Опухоли верхних мочевыводящих путей

Опухоли верхних мочевых путей

Опухоли верхних мочевых путей (ВМП) начали изучать с середины XIX в. Первое описание первичного рака мочеточника принадлежит французскому патологоанатому P. Rayer (1841). Однако только в 1902 г J. Albarran впервые диагностировал опухоль мочеточника до операции. Улучшение диагностики опухолей ВМП сопровождалось разработкой тактики лечения. С начала XX в при злокачественных опухолях ВМП стали производить нефроуретерэктомию.

Однако результаты операции не были успешными, и только в 1914 г описан первый случай выживания после нефроуретерэктомии по поводу рака мочеточника.

Первичные опухоли ВМП относительно редки и составляют около 3% всех онкоурологических заболеваний. Большинство (до 80%) новообразований ВМП обнаруживают у больных в возрасте от 40 до 70 лет.

Опухоли почечной лоханки составляют 7 – 10% всех опухолей почки. Частота возникновения первичной опухоли почечной лоханки составляет 1,4 на 100 000 мужчин и 0,6 на 100 000 женщин на год. Первичные опухоли мочеточника встречаются реже и составляют примерно 1% всех опухолей почек и ВМП.

Опухоли чашечно-лоханочного комплекса почки с одинаковой частотой исходят из верхней и нижней чашечек и почечной лоханки, реже опухоли развиваются в средней чашечке или поражается вся чашечно-лоханочная система. Согласно другим исследованиям, опухоли чашечно-лоханочного комплекса чаще возникают в верхней чашечке.

Опухоли мочеточника преимущественно развиваются в его дистальном отделе. Такая локализация наблюдается в 68% случаев, в 20,3% поражается средняя треть мочеточника, в 9,4% - верхняя треть и в 2,3% - весь мочеточник.

Опухоли ВМП с одинаковой частотой обнаруживают справа и слева, в 2-4 случаев – двустороннее поражение.

Наличие опухоли ВМП значительно увеличивает риск развития новообразования мочевого пузыря. Установлено, что переходно-клеточный рак мочевого пузыря развивается у 30-50% больных раком мочеточника. Значительно выше (до 75%) частота последующего выявления рака мочевого пузыря при мультифокальном поражении ВМП, в 70% случаев опухоли мочевого пузыря развиваются в первые два года после возникновения новообразования ВМП.

Этиология и патогенез

Уротелий весьма чувствителен к различным химическим канцерогенам, находящимся в моче. Для возникновения опухоли, помимо канцерогенов, также необходимы так называемые ко-канцерогены или инциаторы онкогенеза. Последние вызывают гиперплазию уротелия, что увеличивает его чувствительность к химическим канцерогенам. Важную роль в развитии переходно-клеточного рака отводят длительности контакта канцерогенов и клеток уротелия. Роль застоя мочи в возникновении ВМП подтверждается чрезвычайно высокой (до 30%) частотой развития опухолей в дивертикулах мочеточников.

Значительное число химических веществ – канцерогены для уротелия: бензидин, ?-нафтиламин, аминобифенил, нитробифенил, диаминобифенил и другие. Установлена связь между количеством потребляемого с водой мышьяка и заболеваемостью переходно-клеточным раком ВМП. Наличие химических канцерогенов объясняет также большую частоту переходно-клеточного рака ВМП у городских жителей по сравнению с сельскими.

Многие исследователи считают важным фактором развития опухолей ВМП курение, около 77% наблюдавшихся ими больных с новообразованиями ВМП курили. Риск возникновения опухолей ВМП находится в прямой зависимости от числа выкуренных за день сигарет и продолжительности курения. Полагают, что у курящих в моче повышается концентрация промежуточных продуктов метаболизма триптофана, имеющих подобную ортоаминофенолу структуру, и являющихся сильными канцерогенами.

Установлено, что длительное нахождение конкрементов в почечной лоханке, выступающих в качестве ко-канцерогенов и вызывающих гиперплазию уротелия, приводит к увеличению риска развития плоскоклеточного рака почечной лоханки. С этим связаны до 60% случаев плоскоклеточного рака ВМП. Риск развития опухоли более чем в два раза возрастает при инфекции ВМП.

Частота опухолей ВМП повышается при некоторых заболеваниях. В частности, балканская эндемическая нефропатия повышает риск развития новообразований мочеточника и почечной лоханки в 100 раз.

У больных с артериальной гипертензией частота развития опухолей ВМП увеличена. При этом риск возникновения новообразований повышается в два раза при лечении таких больных диуретиками. Указывают также на незначительное возрастание риска развития переходно-клеточного рака ВМП при отягощенной наследственности по этому заболеванию.

Различают первичные и вторичные опухоли почечной лоханки и мочеточника. Под первичными понимают новообразования, исходящие непосредственно из ВМП, в то время как вторичные опухоли представляют метастазы злокачественных новообразований других органов. Вторичные поражения ВМП встречаются чрезвычайно редко, причем преимущественно в мочеточнике.

Опухоли почечной лоханки и мочеточника можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Первые наблюдаются значительно реже. Из-за чрезвычайно высокого потенциала малигнизации доброкачественных эпителиальных опухолей ВМП отношение к ним должно быть как к высокодифференцированному неинвазивному раку.

При злокачественных опухолях ВМП часто обнаруживают несколько очагов малигнизации уротелия, поэтому клинически и прогностически важно выделить единичные и множественные (мультифокальные) новообразования. Последние определяют примерно в 20% случаев первичного рака ВМП.

Опухоли ВМП могут происходить из эпителиальной и мезенхимальной тканей. Частота последних крайне низка и составляет менее 1% всех случаев первичных опухолей почечной лоханки и мочеточника. Неэпителиальные доброкачественные опухоли ВМП – фиброма, нейрофиброма, ангиофиброма, липома, рабдомиома. Описаны единичные случаи злокачественных лейомиосаркомы фибросаркомы ВМП.

Первичные опухоли ВМП, таким образом, в подавляющем большинстве случаев происходят из уротелия. По гистологическому строению среди злокачественных эпителиальных новообразований выделяют переходно-клеточный рак, плоско-клеточный рак и аденокарциному. Большинство новообразований почечной лоханки и мочеточника представлено переходно-клеточным раком. Его частоту оценивают в 92-99% всехопухолей ВМП. Частота плоскоклеточного рака составляет 1-8%. Опухоли такого гистологического строения чаще обнаруживают в почечной лоханке. Аденокарциномы ВМП встречаются исключительно редко.

Общеупотребительной и клинически важной является классификация рака по системе TNM:

Чрезвычайно важное клиническое и прогностическое значение имеет определение степени дифференцировки опухолевых клеток.

По данным некоторых авторов, дифференцировка клеток при переходно-клеточном раке ВМП высокая (G1) в 4,8% случаев, умеренная (G2) – в 68% случаев, низкая или отсутствует (G3 и G4) – в 26,8%.

Опухоли ВМП разделяют на локализованные, региональные и метастатические. К локализованным относятся новообразования ВМП, не выходящие за пределы почечной лоханки, почки или мочеточника, при отсутствии поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

При региональной форме заболевания опухоль распространяется за пределы почечной лоханки или паренхимы почки и прорастает в перипельвикальную, периренальную или периуретеральную клетчатку, лимфатические узлы, лимфатические сосуды и соседние органы.

Признаком метастатических новообразований является распространение опухолевых клеток в отдаленные органы и ткани.

Наиболее частым симптомом опухолей почечной лоханки и мочеточника является гематурия. Она присутствует у 70-95% больных. Макрогематурия у 65-70% больных является первым симптомом опухоли у ВМП и в большинстве случаев служит причиной обращения к врачу, промежуток времени с момента появления гематурии до установления диагноза опухоли ВМП составляет в среднем 1 год.

Другим частым симптомом опухолей ВМП являются боли в поясничной области. Они отмечены у 20-50% больных и связаны с обтурацией мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента опухолью.

Значительно реже опухоли ВМП проявляются дизурией (5-10%) и общими симптомами (5-15%), такими как похудание, снижение аппетита и субфебрилитет.

На поздних стадиях заболевания в 10-20% случаев можно пропальпировать в животе объемное образование, представляющее собой либо значительных размеров опухоль, либо гидронефротически измененную почку, у 13% больных с новообразованиями ВМП отсутствуют какие-либо клинические симптомы болезни.

В комплексе диагностических исследований для выявления опухолей ВМП включены физикальное обследование больного, цитологическое исследование мочи, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, цистоскопия, уретеропиелоскопия, компьютерная томография и, при необходимости, почечная артериография.

При физикальном исследовании больных с опухолями ВМП иногда удается пропальпировать объемное образование в животе.

Цитологическое исследование мочи (ЦИМ) позволяет выявить атипичные опухолевые клетки. При ЦИМ частота ложно-негативных результатов достигает 65% и особенно велика (96%) при стадии Т1. Диагностическая ценность ЦИМ повышается при сборе мочи путем катетеризации мочеточника.

Экскреторная урография является важным и обычно начальным методом обследования больных с подозрением на опухоль ВМП.

При новообразованиях мочеточника экскреторная урография менее информативна.

Другим важным рентгенологическим методом исследования является ретроградная уретеропиелография. Характерными признаками опухоли мочеточника является дефект наполнения мочеточника с характерным контуром его нижнего края в виде бокала и локальное расширение мочеточника дистальнее дефекта наполнения. Во время подготовки к ретроградной уретеропиелографии при катетеризации мочеточника можно выявить два достаточно специфичных для опухоли мочеточника симптома. Первый из них заключается в выделении мочи с примесью крови до и во время прохождения препятствия в мочеточнике и прекращение гематурии после его преодоления (симптом Шевассю). Другим признаком опухоли мочеточника является изгиб мочеточникового катетера в расширенном пространстве дистальнее опухоли мочеточника (симптом Бергмана).

Цитоскопия позволяет выявить пролабирующую из устья мочеточника опухоль, состояние слизистой оболочки вокруг его устья, а также обнаружить выделение крови из устья мочеточника.

Уретеропиелоскопию используют для диагностики новообразований почечной лоханки и мочеточника последние 15-20 лет. Совершенствование эндоскопической техники, в частности, появление гибких уретеропиелоскопов, позволило считать уретеропиелоскопию одним из наиболее ценных методов исследования при опухолях ВМП. Помимо визуальной оценки стенки мочеточника и почечной лоханки во время уретеропиелоскопии можно сделать биопсию подозрительных участков для проведения морфологического исследования, а в некоторых случаях – выполнить операцию.

Диагностическая уретеропиелоскопия не повышает риск диссеминации опухолевых клеток и не оказывает влияния на отдаленные исходы и выживаемость пациентов с переходно-клеточным раком ВМП.

Компьютерная томография (КТ) широко применяется в диагностике опухолей ВМП и позволяет выявить прорастание переходно-клеточного рака в почечную паренхиму, распространение опухолей за пределы почки в соседние ткани, поражение лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить инфильтрацию переходно-клеточного рака в почечную паренхиму, проявляющуюся образованьями с пониженной эхогенностью. УЗИ играет важную роль в дифференциальной диагностике новообразований почечной лоханки и рентгенонегативных камней почки.

Почечная артериография может оказаться полезной при проведении дифференциальной диагностики почечно-клеточного и переходно-клеточного рака, прорастающего в почечную паренхиму. Инфильтрирующие опухоли, исходящие из почечной лоханки, на артериограммах обычно гиповаскулярны.

Для обнаружения отдаленных метастазов используют рентгенографию грудной клетки, сцинтиграфию костей, сцинтиграфию и УЗИ печени.

В ранней диагностике злокачественных эпителиальных новообразований ВМП перспективным представляется выявление специфических маркеров опухолевого процесса. С этой целью предлагали определять концентрацию продуктов деградации фибриногена в моче, повышение уровня которых может быть при переходно-клеточном раке.

Основным методом лечения опухолей ВМП является оперативный. Помимо хирургического лечения применяют химио- и радиотерапию, однако чувствительность опухолевых клеток к ним мала.

Выбор тактики лечения новообразований ВМП зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухолевых клеток, локализацию новообразований, множественности поражения, состояния противоположной почки, а также от наличия у больного противопоказаний к оперативному лечению.

Стандартными и общепризнанными методами лечения больных с локализованным переходно-клеточным раком почечной лоханки и мочеточника являются нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря и, в некоторых случаях, сегментарная резекция мочеточника.

Нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря показана при локализованных злокачественных опухолях почечной лоханки и мочеточника (кроме дистального отдела) при сохраненной функции противоположной почки. Выбор этой операции основан на высоком риске распространения опухоли по мочеточнику дистальнее первичного очага и редком развитии синхронных асинхронных опухолей ВМП с противоположной стороны.

Длительное время нефроуретерэктомию с резекцией мочевого пузыря выполняли через два разреза: первый – в подвздошной области для резекции мочевого пузыря вокруг устья соответствующего мочеточника; второй – в поясничной области (люмботомия) для выполнения нефроуретерэктомии. Считали, что при этом снижается риск имплантационного метастазирования. Однако в настоящее время в большинстве случаев нефроуретерэктомию и резекцию мочевого пузыря выполняют из одного разреза, поскольку такой доступ на самом деле не повышает риск развития рецидивов и не ухудшает выживаемость больных.

Некоторые исследователи рекомендуют выполнять нефроуретерэктомию после предварительной эндоскопической резекции стенки мочевого пузыря в окружности устья мочеточника.

Другим направлением является выполнение лапароскопической нефроуретерэктомии с предварительной резекцией мочевого пузыря из трансуретрального доступа. Некоторые авторы считают лапароскопическую нефроуретерэктомию методом выбора при минимально инвазивном переходно-клеточном раке ВМП, рекомендуют лапароскопическую нефроуретерэктомию больным с сопутствующими соматическими заболеваниями, так как она, по мнению авторов, лучше переносится больными.

Сегментарная резекция мочеточника выполняется при высоко (G1) и умеренно дифференцированных (G2) поверхностных (неинвазивных) опухолях дистальной третьи мочеточника при отсутствии проксимального поражения. Такая операция возможна из-за исключительной редкости распространения опухолевых клеток проксимальнее первичного очага.

Трех- и десятилетняя выживаемость после сегментарной резекции дистального мочеточника по поводу поверхностного высоко или умеренно дифференцированного переходно-клеточного рака не отличались от таковых после нефроуретерэктомии.

При низкодифференцированных и инвазивных опухолях дистальной трети мочеточника методом выбора является нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря.

После проведения сегментарной резекции мочеточника необходимо обеспечить пассаж мочи путем выполнения уретеронеоцистоанастомоза.

В настоящее время изучают возможности эндоскопических методов лечения опухолей ВМП. В настоящее время мало данных относительно отдаленных исходов и выживаемости после этих операций, поэтому эндоскопические методы преждевременно рассматривать в качестве стандартных для лечения новообразований ВМП. Эндоскопические оперативные методы лечения включают уретеропиелоскопическую и перкутанную электрорезекцию, электрокоагуляцию и лазерную коагуляцию опухоли. Эти оперативные вмешательства должны применяться только в случаях поверхностного высокодифференцированного локального переходно-клеточного рака ВМП.

Отбор больных основан на результатах биопсии. Однако такая хирургическая тактика требует осторожности, так как возможна неточная оценка степени инвазии и распространенности опухоли. Для своевременного обнаружения рецидивов опухоли после проведения эндоскопических оперативных вмешательств необходимо периодически выполнять цитологическое исследование мочи, экскреторную урографию и уретеропиелоскопию.

Эндоскопические методы лечения в основном применяются у больных с опухолями ВМП при хронической почечной недостаточности, единственной почке, двустороннего поражения и тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда невозможно выполнить более радикальное оперативное вмешательство.

В послеоперационном периоде возможно проведение адъювантной терапии, основными направлениями которой являются системная химиотерапия, радиотерапия и топическая химио- и иммунотерапия.

Новым направлением в лечении является применение топической (внутрилоханочной и внутримочеточниковой) цитотоксической и иммунотерапии. Описан опыт применения цитотоксических средств (митомицин, доксорубицин) и иммунотропных препаратов (вакцина БЦЖ, интерферон), при переходно-клеточном раке мочевого пузыря, для местного лечения поверхностных опухолей ВМП в качестве адьювантной терапии после эндоскопических органосохраняющих операций. В просвет лоханки и мочеточника препараты доставляются соответственно через нефростому и мочеточниковый катетер. Отдаленные результаты изучены недостаточно. Лечение применялось, главным образом, у больных с противопоказаниями к радикальной операции (единственная почка, билатеральные поражения, хроническая почечная недостаточность).

При распространении переходно-клеточного рака ВМП на лимфатические узлы эффективность лечения остается низкой.

Злокачественные новообразования ВМП отличаются высоким уровнем метестазирования. Весьма высока частота рецидивирования рака ВМП. Она оценивается в 12-18%. Прогноз для больных с метастатическим или рецидивным переходно-клеточным раком почечной лоханки и мочеточника, как правило, плохой.

Режимы химиотерапии, относительно эффективные при лечении метастатического рака мочевого пузыря, могут применяться и при переходно-клеточном раке ВМП. Необходимо назначать одновременно несколько химиопрепаратов. Наиболее распространенным в настоящее время можно считать режим химиотерапии M-VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). Другими химиотерапевтическими препаратами, используемыми при метастатическом переходно-клеточном раке, являются ифосфамид, галлиум-нитрат, гемцитабин.

Проведение агрессивной химиотерапии при метастатическом и рецидивном переходно-клеточном раке ВМП может сопровождаться выраженными побочными эффектами. Чаще всего отмечаются тошнота или рвота, лейкопения, анемия, тромбоцитопения.

Переходно-клеточный рак почечной лоханки и мочеточника излечим в 90% пациентов, если он поверхностный и ограничен почечной лоханкой и мочеточником. Инвазивные опухоли, но также ограниченные почечной лоханкой и мочеточником, имеют благоприятный исход в 10-15% случаев. Опухоли, прорастающие в соседние ткани, а также метастазирующие в отдаленные органы, остаются практически неизлечимыми.

В настоящее время продолжается поиск новых возможностей для точного прогнозирования и лечения больных.

Вам поставили диагноз: Рак верхних мочевыводящих путей?

Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими в начале пути. Но Вы должны понимать - Вы не одни. Мы поможем Вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор опухолей верхних мочевыводящих путей. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты онкологическо-урологического отделения НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина: к.м.н. Ирина Огнерубова и Павел Пеньков под руководством заведующего отделением - к.м.н. Александра Качмазова.

Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении злокачественных заболеваний. Здесь собраны основные методики лечения, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Мы хотим Вам помочь победить рак!

Филиалы и отделения, в которых лечат рак верхних мочевыводящих путей

Урологическое отделение
Заведующий – к.м.н, ВОРОБЬЁВ Николай Владимирович
тел.: +7(495) 150-11-22

Отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы
Заведующий - д.м.н., профессор КАРЯКИН Олег Борисович
тел.: +7 (484) 399-31-30

Онкологическое-урологическое отделение
Заведующий отделением – к.м.н. КАЧМАЗОВ Александр Александрович
тел.: +7(499) 110 40 67

Введение

Анатомия верхних мочевыводящих путей

Структуры почки, выполняющие функцию накопления и выведения мочи, включают: малые почечные чашечки (8-12), которые соединяются в 2-3 большие почечные чашечки, а последние, сливаясь, образуют почечную лоханку. Лоханка (pelvis renalis) имеет форму воронки, широкая часть которой находится внутри почки, а суженная выступает наружу с медиальной поверхности почки (вогнутая поверхность почки, обращенная к позвоночнику) и переходит в мочеточник.

Мочеточник (ureter) – трубчатый орган, сообщает почечную лоханку с мочевым пузырем. Длина мочеточника у взрослого достигает 30-35 см, ход извитой (напоминает букву S). В полость мочевого пузыря мочеточник открывается щелевидным или точечным отверстием – устьем (Рис.1).

Стенки почечных чашечек, лоханки и мочеточника состоят из нескольких слоев (изнутри кнаружи): слизистого, представлен уротелием и рыхлой соединительной тканью (собственная пластинка слизистой); подслизистого; мышечного и наружного соединительнотканного слоя (адвентиция) (Рис.2).



Рис.1. Верхние мочевыводящие пути. Чашечно-лоханочная система почки.


Рис.2. Гистологическое строение мочеточника (схематическое изображение).

Статистика (эпидемиология )

Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (УРВМП) развивается в поверхностном слое клеток (уротелии), выстилающем почечные чашечки, лоханку и мочеточник. Среди всех случаев уротелиального рака на долю УРВМП приходится 5-10%. Заболеваемость УРВМП составляет 1-2 случая на 100 000 населения в год. Мужчины заболевают УРВМП в 2-3 раза чаще женщин. Средний возраст на момент постановки диагноза – 73 года.

Локализация опухолевого процесса

Локализация опухоли в лоханке наблюдается в 2 раза чаще, чем в мочеточнике. Многоочаговый опухолевый процесс (наличие более одной опухоли) подтверждают в 10-20% вновь выявленных случаев УРВМП. Рак мочевого пузыря одномоментно с УРВМП диагностируют у 17-20% больных.

Факторы риска возникновения уротелиального рака верхних мочевыводящих путей

На сегодняшний день достоверно доказана отрицательная роль в возникновении УРВМП следующих факторов:

  • курение табака (увеличивает риск развития УРВМП с 2,5 до 7 раз в зависимости от стажа курения и количества выкуриваемых сигарет в день. Прекращение курения на срок более 10 лет приводит к снижению риска развития УРВМП на 60-70%)
  • профессиональная деятельность, связанная с производством/переработкой/использованием ароматических углеводородов (аминов) (химическая, нефтяная, угольная, текстильная промышленность). Воздействие ароматических аминов по меньшей мере в течение 7 лет увеличивает риск развития УРВМП в 8 раз.

Еще одним фактором риска является аристолоховая кислота – вещество, вырабатываемое растениями семейства Кирказоновые (Aristolochiaceae), обладающее нефротоксичным, мутагенным и канцерогенным действием. Воздействие аристолоховой кислоты может осуществляться при употреблении в пищу продуктов или лекарственных средств.

Семейный/наследственный УРВМП встречается в 10-20% случаев и связан с наследственным неполипозным колоректальным раком.

Клинические проявления уротелиального рака верхних мочевыводящих путей

Одним из первых признаков болезни является появление примеси крови в моче, которое отмечает 70-80% больных. Боль в поясничной области наблюдается в 8-20% случаев, у 10% - при пальпации живота обнаруживают опухоль. Появление таких симптомов, как кашель, отсутствие аппетита, слабость, потеря массы тела, повышение температуры и др. может свидетельствовать о распространении опухолевого процесса на другие органы.

Диагностика у ротелиального рака верхних мочевыводящих путей

Диагностика основывается на комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных данных.

  1. Осмотр, физикальное обследование, история заболевания (оценивают общее состояние больного, степень выраженности симптомов, наличие пальпируемой опухоли).
  2. Общий анализ мочи, крови, биохимическое исследование крови (важными показателями служат: эритроциты в общем анализе мочи; в общем анализе крови – гемоглобин; в биохимическом анализе крови – мочевина и креатинин, отражающие функцию почек и др.).
  3. Цитологическое исследование мочи. Позволяет оценить при микроскопии характер изменения структуры клеток уротелия и обнаружить злокачественные клетки. Преимущество имеет цитологическое исследование мочи или смывов, полученных непосредственно из лоханки и/или мочеточника.
  4. Основная роль в диагностике и оценке степени распространения опухолевого процесса принадлежит мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с внутривенным контрастированием. Обязательным является выполнение выделительной (экскреторной) фазы, при которой контрастируются чашечка, лоханка, мочеточник и мочевой пузырь.

· Альтернативным методом исследования при невозможности выполнения МСКТ с внутривенным контрастированием служит магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

  1. Ценным инструментом диагностического поиска являются эндоскопические методы – уретеропиелоскопия/цистоскопия (осмотр верхних мочевых путей и мочевого пузыря эндоскопом), благодаря которым возможно непосредственно визуализировать опухоль, оценить ее строение, расположение и количество очагов поражения, выполнить биопсию (Рис.3). Проведение уретеропиелоскопии обязательно при планировании органосохраняющего лечения и последующем динамическом наблюдении.
  2. МСКТ органов грудной клетки.
  3. При подозрении на метастатическое поражение костей –остеосцинтиграфия (сканирование костей).
  4. Для оценки функционирования и состояния почек больным может быть рекомендовано выполнение нефросцинтиграфии.


Пути метастазирования уротелиального рака верхних мочевыводящих путей

УРВМП метастазирует имплантационным, лимфогенным и гематогенным путем. При имплантационном (тканевом) способе распространение опухолевых клеток осуществляется за счет прямого контакта с оболочками организма (попаданием на поверхность). Лимфогенный путь метастазирования в зависимости от локализации опухоли реализуется в лимфатические узлы, которые расположены вокруг аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов (артерии, вены). В случае гематогенного метастазирования УРВМП преимущественно поражаются легкие, кости, печень.

Стадирование у ротелиального рака верхних мочевыводящих путей

Стадирование УРВМП осуществляется в соответствии с TNM-классификацией (Tumour - первичная опухоль, Node - метастазы в региональные лимфатические узлы, Metastasis - отдалённые метастазы) – это международная классификация стадий злокачественных опухолей. Ключевыми моментами являются: степень распространения первичной опухоли через слои в пределах органа или выход за пределы органа (категория T); распространение на региональные лимфатические узлы (категория N); распространение в другие органы (категория M).

Стадия 0

Опухоль ограничена слизистым слоем.

0а – неинвазивный папиллярный рак - в виде опухолевых разрастаний из слизистой оболочки в просвет органа

0is – carcinoma in situ – плоская опухоль в пределах слизистой оболочки (характеризуется высоким риском прогрессирования заболевания)

Стадия I

Опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем.

Стадия II

Опухоль распространяется на мышечную оболочку.

Стадия III

Лоханка почки – опухоль прорастает за пределы мышечной оболочки в жировую клетчатку вокруг почечной лоханки и/или ткань почки

Мочеточник - опухоль прорастает за пределы мышечной оболочки в жировую клетчатку вокруг мочеточника.

Стадия IV

  • прорастает через почку в околопочечную клетчатку
  • на соседние органы
  • на лимфатические узлы
  • на отдаленные органы (кости, легкие, печень)

Какие факторы влияют на прогноз заболевания и выбор тактики лечения?

Прогноз заболевания зависит от степени распространенности опухолевого процесса (стадии) и степени злокачественности опухоли.

Факторами, определяющими тактику лечения, являются:

  • стадия заболевания, степень злокачественности опухоли
  • локализация опухоли, число опухолей, размер опухоли
  • функция почек
  • предшествующее лечение (лечение впервые выявленного заболевания или рецидива (возврата) заболевания)

Какие методы лечения у ротелиального рака верхних мочевыводящих путей существуют?

Общепринятый метод лечения УРВМП – радикальная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. Удаляют единым блоком почку, мочеточник на всем протяжении и часть мочевого пузыря в области устья мочеточника, не допуская нарушения целостности органов и распространения опухоли. Рекомендуется также удаление лимфатических узлов.

Лапароскопическая радикальная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря может быть выполнена только при I и II стадии в условиях специализированного учреждения (существует вероятность вскрытия просвета органов и выхода опухолевых клеток в брюшную полость).

При III и IV стадии заболевания и отсутствии метастазов в отдаленные органы в послеоперационном периоде больному может быть рекомендовано проведение химиотерапии с целью улучшения выживаемости и уменьшения риска прогрессирования заболевания. Показания определяет лечащий врач! В качестве наиболее эффективной меры назначают комбинацию химиопрепаратов на основе платины. Альтернативным методом лечения в случае невозможности проведения платиносодержащей химиотерапии (выраженное нарушение функции почки после радикального хирургического лечения, наличие сопутствующих заболеваний) является терапия иммуноонкологическими препаратами (ингибиторы контрольных точек, check-point inhibitors), действие которых направлено на восстановление противоопухолевого иммунитета.

В лечении распространенного УРВМП (наличие метастазов в отдаленные органы) главная роль принадлежит лекарственному лечению (химиотерапия, иммунотерапия). Возможность применения хирургических методов рассматривается индивидуально.

Органосохраняющее лечение у ротелиального рака верхних мочевыводящих путей

Важным аспектом лечения больных с локализованной формой заболевания и низкой степенью злокачественности опухоли является уверенный контроль над болезнью и сохранение функции почки. Органосохраняющее хирургическое лечения для данной категории больных позволяет достичь хороших функциональных результатов при равнозначных с радикальной нефруретерэктомией показателях выживаемости.

Кроме этого, показаниями для органосохраняющего подхода служат:

  • двусторонние опухоли верхних мочевых путей
  • опухоль лоханки или мочеточника единственной почки (анатомически или функционально)
  • опухоль верхних мочевых путей у больного с хронической болезнью почек

Определяющими факторами при планировании органосохраняющего хирургического лечения становятся: число опухолей, размер, локализация и характер роста.

Больным с одиночной опухолью, размером менее 1,5 см, низкой степенью злокачественности, 0а стадии может быть предложено эндоскопическое вмешательство (уретеропиелоскопия с электрорезекцией или лазерной резекцией опухоли).

При локализации опухоли с аналогичными характеристиками в чашечках или лоханке почки применяют перкутанный доступ – под рентгенологическим и ультразвуковым контролем производят чрескожную пункцию почки, создают специальный ход для инструмента, выполняют удаление опухоли (Рис.4).


Рис.4. Перкутанный доступ

В условиях расположения опухоли в нижнем отделе мочеточника и невозможности ее полного удаления эндоскопическим методом, оптимальным объемом хирургического вмешательства является резекция мочеточника с реимплантацией оставшейся части в мочевой пузырь.

Для снижения риска развития местного рецидива после органосохраняющего лечения может быть рекомендована внутриполостная химиотерапия. С этой целью лекарственный препарат (вакцина БЦЖ, Митомицин) вводят через нефростому (катетер в почке, установленный через брюшную стенку). Показания и режим дозирования определяет лечащий врач.

Применение органосохраняющих методов требует в последующем строгого динамического наблюдения продолжительность не менее 5 лет.

Наблюдение после лечения

Наблюдение является обязательным. Сроки наблюдения определяет лечащий врач в зависимости от стадии заболевания и метода проведенного лечения.

В план контрольного обследования включены:

  • цистоскопия/уретеропиелоскопия при органосохраняющем лечении
  • цитологическое исследование мочи
  • МСКТ органов брюшной полости, малого таза с внутривенным контрастированием
  • МСКТ органов грудной клетки
  • Биохимический анализ крови (контроль показателей мочевины и креатинина)

Филиалы и отделения, в которых лечат опухоль надпочечников

Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Заведующий отделением - к.м.н. ВОРОБЬЁВ Николай Владимирович

тел.: +7(495) 150-11-22

Заведующий отделением - к.м.н. КАЧМАЗОВ Александр Александрович

тел.: +7(499) 110-40-67

3. Отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба

Заведующий отделением - д.м.н., профессор,

КОРЯКИН Олег Борисович

тел.:+7 (484) 399-31-30

  • Вакансии
  • Нормативные документы
  • Работа с обращением граждан
  • Перечень лекарственных препаратов
  • Контролирующие организации
  • Политика конфиденциальности
  • Виды медицинской помощи
  • Как записаться на прием / обследование
  • Платные услуги
  • Порядок и условия получения медицинской помощи
  • О правилах госпитализации
  • Дневной стационар
  • Психологическая помощь
  • Страховые организации
  • О предоставлении платных медицинских услуг
  • Права пациента

ФГБУ "НМИЦ радиологии"
МНИОИ им. П.А. Герцена
тел.:+7 (495) 150-11-22

НИИ урологии и интервенционной
радиологии им. Н.А. Лопаткина
тел.:+7 (499) 110-40-67

Читайте также: