Опухоли мочеточника по тнм

КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают первичные и вторичные опухоли почечной лоханки и мочеточника. Под первичными понимают новообразования, исходящие непосредственно из ВМП, в то время как вторичные опухоли представляют метастазы злокачественных новообразований других органов. Вторичные поражения ВМП встречаются чрезвычайно редко, причем преимущественно в мочеточнике.
Опухоли почечной лоханки и мочеточника можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Первые наблюдаются значительно реже. Из-за чрезвычайно высокого потенциала малигнизации доброкачественных эпителиальных опухолей ВМП отношение к ним должно быть как к высокодифференцированному неинвазивному раку.
При злокачественных опухолях ВМП часто обнаруживают несколько очагов малигнизации уротелия, поэтому клинически и прогностически важно выделить единичные и множественные (мультифокальные) новообразования. Последние определяют примерно в 20% случаев первичного рака ВМП.
Опухоли ВМП могут происходить из эпителиальной и мезенхимальной тканей. Частота последних крайне низка и составляет менее 1% всех случаев первичных опухолей почечной лоханки и мочеточника. Неэпителиальные доброкачественные опухоли ВМП – фиброма, нейрофиброма, ангиофиброма, липома, рабдомиома. Описаны единичные случаи злокачественных лейомиосаркомы фибросаркомы ВМП.
Первичные опухоли ВМП, таким образом, в подавляющем большинстве случаев происходят из уротелия. По гистологическому строению среди злокачественных эпителиальных новообразований выделяют переходно-клеточный рак, плоско-клеточный рак и аденокарциному. Большинство новообразований почечной лоханки и мочеточника представлено переходно-клеточным раком. Его частоту оценивают в 92-99% всехопухолей ВМП. Частота плоскоклеточного рака составляет 1-8%. Опухоли такого гистологического строения чаще обнаруживают в почечной лоханке. Аденокарциномы ВМП встречаются исключительно редко.
Общеупотребительной и клинически важной является классификация рака по системе TNM:
Первичная опухоль (Т) Регионарные лимфатические узлы (N) Отдаленные метастазы (М)
Tx – первичная опухоль не выявлялась

To – нет доказательств наличия первичной опухоли

Ta – папиллярный неинвазивный рак
Tis – carcinoma is situ
T1 – прорастание в подслизистый слой

Т2 – прорастание в мышечный слой

Т3 – для почечной лоханки: опухоль прорастает в перипельвикальную клетчатку или паренхиму почки; для мочеточника: опухоль прорастает в периуретеральную клетчатку
Т4 – опухоль прорастает в соседние органы или через почку в околопочечную клетчатку Nx – регионарные лимфатические узлы не оценивались
No – отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы

N1 – метастазы в один лимфатический узел, 2 см и менее в наибольшем размере
N2 – метастазы в один или несколько лимфатических узлов, более 2 см, но не более 5 см в наибольшем размере
N3 – метастазы в лимфатические узлы более 5 см в наибольшем размере Mx – отдаленные метастазы не оценивались

Mo – отсутствие отдаленных метастазов

М1 – наличие отдаленных метастазов
На основании системы TNM Американский комитет по изучению рака (AJCC) предложил выделить шесть клинических стадий рака ВМП:
Клиническая стадия Соответствие классификации TNM
Oa
Ois
I
II
III
IV Ta, N0, М0
Tis, N0, M0
T1, N0, M0
T2, N0, М0
Т3, N0, М0
Любые Т, N1, М0
Любые Т, N2, М0
Любые Т, N3, М0
Любые Т, любые N, М1
Чрезвычайно важное клиническое и прогностическое значение имеет определение степени дифференцировки опухолевых клеток.
Степень дифференцировки Гистологические признаки
Gx

G4 Степень дифференцировки не определялась
Высокодифференцированные клетки
Умеренно дифференцированные клетки
Низкодифференцированные клетки

Паппилярный рост, мало митозов
Наличие атипичных ядер, большое количество митозов
Наслоения клеточных пластов, беспорядочность расположения клеток и ядер клеток
Анаплазия, инфильтрирующий рост клеток, кератинизация
По данным некоторых авторов, дифференцировка клеток при переходно-клеточном раке ВМП высокая (G1) в 4,8% случаев, умеренная (G2) – в 68% случаев, низкая или отсутствует (G3 и G4) – в 26,8%.
Опухоли ВМП разделяют на локализованные, региональные и метастатические. К локализованным относятся новообразования ВМП, не выходящие за пределы почечной лоханки, почки или мочеточника, при отсутствии поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
При региональной форме заболевания опухоль распространяется за пределы почечной лоханки или паренхимы почки и прорастает в перипельвикальную, периренальную или периуретеральную клетчатку, лимфатические узлы, лимфатические сосуды и соседние органы. Признаком метастатических новообразований является распространение опухолевых клеток в отдаленные органы и ткани.

Рак почки еще называют почечно-клеточным раком. Заболеваемость им в последнее время растет. По степени распространения болезнь находится после рака предстательной железы. По этой причине ее классификации уделяют много внимания. Какие другие виды новообразований, опухоли почек злокачественной природы классифицируются по TNM. Она позволяет наиболее полно отразить диагноз, влияет на дальнейшее лечение и прогноз.

Как осуществляется классификация рака почки по критериям TNM

В основе классификации лежат 3 критерия:

Расшифровка первых двух обозначений по оценке первичной опухоли:

• Tx – не поддается оценке.
• T0 – данные о новообразовании отсутствуют.

Обозначение T1 – максимальный размер опухоли не более 7 см, она ограничена пределами почки. Эта категория делится еще на несколько подстадий:

• T1a – диаметр опухоли до 4 см.
• T1b – размеры опухоли достигают 4-7 см.

Подкатегории при необходимости позволяют дополнительно уточнить стадию рака почки по THM.

Обозначение T2 – максимальный размер опухоли превышает 7 см. Новообразование также ограничено пределами почки.

Следующая стадия – T3, при которой обнаруживают распространение первичной опухоли на соседние ткани, крупные вены или надпочечник. Но она все еще остается в пределах фасции Герота. Стадия T3 тоже подразделяется на несколько подстадий:

• T3a. Опухолевые клетки в тканях надпочечника или паранефральной клетчатке в пределах фасции Герота.
• T3b. Новообразование переходит на почечную или достигает нижней полой вены ниже диафрагмы.
• T3c. Опухолевое образование прорастает стенку или достигает нижней полой вены выше диафрагмы.

Обозначение T4 присваивается, если опухолевые клетки появляются уже за пределами фасции Герота. Так называется волокнистая соединительная ткань, в которую заключены почки и надпочечники.

К регионарным лимфоузлам относятся абдоминальные параквальные и параортальные узлы, а также лимфатические узлы ворот почки. Классификация по критерию N не зависит от стороны поражения. Расшифровка обозначений следующая:

• Nx – нельзя оценить состояние регионарных лимфоузлов.
• N0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах.
• N1 – метастазами поражен только один лимфоузел.
• N2 – метастазирование наблюдается в более чем одном лимфатическом узле.

У 25-40% пациентов с раком почки отмечается распространение опухоли далеко за пределы органа. Чаще всего они появляются в легких, мягких тканях, костных структурах и печени. Еще метастазы могут находиться в надпочечниках, коже и центральной нервной системе.

• M0 – отдаленные метастазы отсутствуют.
• M1 – метастазы в отдаленных органах присутствуют.

В Государственном центре урологии имеют большой практический опыт диагностики и лечения рака почки. Мы оказываем медицинскую помощь в рамках ОМС, поэтому вы можете наблюдаться у нас бесплатно. Для этого необходимо записаться на прием к урологу. Свяжитесь с нами, и мы сможем подобрать для вас удобное время для консультации.

Опухоли верхних мочевых путей (ВМП) начали изучать с середины XIX в.

Первое описание первичного рака мочеточника принадлежит французскому патологоанатому P. Rayer (1841).

Однако только в 1902 г. J. Albarran впервые диагностировал опухоль мочеточника до операции.

Улучшение диагностики опухолей ВМП сопровождалось разработкой тактики лечения. С начала XX в. при злокачественных опухолях верхних мочевых путей стали производить нефроуретерэктомию, однако результаты операций не были успешными. И только в 1914 г. описан первый случай выживания после нефроуретерэктомии по поводу рака мочеточника.

Эпидемиология

Первичные опухоли ВМП встречаются довольно редко и составляют 5-7% всех случаев опухолей почки и 5% всех уротелиальных раков. Большинство (до 80%) новообразований верхних мочевых путей обнаруживают у больных в возрасте 60-79 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет. Частота возникновения первичной опухоли почечной лоханки составляет 1,4 на 100 тыс. мужчин и 0,6 на 100 тыс. женщин в год.

Первичные опухоли мочеточника встречаются реже и составляют примерно 1% всех опухолей почек и ВМП. Опухоли чашечно-лоханочной системы почки с одинаковой частотой исходят из верхней и нижней чашечек и почечной лоханки. Реже опухоли развиваются в средней чашечке или поражается вся чашечно-лоханочная система. Согласно другим исследованиям опухоли чашечно-лоханочного комплекса чаще возникают в верхней чашечке.

Опухоли мочеточника преимущественно развиваются в его дистальном отделе. Такая локализация наблюдается в 68% случаев, в 20,3% поражается средняя треть мочеточника, в 9,4% — верхняя треть и в 2,3% — весь мочеточник. С одинаковой частотой опухоль обнаруживают справа и слева, в 2-4 случаях — двустороннее поражение. Значительное количество (60%) впервые выявленных новообразований ВМП локализуется в лоханке почки, 40% образований выявляется в мочеточнике.

Наличие уротелиального рака верхних мочевых путей значительно увеличивает риск развития рака мочевого пузыря. Установлено, что переходно-клеточный рак мочевого пузыря развивается у 30-50% больных раком мочеточника. Значительно выше (до 75%) частота последующего выявления рака мочевого пузыря при мультифокальном поражении ВМП.

Риск развития рака мочевого пузыря значительно возрастает в группах пациентов с распространенными формами рака ВМП, также большое значение в развитии рака мочевого пузыря имеет степень опухолевой дифференцировки опухоли. В 70% случаев опухоли мочевого пузыря развиваются в первые два года после возникновения рака верхних мочевых путей.

Этиология и патогенез

Уротелий весьма чувствителен к различным химическим канцерогенам, находящимся в моче. Для возникновения опухоли помимо канцерогенов также необходимы так называемые ко-канцерогены. или инициаторы онкогенеза. Последние вызывают гиперплазию уротелия, что увеличивает его чувствительность к химическим канцерогенам. Важную роль в развитии переходно-клеточного рака отводят длительности контакта канцерогенов и клеток уротелия.

Роль застоя мочи в возникновении ВМП подтверждается чрезвычайно высокой (до 30%) частотой развития опухолей в дивертикулах мочеточников. Значительное число химических веществ — канцерогены для уротелия: бензидин, нафтиламин, аминобифенил, нитробифенил, диаминобифенил и др. Установлена связь между количеством потребляемого с водой мышьяка и заболеваемостью переходно-клеточным раком ВМП.

Наличие химических канцерогенов объясняет также большую частоту переходно-клеточного рака верхних мочевых путей у городских жителей по сравнению с сельскими. Многие исследователи считают важным фактором развития опухолей верхних мочевых путей курение: около 77% наблюдавшихся ими больных с новообразованиями ВМП курили. Риск возникновения опухолей ВМП находится в прямой зависимости от числа выкуренных за день сигарет и продолжительности курения.

Считается, что у курящих в моче повышается концентрация промежуточных продуктов метаболизма триптофана, имеющих подобную ортоаминофенолу структуру и являющихся сильными канцерогенами. Большое значение в развитии рака верхних мочевых путей играет также потребление большого количества кофе. По данным различных авторов, потребление более семи чашек кофе в день значительно повышает риск .развития опухоли.

Установлено, что длительное нахождение конкрементов в почечной лоханке вызывает гиперплазию уротелия и приводит к увеличению риска развития плоскоклеточного рака почечной лоханки. С этим связано до 60% случаев плоскоклеточного рака лоханки и мочеточника. Более чем в 2 раза возрастает риск развития опухоли при наличии инфекции верхних мочевых путей. Частота рака лоханки и мочеточника повышается при некоторых заболеваниях.

В частности, балканская эндемическая нефропатия повышает риск развития новообразований мочеточника и почечной лоханки в 100 раз. У больных с артериальной гипертензией частота развития опухолей верхних мочевых путей увеличена. При этом риск возникновения новообразований повышается в 2 раза при лечении таких больных диуретиками. Указывают также на незначительное возрастание риска развития переходно-клеточного рака при наличии наследственных факторов по этому заболеванию.

Классификация

Различают первичные и вторичные опухоли почечной лоханки и мочеточника. Первичными образованиями являются исходящие непосредственно из верхних мочевых путей, в то время как вторичные опухоли представляют собой метастазы злокачественных новообразований других органов.

Вторичные поражения встречаются чрезвычайно редко, причем преимущественно в мочеточнике. Опухоли почечной лоханки и мочеточника можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Первые наблюдаются крайне редко. Из-за чрезвычайно высокого потенциала малигнизации доброкачественных эпителиальных опухолей отношение к ним должно быть как к высокодифференцированному неинвазивному раку.

При злокачественных опухолях часто обнаруживают несколько очагов малигнизации уротелия, поэтому клинически и прогностически важно выделить единичные и множественные (мультифокальные) новообразования. Последние определяют примерно в 20% случаев первичного рака ВМП.

Развитие опухоли почечной лоханки и мочеточника происходит как из эпителиальной, так и мезенхимальной ткани. Частота последних крайне низка и составляет менее 1% всех случаев впервые выявленных опухолей почечной лоханки и мочеточника. К неэпителиальным доброкачественным опухолям относятся фиброма, нейрофиброма, ангиофиброма, липома, рабдомиома. Описаны единичные случаи злокачественных лейомиосаркомы и фибросаркомы.

По гистологическому строению среди злокачественных эпителиальных новообразований выделяют переходно-клеточный рак, плоскоклеточный рак и аденокарциному. Большинство новообразований почечной лоханки и мочеточника представлено переходно-клеточным раком. Его частоту оценивают в 92-99% всех опухолей почечной лоханки и мочеточника. Частота плоскоклеточного рака составляет 1-8%. Опухоли такого гистологического строения чаще обнаруживают в почечной лоханке. Аденокарциномы встречаются исключительно редко.

Первичная опухоль (Т)
Тх — первичная опухоль не выявлена
T0 — нет доказательств наличия первичной опухоли
Та — неинвазивный рак
Тis — carcinoma in situ

T1 — инвазия в подслизистый слой
Т2 — инвазия в мышечный слой
Т3 — для почечной лоханки: опухоль прорастает в перипельвикальную клетчатку или паренхиму почки
Т3 — для мочеточника: опухоль прорастает в периуретеральную клетчатку
Т4 — опухоль прорастает в соседние органы или через почку в околопочечную клетчатку

Регионарные лимфатические узлы (N)
Nx — регионарные лимфатические узлы не оценивались
N0 — отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы
N1 — метастазы в один лимфатический узел до 2 см
N2 — метастазы в один или несколько лимфатических узлов до 2 см, но не более 5 см
N3 — метастазы в лимфатические узлы более 5 см

Отдаленные метастазы (М)
Мх — отдаленные метастазы не оценивались
М0 — отсутствие отдаленных метастазов
М1 — наличие отдаленных метастазов

По данным некоторых авторов, дифференцировка клеток при переходноклеточном раке лоханки мочеточника высокая (G1) в 4,8% случаев, умеренная (G2) — в 68% случаев, низкая или отсутствует (G3 и G4) — в 26,8% (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Степень дифференцировки опухолевых клеток

Все опухоли верхних мочевых путей разделяют на локализованные, региональные и метастатические. К локализованным относятся новообразования, не выходящие за пределы почечной лоханки, почки или мочеточника, при отсутствии поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

При региональной форме заболевания опухоль распространяется за пределы почечной лоханки или паренхимы почки и прорастает в перипельвикальную, периренальную или периуретеральную клетчатку, лимфатические узлы, лимфатические сосуды и соседние органы.

Симптоматика

Наиболее частым симптомом опухолей почечной лоханки и мочеточника является микро- либо макрогематурия. Она присутствует у 70-95% больных. Макрогематурия у 65-70% больных является первым симптомом наличия опухоли ВМП. Промежуток времени с момента появления гематурии до установления диагноза опухоли составляет в среднем 1 год.

Другим частым симптомом являются боли в поясничной области. Последние возникают у 20-50% больных и связаны с обструкцией мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента опухолью. Значительно реже опухоли верхних мочевых путей проявляются дизурией (5-10%) и общими симптомами (5-15%), такими как похудание, снижение аппетита и субфебрилитет. В запущенных случаях и значительной распространенности опухоли (10-20%) образование определяется пальпаторно. В 13% случаев опухолей верхних мочевых путей клинические симптомы болезни отсутствуют.

Диагностика

Цитологическое исследование мочи позволяет выявить атипичные опухолевые клетки. Однако при данном исследовании высока частота отрицательных результатов — до 65%. Наибольшую информативность цитология имеет в выявлении низкодифференцированных опухолей и рака in situ, тогда как при высокодифференцироваиных поверхностных опухолях вероятность ошибки довольно высока и составляет 96%.

Экскреторная урография является важным и обычно первичным методом обследования пациентов с подозрением на опухоль ВМП. Особенно высока ценность экскреторной урографин при опухолях почечной лоханки. Наиболее частым рентгенологическим признаком является дефект наполнения, выявляемый в 50-75% случаев. Реже наблюдается гидронефротическая трансформация, обусловленная обструкцией мочеточниково-лоханочного сегмента, либо отсутствие функции почки (нефрограмма). При новообразованиях мочеточника экскреторная урография менее информативна.

Важным методом исследования служит ретроградная уретеропиелография. Характерными признаками опухоли мочеточника является дефект наполнения мочеточника с характерным контуром его нижнего края в виде бокала и локальное расширение мочеточника дистальнее дефекта наполнения. Во время подготовки к ретроградной уретеропиелографии при катетеризации мочеточника можно выявить два достаточно специфичных для опухоли мочеточника симптома.

Первый из них заключается в выделении мочи с примесью крови до и во время прохождения препятствия в мочеточнике и прекращение гематурии после его преодоления (симптом Шевассю). Другим признаком опухоли мочеточника является изгиб мочеточникового катетера в расширенном пространстве дистальнее опухоли мочеточника (симптом Бергмана).

Цитоскопия позволяет выявить пролабирующую из устья мочеточника опухоль, состояние слизистой оболочки вокруг устья, обнаружить выделение крови из устья мочеточника. При цистоскопии также выявляют наличие опухолевых отсевов на слизистой мочевого пузыря, имеющее важное прогностическое значение и значительно изменяющее тактику и объем хирургического лечения.

Уретеропиелоскопия является одним из наиболее ценных методов исследования при опухолях верхних мочевых путей, особенно при наличии гибких манипуляторов. Помимо визуальной оценки стенок мочеточника и почечной лоханки во время уретеропиелоскопии возможно выполнить биопсию подозрительных участков для проведения гистологического исследования материала. Диагностическая уретеропиелоскопия не повышает риска диссеминации опухолевых клеток и не оказывает влияния на отдаленные исходы и выживаемость пациентов с уротелиальный раком.

Компьютерная томография позволяет выявить инвазию опухоли в почечную паренхиму, распространение за пределы почки в соседние ткани и органы, поражение лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить инфильтрацию переходно-клеточного рака в почечную паренхиму. Ультразвуковое исследование (УЗИ) играет важную роль в дифференциальной диагностике новообразований почечной лоханки и рентгенонегативных камней почки.

При диагностическом поиске по поводу опухолей верхних мочевых путей необходимо проведение дифференциальной диагностики с мочекаменной болезнью, туберкулезом мочевой системы, тампонадой лоханки почки или мочевого пузыря, повреждением мочеточника и лоханки почки, пиелитом, парауретеритом.

Лечение

Основным методом лечения опухолей почечной лоханки и мочеточника является хирургический. Выбор тактики лечения новообразований верхних мочевых путей зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухолевых клеток, локализации, множественности поражения, состояния контралатеральной почки, а также наличия противопоказаний к хирургическому лечению. Стандартными методами лечения больных локализованным переходно-клеточным раком почечной лоханки и мочеточника являются нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря и в некоторых случаях сегментарная резекция мочеточника.

Нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря показана при локализованных злокачественных опухолях почечной лоханки и мочеточника (кроме дистального отдела) при сохраненной функции контралатеральной почки. Выбор этой операции основан на высоком риске распространения опухоли по мочеточнику дистальнее первичного очага. Некоторые исследователи рекомендуют выполнять нефроуретерэктомию после предварительной эндоскопической резекции стенки мочевого пузыря в окружности устья мочеточника.

Другим направлением является выполнение лапароскопической нефроуретерэктомии с предварительной резекцией мочевого пузыря из трансуретрального доступа. Некоторые авторы считают лапароскопическую нефроуретерэктомию методом выбора при минимально инвазивном раке. Лапароскопическая нефроуретерэктомия рекомендована пациентам с отягощенным соматическим статусом, так как, по мнению ряда авторов, переносимость лапароскопической операции значительно выше, чем открытой.

Сегментарная резекция мочеточника выполняется при высоко- (G1) и умеренно дифференцированных (G2) поверхностных (неинвазивных) опухолях дистальной трети мочеточника при отсутствии проксимального поражения. Такая операция возможна из-за исключительной редкости распространения опухолевых клеток проксимальное первичного очага.

После сегментарной резекции дистального мочеточника по поводу поверхностного высоко- или умеренно дифференцированного переходно-клеточного рака 3- и 10-летняя выживаемость не отличалась от таковой после нефроуретерэктомии. При низкодифференцированных и инвазивных опухолях дистальной трети мочеточника методом выбора является нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря.

В настоящее время изучают возможности эндоскопических методов лечения опухолей почечной лоханки и мочеточника. Однако отсутствие данных об отдаленных результатах и выживаемости после этих операций делает преждевременным рассмотрение их в качестве стандартов лечения опухолей данной локализации. Эндоскопические методы лечения включают уретеропиелоскопическую и перкутанную электрорезекцию, электрокоагуляцию и лазерную коагуляцию опухоли.

Применение данных методов лечения оправданно только в случаях поверхностного высокодифференцированного локального переходно-клеточного рака. Эндоскопические методы лечения в основном применяются у пациентов при хронической почечной недостаточности, единственной почке, двустороннем поражении и тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда невозможно выполнить более радикальное оперативное вмешательство.

При распространенности на лимфатические узлы эффективность лечения остается низкой. Злокачественные новообразования верхних мочевых путей отличаются высоким уровнем метастазирования. Весьма высока частота рецидивирования рака, составляющая 12-18%. Прогноз для больных с и/или рецидивными опухолями почечной лоханки и мочеточника, как правило, неблагоприятный.

Лечение при метастатическом раке лоханки и мочеточника

Химиотерапия при распространенном раке лоханки и мочеточника полностью копирует химиотерапию распространенного рака мочевого пузыря. Первая линия может включать различные схемы, однако цисплатинсодержащие комбинации химиопрепаратов являются стандартом лечения.

Доказана лучшая эффективность цисплатина по сравнению с карбоплатином. Это означает, что всем пациентам, которые могут перенести введение цисплатина, учитывая тяжесть их состояния и сопутствующие заболевания, должны назначаться схемы с его включением.

Метотрексат — 30 мг/м2 в/в в 1-й день.
Винбластин — 3 мг/м2 в/в во 2-й день.
Доксорубицин (Адриамицин) — 30 мг/м2 в/в во 2-й день.
Цисплатин — 70 мг/м2 в/в капельно во 2-й день. Циклы повторяются каждые 4 нед.

Дозы метотрексата и винбластииа повторяют на 15-й и 22-й день при нормальных показателях крови.

Цисплатин — 50-60 мг/м2 в/в капельно в 1-й день.
Гемцитабин (Темзар) — 800-1000 мг/м2 в/в капельно в 1-й и 8-й день.

Повторные курсы на 28-й день.

Гемцитабин (Гемзар) — 1000 мг/м2 в/в в 1-й день.
Оксалиплатин — 100 мг/м2, 2-часовая в/в иифузия во 2-й день.

Повторные курсы каждые 2 нед.

Паклитаксел — 175 мг/м2, 3-часовая в/в инфузия в 1-й день.
Цисплатин — 75 мг/м2 в/в капельно в 1-й день. Повторные курсы каждые 3 нед.

Доцетаксел — 75 мг/м2, 1-часовая в/в инфузия в 1-й день.
Цисплатин — 75 мг/м2 в/в капельно в 1-й день. Повторные курсы каждые 3 нед.

Метотрексат — 30 мг/м2 в/в в 1-й день.
Винбластин — 3 мг/м2 в/в во 2-й день.
Эпирубицин (Фарморубицин) — 50 мг/м2 в/в во 2-й день.
Цисплатин — 70 мг/м2 в/в капельно во 2-й день.

Циклы повторяются каждые 4 нед.

Дозы метотрексата и винбластина повторяют на 15-й и 22-й день при нормальных показателях крови.

Цисплатин — 100 мг/м2 в/в капельно во 2-й день.
Метотрексат — 30 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й день.
Винбластин — 4 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й день. Повторные курсы через 3 нед.

Циклофосфамид — 400 мг/м2 в/в в 1-й день.
Доксорубицин (Адриамицин) — 40 мг/м2 в/в в 1-й день.

Проведение дистанционной лучевой терапии целесообразно выполнять с симптоматической целью, при одиночных костных метастазах с болевым синдромом или при возможном патологическом переломе. При множественных болевых костных метастазах возможно проведение системной лучевой терапии (метастрон, строиций-89-хлорид).

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

Онкологи называют рак мочеточника уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей. Уротелиальный потому что рак развивается из клеток эпителия, выстилающего выводящие мочу органы. Верхние мочевыводящие пути — это почечная лоханка и мочеточник. К нижним путям относят мочевой пузырь.

Внутренняя поверхность органов выстлана многослойным переходным — уротелиальным - эпителием. Под раком почки подразумевается поражение только почечной паренхимы, а выработанная тканью почки моча собирается в другой части почки — почечной лоханке, затем проходит мочеточником и до времени скапливается в мочевом пузыре.

В мочеточнике образуются и эпидермоидный рак, и аденокарциномы, но очень-очень редко — в 1% всех злокачественных опухолей мочеточника. Самый частый уротелиальный рак, конечно, рак мочевого пузыря, на него приходится до 90%, на втором месте по частоте — рак почечной лоханки, а после — рак мочеточника. Вместе на лоханку и мочеточник приходится где-то 5–10% или 1–2 случая на 100 тысяч населения. Поскольку эпителий, выстилающий мочевыводящие пути, одинаковый, рак может возникать сразу в нескольких местах и органах. На такое сочетанное поражение мочевого пузыря, мочеточника или лоханки приходится чуть более 12%.

При любом раке после радикальной операции возможен рецидив, причем при раке верхних мочевыводящих путей почти у половины больных опухоль возникает в дотоле не задействованном в опухолевом процессе мочевом пузыре. У 5% рецидив может развиться в эпителии противоположной больному мочеточнику почечной лоханке. Поэтому рак мочеточника называют уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей или коротко УРВМП.

Факторы риска рака мочеточника

Все уротелиальные раки вместе занимают четвёртое место в структуре злокачественных опухолей. Рак мочеточника — далеко не болезнь молодых, основную когорту составляют пожилые люди, перешагнувшие 70-летие, преимущественно мужчины, женщины болеют им в три раза реже. Видимо, скоро статистика по полу изменится, потому что фактором риска рака мочеточника является курение, мужское курение снижается, тогда как женское неуклонно растёт. Вот уже женщины часто стали болеть раком лёгкого, теперь на очереди рак уротелия — мочевого пузыря и мочеточника. Табак увеличивает вероятность УРВМП в семь раз.

Ещё в ХVIII веке было замечено, что красильщики слишком часто болеют раком мочевого пузыря, про рак мочеточника тогда тоже догадывались, но диагностика была слабовата. Сегодня рак мочеточника - профессиональное заболевание для работников лакокрасочной, текстильной, химической промышленности, нефтяников и шахтёров. На здоровье оказывают влияние два, абсолютно вредных, и даже запрещённых вещества: бензидин и нафталин. Достаточно семилетнего контакта по работе с этими канцерогенами, чтобы через полтора-два десятилетия попасть на приём онкоуролога и провести с ним остаток своей жизни.

Прогноз

Эпителиальная выстилка мочевого пузыря и мочеточника одинаковая, только стенка мочеточника много тоньше, поэтому опухоль довольно быстро её прорастает, что означает уже переход в другую — не раннюю стадию и распространение на другие органы и ткани. В мочевом пузыре мощный мышечный слой, поэтому в нём не так часто, как в мочеточнике выявляют опухоль, перешедшую в третью стадию, то есть проросшую мышцу, 15% против 60% при УРВМП. Отсюда и много худший прогноз в отношении продолжительности жизни: при II–III стадии рака мочеточника меньше половины больных живут больше 5 лет, при выходе рака за всю стенку мочеточника на этот срок жизни может надеяться только каждый десятый. Половая принадлежность не отражается на прогнозе, как не считалось раньше, но возраст оказывает влияние, чем старше, тем хуже перспективы. И совсем не потому, что есть ограничения в лечении пожилых людей.

Стадирование по TNM не учитывает размер опухолевого узла, а только прорастание стенки мочеточника. Вся стенка мочеточника — три жиденьких слоя.

• Первый уровень или Т1 — преодоление клетками, возникшими в слизистой оболочке, подслизистой соединительнотканной основы.
• Второй или Т2 — вовлечение в опухолевый процесс мышечного слоя.
• Третий или Т3 — рак продвинулся в окружающую мочеточник жировую клетчатку.
• Четвёртый уровень распространения или Т4, когда рак мочеточника прошёл в соседние органы. Но это всё ещё местное распространение, даже с поражёнными метастазами лимфатическими узлами, цепочки которых рассыпаны от почек до малого таза. Четвёртая стадия рака мочеточника — это метастазы в отдалённых органах.

Главная и единственная функция мочеточника — проведение мочи от почки в мочевой пузырь. Растущая опухоль перекрывает просвет трубки, а он всего около 12 мм, нарушая отток мочи. При блокировке тока мочи по мочеточнику почечная лоханка раздувается от мочи — гидронефроз. Переполненная мочой лоханка вынуждает почку прекратить выработку мочи. Почки в принципе не болят, поэтому всё это проходит незаметно для владельца до тех пор, пока не вспыхнет инфекция. Вот тогда температура, боль в пояснице, мутная моча. Тогда говорят, что на фоне гидронефротической трансформации почки развилось воспаление или пиелонефрит.

Боли появляются при прорастании опухолью соседних структур, когда уже через брюшную стенку неполного пациента можно прощупать опухоль. Ранним признаком рака служит появление в моче эритроцитов, если мочу сдать на анализ по другому поводу или при диспансеризации. Окрашивание мочи кровью свидетельствует о немаленькой опухоли. Если у больного на фоне выраженного недомогания снижается вес, то стоит думать о метастатическом распространении опухолевого процесса по организму.

Недавно самым важным методом диагностики опухоли мочеточника было рентгенологическое исследование — экскреторная урография, когда в вену водили контрастное вещество и под рентгеном смотрели его выделение почками, делая снимки в определённые фазы исследования. После снимки смотрели и находили нарушение выделения контраста по мочевыводящим путям. Это обследование урологи не доверяли даже рентгенологам, важно было отследить весь процесс, от этапа к этапу.

Лечение

При всех злокачественных опухолях, кроме опухолей кроветворной и лимфатической тканей, один радикальный путь спасения — операция. Вне зависимости от уровня поражения мочеточника, достигающего более 30 см, выполняется радикальная нефроуретерэктомия: удаление почки, мочеточника и части мочевого пузыря одним блоком. Естественно, что опухоль должна быть удаляемой, то есть не прорастает в соседние структуры. Обязательно резецируют часть мочевого пузыря во избежание развития рецидивной опухоли. Отмечено, что операция с отсрочкой в полтора месяца после выявления опухоли значительно ухудшает результат лечения.

С лапароскопическими операциями ещё не определились окончательно, есть вопросы по безопасности в отношении рассеивания раковых клеток. Также не определились, какие лимфатические узлы надо удалять профилактически, но удаляются все поражённые опухолью. Сегодня с ограничениями выполняют органосохраняющую резекцию мочеточника по сегментам, потому что при большой опухоли радикальность такой операции сомнительна. Для сегментарной резекции должны быть показания, к примеру, поражение опухолью мочеточника единственной почки или почечная недостаточность, когда удаление одной почки только ухудшит состояние и укоротит жизнь.

При больших опухолях и сомнительной радикальности операции подключают лучевую терапию, при неоперабельном раке возможно сочетание лучевой и химиотерапии.

Кажется, что такой простой орган с одной-единственной функцией, а как сложно протекает и лечится. Но всё преодолимо, и врачи Европейской онкологической клиники готовы помочь.