Опухоль яичка клинические рекомендации

По сравнению с другими видами злокачественных новообразований опухоли яичка встречаются сравнительно редко и составляют около 1-1,5% от всех опухолей у мужчин.

Его частота заметно увеличилась в последнее десятилетие.

Тем не менее злокачественные опухоли яичка являются наиболее часто встречающимися злокачественными новообразованиями, поражающими молодых мужчин 30-40 лет.

Большинство из этих опухолей развивается из герминогенных клеток (семинома и несеминомные герминогенные опухоли яичка), а у более 50% пациентов диагностируется первая стадия заболевания.

Эпидемиологические, патологические и клинические факторы риска хорошо установлены. Сегодня опухоли яичка демонстрируют отличную курабельность с применением стандартных методов лечения благодаря своей высокой химио. и радиочувствительности.

Прогностические факторы риска опухолей яичка:

Гистологические (для 1 стадии).

Для семиномы:

• размер опухоли (равен или более 4 см).
• инвазия сети яичка.

Для несеминомных опухолей:

• сосудистая/лимфатическая или перитуморальная инвазия.

Клинические (для метастатической стадии):

• первичная локализация.
• повышение уровня онкомаркеров.
• наличие нелегочных висцеральных метастазов.

Классификация

Эпителиальные опухоли яичка классифицируются по трем категориям:

a) герминогенные опухопи.
b) опухоли стромы полового тяжа.
c) смешанные опухоли.

Гистологическая классификация опухолей яичка, рекомендованная ВОЗ:

1. Герминогенные опухоли.

• Внутриканальцевая герминогенная опухоль.
• Семинома (включая случаи с клетками синцитиотрофобласта).
• Сперматоцитарная семинома.

• Эмбриональный рак.
• Опухоль желточного мешка.
• Ретикулярные, солидные и поливезикулярные случаи.

• Париетальная, интестинальная, гепатоидная и мезенхимальная дифференцировка.
• Хориокарцинома.
• Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом).
• Опухоли более одного гистологического типа.

2. Опухоль стромы полового тяжа.

• Опухоль из клеток Лейдига.
• Опухоли из клеток Сертоли.
• Гранулезоклеточная опухоль (взрослая и детская).
• Смешанная.
• Неклассифицируемая.

3. Смешанные опухоли (герминогенные/стромы полового тяжа).

рТ — первичная опухоль.
рТХ — оценка первичной опухоли невозможна.
рТ0 — первичная опухоль не обнаружена.
pT1s — интраканальцевая герминогенная неоплазия (рак in situ).

pT1 — опухоль ограничена яичком и придатком без поражения кровеносных и лимфатических сосудов; опухоль может поражать белочную, но не влагалищную оболочку яичка.

рТ2 — опухоль ограничена яичком и придатком с поражением кровеносных и лимфатических сосудов; опухоль проникает через белочную оболочку с вовлечением влагалищной оболочки.

рТ3 — опухоль поражает семенной канатик с наличием или отсутствием поражения кровеносных и лимфатических сосудов.

рТ4 — в процесс вовлечена мошонка с наличием или отсутствием поражения кровеносных и лимфатических сосудов.

N — регионарные лимфатические узлы.

NX — состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно.

N0 — метастазов в регионарные лимфоузлы нет.

N1 — метастаз в один лимфоузел, размером 2 см и менее в наибольшем измерении или конгломерат лимфоузлов, ни один из которых не более 2 см в наибольшем измерении.

N2 — метастаз в один лимфоузел, размером более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении или конгломерат лимфоузлов, один из которых более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении.

N 3 — метастазы в регионарные лимфоузлы, размером более 5 см в наибольшем измерении.

pNX — биопсию регионарных лимфсузлов не проводили.

pN0 — метастазов в регионарные лимфоузлы нет.

pN1 — метастаз в один лимфоузел, размером 2 см и менее в наибольшем измерении или конгломерат лимфоузлов, ни один из которых не более 2 см в наибольшем измерении: количество очагов поражения от 1 до 5.

pN2 — метастаз в один лимфоузел, размером 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении или конгломерат лимфоузлов, один из которых более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении: количество очагов поражения от 1 до 5.

pN3 — метастазы в лимфоузлах размером более 5 см в наибольшем диаметре.

М — отдаленные метастазы

MX — наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 — отдаленных метастазов нет.

Mt — отдаленные метастазы:

- М1а — нерегионарные лимфоузлы (узел) или легкие,
- M1b — другие локализации.

При герминогенных опухолях с метастазами (II-III стадии) дополнительно применяется предложенная International Germ Ceil Cancer Collaborative Group (IGCCCG) и опубликованная в 1997 г классификация, подразделяющая пациентов на прогностические группы (табл. 21.8).

Таблица 21.8. Классификация International Germ Cell Cancer Collaborative Group



Диагностика опухолей яичка

Клиническое исследование яичка и общее исследование для выявления увеличенных лимфоузлов.

Визуализация яичка проводится для подтверждения опухоли яичка и всегда выполняется у мужчин с забрюшинными опухолями.

Уровень онкомаркеров сыворотки перед орхиэктомией (а-фетопротеин (АФП), в-субъединица человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ)).

Сывороточные онкомаркеры

Персистенция повышенного уровня сывороточных оикомаркеров через 3 недели после орхиэктомии указывает на наличие заболевания, в то время как нормализация их уровней не обязательно обозначает отсутствие опухоли.

Исследование абдоминальных и медиастинальных лимфоузлов и внутренних органов и надключичных лимфоузлов (физикальное обследование). Другие исследования, такие, как компьютерная томография (КТ) головного и спинного мозга, сцинтиграфия костей или ультразвуковое исследование (УЗИ) печени выполняются при подозрении на метастазы.

Пациентам с диагностированной семиномой и позитивными данными абдоминальной КТ рекомендуется КТ грудной клетки. Данное исследование должно рутинно выполняться у пациентов с диагностированной несеминомной герминогенной опухолью яичка, потому что в 10% случаев маленькие субплевральные лимфоузлы не определяются при радиологическом исследовании.

(2) УЗИ яичка необходимо, когда клинически подозревается опухоль яичка, а исследование мошонки не выявляет патологических изменений, или в случае любых сомнений при клинических находках в мошонке (степень В).

(3) Патоморфологическое исследование яичка необходимо для уточнения диагноза и степени распространения (степень В).

(4) Определение уровня сывороточных онкомаркеров (АФП, в-субъединица чХГ и ЛДГ) должно проводиться до оперативного лечения и после него для определения стадии и прогноза опухоли яичка (степень В).

(5) При опухолях яичка необходимо оценивать состояние забрюшинных, средостенных и надключичных лимфоузлов, а также состояние внутренних органов. При семиномах в проведении КТ грудной клетки нет необходимости, если в абдоминальных лимфоузлах изменений не выявлено (степень В).

Лечение опухолей яичка

Лечение всегда начинают с ревизии мошонки паховым доступом. При этом после обнажения семенного канатика накладывают зажимы на его сосуды, затем выводят в операционную рану яичко. Производят орхифуникулэктомию с выделением яичка и белочной оболочки единым блоком. Органосохраняющая операция может быть выполнена только в особых случаях (двусторонние опухоли или опухоль единственного яичка) в специализированных центрах.

Рутинное выполнение контралатеральной биопсии для диагностики рака tn situ не рекомендовано. Дальнейшая тактика зависит от гистологического типа и клинической стадии опухоли.

Стадия I. Семинома

1. Профилактическая лучевая терапия напарааортальныелимфоузлы и лимфоузлы бифуркации трахеи общей дозой 20-24 Гр (рекомендация степени А).

2. Наблюдение, если оно доступно и получено согласие пациента

3. Химиотерапия на основе карбоплатина находится в стадии клинических испытаний (степень В).

Стадия II. Несеминомные герминогенные опухоли яичка (NSGCT)

Клиническая стадия 1A (рТ1, нет сосудистой инвазии). Низкий риск.

1. Если пациент согласен и может проходить регулярное обследование в течение длительного периода времени (не менее 5 лет), можно ограничиться динамическим наблюдением, так как в этом случае прогноз сопоставим с таковым у пациентов, которым выполнена нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (степень В).

2. Если при забрюшинной лимфаденэктомии выявлены метастазы в лимфоузлы, показаны два курса адъювантной химиотерапии по схеме РЕВ (степень А).

Клиническая стадия 1В (рТ2-рТ4 > сосудистая инвазия). Высокий риск.

Рекомендуется активное лечение:

1. Двусторонняя нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия. если во время операции выявлены метастазы в забрюшинные лимфоузлы (степень А).

2. Два курса неоадъювантной химиотерапии по схеме РЕВ; такой подход будут оценивать в клинических испытаниях, поскольку в отдаленный период наблюдения ожидается риск забрюшинного рецидива (степень В).

Метастатические герминогенные опухоли:

1. При II стадии несеминомных герминогенных опухолей яичка после динамического наблюдения или двух циклов химиотерапии, как правило, выполняют забрюшинную лимфаденэктомию (степень А).

2. У пациентовсблагоприятным прогнозом метастатических несеминомных герминогенных опухолей яичка проводится 3 курса химиотерапии по схеме РЕВ (степень А).

3. У пациентов с промежуточным и неблагоприятным прогнозом метастатических несеминомных герминогенных опухолей яичка проводится 4 курса химиотерапии по схеме РЕВ (степень А).

4. При метастатических несеминомных герминогенных опухолях яичка хирургическое удаление резидуальных опухолей после химиотерапии показано в случае, если диаметр опухоли более 1 см и уровни опухолевых маркеров находятся в пределах нормы (степень В).

5. При метастатической семиноме стадии менее N3M1 на первом этапе лечения применяется лучевая терапия, в дальнейшем при рецидиве заболевания может быть проведена химиотерапия в соответствии с протоколом для метастатических несеминомных герминогенных опухолей.

6. В случае продолженного роста семиномы (N3 или M1) на первом этапе может проводиться химиотерапия в соответствии с теми же принципами, что и для метастатических несеминомных герминогенных опухолей.

Регулярное наблюдение пациентов, получивших лечение по поводу рака яичка, должно осуществляться на протяжении нескольких лет. Протокол наблюдения зависит от гистологического варианта опухоли, стадии и вида послеоперационного лечения. Цель наблюдения — как можно более раннее выявление рецидива опухоли во избежание ненужного лечения и выявление асинхронной опухоли в противоположном яичке (табл. 21.9-21.15).

Таблица 21.9. Рекомендованное ведение больных семиномой яичка I стадии после лучевой и химиотерапии


Таблица 21.10. Рекомендованное ведение больных семиномой яичка I стадии, находящихся под наблюдением


Таблица 21.11. Рекомендованное ведение больных несеминомной герминогенной опухолью яичка I стадии, находящихся под наблюдением


Таблица 21.13. Рекомендованное ведение больных семиномой яичка IIа-IIb стадии после лучевой терапии


Таблица 21.14. Рекомендованное ведение больных несеминомными герминогенными опухолями яичка IIа-IIb стадии после забрюшинной лимфаденэктомии и химиотерапии или первичной химиотерапии


Таблица 21.15. Рекомендованное ведение больных с прогрессирующими семиномой и несеминомными герминогенными опухолями яичка

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

  • Ассоциация онкологов России
  • Российское общество клинической онкологии

Оглавление

1. Краткая информация

Герминогенные опухоли – группа злокачественных опухолей, исходящих из герминативного эпителия.

Причина четко не установлена.

Повышении риска при экзогенной гиперэстрогении:

  • внутриутробная на фоне гестозов;
  • поступление с пищей фитоэстрогенов.

Ассоциированные с возникновением ГО факторы:

  • крипторхизм (риск повышается в 5-10 раз);
  • бесплодие (в 10-20 раз);
  • синдром тестикулярной дисгенезии;
  • ГО у родственника первой степени родства (в 5-10 раз).

Герминогенные опухоли 0,5% от всех опухолей мужчин.

В возрасте 20-25 лет самые частые ЗНО, как и лимфома.

  • ≈90% в яичке
  • забрюшинное пространство
  • переднее средостение
  • головной мозг

В РФ нет ГО внегонадной локализации.

В 2012 году ГО в России:

  • 1 330 новых случаев;
  • 400 больных умерло.

Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры (C38):

C38.1 Переднего средостения;

C38.2 Заднего средостения;

C38.3 Средостения неуточненной части;

C38.8 Поражение сердца, средостения и плевры, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины (C48):

C48.0 Забрюшинного пространства;

C48.8 Поражение забрюшинного пространства и брюшины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Злокачественное новообразование яичка (C62):

C62.0 Не опустившегося яичка;

C62.1 Опущенного яичка;

C62.9 Яичка неуточненное.

9061/3 Семинома, БДУ

9062/3 Семинома, анапластическая

9063/3 Сперматоцитарная семинома

9064/2 Внутриканальцевые (интратубулярные) злокачественные зародышевые клетки

9065/3 Герминогенная опухоль, несеминомная

9070/3 Эмбриональный рак, БДУ

9071/3 Опухоль желточного мешка

9080/0 Тератома, доброкачественная

9080/1 Тератома, БДУ

9080/3 Тератома, злокачественная, БДУ

9082/3 Злокачественная тератома, недифференцированная

9083/3 Злокачественная тератома, промежуточная

9084/0 Дермоидная киста, БДУ

9084/3 Тератома со злокачественной трансформацией

9085/3 Смешанная герминогенная опухоль

Стадирование по классификации TNM.

Стадирование по классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG):

  • внегонадных опухолей забрюшинного пространства;
  • внегонадных опухолей средостения;
  • ГО IS стадии,
  • ГО II стадии,
  • ГО III стадии.

Смотри оригинал документа

2. Диагностика

Выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

Физикальный осмотр с пальпацией яичек.

  • Развернутый клинический анализ крови
  • Развернутый биохимический анализ крови
  • АФП
  • ХГЧ
  • ЛДГ
  • Исследование свёртывающей системы крови
  • Анализ мочи

УЗИ яичек датчиком 7,5МГц

КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием.

КТ отчасти может заменить:

  • УЗИ органов брюшной полости
  • рентгенография ОГК в двух проекциях.

МРТ головного мозга с контрастированием:

  • при ХГЧ свыше 50 000 мМЕ/мл;
  • при множественных метастазах в легких – высокий риск поражение ЦНС.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Биопсия под контролем УЗИ/КТ при внегонадной локализации первичной опухоли.

Параметры гистологического исследования удаленного опухолевого препарата:

1. гистологическое строение по классификации ВОЗ;
2. размеры опухоли;
3. рТ - лимфоваскулярная инвазия, распространение в rete testis, оболочки яичка, семенной канатик;
4. рN - общее число исследованных и поражённых лимфоузлов;
5. поражения края резекции семенного канатика;
6. лечебный патоморфоз (после ХТ).

Лечится как несеминомная ГО:

  • когда при повышении АФП гистологическое заключение указывает семиному;
  • ХГЧ более 200 мМЕ/мл позволяет заподозрить несеминомный компонент.

Биопсия здорового контралатерального яичка при его атрофии (объем

3. Лечение

Химиотерапия - комбинации цитостатиков:

  • цисплатин
  • этопозид
  • блеомицин
  • карбоплатин
  • ифосфамид
  • паклитаксел
  • гемцитабин
  • оксалиплатин

Хирургическое лечения при разных стадиях:

  • орхофуникулэктомия (ОФЭ)
  • забрюшинная лимфаденэктомия
  • удаление опухоли средостения
  • резекция легких
  • резекция печени

Лучевая терапия (дистанционная, стереотаксическая) редко рекомендуется при ГО.

На первом этапе выполнение ОФЭ.

Несеминомные ОГ

Адъювантная ХТ:

  • ФР 50% рецидивов - лимфоваскулярная инвазия;
  • 1 курс ВЕР с 5-летней безрецидивной 97% и 99% общей выживаемости.

  • при возможности и желании пациента интенсивно наблюдаться;
  • при отказе от наблюдения - профилактическаянервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (НС-ЗЛАЭ).

Семинома

  • первичная опухоль более 4 см,
  • инвазия в rete testis.

После ОФЭ динамическое наблюдение по протоколу не менее 5 лет.

При невозможности/нежелании наблюдения на выбор:

  • лучевая терапия на парааортальные лимфоузлы CОД 20Гр;
  • АХТ 1 курс карбоплатина AUC7 с предварительной консервацией спермы.

На первом этапе выполнение ОФЭ.

Основным видом лечения - химиотерапия.

Выбор терапии по прогностической классификации IGCCCG:

  • благоприятный прогноз - 3 курса ВЕР или 4 курса ЕР;
  • промежуточный и неблагоприятный прогноз - 4 курса BEP, альтернатива - 4 курса PEI.

Зрелая тератома с нормальными АФП и ХГЧ:

  • радикальное хирургическое вмешательство,
  • химиотерапия не требуется.

ХТ каждые 3 недели, считая от начала предыдущего курса.

Возможна задержка очередного курса при наличии:

  • инфекции,
  • нейтропении менее 500/мкл,
  • тромбоцитопении менее 50 000/мкл.

Профилактически Г-КСФ при наличии на предшествующем курсе ХТ:

  • фебрильной нейтропении,
  • нейтропении IV степени более 7 дней,
  • осложненной инфекцией нейтропении IV степени.

Профилактическое применение антикоагулянтов в 1-й линии:

  • при метастазах более 3,5см в забрюшинных лимфоузлах;
  • неблагоприятный прогноз по IGCCCG.

Редукция 1-го курса у пациентов в тяжелом состоянии, обусловленном распространенностью опухолевого процесса.

Режимы первой линии химиотерапии

ЕР:

4 курса – благоприятный прогноз (при противопоказаниях к блеомицину),

длительность курса – 21 день

  • этопозид 100 мг/м 2 в/в, 40 мин1-5 дни
  • цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час я на фоне гидратации 1-5 дни

ВЕР:

3 курса – благоприятный прогноз, 4 курса – промежуточный/ неблагоприятный прогноз,

длительность курса – 21 день

  • блеомицин 30 мг в/в, 2-20 мин. 1,3,5 дни
  • этопозид 100 мг/м 2 в/в, 40 мин. 1 -5 дни
  • цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 1-5 дни

PEI:

4 курса – промежуточный/ неблагоприятный прогноз (при противопоказаниях к блеомицину как альтернатива ВЕР),

длительность курса – 21 день

  • этопозид 75 мг/м 2 в/в, 40 мин. 1-5 дни
  • ифосфамид 1200 мг/м 2 в/в, 1-2 часа 1-5 дни
  • цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 1-5 дни
  • месна в/в, струйно перед, через 4 и 8 часов после ифосфамида 1-5 дни

Режимы второй линии химиотерапии

TIP:

4 курса – предпочтительный режим второй линии,

длительность курса – 21 день

  • ифосфамид 1500 мг/м 2 в/в, 1-2 часа 2-5 дни
  • цисплатин 25 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 2-5 дни
  • месна в/в, струйно перед, через 4 и 8 часов после ифосфамида 2-5 дни
  • паклитаксел # 175 мг/м 2 в/в, 3 часа 1 день
  • филграстим 5 мкг/кг п/к 6-15 дни

VeIP:

4 курса – стандартный режим второй линии,

длительность курса – 21 день

  • ифосфамид 1200 мг/м 2 в/в, 1-2 часа 1-5 дни
  • месна в/в, струйно перед, через 4 и 8 часов после ифосфамида 1-5 дни
  • цисплатин 20 мг/м 2 в/в, 1 час на фоне гидратации 1-5 дни
  • винбластин 0,11 мг/кг в/в струйно 1,2 дни
  • филграстим 5 мкг/кг п/к 6-15 дни

Режимы третьей линии химиотерапии

TGO:

длительность курса – 21 день

  • паклитаксел 80 мг/м 2 в/в, 1 час 1,8 дни
  • гемцитабин 800 мг/м 2 в/в, 30 мин 1,8 дни
  • оксалиплатин 130 мг/м 2 в/в, 2 часа 1 день

GemOX :

4 курса, длительность курса – 21 день

  • гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в, 30 мин 1,8 дни
  • оксалиплатин 130 мг/м 2 в/в, 2 часа 1 день

А. Метастатическое поражение головного мозга

На первом этапе 4 курса ВЕР или PEI.

При полном эффекте ХТ в головном мозге дальнейшее лечение не показано.

Локальные методы (лучевая терапия, хирургия):

  • не определено значение при резидуальных метастазах,
  • улучшают выживаемость при добавлении к 2-3 линии ХТ второй-третьей, но не 1-й линии.

Б. Тяжелое (статус ECOG 3-4) состояние первичных пациентов вследствие массивной распространенности

Высокая частота осложнений первого курса ХТ, особенно при хориокарциноме с ХГЧ от 50000мМЕ/мл:

  • распад опухоли;
  • кровотечение;
  • инфекция.

Для стабилизации состояния пациента 1 курс ХТ:

  • редукция на 40-60% и дробное введение ЕР;
  • монотерапия карбоплатином AUC 7 с профилактикой Г-КСФ.

После улучшения состояния пациента, обычно на первой неделе, ХТ в соответствие с прогнозом IGCCCG.

  • перед каждым курсом ХТ опухолевые маркеры;
  • по окончании ХТ – КТ исходных зон поражения.

  • после ХТ остаточные образования более 1см рекомендуется удалить;
  • оптимальное время хирургического вмешательства – 4-6 недель после ХТ;
  • при поражении нескольких анатомических областей удаление начинается с зоны максимального поражения;
  • при полном регрессе - наблюдение;
  • некроз или тератома в резецированной резидуальной опухоли – наблюдение;
  • при жизнеспособной злокачественной ткани в радикально резецированной опухоли - 2 курса TIP.

резидуальные метастазы 3см - ПЭТ-КТ через 8 недель после завершения ХТ:

при повышенном РФП - хирургическое лечение,
при отсутствии накопления - наблюдение.

  • резекция метастазов;
  • при невозможности резекции - биопсия.

  • оптимально - 4 цикла TIP: повышение выживаемости у 25% несеминомной и у половины с семиномой;
  • альтернатива - PEI и VeIP;
  • высокодозная ХТ не улучшает результаты, но может применяться в центрах, имеющих опыт ее проведения.

Хирургическое удаление всей резидуальной опухоли:

  • после завершения ХТ;
  • при росте маркеров на ХТ и локализации опухоли в одной анатомической области;
  • бессмысленно при бурном прогрессировании с ростом ХГЧ;
  • при поздних рецидивах - более 2 лет после ХТ и возможности R0-резекции;
  • при невозможности резекции позднего рецидива – 2-я линия ХТ с последующей хирургией.

4. Реабилитация

По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика

Профилактика и ранняя диагностика с привлечением профильных специалистов поздних осложнений химиотерапии:

  • сердечно-сосудистых заболеваний,
  • метаболического синдрома,
  • гипогонадизма,
  • инфертильности,
  • легочной токсичности и др.

Физикальный осмотр, опухолевые маркеры:

  • ежемесячно 1-й год,
  • каждые 2 месяца 2-й год,
  • каждые 3 месяца 3-й год,
  • каждые 4 месяца 4-й год,
  • каждые 6 месяцев 5-й год,
  • далее – ежегодно.

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

  • каждые 2 месяца 1-й год,
  • каждые 3 месяца 2-й год,
  • каждые 4 месяца – 3-й и 4-й годы,
  • далее ежегодно.

Рентгенография ОГК - каждый второй визит.

Физикальный осмотр, опухолевые маркеры, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

  • каждые 2–3 месяца 1-й год,
  • каждые 3 месяца 2-й год,
  • каждые 4 месяца 3-й и 4-й годы,
  • каждые 6 месяцев 5-й год,
  • далее ежегодно.

ААТ антиандрогенная терапия

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АПЖ аденома предстательной железы

АПФ ангиотензинпревращающий фермент

АСАТ антиспермальные антитела

АФК активная форма кислорода

БЛРС бета-лактамазы расширенного спектра (extended spectrum beta lactamases)

ВМП верхние мочевые пути

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии

ГСПГ глобулин, связывающий половые гормоны

ГТ гормональная терапия

ДАЭ дискуляторная атеросклеротическая энцефалопатия

ДГПЖ доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДЛТ дистанционная лучевая терапия

ДУВЛ дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ЗЛАЭ забрюшинная лимфаденэктомия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция лёгких

ИМП инфекция мочевых путей

ИППП инфекции, передаваемые половым путём

КЛТ контактная литотрипсия

КОЕ колониеобразующая единица

КТ компьютерная томография

КУЛ контактная уретеролитотрипсия

ЛГ лютеинизирующий гормон

ЛГРГ лютеинизирующий гормон рилизинг-гормона

ЛМС лоханочно-мочеточниковый сегмент

ЛТ лучевая терапия

ЛУ лимфатические узлы

МКБ мочекаменная болезнь

МКБ-10 Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МП мочевой пузырь

МРТ магнитно-резонансная томография

НПВС нестероидные противовоспалительные средства

ОЗМ острая задержка мочеиспускания

ОПН острая почечная недостаточность

ПКР почечно-клеточный рак

ППС пентозан полисульфат

ПРИ пальцевое ректальное исследование

ПСА простатоспецифический антиген

ПЦР полимеразная цепная реакция

РМП рак мочевого пузыря

РПЖ рак предстательной железы

РПЧ рак полового члена

САГ спермальный антиген

СГ стадия по Глиссону

СИОЗС селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СКФ скорость клубочковой фильтрации

СН сердечная недостаточность

СНМП симптомы нижних мочевых путей

СОД суммарная очаговая доза

СОЭ скорость оседания эритроцитов

СПИД синдром приобретённого иммунодефицита

ТРУЗИ трансректальное ультразвуковое исследование

ТТГ тиреотропный гормон

ТУР трансуретральная резекция предстательной железы

УЗИ ультразвуковое исследование

ФДЭ-5 фосфодиэстераза 5-го типа

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ХГ хорионический гонадотропин

ХГЧ хорионический гонадотропин человека

ХПН хроническая почечная недостаточность

ЦИ цитологическое исследование

ЧКНЛ чрескожная нефролитолапаксия и литоэкстракция

ЧПНС чрескожная пункционная нефростомия

ЩФ щёлочная фосфотаза

ЭД эректильная дисфункция

ЭКО экстракорпоральное оплодотворение

ICS International Continence Society (Международное общество по удержанию мочи)

IPSS International Prostate Symptom Score (Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты)

NYHA New York Heart Association

PCPT Prostate Cancer Prevention Trial

1. 2016 Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухолей яичка и паратестикулярных тканей (Российское общество урологов)

Медикаментозная терапия

Немедикаментозная терапия

Лечение

Первый этап лечения всех опухолей яичка — орхифуникулэктомия.

  • удаление первичного очага;
  • морфологическая верификация опухоли;
  • стадирование процесса по символу рТ;
  • определение тактики лечения в зависимости от гистологической структуры опухоли.

Орхифуникулэктомия — удаление яичка с семенным канатиком.

Операцию выполняют через паховый доступ. Семенной канатик необходимо выделять и отсекать у внутреннего пахового кольца.

Через 5—7 дней после орхифуникулэктомии определяют концентрацию опухолевых маркёров. Сохранение повышенного уровня маркёров после орхифуникулэктомии может быть единственным признаком наличия субклинических метастазов.

Чистая семинома

Составляет примерно 50% всех герминогенных опухолей. Для чистой семиномы не характерно повышение концентрации опухолевых маркёров, однако в 20% случаев отмечают повышенный уровень р-ХГ. Поскольку чистая семинома высокочувствительна к лучевой и химиотерапии, в 90% случаев прогноз лечения хороший.

Семинома I стадии

На первом этапе выполняют орхифуникулэктомию. Учитывая наличие у 15—20% больных субклинических микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, с профилактической целью проводят дистанционную лучевую терапию на парааортальные и ипсилатеральные тазо вые лимфатические узлы. Суммарная очаговая доза составляет 20—24 Гр. Однако были проведены рандомизированные исследования, в которых у больных облучали только парааортальные зоны, в результате значительно снизилось число побочных эффектов, а число рецидивов выросло всего на 2%.

Осложнения профилактической лучевой терапии:

  • анорексия;
  • тошнота, рвота;
  • диарея;
  • повышение риска возникновения вторичных опухолей желудочнокишечного тракта, лейкозов.

Профилактическая химиотерапия

В ряде работ отмечают высокую эффективность профилактической химиотерапии (цисплатин 50 мг/м 2 , 2 курса), которую рекомендуют как альтернативу адъювантной лучевой терапии. По данным исследований EORTC 30942 и MRC TE19, не было выявлено достоверной разницы в частоте возникновения рецидивов после одного курса адъювантной химиотерапии карбоплатином, адъювантной ДЛТ или при тщательном наблюдении. Таким образом, проведение одного курса химиотерапии карбоплатином может стать альтернативой ДЛТ или тщательному наблюдению у больных с семиномой I стадии. Ожидается, что два курса химиотерапии карбоплатином позволят снизить частоту рецидивирования до 1—3%, но для подтверждения этого требуется дальнейшее наблюдение и накопление опыта.

Динамическое наблюдение

Безрецидивная 5-летняя выживаемость составляет 82,3%. Пятилетняя выживаемость — 97—100%, смертность — 0,6%. Используя размеры опухоли более 4 см и инвазию в сеть яичка, можно подразделить больных семиномой I стадии на группы низкого и высокого риска развития метастазов. Этот вывод был сделан на основании метаанализа ретроспективных исследований. У больных с отсутствием или наличием обоих факторов риска вероятность прогрессирования составляет 12 и 32% соответственно. Большинство рецидивов возникало в забрюшинных лимфатических узлах. Для развития рецидива неблагоприятными считают следующие прогностические факторы:

  • размер первичной опухоли более 4 см;
  • наличие сосудистой инвазии;
  • возраст пациентов старше 34 лет.

Лечение распространенной семиномы

Лучевая терапия

У больных семиномой IIа и IIb стадий стандартным методом лечения является лучевая терапия 30 и 36 Гр соответственно. Поле облучения захватывает ипсилатеральные подвздошные лимфатические узлы, образуя поле в виде хоккейной клюшки.

Латеральные границы поля облучения должны отступать не менее чем на 1,0-1,5 см от края метастатических лимфатических узлов при IIb стадии. При этом шестилетняя безрецидивная выживаемость составляет 95 и 89% при IIа и IIb стадиях соответственно. Общая выживаемость составляет около 100%. Лучевая терапия позволяет добиваться положительных результатов у больных с конгломератом забрюшинных лимфатических узлов размером менее 10 см: безрецидивная 2-летняя выживаемость составляет до 91%, а общая выживаемость — 95%. При размере забрюшинной опухоли более 10 см в 38-50% случаев развивается рецидив заболевания.

Химиотерапия

У больных IIb стадии возможно проведение трёх курсов адъювантной химиотерапии по схеме BEP (блеомицин 30 мг на 2, 9 и 16-й день, этопозид 120 мг/м 2 в 1, 3, 5-й день или 100 мг/м 2 в 1-5-й день, цисплатин 20 мг/м 2 в 1-5-й день) или четырёх курсов по схеме EP (этопозид, цисплатин) в группе хорошего прогноза в качестве альтернативы лучевой терапии или при наличии противопоказаний к применению блеомицина.

Безрецидивная выживаемость у больных, перенёсших химиотерапию, достигает 90%.

При прогрессировании заболевания проводят четыре курса химиотерапии второй линии PEI (цисплатин, этопозид, ифосфамид) или высокодозную химиотерапию.

Неблагоприятными прогностическими факторами у больных, получающих химиотерапию, являются:

  • большие размеры забрюшинных метастазов;
  • наличие отдалённых метастазов;
  • повышение содержания ЛДГ в сыворотке крови.

Остаточная опухоль после химиотерапии, постепенно уменьшаясь в размерах, исчезает, хирургически её не удаляют. При отрицательной динамике (увеличение резидуальной опухоли) выполняют биопсию для исключения несеминомного компонента.

У 30% больных с несеминомными опухолями яичка I стадии без повышения уровня маркёров имеются субклинические метастазы.

Больных с несеминомными опухолями можно разделить на группы риска в зависимости от результатов патоморфологического исследования. Главным патоморфологическим критерием является инвазия опухоли в микрососудистое русло. Отсутствие сосудистой инвазии позволяет отнести пациентов к группе низкого риска и оставить под тщательным наблюдением при желании больного. Наличие сосудистой инвазии имеет 53% предсказательное значение в развитии метастазов. Этих пациентов относят к группе высокого риска.

Забрюшинную лимфаденэктомию (ЗЛАЭ) выполняют у больных с высоким риском забрюшинных метастазов А . Забрюшинная лимфаденэктомия с последующим морфологическим исследованием удалённого материала остаётся наиболее точным методом стадирования опухолевого процесса у больных раком яичка. У 30% пациентов выявляются метастазы в забрюшинных лимфатических узлах при II клинической стадии. У 10% больных без метастазов в забрюшинные лимфатические узлы (I клиническая стадия) возникают отдалённые рецидивы.

Показания к забрюшинной лимфаденэктомии:

  • сосудистая и лимфатическая инвазия в опухоли яичка;
  • стойкое повышение концентрации опухолевых маркёров после орхифуникулэктомии;
  • элементы эмбрионального рака в опухоли яичка;
  • отсутствие элементов опухоли желточного мешка в первичной опухоли.

Границы лимфаденэктомии:

  • нижняя — глубокое паховое кольцо;
  • верхняя — почечные сосуды;
  • латеральная — мочеточник;
  • медиальная — при операции: слева — передняя полуокружность нижней полой вены; справа — передняя полуокружность аорты.

Осложнения забрюшинной лимфаденэктомии:

  • интраоперационные — ранение магистральных сосудов, кровотечение, ранение мочеточника;
  • послеоперационные — кишечная непроходимость, перитонит, образование лимфоцеле, ретроградная эякуляция, бесплодие.

В связи с пересечением во время операции постганглионарных эфферентных симпатических волокон, располагающихся в межаортокавальном пространстве ниже уровня отхождения нижней брыжеечной артерии, у больных развиваются ретроградная эякуляция и бесплодие. Для их устранения разработана и выполняется нервосберегающая техника операции.

Возможно выполнение лапароскопической забрюшинной лимфаденэктомии, преимущества которой:

  • лучшая визуализация операционного поля;
  • малая травматичность;
  • меньшее число послеоперационных осложнений;
  • снижение сроков послеоперационной реабилитации.

Выживаемость в группе больных после хирургического лечения:

  • у больных, не имевших метастазов в забрюшинных лимфатических узлах, — до 95%;
  • при наличии микрометастазов — от 50 до 75%. У 87% пациентов с повышенным уровнем маркёров АФП и р-ХГЧ при выполнении ЗЛАЭ имелись метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.

При имеющемся повышенном уровне серологических маркёров следует также выполнить УЗИ контралатерального яичка, если это не было выполнено ранее.

Химиотерапия

Было проведено несколько исследований по использованию двух курсов адъювантной химиотерапии в качестве основного лечения у пациентов из группы высокого риска. Два курса химиотерапии по схеме BEP не приводили к ухудшению фертильности или сексуальной активности . Количество рецидивов составило 2,7%. Следует помнить, что после химиотерапии возникает риск развития медленно растущих забрюшинных тератом и повышается риск химиорезистентного рецидива.

Динамическое наблюдение

Под динамическим наблюдением могут находиться больные с низким риском развития рецидива. Учитывая, что до 80% рецидивов возникает в 1-й год наблюдения, 12% — на 2-й и 6% — в течение 3-го года, больные в 1-й и 2-й год наблюдения должны быть под постоянным тщательным контролем.

Динамическое наблюдение включает:

  • УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства;
  • рентгенографию лёгких;
  • определение концентрации опухолевых маркёров;
  • при необходимости КТ брюшной и грудной полостей.

Следует иметь в виду, что у 35% больных с рецидивом опухолевого процесса повышения концентрации опухолевых маркёров может не происходить.

В настоящий момент большинство исследователей полагают, что лечение несеминомных опухолей IIа и IIb стадий должно начинаться со стартовой химиотерапии 3—4 курсами BEP/EP в группах хорошего и умеренного прогноза с последующим удалением резидуальных масс, за исключением случаев без повышения уровня маркёров, когда можно выполнить ЗЛАЭ или оставить пациента под тщательным наблюдением. Забрюшинные образования без повышения уровня маркёров представляют собой метастатически дифференцированную тератому.

Общеприняты следуюшие схемы первой линии химиотерапии

  • ВЕР (блеомицин 30 мг на 2, 9 и 16-й день, этопозид 120 мг/м 2 в 1, 3 и 5-й день или 100 мг/м 2 в 1—5-й день; цисплатин 20 мг/м 2 в 1—5-й день).
  • ЕР (этопозид 100 мг/м 2 в 1—5-й день, цисплатин 20 мг/м 2 в 1—5-й день).

При сравнении четырёх курсов ЕР и трёх курсов ВЕР доказана их одинаковая эффективность.

При неэффективности химиотерапии первой линии проводят химиотерапию в следующих режимах:

Неблагоприятный прогностический признак у больных после индукционной химиотерапии — сохранение положительных результатов при определении опухолевых маркёров.

Индукционная химиотерапия + забрюшинная лимфаденэктомия

Забрюшинную лимфаденэктомию выполняют у больных, у которых не достигнут полный эффект после индукционной химиотерапии (остаточная опухоль размером более 1 см). При гистологическом исследовании удалённого препарата фиброзно-некротические массы выявляют в 40% случаев, жизнеспособные раковые клетки — в 10%, зрелую тератому — в 50% случаев.

Индукционная химиотерапия позволяет достичь ремиссии и избежать хирургического вмешательства при IIa стадии у 87%, при IIb стадии — у 67% больных.

Забрюшинная лимфаденэктомия + адъювантная химиотерапия

При изолированном хирургическом лечении у 25 и 50% больных с IIa и IIb стадиями соответственно процесс прогрессирует. В связи с этим проводят два курса адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР. Эффективность данной методики высока, рецидивы возникают в 3—4% случаев.

Лечение несеминомных герминогенных опухолей с отдалёнными метастазами

Больным проводят индукционную химиотерапию по схемам ВЕР (блеомицин 30 мг во 2, 9, 16-й дни, этопозид 120 мг/м 2 в 1, 3, 5-й или 100 мг/м 2 в 1—5-й день; цисплатин 20 мг/м 2 в 1—5-й день), всего 3 курса, или ЕР (этопозид 100 мг/м 2 в 1—5-й день, цисплатин 20 мг/м 2 в 1—5-й день), всего 4 курса. В дальнейшем оправдан агрессивный хирургический подход с выполнением забрюшинной и/или медиастинальной лимфаденэктомии, удалением солитарных метастазов, попыткой удаления всех опухолевых очагов. После хирургического этапа проводят ещё 4 курса полихимиотерапии. При неэффективности схемы ВЕР проводят химиотерапию второй линии.

Больным из группы умеренного прогноза проводят 4 курса по схеме BEP. Пятилетняя выживаемость составляет 80%.

Cтандартная терапия пациентов из группы неблагоприятного прогноза состоит из 4 курсов по схеме BEP. Проведение химиотерапии по схеме PEI имеет такую же эффективность, но является более токсичным. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 45-50%. В настоящий момент проводятся исследования улучшения.

Лечение негерминогенных опухолей

Негерминогенные опухоли составляют до 3% всех опухолей яичка, из них до 90% являются доброкачественными:

  • опухоли стромы полового тяжа;
  • гонадобластомы;
  • мезенхимальные опухоли;
  • смешанные негерминогенные опухоли.

В основном лечение негерминогенных опухолей заключается в выполнении орхифуникулэктомии и динамическом наблюдении. При развитии забрюшинных метастазов проводят забрюшинную лимфаденэктомию. В редких случаях возможно органосохраняющее лечение.

Читайте также: