Опухоль желудка субтотальное поражение

СУБТОТАЛЬНЫЙ РАК ЖЕЛУДКА

Эта история произошла с обычной женщиной, в обычном городе, в наши дни. К сожалению, и история эта самая обычная. В своей практике онкологи, гастроэнтерологи и терапевты видят такое несколько раз в месяц. У женщины 53 лет заболел живот. Боль начиналась после еды и не очень беспокоила. Ныла и ныла себе тихонечко. Таблетка Но-Шпы снимала ее, и через полчаса желудок никак о себе не напоминал. Шли недели, в состоянии женщины не происходило ничего особенного, вот только боль стала появляться чаще, стала несколько сильнее. Иногда вместе с болью возникала отрыжка. Обычные жалобы для обычного жителя любого крупного города, который, как правило, не имеет возможности регулярно и правильно питаться. Женщина обратилась к гастроэнтерологу, как и должен был поступить любой человек. Гастроэнтеролог тоже поступил так, как должен был и назначил пациентке обследование: анализы крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства и фиброгастроскопию (эндоскопическое исследование пищевода и желудка, производимое специальным гибким аппаратом, водимым в желудок через рот).

И вот тут нашла коса на камень. Женщина наотрез отказалась о фиброгастроскопии. Не потому что считала ее ненужной, не потому что считала ее слишком опасной. Просто потому, что она боялась неприятных ощущений, которые, в той или иной мере, очень часто сопровождают эту процедуру. Что и говорить, неприятно, когда через рот в желудок вводят целый шланг…

Гастроэнтерологу не оставалось ничего, кроме как назначить ей лекарства, применяемые при язвенной болезни желудка (снижающие кислотность и оказывающие заживляющее действие на слизистую оболочку желудка). Проведя курс лечения, женщина почувствовала себя значительно лучше – боли, которые раньше так сильно беспокоили ее, припали, отрыжка тоже прошла. Кроме того, улучшился аппетит, и пропала тяжесть в желудке после еды. На контрольный осмотр к гастроэнтерологу наша пациентка не явилась в связи с улучшением самочувствия. Шли месяцы, прошло 2 года. Иногда (особенно весной и осенью) больную беспокоили те же боли, но она сразу же начинала принимать противоязвенные таблетки, которые так хорошо помогли ей в первый раз, и боль проходила. Но со временем женина стала замечать, что она стала быстрее уставать, та работа по дому, которая раньше давалась ей легко, теперь вызывает быструю утомляемость. Снизился вес, постепенно пропал аппетит. И самое главное – желудок перестал принимать пищу. То есть тот объем продуктов, который съедался раньше без проблем, теперь просто не помещался в желудке. 150-200 граммов пищи казались плотным обедом, а твердые кусочки иногда совсем не проходили – появлялась рвота съеденной пищей.

Напуганная женщина вновь обратилась к гастроэнтерологу. Повторный рентген желудка разъяснил картину. Почти все отделы желудка занимала большая раковая опухоль. Онколог, к которому направили нашу героиню, объяснил ей, что без гастроскопии он не имеет не то, чтобы планировать лечение, а даже и поставить диагноз с точкой не имеет права. Конечно, теперь все страхи отошли на второй план и больно наконец-то была выполнена фиброгастроскопия с биопсией из опухоли желудка. Диагноз был подтвержден – субтотальный (поражающий почти все отделы) рак желудка.

Этот случай наглядно иллюстрирует то, что может случиться, если пренебрегать обязательными методами исследования. При диагностике язвенной болезни и рака желудка фиброгастроскопия (ФГС) стоит на первом месте, поскольку она позволяет не только оценить состояние слизистой оболочки и патологического очага непосредственно глазом, но и взять кусочки ткани на гистологические исследование (исследование под микроскопом для определения характера клеточных изменений). Ранние формы рака желудка могут быть диагностированы только этим методом исследования. Ни рентген, ни УЗИ, ни даже компьютерная томография не обладают необходимой разрешающей способностью для оценки состояния стенки желудка. А в первую очередь при ранних формах рака желудка можно надеяться на высокую эффективность от лечения и надеяться на излечение. Современное эндоскопическое исследование желудка – это безопасная, практически лишенная выраженных неприятных ощущений процедура. Выполнение ее при желудочных жалобах строго обязательно. Пренебрежение этим методом исследования может привести к безвозвратной потери времени, и, иногда, буквально стоить жизни человеку.

Иногда нарушения пищеварения свидетельствуют о серьезных патологических изменениях внутренних органов. Злокачественная опухоль желудка является одной из самых распространенных онкологических болезней. Из-за поздней диагностики и быстрого прогрессирования она обладает очень высокими показателями смертности.

Рак желудка – виды

Существует несколько вариантов классификации рассматриваемого заболевания. В зависимости от гистологических характеристик онкология желудка делится на следующие типы рака:

железистый (тубулярная, папиллярная, муцинозная аденокарцинома);
перстневидноклеточный;
мелкоклеточный;
плоскоклеточный;
железисто-плоскоклеточный;
недифференцированный.

По форме роста рак желудка классифицируют на такие виды:

полипоидный;
язвенный;
диффузно-инфильтративный;
частично изъязвленный.

В соответствии с изменениями окружающих слизистых оболочек злокачественные опухоли желудка могут быть:

кишечными;
диффузными;
смешанными.

Общепринятая классификация рака (TNM) предполагает дифференциацию патологии в зависимости от 3-х факторов:

Стадия (Т). Тяжесть оценивается по шкале от 0 до 4.
Наличие метастазов в лимфатических узлах (N). При их отсутствии устанавливается значение 0, самый тяжелый показатель – 3.
Заражение метастазами отдаленных тканей и органов (М). 0 – если они есть, 1 – когда их нет.

Рак желудка – причины

Установить точно, почему определенные клетки подвергаются изменениям и становятся злокачественными, пока не удается. Известны только предрасполагающие факторы, при которых опухоль желудка возникает чаще:

курение;
особенности окружающей среды;
дефицит аскорбиновой кислоты в меню;
злоупотребление алкоголем;
рак желудка у близкого родственника;
генетические мутации;
характер питания;
инфицирование микроорганизмом Хеликобактер пилори;
предшествующие операции на желудке;
дуодено-гастральный рефлюкс;
язвенная болезнь;
другие онкологические опухоли в близлежащих областях;
полипы слизистой оболочки.

Рак желудка – симптомы

Признаки описываемого заболевания зависят от его вида, локализации патологических процессов, их тяжести. Клиническая картина соответствует стадии рака желудка, чем дольше прогрессирует болезнь, тем сильнее выражены ее симптомы. На ранних этапах развития сложно заподозрить наличие злокачественной опухоли, поэтому представленный недуг чаще диагностируется в тяжелой степени.

В самом начале прогрессирования злокачественная опухоль не провоцирует никаких специфических проявлений. Из-за их банальности или полного отсутствия тяжело выявить ранний рак желудка – симптомы, первые признаки патологии не ассоциируются с онкологией. Они напоминают гастрит или язву, часто воспринимаются как временное явление, вызванное перееданием или погрешностями в рационе.

Симптомы рака желудка на ранних стадиях:

дискомфорт в животе;
отрыжка;
метеоризм;
ощущение переполненности желудка;
периодическая тяжесть в животе;
изменение вкусовых предпочтений.

По мере развития заболевания усиливается его клиническая картина, но на рассматриваемом этапе прогрессирования она остается неспецифической. Рак желудка легкой степени тяжести диагностируется преимущественно случайно. Это происходит при плановых обследованиях органов пищеварения или после обращения к гастроэнтерологу с подозрением на язвенную болезнь.

Возможные признаки рака желудка 2 стадии:

ухудшение аппетита;
анемия;
необъяснимая слабость и постоянная усталость;
отвращение к некоторым продуктам;
снижение массы тела;
неприятные ощущения в животе;
диспепсические расстройства.

При средней тяжести онкологической патологии наблюдаются более специфические признаки, стимулирующие человека обратиться к гастроэнтерологу. Рак желудка – симптомы и проявление опухоли на 3 стадии развития:

трудности с глотанием пищи и жидкостей;
устойчивая и сильная изжога;
рвота;
боли в желудке, могут отдавать в спину;
увеличение объема живота;
похудение;
нарушения стула;
частая тошнота;
прощупываемое твердое образование в районе солнечного сплетения;
низкая работоспособность.

На последнем этапе прогрессирования клиническая картина очевидна на фоне процессов распада слизистых оболочек и роста изъязвленных поверхностей. Онкология желудка – симптомы и признаки болезни при 4 стадии:

дегтеобразный стул черного цвета;
повторяющаяся рвота с примесями крови, иногда массы похожи на кофейную гущу;
бледность кожи;
выраженные головокружения, вплоть до потери сознания;
сильная слабость.

Часто диагностируется осложненная онкология желудка – симптомы дополняются поражениями органов и тканей, в которые проросли метастазы опухоли. К таким проявлениям относятся:

боли в кишечнике, желчном пузыре, почках;
затруднения дыхания;
неспособность проглатывания воды или еды;
дискомфорт в области сердца;
внутренние кровотечения.

Как проверить желудок на онкологию?

Выявление опухоли на ранних стадиях происходит крайне редко, потому что люди редко обращаются в больницу для профилактических обследований. Первые признаки рака желудка либо отсутствуют, либо неспецифичны, из-за чего часто игнорируются. Достоверным способом диагностики онкологической патологии считается гастроскопия, обеспечивающая визуализацию слизистых оболочек и возможность выполнения биопсии тканей. Дополнительно врач может назначить следующие исследования:

компьютерную томографию;
рентгенографию с введением контрастного вещества;
анализ на онкомаркеры;
ультразвуковое обследование.

Лечение рака желудка

Терапия рассматриваемого заболевания зависит от его стадии и тяжести симптомов. Основным и единственным эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство, предполагающее частичное или полное удаление поврежденного органа. Если метастазы при раке желудка проросли в близлежащие лимфатические узлы, они тоже подвергаются иссечению. Безоперационные способы воздействия используются до и после хирургических манипуляций для облегчения удаления опухоли и уничтожения оставшихся патологических клеток.

Описываемый вариант лечения существует 2-х типов:

Неоадъювантный. Химиотерапия выполняется перед операцией, чтобы уменьшить размеры новообразования и упростить его иссечение.
Адъювантный. Препараты вводятся после хирургического вмешательства, чтобы рак желудка не возобновился, и были уничтожены оставшиеся клетки, которые подверглись мутации.

Химиотерапия часто сочетается с лучевым лечением, которое аналогично проводится накануне и по окончании операции. Если была выполнена паллиативная резекция желудка при онкологии, введение специальных медикаментов и применение ионизирующей радиации помогает облегчить жизнь пациенту. Такой подход способствует устранению или уменьшению болевого синдрома, улучшению пищеварения, некоторому продлению жизни человека.

Есть 2 варианта хирургического вмешательства для лечения данной патологии. Терапевтическая операция при раке желудка:

Резекция. Удаление значительной части органа, пораженного злокачественной опухолью. Такое хирургическое вмешательство бывает дистальным, проксимальным и субтотальным, в зависимости от участка желудка, в котором прогрессирует рак.
Гастрэктомия. Удаление всего органа. Данный вид оперативной манипуляции показан при поздних стадиях прогрессирования онкологической болезни. Если присутствуют метастазы, параллельно иссекаются зараженные ими органы – лимфатические узлы, яичники, селезенка, печень (частично) и другие.

Правильно организованный рацион способствует нормализации пищеварительных процессов и улучшению самочувствия. Даже если прогрессирует рак оперированного желудка, важно придерживаться лечебного меню. Это помогает замедлить распространение метастазов и рост опухоли, немного продлить жизнь.

Питание при онкологии желудка полностью исключает:

алкоголь;
жареную и жирную пищу;
соленые блюда;
консервы;
маринады;
специи;
грибы;
соусы;
кислые блюда;
ванилин;
сало;
кофе;
газированные напитки;
крепкий чай;
продукты, содержащие красители, консерванты;
слишком холодную или горячую еду.

Разрешено употреблять:

слизистые и хорошо разваренные крупы;
молочные и овощные супы с протертыми ингредиентами;
нежирную рыбу, мясо и птицу;
вчерашний белый хлеб;
сливочное масло (ограниченно);
творог низкой жирности;
сваренные всмятку и сырые яйца;
кисели;
паровые омлеты;
спелые овощи, ягоды, фрукты;
зелень;
цитрусы;
свежевыжатые соки;
растительное масло;
щелочные минеральные воды без газа;
травяной, зеленый чай.

Диета требует соблюдения нескольких правил:

Порции должны быть маленькими, а прием пищи – частым, до 10 раз в день.
Температура блюд – около 37 градусов.
Еду нужно перетирать или измельчать другим способом, тщательно пережевывать.
Все продукты должны быть свежими.
Разрешается только варить пищу или готовить ее на пару.
Не злоупотреблять солью, лучше использовать минимальное ее количество.
Объем жиров в меню составляет около 30%, преимущественно растительного происхождения.

Рак желудка – прогноз

В онкологии принято оценивать эффективность лечения и шансы на выздоровление в пределах 5 лет. Сколько живут с раком желудка, зависит от степени, с которой он был диагностирован, формы патологии, возраста пациента и других факторов. В соответствии с тяжестью болезни прогноз следующий:

1 стадия – 57-70%;
2 стадия – 33-45%;
3 стадия – 10-20%;
4 стадия – до 5%.

Объем медицинского вмешательства и выбор варианта лечения зависит от следующих факторов:

стадийность онкологического процесса;
наличие или отсутствие отдаленных метастазов;
размеры и локализация;
морфологическое описание очага;
общее состояние пациента и его возраст;
наличие сопутствующих заболеваний.

Методы, применяемые для лечения заболевания: хирургический, лучевой, химиотерапия, комбинация перечисленных методов.

Конечно, основное лечение — хирургическое. Такое лечение больной получает в условиях специализированного онкологического стационара, который располагает всей необходимой диагностической инфраструктурой, возможностями для проведения других методов лечения: химического и лучевого.

Оперативное лечение имеет цель — удаление всего очага с частью желудка в пределах, ограниченных здоровыми тканями. При хирургическом вмешательстве учитывается внутристеночное распространение раковых клеток. Ее удаляют вместе с регионарными лимфатическими узлами в виде единого блока. Радикальные операции проводят, учитывая не уровень резекции, а удаляя связочный аппарат, который содержит лимфатические узлы первого и второго порядков, относящихся к первым трем коллекторам, обеспечивающим лимфоотток.

Показания к операции определяются расположением очага, наличием метастазов, распространенностью онкологического процесса, типом анатомического роста опухоли, ее прорастанием в окружающие ткани и органы, состоянием пациента и наличием сопутствующей патологии.

Противопоказано оперативное лечение лицам преклонного возраста, сильно истощенным, с высокой степенью ожирения, наличием тяжелой сопутствующей патологии: недостаточность печени и почек, патология сердца и сосудов, сахарный диабет. Эти противопоказания обусловлены тем, что объем операции большой, рана имеет немалые размеры, время хирургической манипуляции длительное, что может значительно усугубить состояние пациента и вызвать обострение сопутствующей патологии. Таким больным показаны менее обширные вмешательства, которые позволят сохранить общее состояние компенсированным.

Объем вмешательства при разных типах роста опухоли.

Экспансивные формы опухоли, которые растут на ограниченной площади (блюдцеобразные и полиповидные). В этом случае легко определяется граница роста, поэтому объем резекции можно сократить.
Инфильтративные формы, которые имеют нечеткие границы, подлежат более обширному удалению, так как раковые клетки могут обнаруживаться на расстоянии 8 см.от основного очага.
Тяжелая объемная операция проводится больным с тотальными множественным поражением органа. В этом случае необходима гастрэктомия- удаление всего желудка. Значительно увеличивается объем хирургического вмешательства при наличии метастазов, особенно отдаленных.

1 Виды операций
2 Субтотальная дистальная резекция
3 Субтотальная проксимальная резекция

4 Гастрэктомия
5 Химиотерапия

Виды операций

Основные часто применяемые виды операций: гастрэктомия, субтотальная дистальная или проксимальная резекция органа. Лечение подбирает хирург-онколог в каждом случае индивидуально.

Виды операций при различной локализации опухоли.

Субтотальная дистальная резекция проводится в случае расположения очага в пилороантральном отделе нижней трети органа.
Гастрэктомия. Показан лицам с инфильтративным раком, расположенным в нижней трети желудка, распространяющимся на его среднюю треть, а также при опухоли тела органа с распространением на его дно, субтотальном поражении, при первично-множественном раке.
Субтотальная форма проксимальной резекции и гастрэктомия через комбинированный доступ применяется у пациентов, имеющих рак желудка с экспансивным или инфильтративным ростом, расположенным в кардиоэзофагеальной зоне.
Рак желудка местно-распространненой формы оперируют комбинированными методами: субтотальная резекция, гастрэктомия с резекцией печеночной ткани, селезенки, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки.
Рак желудка, запущенная стадия, считающийся неоперабельным, подлежит лечению только с помощью паллиативных операций: при перфорации или кровотечении из опухоли показана гастрэктомия и резекция, при формировании пилоростеноза накладывают гастроэнтероанастомоз, стеноз кардиального отдела является показанием для наложения гастростомы, обширное поражение органа иногда не дает возможность сделать гастроэнтероанастомоз, в таком случае формируют энтеростомии.

Субтотальная дистальная резекция

Показания: рак желудка, локализованный в нижней его трети, который распространился на пилороантральный отдел (1 и 2 стадия), но не выходящий за пределы угла желудка.

Операция заключается в удалении части органа (дистальные две трети), а также связочного аппарата и расположенных в нем лимфатических узлов.

То есть удалению подлежит вся малая кривизна.
Границы резекции позволяют оставить для питания будущей культи органа короткие желудочные артерии.
Накладывается желудочно-кишечный анастомоз по Финстереру или, при экзофитном росте и небольшом объеме поражения, по Бильрот 1.

Субтотальная проксимальная резекция

Показания: рак желудка, локализованный в кардиальном отделе, 1 и 2 стадия.
Удалению подлежит малая кривизна, малый сальник, параэзофагеальные лимфатические узлы, участок большого сальника.

Удаленные ткани содержат лимфатические узлы, расположенные околокардиально и в толще малого сальника, желудочно-поджелудочный связочный аппарат вместе с лимфатическими узлами.
Анастомоз накладывается между оставшейся частью желудка и пищеводом.

Нижняя треть пищевода резецируется, если опухоль кардиоэзофагеальной зоны распространилась выше диафрагмальных ножек. После этого формируют анастомоз по Гарлоку, когда пищеводно-желудочный анастомоз расположен в заднем средостении.

Рак проксимальной части органа, 3 стадия, или его инфильтративная форма подлежать гастрэктомии.

Гастрэктомия

Показания: опухоль средней части, переходящая на дно и тело органа, рак инфильтративной формы, расположенный в нижней трети, распространяющийся на среднюю треть по малой кривизне, тотальные формы, наличие внутриорганных метастазов и первично- множественные очаги (в двух-трех местах), распространение опухоли на пищевод.

Блок тканей, подлежащий удалению: весь желудок, сальник, связочный аппарат, все лимфоузлы с регионарными метастазами. Анастомоз накладывается между пищеводом и тонкой кишкой.

Рак желудка может распространяться на печень, поджелудочную железу, селезенку, поперечно-ободочную кишку, надпочечниковую железу слева. В таком случае проводят комбинированные операции гастрэктомии и резекции. Вместе с удалением части или целого желудка резецируют и часть пораженного соседнего органа.

Последняя стадия характеризуется обширным поражением, и у большей части пациентов не удается провести радикальные оперативные вмешательства. При этом почти у всех болезнь осложняется стенозом пилорического отдела, кровотечением, явлениями дисфагии, прободением опухоли. Чтобы облегчить состояние пациента и улучшить хоть немного качество жизни, проводят паллиативное лечение. Прежде всего, они направлены на восстановление проходимости еды, удаления опухоли, которая кровоточит и распадается.

Виды паллиативных операций.

Очаг поражения не устраняют, а налаживают проходимость пищи. Это формирование анастомоза с тонким кишечником.
Удаление первичного очага или метастазов. Это паллиативные варианты резекций и гастрэктомии, удаление метастических очагов.

Противопоказания для паллиативной терапии:

наличие метастазов в брюшине;
асцит;
метастазы в сальнике;
отдаленные очаги метастазирования в легких, костях, головном мозге;
тяжелое общее состояние пациента.

Паллиативное лечение позволит уменьшить массу опухоли, ее токсическое влияние на организм, устранить кровотечение, непроходимость пилорического отдела.
В большей части случаев паллиативные вмешательства проводят перед дальнейшей химио- или радиотерапией.

Неудовлетворительные итоги хирургического метода послужили толчком к разработке комбинированных вариантов терапии. Так, резекция и гастрэктомия проводится вместе с лучевым и химиотерапевтическим воздействием, как в предоперационный период, так и после хирургического вмешательства.
Лучевая терапия применяется ограничено, так как рак желудка резистентен по отношению к ней.
Хорошие результаты дает лучевое лечение при местно контролируемых видах: опухоль кардиального и кардиоэзофагеального отдела. А интенсивная методика лучевой терапии перед операцией позволила увеличить пятилетнюю выживаемость и число пациентов, которым может быть проведена радикальная операция.

Химиотерапия

Этот вид опухоли относится к химиорезистентным. Применение внутривенных химиопрепаратов также не дает ожидаемого результата в связи с низкой концентрацией препарата внутри очага.

Наиболее часто применяемые препараты: Этопозид, препараты на основе платины, Митомицин С, 5-Фторурацил, Адриамицин.
При проведении химиотерапии важно подобрать правильный способ введения и доставки препарата к опухоли. Наиболее обоснованным является прямое введение лекарства в сосуды, кровоснабжающие очаг. Это возможно через катетер, установленный в левой желудочной или правой желудочно-сальниковой артериях.

Такой вид химиотерапии может использоваться не только перед операцией, но и у неоперабельных больных.
Наибольшая выживаемость достигнута у больных, получавших описанный вид химиотерапии и с последующим хирургическим лечением. Она достигала 10 лет у 64% пролеченных.

В терапии заболевания могут использоваться и другие способы введения химиопрепарата: непосредственно в опухоль во время фиброгастроскопии, а также вокруг очага, внутрь брюшины при лапароскопии и радикальном вмешательстве.

Важное значение в повышении эффективности терапии с помощью излучения и химических средств имеют модифицирующие методы. Так, например, действие химиотерапии повышается при использовании местной гипертермии. Местно прогревают очаг с помощью СВЧ, температура достигает 43-44 градусов, повреждаются резистентные атипичные клетки.

Усиливают эффект лучевой и химиотерапии вихревые магнитные поля, иммунотерапия, сверхнизкие температуры, применение искусственной гипергликемии. Такие методы комбинации химиотерапии, хирургии, лучевого способа дали возможность повысить положительные результаты у больных с диагнозом перстневидноклеточный рак.

К модификаторам относят такие препараты: лейковорин, левамизол, курантил, Т-активин, циметидин, церулоплазмин, полисахариды дрожжей, фитоадаптогены, энзимы, интерферон.

Лечение рака желудка в Германии пользуется хорошими отзывами, благодаря применению комбинированной терапии с высокими результатами, современным химиопрепаратам и их модификаторам. Так, стал возможным перевод многих неоперабельных больных в группу операбельных.

Современные технологии и препараты последнего поколения сделали лечение рака желудка в Израиле результативным. Хорошего результата достигли медики Германии, где соблюдается строгий индивидуальный подход к каждому больному.

Рак желудка может расти и распространяться по-разному. Он может расти через стенку желудка и проникать в соседние органы. Он также может распространяться на лимфатические сосуды и близлежащие лимфатические узлы.

По мере того как опухоль становится более распространенной, он может распространяться через кровоток и метастазировать в такие органы, как печень, легкие и кости, что может осложнить его лечение.

Лечение рака желудка в значительной степени зависит от того, где он начался в желудке и как далеко он распространился.

Стадии болезни

Это начальная стадия рака желудка. Опухоль находится только в эпителии внутренней оболочки (слизистой оболочки) желудка. Врачи могут описать это как дисплазию высокой степени, которая определяется как предраковое состояние.

Опухоль вросла в слой соединительной ткани или в подслизистую основу.