Опухоли и кисты печени хирургия

Кисты печени встречаются часто. Заболевание это чаще встречается у женщин, однако причина этого до сих пор остается неясной.

Классификация кист печени

одиночные кистаденомы,
кистозная дегенерация.

травматические,
на почве воспалительного процесса,
после эхинококкотомий

Истинные кисты печени

Они представляют собой новообразование с одной большой (солитарная кистаденома) или множеством мелких полостей (поликистозная кистаденома).

Истинные кисты печени отличаются наличием на внутренней их поверхности эпителиального покрова (цилиндрического или кубического). В редких случаях, при очень больших кистах, вследствие большого давления жидкости эпителий местами может атрофироваться и совершенно исчезнуть. Стенки солитарных кистозных образований обычно плотны, наружная поверхность их неровна, а внутренняя носит на себе следы как бы пальцевых вдавлений.

Наличие этих неровностей на стенках солитарных кистозных образований дало некоторым врачам повод считать множественные и солитарные кисты явлениями одного порядка. Они рассматривают рубцовые образования внутренней поверхности кистозного образования как остатки соединительнотканных перегородок, которые были между отдельными образованиями. Как бы подтверждением такого мнения является то обстоятельство, что и в самих стенках кисты печени нередко обнаруживаются мелкие кистозные образования, выстланные цилиндрическим эпителием. Изредка, особенно тогда, когда носителями кист являются дети, в стенке кисты можно обнаружить печеночную ткань. Ткань не успевает атрофироваться вследствие малого срока существования патологического процесса.

Кистозные образования могут достигать гигантских размеров, выполнять почти всю брюшную полость и содержать до 8 литров прозрачной или слегка желтоватой жидкости.

Обе формы кистаденом — солитарная и поликистозная — нередко комбинируются. При поликистозной дегенерации печеночная паренхима может почти полностью исчезнуть. Кистаденомы развиваются из дистопических зачатков желчных ходов, которые, растягиваясь сецернирующейся жидкостью, превращаются в кисты. Растут кистаденомы медленно, нередко на протяжении 10 лет и больше, но иногда в течение нескольких месяцев они достигают больших размеров.

Кистозная дегенерация печени в некоторых случаях сопровождается такой же дегенерацией почек, поджелудочной железы и яичников. Непаразитарные кисты печени, поджелудочной железы и почек имеют идентичную этиологию и сходную патологоанатомическую картину и должны рассматриваться с этой точки зрения.

Ложные кисты печени

Ложные кистозные образования отличаются тем, что их внутренний слой состоит из грануляционной ткани с круглоклеточными инфильтратами и кровоизлияниями. В этиологии ложных кист имеют значение внутриорганные гематомы и неспадающиеся, фиброзно измененные, а иногда и петрифицированные стенки полостей, которые остаются в печени после вскрытия эхинококковых кист и внутрипеченочных гнойников.

Патогенез, симптоматология и методы лечения ретенционных кистозных образований, исходящих из внепеченочных желчных путей, уже достаточно изучены.

Массивные, лишенные жидкого содержимого дермоидные опухоли печени встречаются исключительно редко. Гемангиомы или каверномы печени совсем не имеют никакого отношения к кистовидным опухолям. Макроскопически они представляют собой как бы губку, наполненную кровью, и лишь лимфангиомы действительно напоминают своим видом кистообразные образования.

Диагностировать непаразитарную кисту печени очень трудно, так как заболевание это редко встречается и мало известно широким врачебным кругам. Перед операцией чаще всего ставится ошибочный диагноз эхинококка.

Основным симптомом является прощупываемая самим больным или обнаруженная врачом эластическая опухоль, имеющая связь с печенью. Субъективные жалобы незначительны; чаще всего они сводятся к диспепсическим явлениям. В редких случаях, при больших опухолях, могут развиться явления кишечной непроходимости. Известны случаи, когда гигантская киста печени занимала всю брюшную полость, вколачивалась в малый таз и симулировала у женщин, которые заболевают во много раз чаще мужчин, кисту яичника. В других случаях кистозное образование может приподнять вверх диафрагму и стеснять дыхательные движения легких.

Иногда при перигепатите можно услышать при аускультации шум трения печени. Желтухи у большинства больных нет. Иногда могут быть обнаружены симптомы поликистозных изменений со стороны других органов. Ценные данные могут быть получены с помощью абдоминоскопии и рентгеновского обследования, после предварительного пневмоперитонеума.

При дифференциальной диагностике имеют в виду эхинококк печени, опухоли ее, водянку желчного пузыря, гидронефроз, псевдокисту поджелудочной железы, мезентериальную, яичниковую кисту.

Под влиянием травмы может произойти кровоизлияние в кистозную полость, что может служить толчком обострения заболевания и быстрому увеличению кистовидного образования. Из других осложнений бывают перфорация и нагноение.

Лечение непаразитарных кист печени должно быть оперативным. При обнаружении во время операции цистаденомы печени необходимо обследовать другие органы, которые могут быть одновременно поражены поликистозом. В первую очередь необходимо ощупать почки.

Радикальные операции при распространенной поликистозной дегенерации невозможны. При ограниченных поликистозных поражениях, солитарных кистаденомах и лимфангиомах показана резекция. В некоторых случаях, когда кистозное образование висит на ножке, радикальная операция не представляет никаких затруднений. Однако в большинстве случаев операция удаления непаразитарной кисты печени (кистэктомия) является технически сложным оперативным вмешательством. Проводиться оно должно там, где это возможно, с помощью вылущения. При подозрении на злокачественное превращение показана резекция.

Если ни резекция, ни вылущение технически невозможны, приходится прибегать к паллиативным операциям. Самая простая из них — кистотомия. Показана она при множественных мелких кистозных образованиях (они прокалываются остроконечным скальпелем). Кистотомия с частичной резекцией может быть рекомендована и при крупных солитарных кистозных образованиях; после предварительной пункции и эвакуации содержимого резецируется свободная кистозная стенка. Операция может быть закончена по способу Соловова: края кистозной стенки обшивают непрерывным кетгутовым швом с таким расчетом, чтобы дно и боковые кистозные стенки оставались сообщающимися со свободной брюшной полостью. Вслед за кистотомией и частичной резекцией стенки кисты последняя может быть зашита наглухо. Кисту ушивают или путем вворачивания стенок ее или после тампонады сальником на ножке. При нагноении показана марсупиализация (кистостомия) с тампонадой очага нагноения и применением антибиотиков.

В некоторых случаях могут быть применены анастомозы кисты с кишкой или с желчным пузырем.

При массивном поражении печени у тяжелобольных иногда может оказаться эффективной гепатопексия. Это небольшое вмешательство позволяет в послеоперационном периоде безопасно пользоваться повторными проколами, значительно улучшающими состояние больных.

Исходы лечения и прогноз при солитарных кистах печени более или менее благоприятны. Весьма неблагоприятен поликистоз, особенно тогда, когда, кроме печени, имеется поражение тем же процессом других органов, особенно почек. Однако нужно помнить о высоких компенсаторных свойствах печени, благодаря которым больной может в течение длительного времени оставаться практически здоровым человеком. Он может дожить до глубокой старости, оставаясь вполне трудоспособным.

Доброкачественные опухоли и кисты печени

В большинстве своем доброкачественные опухоли — клинически малосимптомные или бессимптомные новообразования печени, исходящие либо из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), либо из стромальных и сосудистых элементов.

К доброкачественным опухолям печени относятся гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, липомы и смешанные опухоли — гамартомы (тератомы). Логично отнести к доброкачественным новообразованиям печени также и непаразитарные кисты. Среди них выделяют истинные кисты (дермоидные, ретенционные цистаденомы) и поликистоз печени (более чем у половины больных он сочетается с кистозными изменениями других органов- почек, поджелудочной железы, яичников). Нередко наблюдаются также ложные кисты (травматические, воспалительные). Истинные кисты, как правило, одиночные; ложные могут быть как одиночными, так и множественными. Объем множественных кист обычно составляет несколько миллилитров, в то время как объем солитарных (истинных и ложных) кист может достигать 1000 мл и более.

Общими являются два важных признака: 1) отсутствие повышения концентраций альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена СА — 199 сыворотки крови; 2) отсутствие отчетливого повышения активности аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма- глутамилтрансферазы (ГГТФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Эти признаки надежны только в случаях отсутствия хронических или острых диффузных заболеваний печени, которые сами по себе могут вызывать изменения вышеприведенных тестов. Существенную помощь оказывает использование УЗИ и КТ (или ЯМР) с болюсным контрастированием, обладающие высокой разрешающей способностью.

Чаще встречаются непаразитарные кисты. Учитывается возможность поликистозной болезни, а также солитарных и множественных истинных и ложных кист печени.

Большинство кист небольшие (диаметром 1-5 см), чаще встречаются у женщин. Значительная часть их имеет бессимптомное течение. У ряда больных отмечаются боли в правом подреберье, у одних — постоянные, у других — периодические. Существенную помощь оказывает использование УЗИ и КТ (или ЯМР), обладающие высокой разрешающей способностью. Необходимо учитывать возможность поликистоза печени.

Дифференциальная диагностика простых кист проводится также с паразитарными кистами печени (эхинококкоз). В пользу последних говорят положительные реакции с эхинококковым антигеном и Кацони, а также обнаружение в зоне опухолевидного образования обызвествлений, хотя и гемангиомы изредка могут обызвествляться.

Часть непарзитарных кист печени также подлежит оперативному лечению в связи с реальной возможностью их разрыва, инфицирования и кровоизлияния в просвет кисты. Кроме того, быстро растущие крупные кисты приводят к нарушению функций печени вследствие атрофии и замещения печеночной паренхимы кистозным образованием. Среди операций наиболее часто используют резекцию печени, перицистэктомию и вылущивание кисты.

В последние годы широкое распространение получили транспариетальные пункции кист под контролем УЗИ или КТ. После аспирации содержимого в просвет кисты вводят 96*раствор этилового спирта для склерозирования внутренней оболочки кисты. Эта операция эффектина приразмере кисты до 5 см. Если нет эффекта от данных способов лечения или киста имеет больший размер, показана операция — лапароскопическое иссечение участка кисты с последующей деэпителизацией внутренней оболочки кисты аргонусиленной плазмой или расфокусированным лучом лазера. Аналогичная тактика используется и при поликистозе печени. При осложненном поликистозе печени (нагноение, кровотечение, озлокачествление, сдавление крупными кистами желчных путей, воротной или полой вены) показано оперативное лечение. Обычно выполняют фенестрацию (вскрытие выступающих над поверхностью печени кист) с последующей деэпителизацией внутренней оболочки кисты.

Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль печени, имеющая признаки аденомы, развивающейся из гепатоцитов, нередко отграничена капсулой. Чаще поражает женщин, обычно в связи с длительным приемом эстрогенпрогестативных противозачаточных средств. Реже возникает при длительном приеме анаболических стероидов. Аденома развивается достаточно редко: у 3-4 человек на 100 000 длительно пользующихся контрацептивами.

Эта опухоль напоминает очаговую узелковую гиперплазию печени, а иногда и сочетается с ней. В отличие от последней существенно меньше представлены элементы соединительной ткани. Может рассматриваться как предстадия гепатоцеллюлярной карциномы. Иногда при росте клеточных элементов этой опухоли происходит сдавление крупных желчных протоков или крупных ветвей воротной вены. Как правило, выявляется не в цирротически измененной печени. Иногда развивается на фоне злокачественных заболеваний внепеченочной локализации (миелопролиферативные процессы, саркомы и др.).

Все эти виды доброкачественных опухолей печени- малосимптомные заболевания, в большинстве случаев их обнаружение можно отнести к случайным находкам. Печень у большинства таких больных не увеличена.

Радионуклидная сцинтиграфия обычно выявляет очаговый процесс размером 3-5 см. Если опухоль расположена в краевых зонах печени, то могут выявлятся образования и меньших размеров.

Близкие к этим данным бывают получены при УЗИ и КТ, а также с помощью селективной ангиографии и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР). Поэтому значительная часть опухолей небольших размеров просматривается. Уточнить характер этих трех видов опухолей позволяют лишь морфологические методы. Материал для этих исследований обычно получают при помощи пункционной биопсии иглами Шиба под контролем УЗИ или КТ.

Больные гепатоциллюлярной аденомой, очаговой (фокальной) узелковой гиперплазией и узелковой регенератоной гиперплазией печени в лекарственном лечении не нуждаются. Хирургическое лечение применяется нечасто. Показанием к нему являются либо сдавление желчных путей или кровеносных сосудов, либо появление болей. Операция проводится при развитии любого осложнения и быстром росте опухоли.

При впервые обнаруженной опухоли обследования проводятся 3-6-9-12 месяцев и далее 1 раз в год. Кроме обычного осмотра с определением размеров печени по Курлову, выполняются исследования содержания билирубина, активности аминотрансфераз, ЩФ, ГГТФ, альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена и антигена СА 19-9. Проводится также УЗИ печени.

Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль, происходящая из сосудистых, главным образом венозных элементов печени. Она представлена двумя вариантами: кавернома, представляющая собой как бы расширенные кровеносные сосуды, и истинная гемангиома, развивающаяся из сосудистой эмбриональной ткани. Располагается чаще субкапсулярно, в правой доле, нередко обладает ножкой. Часто покрыта фиброзной капсулой, которая может кальцинироваться.

Спонтанные разрывы очень редки, но жизнеопасны. Четкие клинические проявления наблюдаются лишь в 5-10% опухолей. Как правило, в этих случаях диаметр опухоли превышает 5 см.

Во многих случаях обнаружение гемангиомы, как и других ДОП, относится к случайным находкам. При больших размерах и соответствующей локализации иногда появляются симптомы сдавления желчевыводящих путей или, реже, симптомы портальной гипертензии. Иногда больной обращается к врачу в связи с болями в верхней половине живота.

Важную информацию дают инструментальные исследования. Радионуклидная сцинтиграфия печени выполняется, как обычно, при подозрении на объемный процесс в печени в двух проекциях. Благодаря этому методу, как правило, можно обнаружить опухоль диаметром 4-5 см. При гемангиомах диаметром 4-5 см и более опухоль выявляется у 70-80% обследованных. УЗИ при наличии гемангиомы позволяет выявить гиперэхогенное, хорошо очерченное образование. Подобную же информацию представляет ЯМР. Нередко, особенно в менее массивной левой доле, отчетливо видна сосудистая ножка. Гемангиомы диаметром 3-5 см и более выявляются при УЗИ у 70-80% обследованных. Иногда отмечаются в гемангиомах участки обызвествления.

КТ позволяет получить данные, близкие к результатам УЗИ, хотя нередко приносит и существенную дополнительную диагностическую информацию. Эта дополнительная информация в первую очередь касается состояния окружающих ткаей и органов. Целиакография при распознавании гемангиом позволяет получить наиболее точные данные. Обычно хорошо видны гиперваскуляризованные участки с четкими границами, позволяющие обнаружить гемангиому диаметром 2-3 см и более у 80-85% обследованных.

Непрямая радионуклидная ангиография, выполняемая с помощью гамма-камеры, приносит близкие, но менее точные по сравнению с целиакографией, результаты. Существенную информацию приносит нередко ЯМР.

При постановке диагноза — гемангиома исключаются злокачественные опухоли печени. В последние годы объектом дифференциальной диагностики все чаще становится своеобразная очаговая жировая дистрофия печени, особенно в тех случаях, когда на фоне очаговой жировой дистрофии встречаются округлые участки интактной печени. Эти участки имеют разную с жировой дистрофией плотность, и эта разница достаточно четко регистрируется при УЗИ и КТ. Эти псевдоопухолевые образования обычно не видны при радионуклидной сцинтиграфии печени. Однако этот дифференциально-диагностический признак не очень надежен. Решающую роль в выявлении очаговых жировых дистрофий играет прицельная биопсия печени.

Лечение гемангиом печени. При гемангиомах небольших размеров без тенденции к росту в медикаментозном и хирургическом лечении пациенты, как правило, не нуждаются. При крупных опухолях, сдавливающих желчные ходы или сосуды, появляются показания к резекции соответствующих сегментов печени. Чаще это правило касается гемангиом диаметром более 5 см.

Лимфангиомы печени встречаются крайне редко, по клинической картине они трудноотличимы от гемангиом. Подозрение на лимфангиому возникает лишь при наличии внепеченочного расположения опухоли в средостении и на шее.

Крайне редко встречаются ф и б р о м ы, м и к с о м ы, л и п о м ы, н е в р и н о м ы печени, которым присущи черты доброкачественных опухолей: медленное развитие, четкие границы, нормальная СОЭ. Отсутствие маркеров опухолей и повышения активности таких ферментов сыворотки крови, как АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ.

Лечебная тактика аналогична таковой при гемангиомах.

Методы вторичной профилактики и система наблюдения в основном такие же, как и при описанных выше доброкачественных опухолях

Это злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов. Относится к первичным карциномам печени. У 60-80% больных она связана с персистированием вирусов гепатита В и С, у 70-85% больных в развитых странах развивается на фоне цирроза печени.

В основном предложены морфологические классификации ГЦК. Наиболее распространено деление ГЦК на узловую, массивную и диффузную формы. Используется также система TNM.

Во всех случаях, когда это возможно, производится хирургическое лечение опухолей. Чаще резекция выполнима при опухолях левой доли. Отдаленные результаты хирургического лечения малоутешительны. В связи с этим контрольные обследования больных после резекций рекомендуется делать каждые 3 мес.

У сравнительно небольшой части больных осуществляется пересадка печени. Она выполняется у лиц моложе 60 лет, при отсутствии метастазов и тяжелых внепеченочных заболеваний. Отдаленные результаты неблагоприятные.

При невозможности хирургического лечения у части больных проводится химиотерапия.

Первичный очаг МКП расположен вне печени — в легком, желудке, толстой кишке и других органах. Относится к вторичным опухолям печени.

Частота метастазирования опухолей различной первичной локализации в печень различна.

Опухоли желчного пузыря метастазируют в печень в 75% случаев, поджелудочной железы — в 70%, толстой кишки, молочной железы, яичников, а также меланобластомы — в 50%, желудка и легких- в 40%. Однако сами первичные опухоли встречаются с различной частотой. Поэтому врач наблюдает наиболее часто метастазы в печени, исходящие из толстой кишки, желудка и легких, а у женщин — также из молочной железы и яичников.

Для подтверждения или исключения метастатического характера злокачественной опухоли печени проводится тщательное обследование ряда органов. При некоторых локализациях это имеет особенно важное значение.

В план обследования включают:

исследование сыворотки крови (АПФ, карциноэмбриональный антиген, антиген СА — 199, кислая фосфотаза);
рентгенографию грудной клетки;
гастроскопию;
колоноскопию или ректороманоскопию в сочетании с ирригоскопией;
УЗИ поджелудочной железы, почек, яичников, предстательной железы;
осмотр молочных желез и маммографию у женщин;
консультация гинеколога и уролога.

Особое внимание уделяется возможности первичной локализации опухоли в толстой кишке, в предстательной железе (у мужчин) и в яичниках (у женщин), так как метастазы этих локализаций представляются у части больных относительно курабельными.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Аденома печени встречается относительно редко.

Патологическая анатомия. Аденомы печени могут быть одиночные и множественные. Эти опухоли имеют округлую форму и иногда возвышаются над поверхностью печени. При аденоме цвет паренхимы печени становится сероватым и приобретает эластическую консистенцию. Аденома печени может быть инкапсулированной или без четких границ. Опухоль развивается из клеток печени и эпителиальной ткани желчных путей (холангиогепатома). Возникающие из клеток печени аденомы (гепатоцеллюлярная аденома) состоят из мультиангулярных клеток. Холангиоцеллюляркая аденома (холангиогепатома) по строению похожа на цистаденому.

Клиника и диагностика. Аденома печени продолжительное время протекает бессимптомно и часто выявляется случайно при осмотре, оперативном вмешательстве или же на вскрытии. Диагностические методы те же, что и при других опухолях. Гепатоаденомы иногда подвергаются злокачественному перерождению. В связи с этим считается целесообразным их удалять. Холантиогепатомы не склонны к злокачественному перерождению, их удаление не считается обязательным.

Лечение. Единичные аденомы подлежат удалению. Производится резекция печени или удаление только опухоли. При нерадикальном удалении она может повториться. Множественные аденомы не подлежат оперативному лечению.

Гемангиома встречается относительно часто. Бывают единичные и множественные. В большинстве случаев бывают кавернозного характера.

Патологическая анатомия. Часто гемангиома бывает как результат порока развития. В преобладающем большинстве случаев она развивается из печеночных вен. Гемангиома имеет гладкую, а иногда и мелкобугристую поверхность, темно-вишневый цвет, эластическую консистенцию. Кавернозные гемангиомы имеют мягкую консистенцию, легко сдавливаются. Состоят из богатой сети сосудистых лакун. Эти опухоли имеют врожденный характер, несмотря на то что клинические симптомы проявляются в зрелом возрасте. Больных беспокоят тупые боли в надчревной и правой подреберной областях, тошнота, потеря аппетита, слабость, быстрая утомляемость, потеря массы тела и т.д.

Диагностика. Клиническая картина гемангиом печени достаточно разнообразна. Она зависит от величины опухоли, степени поражения паренхимы печени, развивающихся осложнений и других факторов. Гемангиома не имеет характерных признаков. При достижении опухолью значительных размеров даже больные обнаруживают ее при пальпации.

При пальпации печень увеличена, плотноэластической консистенции, поверхность ее легко сдавливается (кавернозная гемангиома). При наличии ножки опухоль бывает подвижной. При ее прорыве больной внезапно ощущает резкую боль, быстро нарастают явления внутреннего кровотечения. Иногда в центральной части опухоли может развиваться некротический очаг, который в дальнейшем нагнаивается и превращается в бактериальный гнойник. Гемангиома может подвергаться злокачественному перерождению. При достижении значительных размеров опухоль почти охватывает всю ткань печени. В результате с давления опухолью на ВВ или на ее ветви развивается картина ПГ, а при сдавлении желчных протоков возникает механическая желтуха. При злокачественном перерождении опухоль быстро увеличивается, появляются признаки, характерные для злокачественного новообразования.

Небольшие гемангиомы протекают без каких-либо симптомов. Дифференциальная диагностика проводится между гемангиомой, злокачественными новообразованиями и эхинококкозом. Диагноз окончательно подтверждается данными гистологического исследования. Для диагностики применяются те же методы, что и при других опухолях. Из дополнительных методов исследования более информативным считается ангиография (целиакография) и лапароскопия [С.Л. Пишкин, 1996].

Лечение хирургическое. При наличии небольших опухолей производят атипичную резекцию в пределах здоровых тканей. При поражений всей доли печени производят гемигепатэктомию, лобэктомию и расширенную гемигепатэктомию (удаление правой или левой доли). В запущенных, не подлежащих оперативному лечению случаях применяют лучевую терапию. При прорыве гемангиомы производят неотложную операцию—резекцию печени, если она, конечно, осуществима.

Отдаленные результаты оперативного лечения гемангиом печени достаточно удовлетворительны. При неоперировании исход бывает неблагоприятным. При распаде и осложнении (кровотечение) не всегда удается произвести палативное вмешательство (ушивание прорванного участка и тампонирование), так как после этого возникают новые осложнения (вторичное кровотечение, нагноение), отмечается быстро прогрессирующий рост неудаленной опухоли.

Встречаются очень редко. Различают солитарные кисты, поликистоз печени. Последний часто сопровождается кистозными изменениями почек, ПЖ, яичников, легких и других органов. Могут быть одиночные и множественные кисты печени (КП). Эти кисты изнутри покрыты кубовидной или цилиндрической эпителиальной тканью. Различают также ложные КП, которые образуются после повреждений. Внутренняя поверхность этих кист лишена эпителиальной ткани.

Непаразитарные КП классифицируют следующим образом:
1. Поликистоз печени:
а) киста самой печени;
б) КП вместе с кистозным поражением почек и других органов.
2. Солитарная истинная КП:
а) дермоидная КП;
б) характерные солитарные КП.
3. Ложные КП:
а) травматическая киста;
б) воспалительного характера киста [В.А. Вишневский и соавт, 1995; Г.И. Кузин и соавт., 1996].

Этиология и патогенез. Механизм патогенеза непаразитарных КП не установлен. Считают, что они имеют врожденный характер. Не исключается также их семейный характер. Заболевание чаще встречается в возрасте 40-60 лет Женщины болеют в 4 раза чаще, чем мужчины.

Диагностика. Непаразитарные КП протекают без выраженных клинических симптомов. Клинически они во многом похожи на эхинококкоз и ДОП. Параллельно с ростом кисты появляются клинические явления разного характера. При этом отмечается умеренно болезненное образование эластичной консистенции с гладкой поверхностью.

При пальпации осложненной КП отмечается болезненность. Могут появляться желтуха, симптомы раздражения брюшины, высокая температура, а также развиваться другие осложнения (нагноение, разрыв, кровотечение в ее полость, злокачественное перерождение и т.д.). Может развиваться желтуха, ПГ, асцит и тд. Методы исследования непаразитарных КП те же, что при других очаговых поражениях.

Лечение оперативное. При солитврных КП производят:
1) вскрытие кисты, опорожнение ее содержимого и дренирование;
2) частичное иссечение стенок кисты, ушивание остаточной полости или ее дренирование;
3) марсупиализацию кисты;
4) цистоэнтеро- или иистогастростомию;
5) отделение кисты от окружающих тканей и удаление ее вместе со стенками (энуклеация);
6) резекцию пораженных участков печени. Выбор оптимального метода операции зависит от вида кисты, соотношения ее с паренхимой печени, наличия или отсутствия осложнений и общего состояния больного. При солитарной кисте и выполнении радикальной операции отдаленные результаты бывают достаточно удовлетворительными. При поликистозе печени невозможно выполнить оперативное вмешательство. В таких случаях показано проведение симптоматического лечения. При наличии травматической кисты производится ее дренирование.
Перейти к списку условных сокращений

В большинстве своем доброкачественные опухоли (ДОП)- клинически малосимптомные или бессимптомные новообразования печени, исходящие либо из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), либо из стромальных и сосудистых элементов.

Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. - 168 с.

Пучков К.В., Иванов В.В. и др. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. - 176 с.

Данные по эпидемиологии ДОП очень скудны. Достаточно четкие сведения имеются лишь в отношении наиболее частой из доброкачественных новообразований печени - гемангиомы. Эти опухоли встречаются у 1-3% населения, чаще у женщин. Примерно у 1% населения встречаются непаразитарные кисты печени. Остальные виды доброкачественных новообразований печени обнаруживаются существенно реже.

К доброкачественным опухолям печени относятся гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, липомы и смешанные опухоли - гамартомы (тератомы). Логично отнести к доброкачественным новообразованиям печени также и непаразитарные кисты. Среди них выделяют истинные кисты (дермоидные, ретенционные цистаденомы) и поликистоз печени (более чем у половины больных он сочетается с кистозными изменениями других органов- почек, поджелудочной железы, яичников). Нередко наблюдаются также ложные кисты (травматические, воспалительные). Истинные кисты, как правило, одиночные; ложные могут быть как одиночными, так и множественными. Объем множественных кист обычно составляет несколько миллилитров, в то время как объем солитарных (истинных и ложных) кист может достигать 1000 мл и более.

Общими для ДОП являются два важных признака: 1) отсутствие повышения концентраций альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена СА - 199 сыворотки крови; 2) отсутствие отчетливого повышения активности аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма- глутамилтрансферазы (ГГТФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Дифференциальная диагностика ДОП обычно начинается с исключения кист. Чаще встречаются непаразитарные кисты. Учитывается возможность поликистозной болезни, а также солитарных и множественных истинных и ложных кист печени.

Большинство кист небольшие (диаметром 1-5 см), чаще встречаются у женщин. Значительная часть их имеет бессимптомное течение. У ряда больных отмечаются боли в правом подреберье, у одних - постоянные, у других - периодические. Существенную помощь оказывает использование УЗИ и КТ (или ЯМР), обладающие высокой разрешающей способностью. Необходимо учитывать возможность поликистоза печени.

Дифференциальная диагностика простых кист проводится также с паразитарными кистами печени (эхинококкоз). В пользу последних говорят положительные реакции с эхинококковым антигеном и Кацони, а также обнаружение в зоне опухолевидного образования обызвествлений, хотя и геменгиомы изредка могут обызвествлятся.

Часть непаразитарных кист печени лечению также подлежит оперативному, в связи с реальной возможностью их разрыва, инфицирования и кровоизлияния в просвет кисты. Кроме того, быстро растущие крупные кисты приводят к нарушению функций печени вследствие атрофии и замещения печеночной паренхимы кистозным образованием. Среди операций наиболее часто используют резекцию печени, перицистэктомию и вылущивание кисты.

В последние годы широкое распространение получили транспариетальные пункции кист под контролем УЗИ или КТ. После аспирации содержимого в просвет кисты вводят 96*раствор этилового спирта для склерозирования внутренней оболочки кисты. Эта операция эффективна при размере кисты до 5 см. Если нет эффекта от данных способов лечения или киста имеет больший размер, показана операция - лапароскопическое иссечение участка кисты с последующей деэпителизацией внутренней оболочки кисты аргонусиленной плазмой или расфокусированным лучом лазера. Аналогичная тактика используется и при поликистозе печени. При осложненном поликистозе печени (нагноение, кровотечение, озлокачествление, сдавление крупными кистами желчных путей, воротной или полой вены) показано оперативное лечение. Обычно выполняют фенестрацию (вскрытие выступающих над поверхностью печени кист) с последующей деэпителизацией внутренней оболочки кисты.

Все эти виды ДОП- малосимптомные заболевания, в большинстве случаев их обнаружение можно отнести к случайным находкам. Печень у большинства таких больных не увеличена.

Радионуклидная сцинтиграфия обычно выявляет очаговый процесс размером 3-5 см. Если опухоль расположена в краевых зонах печени, то могут выявляться образования и меньших размеров.

Больные гепатоциллюлярной аденомой, очаговой (фокальной) узелковой гиперплазией и узелковой регенераторной гиперплазией печени в лекарственном лечении не нуждаются. Хирургическое лечение применяется нечасто. Показанием к нему являются либо сдавление желчных путей или кровеносных сосудов, либо появление болей. Операция проводится при развитии любого осложнения и быстром росте опухоли.

Методы вторичной профилактики и система наблюдения сводятся к следующему. Запрещается прием пероральных противозачаточных средств, эстрогенов, анаболических стероидов. Не рекомендуется работа, связанная с производством винилхлорида. Нежелателен прием фенобарбитала и зиксорина. Рекомендуется воздержание от алкоголя.

Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль, происходящая из сосудистых, главным образом венозных элементов печени. Относится к наиболее часто встречающемуся виду ДОП.

Она представлена двумя вариантами: кавернома, представляющая собой как бы расширенные кровеносные сосуды, и истинная гемангиома, развивающаяся из сосудистой эмбриональной ткани. Располагается чаще субкапсулярно, в правой доле, нередко обладает ножкой. Часто покрыта фиброзной капсулой, которая может кальцинироваться.

КТ позволяет получить данные, близкие к результатам УЗИ, хотя нередко приносит и существенную дополнительную диагностическую информацию. Эта дополнительная информация в первую очередь касается состояния окружающих тканей и органов. Целиакография при распознавании гемангиом позволяет получить наиболее точные данные. Обычно хорошо видны гиперваскуляризованные участки с четкими границами, позволяющие обнаружить гемангиому диаметром 2-3 см и более у 80-85% обследованных.

При постановке диагноза - гемангиома исключаются злокачественные опухоли печени. В последние годы объектом дифференциальной диагностики все чаще становится своеобразная очаговая жировая дистрофия печени, особенно в тех случаях, когда на фоне очаговой жировой дистрофии встречаются округлые участки интактной печени. Эти участки имеют разную с жировой дистрофией плотность, и эта разница достаточно четко регистрируется при УЗИ и КТ. Эти псевдоопухолевые образования обычно не видны при радионуклидной сцинтиграфии печени. Однако этот дифференциально-диагностический признак не очень надежен. Решающую роль в выявлении очаговых жировых дистрофий играет прицельная биопсия печени.

Крайне редко встречаются фибромы, миксомы, липомы, невриномы печени, которым присущи черты доброкачественных опухолей: медленное развитие, четкие границы, нормальная СОЭ. Отсутствие маркеров опухолей и повышения активности таких ферментов сыворотки крови, как АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ.

Лечебная тактика аналогична таковой при гемангиомах.

Методы вторичной профилактики и система наблюдения в основном такие же, как и при описанных выше доброкачественных опухолях. При всех видах ДОП запрещаются лекарственные препараты типа пероральных противозачаточных средств, анаболических стероидов. Нежелателен прием препаратов типа фенобарбитала и зиксорина. Не рекомендуется работа, связанная с производством винилхлорида.

Все больные ДОП нуждаются в постоянном врачебном наблюдении. При впервые обнаруженной опухоли обследования проводят через 3-6-9-12 месяцев и далее- 1 раз в год. Крома обычного осмотра с определением размеров печени по Курлову, выполняют исследования содержания билирубина, определив активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, ГДГ и ЛДГ, альфа-фетопротеина и канцероэмбрионального антигена.

ГЦК - это злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов. Относится к первичным карциномам печени. У 60-80% больных она связана с персистированием вирусов гепатита В и С, у 70-85% больных в развитых странах ГЦК развивается на фоне цирроза печени. В мире ежегодно умирают от ГЦК около 750 000 человек.

В основном предложены морфологические классификации ГЦК. Наиболее распространено деление ГЦК на узловую, массивную и диффузную формы. Используется также система TNM. Нами разработана классификация (1988), включающая основные клинические варианты заболевания: гепатомегалический (охватывает около 50% больных), кистозный (3-5%), циррозоподобный (около 25%), гепатонекротический, или абсцессовидный (6-10%), иктерообтурационный (6-10%), маскированный(6-10%).

Некоторые исследователи более высоко оценивают данные УЗИ. А. Maringhini и соавт. (1988) при обследовании 124 больных ГЦК обнаружили у 47 из них гиперэхогенные участки, у 30- гипоэхогенные и у 47- смешанные. Чувствительность УЗИ, по данным авторов, составила 90%, специфичность- 93,3%.

Как сообщает J. C. Ellis (1988), опухоли диаметром менее 2 см трудно отличить от гемангиом, солитарных регенераторных узелков и аденом. Особенно трудна диагностика опухолей, расположенных непосредственно под диафрагмой, в верхнелатеральном отделе правой доли.

КТ дает примерно те же результаты, что и УЗИ, иногда несколько более высокие. Однако выявление опухолей небольших размеров (диаметром 2-4 см), особенно на фоне цирроза, представляет большие трудности. J. M. Henderson и соавт. (1988) при КТ-обследовании у 15 из 100 больных циррозом печени выявили аномалии очагового характера, подозрительные на ГЦК.

При невозможности хирургического лечения у части больных проводится химиотерапия.

Первичный очаг МКП расположен вне печени - в легком, желудке, толстой кишке и других органах. Относится к вторичным опухолям печени.

Частота метастазирования опухолей различной первичной локализации в печень различна.

Опухоли желчного пузыря метастазируют в печень в 75% случаев, поджелудочной железы - в 70%, толстой кишки, молочной железы, яичников, а также меланобластомы - в 50%, желудка и легких- в 40%. Однако сами первичные опухоли встречаются с различной частотой. Поэтому врач наблюдает наиболее часто метастазы в печени, исходящие из толстой кишки, желудка и легких, а у женщин - также из молочной железы и яичников.

В план обследования включают:

исследование сыворотки крови (АПФ, карциноэмбриональный антиген, антиген СА - 199, кислая фосфотаза);
рентгенографию грудной клетки;
гастроскопию;
колоноскопию или ректороманоскопию в сочетании с ирригоскопией;
УЗИ поджелудочной железы, почек, яичников, предстательной железы;
осмотр молочных желез и маммографию у женщин;
консультация гинеколога и уролога.

Полезные ссылки на различные разделы сайта по вопросам оперативного лечения доброкачественных опухолей и кист печени:

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное - свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Читайте также: