Опухоли в паравертебральной области

При заболеваниях позвоночника боль может иррадиировать в любую часть грудной клетки, но чаще всего в область реберных хрящей, лопаточную и паравертебральную области. При поражении грудных позвонков боль также может возникать по передней поверхности грудной клетки и за грудиной, поэтому поставить диагноз весьма трудно.

Болеют люди всех возрастов, даже дети. Боль может напоминать стенокардию, желчную колику и другие заболевания внутренних органов. Ища причину боли, нужно исключить не только стенокардию, инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму аорты, пневмонию, плеврит, но и болезни позвоночника.

Наиболее часто происходит поражение межпозвоночных суставов, сочленений ребер и позвоночника - суставов головок ребер и реберно-позвоночных суставов. Боль при подобных поражениях локализуется на 3-4 см латеральнее задней срединной линии, что примерно соответствует локализации этих суставов. Нередко наблюдается отраженная боль в заднем, боковом и даже переднем отделах грудной стенки.

Признаки артроза реберно-позвоночных соединений

К остеоартрозу позвоночника предрасполагают травмы грудной клетки, они особенно часты в контактных видах спорта.

Грыжи межпозвоночных дисков встречаются в грудном отделе позвоночника достаточно редко, что обусловлено большой стабильностью этого отдела позвоночника. Если грыжи и возникают, то чаще ниже уровня Th9 позвонка. Основной симтом – боль в спине, иррадиирующая в зону иннервации ущемленного корешка. Большие грыжи межпозвоночных дисков могут сдавливать спинной мозг, что проявляется нижним центральным парапарезом, нарушением чувствительности ног и нижней части туловища, недержанием мочи.

Остеохондроз. Грыжа диска, грыжевой секвестр.

В силу анатомических особенностей чаще всего встречаются компрессионные переломы грудного отдела позвоночника, как травматические, так и патологические, вызванные разрушением позвонков вследствие миеломной болезни, метастатического поражения или остеопороза.

Посттравматическая компрессия Тh7-Th9, Th11 позвонков, хр. период, усиление грудного кифоза

Травма, компрессионный перелом (острый период)

Компрессионно-оскольчатый перелом Th11 позвонка

Метастазы, патологические переломыTh9, Th10 позвонков. Центральный стеноз позвоночного канала.

Остеопоротическая деформация Th6 позвонка

Метастазы, патологический перелом Th10 позвонка. Посттравматическая деформация Th2 позвонка.

Остеомиелит позвоночника может быть как неспецифическим, так и специфическим ( при бруцеллезе, туберкулезе, сифилисе, брюшном тифе). Помимо боли в спине при остеомиелите наблюдаются общие симптомы – недомогание, слабость, лихорадка. Неспецифический остеомиелит следует подозревать у молодых людей, бруцеллезный – у сельскохозяйственных рабочих, туберкулезный – у иммигрантов, заключенных.

Жалобы на сильные боли в грудном отделе позвоночника. Пациент освободился из тюрьмы, в анамнезе tbc.

На уровне Th7-Th8 специфический туберкулезный спондилит +реконверсия костного мозга позвонков.

Спондилит Th5-Th6; миелит (Th3-Th6); эпидурит Th5-Th6. Стеноз позвоночного канала. Остеохондроз. Деформирующий спондилоартроз

Деформация и разрушение позвонков могут быть вызваны первичными опухолями позвоночника, метастазами опухолей внутренних органов, а также опухолями спинного мозга, его корешков и оболочек.

Экстрадуральное объемное образование (Tr позвонка Th7). Стеноз позвоночного канала; компрессия спинного мозга.

Множественные метастазы с поражением тел и отростков позвонков, стеноз позвоночного канала

Гемангиомы Th5, Th10 позвонков

Очаг патологического МРС в передне-верхних отделах тела Th12 позвонка (диф диагноз между дистрофией /по типу Modic 3/ и метастазом.

Интрадуральное экстрамедуллярное объемное образование на уровне Th12 позвонка.

Интрамедуллярное объемное образование грудного отдела спинного мозга на уровне Th8

Экстрадуральное объемное образование позвоночного канала на уровне Th12 позвонка (более вероятно эпидурит, диф диагноз с объемом)

Нередко поражением позвоночника сопровождаются миеломная болезнь и лимфомы.

Множественные объемные образования средостения и паравертебральных мягких тканей (возможно лимфопролиферативный процесс)

cтруктурные изменения костного мозга (миеломная болезнь)

Из доброкачественных опухолей отдельно следует упомянуть остеоид-остеому. Эта опухоль дает своеобразную клиническую картину – боль в спине усиливается после употребления алкоголя и уменьшается после употребления аспирина.

После проведения лучевой терапии различных онкологических процессов позвоночника или внутренних органов происходят типичные изменения костного мозга позвонков – его истощение (жировая дегенерация).

Признаки истощения костного мозга Th6-Th8 позвонков (постлучевые изменения)

Болеют в основном мальчики – подростки.

Остеохондродисплазия (б-нь Шейерманна-Мау)

Остеохондродисплазия (б-нь Шейерманна-Мау) 1984 г.р.

Бабочкообразный позвонок, сколиотическая деформация позвоночника

Многоуровневая сочетанная аномалия позвоночника

Опухоли паравертебральной борозды

Из опухолей средостения у детей наиболее часто встречаются нейробластомы и ганглионевромы. Почти все опухоли паравертсбральной борозды нейрогенного происхождения и развиваются из симпатических ганглиев.

Передние торакальные менингоцеле. Интраторакальные менингоцеле — очень редкая патология, но о ней нельзя забывать, когда проводится дифференциальная диагностика при опухолях заднего средостения. Согласно сводной статистике (1965 г.) только 4 из 49 пациентов с данным видом поражения были моложе 16 лет. Считается, что интраторакальные менингоцеле являются не врожденными, а развиваются в результате дегенеративных изменений. По данным одной из публикаций, из 5 наблюдений этой патологии у детей в 4 случаях отмечалась выраженная деформация грудного отдела позвоночника.

Трое пациентов имели неврологические проявления, включая параплегию, генерализованные судороги и полное отсутствие движений в нижних конечностях. В основном считается, что менингоцеле — прогрес сирующая патология и соответственно подлежит оперативному лечению. Однако авторы, наблю давшие в течение от года до 10 лет шестерых пациентов, не отмечали увеличения опухоли ни у одного из них. Диагноз устанавливается с помощью ЯМР или миелографии.

Нейрогенные кисты. Это редкие кистозные образовании заднет средостения, которые могут быть в различной степени связаны с центральной нервной системой (ЦНС) и желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Их называют гастроэнтеральными кистами, гастроцитомами, энтерогенными кистами или медиастинальными кистами из передней кишки. Нейрогенные кисты, по-видимому, развиваются в тех случаях, когда п процессе эмбриогенеза не происходит отделение хорды от передней кишки.

Гистологически в нейрогенных кистах отсутствует серозный слой, но имеются хорошо развитые мышечные слои и слизистая пищеварительного тракта, в частности — желудка. Обычно стенка кисты воспалена и изъявлена, что связано с воздействием пепсина и кислоты. Симптомы часто появляются в раннем детском возрасте и обусловлены воспалительным процессом и увеличением кисты. Это боли, анемии, одышка, неврологическая симптоматика, включая параплегию в результате сдавления спинного мозга, и другие признаки его поражения.

Диагноз подтверждается при выявлении сочетании опухоли заднего средостения с аномалиями спинного мозга, особенно в нижнешейном и верхнетрудном отделах (рис. 20-4), такими как spina bifida anterior, полупозвонок, неполное слияние дужек. Наличие желудочной слизистой может быть обнаружено путем сциптиграфии с технецием-99гл, что подтверждает происхождение кисты из передней кишки. (вязь опухоли с позвоночником и спинным мозгом лучше всего определяется с помощью ЯМР или КТ-миелографии (рис. 20-4, 0 и С).

Опухоли центрального средостения

У детей в возрасте до 2 лет в центральном средостении очень редки любые виды опухолей. Но если они вес же встречаются, то это, как правило, бронхогенные кисты, протекающие обычно с клинической симптоматикой. У детей старше 2 лет в центральном средостении наиболее часто бывают лимфомы.

При этапном хирургическом лечении болезни Ходжкина с последующей активной химио- и рентгенотерапией отдаленные результаты прекрасные. Оперативные вмешательства должны быть ограничены тем минимальным объемом, который необходим дли установления диагноза и стадии заболевания.

Кистозное удвоение передней кишки. Бронхогенные кисты и кистозное удвоение пищевода — аномалии эмбриогенеза, локализующиеся в центральном средостении и имеющие общее происхождение, — из передней кишки. Они примыкают к пищеводу и трахее, располагаясь ооычно около бифуркации, но редко бывают непосредственно связаны с ними. Эти кисты отличаются от нейрогенных тем. что позвоночник при них сформирован правильно. Бронхогенные кисты обычно тонкостенные, заполнены густой вязкой жидкостью, выстланы респираторным эпителием, а в стенке содержат небольшое количество гладких мышц и иногда — хрящи.

У старших детей эти кисты обычно протекают бессимптомно и на рентгенограммах грудной клетки имеют вид гомогенного опухолевидного образования. У маленьких же пациентов сразу после рождения отмечаются эпизоды выраженных дыхательных расстройств. Диагностика может быть трудна, что связано с большим разнообразием рентгенологических проявлений.

Так, почти у 50% маленьких детей, имеющих клинические симптомы, опухолевидное образование в средостении на рентгенограмме грудной клетки может не определяться, а отмечаются лишь участки ателектазов или тяжелого перерастяжения ткани легкого воздухом. Дифференциальную диагностику следует приводить с лобарной эмфиземой, пневмонией, инородными телами, бронхиальным стенозом, гамартомой легких и пневмотораксом. Имеются сообщения о бронхогенных кистах, сочетавшихся у детей с другими аномалиями трахеобронхиального дерева.

Хотя эзофагограмма и может подтвердить диагноз, показывай смещение пищевода кзади, однако этот метод полностью вытеснен компьютерной томографией (рис. 20-5). КТ практически устранила необходимость проведении бронхоскопии и эзофагоскопии у пациентов с бронхогенными кистами. У некоторых маленьких детей отмечается односторонняя эмфизема, в таких случаях необходимо исключить инородное тело.

Иссечение кисты должно проводиться очень тщательно и осторожно, чтобы избежать повреждения стенки бронхов или пищевода. Небольшие кисты, расположенные около карины, могут быть не видны до тех пор, пока не вскрыта задняя медиастинальная плевра, не отодвинуто кпереди легкое и не обнажен проксимальный отдел главного бронха. В тех случаях, когда киста, вызывающая обструкцию, остается нераспознанной, хирурги, к сожалению, иногда производят резекцию легочной ткани, ошибочно принимая обнаруженную патологию за аденоматозную аномалию легкого или товарную эмфизему.

Удвоения пищевода составляют примерно 15% всех удвоений пищеварительного тракта. В противоположность бронхогенным кистам, которые встречаются, как правило, в раннем возрасте, у большинства детей с удпоениями пишевода симптомы появляются в возрасте после 10 лет. Эти удвоения бывают двух типов: кисты пищевода и энтеральные удвоения. Кисты пищевода — редкий порок развития.

Нейроэнтеральные кисты, по-видимому, являются результатом неполного отделения передней кишки от хорды эмбриона. Они могут быть ограничены пределами грудной клетки и в этом случае обычно не соединяются с пищеводом, а порой, имея вид слепого мешка, достигают больших размеров или прорастают в прилежащие органы и ткани, что приводит к катастрофическим осложнениям. Благодаря наличию в большинстве этих удвоений эктопированной слизистой желудка, диагноз может быть поставлен с помощью сцинтиграфии с технецием-99m.

В редких случаях, по данным литературы, торакальные удвоения ЖКТ распространяются ниже диафрагмы, где заканчиваются слепо или соединяются с кишечником. Со времени первого описания в 1950 г. этого варианта патологии опубликовано всего 20 наблюдений торакоабдоминальных удвоений. Половина больных были новорожденными и почти все остальные — в возрасте до года. У новорожденных отмечались респираторные симптомы, у более старших детей — анемия, боли за грудиной или в эпигастральной области, пептические язвы. Все удвоения, за исключением одного, локализовались в правой половине грудной клетки.

Почти 60% торакоабдоминальных удвоений соединялись с нормальным ЖКТ ниже диафрагмы, а очно - с шейным отделом пищевода. В большинстве случаев отмечались аномалии шейного или верхнегрудного отдела позвоночника. Удвоение следует удалять целиком за одну операцию. Если это невозможно, хирург должен четко установить расположение шейной и сублиафрагмальной части образования, что позволяет избежать оставления слепого мешка, выстланного слизистой желудка, секретирующей кислоту.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Слынько Евгений Игоревич, Гук Андрей Петрович, Золотоверх Александр Михайлович

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Слынько Евгений Игоревич, Гук Андрей Петрович, Золотоверх Александр Михайлович

Thoracoscopic removing of paravertebral neurinoma

Спостереження з практики

Слынько Е.И.1, Гук А. П.2, Золотоверх А.М.1

1 Отделение патологии позвоночника и спинного мозга, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина

2 Отделение нейротравмы, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина

Торакоскопическое удаление паравертебральной невриномы

Трансторакальная эндоскопическая хирургия является эффективным альтернативным методом удаления внутригрудных шванном, нейрофибром или других нейрогенных опухолей с большим экстравертебральным компонентом.

Проведено торакоскопическое удаление внутригрудной паравертебральной опухоли у больной в возрасте 55 лет.

Пациентка выписана на 5-е сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии, без усугубления неврологического дефицита.

Ключевые слова: парaвертебральные опухоли, невринома, торакоскопический доступ. УкраТнський нейрохiрургiчний журнал. — 2014. — №2. — С. 62-67.

Поступила в редакцию 08.10.13. Принята к публикации 04.12.13.

Адрес для переписки: Золотоверх Александр Михайлович, Отделение патологии позвоночника и спинного мозга, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: zolotoverkh_alex@yahoo.com

История спинальной эндоскопии началась в 30-е годы прошлого столетия с введения спиноскопии и миелоскопии в качестве диагностических методов, однако они не получили широкого распространения. Только в 70-е и 80-е годы благодаря разработке чрес-кожных доступов для выполнения эндоскопических, минимально инвазивных операций на поясничном отделе позвоночника спинальная эндоскопия начала быстро развиваться [1, 5, 6].

В начале 90-х годов для хирургического лечения патологии спинного мозга независимо Д. Розенталь и соавторы — в Германии и М. Макком и соавторы — в США разработали метод торакоскопии [7, 8].

Первоначально ее использовали для биопсии при поражении позвоночника, выполнения передней трансторакальной микродискэктомии. В последующем сфера применения спинальной торакоскопии была расширена, включала корпорэктомию, реконструкцию позвоночника, внутреннюю фиксацию и резекцию нейрогенных,спинальных и паравертебральных опухолей [1, 5, 6, 8].

Трансторакальная эндоскопическая хирургия является эффективным альтернативным методом удаления внутригрудных шванном, нейрофибром и других нейрогенных опухолей с большим экстравер-тебральным компонентом [1, 9, 10].

Представляем наблюдение. Больная М., 55 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в груди, локализующуюся больше справа, инспираторную одышку. Эти симптомы беспокоили больную около 6 мес, при обследовании патологические изменения легких и сердца не выявлены. По данным МРТ грудной полости и грудного отдела позвоночника в Т1, Т2 режимах, а также с контрастным усилением обнаружена массивная опухоль, распространявшаяся в грудную полость паравертебрально, а также в межпозвонко-

Статья содержит рисунки, которые отображаются в печатной версии — в оттенках серого, в электронной — в цвете.

II Fit. it •lt«4tti

Рис. 1. МРТ грудной полости, грудного отдела позвоночника (пояснения в тексте).

вое отверстие на уровне Т11-Т111 позвонков, которая достигала края твердой оболочки спинного мозга (ТОСМ), но не проникала в нее. Размеры опухоли 42x40x35 мм (рис. 1). Больная госпитализирована в отделение патологии позвоночника и спинного мозга для последующего оперативного лечения.

Техника хирургического вмешательства. С использованием торакоскопического доступа из легкого на ипсилатеральной стороне с помощью двухпросветной интубационной трубки откачивали воздух. Грудная полость становилась широким пустым коридором или рабочей областью, через которую достигали поверхности позвоночника. Полые порты размещали в межреберных промежутках (рис. 2).

Рис. 2. Размещение портов в рабочей и обзорной областях [11].

Один порт диаметром 1 см, ригидный, с высокой разрешающей способностью использовали для эндоскопа, два или три входных порта — для рабочих инструментов. Видеокамеры, вмонтированные в неподвижный эндоскоп, ретранслировали изображение на видеомониторы, где изображение доступно всей хирургической бригаде.

С использованием торакоскопического доступа возможна визуализация всего грудного отдела позвоночника от Т1 до ТХ11, но только с одной стороны. Торакоскопию можно использовать для доступа к межпозвонковым дискам, телам позвонков, ипси-латеральному корню дуги позвонка, однако нельзя достичь задней поверхности позвоночного столба или контралатерального корня дуги позвонка.

Последовательность эндоскопических хирургических этапов, типов диссекции мягких тканей и позвоночника не отличается от таковой в открытой хирургии. Оперативные вмешательства, которые никогда не выполняли в открытой хирургии, не применяют и в эндоскопической. Вначале идентифицируют нормальные анатомические структуры, затем направляются в сторону очага поражения так, чтобы сохранить важные анатомические структуры (спинной мозг, аорту). Никогда не следует рассекать ткани вслепую. Все вмешательства должны быть четко визуализированы.

Если визуализация недостаточна, для контроля диссекции необходимо изменить ракурс, ввести дополнительный порт или вскрыть грудную полость путем торакотомии. Конверсия эндоскопической процедуры в торакотомию не означает ее несостоятельность. Если при эндоскопии невозможно осуществить безопасную диссекцию, при ограниченной видимости, рубцовых изменениях или деформации тканей, необходимо применить открытое хирургическое вмешательство. При невозможности достичь желаемых целей с помощью эндоскопических методов выполняют торакотомию.

Гемостаз осуществляют с использованием тех же методик и инструментов (только с более длинными

браншами), что и в открытой хирургии. Монополярную коагуляцию применяют для рассечения плевры или прижигания сегментарных сосудов, однако не следует использовать ее при манипуляциях вблизи нервных корешков, симпатического ствола, спинного мозга. Для осуществления гемостаза вблизи нервов и спинного мозга, особенно для остановки кровотечения из эпидуральных вен, используют изолированный биполярный пинцет с напайками. Чаще всего для остановки эпидурального кровотечения применяют маленькие кусочки гемостатических средств (де^оат, гемостатическая губка и др.). Избегают наложения больших кусков для предупреждения сдавления спинного мозга. Кровотечение из кости останавливают с помощью воска, сегментарные сосуды предварительно лигируют гемоклипсами.

Эндоскопические хирургические инструменты и их использование незначительно отличаются от таковых в открытой хирургии. Манипулировать длинными эндоскопическими инструментами сложнее из-за увеличения амплитуды движений, их большей массы. При диссекции костной ткани, когда необходим точный контроль движений вблизи спинного мозга (костными кусачками типа Кег^оп, кюретками), хирург управляет инструментами двумя руками, стабилизируя их о стенку грудной полости в пределах порта, что позволяет достичь трехточечной фиксации инструментов. Со временем

управление эндоскопическими инструментами становится более точным.

Трансторакоскопическое удаление внутригруд-ной шванномы или нейрофибромы начинают с обнаружения и защиты сосудов и структур, прилежащих к опухоли. При наличии кистозного компонента с помощью длинной иглы проникают в толщу опухоли, осуществляют внутреннюю декомпрессию. Питающие сосуды коагулируют биполярным электродом (рис. 3, 4).

При локализации опухоли по периферии, в области межреберных нервов, не проникая в межпозвонковое отверстие, вначале идентифицируют проксимальные и дистальные отделы их неизмененных сегментов путем субпериостальной диссекции для мобилизации нейроваскулярного пучка под ребром. Капсулу опухоли отделяют от неизмененных окружающих тканей путем тупой и острой диссекции.

Межреберные нервы пересекают дистально и проксимально, оставшиеся культи, прилежащие к опухоли, можно использовать для удержания и выполнения манипуляций на опухоли. Опухоль можно выделить циркулярно или удалить блоком с окружающими

Рис. 3. Интраоперационное фото внутригрудной опухоли.

Рис. 4. Этапы торакоскопического удаления опухоли (пояснения в тексте).

тканями. При эндоскопическом удалении большой внутригрудной опухоли через порт ее следует разделить путем кускования и поместить в контейнер (см. рис. 4).

К опухоли нервного корешка, которая распространяется через межпозвонковое отверстие, приближаются, используя стратегию, позволяющую избежать обширной манипуляции на опухоли, тракции за ее фораминальный компонент, что чревато отрывом проксимальной части корешка, возникновением лик-вореи или травмой спинного мозга. Внутригрудную опухоль вначале отделяют от дистального сегмента межреберного нерва. Дистальную часть опухоли мобилизуют от непораженных тканей путем острой и тупой диссекции, избегая тракции за ее проксимальную часть, распространяющуюся в межпозвонковое отверстие. После достаточной диссекции опухоли ее основную часть рассекают для отделения от межпозвонковой порции, удаляют путем кускования.

Проксимальную часть опухоли, распространяющуюся в межпозвонковое отверстие, удаляют в последнюю очередь.

Удалив полностью интрафораминальный компонент опухоли, следует идентифицировать ТОСМ и выворот нервного корешка для достаточной герметизации ТОСМ с помощью лигатур или наложения клипсы на проксимальный сегмент корешка. Эпидуральное пространство лучше идентифицируется при удалении головки ребра или корня дуги позвонка каудальнее необходимого межпозвонкового отверстия, однако мы удалили опухоль без дополнительной резекции костных структур. Дорзальную поверхность тела позвонка также необходимо удалить с помощью дрели для достижения адекватного доступа к межпозвонковому отверстию. Доступ к проксимальным отделам опухоли через межпозвонковое отверстие возможен после уменьшения опухоли биполярным электродом. Уменьшенные основание опухоли и проксимальный конец корешка возможно мобилизовать для достижения эпидурального пространства. Идентифицируют ТОСМ, выворот нервного корешка зашивают путем эндоскопического наложения швов или лигируют с помощью клипсы. Корешок пересекают дистальнее наложенной лигатуры, его дистальную культю вместе с опухолью удаляют. Осуществляют ревизию ложа удаленной опухоли для обнаружения ее неудаленных остатков. Гемостаз завершают с помощью биполярной коагуляции и абсорбирующихся гемостатических средств, которыми укрывают эпи-дуральные вены. Проводят ревизию ТО С М с пом о щ ью п р ие м а В а л ь-сальвы, исключают ликворею. При обнаружении ликвореи на ТОСМ накладывают дополнительные эндоскопические швы, дуральные клипсы или применяют фибриновый клей с наложением фасциального лоскута. Отрицательное давление в грудной полости во время вдоха может быть обусловлено образованием послеоперационной ликворной фистулы. Поэтому, если во время операции вскрывают ТОСМ, хирург должен убедиться в герметичности

дуральных швов, при необходимости устанавливают люмбальный дренаж для оттока спинномозговой жидкости, что позволяет избежать необходимости дренирования плевральной полости. При необходимости установления активного плеврального дренажа после операции для расправления легкого или дренирования собирающейся в полости плевры жидкости, его следует устанавливать не более чем на 2-3 сут, для минимизиции возможного присасывания дренажа давление в нем не должно превышать 5 см вод. ст. Дренажную трубку моно поместить в водяной затвор, используя самотек выделяемой жидкости (дренаж по Бюлау). При достижении гемостаза и отсутствии ликвореи дренажную трубку удаляют в операционной или в послеоперационной палате после полного расправления легкого. Больную активизировали на следующие сутки, обязательно проведение контрольной рентгенографии легких.

В раннем послеоперационном периоде больной проведена контрольная МРТ грудной полости и грудного отдела позвоночника с контрастным усилением, остатки опухоли не выявлены (рис. 5).

Дискуссия. Паравертебральные нейрогенные опухоли могут распространяться вместе с сегментарными межреберными нервами или расти из диа-фрагмального или блуждающего нерва. Межреберные нервы можно пересекать без осложнений. Однако если опухоль растет из диафрагмального или блуждающего нерва, нервы следует сохранить. По сравнению с опухолями нервных корешков, ганглионарные опухоли — это, как правило, вытянутой формы массы с клиновидными краями [1, 5, 8, 10]. Нейрогенные опухоли могут проявляться неврологическими признаками, болью, эрозией ребер, позвоночника или корней дуг позвонков, что обусловливает сколиоти-ческую деформацию; расширением межпозвонковых отверстий. Наиболее часто выявляют опухоли, обусловливающие расширение межпозвонковых отверстий — шванномы и нейробластомы, сколиотической деформацией сопровождаются ганглионевромы, ганглионейробластомы [1, 2, 5, 9, 10].

Применение трансторакального эндоскопического доступа возможно для удаления большинства нейрогенных опухолей, чаще расположенных периферически вместе с межреберными нервами или распространяющихся через межпозвонковое отверстие в грудную полость [5, 8, 10]. До внедрения торакоскопии такие опухоли удаляли путем

Рис. 5. МРТ с контрастным усилением после операции.

торакотомии. Однако она сопровождалась большой частотой осложнений, тяжелым состоянием больных после операции. Опухоли нервных корешков удаляют для предотвращения компрессии спинного мозга распространяющейся интраканально опухолью, уменьшения масс-эффекта от большой внутригрудной части опухоли, нарушающей функцию легких, а также исключения возможной малигнизации опухоли или гистологической верификации диагноза [2, 5, 6].

страняющиеся интрадурально в позвоночный канал и широко проникающие в грудную полость, следует удалять поэтапно, вначале путем открытой задне-боковой резекции интрадуральной части, затем то-ракоскопически удалять оставшуюся внутригрудную часть. Результаты такого лечения лучше, интенсивность боли в ране после операции значительно меньше, меньше и продолжительность лечения больных в стационаре.

1. Lyons M.K. Video-assisted thoracoscopic resection of intercostal neurofibroma / M.K. Lyons, F. Gharagozloo // Surg. Neurol. — 1995. — N43. — P.542-545.

2. McNulty P.S. Biopsy of discs, vertebrae, and paraspinal masses / P.S. McNulty, P.C. McAfee, J.J. Regan // Atlas of Endoscopic Spine Surgery. — St. Louis: Quality Med. Publ., 1995. — P.151-164.

3. Thoracoscopic resection of benign schwannoma / W. Weder, R. Schlumpf, R. Schimmer, T. Kotulek, F. Largiader // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1992. — V5, N40. — P.192-194.

4. Endoscopic resection of intrathoracic tumors: experience with and long-term results for 26 patients / F.A. Ponce, B.D. Killory, S.D. Wait, N. Theodore, C.A. Dickman // J. Neurosurg. Spine. — 2011. — V.3, N14. — P.377-381.

5. Reed J.C. Neural tumors of the thorax: Subject review from the AFIP /J.C. Reed, K.K. Hallet, D.S. Feigin // Radiology.

— 1978. — V.1, N126. — P.9-17.

6. Gantwerker B.R. Tandem intercostal thoracic schwannomas resected using a thoracoscopic nerve-sparing technique: Case report / B.R. Gantwerker, C.A. Dickman // Neurosurgery. — 2011. — V.1, N69. — P.225-229.

7. Odell D.D. Clamshell thoracotomy: a unique approach to a massive intrathoracic schwannoma / D.D. Odell, R.A. Macke, M.A. O'Shea // Ann. Thorac. Surg. — 2011. — V.1, N91.

8. Thoracoscopic surgery combined with a supraclavicular approach for removing left superior mediastinal neurogenic tumor / K. Kamiyama, S. Usui, M. Kimura, G. Kyobu // Japanese. — 2009. — V.10, N62. — P.880-883.

9. Thoracoscopic removal of middle mediastinal schwannoma originating from recurrent nerve / K. Sasaki, T. Kohno, M. Mun, T. Yoshiya // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2008. — V.6, N56. — P.375-377.

10.Tanaka K. Laparoscopic resection of a lower posterior mediastinal tumor: feasibility of using a transdiaphragmatic approach. /Tanaka K., Hara I., Yamaguchi K., Takeda M., Takenaka A., Fujisawa M. // Urology. - 2007. - V.6, N70. P.1215-1218.

11.Dickman C.A. Thoracoscopic Spine Surgery / C.A. Dickman, D.J. Rosenthal, N.I. Perin. — N.Y.: Thieme, 1999. — 365 p.

Слинько €.1.*, Гук А. П.2, Золотоверх А.М.1

1 Вщдшення патологи хребта та спинного мозку, 1нститут нейрохiрурпT iM. акад. А.П.Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна

2 Вщдшення нейротравми, 1нститут нейрохiрурпT iM. акад. А.П.Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна

T0paK0CK0ni4He видалення паравертебрально! невриноми

Трансторакальна ендоскопiчна хiрургiя е ефективним альтернативним методом видалення внутршньогрудних шванном, нейрофiбром та шших нейрогенних пухлин з великим екстравертебральним компонентом.

Проведено торакоскотчне видалення внутршньогрудноТ паравертебральноТ пухлини у хвороТ в^ом 55 рокiв.

Пацiентка виписана на 5-ту добу пiсля операцiT у задовтьному станi без посилення невролопчного дефiциту.

Адреса для листування: Золотоверх Олександр Михайлович, Вддлення патологи хребта та спинного мозку, 1нститут нейрох/рургп iM. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/в, УкраУна, 04050, e-mail: zolotoverkh_alex@yahoo.com

Slynko E.I.1, Huk A.P.1, Zolotoverkh A.M.2

1 Spinal Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine

2 Neurotrauma Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine

Thoracoscopic removing of paravertebral neurinoma

Transthoracic endoscopic surgery is an effective alternative method for removing of intrathoracic schwannomas, neurofibromas or other neurogenic tumors with large extravertebrales component. Thoracoscopic removing of intrathoracic paravertebral tumor in female patient aged 55 was performed. The patient was discharged on the 5th day after surgery in a good condition without neurological worsening.

Ukr Neyrokhir Zh. 2014; 2: 62-7.

Received, October 08, 2013. Accepted, December 04, 2013.