Опухоль с прорастанием в нижнюю полую вену и почку

Опухолевая инвазия нижней полой вены, являясь грозным осложнением, встречается в 3,5 — 9% случаев рака почки, прогноз при этом неутешительный.

Инвазия нижней полой вены опухолью в 50% случаев ничем не проявляется [Walsh, 1977; Esho, 1978]. Наличие первичной опухоли в почке еще не означает ее распространения в нижнюю полую вену. Однако имеются некоторые клинические проявления, которые могут дать повод подозревать это осложнение. К ним относятся:

• наличие варикоцеле, не исчезающего в положении лежа; если оно слева, то можно думать об инвазии как левой почечной, так и супраренальной части нижней полой вены, а если справа или с обеих сторон — то об обструкции последней;
• отеки нижних конечностей без венозной недостаточности в анамнезе (эти отеки вместе с протеинурией и гематурией дают все основания подозревать наличие опухолевой обструкции средней части нижней полой вены или тотального поражения последней);
• наличие расширенных вен передней брюшной стенки типа „головы медузы";
• наличие синдрома Бадда-Киари, который развивается из-за прорастания опухоли в печеночные вены либо вторичного опухолевого тромбоза последних и выражается в боли в области печени, болезненной гепатомегалии, асците, желтухе и снижении функции печени;
• В редких случаях венокавальной обструкции, достигающей правого предсердия, может выслушиваться грубый систолический шум в третьем — четвертом межреберье слева и определяться признаки перегрузки правого предсердия на ЭКГ.

Диагностика. Поскольку клинические данные инвазии нижней полой вены опухолью недостаточны, ангиография остается единственным достоверным способом оценки состояния нижней полой вены. После уточнения диагноза опухоли почки при помощи артериографии, независимо от размеров опухолевого узла, обязательным является выполнение венокавографии. Опухолевая инвазия нижней полой вены венографически проявляется следующими признаками: 1) смещение нижней полой вены в противоположную от опухоли сторону; 2) краевое вдавление нижней полой вены; 3) сужение просвета нижней полой вены; 4) нечеткость контуров нижней полой вены; 5) наличие дефекта наполнения нижней полой вены с неровными зазубренными контурами; 6) окклюзия нижней полой вены; 7) наличие венозного рефлюкса по окольным венам.

Флотирующий опухолевый тромб может омываться контрастным веществом со всех сторон, и в таких случаях на венокавограммах он выявляется только ампулообразным расширением нижней полой вены выше места впадения почечной вены. Однако при этом на контуре нижней полой вены должна быть краевая „зарубка", соответствующая месту впадения тромба в просвет вены.

Прорастание опухолевого тромба в нижнюю полую вену вдоль почечной вены при относительно сохранном ее просвете распознается по характерной картине на венокавограммах — краевому дефекту наполнения стенки нижней полой вены в месте впадения в нее почечной вены при наличии венограммы этой почки.

Между размерами опухоли в почке и опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен не существует параллелизма, поэтому почечная флебография и венокавография должны обязательно выполняться при раке почки.

Таким образом, венографически можно определить верхнюю и нижнюю границу опухолевого тромба, выделить следующие виды его инвазии в нижней полой вене и соотношение последней с опухолью: 1) сдавление опухолью нижней полой вены или с интимным спаянйем с ее стенкой; 2) распространение опухоли вдоль почечной ножки с прорастанием стенки нижней полой вены; 3) инвазия в виде флотирующего опухолевого тромба; 4) смещенная опухолевая инвазия.

Каждый из этих видов опухолевой инвазии требует соответствующего оперативного пособия.

При раке правой почки со сдавлением опухолью нижней полой вены без или с интимным спаянйем с ее стенкой операция не представляет особой трудности. В связи с опасностью разрыва стенки нижней полой вены и кровотечения необходимо выделение вены вверх и вниз от места спаяния с опухолью. В случае повреждения вены разрыв ее зашивают непрерывным шелковым швом. В крайнем случае возможна перевязка нижней полой вены.

При распространении опухоли вдоль правой почечной ножки с прорастанием устья почечной вены и стенки нижней полой вены и при смещенной опухолевой инвазии выполняется краевая резекция нижней полой вены с последующим ее ушиванием.

Более распространенная опухолевая инвазия нижней полой вены по окружности или в проксимальном направлении не является препятствием к удалению опухоли, если в патологический процесс не вовлечено устье левой (противоположной) почечной вены или если последнее остается проходимым после ушивания проксимального конца нижней полой вены. В этом случае производится сегментарная резекция нижней полой вены.

Значительные трудности возникают в тех случаях, когда опухоль, прорастая вниз, достигает левой почечной вены так, что при ушивании культи нижней полой вены нарушается венозный отток из левой почки. В таком случае в зависимости от развития венозных коллатералей имеются два выхода из создавшегося положения: 1) при достаточном коллатеральном венозном оттоке, что устанавливается на операционном столе на основании сохраненной экскреторной функции при пережатии почечной вены, перевязывают левую почечную вену и производят резекцию нижней полой вены в требуемых масштабах; 2) при отсутствии или недостаточности коллатерального венозного оттока допустимые границы резекции нижней полой вены теоретически могут быть расширены благодаря использованию венозного аутотрансплантата, взятого из нижней полой вены ниже тромба; 3) при инвазии нижней полой вены в виде флотирующего тромба вначале выполняется временное прерывание кровотока в нижней полой вене для предупреждения миграции фрагментов опухолевого тромба, затем вскрывается нижняя полая вена и удаляется тромб, после чего ушивается дефект нижней полой вены.

Для прекращения венозного кровотока выше тромба нижняя полая вена выделяется по всей окружности (при необходимости перевязывается поясничная вена), пережимается выше и ниже впадения в нее почечных вен за пределами распространения тромба. Пережимаются также артериями вена левой почки. Необходимо отметить, что одно пережатие нижней полой вены не является достаточным. Следует перекрывать артерию почки, пораженной опухолью, специальным баллоном-катетером. При этом обескровливание почки и уменьшение ее размеров позволяют свободнее манипулировать на почечной и нижней полой венах и, таким образом, снизить риск фрагментации опухолевого тромба в этих сосудах.

При подобной тактике проблема удаления опухолевого тромба решается следующим образом: если опухолевый тромб заполняет почечную вену и лишь своим концом проникает в нижнюю полую вену, то для его удаления и ушивания венозной стенки достаточно применить зажим Сатинского.

Если опухолевый тромб внедрился в нижнюю полую вену и конец его находится выше впадения почечной вены, то накладывают турникеты на нижнюю полую вену выше левой и ниже правой почечных вен. Затем накладывают турнике ты на артерию и вену левой почки и "вскрывают нижнюю полую вену по ходу правой почечной вены, устье которой иссекают. Одним блоком удаляется почка, пораженная опухолью, почечная вена и опухолевый тромб из нижней полой вены. Дефект последней закрывается непрерывным шелковым или этиконовым швом.

Если опухолевый тромб распространяется до печеночных вен и выше, то лучше пользоваться торакоабдоминальным доступом в восьмом межреберье справа. При этой ситуации, чтобы достичь супраренальной части нижней полой вены, приходится пересечь правые треугольную и коронарную связки печени и пожертвовать соответствующими поясничными и нижними печеночными венами [McCullough, Git-tes, 1974]. Такая операция весьма травматична и нередко выходит за пределы компенсаторных возможностей организма больного.

При раке левой почки оперативное лечение больных с инвазией опухолевого тромба в нижнюю полую вену представляет весьма сложную проблему. В этом случае необходимо мобилизовать аорту, чтобы подойти и удалить необходимый участок нижней полой вены.

Для облегчения этого этапа операции предлагают пользоваться торакофренолюмбальным или торакоабдоминальным доступом. Эти операции травматичны, сопровождаются высокой летальностью (15%) и поэтому пока выполняются редко. При выполнении подобных операций следует избегать извлечения опухолевого тромба кюреткой, а Также наложения турникета на затромбированную вену с целью достижения прикавального сегмента почечной вены, чтобы максимально дальше ее перевязать. Эти приемы приводят к мобилизации, фрагментации и миграции опухолевого тромба.

Единственно правильной тактикой следует считать широкое выделение нижней полой вены в области впадения в нее почечных вен. Если опухолевый тромб входит в нижнюю полую вену, то необходимо наложить турникет на последнюю выше и ниже тромба, а при необходимости также на артерию и вену противоположной (правой) почки. Для предупреждения ретроградного тока крови по левой почечной вене и облегчения нефрэктомии целесообразно до операции окклюзировать или эмолизировать левую артерию. Остальной ход операции аналогичен операции на правой почке.

Хирург, выполняющий оперативное вмешательство на нижней полой вене, должен иметь в виду, что на долю ее инфраренальной части приходится 25 — 33% от сердечного венозного притока, на долю почечных вен — 25 % и печеночных вен также 25%. Поэтому при пережатии нижней полой вены на уровне правого предсердия резко снижается минутный объем сердца, что не происходит или мало меняется при пережатии нижней полой вены ниже печеночных вен.

После удаления опухолевой массы из нижней полой вены преднамеренно вызывают кровотечение из нее, которое способствует смыванию неудаленных фрагментов опухолевого тромба. Такой прием выполняется ну тем снятия турникета, наложенного на нижнюю полую вену ниже тромба при неснятом турникете выше тромба.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Строение и функции почек. Где они расположены?

Многие годы пытаетесь вылечить ПОЧКИ?

Глава Института нефрологии: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить почки просто принимая каждый день.

Почки у человека входят в систему мочевыделения. Это парный бобовидный орган, который выполняет функции фильтрации жидкостей организма и мочеобразования, тем самым поддерживая гомеостаз. Рассмотрим расположение почек, выясним, какова их анатомия и физиология. Узнаем, каковы строение и функции почек.

Каждому полезно знать, где находятся почки у человека, и какова их анатомия. По своему расположению почки находятся за брюшиной в поясничной зоне по бокам от 2 последних грудных и 2 первых поясничных позвонков. В норме правый орган находится несколько ниже левого — такое расположение почки обусловлено присутствием с правой стороны печени. По этой же причине левая почка человека чуть больше правой.

Подробная анатомия довольно сложна: нам достаточно рассмотреть лишь основные моменты.

Для лечения почек наши читатели успешно используют Ренон Дуо. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

К каждому мочевыделительному органу подходят кровеносные сосуды (почечная вена и почечная артерия) и нервные окончания. Почечная вена вливается в нижнюю полую вену.

Каждый из парных органов покрыт соединительнотканной капсулой и в основе представляет собой паренхиму и систему канальцев. В свою очередь, паренхиму составляет внешний слой (корковое вещество почки) и внутренний слой (мозговое вещество почки). Из той же ткани состоят надпочечники.

Система накопления мочи состоит из:

• Почечных чашечек;
• Почечных лоханок (составленных из слившихся по 2-3 штуки чашечек);
• Мочеточников, которые представляют собой отводящие каналы.

Структурными единицами, составляющими мозговое и корковое вещество почки, являются нефроны. По сути, благодаря данным элементам и выполняется основная функция почек — мочеобразование и фильтрация. Часто задаваемый вопрос — сколько нефронов содержится в каждом из парных органов? В норме каждый из них содержит около миллиона нефронов.

Анатомия нефрона следующая: структурная почечная единица состоит из клубочка, капсулы и системы переходящих друга в друга канальцев. Клубочки представляют собою капилляры, погружённые в капсулу Шумлянского-Боумена. Основная часть нефронов заполняет корковый слой — 15% находится в мозговом слое. Мозговое вещество — это почечные пирамиды, которые обеспечивают выведение образующейся мочи. Что касается микроскопического строения почек, то оно ещё более сложно и является предметом отдельного обсуждения.

Снабжение кровью обеспечивают кровеносные сосуды, ответвляющиеся непосредственно из аорты: каждая почечная артерия (их две) обеспечивает органы фильтрации кислородом и питательными веществами. Почечная артерия отходит непосредственно от аорты. От органа в направлении сердца идет также почечная вена. Из брюшного нервного сплетения к почкам выходят нервы, которые обеспечивают иннервацию и сигнализируют в ЦНС (центральную нервную систему) о том, что органы подвергаются стрессу или болят.

Размеры почек в норме у взрослого человека — 11-12,5 см, вес около 120-200 г. Сколько точно весит каждая почка, зависит от индивидуальных особенностей.

Строение почек будет неполным без упоминания надпочечников, эндокринных органов. Надпочечники — железы внутренней секреции организма. Надпочечники играют важнейшую роль в регуляции обменных процессов и адаптации организма к условиям неблагоприятной среды. Их анатомия довольно проста — они состоят из паренхиматозной ткани.

Основная функция почек — образование мочи и её удаление из организма по надлежащим каналам (фильтрация и секреция). Но функции почки на этом не исчерпываются: как и многие другие органы человеческого организма, они выполняют также дополнительную работу.

Другие функции почек это:

• Защита организма от воздействия вредных веществ и токсинов;
• Регуляция осмоса (внутреннего давления);
• Эндокринная регуляция;
• Участие в процессах метаболизма;
• Участие в кроветворных процессах.

Фильтрационные функции почек в организме обеспечивают очистку плазмы крови от токсинов и излишков жидкости. Физиология почек — процесс достаточно сложный, поэтому рассмотрим только основные пункты данной темы.

Сначала образуется первичная моча, которая течёт по извилистой системе нефронов. На этой стадии происходит обратное всасывание в кровь необходимых веществ — глюкозы, воды, электролитов. При этом в моче остаются ненужные организму вещества — мочевина, креатин и мочевая кислота. В результате обратного всасывания образуется вторичная моча, которая поступает в лоханку, а затем в мочеточник и далее в мочевой пузырь.

В норме ежесуточно через органы фильтрации проходит около 2000 литров крови.

Сколько именно первичной и вторичной мочи секретируется, зависит от потребляемой жидкости. В норме эти показатели составляют соответственно около 150 литров и около 2 литров.

Важную роль играют также гомеостатические функции почек. Органы обеспечивают кислотно-щелочное равновесие кровяной плазмы и поддерживают водно-солевой баланс. Защитные функции почек — выведение продуктов азотистого обмена, избытка органических (и неорганических) соединений, токсинов (включая те, что поступают с лекарствами). Такова общая физиология почек.

Несколько слов об эндокринной деятельности, которую совместно осуществляют органы фильтрации и надпочечники. Эндокринная регуляция обеспечивает нормальную работу организма в условиях стресса и экстремальных ситуаций — именно надпочечники вырабатывают адреналин и норадреналин. Без этих гормонов человек был бы бессилен в большинстве пограничных ситуаций. Кроме того, надпочечники являются источником естественных кортикостероидов. Таким образом, физиология почек неразрывно связана с гуморальной регуляцией в организме.

Рассматриваемые органы болят по различным причинам. Основная функция почек в организме может быть нарушена наследственными заболеваниями. Изначально патологичное строение почек (аномальная анатомия) может привести к таким недугам, как:

• Гидронефроз (атрофия паренхимы);
• Врожденный нефрит (синдром Альпорта), при котором органы периодически болят, при этом присутствует кровь в моче;
• Почечный несахарный диабет;
• Поликистоз.

Ненаследственные болезни чаще всего вызваны инфекционными поражениями органов. Одна из самых распространённых патологий органов фильтрации и мочевыделения — пиелонефрит. Данное заболевание бывает хроническим и острым и приводит к утрате функциональности мочевыделительной системы. При этом сами органы болят лишь на этапе генерализации патологического процесса. В этот период изменяется и строение почки.

Другие приобретённые заболевания — гломерулонефрит (поражение гломерул), нефроптоз (опущение органа), нефрогенная гипертензия (давление внутри органа). Кроме того, довольно часто диагностируются доброкачественные опухоли — полипы и кисты. Данные патологии редко бывают опасными для жизни, но требуют обязательного динамического наблюдения. Если почки не болят, а новообразования не увеличиваются в размерах, хирургического вмешательства не требуется.

Наиболее опасными патологиями у взрослых являются злокачественные опухоли. Почечный рак — недуг не слишком частый, но требует длительного и тяжелого лечения. Если новообразования успевают дать метастазы, болезнь считается неизлечимой: врачи могут лишь временно устранить симптоматику (ликвидировать боль, если пораженные органы болят) и улучшить качество жизни. Сколько жить при метастазирующем раке, зависит от местонахождения вторичных очагов, возраста пациента и прочих факторов.

Большей части почечных недугов можно избежать, осуществляя своевременную терапию инфекционных процессов в организме, не допуская переохлаждения и интоксикации, занимаясь закалкой и укреплением иммунных сил с детского возраста. Отсутствие вредных привычек существенно снижает риск мочевыделительных патологий.

Все о сосудах почек

Сосуды почек, в отличие от артерий и вен других органов и тканей, испытывают двойную функциональную нагрузку.

Они переносят и отводят кровь не только для питания органа, но и для обеспечения одной из важнейших его функций – фильтрации крови от продуктов обмена веществ и токсинов.

Кроме того, почки способны оценивать давление жидкости, поступающей к ним по сосудам и за счет этого контролировать уровень артериального давления.

По этим причинам нарушения со стороны кровоснабжения почек так или иначе отзываются на всем организме.

Для того чтобы понять, как функционируют почки и какое значение для организма имеет их адекватное кровоснабжение, необходимо хотя бы в общих чертах представлять анатомическое строение этого органа и окружающих его сосудистых структур.

Почки являются парным органом бобовидной формы, расположенным в забрюшинном пространстве – проще говоря, их проекция на поверхность будет сзади на пояснице у края ребер.

Дальнейшее разделение ведет к образованию обширной сосудистой сети внутри органа.

Данную сеть (точнее, ее артериальный участок) можно разделить на две группы сосудов.

Одни предназначены для того, что и все артериальные капилляры в теле – для передачи кислорода и питательных веществ тканям почки. Другая часть артериол идет к функциональным единицам органа – нефронам.

В клубочке нефрона производится фильтрация крови с образованием так называемой первичной мочи.

Таким путем осуществляется основная и общеизвестная большинству обывателей функция почек – очистка крови с образованием продуктов выведения (мочи).

От тканей и клубочков нефронов отходят сосуды, переносящие кровь, не содержащую кислород, – венулы. Они постепенно сливаются между собой, формируя у ворот органа почечную вену.

Она затем впадает в нижнюю полую вену.

Все патологии, которые поражают систему кровоснабжения почек, можно разделить на две большие группы – врожденные и приобретенные.

К первым относят заболевания, которые были вызваны неправильным формированием органов еще во время внутриутробного развития.

Плохая экология и вредные привычки будущей мамы могут пагубно сказаться на здоровье ее малыша – у него может появиться добавочная почечная артерия, множественные артерии, артериовенозные фистулы, стенозы.

Все это нередко можно обнаружить еще при плановом ультразвуковом патронаже беременной и сразу после родов провести коррекцию данного состояния.

Аномалии развития почечных сосудов могут привести к состоянию, когда одной из добавочных ветвей артерии может частично передавливаться мочеточник. Это затрудняет отток мочи из лоханки почки, и она постепенно растягивается из-за застоя и накопления жидкости.

При этом основное вещество почек начинает сдавливаться растущей лоханкой с одной стороны и соединительнотканной капсулой – с другой.

Для лечения почек наши читатели успешно используют Ренон Дуо. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Давление ведет к гибели нефронов и нарастанию явлений почечной недостаточности – тогда это состояние врачи называют гидронефрозом.

Помимо описанного сценария, наличие врожденных аномалий сосудов почек повышает риск развития мочекаменной болезни, воспалительных поражений мочевыводящих путей.

У взрослого человека сосуды почек наиболее часто страдают от стеноза – сужения просвета по причине атеросклероза, последствий фиброзного воспаления, тромбообразования.

Особенно опасным является стеноз почечной артерии – это состояние приводит к снижению поступления крови к органу.

Испытывая недостаток питательных веществ и кислорода, почка постепенно теряет нефроны, которые замещаются соединительной тканью.

Внешний вид органа изменяется – он становится меньшим по размеру, бугристым, сморщенным. Также нарастают явления его недостаточности – однако для организма на данном этапе опасно другое.

Все дело в том, что в почках расположены рецепторы, контролирующие давление крови и количество эритроцитов в ней.

При стенозе в сосудистую сеть почек попадает меньшее количество крови, что они расценивают как недостаток давления и эритроцитов. Помимо фильтрационной функции, эти органы выделяют некоторые гормоны – ренин и эритропоэтин.

Первый способствует сильному росту артериального давления, тогда как второй стимулирует образование новых эритроцитов в красном костном мозге. Их выброс происходит при падении давления и анемии соответственно.

При стенозе гибель нефронов сопровождается колоссальными выделениями этих гормонов.

В результате у человека будет повышаться артериальное давление, и снизить его рядом препаратов не представляется возможным.

Одновременно начинает повышаться количество эритроцитов и гемоглобина в крови – это делает кровь более густой (как говорят специалисты, ухудшаются реологические свойства крови), и ей все сложнее протекать по узким капиллярам.

Нарушается питание тканей, очень сильно возрастает нагрузка на сердце и сосуды, повышается риск тромбообразования и связанных с ним инфарктов и инсультов.

Медицинские специалисты научились определять поражение сосудов почек разнообразными косвенными методами.

Например, совокупность таких проявлений, как высокое артериальное давление, эритроцитоз и сниженный диурез (суточный объем мочи) говорит о стенозе почечных артерий.

Однако косвенные признаки на то и косвенные, что не дают стопроцентной гарантии правильного результата.

По этой причине были разработаны различные методы медицинской визуализации для определения таких заболеваний.

Наиболее простым и широко распространенным методом диагностики заболеваний почки и обследования ее сосудов является ультразвуковое исследование (УЗИ).

Данная методика заключается в облучении органов звуковыми колебаниями очень высокой частоты – волны отражаются от участков с разной плотностью и регистрируются аппаратом, создавая изображение.

Для диагностики почек достаточно простого УЗИ, тогда как для исследования сосудов необходимо специальное оборудование – допплеровский сканер.

С его помощью можно в мельчайших деталях увидеть стеноз артерии или же какие-либо ее добавочные ветви; определить, с какой скоростью кровь поступает в орган, имеются ли завихрения и области с обратным током.

Единственный минус такого метода – неподвижную или очень медленно двигающуюся жидкость (как это бывает при сильных стенозах) он визуализировать не сможет.

Другим, более хлопотным и затратным методом обследования почечных сосудов является использование контрастных веществ. Вообще-то это целая группа методов.

Например, внесением в кровь вещества на основе йода (оно не пропускает рентгеновские лучи) можно увидеть стеноз и другие сосудистые нарушения при помощи простой рентгенографии, цифровой рентгеноскопии, компьютерной томографии.

А при использовании аналогичных соединений на основе галлия и гадолиния можно проводить контрастную магниторезонансную томографию (МРТ) и увидеть структуру сосудов почек во всех подробностях и в трехмерном формате.

На данный момент это наиболее передовые и точные методики обследования почечных сосудов.

Важно помнить, что нарушения этих образований очень опасны для всего организма, поэтому стоит прислушиваться к своему организму. Особенно если у вас возникли такие симптомы, как:

• головная боль и повышение давления;
• боль в пояснице;
• изменение цвета, количества и других свойств мочи;
• отеки на лице по утрам.

Это все может быть признаком поражения почек или их сосудов.

В такой ситуации не пренебрегайте посещением специалиста – на ранних этапах многих патологий лечение может быстро и надолго улучшить состояние человека.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Хвастунов Р.А., Юсифова А.А.

Представлены клинические примеры хирургического лечения рака почки с экстремально высокими тромбами

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Хвастунов Р.А., Юсифова А.А.

RENAL CANCER ACCOMAPNIED BY SEVERE THROMBOSIS OF THE INFERIOR VENA CAVA: A SURGICAL APPROACH

The article presents a series of case reports of surgical treatment of renal cancer accompanied by severe thrombosis of the inferior vena cava .

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

РАК ПОЧКИ С МАССИВНЫМ ТРОМБОЗОМ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ.

Р. А. Хвастунов, А. А. Юсифова

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра онкологии с курсом онкологии и гематологии ФУВ, Волгоградский областной клинический онкологический диспансер

Представлены клинические примеры хирургического лечения рака почки с экстремально высокими тромбами. Ключевые слова: рак почки, тромбоз нижней полой вены.

RENAL CANCER ACCOMAPNIED BY SEVERE THROMBOSIS OF THE INFERIOR VENA CAVA: A SURGICAL APPROACH

R. А. Khvastunov, A. A. Yusifova

Volgograd State Medical University, Department of Oncology with the Course of Oncology and Haematology,

Department of Continuing Education, Volgograd Regional Oncology Dispensary

The article presents a series of case reports of surgical treatment of renal cancer accompanied by severe thrombosis of the inferior vena cava.

Key words: renal cancer, thrombosis of the inferior vena cava.

Стадия I Опухоль 7см, не выходит за пределы почки; пятилетняя выживаемость 88%

СтаДИЯ III Рек поражает крупные сосуды, надпочечники. 1 регионарный лимфоузел, не выходит за пределы фасции Герота; пятилетняя выживаемость 5996

Стадия IV Опухоль распространяется за пределы фасции Герота, поражает более 1 регионарного узла Пятилетняя выживаемость 20%

Нижняя полая вена

Рис. 1. Пятилетняя выживаемость при раке почки в зависимости от стадии ^^^^^^^^ Выпуск 2 (62). 2017 =

Отличительной особенностью рака почки (РП) является частое, по сравнению с другими опухолями, его распространение по венозным коллекторам как по пути наименьшего сопротивления инвазивному росту, а именно по почечной и нижней полой вене (НПВ) вплоть до правого предсердия. Термин венозная инвазия означает проникновение опухоли в просвет сосудов (продолженный рост) без обязательного прорастания сосудистой стенки. Протяженность таких тромбов может достигать 20 см. Они фиксированы к опухоли в паренхиме почки и флотируют на разном уровне в просвете НПВ. Предложенная в 1987 г R. Neves [1] классификация тромбов НПВ (в модификации Nesbitt J.) выглядит следующим образом:

уровень I — подпеченочный; уровень II — внутрипеченочный; уровень III — надпеченочный; уровень IV—с распространением в предсердие. Весьма оригинальный подход с систематизацией опухолевых венозных тромбов предложен Bachmann [1]. При этом в качестве определяющего параметра используется разделение тромбов на требующие остановки сердца и использования аппарата искусственного кровообращения и не требующие:

1 тип. Не требующие остановки системного кровообращения малые интракавальные тромбы; четко выявленная подпеченочная локализация края тромба.

2 тип. Оборудование для остановки системного кровообращения должно быть подготовлено, но может не понадобиться.

2а тип. Остановка кровообращения, возможно, потребуется, в операционной имеется оборудование для вено-венозного шунтирования: супрагепатические, но инфрадиафрагмальные тромбы; супрадиафрагмаль-ные свободно флотирующие тромбы.

2в тип. Необходимость в остановке кровообращения четко определена: опухоль инфильтрирует сосудистую стенку в супрагепатическом отделе НПВ в области печеночных вен или правого предсердия; большие супрагепатические тромбы; тромбы, при которых высоко вероятна эмболия.

Классификация опухолевых тромбов согласно клинике Мейо (рис. 2):

Рис. 2. Уровни поражения нижней полой вены опухолевым тромбом

0. Тромб ограничен почечной веной.

1. Тромб НПВ менее чем на 2 см выше почечной

II. Тромб более чем на 2 см выше почечной вены, но ниже печеночных вен.

III. Тромб на уровне или выше печеночных вен, но ниже диафрагмы.

IV. Тромб выше диафрагмы.

В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют 4 вида тромбов НПВ (Novick): периренальные, субпеченочные, внутрипеченоч-ные (ретропеченочные) и надпеченочные. Первые три вида относят к группе поддиафрагмальных тромбов. Надпеченочные, они же наддиафрагмальные тромбы, подразделяют на внутриперикардиальные и внутрипред-сердные. Уровень распространения тромба является важным фактором при выборе метода хирургического лечения. Для планирования техники операции и прогнозирования результатов лечения большое значение имеет не только протяженность опухолевого тромба, но и степень его фиксации и врастания в сосудистую стенку.

Хирургия опухолевых тромбов нижней полой вены представляет собой одну из самых сложных проблем он-коурологии. Считается, что проникновение почечно-кле-точного рака в просвет почечной вены имеет место в 25— 30 % наблюдений, а распространение в нижнюю полую вену — в 4—10 % случаев [1]. Хирургическое лечение остается основным методом лечения почечно-клеточно-го рака, при этом тромбоз НПВ на сегодняшний день не может служить основанием для отказа от оперативного лечения. Даже при отдаленных метастазах успешная не-фрэктомия с тромбэктомией улучшают прогноз. Основным отличием тромбэктомии от просто радикальной не-фрэктомии является необходимость мобилизации, контроля и резекции НПВ, что превращает обычную полостную операцию в сосудистую и может представлять определенные технические сложности. Удаление тромба при его распространении на правое предсердие особенно опасно и при некоторых видах тромбоза, требующего кардио-пульмонального шунтирования, гипотермии с остановкой кровообращения. [2] Применение кардиопульмонально-го шунтирования показано для удаления фиксированных тромбов, распространяющихся выше диафрагмы, когда использование более простых методов опасно в отношении фрагментации опухоли и развития тромбоэмболичес-ких осложнений. Обычно, даже если опухолевый тромб не распространяется в предсердие, необходим аппарат искусственного кровообращения, который подключает к бедренным сосудам бригада кардиохирургов.

За последние 5 лет мы наблюдали 15 больных с РП, осложненным сосудистым тромбозом. У 12 из них тромбы располагались в почечной вене либо имели минимальное распространение в НПВ. Операции в этих случаях мало отличались от традиционных нефрэктомий (НЭ). Верхушку опухолевого тромба в 6 случаях мы дистально низводили в ренальную вену, которую после этого типично лигировали и пересекали. Еще в 6 случаях требова-

лась краевая резекция НПВ, отжатой зажимом Сатинско-го вокруг устья пораженной почечной вены с последующим сосудистым швом. Дважды мы оперировали больных с опухолевыми тромбами на уровне печеночных вен, когда выделяли НПВ до диафрагмы, лигировали печеночные и поясничные вены, проводили сосудистую изоляцию НПВ и использовали CellSaver. Еще один раз мы оперировали пациента с экстремально высоким опухолевым тромбом, распространяющимся выше уровня диафрагмы. Описание двух случаев мы приводим подробно.

Случай 1. Пациентка Ч., 69 лет, консультирована нами в январе 2017 года в поликлинике ВОКОД без существенных жалоб по представлению химиотерапевта. В анамнезе — острый инфаркт миокарда в 2013 году, паллиативная НЭ слева в 2015 году с последующей иммунотерапией интерфероном-альфа-2-Ь по 6 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. По данным серийных трансабдоминальных УЗИ ОБП констатирован тромб НПВ протяженностью 8 см, стабильный в течение 1,5 лет наблюдения. Из протокола операции, выполненной 17.05.2015г. в урологическом отделении ВОКОД, следует, что в объеме НЭ слева удалены опухоль диаметром 10 см (светлоклеточная аденокарци-нома) с лигированием левой почечной ножки и оставлением тромба размерами 6х8 см в НПВ.

Мы обратили внимание, что в течение 1,5 лет наблюдения тромб НПВ не прогрессировал, метастазы отсутствовали, и сочли, что возможности хирургического метода лечения у этой больной не исчерпаны. 20.01.2017 г. в условиях клиники № 1 ВолгГМУ мы предприняли диагностические ангиохирургические интервенции. При коронарокардиографии сердечные ресурсы признаны удовлетворительными, на венокаваграфии (рис. 3) визуализирован тромб НПВ, размерами 8х6 см, предположительно фиксированный в культе левой ре-нальной вены, подвздошно-бедренный венозный сегмент проходим с обеих сторон.

Рис. 3. Венокаваграфия с тромбом НПВ (маркирован стрелкой)

КТ ОБП от 29.12.2016 г.: тромб в нижней полой вене 5,6х5,1х8,0 см; с признаками сохраняющегося кровотока. Отдаленных метастазов нет (рис. 4).

Рис. 4. Опухолевый тромб в нижней полой вене на уровне интеграции с правой почечной веной.

Единственная правая почка.

Диагноз: ЗНО левой почки T3bN0M0. Тромб НПВ.

Состояние после паллиативной НЭ

26.01.2017 г. нами выполнена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии — весь супраренальный отдел НПВ вплоть до диафрагмы представлен тромбом, расширяющим диаметр вены до 8 см. Вена выделена на всем ее протяжении с перевязкой 9 ее притоков из печени. Поясничные вены не выражены. Пережатие вены на лигатурах в инфраренальном, правом почечном и поддиафрагмальном сегменте (рис. 5). Венока-ватомия с резекцией культи левых ренальных сосудов (рис. 6) и тромбэкстракцией с поддержкой CellSaver. Суммарная кровопотеря составила 1,4 л, реинфузия отмытых эритроцитов в объеме 300 мл, инфузия заранее приготовленной аутоплазмы (1 литр) и аутокрови (450 мл). Дефект НПВ протяженностью 10 см ушит непрерывным швом нитью Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Щукин Д. В., Илюхин Ю. А. Хирургия опухолевых тромбов нижней полой вены при раке почки. — Белгород, 2007. — 196 с.

2. Давыдов М. И., Матвеев В. Б. Хирургическое лечение местно распространенного и метастатического рака почки. — М., 2006. — 110 с.

1. Shhukin D. V., Iljuhin Ju. A. Hirurgija opuholevyh trombov nizhnej poloj veny pri rake pochki. — Belgorod, 2007. — 196 s.

2. Davydov M. I., Matveev V. B. Hirurgicheskoe lechenie mestno rasprostranennogo i metastaticheskogo raka pochki. — M., 2006. — 110 s.