Опухоль в полой вене печени

Воротная вена печени – это большой венозный ствол, в котором происходит очистка крови. Без воротной вены нельзя представить ни детоксикацию организма, ни нормальное функционирование пищеварительных органов. По этой причине поражение данного сосуда влечет за собой тяжелые последствия.

Анатомическая структура


Возможные патологические состояния

В норме воротная вена печени составляет 8-12 мм. Отклонение от идеальных параметров признается патологией. Развиться дисфункция может из-за следующих болезней:

Болезнь характеризуется образованием лимфоузлов рядом с воротами печени. Нередко это становится симптомом рака. Фактором, провоцирующим заболевание, также может стать инфицирование и, как следствие, воспаление. Лимфаденопатия, развивающаяся в воротах печени, является признаком серьезных патологий. В период развития болезни у человека повышается температура, уменьшается масса тела, проявляются специфические характеристики печеночных заболеваний.

Тромбоз воротной вены печени – это тромбирование стенок сосудов кровяными сгустками, которые затрудняют передвижение крови. Если это состояние не корректировать, уровень давления внутри вен становится выше, что приводит к гипертензии портального типа. Данная болезнь провоцируется циррозом печени, инфекцией, опухолями или воспалением ЖКТ.

При данной болезни в воротной вене из-за нарушения кровотока постоянно держится повышенный уровень давления, что в дальнейшем может привести к развитию осложнений. По нормативам этот показатель должен составлять 7-10 мм рт. ст. Увеличение этого лимита на несколько единиц – повод для постановки диагноза портальной гипертензии.

Провоцировать патологию могут следующие заболевания:

  • цирроз;
  • тромботический синдром;
  • гепатит;
  • сердечные болезни.

Среди симптоматики встречаются дискомфорт под левым ребром, резкое уменьшение веса, пожелтение кожного покрова. Помимо этого, увеличивается размер селезенки.

По-другому болезнь именуют кавернозной трансформацией. Это врожденное патологическое состояние вен печени. В венах появляется кавернома – скопление небольших сосудов, нарушающих передвижение крови.

Зачастую параллельно с этой патологией развивается портальная гипертензия. У людей старшего возраста одна проблема нередко перетекает в другую из-за отсутствия яркой симптоматики. Организм пытается справиться с болезнью самостоятельно, поэтому человек часто не ощущает никаких ее проявлений. Он может чувствовать только легкое головокружение, мигрень, общее ухудшение состояния здоровья.

Болезнь представляет собой воспаление воротной вены гнойного характера. Развивается пилефлебит обычно из-за острой формы аппендицита, которая без лечения провоцирует отмирание тканей органа. У больного появляется жар или озноб, тошнота и рвота, боли в животе, внутреннее кровотечение, желтуха. Больничные исследования показывают повышенный показатель уровня лейкоцитов, что говорит о гнойном воспалении.

Причины развития

Для каждого из заболеваний характерен ряд причин. Нередко бывает и такое, что точный источник болезни выявить не удается. Но, как правило, патологические состояния воротной вены вызывают следующие факторы:


  • опухоли;
  • нарушения гормонального фона и работы щитовидной железы;
  • аппендицит;
  • цирроз;
  • инфекции;
  • травмы;
  • врожденные патологии.

Внимание! Часто случается так, что одна патология, которая остается без лечения, может спровоцировать другую серьезную болезнь.

Симптомы заболеваний воротной вены

Все патологические процессы бывают острыми и хроническими. При обеих формах заболеваний норма размера воротной вены печени может изменяться. Острый вид характеризуется следующими проявлениями:

  • боль в области живота;
  • жар;
  • увеличенная селезенка;
  • тошнота;
  • рвота;
  • диарея.

Если заболевание имеет хронический характер, симптомов может не быть. В этом случае болезнь диагностируется только при общем обследовании.

Диагностические процедуры

Основным методом диагностики при патологиях воротной вены печени признают УЗИ. Помимо этого, используется множество других способов, которые не являются обязательными и применяются только в случае необходимости.

Каждый вид исследования, так или иначе, дает оценку кровотока в печени. Для врача эта информация необходима, поскольку именно она является основой для постановки диагноза.

Методы лечения

Лечение должно обязательно проводиться комплексно, а выбор направления зависит от тяжести патологии, наличия осложнений и общего состояния здоровья пациента. Основными методами являются медикаментозная терапия и оперативное вмешательство. Для лекарственной коррекции заболеваний воротной вены печени используются следующие средства:

  1. Антикоагулянты. Препятствуют образованию тромбов, улучшают движение крови по сосудам.
  2. Тромболитики. Способствуют лучшему передвижению крови по сосудам, помогают в рассасывании существующих тромбов.

В том случае, если состояние пациента ухудшается, или медикаменты оказались бессильны, применяется хирургическое вмешательство. Специалист может назначить ангиопластику (открытие пораженной болезнью артерии) или же тромболиз (растворение тромба с помощью вводимого в кровь лекарства).

Важно знать! Операция может вызвать кровотечение в венах, проходящих через пищевод, и привести к развитию ишемии. Поэтому ее назначение должно иметь весомые основания.

Возможные осложнения

Среди основных осложнений патологий вены печени является переход заболевания в хроническую форму. В этом случае вылечить болезнь становиться очень трудно. Другими последствиями могут быть нагноение, попадание инфекции в кровь, заражение. Этот процесс остановить крайне сложно.

Стоит помнить, что болезни воротной вены очень серьезны и именно поэтому необходимо обращаться к специалисту сразу же после появления дискомфорта и боли в области печени. Кроме того, врачи рекомендуют проходить полное обследование не реже одного-двух раз в год, чтобы исключить вероятность возникновения патологий.

УДК 616.61-006.04, 616-073.43

И.А. Камалов, Э.Ф. Абдрахманов, Р.В. Зарипов

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: +7-917-267-55-11, (843) 519-27-03, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат. Тактика хирургического вмешательства, принятие решения о необходимости применения вено-венозного шунтирования или аппарата искусственного кровообращения во время операции по поводу рака почки осложненного опухолевым тромбозом напрямую зависят от точности диагностики распространенности опухолевого тромба. В настоящем исследовании проанализированы результаты лучевой диагностики 122 больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены. Из них, хирургическое лечение было проведено 102 больным: 63 пациентам основной группы и 39 пациентам контрольной группы. Диагностическая информация об опухолевом тромбе рака почки, полученная при рентгеновской компьютерной томографии в сочетании с ультразвуковым исследованием была более точной (основная группа), чем результаты диагностики, полученные с применением только рентгеновской компьютерной томографии (контрольная группа).

Ключевые слова: рак почки, опухолевый тромб, интралюминальный, устья печеночных вен.

Введение

Опухолевые тромбы наиболее часто встречаются при раке почки. Согласно данным литературы, проникновение рака почки в просвет почечной вены имеет место в 25-30 %, распространение в нижнюю полую вену ― в 4-10%, распространение в правые камеры сердца ― в 1% наблюдений [4, 5, 6]. Единственным эффективным методом лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом является нефрэктомия и тромбэктомия, а радикальность выполненного хирургического вмешательства является достоверным прогностическим признаком, влияющим на выживаемость. Пятилетняя безрецидивная выживаемость среди пациентов, перенесших нефрэктомию и тромбэктомию по поводу рака почки, осложненного опухолевым тромбозом, составляет 58,3% [7].

Диагностика распространенности опухолевого тромбоза в основном базируется на данных лучевых методов диагностики: ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии. Пристальное внимание к вопросам диагностики опухолевого тромбоза при раке почки объясняется тем, что точное определение распространенности опухолевого тромба до операции напрямую влияет на тактику хирургического вмешательства [8].

Согласно литературным данным, в выявлении опухолевого тромбоза нижней полой вены ультразвуковые исследования (УЗИ) обладают максимальными диагностическими возможностями, превосходя при этом возможности компьютерной томографии. Ряд авторов отмечают, что чувствительность ультразвукового исследования при обнаружении тромбов в почечных венах (88% справа, 100% слева) выше, чем спиральной компьютерной томографии (63% справа, 60% слева). При этом в литературе имеются сообщения о том, что точное определение инвазии опухолевого тромба в стенку нижней полой вены по данным компьютерной томографии маловероятно. При плохой эхографической визуализации (у тучных пациентов, в случаях плохой подготовки кишечника), рентгеновская компьютерная томография дает более точную диагностическую информацию о распространенности опухолевого тромба рака почки и топике атипично расположенных почечных сосудов [8, 9].

Учитывая особую значимость правильной оценки отношения верхней границы опухолевого тромба к печеночным венам, при интерпретировании результатов лучевой диагностики применительно к задачам лучевой диагностики хирургического лечения наиболее практичным является использование детализированной классификации III уровня интралюминального тромбоза при раке почки (табл. 1) [10, 11].

Таблица 1. Детализированная классификация опухолевых тромбов III уровня


Точные диагностические сведения об уровне проксимальной границы опухолевого тромба при раке почки имеет значение для технической подготовки операции и выбора вида хирургического вмешательства. При уровне тромбоза IIIа вполне достаточно наложения зажима выше дистального конца тромба. В данной ситуации не требуется мобилизации печени и всего ретропеченочного отдела нижней полой вены. В такой ситуации критического снижения системного артериального не наблюдается, так как сохраняется приток крови из печеночных вен, который составляет около 25% всего объемного кровотока нижней полой вены. При опухолевых тромбах IIIb, IIIc и IIId локализаций, в целях контроля верхушки внутрипросветных опухолевых тромботических масс, прерывание кровотока по нижней полой вене осуществляется выше уровня главных печеночных вен. Если к этому времени венозные коллатерали не были развиты, остановка возврата крови по нижней полой вене в правое предсердие может способствовать возникновению внезапной гипотонии, коллапса и остановки сердечной деятельности. В такой ситуации операционная бригада должна быть технически готовой к применению шунтирования кровотока между нижней полой веной (ниже опухолевого тромба) и подключичной (или внутренней яремной) венами. А также, при таких локализациях тромба возникает необходимость мобилизации печени и ретропеченочного отдела нижней полой вены, диафрагмотомии в области foramen venae cavae, что позволяет пальпаторно проконтролировать верхнюю границу тромба и сместить его ниже устьев главных печеночных вен, а в случае невозможности смещения тромба наложить сосудистый зажим на гепатодуоденальную связку для предотвращения обильного кровотечения из главных печеночных вен при удалении опухолевого тромба [5].

Подготовка хирургического вмешательства должна проводиться с учетом систематизации распространенности опухолевых тромбов, проведенной на основании данных ультразвуковых исследований и рентгеновской компьютерной томографии [12]:

― Опухолевые тромбы 1 типа: Четко выявленная подпеченочная локализация верхней границы тромба. Ситуация не требует остановки системного кровообращения малые интракавальные тромбы.

― Опухолевые тромбы 2 типа: Тромб, проникающий в ретропеченочный отдел нижней полой вены до устьев главных печеночных вен. Оборудование для остановки системного кровообращения должно быть подготовлено, но может не понадобиться.

― Опухолевые тромбы 2а типа: Супрагепатические, но инфрадиафрагмальные тромбы, супрадиафрагмальные свободно флотирующие тромбы. Остановка кровообращения, возможно, потребуется. В операционной должно быть оборудование для вено-венозного шунтирования.

― Опухолевые тромбы 2в типа: Опухоль инфильтрирует сосудистую стенку в супрагепатическом отделе нижней полой вены в области печеночных вен или правого предсердия. Большие супрагепатические тромбы. Тромбы, при которых высока вероятность эмболии легочной артерии. Необходимость в остановке кровообращения четко определена.

В настоящее время ни один из существующих методов диагностики по отдельности не может справиться со всеми перечисленными задачами в совокупности. Для точной диагностики распространенности опухолевого тромба при раке почки, необходимо комплексное применение всех современных возможностей рентгеновской компьютерной томографии и ультразвукового исследования.

Цель работы ― оптимизация комплексной оценки результатов рентгеновской компьютерной томографии и ультразвукового исследования больных раком почки, осложненным опухолевым тромбозом, применительно к задачам и современным возможностям хирургического лечения.

Материал и методы

Статистическая обработка проводилась с использованием программ Statistica 10, Microsoft Excel. Оценка достоверности сравнительных результатов проведена с использованием t-критерия Стьюдента для парных выборок (параметрический критерий) и T-критерия Вилкоксона для связанных выборок (непараметрический ранговый критерий, не зависит от вида функции распределения). Входные параметры для расчетов были следующими: мощность (чувствительность) критерия ― 0,95; уровень значимости ― 0,05. Однородность групп проверялась с учетом распределений пациентов по локализациям новообразований, уровню опухолевого тромба, мерам профилактики тромбоэмболии легочной артерии, полу, возрасту, примененным методам хирургического лечения.

Результаты и обсуждение

При обследовании рак правой почки был диагностирован у 75 пациентов, рак левой почки был диагностирован у 47 пациентов. У всех обследованных пациентов были выявлены злокачественные новообразования почек, осложненные опухолевыми тромбозами (табл. 2).

Таблица 2. Опухолевые тромбы у пациентов обеих групп

Пациент жалуется на головные боли и шум в голове, что объясняется отёком. Давление в головном мозге у ранее здорового человека должно оставаться в норме, за этим следит специфический гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). У пожилых людей, а также при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях и диабете функция ГЭБ страдает, поэтому внутричерепное давление может повыситься. Проявляется это и скачками артериального давления — кризами, и потерей сознания, и сонливостью, и судорогами.

Симптомы синдрома верхней полой вены

В зависимости от причины синдрома, симптоматика может развиваться медленно или быстро. Быстро — при агрессивных опухолях, таких как злокачественная лимфома и мелкоклеточный рак лёгкого. Постепенно проявляются клинические признаки при метастазах в лимфатические узлы рака и венозный тромбоз. Выраженность признаков синдрома верхней полой вены зависит от уровня, на котором частично перекрывается вена и степени сужения её просвета.

При любой скорости развития синдрома верхней полой вены наступает тот момент, когда без экстренной медицинской помощи обойтись невозможно.

До середины прошлого века синдром верхней полой вены (СВПВ), а если быть точным, то синдром её сдавления, вызывал только третичный сифилис, когда гуммы разрушали стенку грудной аорты с формированием аневризматических мешков, сдавливавших органы средостения и верхнюю полую вену в том числе. Третичный сифилис искоренили антибиотиками, но с начала ХХ века распространилось курение, а с ним и тысячекратно выросла заболеваемость раком лёгкого, который и стал основной причиной неотложного состояния, вызванного нарушением кровообращения очень крупной вены и впадающих в неё сосудов.

Сколько людей ежегодно настигает СВПВ, точно неизвестно, медицинская статистика учитывает только этиологическую причину — рак лёгкого, но не его осложнения, тем не менее, в последние годы пациенты с СВПВ всё чаще попадают в онкологическую реанимацию по причине критичной для жизни тяжести состояния. Большинство всех диагностированных СВПВ обусловлены распространённым раком лёгкого, причём восемь случаев из десяти вызваны опухолью правого лёгкого. Если разбираться с морфологией, то преимущественно венозный синдром инициирует мелкоклеточный рак лёгкого, реже плоскоклеточный, и совсем редко аденокарцинома. Два последних относят к немелкоклеточному раку лёгкого.

На втором месте по частоте индукции СВПВ стоят онкогематологические заболевания — высокозлокачественные лимфомы или лимфосаркомы, поражающие переднее средостение, чаще лимфобластные и диффузные крупноклеточные. Как правило, это очень агрессивные, растущие буквально за несколько дней опухоли. Синдром развивается при метастазах в лимфоузлах средостения любого рака, но чаще это органы, лимфоколлекторы которых находятся в средостенной клетчатке: молочная железа, пищевод и желудок. Метастазы герминогенных опухолей яичка распространяются от забрюшинных до надключичных зон преимущественно по лимфатическим путям, но на их долю приходится немного случаев СВПВ.

Почему так происходит?

Полые вены впадают в правые отделы сердца: предсердие и желудочек. При расслаблении правого предсердия в него под небольшим давлением подаётся почти бескислородная венозная кровь. Из предсердия кровь идёт в правый желудочек, откуда она выжмется в лёгочную артерию, чтобы в альвеолах лёгких насытиться кислородом и по лёгочным венам вернуться в сердце, но в левые отделы, которые через аорту погонят обогащённую кислородом питательную жидкость ко всем органам.

Верхняя полая вена тонкостенная, её мышечная оболочка — одно название, венозная кровь от головы и шеи идёт практически под давлением силы тяжести, движению помогают развитые мышцы рук и плечевого пояса. Рядом с веной в средостении проходят мощная аорта, где огромное давление крови, состоящие из хрящевых колец трахея и бронхи, и стелются цепочки лимфатических узлов, откачивающие лимфу от лёгких и других ближайших органов. Вот эти цепочки и создают проблемы, когда в них развиваются метастазы. Если аорта может противостоять сдавлению извне, то верхняя полая вена легко спадается, и не выполняет своей основной функции.

Вторичные раковые образования в лимфатических узлах деформируют их и увеличивают в размерах, что способно нарушить проходимость вены. Через стенку вены прорастает опухоль средостения, что характерно для крайне агрессивных злокачественных лимфом и мелкоклеточного рака лёгкого. К опухолевому поражению может присоединиться венозный тромбоз, который возникает даже без опухолевого поражения средостения. К примеру, чрезвычайно способствуют повышенной свёртываемости крови злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта и рак яичников. Всё это — опухоль, тромб, метастазы в лимфатических узлах нарушают отток крови, вызывая венозный застой с отёком.

Диагностика синдрома верхней полой вены

С одной стороны диагностика синдрома верхней полой вены проста: внешний вид настолько специфичен, что диагноз ставится сразу, и на первый взгляд совершенно достаточно взглянуть на больного. Если больной имеет анамнез — историю онкогематологического или онкологического заболевания, когда есть данные гистологического исследования. Тогда ограничиваются констатацией всех зон опухолевого поражения и приступают к терапии. Но в половине случаев синдром верхней полой вены развивается в дебюте заболевания, то есть СПВП — первый и единственный явный признак злокачественной опухоли.

Необходимо выяснить, чем вызван синдром, и только тогда его лечить. О наличии злокачественной опухоли говорит морфологическое исследование кусочка опухоли, химиотерапия и лучевая терапия проводятся только при наличии морфологического подтверждения рака. Исключения из этого незыблемого правила есть и тяжёлые проявления синдрома верхней полой вены в их числе, тогда лечение проводится по жизненным показаниям до получения клеточного анализа. Тем не менее, в специализированных клиниках сегодня есть возможность срочно верифицировать — получить морфологическое подтверждение рака.

Всегда выполняется рентгенография органов грудной клетки с послойной томографией средостения, но лучше сделать компьютерную томографию. Исследования помогают сориентироваться с последующей диагностикой — где делать пункцию или брать биопсию. При подозрении на рак лёгкого выполняется исследование мокроты на клетки рака, биопсия при бронхоскопии, возможна пункционная биопсия средостенного лимфатического узла, эндоскопическое исследование средостения, при подозрении на злокачественную лимфому берут пункцию из подвздошной кости или грудины.

Получение гистологического материала начинают с простой диагностической методики, при неудаче обращаются к более сложной. Просто разобраться с диагнозом, если есть другие визуальные опухоли или увеличенные периферические лимфоузлы, откуда можно взять клетки для микроскопического исследования. Без понимания, какой злокачественный процесс вызвал синдром сдавления верхней полой вены невозможно подобрать оптимальное лечение, хотя в крайне тяжёлых случаях, когда под угрозой жизнь и промедление смерти подобно, вводят химиопрепараты широкого спектра, действующие на все возможные причины СВПВ.

Лечение синдрома верхней полой вены

Если СВПВ — первое проявление злокачественной опухоли, то перспективы терапии весьма неплохие, потому что высоко агрессивные мелкоклеточный рак лёгкого, злокачественная лимфома и герминогенные опухоли яичка потенциально излечимые заболевания, очень хорошо отвечающие на первую химиотерапию. В этом случае эффект первого введения цитостатика чудесным образом возвращает пациенту лицо, поскольку буквально за пару часов уходят тягостные проявления болезни.

При истории онкологического заболевания, когда уже пройдены и операция, и лучевая терапия на первичную опухоль, и несколько курсов химиотерапии по поводу метастазов, а СВПВ обусловлен дальнейшим прогрессированием рака, нет перспектив на излечение, но улучшить качество жизни и продлить её тоже возможно. Специализированная онкологическая реанимация обеспечит максимально возможное поступление воздуха в лёгкие, избавит от избыточной жидкости, снизит отёчность головного мозга, предупредит развитие судорог, минимизирует воздействие венозного застоя на сердце и в некоторых случаях уменьшит сдавление верхней полой вены подключением лучевой терапии на очаг в средостении.

При синдроме верхней полой вены у первичного онкологического больного успех обязателен, и даже при длительной истории рака успех возможен, надо только попасть туда, где не только знают, но и имеют возможность оказать квалифицированную экстренную и обязательно онкологическую помощь. Реанимационная служба Европейской клиники удовлетворяет этим высоким требованиям и готова спасать в любое время.

Очень мало клиник, где выполняются операции при столь запущенной форме рака, а в таком объёме их вообще никто нигде не делает. Обычно пациентам просто отказывают в хирургическом лечении, потому что очень большой риск кровопотери во время операции и других опасных для жизни осложнений –комментирует заместитель директора НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского, руководитель Центра абдоминальной хирургии, доктор медицинских наук, профессор Алексей Владимирович Чжао.


Первым этапом необходимо было выполнить тотальную сосудистую изоляцию печени, то есть полностью прекратить кровоснабжение этого органа, наложив турникеты на крупные сосуды (печеночная артерия, верхняя и нижняя полая вена, воротная вена). Затем хирурги приступили к этапу удаления опухоли, объем которой был больше 20 см 3 и масса свыше 2,5 кг. Новообразование не просто закрыло собой весь правый надпочечник и проросло в печень, оно заняло уже все забрюшинное пространство выше правой почки, плотно соприкасаясь с крупными кровеносными сосудами.



Следующим этапом выполнили протезирование той части нижней полой вены, которая была поражена опухолью и удалена. Нижняя полая вена – один из важнейших кровеносных сосудов в организме, и, как подчеркивают специалисты Центра хирургии им. А.В. Вишневского, ее реконструкция с помощью протеза всегда лучше, чем полное удаление, даже если вена затромбирована на большом протяжении.



В первые же часы после операции пациент был в ясном сознании, что говорит о хорошей функции печени. Ультразвуковое исследование показало восстановление кровотока в печени и нижней полой вене, отсутствие ишемических повреждений почек. У пациента нормальный диурез, неплохие показатели гемодинамики, достаточный уровень гемоглобина крови. Сегодня можно с уверенностью говорить, что операция прошла успешно, прогноз благоприятный.

– Операция была большая, сложная, многокомпонентная. Нас спрашивают, оправданны ли такие усилия? Безусловно, да. Удаление конгломератной местно-распространенной опухоли надпочечника с последующим проведением современной химиотерапии позволяет обеспечить длительную ремиссию заболевания, а нередко и полное излечение. А без операции вероятность выжить у больного близка к нулю. Поэтому такой тяжелый и длительный коллективный труд хирургов, онкологов, анестезиологов и реаниматологов полностью оправдан, когда есть возможность существенно повлиять на продолжительность жизни пациента, – говорит старший научный сотрудник отделения урологии, кандидат медицинских наук Александр Анатольевич Грицкевич.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Хвастунов Р.А., Юсифова А.А.

Представлены клинические примеры хирургического лечения рака почки с экстремально высокими тромбами

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Хвастунов Р.А., Юсифова А.А.

RENAL CANCER ACCOMAPNIED BY SEVERE THROMBOSIS OF THE INFERIOR VENA CAVA: A SURGICAL APPROACH

The article presents a series of case reports of surgical treatment of renal cancer accompanied by severe thrombosis of the inferior vena cava .

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

РАК ПОЧКИ С МАССИВНЫМ ТРОМБОЗОМ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ.

Р. А. Хвастунов, А. А. Юсифова

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра онкологии с курсом онкологии и гематологии ФУВ, Волгоградский областной клинический онкологический диспансер

Представлены клинические примеры хирургического лечения рака почки с экстремально высокими тромбами. Ключевые слова: рак почки, тромбоз нижней полой вены.

RENAL CANCER ACCOMAPNIED BY SEVERE THROMBOSIS OF THE INFERIOR VENA CAVA: A SURGICAL APPROACH

R. А. Khvastunov, A. A. Yusifova

Volgograd State Medical University, Department of Oncology with the Course of Oncology and Haematology,

Department of Continuing Education, Volgograd Regional Oncology Dispensary

The article presents a series of case reports of surgical treatment of renal cancer accompanied by severe thrombosis of the inferior vena cava.

Key words: renal cancer, thrombosis of the inferior vena cava.

Стадия I Опухоль 7см, не выходит за пределы почки; пятилетняя выживаемость 88%

СтаДИЯ III Рек поражает крупные сосуды, надпочечники. 1 регионарный лимфоузел, не выходит за пределы фасции Герота; пятилетняя выживаемость 5996

Стадия IV Опухоль распространяется за пределы фасции Герота, поражает более 1 регионарного узла Пятилетняя выживаемость 20%

Нижняя полая вена

Рис. 1. Пятилетняя выживаемость при раке почки в зависимости от стадии ^^^^^^^^ Выпуск 2 (62). 2017 =

Отличительной особенностью рака почки (РП) является частое, по сравнению с другими опухолями, его распространение по венозным коллекторам как по пути наименьшего сопротивления инвазивному росту, а именно по почечной и нижней полой вене (НПВ) вплоть до правого предсердия. Термин венозная инвазия означает проникновение опухоли в просвет сосудов (продолженный рост) без обязательного прорастания сосудистой стенки. Протяженность таких тромбов может достигать 20 см. Они фиксированы к опухоли в паренхиме почки и флотируют на разном уровне в просвете НПВ. Предложенная в 1987 г R. Neves [1] классификация тромбов НПВ (в модификации Nesbitt J.) выглядит следующим образом:

уровень I — подпеченочный; уровень II — внутрипеченочный; уровень III — надпеченочный; уровень IV—с распространением в предсердие. Весьма оригинальный подход с систематизацией опухолевых венозных тромбов предложен Bachmann [1]. При этом в качестве определяющего параметра используется разделение тромбов на требующие остановки сердца и использования аппарата искусственного кровообращения и не требующие:

1 тип. Не требующие остановки системного кровообращения малые интракавальные тромбы; четко выявленная подпеченочная локализация края тромба.

2 тип. Оборудование для остановки системного кровообращения должно быть подготовлено, но может не понадобиться.

2а тип. Остановка кровообращения, возможно, потребуется, в операционной имеется оборудование для вено-венозного шунтирования: супрагепатические, но инфрадиафрагмальные тромбы; супрадиафрагмаль-ные свободно флотирующие тромбы.

2в тип. Необходимость в остановке кровообращения четко определена: опухоль инфильтрирует сосудистую стенку в супрагепатическом отделе НПВ в области печеночных вен или правого предсердия; большие супрагепатические тромбы; тромбы, при которых высоко вероятна эмболия.

Классификация опухолевых тромбов согласно клинике Мейо (рис. 2):

Рис. 2. Уровни поражения нижней полой вены опухолевым тромбом

0. Тромб ограничен почечной веной.

1. Тромб НПВ менее чем на 2 см выше почечной

II. Тромб более чем на 2 см выше почечной вены, но ниже печеночных вен.

III. Тромб на уровне или выше печеночных вен, но ниже диафрагмы.

IV. Тромб выше диафрагмы.

В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют 4 вида тромбов НПВ (Novick): периренальные, субпеченочные, внутрипеченоч-ные (ретропеченочные) и надпеченочные. Первые три вида относят к группе поддиафрагмальных тромбов. Надпеченочные, они же наддиафрагмальные тромбы, подразделяют на внутриперикардиальные и внутрипред-сердные. Уровень распространения тромба является важным фактором при выборе метода хирургического лечения. Для планирования техники операции и прогнозирования результатов лечения большое значение имеет не только протяженность опухолевого тромба, но и степень его фиксации и врастания в сосудистую стенку.

Хирургия опухолевых тромбов нижней полой вены представляет собой одну из самых сложных проблем он-коурологии. Считается, что проникновение почечно-кле-точного рака в просвет почечной вены имеет место в 25— 30 % наблюдений, а распространение в нижнюю полую вену — в 4—10 % случаев [1]. Хирургическое лечение остается основным методом лечения почечно-клеточно-го рака, при этом тромбоз НПВ на сегодняшний день не может служить основанием для отказа от оперативного лечения. Даже при отдаленных метастазах успешная не-фрэктомия с тромбэктомией улучшают прогноз. Основным отличием тромбэктомии от просто радикальной не-фрэктомии является необходимость мобилизации, контроля и резекции НПВ, что превращает обычную полостную операцию в сосудистую и может представлять определенные технические сложности. Удаление тромба при его распространении на правое предсердие особенно опасно и при некоторых видах тромбоза, требующего кардио-пульмонального шунтирования, гипотермии с остановкой кровообращения. [2] Применение кардиопульмонально-го шунтирования показано для удаления фиксированных тромбов, распространяющихся выше диафрагмы, когда использование более простых методов опасно в отношении фрагментации опухоли и развития тромбоэмболичес-ких осложнений. Обычно, даже если опухолевый тромб не распространяется в предсердие, необходим аппарат искусственного кровообращения, который подключает к бедренным сосудам бригада кардиохирургов.

За последние 5 лет мы наблюдали 15 больных с РП, осложненным сосудистым тромбозом. У 12 из них тромбы располагались в почечной вене либо имели минимальное распространение в НПВ. Операции в этих случаях мало отличались от традиционных нефрэктомий (НЭ). Верхушку опухолевого тромба в 6 случаях мы дистально низводили в ренальную вену, которую после этого типично лигировали и пересекали. Еще в 6 случаях требова-

лась краевая резекция НПВ, отжатой зажимом Сатинско-го вокруг устья пораженной почечной вены с последующим сосудистым швом. Дважды мы оперировали больных с опухолевыми тромбами на уровне печеночных вен, когда выделяли НПВ до диафрагмы, лигировали печеночные и поясничные вены, проводили сосудистую изоляцию НПВ и использовали CellSaver. Еще один раз мы оперировали пациента с экстремально высоким опухолевым тромбом, распространяющимся выше уровня диафрагмы. Описание двух случаев мы приводим подробно.

Случай 1. Пациентка Ч., 69 лет, консультирована нами в январе 2017 года в поликлинике ВОКОД без существенных жалоб по представлению химиотерапевта. В анамнезе — острый инфаркт миокарда в 2013 году, паллиативная НЭ слева в 2015 году с последующей иммунотерапией интерфероном-альфа-2-Ь по 6 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. По данным серийных трансабдоминальных УЗИ ОБП констатирован тромб НПВ протяженностью 8 см, стабильный в течение 1,5 лет наблюдения. Из протокола операции, выполненной 17.05.2015г. в урологическом отделении ВОКОД, следует, что в объеме НЭ слева удалены опухоль диаметром 10 см (светлоклеточная аденокарци-нома) с лигированием левой почечной ножки и оставлением тромба размерами 6х8 см в НПВ.

Мы обратили внимание, что в течение 1,5 лет наблюдения тромб НПВ не прогрессировал, метастазы отсутствовали, и сочли, что возможности хирургического метода лечения у этой больной не исчерпаны. 20.01.2017 г. в условиях клиники № 1 ВолгГМУ мы предприняли диагностические ангиохирургические интервенции. При коронарокардиографии сердечные ресурсы признаны удовлетворительными, на венокаваграфии (рис. 3) визуализирован тромб НПВ, размерами 8х6 см, предположительно фиксированный в культе левой ре-нальной вены, подвздошно-бедренный венозный сегмент проходим с обеих сторон.

Рис. 3. Венокаваграфия с тромбом НПВ (маркирован стрелкой)

КТ ОБП от 29.12.2016 г.: тромб в нижней полой вене 5,6х5,1х8,0 см; с признаками сохраняющегося кровотока. Отдаленных метастазов нет (рис. 4).

Рис. 4. Опухолевый тромб в нижней полой вене на уровне интеграции с правой почечной веной.

Единственная правая почка.

Диагноз: ЗНО левой почки T3bN0M0. Тромб НПВ.

Состояние после паллиативной НЭ

26.01.2017 г. нами выполнена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии — весь супраренальный отдел НПВ вплоть до диафрагмы представлен тромбом, расширяющим диаметр вены до 8 см. Вена выделена на всем ее протяжении с перевязкой 9 ее притоков из печени. Поясничные вены не выражены. Пережатие вены на лигатурах в инфраренальном, правом почечном и поддиафрагмальном сегменте (рис. 5). Венока-ватомия с резекцией культи левых ренальных сосудов (рис. 6) и тромбэкстракцией с поддержкой CellSaver. Суммарная кровопотеря составила 1,4 л, реинфузия отмытых эритроцитов в объеме 300 мл, инфузия заранее приготовленной аутоплазмы (1 литр) и аутокрови (450 мл). Дефект НПВ протяженностью 10 см ушит непрерывным швом нитью Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Щукин Д. В., Илюхин Ю. А. Хирургия опухолевых тромбов нижней полой вены при раке почки. — Белгород, 2007. — 196 с.

2. Давыдов М. И., Матвеев В. Б. Хирургическое лечение местно распространенного и метастатического рака почки. — М., 2006. — 110 с.

1. Shhukin D. V., Iljuhin Ju. A. Hirurgija opuholevyh trombov nizhnej poloj veny pri rake pochki. — Belgorod, 2007. — 196 s.

2. Davydov M. I., Matveev V. B. Hirurgicheskoe lechenie mestno rasprostranennogo i metastaticheskogo raka pochki. — M., 2006. — 110 s.

Читайте также: