Осложненные формы колоректального рака

Рак толстой кишки (колоректальный рак, КРР) занимает одно из лидирующих мест среди всех злокачественных образований. В настоящее время наблюдается неуклонный рост как заболеваемости, так и смертности от рака кишечника. Колоректальный рак — это различные по форме, локализации и гистологической структуре злокачественные образования отделов толстого кишечника (слепой, ободочной и прямой кишок).

Классификация

Рак кишечника классифицируют по нескольким признакам: по локализации, формам роста новообразования, по клинической картине (состояние регионарных лимфатических сосудов, наличие/ отсутствие метастазов, выраженность симптомов).

В зависимости от расположения КРР относительно анокутанной линии рак подразделяется на: нижнеампулярный (0-5 см); среднеампулярный (5-10 см); верхнеампулярный (10-15 см).

экзофитную форму — опухоль растет главным образом в просвет кишечника;
эндофитную форму — опухоль прорастает в толщу кишечной стенки;
смешанную (блюдцеобразную) форму — элементы экзофитной и эндофитной форм сочетаются в виде новообразования-язвы.

Среди злокачественных эпителиальных опухолей наиболее распространенной является аденокарцинома.

I стадия — новообразование небольших размеров, расположено в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки кишки, метастазы отсутствуют;
II-а стадия — новообразование больших размеров, занимает не более полуокружности стенки кишечника, не выходит за пределы кишки, метастазы отсутствуют;
II-б стадия — размеры опухоли соответствуют стадии II-а, есть одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы;
III-а стадия — опухоль занимает более полуокружности кишечника, прорастает сквозь стенку кишки, в соседнюю брюшину, метастазы отсутствуют;
III-б стадия — новообразование может быть разных размеров, присутствуют множественные метастазы в регионарные лимфатические сосуды;
IV стадия — значительных размеров опухоль, прорастает в соседние органы, множественные регионарные метастазы; опухоль любого размера с отдаленными метастазами.

Этиология и патогенез

Причины колоректального рака связаны с наличием некоторых наследственных синдромов: семейный аденоматоз толстой кишки, синдром Линча. У некоторых пациентов рак ободочной и прямой кишок имеет спорадический характер.

хронические воспалительные заболевания толстой кишки (колит, язвенные поражения, болезнь Крона);
превалирование в рационе красного мяса;
сахарный диабет;
лишний вес;
недостаточная физическая активность;
вредные привычки (курение, алкоголь).

Колоректальный рак может развиться на фоне полипоза кишечника. При длительном наличии в толстой кишке полипов развивается дисплазия эпителия, степень которой постепенно нарастает, пока в структуре полипа не появляются злокачественные клетки.

Чаще всего, злокачественные образования локализуются в местах изгибов кишечника и в слепой кишке.

Колоректальный рак редко встречается до 30 лет, число заболевших резко повышается после 55 лет, достигая своего максимума в 70 лет и старше.

Клинические проявления

Клиническая картина колоректального рака зависит от местонахождения опухоли, стадии развития и характера новообразования. Проктологи отдельно выделяют признаки колоректального рака правой половины и левой половины ободочной кишки, поперечно-ободочной кишки, ректосигмоидного отдела.

синдром “малых признаков”: повышенная утомляемость и слабость, раздражительность, снижение аппетита, неприятный запах изо рта, нарушения сна;
синдром функциональных нарушений без кишечных расстройств: тошнота, рвота, повышенное газообразование, боли в животе, ощущение тяжести в “подложечной” области;
синдром функциональных нарушений с кишечными расстройствами: повышенное газообразование, диарея / запоры, периодические сильные боли в животе;
синдром патологических прямокишечных выделений: скудные слизисто-кровянистые выделения из ануса, кровяные прожилки, накладывающиеся на каловые массы;
синдром нарушения кишечной проходимости: постоянные, тянущие, режущие боли в области прямой кишки, без выделения кала (тенезмы), отсутствие чувства физиологического удовлетворения и облегчения после дефекации;
синдром общих расстройств: недомогание и общая слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, анемия, снижение массы тела.

На консультации у онколога КРР может быть обнаружен при пальпации брюшной полости (чаще всего это касается опухоли слепой и восходящей кишки). Начальные признаки рака правой половины ободочной кишки включают общие симптомы колоректального рака и нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта без кишечных расстройств. При раке левой половины ободочной кишки первые признаки заболевания характеризуются, главным образом, кишечными расстройствами, патологическими выделениями из прямой кишки, нарушениями кишечной проходимости.

Осложнения

Значительное число пациентов в результате поздней диагностики заболевания поступают в больницу с осложненными формами колоректального рака.

Обтурационная кишечная непроходимость
Перфорация кишки на фоне распада опухоли
Кишечное кровотечение
Анемия
Гнойно-воспалительные процессы (паракольные абсцессы, толстокишечные и параректальные свищи)
Прорастание опухоли в соседние ткани и органы

У больных с запущенными формами колоректального рака могут сочетаться несколько осложнений одновременно, что увеличивает риск негативного исхода и ухудшает прогноз оперативного вмешательства.

Диагностика

Диагностика колоректального рака основана на оценке клинической картины, физикальном обследовании, данных лабораторных анализов и инструментальных методов исследования. Особая роль отводится тщательному сбору анамнеза для выявления факторов, которые могут повлиять на выбор наиболее оптимальной тактики лечения.

Физикальное обследование при диагностике колоректального рака включает пальцевое ректальное исследование и оценку нутритивного статуса.

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
развернутый биохимический анализ крови;
исследование свертывающей системы крови;
онкомаркеры (скрининг рака);
гистологическое исследование биоптата;
исследование кала на скрытую кровь.

Методы инструментальной диагностики направлены на обследование толстого кишечника и проведение биопсии для дальнейшего гистологического исследования.

ультрасонография;
рентген-диагностика;
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
остеосцинтиграфия (при подозрении на поражение костей метастазами);
КТ-колонография;
колоноскопия;
компьютерная томография;
хромоэндоскопия;
другие эндоскопические методы диагностики (ректороманоскопия, узкоспектральная эндоскопия, флюоресцентная диагностика).

Перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию.

Лечение

Основным направлением лечения колоректального рака является хирургическое удаление опухоли одновременно с проксимальным и дистальным запасом неизмененной кишки, удаление региональных брыжеечных лимфоузлов. В отдельных случаях перед (или после) проведения радикального хирургического лечения показаны предоперационные/ послеоперационные лучевая или химиолучевая терапии.

Общими принципами оперативного лечения колоректального рака являются радикализм, абластичность, асептичность и создание условий для беспрепятственного и естественного прохождения кишечного содержимого.

лапароскопическое удаление опухоли;
частичная или тотальная мезоректумэктомия;
операция Гартмана;
операция Микулича;
резекция кишки;
экстирпация прямой кишки.

По показаниям лечение колоректального рака может включать: адъювантную, паллиативную и лучевую химиотерапию.

В отдельных запущенных случаях, когда удаление опухоли невозможно, хирургическое лечение может носить характер симптоматического — формирование колостомы при явлениях кишечной непроходимости.

Контроль излеченности

Пациентам, которые прошли лечение по поводу рака кишечника обязательно необходимо проводить регулярный скрининг на колоректальный рак.

физикальный осмотр (каждые 3-6 мес. в первые 2 года и 1 раз в 6-12 мес. на сроке до 5 лет);
онкомаркеры;
колоноскопия (через 1, 3, 5 лет);
УЗ-исследования (каждые 6-12 мес);
компьютерная томография с внутривенным контрастированием (однократно, через 1-1,5 года после операции).

Профилактика

Соблюдение профилактических мер и своевременная ранняя диагностика колоректального рака помогут избежать развития тяжелого заболевания и его осложнений.

обязательный регулярный онкоскрининг лицам с отягощенной наследственностью, перенесшим онкологические заболевания, и лицам старше 50 лет;
своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
правильно скорректированное питание (преобладание в ежедневном рационе продуктов, богатых растительной клетчаткой, кисломолочных продуктов, исключение жирной, жареной, копченой еды);
обязательная физическая активность;
поддержание в норме массы тела;
отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

Благоприятный прогноз лечения злокачественных образований, продолжительность жизни пациентов с раком толстой кишки напрямую зависит от сроков обнаружения заболевания и распространенности опухолевого процесса. В клиниках МЕДИКОМ Оболони и Печерска вы можете пройти полный онкоскрининг и лечение колоректального рака (г. Киев). Звоните в колл-центр клиники и оператор предоставит всю интересующую вас информацию.

Врачи

В центре проктологии МЕДИКОМ вас ждут лучшие врачи в Киеве. Наши специалисты оставят только положительное впечатление, благодаря своему профессионализму и большому клиническому опыту.

В настоящее время до 73% больных раком ободочной кишки поступают в стационары с различными осложнениями (В.Д. Федоров, 1977; А.М. Ганичкин с соавт., 1977; Александров, 1980 и др.).

Это неблагоприятно сказывается на непосредственных результатах лечения.

Часто осложнения развиваются при III-IV стадии заболевания.

Об истинной частоте осложненных форм рака ободочной кишки судить трудно, так как данные различных авторов колеблются в весьма широких пределах от 8,7% до 77%.

Разноречивость этих данных объясняется различным профилем лечебных учреждений, в которых работают авторы, а также отсутствием единой классификации осложнений рака ободочной кишки.

Среди осложнений следует выделять кишечную непроходимость, воспалительные периканкрозные процессы, перфорации, распространение на другие органы и ткани, в том числе с образованием различных внутренних свищей, кишечное кровотечение. Нами наблюдались 558 больных с осложненными формами рака ободочной кишки. Данные о частоте различных видов осложнений представлены в таблице 19.1.

Таблица 19.1. Частота и характер осложнений рака ободочной кишки

Характер осложнений	абс. число	%
Острая кишечная непроходимость	286	51.2
Воспалительный процесс	75	13.4
Перфорация стенки кишки, перитонит	53	9.5
Профузное кишечное кровотечение	28	5.1
Распространение на соседние органы и ткани	116	20.8
Всего	558	100.0

Как видно, наиболее частым осложнением рака ободочной кишки является кишечная непроходимость. По отношению ко всем наблюдавшимся нами 1156 больным с слитарными и множественными опухолями ободочной кишки это осложнение составило 27,4%.

Другие осложнения наблюдались реже. Среди больных с осложненными формами было 199 мужчин (35,7%) и 359 женщин (64,3%). Среди больных с осложнениями рака ободочной кишки преобладали лица пожилого и старческого возраста. Из 558 больных старше 65 лет были 349 (62,5%).

По нашему мнению, это свидетельствует не только о том, что осложнения действительно чаще возникают в этой возрастной группе, но и о том, что существует предварительный отбор для оперативного лечения при неосложненном раке ободочной кишки. Из-за противопоказаний, связанных с возрастом и сопутствующими заболеваниями эти больные не оперировались и поступали затем в клинику по экстренным показаниям с осложнениями.

Локализация осложненных опухолей ободочной кишки несколько отличалась от таковой при неосложненных (табл. 19.2).

Таблица 19.2. Локализация осложненного рака ободочной кишки

Локализация опухоли	абс. число	%
Слепая кишка	101	18.1
Восходящая ободочная кишки	33	5.9
Правый (печеночный) изгиб	37	6.6
Поперечная ободочная кишка	23	4.2
Левый (селезеночный) изгиб	41	7.3
Нисходящая ободочная кишка	36	6.4
Сигмовидная кишка	287	51.5
Всего	558	100.0

Наиболее частой локализацией осложненного рака является сигмовидная и слепая кишка — 69,6%. Следует отметить, что процент осложненных форм рака с локализацией в области правого и левого изгибов в два раза превышают процент неосложненных опухолей с аналогичной локализаций, что следует связать с анатомо-физиологическими особенностями этих отделов ободочной кишки. В меньшей степени эта зависимость наблюдается в сигмовидной кишке. В остальных отделах частота осложненных и неосложненных форм примерно одинакова.

Таким образом, локализация опухоли имеет определенное значение как фактор риска развития осложнений. Осложненные опухоли в 30% случаев локализовались в правой половине ободочной кишки, в 56,4% — в левой. Соотношение макроскопических и микроскопических форм осложненного рака было таким же как у больных с неосложненными опухолями.

Весьма значительный интерес представляют данные о стадии опухолевого процесса у больных с осложненными формами (табл. 19.3).

Таблица 19.3. Распределение больных с осложненными формами раки ободочной кишки по стадиям заболевания

Стадия	Количество больных	%
I стадия	—	—
II стадия	26	4.7
III стадия	404	72.4
IV стадия	128	22.9

Общие данные о радикальных операциях при осложненном раке ободочной кишки

Радикальные оперативные вмешательства у больных раком ободочной кишки с осложненным клиническим течением удалось осуществить у 397 из 558 больных (табл. 19.12).

Таблица 19.12. Радикальные операции при осложненном раке ободочной кишки

Всего больных

Принципы установления операбельности и резектабельности опухоли при осложненных формах также определяются локализацией, распространенностью опухолевого процесса, но, кроме того, существенное влияние оказывают характер осложнения и тяжесть вызванных им нарушений в организме больного.

Обращает на себя внимание, что большинство больных с осложненными формами рака ободочной кишки, поступают с III-IV стадиями заболевания. Это свидетельствует о низкой эффективности ранней и своевременной диагностики рака в медицинских учреждениях.

Паллиативные и симптоматические операции у больных с осложненными формами рака ободочной кишки

Осложнения рака ободочной кишки IV стадии являются, как правило, показанием к выполнению симптоматических операций, направленных на ликвидацию этих осложнений и устранение непосредственной угрозы для жизни больного. Иногда эти операции выполняются в связи с другими причинами: тяжелое состояние больного вследствие возникшего осложнения или сопутствующих заболеваний; пожилой и старческий возраст больных. Паллиативные операции в этой группе больных выполняются реже.

Симптоматические и паллиативные операции выполнены у 170 больных, что составило 31,2% по отношению к 558 больным с осложненным раком ободочной кишки. Причинами отказа от радикальных операций были: у 128 больных IV стадия опухолевого процесса, тяжесть общего состояния у 26 больных, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у 16 больных.

Наиболее частым вариантом симптоматических операций является наложение колостомы. В этой группе преобладали больные с обтурационной кишечной непроходимостью. В связи с тем, что наложение колостомы у этих больных носит постоянный характер, следует при выполнении этой операции руководствоваться определенными принципами.

При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки свищ следует формировать на слепой кишке. Наложение илеостомы следует использовать в исключительных случаях, когда у крайне тяжелых больных опухоль слепой кишки располагается в области Баугиниевой заслонки.

При левосторонней локализации опухоли во всех случаях необходимо стремиться к формированию кишечного свища или противоестественного заднего прохода на протяжении левой половины ободочной кишки или поперечной ободочной кишки проксимальнее опухоли на расстоянии от нее не менее 10-15 см. Использование цекостомы при левосторонней локализации опухоли нецелесообразно.

Существование кишечного свища всегда сопровождается рядом негативных воздействий на больного, снижающих качество жизни, приносящих психические переживания и физическую ущербность. Естественным в связи с этим является стремление осуществить в качестве симптоматической операции наложение обходных межкишечных анастомозов. Однако, часто этому мешает тяжелое состояние больных, наличие запущенной непроходимости, перитонита. Чаще обходные анастомозы выполняются при правосторонней локализации опухоли.

При наличии одиночных метастазов в печени и метастатическом поражении в неудалимых лимфатических узлах, если удаление первичной опухоли ободочной кишки не связано с техническими трудностями, оправданно выполнение паллиативной резекции ободочной кишки. Эти операции многими признаются целесообразными. При этом отмечается увеличение средней продолжительности жизни, облегчение страданий. Возможности адъювантной терапии являются дополнительным аргументом в пользу такой тактики.

После симптоматических и паллиативных операций наблюдается высокая летальность. Она составила 43,7%. Это связано с тяжестью осложнений и распространенностью опухолевого процесса. Особенно много неблагоприятных исходов при сочетании воспалительного процесса и обтурационной кишечной непрходимости.

Интенсивная противовоспалительная терапия и коррекция водно-электролитных расстройств оказываются малоэффективными. Еще более высокий уровень летальности наблюдается при анастатических перфорациях стенки кишки.

Непосредственными причинами смерти чаще всего являются осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, интоксикация, гнойно-септические осложнения.

Перенесли симптоматические и паллиативные операции 96 больных (56,3%). Средняя продолжительность последующей жизни после симптоматических операций составила 6,4±1,3 месяца (р

Проведено исследование результатов лечения 1022 больных, оперированных по поводу местно-распространенных и осложненных форм колоректального рака (586 больных раком прямой кишки и 436 больных раком ободочной кишки) за период с 1991 по 2008 г. Отмечено преобладание кишечной непроходимости (59,2%) из всех форм осложнений рака толстой кишки. В частности, заметное преобладание левосторонней локализации стенозирующего рака, в структуре обтурационной кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста. Сформулирована тактика оперативного лечения при осложненном раке толстой кишки различных локализаций опухоли.

Наибольший удельный вес среди оперативных вмешательств по поводу онкологической патологии составляет колоректальный рак (КРР) — 72%. Параллельно повышению заболеваемости КРР возрастает частота его осложненных форм, которые составляют 60–89%. К осложненным формам КРР относят обтурационную кишечную непроходимость (ОКН), перфорацию опухоли или кишечной стенки с развитием перитонита, перифокальный воспалительный инфильтрат и абсцесс, кишечное кровотечение, прорастание опухоли в соседние органы и окружающие ткани. Больные КРР, осложненным ОКН (до 85%), перифокальным воспалением (12–35%), перфорацией (2,1–27,0%) и кровотечением (4,0–15,3%), по линии экстренной медицинской помощи поступают в общехирургические стационары, а не в специализированные онкологические и колопроктологические учреждения. В связи с этим стало закономерным, что именно хирургам общелечебной сети приходится обсуждать и решать вопросы лечения при осложненных формах КРР. Среди больных с осложненными формами пациенты пожилого и старческого возраста составляют от 42,5 до 86,2% [1, 2]. Послеоперационная

летальность составляет 43,5–54,5% [3, 5]. Результаты оперативного лечения нельзя признать удовлетворительными. На настоящем этапе в хирургии осложненного КРР больше нерешенных вопросов, нежели четких лечебно-тактических установок, касающихся сроков, объема и вида оперативных вмешательств, показаний к их выполнению. В связи с этим возникла необходимость переосмысления и унификации хирургической тактики в пользу расширения показаний к одномоментным вмешательствам с учетом соответствующего качества жизни и реабилитации больных в социально-трудовом плане, а также пересмотра позиций двухэтапных операций в ургентных ситуациях. Тяжелое соматическое состояние, обусловленное хроническими заболеваниями в стадии суб(де)- компенсации, является существенным аргументом

в пользу минимизации оперативных вмешательств. Из показаний к неотложной госпитализации является кишечная непроходимость (50%), реже — кровотечение из опухоли (18%), перифокальное воспаление и абсцедирование (11%), перфорация (5%) [3, 10]. Осложненные формы КРР несут в себе две опасности для жизни пациента — сама по себе опухоль и жизнеопасная ситуация в связи с остро возникшим осложнением. Тяжесть состояния больного — каждый третий больной поступает в среднетяжелом и тяжелом состоянии, не позволяет решать эту задачу легендарным методом разрубания гордиева узла.

Остроту проблемы осложненных форм КРР

Выбор оперативного вмешательства при ослож-

ненных формах КРР заключается в возможных ва-

риантах: проведение оперативного вмешательства в объеме операции Гартмана; наложение разгрузочной колостомы, илеостомы; гемиколэктомия с первичным анастомозом; гемиколэктомия обструктивная; обходной анастомоз; чрезбрюшная резекция прямой кишки (ПК); брюшно-анальная резекция ПК. Выбор тактики оперативного лечения во многом зависит от опыта хирурга. Многие хирурги по неопытности выполняют операции завышенного объема.

С целью оценки результатов хирургического лечения и определения возможных перспектив для его улучшения (оптимальные сроки предоперационной подготовки, выбор объема хирургического лечения, алгоритм обследования и лечения запущенных форм КРР) проведен анализ комплексного лечения больных с осложненными формами КРР.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования включали ретроспективный анализ 1022 историй болезни стационарных пациентов с осложненными местнораспространенными злокачественными опухолями органов малого таза и брюшной полости, оперированных на базе Луганского областного клинического онкологического диспансера в период с 1991 по 2008 г. Предметом изучения были случаи с осложненным течением опухолевого процесса. В отделении общей хирургии за этот период получили лечение 586 (57,34%) больных раком ПК (РПК) и 436 больных раком ободочной кишки (РОК). В исследуемой группе преобладали женщины 655 (64,1%), причем пациенты в возрасте старше 67 лет составили почти половину — 496 (48,6%). Был проведен анализ поступлений больных осложненных формами КРР в отделение общей хирургии ЛОКОД. Распределение пациентов по видам осложнений представлено в табл. 1.

Основные виды осложнений КРР

Перифокальное воспаление, абсцедирование

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Стенозирующая опухоль правой половины ободочной кишки (ОК) выявлена у 77 (12,7%), поперечно-ободочной — у 58 (9,6%), левой половины ОК — у 265 (43,8%), ректосигмоидного угла — у 107 (17,7%) и ПК — 98 (16,2%) больных. Результаты анализа данных свидетельствуют о преобладании левосторонней локализации стенозирующего рака в структуре ОКН у больных пожилого и старческого возраста, что соответствует данным других исследований [4]. Клинически выраженные кровотечения характерны в большей степени для РПК; при РОК они чаще скрытого характера и проявляются только анемизацией. Перифокальное воспаление и абсце-

дирование зафиксировано у 141 (13,7%) больного, из них удельный вес РПК составил 37,6%.

Особую группу составили 70 пациентов, которые поступили в стационар в крайне тяжелом состоянии, обусловленном сочетанием кишечной непроходимости и перитонита. Причиной перитонита у 43 больных оказалось перифокальное воспаление с перфорацией опухоли, а у 27 — диастатические супрастенотические разрывы стенки ОК. Этим больным выполнены оперативные вмешательства по жизненным показаниям. Несмотря на тщательную санацию брюшной полости, интраоперационную и послеоперационную декомпрессию кишечника, интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, повторные программированные санационные вмешательства в ранний послеоперационный период, неблагоприятный исход отмечен у 38 больных. Послеоперационная летальность в этой группе составила 54,3%. Причинами летальных исходов оказались: прогрессирующий перитонит — у 7 пациентов, полиорганная недостаточность — у 17, пневмония — 5, тромбоэмболия легочной артерии — у 5, инфаркт миокарда — у 2, острое нарушение мозгового кровообращения — у 2.

Заслуживают внимания 328 (32,1%) случаев, в которых были произведены расширенные комбинированные оперативные вмешательства за счет прорастания опухоли в соседние органы и структуры. Большую часть комбинированных операций выполнено на ПК — у 190 (58,0%) пациентов. Особого внимания заслуживают оперативные вмешательства при осложненных формах РПК такого объема, как эвисцерация органов малого таза — нами выполнено 12 (3,7%). 1 больной умер от частичной несостоятельности колоанального анастомоза. Необходимо отметить, что все эти вмешательства сопровождались восстановлением целостности мочевых путей и пищеварительного тракта. Пластику мочевого пузыря осуществляли изолированным илеоцекальным сегментом, который подшивали к уретре, ПК формировали из ОК.

При стенозирующем раке правой половины ОК (77 пациентов) в 92% случаев выполняли правостороннюю гемиколэктомию с различными видами декомпрессии кишечника. В 8% случаев выполнены оперативные вмешательства такого объема: обструктивная правосторонняя гемиколэктомия; илеостомия как первый этап хирургического лечения; обходной анастомоз при нерезектабельном опухолевом процессе.

При левосторонней локализации стенозирующего рака (265 пациентов) выполнены различные виды вмешательств. В табл. 2 представлены виды оперативных вмешательств. Первичное наложение анастомоза после резекции выполнено в 222 случаях (83,8%). Обходной анастомоз выполняли в случае нерезектабельного процесса или при наличии множественных отдаленных метастазов. Колостомию выполняли как первый этап хирургического вмешательства.

Таблица 2 Виды оперативных вмешательств при стенозирующем раке

левой половины ОК

Обструктивная левосторонняя гемиколэктомия

с У-образным анастомозом

При локализации стенозирующей опухоли в ректосигмоидном отделе и ПК выполняли следующие вмешательства: брюшно-анальную резекцию; чрезбрюшную резекцию; обструктивную, по типу операции Гартмана; колостомию. Следует отметить, что при данном расположении опухоли недостаточно часто выполнялись эндоскопические вмешательства — электрокоагуляция, криои ультразвуковая деструкция опухоли как подготовительный этап к проведению основного объема вмешательства.

При расположении стенозирующей опухоли в поперечно-ободочной кишке (58 пациентов) выполняли следующие виды вмешательств: субтотальную колэктомию — 28; обструктивную резекцию поперечно-ободочной кишки — 11; обструктивную резекцию поперечно-ободочной кишки с У-образным анастомозом — 15; обходные анастомозы — 4.

Наиболее часто отмечаемые осложнения КРР разной локализации, зафиксированные в отделении общей хирургии ЛОКОД, представлены в табл. 3.

Частота осложнений КРР в зависимости от локализации опухоли в толстой кишке

До настоящего времени мнения хирургов о выборе метода и объема оперативного вмешательства у больных анализируемой категории расходятся. Многие хирурги, учитывая тяжесть состояния большинства пациентов, опасность возникновения грозных осложнений после радикальных и первичновосстановительных операций, считают целесообразным выполнение много (двух-, трех-) этапных операций. В этих случаях лечение начинают с формирования декомпрессионных колостом. Другая категория хирургов отдает предпочтение выполнению двухэтапных первично-радикальных операций, предусматривающих устранение кишечной непроходимости с одномоментным радикальным удалением опу-

холи без первичного восстановления кишечной непрерывности. В последние годы появилась тенденция расширения показаний к выполнению радикальных и первично-восстановительных операций — одномоментной резекции опухоли и наложению межкишечного анастомоза на высоте острой обтурации ОК. При правосторонней локализации обтурирующей опу- холи показано оперативное вмешательство — правосторонняя гемиколэктомия с интраоперационной и послеоперационной декомпрессией кишечника; для выполнения такого рода вмешательств необходимо два условия: наличие резектабельной опухоли; отсутствие перитонита. В случае перитонита необходимо проводить оперативное вмешательство в два этапа: сначала обструктивная гемиколэктомия с терминальной илеостомой, затем — восстановительный этап. В крайне тяжелых больных с перерастянутой газом и химусом тонкой кишкой на первом этапе целесообразно формирование илеостомы.

Диапазон оперативных вмешательств при ослож- ненных формах рака левой половины ОК: первичные радикальные операции без формирования анастомоза и выведение двуствольной колостомы; первичные радикальные операции без формирования анастомоза, с выведением одноствольной колостомы и ушивание дистального сегмента: первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением проксимальной колостомы или илеостомы; многоэтапные операции с формированием колостом. Однако многие авторы считают целесообразным при тяжелом общем состоянии, во время экстренного хирургического вмешательства, все же производить одномоментное радикальное лечение, путем формирования У-образного анастомоза после радикального удаления опухоли. Преимущества этой операции заключаются в том, что, во-первых, удаление опухоли и устранение кишечной непроходимости производится в один этап, во-вторых, одномоментно восстанавливается непрерывность толстой кишки, в-третьих, наложенная колостома обеспечивает профилактику несостоятельности швов анастомоза, в-четвертых, закрытие колостомы производится внебрюшинным доступом. Следует добавить, что восстановительные операции после обструктивных вмешательств более рискованны, технически сложны и трудно выполнимы. После второго или третьего этапов операции еще выше риск развития послеоперационных осложнений, увеличивается показатель летальности. Лишь 30% больных имеют шансы пережить все три этапа операции. Большинство больных, оперированных многоэтапно, умирают в сроки до 1 года от рецидива и метастазов опухоли, 5-летняя выживаемость у них намного ниже.

Частота перфорации ОК колеблется в пределах 2,1–27,0%,послеоперационная летальность достигает 26–100%. Различают два вида перфорации: перфорация опухоли и диастатический разрыв кишечной стенки проксимальнее опухоли. Возможные варианты лечения, предлагаемые разными авторами: резекция сегмента кишки с опухолью и наложени-

ем первичного анастомоза (риск несостоятельности анастомоза — до 98%); резекция сегмента кишки с опухолью без восстановления естественного кишечного пассажа (этой тактики придерживаются большинство хирургов); ушивание перфорационного отверстия с оментопластикой и формированием декомпрессионной колостомы.

Кишечные кровотечения осложняют рак толстой кишки и отмечаются в 4,0–15,3% наблюдений. Учитывая, что массивные кровотечения наблюдаются лишь в 2% случаев КРР, эффективность гемостатической и заместительной терапии, в большинстве наблюдений хирурги придерживаются консервативной тактики при лечении больных РОК, осложненным кровотечением [6, 7]. Методом выбора при кровотечении из опухоли ПК и ОК, в том числе при наличии нерезектабельных отдаленных метастазов, представляется резекция кишки с формированием анастомоза. В случае опухоли правой половины ОК метод выбора — правосторонняя гемиколэктомия. Тактика при опухолях левой половины ОК неоднозначная. Возможными вариантами являются первичная резекция с анастомозом, обструктивная резекция по Гартману, субтотальная и тотальная колэктомия с анастомозом. При нерезектабельности процесса возможны варианты: наложение обходного анастомоза, с ушиванием проксимального и дистального участков кишки (зоны опухоли); концевая колостомия; пристеночная колостома. Послеоперационная летальность и частота осложнений у больных КРР, оперированных на высоте кровотечения, достоверно выше, чем у оперированных в плановом порядке. Главной задачей медицинской помощи при кровотечении является его остановка. Каждый пациент с таким осложнением должен рассматриваться как кандидат на хирургическую операцию с целью удаления опухоли, с учетом высокого риска рецидива кровотечения.

Хирургическую тактику при осложненном РПК

можно представить в виде схемы.

Первый этап лечения осложненного РОК — устранение причины неотложного состояния — выполняется в условиях общехирургического отделения, как правило, сразу при поступлении больного. Выполняется дежурной бригадой хирургов.

Неотложная диагностика выполняется в минимальном объеме: обзорная рентгенография ОБП, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, УЗИ ОБП, пальцевое исследование ПК, общеклинические исследования.

Ближайшие результаты оперативного лечения больных с осложнениями КРР в практике ургентной хирургии указывают на эффективность использования радикальных оперативных вмешательств независимо от уровня поражения кишки.

Объем оперативного вмешательства выполняется в зависимости от вида осложнения и локализации опухолевого процесса.

Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г./ Под ред МИ Давыдова, ЕМ Аксель / Вестн РОНЦ им Болхина 2006; 17 ((3) приложение 1): 202.

Читайте также: