среди радикально оперированных сос­тавляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы подслизистого слоя, то 5-летняя выживаемость приближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько лучше, чем при эндофитном. Важнейшим фактором прогноза является наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы. При наличии таких метастазов 5-летняя выживаемость сос­тавляет 40%, а при их отсутствии -- 80%.

В настоящее время до 73% больных раком ободочной кишки поступают в стационары с различными осложнениями (В.Д. Федоров, 1977; А.М. Ганичкин с соавт., 1977; Александров, 1980 и др.).

Это неблагоприятно сказывается на непосредственных результатах лечения.

Часто осложнения развиваются при III-IV стадии заболевания.

Об истинной частоте осложненных форм рака ободочной кишки судить трудно, так как данные различных авторов колеблются в весьма широких пределах от 8,7% до 77%.

Разноречивость этих данных объясняется различным профилем лечебных учреждений, в которых работают авторы, а также отсутствием единой классификации осложнений рака ободочной кишки.

Среди осложнений следует выделять кишечную непроходимость, воспалительные периканкрозные процессы, перфорации, распространение на другие органы и ткани, в том числе с образованием различных внутренних свищей, кишечное кровотечение. Нами наблюдались 558 больных с осложненными формами рака ободочной кишки. Данные о частоте различных видов осложнений представлены в таблице 19.1.

Таблица 19.1. Частота и характер осложнений рака ободочной кишки

Характер осложнений	абс. число	%
Острая кишечная непроходимость	286	51.2
Воспалительный процесс	75	13.4
Перфорация стенки кишки, перитонит	53	9.5
Профузное кишечное кровотечение	28	5.1
Распространение на соседние органы и ткани	116	20.8
Всего	558	100.0

Как видно, наиболее частым осложнением рака ободочной кишки является кишечная непроходимость. По отношению ко всем наблюдавшимся нами 1156 больным с слитарными и множественными опухолями ободочной кишки это осложнение составило 27,4%.

Другие осложнения наблюдались реже. Среди больных с осложненными формами было 199 мужчин (35,7%) и 359 женщин (64,3%). Среди больных с осложнениями рака ободочной кишки преобладали лица пожилого и старческого возраста. Из 558 больных старше 65 лет были 349 (62,5%).

По нашему мнению, это свидетельствует не только о том, что осложнения действительно чаще возникают в этой возрастной группе, но и о том, что существует предварительный отбор для оперативного лечения при неосложненном раке ободочной кишки. Из-за противопоказаний, связанных с возрастом и сопутствующими заболеваниями эти больные не оперировались и поступали затем в клинику по экстренным показаниям с осложнениями.

Локализация осложненных опухолей ободочной кишки несколько отличалась от таковой при неосложненных (табл. 19.2).

Таблица 19.2. Локализация осложненного рака ободочной кишки

Локализация опухоли	абс. число	%
Слепая кишка	101	18.1
Восходящая ободочная кишки	33	5.9
Правый (печеночный) изгиб	37	6.6
Поперечная ободочная кишка	23	4.2
Левый (селезеночный) изгиб	41	7.3
Нисходящая ободочная кишка	36	6.4
Сигмовидная кишка	287	51.5
Всего	558	100.0

Наиболее частой локализацией осложненного рака является сигмовидная и слепая кишка — 69,6%. Следует отметить, что процент осложненных форм рака с локализацией в области правого и левого изгибов в два раза превышают процент неосложненных опухолей с аналогичной локализаций, что следует связать с анатомо-физиологическими особенностями этих отделов ободочной кишки. В меньшей степени эта зависимость наблюдается в сигмовидной кишке. В остальных отделах частота осложненных и неосложненных форм примерно одинакова.

Таким образом, локализация опухоли имеет определенное значение как фактор риска развития осложнений. Осложненные опухоли в 30% случаев локализовались в правой половине ободочной кишки, в 56,4% — в левой. Соотношение макроскопических и микроскопических форм осложненного рака было таким же как у больных с неосложненными опухолями.

Весьма значительный интерес представляют данные о стадии опухолевого процесса у больных с осложненными формами (табл. 19.3).

Таблица 19.3. Распределение больных с осложненными формами раки ободочной кишки по стадиям заболевания

Стадия	Количество больных	%
I стадия	—	—
II стадия	26	4.7
III стадия	404	72.4
IV стадия	128	22.9

Общие данные о радикальных операциях при осложненном раке ободочной кишки

Радикальные оперативные вмешательства у больных раком ободочной кишки с осложненным клиническим течением удалось осуществить у 397 из 558 больных (табл. 19.12).

Таблица 19.12. Радикальные операции при осложненном раке ободочной кишки

Всего больных

Принципы установления операбельности и резектабельности опухоли при осложненных формах также определяются локализацией, распространенностью опухолевого процесса, но, кроме того, существенное влияние оказывают характер осложнения и тяжесть вызванных им нарушений в организме больного.

Обращает на себя внимание, что большинство больных с осложненными формами рака ободочной кишки, поступают с III-IV стадиями заболевания. Это свидетельствует о низкой эффективности ранней и своевременной диагностики рака в медицинских учреждениях.

Паллиативные и симптоматические операции у больных с осложненными формами рака ободочной кишки

Осложнения рака ободочной кишки IV стадии являются, как правило, показанием к выполнению симптоматических операций, направленных на ликвидацию этих осложнений и устранение непосредственной угрозы для жизни больного. Иногда эти операции выполняются в связи с другими причинами: тяжелое состояние больного вследствие возникшего осложнения или сопутствующих заболеваний; пожилой и старческий возраст больных. Паллиативные операции в этой группе больных выполняются реже.

Симптоматические и паллиативные операции выполнены у 170 больных, что составило 31,2% по отношению к 558 больным с осложненным раком ободочной кишки. Причинами отказа от радикальных операций были: у 128 больных IV стадия опухолевого процесса, тяжесть общего состояния у 26 больных, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у 16 больных.

Наиболее частым вариантом симптоматических операций является наложение колостомы. В этой группе преобладали больные с обтурационной кишечной непроходимостью. В связи с тем, что наложение колостомы у этих больных носит постоянный характер, следует при выполнении этой операции руководствоваться определенными принципами.

При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки свищ следует формировать на слепой кишке. Наложение илеостомы следует использовать в исключительных случаях, когда у крайне тяжелых больных опухоль слепой кишки располагается в области Баугиниевой заслонки.

При левосторонней локализации опухоли во всех случаях необходимо стремиться к формированию кишечного свища или противоестественного заднего прохода на протяжении левой половины ободочной кишки или поперечной ободочной кишки проксимальнее опухоли на расстоянии от нее не менее 10-15 см. Использование цекостомы при левосторонней локализации опухоли нецелесообразно.

Существование кишечного свища всегда сопровождается рядом негативных воздействий на больного, снижающих качество жизни, приносящих психические переживания и физическую ущербность. Естественным в связи с этим является стремление осуществить в качестве симптоматической операции наложение обходных межкишечных анастомозов. Однако, часто этому мешает тяжелое состояние больных, наличие запущенной непроходимости, перитонита. Чаще обходные анастомозы выполняются при правосторонней локализации опухоли.

При наличии одиночных метастазов в печени и метастатическом поражении в неудалимых лимфатических узлах, если удаление первичной опухоли ободочной кишки не связано с техническими трудностями, оправданно выполнение паллиативной резекции ободочной кишки. Эти операции многими признаются целесообразными. При этом отмечается увеличение средней продолжительности жизни, облегчение страданий. Возможности адъювантной терапии являются дополнительным аргументом в пользу такой тактики.

После симптоматических и паллиативных операций наблюдается высокая летальность. Она составила 43,7%. Это связано с тяжестью осложнений и распространенностью опухолевого процесса. Особенно много неблагоприятных исходов при сочетании воспалительного процесса и обтурационной кишечной непрходимости.

Интенсивная противовоспалительная терапия и коррекция водно-электролитных расстройств оказываются малоэффективными. Еще более высокий уровень летальности наблюдается при анастатических перфорациях стенки кишки.

Непосредственными причинами смерти чаще всего являются осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, интоксикация, гнойно-септические осложнения.

Перенесли симптоматические и паллиативные операции 96 больных (56,3%). Средняя продолжительность последующей жизни после симптоматических операций составила 6,4±1,3 месяца (р