Опухоли в ретромаммарном пространстве

Глава 10 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Молочная железа — парный мягкотканый орган, состоящий из железистой, соединитель­ной и жировой ткани, расположенный на передней грудной стенке от места соединения груди­ны и ребер до средней аксиллярной линии, со II по VI ребро. Появление железистой ткани от­дельно от основной массы железы носит название добавочной доли. Добавочная доля молоч­ной железы может располагаться в подмышечной, подключичной областях и перед грудиной. Тело железы расположено под кожей в фасциальном футляре, образованном расщепленны­ми листками поверхностной фасции. Жировая клетчатка интимно охватывает тело молочной железы, формируя передний (премаммарный) и задний (ретромаммарный) пласты. При этом

в области соска и ареолы слой подкожной жировой клетчатки отсутствует.

Соединительнотканные структуры молочной же­лезы представлены собственной капсулой (передний и задний листки расщепленной фасции), отходящи­ми от нее коллагеновыми волокнами в виде связок Купера и нежной фибриллярной тканью, располага­ющейся между железистыми элементами и структура­ми, входящими в состав стенок млечных протоков.

В передних отделах связки Купера соединяют тело молочной железы с глубокими слоями кожи, в зад­них — прикрепляются к фасциальному футляру груд­ных мышц (рис. 10.1).

Рис.10.1. Схематическое изображение анатомического строения молочной железы.

1 — кожа; 2 — премаммарная жировая клетчатка; 3 — связ­ки Купера; 4 — сосок; 5 — паренхима; 6 — задний листок расщепленной фасции; 7 — фасция грудной мышцы; 8 — ретромаммарная жировая клетчатка; 9 — грудная мышца.

Рис. 10.2. Схема строения паренхимы молочной железы.

I— поддерживающая соединительная ткань; 2 — доля; 3 — млечный проток; 4 — ареола; 5 — сосок; 6 — главные млечные протоки; 7 — жи­ровая ткань; 8 — дольки.

Согласно современным концепциям, молочная железа явля­ется частью репродуктивной системы женщины, мишенью для действия стероидных гормонов яичников, гормонов гипофиза и опосредованно — гормонов других эндокринных желез организ­ма. Изменения в репродуктивной системе самым непосредствен­ным образом отражаются на состоянии молочных желез.

Паренхима молочной железы представлена сложными аль-веолярно-дольчатыми комплексами, погруженными в соедини­тельнотканную строму и окруженными густой сетью миоэпите-лиальных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний.

Дольки представляют собой группу альвеол (150—200) с об­щим выводным (внутридольковым) протоком (рис. 10.2).

Внутридольковые протоки объединяются в междольковые. Последние дают начало внутридолевым выводным про­токам, которые, выходя за пределы доли, становятся междолевыми. Междолевые протоки, сливаясь, образуют систему крупных собирательных протоков, которые в своей дистальной части веретенообразно расширяются, образуя млечный синус (рис. 10.3).

Дольки, в свою очередь, объединяются в более круп­ные образования — доли. Каждая молочная железа состо­ит в среднем из 15—20 долей.

Дольки и доли не имеют наружной капсулы и представ­ляют собой не столько анатомическую, сколько функци­ональную единицу молочной железы.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется в основном внутренней грудной и боковой грудной арте­риями.

Рис. 10.3. Схема строения системы млечных протоков молочной

Железы.

1 — дольки; 2 — внутридольковый (терминальный) млечный проток; 3 — внутридолевой (сегментарный) млечный проток; 4 — млечный синус; 5 — выводной проток; 6 — сосок.

Рис. 10.4. Схема расположения внутриорганной лимфатической системы молочной железы.

1 — сеть лимфатических сосудов в междольковой соеди­нительной ткани; 2 — субареолярная сеть лимфатичес­ких сосудов; 3 — отводящие лимфатические сосуды; 4 — передние подмышечные лимфатические узлы; 5 — над­ключичные лимфатические узлы; 6 — парастернальные лимфатические узлы; 7,8 — лимфатические сосуды, иду­щие в брюшную полость; 9 — поверхностные паховые лимфатические узлы; 10 — межпекторальные лимфати­ческие узлы.

Ветви внутренней грудной артерии, подходя с ме­диальной стороны, снабжают кровью дольки желе­зы, околососковое поле, сосок и кожу с медиальной стороны. Ветви боковой грудной артерии питают эти же структуры с латеральной стороны. Задняя повер­хность железы кровоснабжается ветвями межребер­ных артерий. Все перечисленные артерии образуют две анатомические сети: поверхностную и глубокую.

Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные — образуют подкожную сеть, свя­занную с подмышечной веной.

Лимфатическая система молочной железы делится на внутриорганную и внеорганную. Внут-риорганная система состоит из сети капилляров, окружающих каждую дольку. К ней также относится лимфатическая сеть кожи и подкожной жировой клетчатки (рис. 10.4). Внеорганная система образована отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лимфатичес­кими узлами, к которым относятся подмышечные, подключичные, надключичные, парастер­нальные и межпекторальные узлы (рис. 10.5).

Различают несколько путей оттока лимфы от молочной железы:

— Подмышечный путь (в норме по нему осу­ществляется отток 97% лимфы). Аксиллярные лимфатические стволы начинаются от субаре-олярного лимфатического сплетения и впада­ют в подмышечные лимфатические узлы.

Рис. 10.5. Схема расположения регионарных зон оттока лимфы.

1 — парамаммарные лимфатические узлы;

2 — центральные подмышечные лимфати­ческие узлы; 3 — подключичные лимфати­ческие узлы; 4 — межпекторальные лим­фатические узлы; 5 — парастернальные лимфатические узлы.

— Подключичный путь. По нему осуществляется отток лимфы от верхних и задних отде­лов молочной железы к подключичным лимфатическим узлам.

— Парастернальный путь. По нему осуществляется отток лимфы от медиальных отделов мо­лочных желез к парастернальным лимфатическим узлам.

— Ретростернальный путь. По нему лимфа из центрального и медиального отделов молоч­ной железы по сосудам, прободающим грудную стенку, оттекает в медиастенальные и далее вбронхопульмональные лимфатические узлы.

— Межреберный путь. По нему осуществляется отток лимфы от задних и наружных отделов молочной железы в межреберные лимфатические сосуды и далее, частично — в парастерналь-ные узлы, частично — в паравертебральные лимфатические узлы.

— Перекрестный путь. Осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию.

— Путь Герота. По нему осуществляется отток лимфы при блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока. Через лимфатические сосуды, расположенные в области эпигастрия и прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, лимфа попадает в предбрюшин-ную клетчатку и оттуда — в средостение и через венечную связку — в печень. Часть лимфы по сосудам подкожной жировой клетчатки оттекает из области эпигастрия в паховые лимфатичес­кие узлы той же стороны.

Первые два из перечисленных путей оттока лимфы являются основными.

Иннервация молочных желез происходит от шейного сплетения через надключичные нервы и от плечевого сплетения — через передние грудные нервы, а также 4—6-м межреберными не­рвами.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯМОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рентгенологическое изображение молочной железы индивидуально и зависит от возраста, гормонального статуса, фазы менструального цикла и индивидуальных особенностей женщины.

Рентгенологическая картина молочной железы складывается из изображения кожи, подкож­ной жировой клетчатки, железистой ткани, соединительнотканной стромы, кровеносных со­судов (рис. 10.6).

Кожа визуализируется в виде теневой полоски толщиной 0,5—2,0 мм. Толщина кожи при­мерно одинакова на всем протяжении, кроме переднего отдела, где она увеличивается и пере­ходит в дисковидное затемнение, соответствующее ареоле. Наружный контур ареолы, как и на­ружный контур кожи, ровный и четкий, но иногда может быть несколько зазубренным за счет

Рис. 10.6. Рентгеноанатомия молочной железы.

1 — кожа; 2 — сосок; 3 — премаммарная жиро­вая клетчатка; 4 — связки Купера; 5 — фибро-гландулярная ткань.

мелкой складчатости, вызванной сокращением гладких мышц околососковой области. От внут­реннего контура кожи отходят тяжи, соответствующие связкам Купера. Внутренний контур кожи может быть неровным и прерывистым в местах, где к соску подходят млечные протоки. Сосок располагается на передней поверхности ареолы и выступает в виде однородной тени конической или цилиндрической формы с четкими ровными или волнистыми контурами.

Премаммарное пространство представляет собой зону просветления между кожей и желези­стой тканью за счет наличия там жировой ткани. Толщина жирового слоя премаммарной зоны зависит от возраста, конституции, гормонального статуса женщины и составляет 3—30 мм. Тол­щина премаммарного пространства увеличивается от ареолы к основанию железы. По мере нарастания инволютивных изменений толщина премаммарного слоя увеличивается, а при вы­раженной жировой инволюции и исчезновении железистого треугольника он сливается с ос­тальной тканью железы. На фоне жировой клетчатки премаммарного пространства видны тре­угольные или линейные тени, отходящие отглубоких слоев кожи к железистой ткани — связки Купера.

В боковых и косых проекциях на фоне жировой ткани, преимущественно выше соска, вид­ны извилистые тени вен, а при отложении извести на стенках — и артерии. При хорошо выра­женных венах и артериях расположение их в обеих молочных железах должно быть относитель­но симметричным, а калибр — одинаковым.

Железистый треугольник, или тело молочной железы, имеет вид треугольника или полуова­ла, расположенного между премаммарной клетчаткой и ретромаммарным пространством. Вер­шина треугольника направлена к соску, основание — к грудной клетке (рис. 10.7).

Морфологической основой железистого треугольника является железисто-соединительно­тканный комплекс. Тень железистого треугольника доста­точно плотная, неоднородная. Интенсивность тени зависит от количества жировой клетчатки, возраста, гормонального статуса женщины. Неоднородность тени железистого треу­гольника обусловлена включением млечных протоков, сосу­дов и долек, создающих тени различной величины, формы и положения.

Млечные протоки. Каждая железистая долька заканчивается терминальным млечным протоком. При слиянии нескольких терминальных млечных протоков образуются более крупные — долевые, а затем главные протоки, которые открываются 8-12 отверстиями на соске. Ширина главных млечных протоков не превышает 2,5—3,0 мм. На бесконтрастных маммограммах вблизи соска могут быть видны дистальные отделы млечных протоков. Они имеют вид параллельных линейных структур, имеющих одинаковую ширину просвета. Разветвления млеч­ных протоков получают отображение только при их искусст­венном контрастировании — дуктографии (рис. 10.8).

Рис. 10.7. Рентгеноанатомия молочной железы.

1 — ттремаммарная жировая клетчатка; 2 — железистый треуголь­ник; 3 — ретромаммарная жировая клетчатка.

Рис. 10.8. Дуктограмма в косой медиолатералыюй проекции.

Пациентка А., 67 лет. Центрально расположенная система млечных протоков. Протоки не расширены, атрофичны, до 1 мм в диаметре.

Ветвление основного протока широко варьируется. В за­висимости от характера и места отхождения ветвей различа­ют 4 типа ветвления:

1) магистральный тип (21 %) — от мощного длинного ствола отходят вторичные ветви;

2) рассыпной тип (67,1%) — от относительно короткого ос­новного ствола примерно на одном уровне отходят множе­ственные вторичные ветви;

3) раздвоенный тип (7%) — основной выводящий проток раздваивается вблизи отверстия на соске, а вторичные ветви от­ходят как при магистральном типе ветвления;

4) петлистый тип (4,9%) — основная магистральная ветвь либо очень короткая, либо практически отсутствует, а наблю­дается сплошная крупно- или мелкопетлистая сеть прото­ков.

Ретромаммарное пространство за счет наличия жировой

ткани визуализируется как полоска просветления, расположенная позади железистого треу­гольника и отделяющая тело молочной железы от большой грудной мышцы.

Грудная мышца дает интенсивную тень шириной 2—3 см позади ретромаммарного простран­ства. Имеет всегда четкие, ровные контуры. Лучше прослеживается в верхних отделах железы в косой проекции.

ВОЗРАСТНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

На протяжении жизни женщины постоянно происходят изменения структуры молочных желез, что получает свое отображение на рентгеновских маммограммах.

У подростков до наступления менархе молочная железа представлена жировой тканью с не­большим участком фиброза и зачатком будущей железистой ткани в околососковой области.

В репродуктивном периоде завершается формирование молочной железы.

Рентгенологическая картина нормальной молочной железы очень вариабельна и зависит от возраста, конституции, состояния эндокринной системы, фазы менструального цикла.

На маммограммах молочная железа имеет коническую или полусферическую форму, со­сок хорошо развит и четко определятся. Происходит дифференцировка на паренхиму и стро-му, расширяется премаммарное пространство, появляются мелкие тени венозных сосудов и связок Купера. Тень железистого треугольника становится неоднородной, с волнистым наруж­ным контуром за счет увеличения размера железистых долек. За соском появляются тяжис-тые образования — изображения млечных протоков. Чем больше было родов у женщины, тем шире и на большем протяжении видны млечные протоки.

По соотношению железистой, фиброзной и жировой тканей в репродуктивном периоде вы­деляют три рентгенологических типа строения молочных желез:

1) фиброгландулярный тип строения — в молочной железе хорошо развита железистая ткань, фиброзная ткань выражена в перегородках и протоках, а количество жировой ткани — минимально (рис. 10.9);

2) фиброзно-жировой тип строения — железистая ткань выражена умеренно, соотноше­ние железистой и жировой ткани примерно одинаково, на фоне жировой ткани могут быть видны протоки (рис. 10.10);

Рис. 10.9. Маммограмма

В косой медиолатералыюй

Проекции.

Пациентка К., 31 год. Молочная железа с хорошо развитой желе­зистой тканью. Фиброгландуляр­ный тип строения молочной же­лезы.

Это очень большой и беспокойный раздел хирургии молочной железы. Большие тревоги связаны в основном с двумя обстоятельствами:

• 1) доброкачественные опухоли могут дать начало злокачественному росту
• 2) доброкачественные опухоли клинически очень трудно, а иногда и невозможно дифференцировать от рака первой стадии.

Приведенные обстоятельства и определяют тактику врача при распознавании и лечении всех видов доброкачественных опухолей.

К доброкачественным опухолям относят аденомы, фибромы, фиброаденомы, липомы, ангиомы и различные кисты, а также, дисгормональные болезни молочной железы или мастопатии, так как основным их клиническим проявлением является опухолевидное образование в молочной железе, которое требует дифференциации со злокачественными опухолями. Более того, они могут дать начало раковому росту. В 1966 у 24% больных обнаружили переход местопатии в рак.

Поэтому выделение дисгормональных заболеваний в самостоятельный раздел болезней молочной железы недостаточно обоснованно.

Доброкачественные опухоли молочной железы — очень частое заболевание. Есть основание считать, что число доброкачественных опухолей в последние десятилетия значительно увеличивается. Правда, это в определенной степени связано с повышением медицинской грамотности населения и своевременным обращением женщин к врачу при появлении любого образования в молочной железе.

Доброкачественные опухоли целесообразно делить на три группы: эпителиальные, неэпителиальные и кистозные.
К эпителиальным опухолям относятся аденома, фиброаденома и папилломы молочных протоков.

Аденома — это железистая опухоль, берущая начало из ткани молочной железы и имеющая капсулу. Аденомы бывают, как правило, небольших размеров (в диаметре до 1—3 см), дольчатые, неболезненные и подвижные. Располагаются они чаще всего по периферии молочной железы, легко определяются при пальпации; консистенция их близка к консистенции ткани молочной железы. До операции точный диагноз поставить трудно, и лишь четкие границы и умеренная плотность могут дать основание к предположению о наличии аденомы. Встречаются очень редко.

Фиброаденома состоит из железистой ткани и большого количества соединительной ткани, имеет капсулу. Фиброаденомы составляют основную массу доброкачественных опухолей молочной железы. Появляются они в основном у девушек и молодых женщин. Эти опухоли более плотные, чем аденомы, но тоже четко отграничены от окружающих тканей, подвижны и неболезненны. Иногда они дольчатые.

Величина фиброаденом различна, но чаще они бывают в диаметре 1—2 см и редко достигают больших размеров. Последнее обстоятельство, по-видимому, объясняется ранним обращением заболевших женщин за врачебной помощью. В старой литературе встречаются описания больших фиброаденом, резко деформирующих молочную железу. Некоторые авторы (И. В. Данилов. 1962) эти опухоли подразделяют на аденофибромы (преобладает железистая ткань) и фиброаденомы (преобладает соединительная ткань). Деление это условно и имеет лишь патолого-анатомическое значение.

Клиническая картина невыразительная. Женщина случайно обнаруживает в молочной железе плотное округлое или полисферическое (дольчатое) неболезненное подвижное образование. Фиброаденомы чаще всего располагаются по периферии молочной железы, но могут быть и в толще ее. Общее состояние женщины не меняется, однако обнаруженная опухоль вызывает много беспокойств и тотчас же приводит больную к врачу. Иногда опухоль обнаруживается врачом в момент профилактического осмотра.

Папилломы молочных ходов относятся к редким формам эпителиальных опухолей молочной железы. Они представляют собой одиночные или множественные папиллярные разрастания эпителия (рис. 108), локализующиеся чаще всего в области синуса протока. Папилломы имеют мягкую консистенцию и малые размеры (около 0,5—0,6 см).

Доброкачественные опухоли молочной железы МЦПК Русаков В.И. 1997

Растут они медленно и долго ничем себя не проявляют. Единственным симптомом являются кровянистые выделения из
соска, что и приводит больную к врачу. При осмотре изменений в соске и в молочной железе не обнаруживают, а при пальпации в области ареолы иногда удается прощупать круглое эластическое образование, при надавливании на которое из соска появляется капля темной крови. Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование (мам-мография) после введения в молочные ходы 2—5 мл жидкого контрастного вещества. На рентгенограмме обнаруживается одиночный или множественные дефекты наполнения.

К неэпителиальным опухолям относятся фибромы, липомы., хондромы, остеомы и ангиомы. Эти опухоли встречаются значительно реже, чем эпителиальные, но имеют определенное практическое значение по тем же причинам, что и другие доброкачественные опухоли молочной железы.

Фиброма — это соединительнотканная опухоль, плотноватой консистенции, округлой формы. Локализуется, как правило, по периферии железы, имеет четкие границы, подвижна. Встречается очень редко.

Липома — опухоль из жировой ткани. Локализуется чаще около молочной железы или в ретромаммарном пространстве, но встречается и в толще молочной железы. Это мягкие дольчатые образования, которые могут достигать большой величины, как это было у больной(рис. 109). От других доброкачественных опухолей липомы отличаются мягкой консистенцией и менее четкими границами. Диагностика не представляет труда, но при локализации в толще молочной железы липомы нередко принимают за фиброаденому или кисту.

Доброкачественные опухоли молочной железы МЦПК Русаков В.И. 1997

Хондромы и остеомы представляют исключительную редкость, однако случаи таких опухолей описаны в литературе и о них надо знать. Они характеризуются большой плотностью и своеобразным гистологическим строением.

Несколько чаще, чем хондромы и остеомы, встречаются сосудистые опухоли — ангиомы. Практическое значение имеют ангиомы, локализующиеся в толще железы.

Растут они медленно и отличаются от других опухолей тем, что исчезают или резко уменьшаются при надавливании на них. Облегчает диагностику вовлечение в процесс подкожной клетчатки и кожи, приобретающих очень выразительные изменения в связи с сосудистой структурой опухоли.

К кистозным опухолям следует отнести молочную кисту и различные мастопатии (дисгормональные болезни молочной железы).

Молочная киста (галактоцеле) образуется в результате обтурации молочного хода после мастита или незамеченного вое-
паления его стенки. Формирование молочной кисты начинается в период лактации. Киста увеличивается медленно, имеет круглую или овальную форму, а потому по величине ее сравнивают с куриным или гусиным яйцом. Молочная киста четко отграничена от окружающих тканей, с кожей не спаяна, смещается, имеет туго-эластическую консистенцию. При локализации по периферии молочной железы четко определяется зыбление.

Содержимым кисты является молокообразная жидкость, а при длительном существовании — опалесцирующая или слизеподобная жидкость. На внутренней стенке могут быть паииллярные разрастания. Диагностика не представляет труда. Отправными моментами при распознавании галактоцеле служат форма и консистенция (зыбление) опухоли.

Мастопатия — это своеобразный патологический процесс, развивающийся в молочной железе иод влиянием нейро-эндо- кринных нарушений и патологоанатомически характеризуется разрастанием соединительной ткани и образованием кист различной величины. Кисты образуются в протоках и в ацинусах железистой ткани. В зависимости от особенностей патолого- анатомических изменений различают фиброзно-кистозную (преобладает разрастание соединительной ткани) и кистозно-фиброзную мастопатию (преобладает образование кист). Некоторые авторы различают также крупнокистозную и мелкокистозную форму мастопатии. Однако это деление не имеет существенного клинического значения. Представляет интерес история развития учения о мастопатии (см. Д. Л. Розин, 1975).

Мастопатии чаще всего возникают у нерожавших и малорожавших женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах, но бывают и у молодых женщин. Заболевание сопровождается выраженными нервными расстройствами, бессоницей и головными болями.

В одной или в обеих молочных железах появляются множественные уплотнения, местами сливающиеся между собой и образующие конгломераты. Иногда образуются довольно большие кисты. При пальпации в ткани молочной железы определяются различной величины круглые, местами сливающиеся образования и плотные фиброзные тяжи. При сообщении кист с молочными ходами наблюдаются слизистые тягучие выделения из соска.

Заболевание развивается медленно, нередко сопровождается болевыми ощущениями. Наблюдаются случаи обратного развития процесса, но чаще он прогрессирует, порою толчкообразно Ограниченные поражения молочной железы всегда подозрительны на рак. Весьма нередко встречается сочетание мастопатии и рака.

Весьма редко встречаются опухоли, локализующиеся в соске: папилломы, ангиомы, фибромы, липомы и дермоидные кисты. Диагностика опухолей соска не трудна, но точное распознавание определяет гистологическое исследование. Лечение заключается в экономном иссечении опухоли с гистологическим (экстренным и плановым) исследованием препарата.

Наличие злокачественного роста обосновывает радикальную мастэктомию.Большое значение в диагностике доброкачественных опухолей имеет рентгенологическое исследование .

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Анатомические структуры молочной железы легко дифференцируются при использовании современной ультразвуковой аппаратуры. Изображение молочной железы в норме широко варьирует и зависит от соотношения жировой, соединительной и железистой ткани. В отличие от рентгеновской маммографии, УЗИ молочных желез позволяет визуализировать томографический срез изображения фрагмента молочной железы от кожных покровов до грудной стенки.

На эхограмме молочной железы женщины детородного периода можно дифференцировать следующие составные части и структуры.

1. Кожа.
2. Сосок.
3. Подкожная зона (подкожный жировой пласт, передний листок расщепленной фасции).
4. Связки Купера.
5. Паренхима молочной железы, фиброгландулярная зона (железистая часть с нежными фибриллярными волокнами, межпаренхимальная внутриорганная лимфатическая сеть, жировая ткань).
6. Млечные протоки.
7. Ретромаммарная жировая клетчатка (визуализируется не всегда).
8. Грудные мышцы.
9. Ребра.
10. Межреберные мышцы.
11. Плевра.
12. Лимфатические узлы (визуализируются не всегда).
13. Внутренние грудные артерия и вена.

Кожа. На эхограмме кожные покровы представлены более или менее ровной гиперэхогенной линией с толщиной, в норме составляющей 0,5-7 мм. При утолщении кожи она может визуализироваться в виде двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой эхогенной прослойкой. Изменения контуров и толщины кожных покровов могут означать воспалительный, послеоперационный или злокачественный процесс в поверхностных или в более глубоких отделах молочной железы.

Сосок визуализируется как округлое, хорошо отграниченное образование от средней до низкой эхогенности. Часто за соском наблюдается акустическая тень. Этот акустический феномен обусловлен соединительнотканными структурами млечных протоков. Проведение ультразвуковых исследований субареолярной области в косых проекциях позволяет четко визуализировать позадисосковую область. Кожа в области ареолы менее эхогенна, чем над остальной молочной железой, а субареолярные структуры всегда более эхогенны из-за отсутствия в этой области подкожной клетчатки.

Подкожная зона. В раннем репродуктивном возрасте подкожный жир практически полностью отсутствует. У очень молодых женщин жировая клетчатка может быть представлена тонким гипоэхогенным пластом или вытянутыми гипоэхогенными включениями под кожей. С возрастом отмечается увеличение толщины гипоэхогенного подкожного пласта на эхограммах. С наступлением процессов инволюции жировая ткань становится менее однородной. В ее гипоэхогенной эхоструктуре начинают определяться гиперэхогенные линейные включения соединительной ткани. Жировая клетчатка приобретает вид округлых, расположенных в несколько рядов гипоэхогенных структур. Это происходит за счет утолщения связок Купера, которые как бы гиперэхогенной капсулой охватывают отдельные скопления жира, формируя жировую дольку. Очень часто по бокам от жировой дольки определяются симметричные боковые акустические тени. При избыточном содержании жировой ткани в молочной железе многократное чередование боковых акустических теней от соседних жировых долек мешает четкой дифференциации эхоструктуры органа. Сдавливание датчиком тканей молочной железы позволяет уменьшить или свести на нет эти нежелательные артефакты. На границе жировой клетчатки и паренхимы располагается передний листок расщепленной фасции в виде гиперэхогенной полосы. От нее отходят перпендикулярные коже гиперэхогенные перегородки - связки Купера.

Связки Купера визуализируются также в виде линейных гиперэхогенных нитей, охватывающих гипоэхогенные жировые дольки. С возрастом ультразвуковая дифференциация связок Купера улучшается. Иногда позади связок Купера определяется акустическая тень, которая может имитировать патологические процессы в молочной железе. Изменение угла падения ультразвуковой волны за счет перемещения датчика или изменения положения молочной железы позволяет избавиться от данного артефакта.

В нормальном состоянии внутриорганные лимфатические сосуды не визуализируются. В случае их расширения при воспалении или опухолевой инфильтрации внутриорганная лимфатическая сеть сосудов может визуализироваться в виде продольных и поперечных гипоэхогенных трубчатых структур, идущих к коже.

Передний контур паренхимы является волнистым за счет выбухания в местах прикрепления связок Купера. Обычно эхогенность паренхимы имеет промежуточное значение между эхогенностью жира и фасциальных структур. В молодом возрасте паренхима (фиброгландулярная часть) молочной железы представлена изображением единого зернистого пласта от высокой до средней степени эхогенности. В эхоструктуре этого единого массива практически невозможно дифференцировать наличие нежных, лишенных коллагена соединительнотканных фибриллярных волокон. Эхография позволяет выявлять изменение паренхимы в виде увеличения "зерна" фиброгландулярного комплекса с 16 по 28 день менструального цикла. В этот период эхоструктура паренхимы представляет собой чередование более эхогенных участков фиброгландулярной ткани с трубчатыми гипоэхогенными структурами млечных протоков. Эхоструктура паренхимы также зависит от количества и соотношения фиброгландулярной и жировой тканей. Эта пропорция изменяется с возрастом и гормональным статусом (состояние беременности, лактации, менопауза), количеством предшествовавших беременностей.

Центральные отделы молочной железы заняты млечными протоками. В гормонально спокойной молочной железе млечные протоки всегда спавшиеся и практически не визуализируются. Если они и определяются, то диаметр терминальных и интерлобарных протоков не превышает 2 мм. Самый большой диаметр протоков (до 3 мм) отмечается в области млечного синуса (позади соска). В лактирующей молочной железе, а также во 2 фазе менструального цикла млечные протоки визуализируются в виде линейных и извитых гипоэхогенных трубчатых структур более 2 мм в диаметре, радиально сходящихся от основания молочной железы к соску. Нередко на одном срезе визуализируются как поперечные, так и продольные фрагменты разных протоков в виде чередования округлых и вытянутых гипоэхогенных структур. У молодых женщин с богатым гландулярным компонентом по внутреннему контуру протоков можно визуализировать гиперэхогенные тяжи, располагающиеся вдоль главной оси протока. Задней границей молочной железы является изображение заднего листка расщепленной фасции в виде параллельной коже гиперэхогенной линии.

Ретромаммарная область состоит из ретромаммарной жировой клетчатки, грудных мышц, ребер, межреберных мышц и плевры.

Ретромаммарный жир визуализируется в виде маленьких гипоэхогенных долек между гиперэхогенными линиями заднего листка расщепленной фасции и переднего фасциального футляра большой грудной мышцы. При отсутствии ретромаммарного жирового пласта изображение заднего листка расщепленной фасции может сливаться с изображением передней фасции грудных мышц.

Большая и малая грудные мышцы визуализируются в виде разнонаправленных параллельных коже гипоэхогенных пластов, разделенных поперечными гиперэхогенными перегородками. С двух сторон от мышц в виде гиперэхогенных линий визуализируются грудные фасции. Идентификация мышечных пластов является гарантией того, что исследован весь массив молочной железы.

Кроме того, выявление задней границы железы позволяет дифференцировать опухоли мягких тканей грудной стенки от опухолей собственно молочной железы.

Ультразвуковая картина ребер изменяется в зависимости от хрящевой или костной части. Поперечное изображение хрящевой части ребер демонстрирует овальное образование с небольшим количеством отражений от внутренней структуры. Данное изображение может быть ошибочно принято за доброкачественное солидное образование молочной железы или лимфатический узел. Различить эти структуры помогает то, что ребро располагается под мышцей, а лимфатический узел - кпереди или на фоне мышцы. При повышенной кальцинации позади хрящевого сегмента ребер может появиться слабая акустическая тень. Латеральные, всегда оссифицированные в норме сегменты ребер визуализируются в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью.

Межреберные мышцы определяются в межреберных промежутках в виде гипоэхогенных структур различной толщины с типичным мышечным рисунком.

Плевра в виде гиперэхогенной линии является самой глубокой структурой, которую можно различить во время эхографии молочных желез.

В большинстве случаев регионарные лимфатические узлы молочной железы в норме не дифференцируются от окружающих тканей. При использовании ультразвуковых приборов высшего класса, оснащенных специализированными высокочастотными датчиками, иногда возможна визуализация нормального лимфатического узла, особенно в проекции подмышечной части молочной железы рядом с грудными мышцами. Нормальные лимфатические узлы имеют вытянутую форму с гипоэхогенным ободком краевого синуса вокруг эхогенного центра - ворот лимфатического узла. Горизонтальный диаметр нормального лимфатического узла обычно не превышает 1 см. Наиболее часто внутренние лимфатические узлы молочной железы можно визуализировать в проекции верхнего наружного квадранта. При увеличении размеров и изменении эхоморфологической структуры все группы лимфатических узлов хорошо визуализируются в виде гипоэхогенных образований шаровидной формы. По данным Pamilo (1993) эхография позволяет выявлять метастазы рака молочной железы в подмышечные лимфатические узлы в 73% случаев, в то время как пальпация и рентгеновская маммография - только в 32%.

Внутренние грудные артерия и вена визуализируются на продольных эхограммах параллельно грудным мышцам в 1 и 2 межреберьях в виде гипоэхогенных трубчатых структур. По данным Adler (1993) нормальный кровоток в молочных железах определяется при цветовом допплеровском картировании в 69% случаев. Имеются работы, в которых авторы дифференцируют нормальный кровоток в молочной железе от изменений, которые происходят в этих сосудах при возникновении злокачественной опухоли (соотношение максимальной и минимальной скоростей кровотока). В других публикациях подчеркивается невозможность такой дифференциальной диагностики с помощью допплерографии. Таким образом, ввиду недостаточности опыта данных исследований и противоречивости публикуемых результатов нецелесообразно рекомендовать использовать метод Допплера как самостоятельную диагностическую методику отдельно от ультразвукового исследования в В-режиме.

Ультразвуковое изображение молочных желез в разные возрастные периоды

Молочная железа пубертатного периода состоит из жира, недоразвитых протоков, железистых элементов и визуализируется в виде смешанной эхогенности структур позади соска.

Послепубертатная молочная железа характеризуется гиперэхогенным изображением железистой ткани, окруженной небольшими гипоэхогенными участками жировых структур.

Молочная железа взрослой женщины имеет много вариантов ультразвукового изображения, в частности можно выделить следующие типы.

Ювенильный тип. Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Основная масса железы представлена изображением железистых структур в виде единого мелкозернистого пласта повышенной эхогенности. Во вторую фазу менструального цикла гиперэхогенное изображение железистых структур чередуется с гипоэхогенными трубчатыми (в продольном сечении) или округлых (в поперечном сечении) структурами млечных протоков.

Ранний репродуктивный тип. Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Подкожная жировая клетчатка определяется либо в виде небольшого количества вытянутых гипоэхогенных структур, либо в виде единого гипоэхогенного пласта толщиной 2-3 см. Железистая часть визуализируется в виде единого гиперэхогенного мелкозернистого пласта, либо на его фоне определяются гипоэхогенные округлые скопления жировой ткани. Во вторую фазу менструального цикла изображение гиперэхогенной железистой ткани чередуется с изображением гипоэхогенных фрагментов млечных протоков. Передний контур паренхимы железы имеет волнообразную форму за счет выпячиваний в местах прикрепления связок Купера. Связки Купера, фасции, фибриллярная интерлобарная ткань плохо дифференцируются.

Предменопаузальный тип. Кожа визуализируется в виде гиперэхогенной линии толщиной 2,0-4,0 мм. Определяется хорошо выраженный подкожный жировой пласт в виде округлых гипоэхогенных структур. Скопления гипоэхогенного жира, окруженные гиперэхогенными ободками соединительной ткани, представляют собой жировые дольки. Частичное замещение железистой ткани на жировую характеризуется появлением на фоне гиперэхогенной железистой ткани многочисленных участков гипоэхогенного жира. Во 2 фазе менструального цикла на этом фоне появляются множественные изображения гипоэхогенных структур млечных протоков. Часто в ретромаммарном пространстве определяется жировая ткань в виде гипоэхогенных небольших округлых включений. Связки Купера, фасции, фибриллярная интерлобарная ткань хорошо дифференцируются в виде разнонаправленных гиперэхогенных тяжей.

Постменопаузальный тип. Кожа визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, между которыми определяется тонкая гипоэхогенная прослойка. Толщина кожи может быть различной. Практически вся молочная железа состоит из гипоэхогенных жировых долек в виде округлых гипоэхогенных структур с выраженным гиперэхогенным ободком. Иногда между жировыми дольками определяются единичные включения гиперэхогенной железистой ткани. Соединительнотканные структуры характеризуются утолщенными гиперэхогенными связками Купера, а также гиперэхогенными линейными включениями в жировой ткани и в изображении наружного контура млечных протоков.

Молочная железа во время беременности и лактации. Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Практически все изображение железы состоит из крупнозернистой гиперэхогенной железистой ткани (гипоэхогенный жир оттеснен к периферии). На поздних этапах беременности и во время лактации на фоне гиперэхогенной железистой ткани хорошо дифференцируются гипоэхогенные, более 2,0 мм в диаметре, млечные протоки.