Опухоли апуд системы клиника
АПУД-СИСТЕМА, APUD-система (APUD — аббревиатура, образованная из первых букв английских слов amine амины, precursor предшественники аминов, uptane накопление, decarboxylation декарбоксилирование) — нейроэндокринно-запрограммированная клеточная организация, обладающая высокой функциональной активностью. Благодаря синтезу, накоплению и секреции пептидов и аминов, характеризующихся гормональным действием, она участвует в проведении нервного возбуждения, процессах обмена и обеспечении гомеостаза. В клинике АПУД-система изучается в связи с развитием морфофункциональной патологии образующих ее клеток, проявляющейся в виде апудопатий и апудом (специфических гормонально-активных опухолей).
Учение об АПУД-системе является новым, проблема эта еще мало изучена; наряду с достижениями в этой области многие вопросы остаются пока не вполне ясными, а трактовка их спорной.
Концепция АПУД-системы предложена Пирсом (A. G. Е. Pearse) в 1966—1968 годы. Ей предшествовало учение, сформулированное Фейртером (F. Feyrter; 1938, 1953, 1966) о периферической эндокринной системе клеток.
Зрелые дифференцированные клетки АПУД-системы называются апудоцитами, их предшественники — апудобластами, а процесс развития апудоцитов — апудвгенезом.
Известны около 40 типов апудоцитов, из них 18 определенно являются производными нейральной или специализированной эктодермы, источники остальных типов клеток остаются неизвестными.
Клетки АПУД-системы локализуются в различных органах, как обладающих, так и не обладающих гормональной функцией: гипофизе, эпифизе, щитовидной и околощитовидной железах, желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе, печени, надпочечниках, пищеводе, трахее, бронхах, почках, каротидном теле, вкусовых сосочках языка и др. Локализация таких клеток и продуцируемые ими вещества представлены в таблица 1, предложенной И. М. Кветным в 1981 году. Приведенный перечень апудоцитов не следует считать исчерпывающим, он может служить лишь основой для дальнейших исследований в целях подтверждения и поиска новых элементов АПУД-системы.
Важную роль в распознавании клеток АПУД-системы играют методы электронной микроскопии, иммуноцитохимии, радиоиммунологический метод, биологическое определение гормонов.
В 1977 годы была разработана Лозаннская классификация клеток АПУД-системы, локализующихся в органах пищеварения (представлена в таблица 2).
Ряд пептидов (см.), обладающих гормональной активностью, родственных друг другу по структуре и по происхождению из клеток АПУД-системы, обнаружены как в гастроэнтеропанкреатической системе, так и в мозговой ткани. Такие пептиды (гормоны) были систематизированы Пирсом в 1977 г.
Эволюция пептидных гормонов и расщепляющих их высокоспецифических пептидаз происходит параллельно с эволюцией специфических рецепторов.
Нарушения структуры и функции апудоцитов, выражающиеся клиническими синдромами, называют апудопатиями.
И. М. Кветной и H. Т. Райхлин (1978) предложили клинико-морфологическую классификацию апудопатий, разделив их на первичные и вторичные и определив принадлежность к этим категориям конкретных форм.
I. Первичные апудопатии.
1. Апудопатии, характеризующиеся гиперплазией (гиперфункцией) отдельных апудоцитов (синдром гиперфункции эпифиза — эпифизарное ожирение Марбурга, гиперпаратиреоз — гиперпаратиреоидная фиброзная остеодистрофия, акромегалия, острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.).
2. Апудопатии, вызванные гипоплазией (гипофункцией) отдельных апудоцитов (гипофункциональный эпифизарный синдром — болезнь Пеллицци, синдром гипопаратиреоиднои тетании; хронический гастрит с секреторной недостаточностью, сахарный диабет и т. д.).
3. Апудопатии, проявляющиеся опухолями, исходящими из клеток АПУД-системы (апудомы) (см. ниже).
4. Апудопатии, при которых имеет место дисфункция многих апудоцитов — так наз. множественные эндокринные неоплазии (см. ниже).
II. Вторичные апудопатии (следствие реакции клеток АПУД-системы на патологию, первично развившуюся вне этой системы).
1. Апудопатии при инфекционных болезнях (сосудистые поражения; изменения АД, чаще гипотонического характера; нарушения углеводного обмена и т. д.).
2. Апудопатии при опухолевом росте, именуемые паранеопластичес-кими синдромами (неспецифическое усиление обмена веществ, лихорадка, изменения крови, гиперкортицизма полиневриты, невропатии и психические нарушения).
3. Апудопатии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (проявляются острыми эрозиями и язвой желудка с кровотечениями).
4. Апудопатии при заболеваниях нервной системы (при болезни Паркинсона и амиотрофическом боковом склерозе).
5. Апудопатии при врожденных обменных нарушениях.
6. Апудопатии при коллагенозах.
Важной является проблема а пудом — опухолей эндокринных клеток АПУД-системы, обладающих гормональным действием, секретирующих пептиды и амины. При этом наблюдаются поражения клеток типа гиперплазии или неоплазии.
Большая часть известных апудом является эндокринными опухолями пищеварительного тракта, продуцирующими гормоны. К ним относятся гастриномы, инсуломы, карциноиды, а также нек-рые еще сравнительно мало изученные опухоли — глюкагонома, VIP-ома, РР-ома и соматостатинома. Известны и эктопические опухоли, образующие такие вещества, как АКТГ.
Гистологические исследования Блума и Полака (S. R. Bloom, J.M. Polak, 1980) позволили установить, что многие из этих опухолей состоят из нескольких типов клеток АПУД-системы, секретирующих несколько (два и более) гормонов. Обычно доминирует клиническая картина, связанная с тем гормоном, который секретируется в максимальном количестве.
Апудомы делят на три группы:
1. Ортоэндокринные апудомы, такие как инсулома, глюкагонома, га-стринома, феохромоцитома, опухоли передней доли гипофиза, кальцитонинома и карциноиды; они продуцируют соответствующие гормоны теми же клетками, что и в нормальных условиях, но в избыточных количествах.
2. Параэндокринные апудомы, исходящие из желез внутренней секреции либо из тканей, которые обычно не рассматриваются как эндокринные (например, ткань бронхов, почек), секретируют один или несколько гормонов, типичных для других клеток АПУД-системы. Так, АКТГ, помимо гипофиза, может секретироваться медуллярным раком щитовидной железы, феохромоцитомой, опухолью островков Лангерганса поджелудочной железы. Нек-рые параэндокринные апудомы, например, карциноиды бронхов, секретируют антидиуретический гормон (АДГ), а почечная карцинома — энтероглюкагон.
3. Множественные эндокринные неоплазии (МЭН) — аденомы, гиперплазии, или множественный эндокринный аденоматоз (МЭА) представляют собой наследственно детерминированные поражения, характеризующиеся образованием множественных опухолей эндокринных желез у одного и того же больного, происходящих, как правило, из клеток АПУД-системы. Среди них выделяют три основных синдрома МЭН (МЭА): МЭН-I, или синдром Вермера — Андердейла; МЭН-II, или синдром Сиппла; МЭН-III, или синдром Горлина. Характеристика этих синдромов приводится ниже.
Наиболее подробно изучены следующие апудомы: гастрин ома, или синдром Золлингера — Эллисона (см. Золлингера — Эллисона синдром), инсулома (см.), глюкагонома (см.), карциноид (см.). Кроме того, описаны более редкие апудомы — випома, РР-ома, соматостатинома [Гласс (G. В. Glass), 1980; О. С. Радбиль, 1981] и др.
Випома — содержит вазоактивный интестинальный полипептид VIP (выделен из тонкой кишки свиней), состоящий из 28 аминокислотных остатков, сходный по структуре с секретином, глюкагоном и обладающий широким спектром биологических эффектов, как-то: вазодилатация и гипотензия (вплоть до сосудистого коллапса), стимуляция кишечной секреции, торможение секреции желудком HCl, стимуляция гликогенолиза и липолиза, гиперкальциемия, расслабление гладкой мускулатуры (кроме мышц сосудистой стенки), стимуляция панкреатической секреции бикарбонатов и отделения желчи. Избыточная секреция VIP сопровождается тяжелыми водянистыми поносами, низкой секрецией HCl, гипокалиемией. Уровень VIP в плазме крови при випомах очень высок.
Действием VIP хорошо объясняется симптоматика при синдроме Вернера — Моррисона — неклеточной аденомы островковых клеток поджелудочной железы (его синонимами являются: панкреатическая холера, синдром WDHA — водная диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия). Клинической картине свойственна тяжелая водянистая диарея (10— 15 л в сутки), ахлоргидрия или гипохлоргидрия, гипокалиемия, дегидратация, нарушение толерантности к глюкозе по типу сахарного диабета, гиперкальциемия, гипотензия, приливы, гипотония и растяжение желчного пузыря.
О причинной роли VIP в патогенезе синдрома Вернера — Моррисона свидетельствует также наличие высоких концентраций этого полипептида в плазме, опухолевой ткани, падение его уровня в циркулирующей крови, а также исчезновение или уменьшение клинических проявлений этого синдрома после удаления випомы или химиотерапии; следует иметь в виду, что водянистую диарею могут вызвать также панкреатический полипептид (РР), простагландины.
Примерно в 2/3 случаев випомы являются относительно доброкачественными опухолями. Они могут быть удалены хирургическим путем, однако после операции возможны рецидивы. При злокачественных випомах удается добиться длительной ремиссии при помощи стрептозотоцина (короткие курсы по 2—4 г через день, всего не более 8 дней с месячным перерывом). Для подавления диареи больному перед операцией вводят соматостатин или большие дозы кортикостероидов.
РР часто обнаруживают в эндокринных опухолях поджелудочной железы, примерно в 50% случаев они секретируют РР дополнительно к инсулину глюкагону.
Обнаружение у ряда больных с синдромом типичной водной диареи РР-клеточной опухоли и тысячекратное увеличение в их плазме количества P P при нормальном содержании VIP дало основание предполагать, что P P является дополнительным причинным фактором и при этом синдроме.
Известно также, что препарат РР запатентован как ветеринарное слабительное средство. Однако высокие дозы P P воздействуют на кишечник скорее как стимулятор дефекации, чем как средство, вызывающее поносы. Поэтому данные о том, что РР является причинным фактором синдрома водной диареи требуют дополнительного подтверждения.
РР-омы клинически обычно протекают латентно, так что установить наличие их затруднительно. Лечение хирургическое.
Соматостатинома — опухоль, состоящая преимущественно из содержащих соматостатин D-клеток, обнаружена в мозге, желудочно-кишечном тракте и поджелудочной железе различных видов животных и человека.
Соматостатин (см.) — полипептид, содержащий 14 аминокислотных остатков, обладает различным фармакологическим действием, оказывает тормозящее влияние на эндокринные и секреторные функции, в частности на секрецию HCl, эндогенного гастрина, внешнесекреторную функцию поджелудочной железы (ферменты и бикарбонаты), на секрецию инсулина, РР и глюкагона (Блум, 1978), гормона роста и высвобождение TSH, секрецию всех других гастроинтестинальных гормонов и гормональных пептидов. С тех пор как было обнаружено, что соматостатин тормозит секреторную функцию гипофизарных, желудочно-кишечных и панкреатических клеток, было высказано предположение, что он может оказывать физиологическое действие как нейральным, так и паракринным путем. Его происхождение, природа и биологическое значение полностью пока не ясны.
До сего времени в литературе было сообщено о трех соматостатиномах — доброкачественной и 2 злокачественных (в поджелудочной железе). Уровень соматостатина в плазме был повышен у этих больных в 40 раз. Диагноз подтверждался гистологическим и ультраструктурным сходством клеток метастазов и панкреатических D-клеток. Наблюдалось поражение желчного пузыря, связанное, по-видимому, с тем, что соматостатин угнетает сокращение желчного пузыря, способствуя развитию холелитиаза. При избытке соматостатина тормозится секреция РР и нарушаются процессы всасывания в желудочно-кишечном тракте.
Диагноз соматостатиномы ставится при избыточном высвобождении из ее клеток соматостатина под воздействием толбутамида. Лечение соматостатином требует дальнейшей разработки. Установлено, что диазоксид снижает уровень соматостатина в плазме. При лечении соматостатиномы предложено применять стрептозотоцин, уровень соматостатина в плазме при этом снижается в 3—4 раза.
Все большее значение приобретает изучение множественных эндокринных неопластических синдромов — МЭН [Бейлин (S. В. Baylin, 1978), О. С. Радбиль, 1980, и др.].
МЭH-I (синдром Вермера — Андердейла) — аутосомно-доминант-ное заболевание с высокой пенетрантностью гена, при к-ром пролиферативный процесс (опухоль или гиперплазия) поражает не менее двух эндокринных желез. Наиболее часто процесс развивается в паращитовидных железах, поджелудочной железе, гипофизе, в коре надпочечников, щитовидной железе, реже в энтеро-хромаффинной ткани и половых железах. Известны два клинических варианта, связанных с поражением поджелудочной железы — когда на первый план выступает клиническая картина синдрома Золлингера — Эллисона и когда преобладают нарушения регуляции обмена углеводов (спонтанные гипогликемии, диабет, повышенное выделение глюкагона опухолью поджелудочной железы). Наблюдаются также карциноидный синдром и не-р-клеточные островковые опухоли, которые могут вызывать синдром водной диареи, что, по-видимому, связано с избыточным образованием VIP. Лечение МЭН-1: при соответствующих показаниях паратиреоидэктомия; удаление инсуломы; при синдроме Золлингера — Эллисона — удаление опухоли, нередко в сочетании с тотальной резекцией желудка, или курсовое альтернативное лечение циметидином (тагамет) либо ранитидином.
МЭH-II (синдром Сиппла) — аутосомно-доминантное поражение с высокой степенью пенетрантности; патология — семейная, связанная с поражением нейроэктодермальной ткани, характеризуется наличием гиперпаратиреоидизма, двусторонними феохромоцитомой и медуллярной карциномой щитовидной железы. Лечение МЭН-II зависит от уровня секреторной активности опухолей и характера их развития. Медуллярные карциномы щитовидной железы и феохромоцитомы подлежат удалению.
МЭH-III (синдром Горлина) — аутосомно-доминантное поражение, при котором развиваются рак щитовидной железы, двусторонняя феохромоцитома, нейромы слизистых оболочек (языка, губ, век), утолщение нижней губы, реже — периферические или висцеральные нейромы или нейрофибромы. При этом наблюдается марфаноподобное строение тела (см. Марфана синдром). Лечение мэн-III начинают с удаления феохромоцитомы и затем пораженной щитовидной железы (тотальная тиреоэктомия и тщательное исследование лимфатических узлов, удаление регионарных метастазов).
Описаны также синдромы МЭН смешанного типа, при которых наблюдаются поражения, свойственные двум или трем множественным неопластическим синдромам.
В таблице 4 приведена характеристика трех главных синдромов МЭН по Бейлину (1978).
Концепция АПУД-системы является основой для дальнейшего изучения взаимоотношений между центрально или периферически действующими пептидами — передатчиками нервного возбуждения и эндокринными пептидами гастроэнтеропанкреатического комплекса, гипофиза и плаценты. Развитие учения об АПУД-системе объединенными усилиями эмбриологов, гистологов, нейрофизиологов, клиницистов и представителей других специальностей позволит, по-видимому, уточнить на основе мультидисциплинарных исследований патогенетические закономерности возникновения и развития многих заболеваний, их клиническую картину, улучшить их диагностику и разработать более рациональные и специфические методы лечения.
Таблицы
Таблица 1. АПУДОЦИТЫ И ПРОДУЦИРУЕМЫЕ ИМИ ВЕЩЕСТВА
APUD-система (APUD — аббревиатура, образованная из первых букв англ. слов amines амины, precursor предшественник, uptake усвоение, поглощение, decarboxylation декарбоксилирование; синоним диффузная нейроэндокринная система) — система клеток, способных к выработке и накоплению биогенных аминов и (или) пептидных гормонов и имеющих общее эмбриональное происхождение. АПУД-систему составляют около 40 типов клеток, обнаруживаемых в ц.н.с. (гипоталамусе, мозжечке), железах внутренней секреции (гипофизе, шишковидном теле, щитовидной железе, островках поджелудочной железы, надпочечниках, яичниках), в желудочно-кишечном тракте, легких, почках и мочевых путях, параганглиях и плаценте. Предполагают, что единым эмбриональным предшественником клеток АПУД-системы является так называемый нейроэндокринно-программированный эпибласт. Кроме способности к синтезу биогенных аминов (катехоламинов, серотонина, гистамина) и физиологически активных пептидов, клетки АПУД-системы — апудоциты — имеют еще одну общую черту — наличие в них особого фермента — нейронспецифической енолазы. Апудоциты располагаются диффузно или группами среди клеток других органов.
Созданию концепции АПУД-системы способствовало одновременное обнаружение в пептидпродуцирующих эндокринных клетках и нейронах большого числа пептидов, играющих роль нейромедиаторов или секретирующихся в кровоток как нейрогормоны. Было установлено, что биологически активные соединения, вырабатываемые клетками АПУД-системы, выполняют эндокринную, нейрокринную и нейроэндокринную функции. При выделении пептидов, образующихся в апудоцитах, в межклеточную жидкость, они выполняют паракринную функцию, оказывая влияние на соседние клетки.
Наиболее изученной является АПУД-система желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, объединяемая в отдельную гастроэнтеропанкреатическую эндокринную систему, на долю которой приходится около половины всех апудоцитов (табл. 1). Клетки этой системы могут быть экзокринными клетками открытого типа (их апикальные концы достигают просвета желудочно-кишечного тракта), реагирующими на пищевые раздражители и изменения рН содержимого желудочно-кишечного тракта количественным и качественным изменением секреции. Клетки гастроэнтеропанкреатической системы, являющиеся клетками закрытого типа, не имеют выхода в просвет желудочно-кишечного тракта и реагируют на физические (растяжение органа, давление, температура) и химические факторы.
Гастроэнтеропанкреатическая эндокринная система (краткая характеристика)
| Тип апудоцитов, образующих гастроэнтеропанкреатическую систему | Основная локализация апудоцитов гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы | Основные продуцируемые вещества |
|---|---|---|
| D | Желудок, тонкая кишка, поджелудочная железа | Соматостатин |
| D1 | Желудок, тонкая кишка, поджелудочная железа | Вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП) |
| ЕС | Желудок, тонкая и толстая кишка | Субстанция Р, серотонин |
| ECL | Желудок | Серотонин, гистамин, дофамин (точно не установлен) |
| G | Желудок | Гастрин, энкефалины, эндорфины |
| I | Тонкая кишка | Холецистокинины |
| К | Тонкая кишка | Гастроингибирующий полипептид (ГИП) |
| L—EG | Тонкая и толстая кишка | Глюкагоноподобный иммунореактивный пептид |
| Мо | Тонкая кишка | Мотилин, серотонин |
| N | Тонкая кишка | Нейротензин |
| Р | Желудок, тонкая кишка | Гастрин-рилизинг-пептид |
| S | Тонкая кишка | Секретин |
| А | Поджелудочная железа | Глюкагон, энкефалины, эндорфины |
| В | Поджелудочная железа | Инсулин |
| PP (F) | Поджелудочная железа | Панкреатический полипептид (ПП) |
Опухоли (доброкачественные и злокачественные), исходящие из клеток АПУД-системы, носят название апудом. Их клинические проявления определяются гиперпродукцией тех гормонов, которые синтезируются клетками этих опухолей (табл. 2). Апудомами могут секретироваться как ортоэндокринные (энтопические), т.е. продуцируемые данным типом клеток в физиологических условиях вещества, так и параэндокринные (эктопические) вещества, секретируемые клетками только при их опухолевом перерождении. Как ортоэндокринные, так и параэндокринные опухоли могут быть мультигормональными, но клиническая картина при этом определяется избыточной секрецией какого-либо одного гормона. Наиболее распространенными апудомами являются опухоли передней доли гипофиза (см. Аденома гипофиза) и островков поджелудочной железы. Среди последних различают энтопические новообразования (инсулиному, глюкагоному, соматостатиному, ПП-ому, карциноидную инсулому) и эктопические гормонпродуцирующие опухоли (панкреатическую гастриному, ВИП-ому, панкреатическую кортикотропиному, панкреатическую паратироному, нейротензиному). Наиболее изученными из апудом являются инсулинома, глюкагонома, соматостатинома, гастринома, ВИП-ома, панкреатическая кортикотропинома.
Гормоны, секретируемм апудомами различных типов
| Тип опухоли | Локализация опухоли | Параэндокринные гормоны | Ортоэндокринные гормоны |
|---|---|---|---|
| Аденома | Аденогипофиз | Нет | АКТГ, МСГ, СТГ, ПРЛ |
| Медуллярный рак | Щитовидная железа | АКТГ, МСГ, простагландины, инсулин, гастрин, соматостатин | КТ |
| Хромаффинома | Надпочечники | АКТГ, ФСГ, КТ, ВИП, ХГ, инсулин, соматостатин | Катехоламины |
| Хемодектома, ганглионейрома, нейробластома | Параганглии | АКТГ, МСГ, КТ, ВИП | Катехоламины |
| Тимома | Вилочковая железа | КТ, АКТГ, МСГ | Нет |
| Мелкоклеточная карцинома и карциноиды | Легкое | АКТГ, МСГ, ТТГ, соматостатин, ПРЛ, КТ, ПТГ, инсулин, окситопин, гастрин, ВИП, ПП, вазопрессин и другие пептидные гормоны | Нет |
| Меланома | Кожа | Гастрин, вазопрессин, ФСГ, ПТГ, ПРЛ, АКТГ | Нет |
| Карциноиды | Желудочно- кишечный тракт, поджелудочная железа | АКТГ, КПФ, СТГ-РФ, МСГ, КТ, ПТГ, ВИП, энкефалины, эндорфины, гастрин и другие пептидные гормоны | Серотонин, гистамин |
| Гастринома | Поджелудочная | ГИП, нейротензин, вазопрессин, | Нет |
| железа | окситоцин, КТ, а также любой другой | ||
| АКТГ-ома | (островки) | гормон или сочетание гормонов, | Нет |
| характерных для опухолей, | |||
| Инсулинома | исходящих из ткани поджелудочной | Инсулин | |
| железы, как ортокринных, так и | |||
| Глюкагонома | параэндокринных | Глюкагон | |
| Соматостатинома | Соматин | ||
| ПП-ома | ПП | ||
| ВИП-ома | ВИП | ||
| Гастринома | Желудок, тонкая | АКТГ | Гастрин |
| кишка | |||
| Соматостатинома | Соматостатин |
Примечание: ПРЛ — пролактин; ХГ — хорионический гонадотропин; КТ — кальцитонин; ПТГ — паратгормон; ТТГ — тиреотропный гормон; МСГ — мелатонин; ВИП — вазоактивный интестинальный полипептид; ГИП — гастроингибирующий полипептид; ПП — панкреатический полипептид; КРФ — кортикотропин-рилизинг-фактор; СТГ-РФ-СТТ-рилизинг-фактор.
Инсулинома — инсулинпродуцирующая опухоль, является наиболее распространенной гормонпродуцирующей опухолью поджелудочной железы. Клинически проявляется гипогликемическими состояниями (см. Гипогликемический синдром) различной степени выраженности; приступ купируется после введения глюкозы внутривенно или ее приема внутрь. При инсулиноме величина отношения концентрации инсулина в плазме крови (в миллиединицах на 1 л) к концентрации глюкозы в плазме крови (в миллиграммах на 100 мл) превышает 0,4. Наиболее отчетливые диагностические данные могут быть получены на основании появляющейся спонтанной гипогликемии. Диагностическое значение имеет проба с голоданием в течение 72 ч; за это время гипогликемический синдром развивается обычно более чем у 75% больных инсулиномой. Для инсулиномы патогномонично отсутствие подавления секреции эндогенного Инсулина (определяется по секреции его С-пептида) в ответ на гипогликемию, вызванную введением этого гормона из расчета 0,1 ЕД на 1 кг массы тела. Топическую диагностику опухоли проводят с помощью ангиографии поджелудочной железы, эхографии и компьютерной томографии. Лечение оперативное. При небольших размерах опухоли осуществляют ее энуклеацию, при значительных размерах опухоли или подозрении на множественные опухоли резецируют до 85% поджелудочной железы. Для лечения неоперабельных инсулином используется диазоксид (вводят внутривенно или перорально по 300—1200 мг/сутки).
Глюкагонома — глюкагонпродуцирующая опухоль поджелудочной железы. Клинически проявляется картиной умеренного сахарного диабета (см. Диабет сахарный), мигрирующей некролитической эритемой, анемией, глосситом, депрессией, тромбофлебитом. Характерными биохимическими признаками глюкагономы являются гиперглюкагонемия и гипоаминоацидемия. Диагноз глюкагономы ставят на основании клинической картины, данных клинико-диагностических биохимических исследований, целиакографии, выявляющей нарушения васкуляризации в поджелудочной железе и в печени (при наличии в ней метастазов). Лечение оперативное. В химиотерапии неоперабельных опухолей относительно эффективны стрептозотоцин и декарбазин, применяют также синтетические препараты соматостатина.
Соматостатинома — соматостатинпродуцирующая опухоль поджелудочной железы. Клинически проявляется признаками сахарного диабета, желчнокаменной болезни, стеатореей, гипо- и ахлоргидрией, дисфагией и (иногда) анемией. При соматостатиноме особенно показательны высокая концентрация соматостатина и низкая концентрация инсулина и глюкагона в крови. Лечение оперативное.
Гастринома (синоним эктопическая панкреатическая гастринома) — гастринпродуцирующая опухоль, характеризующаяся появлением рецидивирующих пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженной гиперхлоргидрией (базальная продукция соляной кислоты в желудке превышает 15 ммоль/ч), диареей, в некоторых случаях — стеатореей (синдром Золлингера — Эллисона). Пептические язвы, часто множественные, локализуются в средней и дистальной части двенадцатиперстной кишки (что не типично для язвенной болезни). Нередко они осложняются перфорацией и кровотечениями. Патогномоничным для гастриномы является обнаружение очень высокой базальной секреции гастрина (часто значительно превышающей 1000 нг/л). При менее интенсивной секреции гастрина (200—400 нг/л) для дифференциальной диагностики гастриномы используют тесты с нагрузкой кальцием, секретином или пищевой тест с определением последующего изменения концентрации гастрина в крови. Ангиографически обнаруживают не более 30% гастрином, компьютерная томография и эхо-графия при диагностике этих опухолей также недостаточно эффективны. Лечение оперативное. Следует учитывать возможность атипичного расположения опухоли (в стенке двенадцатиперстной кишки, желудка, в селезенке). Резекция опухоли часто комбинируется с тотальной резекцией желудка во избежание повторяющихся рецидивов язвенных поражений. См. также Язвы симптоматические.
ВИП-ома (синоним панкреатическая холера) — опухоль, исходящая из эндокринных клеток поджелудочной железы, продуцирующих вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП). Клинически характеризуется диареей, иногда — профузной, в сочетании с гипохлоргидрией или ахлоргидрией, дегидратацией, выраженной общей слабостью (синдром Вернера — Моррисона). У некоторых больных развиваются судороги. У большинства больных отмечают гиперкальциемию и гипергликемию. Локализацию опухоли устанавливают с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования. В крови определяется высокая концентрация ВИП. Лечение оперативное, после обязательной коррекции в предоперационном периоде нарушений электролитного баланса и объема циркулирующей крови. При неоперабельных опухолях для химиотерапии применяют синтетические аналоги соматостатина.
Панкреатическая кортикотропинома — опухоль, исходящая из эндокринной ткани поджелудочной железы, продуцирует АКТГ и (или) кортикотропин-рилизинг-гормон (кортиколи-берин). Клинические проявления напоминают клиническую картину болезни Иценко — Кушинга при аденоме гипофиза, однако, как правило, более выражены пигментация кожи, гипокалиемия, мышечная слабость (так называемый эктопический синдром Кушинга).
При синдроме множественных эндокринных неоплазий (МЭН) развитие опухолей, исходящих из клеток АПУД-системы, происходит одновременно в ряде органов. Отмечают семейный характер множественных эндокринных неоплазий. Синдром МЭН-I (синоним синдром Вермера) включает опухоли или гиперплазии паращитовидной железы. Клиническая картина вариажелезы, гипофиза, коры надпочечников и щитовидной железы. Клиническая картина вариабельна и зависит от того, какой является опухоль — гормонпродуцирующей или нет. Почти у 90% больных отмечают клиническую картину гиперпаратиреоза, у 35% — аденомы гипофиза (чаще пролактиномы); примерно 45% случаев составляют гормонально-активные опухоли островков поджелудочной железы, чаще гастриномы. Поражения щитовидной железы встречаются в 10—27% случаев. МЭН-I наблюдается в любом возрасте. При наличии симптомов гиперпаратиреоза больные и их родственники обязательно обследуются на предмет выявления синдрома МЭН-I и мочекаменной болезни. При гастриноме или инсулиноме у больных (и их родственников) необходимо исключить патологию паращитовидных желез. Лечение синдрома МЭН-I оперативное и консервативное.
Синдром МЭН-II (синоним синдром Сиппла) включает медуллярный рак щитовидной желеры, хромаффиному, гиперплазию или опухоль паращитовидных желез. МЭН-II — наследственное заболевание. Диагноз устанавливают на основании определения суточной экскреции катехоламинов с мочой, концентрации кальцитонина в крови до и после стимуляции препаратом пентагастрином. Лечение оперативное.
Синдром МЭИ-III (синоним синдром Горлина) включает медуллярный рак щитовидной железы, хромаффиному, множественный нейрофиброматоз слизистых оболочек, изменения скелета по типу Марфана синдрома, нарушение функции кишечника. Синдром развивается в основном у лиц молодого возраста. Лечение оперативное.
Библиогр.: Актуальные вопросы современной эндокринологии. Нейробиологические аспекты, под ред. М.С. Мицкевича, с. 6, М, 1981; Галкин В.А. и др. Гастроинтестинальные гормоны, М., 1978; Гастроэнтерология, под ред. В.С. Чадвига и С.Ф. Филлипса, пер. с англ., ч. 2, с. 283, М., 1985; Желудочно-кишечные гормоны и патология пищеварительной системы, под ред. В. Гроссмана и др., пер. с англ., с. 163, М., 1981; Радбиль О.С., Калинин А.П. и Нурманбетов Д.Н. Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы и множественные эндокринные аденоматозы, М., 1986.
Читайте также: