Опухоли диффузной эндокринной системы

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ И НЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЖЕЛЕЗАХ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ДИФФУЗНОЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Опухоли диффузной эндокринной системы ДЭС (карциноиды и нейроэндокринные раки) нередко сочетаются с изменениями в железах внутренней секреции. Так предшествующими исследованиями показано, что классические ЭС-клеточные опухоли тонкой и толстой кишок, продуцирующие серотонин, сопровождаются атрофическими изменениями надпочечников, гипофиза, щитовидной железы, инсулярного аппарата (И. С. Дерижанова, 1991 г.). В части наблюдений в эндокринных органах, напротив, преобладают гиперпластические и неопластические процессы, генез которых не всегда ясен. Проанализировано 25 секционных наблюдений карциноидов и нейроэндокринных карцином, сочетающихся с макроскопически различимыми гиперплазиями и опухолями желез внутренней секреции. Опухоли ДЭС были представлены злокачественными ЭС-клеточными новообразованиями подвздошной и тощей кишок (по 1 наблюдению), множественными микрокарциноидами двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы (3), эндокринноклеточными карциномами поджелудочной железы (2), бронхов (7), желудка (2), толстой кишки (8), средостения (1 наблюдение). У 20 больных имелись проявления синдрома Иценко-Кушинга - ожирение, диабет, гипертония, которые в течение многих лет предшествовали развитию опухолей ДЭС. Кроме того, зарегистрированы признаки синдромов: карциноидного (1), Золлингера-Эллисона (4), мочекаменной болезни и нефрокальциноза (3). Поражение одной эндокринной железы отмечено лишь у 3 больных: хромофобная аденома гипофиза (1) и светлоклеточные аденомы надпочечников (2). Чаще всего встретилось сочетание аденом или аденоматозной гиперплазии надпочечников, щитовидной железы и базофильных клеток гипофиза (18 наблюдений). У 3 умерших при наличии нейроэндокринных опухолей двенадцатиперстной кишки, желудка, зобной железы и аденом надпочечников в гипофизе отмечены атрофия базофилов и скопление клеток Крука, что указывало на эктопическую продукцию АК.ТГ. Множественные поражения желез внутренней секреции у 4 больных расценены как проявления множественной эндокринной неоплазии (МЭН) 1 типа. Они включали аденомы гипофиза (2), кортикостеромы надпочечников (3), аденомы, гиперплазию или рак паращитовидных желез (4). сосочковый рак щитовидной железы (1), микрокарциноиды (2) и эндокринные раки поджелудочной железы (2). Клинически имелись сочетания признаков синдрома Иценко-Кушинга и язвы двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет (1 больной), мочекаменной болезни и язвы двенадцатиперстной кишки (1). синдром ЗоллингераЭллисона (1) и хроническая почечная недостаточность вследствие двустороннего нефрокальциноза. Таким образом, можно выделить три группы изменений: 1-я - нейроэндокринные опухоли, развивавшиеся метахронно на фоне нарушений в системе гипофиз - кора надпочечников - щитовидная железа (72% наблюдений); 2-я группа опухоли ДЭС как проявление МЭН 1 типа - синдрома Вермера (16% наблюдений): 3-я группа пейроэндокринные опухоли как источник эктопической продукции АКТГ с развитием аденом надпочечников, атрофических изменений базофилов и накопления клеток Крука в передней доле гипофиза (12% наблюдений).

АПУД-система — диффузная эндокринная система, объеди­няющая клетки, имеющиеся практически во всех органах, и синте­зирующая биогенные амины и многочисленные пептидные гормо­ны (Н. Т. Райхлин, 1997). Эго активно функционирующая систе­ма, поддерживающая гомеостаз в организме.

Клетки АПУД-системы (апудоциты) — это гормонально-актив­ные нейроэндокринные клетки, обладающие универсальным свой­ством поглощать предшественники аминов, декарбоксилировать их и синтезировать амины, необходимые для построения и функ­ционирования регуляторных пептидов (атте ргесигеог ир!аке апс! йесагЪохуёайоп [АР1Ю] се1к).

Апудоциты имеют характерное строение, гистохимические, иммунологические особенности, отличающие их от других клеток. Они содержат в цитоплазме эндокринные гранулы и синтезируют соответствующие гормоны.

Многие типы апудоцитов находятся в желудочнокишечном тракте и поджелудочной железе и образуют гастроэнтеропанкреа- тическую эндокринную систему, которая является, таким образом, частью АПУД-системы.

Табл. 35. Секреция гормонов в зависимости от локализации АПУДОМы (ЗаЬоипп, Тетег, 1996)

Поджелудочная Инулин, глюкагон, соматостатин, панкреатический полипептид,

железа гастрин, вазоактивный интестинальный полипептид, пептид С

инсулина, глюкагоноподобные пептиды (ГПП 1 и 2), АКТГ, серотонин, кальцитонин Желудок Гастрин, соматостатин, субстанция Р, серотонин, нейрокинин А,

полипептид Р, АКТГ

Тонкая кишка Гастрин, соматостатин, субстанция Р, серотонин, нейрокинин А,

полипептид Р, АКТГ Толстая кишка Глюкагон, полипептид Р, серотонин, глюкагоноподрбные

Легкие Бомбезин, кальцитонинсвязывающий полипептид,

пеплед С бомбезина, АКТГ Щитовидная Кальцитонин, кальцитонинсвязывающий полипептид,

Гипофиз Пролактин, гормон роста, АКТГ, ТГГ, ЛГ, ФСГ

Кора Тирозин, допамин, гидролаза, (3-гидроксилаза, пептид С нейро­надпочечников пептидазы У, нейропегтод У, мет-энкефалин, нейротензин,

Из клеток АПУД-системы развиваются опухоли-апудомы, при этом они могут сохранить способность секретировать полипептид- ные гормоны, свойственные клеткам, из которых они возникли (табл.

Опухоли, развивающиеся из апудоцитов желудочнокишечного тракта и поджелудочной железы, сейчас принято называть гастро- энтеропанкреатическими эндокринными опухолями. В настоящее время описано около 19 типов таких опухолей и более 40 продук­тов их секреции. Большинство опухолей обладает способностью секретировать одновременно несколько гормонов, но клиническая картина определяется преобладанием секреции какого-либо од­ного гормона. Основными гастроэнтеропанкреатическими эндок­ринными опухолями, имеющими наибольшее клиническое значе­ние, являются инсулинома, соматостатинома, глюкагонома, гаст- ринома, ВИПома, карциноид. Эти опухоли, как правило, злокаче­ственные, за исключением инсулином.

Общая характеристика опухолей АПУД-системы представлена в табл. 36.

Клиническая и лабораторная картина Гастринома

Инсулинома, глюкагонома, соматостатинома

Випома (синдром Вернера-Моррисона)

Випома — опухоль АПУД-системы, продуцирующая избыточ­ное количество вазоактивного интестинального полипептида. В 90% случаев опухоль локализуется в поджелудочной железе, в 10% — имеет внепанкреатическую локализацию (в области сим­патического ствола). Приблизительно в половине случаев опухоль является злокачественной.

Основными характерными симптомами випомы являются:

• массивная водная диарея; количество теряемой за сутки воды может составить около 4-10 литров. При этом одновременно с водой теряются натрий и калий. Развивается тяжелая дегидра- ция, потеря массы тела, гипокалиемия. Диарея обусловлена высокой секрецией натрия и воды в просвет кишечника под влиянием вазоактивного интестинального полипептида;

• боли в животе неопределенного, разлитого характера;

• угнетение желудочной секреции;

• приливы крови и приступообразное покраснение лица (вслед­ствие выраженного вазодилатирующего эффекта вазоактивного интестинального полипептида); симптом непостоянный, на­блюдается у 25-30% больных;

• тенденция к снижению артериального давления; возможна вы­раженная артериальная гипотензия;

• увеличение желчного пузыря и образование в нем камней (в связи с развитием выраженной атонии желчного пузыря под влиянием вазоактивного интестинального полипептида);

• судорожный синдром (в связи с потерей большого количества магния при диарее);

• нарушение толерантности к глюкозе (непостоянный симптом, обусловлен усиленным распадом гликогена и повышенной сек­рецией глюкагона под влиянием вазоактивного интестиналь­ного полипептида).

Диагноз випомы подтверждается следующими диагностически­ми критериями:

• длительность диареи не менее 3 недель;

• ежедневный объем стула не менее 700 мл или 700 г;

• голодание в течение 3 дней не снижает суточный объем стула менее 0.5 л (во время голодания потерю воды и электролитов необходимо восполнять внутривенным введением изотониче­ского раствора поваренной соли и электролитов);

• гипо- или^шоргидрия желудочного сока;

• высокое содержание в крови вазоактивного интестинального полипептида;

Табл. 37.Дифференциальнаядиагностика випомы и гастриномы (синдрома Цоллингера-Эллисона)
Признаки	Гипома	Г астринома
Пептические язвы желуд­ка, 12-перстной кишки, рецидивирующие и рези­стентные к лечению	Не характерны	Характерны
Выраженность	Резко выражена (мас­сивная водная диарея)	Менее выражена
Стеаторея	Не характерна	Характерна
Исследование	Гипо- и ахлоргидрия	Желудочная гиперсекреция,
желудочной секреции	желудочного сока	гиперхлоргидрия
Гипокалиемия,	Характерны	Могут быть при выраженной
гипонатриемия	рвоте
Содержание в крови	Нормальное или	Резко увеличено
гастрина	снижено
Содержание в крови вазоактивного интести­нального полипептида	Резко увеличено	Нормальное

• обнаружение опухоли поджелудочной железы с помощью ком­пьютерной или магниторезонансной томографии (реже — со­нографии).

Дифференциальная диагностика випомы и синдрома Цоллин- гера-Эллисона представлена в табл.

1. Общий анализ крови, мочи.

2. Копрологический анализ: копроцитограмма, измерения объе­ма стула за сутки.

3. БАК: содержание натрия, калия, хлора, кальция, магния, глю­козы, общего белка и белковых фракций, аминотрансфераз.

4. Исследование желудочной секреции.

5. Проба с голоданием в течение 3 дней.

7. УЗИ органов брюшной полости.

8. Определение содержания в крови вазоактивного интести­нального полипептида.

9. Компьютерная или магниторезонансная томография поджелу­дочной железы.

Карциноид — опухоль АПУД-системы, исходящая из клеток энтерохромаффинного типа, продуцирующих в избыточном коли­честве серотонин. Опухоль встречается с частотой 1:4000 населе­ния, а по данным патологоанатомических исследований частота карциноидных опухолей составляет 0.14%. Карциноидные опухоли могут обнаруживаться почти во всех органах и тканях. Карциноид составляет 5-9% всех опухолей желудочнокишечного тракта. По данным А. В. Калинина (1997) карциноид локализуется в червеоб­разном отростке в 50-60% случаев, в 30% — в тонкой кишке. Зна­чительно реже карциноид локализуется в поджелудочной железе, бронхах, желчном пузыре, яичниках и других органах.

Наибольшее количество серотонина продуцируют карциноиды, локализующиеся в тощей, подвздошной и правой половине тол­стой кишки. При локализации карциноида в желудке, поджелу­дочной железе, 12-перстной кишке, бронхах количество серотони­на, продуцируемое опухолью, значительно меньше.

Типичная клиническая картина карциноидного синдрома наи­более характерна для опухолей, исходящих из тощей и слепой ки­шок.

Основные клинические и лабораторные проявления карцинои­да:

• приступы приливов крови в области лица, шеи, груди — при этом внезапно краснеют лицо, затылок, шея, верхняя часть ту­ловища. В этих местах больной ощущает жжение, чувство жа­ра, онемение. У многих больных во время прилива отмечается покраснение глаз (инъекция конъюнктивы), усиленное слезо­отделение, гиперсаливация, отек лица, появляется тахикардия; возможно значительное снижение АД. В начале заболевания приливы наблюдаются редко (1-2 раза в 1-2 недели или даже в 1-3 месяца), в дальнейшем они становятся ежедневными и могут беспокоить больных по 10-20 раз в день. Продолжитель­ность приливов колеблется от одной до 5-10 мин. Приливы могут появляться совершенно внезапно, без всякой видимой причины, но нередко они провоцируются физическим или эмоциональным перенапряжением, приемом алкоголя, жир­ной, мясной пищи, сыра чеддер, лекарственных средств — ре­зерпина, гистамина (они усиливают выделение серотонина). Приливы значительно более выражены и чаще наблюдаются при метастазировании опухоли в печень (в этом случае нару­шается деградация серотонина в печени);

• диарея — характерный признак карциноидного синдрома; она обусловлена значительным усилением моторики тонкого ки­шечника под влиянием серотонина. Поносы могут быть очень выраженными, при этом с калом выделяется большое количе­ство воды (водная диарея), белка, электролитов (натрия, калия, кальция); могут развиваться гипопротеинемия, гиповолемия (со снижением АД), гипонатриемия, гипохлоремия, гипока­лиемия, гипокальциемия;

• бронхоспазм — наблюдается у многих больных, проявляется приступом экспираторной одышки, сухими свистящими и жужжащими хрипами при аускультации легких;

• фиброз эндокарда — развивается у 50% больных; преимущест­венно поражаются правые отделы сердца, что приводит к раз­витию недостаточности трехстворчатого клапана и недостаточ­ности кровообращения по правожелудочковому типу. У неко­торых больных формируется стеноз легочной артерии;

• повышение содержания в крови серотонина и увеличение экс­креции с мочой его метаболита 5-гидроксииндолуксусной ки­слоты (5-ГОИУК) — эти показатели особенно резко увеличены во время приступа приливов крови. Перед исследованием не­обходимо на 3 дня отменить лекарственные препараты (осо­бенно резерпин — он повышает содержание серотонина в кро­ви; фенотиазиновые соединения; диуретики) и исключить из рациона продукты, содержащие серотонин и триптофан (бана­ны, ананасы, грецкие орехи, авокадо, сливу, смородину, тома­ты, баклажаны, сыр чеддер). Верхний уровень нормальной экс­креции с мочой 5-ГОИУК — 10 мг/сут. Экскреция с мочой 5-ГОИУК 10-25 мг/сут позволяет заподозрить наличие карци- ноида, а величина более 25 мг/сут несомненно указывает на существование карциноида. При неубедительных результатах проводят пробу с резерпином. Резерпин способствует высво­бождению серотонина из клеток головного мозга и перифери­ческих депо и препятствует связыванию серотонина в тромбо­цитах. У здоровых людей после приема резерпина экскреция

5- ГОИУК с мочой увеличивается лишь в первые часы после приема резерпина, а при карциноидном синдроме увеличивает­ся значительно по сравнению с исходной и остается повышен­ной на протяжении нескольких часов и даже суток.

В ряде случаев удается обнаружить наличие карциноида ки­шечника с помощью колоноскопии (при локализации в толстой кишке), еюноскопии (при локализации в тощей кишке), рентгено­скопии кишечника, магниторезонансной томографии.

Диагноз подтверждается результатами гистологического иссле­дования биопсийных препаратов. При окраске гематоксилином и эозином выявляются мелкие полигональные или круглые клетки с базофильными ядрами. Клетки сгруппированы в розетки, гнезда и дают аргирофильную реакцию при специальной окраске.

Метастазы опухоли в печень распознаются достаточно легко с помощью УЗИ и компьютерной томографии печени. Карциноид является злокачественной опухолью, но растет медленно и поздно метастазирует. Наиболее характерны метастазы в регионарные лимфоузлы, печень, возможно метастазирование в шейные лим­фоузлы, легкие, головной мозг, кости, яичники.

Клиническая симптоматика карциноида сходна в некоторой степени с феохромоцитомой. Дифференциальная диагностика этих заболеваний представлена в табл. 38.

1. Общий анализ крови, мочи.

2. Копрологический анализ: копроцитограмма, определение су­точного объема кала.

4. Определение содержания в крови серотонина, норадреналина, адреналина, кортизола.

5. Определение суточной экскреции с мочой адреналина, норад­реналина, ванилилминдальной кислоты, 5-ГОИУК.

6. УЗИ органов брюшной полости.

7. Колоноскопии, еюноскопия, исследование биоптатов с выяв­лением аргирофильных клеток.

9. Компьютерная томография органов брюшной полости, поджелудочной железы, надпочечников.

Нейроэндокринные опухоли – гетерогенная группа эпителиальных новообразований, происходящих из клеток APUD-системы. У большинства больных нейроэндокринными опухолями развивается карциноидный синдром, включающий в себя приливы, боли в животе, диарею, нарушения дыхания, поражение сердечных клапанов и телеангиэктазии. Возможны также гипогликемия, чувство голода, расстройства сознания, судороги, пептические язвы, похудание, диабет, дерматит, тромбозы и тромбоэмболии. Диагноз выставляется с учетом симптомов, данных лабораторных и инструментальных исследований. Лечение – операция, химиотерапия, симптоматическая терапия.

• Классификация нейроэндокринных опухолей
• Симптомы нейроэндокринных опухолей
  • Нейроэндокринные опухоли ЖКТ
  • Другие нейроэндокринные опухоли
• Диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей
  • Прогноз при нейроэндокринных опухолях
• Цены на лечение

Общие сведения

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) – группа новообразований различной степени злокачественности, происходящих из клеток диффузной нейроэндокринной системы, способных продуцировать пептидные гормоны и биогенные амины. Нейроэндокринные опухоли относятся к числу редко встречающихся онкологических заболеваний. Обычно поражают пищеварительную и дыхательную системы, но могут выявляться и в других органах. Возникают спорадически или являются следствием одного из нескольких наследственных синдромов, сопровождающихся развитием множественных нейроэндокринных опухолей в различных органах.

Статистические показатели заболеваемости составляют 2-3 человека на 100 тыс. населения, однако специалисты указывают на то, что в процессе аутопсии нейроэндокринные опухоли обнаруживаются у 8-9 человек на 100 тыс. населения, что свидетельствует о низком уровне прижизненной диагностики. Обычно выявляются у взрослых, мужчины страдают чаще женщин. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, эндокринологии и других областей медицины (в зависимости от локализации новообразования).

Классификация нейроэндокринных опухолей

С учетом особенностей эмбриогенеза различают три группы нейроэндокринных опухолей:

• Новообразования, происходящие из верхнего отдела первичной эмбриональной кишки, дающего начало легким, бронхам, пищеводу, желудку и верхней части двенадцатиперстной кишки.
• Нейроэндокринные опухоли, происходящие из среднего отдела первичной эмбриональной кишки, являющегося предшественником нижней части двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и верхних отделов толстого кишечника, включая аппендикс, слепую, подвздошную и восходящую ободочную кишку.
• Нейроэндокринные опухоли, происходящие из нижнего отдела первичной эмбриональной кишки, дающего начало нижним отделам толстого кишечника и прямой кишке.

С учетом локализации выделяют бронхопульмональные нейроэндокринные опухоли и новообразования пищеварительной системы. НЭО бронхов и легких составляют около 3% от всех онкологических заболеваний дыхательной системы и примерно 25% от общего количества нейроэндокринных опухолей. НЭО пищеварительной системы составляют около 2% от всех онкологических процессов данной локализации и более 60% от общего числа нейроэндокринных опухолей. Поражения пищеварительной системы, в свою очередь, подразделяются на эндокринные карциномы (устаревшее название – карциноиды) и другие новообразования (инсулиномы, випомы, глюкагономы, соматостатиномы, гастриномы). Эндокринные карциномы чаще всего встречаются в аппендиксе и тонкой кишке, другие неоплазмы – в поджелудочной железе.

В отдельных случаях нейроэндокринные опухоли образуются из клеток, являющихся производными эндодермы, нейроэктодермы и эмбрионального нервного гребешка, и локализуются в передней доле гипофиза, щитовидной железе, паращитовидных железах, надпочечниках, предстательной железе, молочной железе, почках, коже или яичниках. Нейроэндокринные опухоли, расположенные за пределами дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта, составляют около 15% от общего количества новообразований данной группы.

Согласно классификации ВОЗ, все нейроэндокринные опухоли пищеварительной системы вне зависимости от их вида и локализации подразделяются на три категории:

• Высокодифференцированные новообразования с доброкачественным течением или неопределенной степенью злокачественности.
• Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли с низким потенциалом злокачественности.
• Низкодифференцированные новообразования с высоким потенциалом злокачественности.

В отличие от новообразований ЖКТ, нейроэндокринные опухоли дыхательной системы сохранили старое название карциноид. В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют четыре категории таких неоплазий:

• Карциноиды с низким потенциалом злокачественности.
• Карциноиды со средним потенциалом злокачественности.
• Крупноклеточные нейроэндокринные карциномы.
• Мелкоклеточный рак легкого.

Симптомы нейроэндокринных опухолей

Нейроэндокринные опухоли ЖКТ (эндокринные карциномы, карциноидные опухоли ЖКТ) чаще всего выявляются в области червеобразного отростка. Второе место по распространенности занимают неоплазии тонкого кишечника. Нейроэндокринные опухоли толстого кишечника и прямой кишки составляют 1-2% от общего количества онкологических процессов этой анатомической зоны. Новообразования желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются относительно редко. У 10% пациентов выявляется генетическая предрасположенность к возникновению множественных нейроэндокринных опухолей.

Все эндокринные карциномы выделяют пептиды и биогенные амины, однако перечень биологически активных соединений и уровень активности секреторных клеток новообразований может существенно варьировать, что обуславливает возможные различия в клинической картине заболевания. Наиболее характерным признаком нейроэндокринных опухолей ЖКТ является карциноидный синдром, обычно возникающий после появления метастазов в печени, сопровождающийся приливами, диареей и болями в животе. Реже при данном синдроме встречаются поражения сердечных клапанов, расстройства дыхания и телеангиэктазии.

Приливы наблюдаются у 90% пациентов с нейроэндокринными опухолями. В качестве основной причины развития приступов рассматривают выброс в кровь большого количества серотонина, простагландинов и тахикининов. Приливы развиваются спонтанно, на фоне употребления алкоголя, эмоционального напряжения или физической нагрузки и длятся от нескольких минут до нескольких часов. Во время приливов у пациентов с нейроэндокринными опухолями выявляется гиперемия лица или верхней половины туловища в сочетании с гипотонией (редко – гипертонией), тахикардией и головокружением.

Диарея может отмечаться как на фоне приступов, так и в их отсутствие и выявляется у 75% больных нейроэндокринными опухолями. Поражение сердечных клапанов развивается постепенно, встречается у 45% пациентов. Патология обусловлена фиброзом сердца, возникающим в результате длительного воздействия серотонина. У 5% пациентов с карциноидным синдромом наблюдается пеллагра, проявляющаяся слабостью, нарушениями сна, повышенной агрессивностью, невритом, дерматитом, глосситом, фотодерматозом, кардиомиопатией и когнитивными расстройствами.

У 5% больных нейроэндокринными опухолями отмечается атипичное течение карциноидного синдрома, обусловленного выбросом в кровь гистамина и 5-гидрокситриптофана. Обычно этот вариант выявляется при НЭО желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки. Атипичный карциноидный синдром при нейроэндокринных опухолях проявляется головной болью, приливами, бронхоспазмом и слезотечением. Во время приливов выявляется непродолжительная гиперемия лица и верхней половины туловища, сопровождающаяся жаром, потливостью и кожным зудом. По окончании приливов в области покраснения образуются многочисленные телеангиэктазии.

Опасным осложнением нейроэндокринных опухолей является карциноидный криз. Обычно такой криз развивается на фоне хирургического вмешательства, инвазивной процедуры (например, биопсии) или сильного стресса, но может возникать и без видимых внешних причин. Состояние сопровождается резким падением артериального давления, выраженной тахикардией и сильным брохноспазмом. Представляет опасность для жизни, требует проведения неотложных лечебных мероприятий.

Инсулиномы – нейроэндокринные опухоли, в 99% случаев возникающие в тканях поджелудочной железы, в 1% случаев – в области двенадцатиперстной кишки. Как правило, протекают доброкачественно, обычно бывают одиночными, реже – множественными. Женщины страдают чаще мужчин. У 5% больных нейроэндокринные опухоли развиваются на фоне генетических нарушений. Проявляются гипогликемией, чувством голода, нарушениями зрения, спутанностью сознания, гипергидрозом и дрожанием конечностей. Возможны судороги.

Гастриномы – нейроэндокринные опухоли, в 70% случаев локализующиеся в двенадцатиперстной кишке, в 25% - в поджелудочной железе, в остальных случаях – в желудке или тонком кишечнике. Обычно протекают злокачественно. Чаще встречаются у мужчин. У 25% пациентов обнаруживается генетическая предрасположенность. На момент постановки диагноза у 75-80% больных нейроэндокринными опухолями выявляются метастазы в печень, у 12% - метастазы в кости. Основным проявлением становятся одиночные или множественные пептические язвы. Часто наблюдается тяжелая диарея. Причинами летального исхода могут стать кровотечение, перфорация или нарушения функций органов, пораженных отдаленными метастазами.

Випомы – нейроэндокринные опухоли, обычно возникающие в поджелудочной железе, реже – в легких, надпочечниках, тонкой кишке или средостении. Панкреатические нейроэндокринные опухоли, как правило, протекают злокачественно, внепанкреатические – доброкачественно. Наследственная предрасположенность выявляется у 6% больных. Основным симптомом нейроэндокринной опухоли являются опасные для жизни, изнуряющие хронические поносы, вызывающие нарушения водно-электролитного баланса с развитием судорог и сердечно-сосудистых расстройств. Среди других проявлений болезни – гиперемия верхней половины тела и гипергликемия.

Глюкагономы – нейроэндокринные опухоли, всегда локализующиеся в поджелудочной железе. В 80% случаев протекают злокачественно, обычно метастазируют в печень, реже – в лимфоузлы, яичники и позвоночник. Возможна диссеминация брюшины. Средний размер нейроэндокринной опухоли на момент постановки диагноза составляет 5-10 см, у 80% больных при первичном обращении выявляются метастазы в печени. Глюкагономы проявляются снижением веса, диабетом, расстройствами стула, стоматитом и дерматитом. Возможны тромбозы, тромбоэмболии и психические нарушения.

Диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей

Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. При эндокринных карциномах определяют уровень серотонина в крови и 5-ГИУК в моче. При инсуломах проводят исследование крови на содержание глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида. При глюкагономах выполняют анализ крови на глюкоген, при випомах – на вазоактивный интестинальный пептид, при гастриномах – на гастрин. Кроме того, план обследования больных с подозрением на нейроэндокринную опухоль включает в себя УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ органов брюшной полости, ПЭТ, сцинтиграфию и эндоскопические исследования. При подозрении на злокачественный характер опухоли осуществляют биопсию.

Радикальным методом лечения нейроэндокринной опухоли является ее оперативное иссечение в пределах здоровых тканей. Из-за множественности новообразований, затруднений при определении расположения небольших узлов и высокой частоты метастазирования полное удаление нейроэндокринных опухолей у значительной части больных не представляется возможным. Для уменьшения клинических проявлений заболевания назначают симптоматическое лечение с использованием октреотида и других аналогов соматостатина. При быстром росте злокачественных новообразований показана химиотерапия.

Прогноз зависит от типа, степени злокачественности и распространенности неоплазии. Средняя пятилетняя выживаемость больных эндокринной карциномой составляет 50%. У пациентов с карциноидным синдромом этот показатель снижается до 30-47%. При гастриноме без метастазов до пяти лет с момента постановки диагноза удается дожить 51% больных. При наличии метастазов пятилетняя выживаемость пациентов с такой нейроэндокринной опухолью снижается до 30%. Прогноз при глюкагономе неблагоприятен, однако средние показатели выживаемости точно не установлены из-за редкой встречаемости данного типа нейроэндокринной опухоли.

Карциноиды - опухоли в слизистой оболочке желудка и кишечника, состоящая из энтерохромафинных клеток APUD-системы.. Чаще поражаются кишечник, реже-желудок. Опухоль состоит из гнезд и тяжей полигональных клеток, разделенных прослойками соединительной ткани. Клетки содержат липиды, зерна серотонина. Может малигнизироваться и давать метастазы.

106. Доброкачественные и злокачественные опухоли соединительнотканного происхождения.Доброкачественные: фиброма. Представлена узлом дифференцированной соедин. ткани, пучки волокон расположены в разных направлениях. Выделяют два вида: плотная, с преобладанием коллагеновых пучков над клетками и мягкую, состоящую из рыхлой соединит. Ткани с большим количеством клеток типа фибробластов и фиброцитов.

Чаще встречается в коже, матке, молочной железе. На коже иногда сидит на ножке.

Разновидности фибромы: 1) Десмоид- локализуется в передней стенке живота. Является плотной, имеет склонность к инфильтративному росту. Чаще встречается у женщин, причем рост опухоли увеличивается во время беременности.

2) Дерматофиброма (гистиоцитома)- опухоль в виде небольшого узла, на разрезе желтого или бурого цвета, встречается чаще на коже ног. Содержит характерные гигантские клетки, содержащие липиды и гемосидерин- клетки Тутона.

Злокачественные: фибросаркома. Обнаруживается чаще на плече и бедре. Имеет вид узла, инфильтрирут мягкие ткани. Состоит из незрелых фибробластоподобных клеток и коллагеновых волокон. Различают: дифференцированную ( имеет клеточно- волокнистое строение, волокна преобладают на клетками) и недифференцированную ( клеточная саркома, имеет полиморфные клетки с большим количеством митозов, чаще дает метастазы).

Еще один вид фибросаркомы: выбухающая дерматофиброма ( злокачественная гистиоцитома) отличается от дерматофибромы обилием фибробластоподобных клеток с митозами. Характеризуется медленным инфильтративным ростом, рецидивами, но метастазы дает редко.

107. Опухоли сосудистого происхождения. Доброкачественные: гемангиома- новообразование дисэмбриопластического и бластоматозного характера. Различают:

- Капиллярная гемангиома локализутся в коже, слизистой ЖКТ, печени, чаще у детей. Представлена красным или синюшным узлом, с гладкой, бугристой или сосочковой поверхностью; состоит из ветвящихся сосудов капиллярного типа с узкими просветами.

- Венозная гемангионма имеет вид узла, состоит из сосудистых полостей, стенки которых содержат пуки мышц и напоминают вены.

- Кавернозная гемангиома встречается в печени, коже, губчатых костях, мышцах, ЖКТ и мозге. Имеет вид хорошо отграниченного узла. Состоит из крупных каверн, выстланных эндотелиальными клетками и заполненных жидкой или свернувшейся кровью.

- Доброкачесвенная гемангиоперицитома- локализуется в коже и межмышечных прослойках конечностей. Построена их хаотично расположенных капилляров, окруженных пролифелирующими перицитами.

Гломусная опухоль (глому-ангиома) локализуется в коже кистей и стоп, преимущественно на пальцах. Состоит из щелевидных сосудов, выстланных эндотелием и окруженных эпителиоидными (гломусными) клетками. Опухоль богата нервами.

Лимфангиома развивается из лимфатических сосудов, образует узел или диффузное утолщение органа ( в языке- макроглоссия, в губе- макрохейлия). На разрезе имеются полости различной величины, заполненные лимфой.

Злокачественные: ангиосаркома, богата атипичными клетками либо эндотелиального (злокачественная гемангиоэндотелиома), либо перицитарного характера ( злокачественная гемангиоперицитома). Рано дает метастазы.

Лимфангиосаркома- возникает на фоне хронического лифостаза и представлена лимфатическими щелями с пролиферирующими атипичными эндотелальными клетками (злокачественная лимфангиоэндотелима).

108. Опухоли костно- суставного происхождения.Среди опухолей костей различают костеобразующие и хрящеобразующие, гигантоклеточню и костномозговые опухоли. К доброкачественным костеобразующим относится:

- остеома ( развивается в губчатых и трубчатых костях, чаще в костях черепа, внекостная встречается в языке и молочной железе) Различают губчатую ( построена из беспорядочно расположенных костных балок между которыми разрастается волокнистая соединительная ткань) и компактную (массив костной ткани, лишенный обычной остеоидной структуры).

- доброкачественная остеобластома состоит из анастомозирующих остеоидных и частично обызвествленных костных балок, между которыми много сосудов и клеточно- волокнистой ткани.

Доброкачественные хрящеобразующие опухоли:

- хондрома возникает из гиалинового хряща. Плотная, построена из беспорядочно расположенных зрелых клеток гиалинового хряща, заключенных в основное вещество. Локализация кисти и стопы, позвонки, грудина, кости таза.

- доброкачественная хондробластома отличается от хондромы тем, что в ней обнаруживаются хондробласты и хондроидное межуточное вещество; более резко выражена реакция остеокластов.

Гигантоклеточная опухоль ( остеобластокластома) локализуется в в нижней челюсти у молодых людей, чаще у женщин. Имеет вид хорошо отграниченного узла, на разрезе красного цвета с наличием кист. Приводит к деформации челюсти.

Доброкачественная синовиома возникает из синовиальных элементов влагалищ и сухожилий. Построена из полиморфных крупных клеток между которыми проходят пучки соединительно тканных волокон, сосудов мало.

Злокачественные: 1) синовиальная саркома наблюдается в крупных суставах.

2) остеосаркома ( остеогенная саркома)- построена из остеогенной ткани богатой атипичными клетками остеобластического типа с большим числом митозов. Выделяют остеобластическую и остеолитическую формы.

3) хондросаркома- отличается полиморфизмом клеток с атипичными митозами, хондроидным межуточным веществом с очагами остеогенеза, ослизнением, некрозами. Характеризуется медленным ростом, поздними метастазами.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.