ОПУХОЛИ ИЗ ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эндокринология – CureMed.ru

С открытием гормонов поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта появилась возможность описания островково – клеточные опухоли поджелудочной железы (опухоли островков Лангерганса).

Функционирующие опухоли поджелудочной железы делятся на две группы:

1. ортоэндокринные, секретирующие гормоны, свойственные физиологической функции островков;
2. параэндокринные, выделяющие гормоны, не свойственные им

К ортоэндокринным относятся новообразования клеток: глюкагонома, инсулинома, сомастинома и ППома. Клеточное происхождение параэндокринных опухолей не установлено, к ним относятся новообразования, выделяющие гастрин (гастринома), вазоактивный интестинальный пептид (випома), кортикотропинома, опухоли с карциноидным синдромом.

К параэндокринным опухолям относятся и редкие опухоли, секретирующие другие пептиды и простагландины.

Предполагается существование двух источников происхождения эндокринных опухолей: островкового, откуда произошло их название – инсуломы, и протокового – из мультипотентных стволовых клеток в протоковом эпителии (незидиобластов). Чаще опухоли возникают у взрослых в любой части поджелудочной железы, редко имеет собственную капсулу (особенно небольшие). При выраженном фиброзе стромы с отложением солей извести, инсуломы обретают хрящевидную плотность. Размеры автономных опухолей варьируют от 700 мкм до нескольких сантиметров в диаметре. Опухоли, диаметром до 2 см, как правило, доброкачественные, а более 6 см – злокачественные.

Островковые опухоли – это, прежде всего аденомы и реже - аденокарциномы. По размеру и форме опухолевые клетки сходны с соответствующими клетками нормальных островков: полигональные или призматические, редко – веретеновидные.

1. Ортоэндокринные опухоли.
   • Глюкагонома – опухоль островков Лангерганса, секретирующая глюкагон, что приводит к развитию сложного симптомокомплекса, Наблюдаются: диабет, анемию и похудание, реже отмечаются диарея, поражение слизистых оболочек, тромбозы и эмболии, доминируют кожные проявления - дерматит. Чаще дерматит развивается на нижних конечностях, в паховой области, промежности, перианальной области, нижней части живота, на лице. Поражение слизистых оболочек при глюкагономе – стоматит, гингивита, глоссита, язык характерный – большой, мясистый, красный со сглаженными сосочками. Диабет при синдроме глюкагономы у 75% больных легкий (для которых достаточна диета), четверть больных нуждаются в инсулинотерапии. Выраженные катаболические изменения при глюкагономе являются причиной похудания, потеря массы тела в отсутствие анорексии. Анемия - нормохромная и нормоцитарная. Глюкагономы обычно больших размеров и составляет до 10 см и выше, в большинстве случаев новообразования злокачественные. 85% больных имеют возраст более 50 лет, реже больных до 30 лет. Лечение – хирургическое и химиотерапевтическое.
   • Инсулинома – опухоль, секретирующая избыточное количество инсулина, что проявляется гипогликемическим симпомокомплексом. Опухоль встречается во всех возрастных группах – от новорожденных до престарелых, чаще поражает от 30 до 55 лет, детей составляет около 5%. Клиническое проявление инсулиномы связано с ее гормональной активностью. Гиперинсулинизм является основным патогенетическим механизмом, от которого зависит весь симптомокомплекс заболевания. При снижении уровня глюкозы до гипогликемии включаются механизмы, направленные на гликогенолиз, глюконеогенез, мобилизацию свободных жирных кислот, кетогенез. Характерно наличие нервно-психический нарушений. Развитие гипогликемии в утренние часы и при пропуске очередного приема пищи, при физических и психических напряжениях, у женщин накануне месячных говорит в пользу инсулиномы. В диагностике могут возникнуть трудности при применении больным препаратом инсулина. Радикальный метод лечения – хирургический.
   • Соматостатинома – представление о симптомокомлексе, еще не сформировано. Наряду с холелитиазом обнаруживается сахарный диабет, диарея или стеаторея, гипохлоргидрия, анемия, похудание. По характеру секреции соматостатиномы – полигормональные.
   • ППома – панкреатический пептид секретируется F-клетками поджелудочной железы. Пептид снижает сократительную функцию желчного пузыря, повышает тонус общего желчного протока и тормозит эндокринную функцию поджелудчной железы, повышенное содержание панкреатического пептида в периферческой крови. Опухоли проявляются случайно при операциях на желудке, кишечнике, желчном пузыре.
2. Параэндокринные опухоли.
   • Гастринома – ульцерогенный синдром язвенного диатеза (синдром Золлигера – Эллисона) – это сочетание тяжелого течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при опухоли поджелудочной железы. В основе заболевания лежит гипергастринемия, которая вызывает постоянную стимуляцию функцию обкладочных клеток желудка. Желудочная гиперсекреция с очень высокой концентрацией соляной кислоты обуславливает большинство проявлений синдрома и в первую очередь – изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Язва локализуется чаще в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки, язвы могут быть множественными, чаще, чем при обычной язвенной болезни – кровотечения, перфорация, стеноза, болевой синдром. Лечение хирургическое.
   • Випома – синдром водной диареи с опухолью поджелудочной железы. Причиной клинического проявления – секреция вазоактивного интенстинального пептида (ВИП). У более 70% больных ВИПом – злокачественные, у 20% - симптокомплекс - результат гиперплазии островкового аппарата. Избыточная секреция ВИП стимулирует выраженную экскреции тонкой кишкой и поджелудочной железой жидкости и электролитов, которые не успевают всасываться в толстой кишке. Это выражается профузными поносами, что приводит к дегидрадации. Потеря калия, бикарбонатов и магния приводит к развитию ацидоза, выраженной слабости и тетанических судорог, в последствие – азотемия.
   • Кортикотропинома – выражается глюкокортикоидным гиперкортицизмом. Кортикотропинома выявляется уже в стадии метастазирования, поэтому лечение хирургическое.
   • Паратиренома – гиперкальциемия, как ведущий признак эндокринных опухолей поджелудочной железы. Гиперкальциемия может быть результатом местастического процесса в кости.
   • Опухоли поджелудочной железы с карциноидным синдромом. Обнаруживаются в кишечнике и даже в бронхах. Карциноид поджелудочной железы способен секретировать практически все пептиды, свойственные орто- и параэндокринным заболеваниям.

Медикаментозное лечение имеет положительный эффект от применения соматостатина.

Опухоли островков Лангерганса морфологам были известны еще в начале XX в. Описание же эндокринных синдромов стало возможным лишь с открытием гормонов поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время функционирующие опухоли поджелудочной железы принято делить на две группы: ортоэндокринные, секретирующие гормоны, свойственные физиологической функции островков, и параэндокринные, выделяющие гормоны, не свойственные им. К первой группе относятся новообразования а-, в-, 8- и F-клеток, которые секретируют соответственно глюкагон, инсулин, соматостатин и панкреатический пептид, что и отражено в их названии: отсюда глюкагонома, инсулинома, соматостатинома и ППома.

Клеточное происхождение параэндокринных опухолей в настоящее время окончательно не установлено, известно только, что они не в-клеточного типа. К ним относятся новообразования, выделяющие гастрин, — гастринома, вазоактивный интестинальный пептид — випома, АКТГ-подобную активность — кортикотропинома, а также опухоли с клинической картиной карциноидного синдрома. К параэндокринным относятся также некоторые редкие опухоли, секретирующие другие пептиды и простагландины.

Для суждения о распространенности островково-клеточных опухолей точных данных нет. Патологоанатомы одну аденому находят на каждые 1 000 — 1500 вскрытий. В учреждениях широкого профиля соотношение больных с функция нирующей опухолью островков Лангерганса к госпитализированным составляя 1 /50 тыс. Около 60 % всех эндокринных опухолей поджелудочной железы — инсулиносекретирующие.

Патанатомия

Опухоли из островковых клеток встречаются значительно реже других панкреатических опухолей. Их классификация базируется на тех клинических проявлениях, развитие которых они обусловливают, и на типе клеток и гормонов, идентифицирующихся в них, особенно иммуногистохимически. Значительная часть этих опухолей вырабатывает множество гормонов, которые обнаруживаются в различных опухолевых клетках, но клиническая симптоматика обычно. обусловлена одним гормоном, биологически активным и вырабатываемым в наибольшем количестве.

Более того, метастазы в случае злокачественной опухоли могут состоять только из одного типа клеток, даже при первично поликлональной опухоли. Наряду с этим встречаются опухоли из одного типа клеток, вырабатывающие разнообразные пептиды. В ряде случаев клиническая и гормональная картина обусловлены множественными эндокринными опухолями поджелудочной железы и/или гиперплазией островковых клеток одного или разных типов.

Предполагается существование двух источников происхождения эндокринных опухолей: островкового, откуда и произошло их название — инсуломы, и протокового — из мультипотентных стволовых клеток в протоковом эпителии (незидиобластов), которые могут пролиферировать и дифференцироваться в клетки, продуцирующие различные пептиды. Эти опухоли нередко являются источником эктопического образования гормонов. Чаще всего они возникают у взрослых в любой части поджелудочной железы, редко имеют собственную капсулу (особенно небольшие).

Неинкапсулированные опухоли обладают так называемым зигзагообразным ростом, сходным с инфильтративным. По цвету и виду могут напоминать добавочную селезенку из-за необычайно богатой васкуляризации поверхность разреза гомогенная, серовато-розового или вишневого цвета, изредка выявляются кровоизлияния и кистозные участки. При выраженном фиброзе стромы с отложением солей извести инсуломы обретают хрящевидную плотность. Размеры автономных опухолей варьируют от 700 мкм до нескольких сантиметров в диаметре. Опухоли, диаметром 2 см, как правило, доброкачественные, а более 6 см — злокачественные.

Солитарные или даже множественные опухоли нередко сопровождаются развитием в окружающей их панкреатической ткани гиперплазии и/или гипертрофии островкового аппарата, прежде всего за счет в-клеток (при инсулиномах).

Островковые опухоли — это прежде всего аденомы и реже — аденокарциномы. По размеру и форме опухолевые клетки сходны с соответствующими клетками нормальных островков: полигональные или призматические, редко — веретеновидные. В одних клетках цитоплазма эозинофильная, в других — базофильная, в третьих — светлая, а объем ее варьирует от скудной до обильной. Ядерный полиморфизм — довольно частое явление. Более чем в половине опухолей строма в различной степени фиброзирована, гиалинизирована и кальцифицирована.

Примерно в 30 % наблюдается отложение амилоида в строме. В 15 % случаев выявляются псаммомные тела, количество которых варьирует. В % от общего числа опухолей встречаются протоковые структуры и переходные от протоковых к опухолевым. Последние формируют анастомозирующие тяжи, гнезда, розетки, альвеолы, папиллярные структуры, разделенные многочисленными тонкостенными сосудами. В зависимости от преобладающей структуры различают три типа опухолей: I — солидный, называемый) еще диффузным; II — медуллярный, часто называемый трабекулярным (этот тип строения чаще встречается в инсулиномах и глюкагономах); III — железистый (альвеолярный или псевдоацинарный). Этот тип чаще встречается в гастриномах и при синдроме Вернера. Все типы строения могут быть в одной опухоли в различных ее участках.

в-Клеточные опухоли (инсулиномы) — наиболее часто встречаемые островковые опухоли, 90 % из которых — доброкачественные. Около 80 % из них — солитарные. В 10 % случаев гипогликемия обусловлена множественными опухолями, 5 % из них — злокачественные, а 5 % — незидиобластоз, для которого характерны гиперплазия островков за счет их новообразования из протоковых клеток, гипертрофия островков, обусловленная гиперплазией и/или гипертрофией формирующих, его клеток, главным образом в-клеток.

Термин незидиобластоз введен G. F. Laidlaw в 1938 г. Он характеризуется также явлениями ацино-инсулярной трансформации. Между клиническими проявпениями инсулином и их размерами существует определенная взаимосвязь. Иммуногистохимически в инсулиномах могут обнаруживаться А- и/ или D-клетки, редко ЕС-клетки.

Одним из значительных достижений двух последних десятилетий в области гистохимии и эндокринологии является разработка APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) — концепции, которая позволила объяснить секрецию, в частности островково-клеточными новообразованиями поджелудочной железы, многих гормонов, не свойственных ее физиологической функции, поэтому неудивительны сообщения последних лет о способности этих опухолей секретировать, помимо уже названных гормонов, такие как хорионический гонадотропин, кальцитонин, различные простагландины, гормон роста, антидиуретический гормон, самостоятельная роль которых в формировании каких-либо эндокринных синдромов окончательно не доказана, однако не исключено, что дальнейшие исследования в этом направлении позволят установить причинную связь между некоторыми даже известными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и опухолями поджелудочной железы.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

• Эпидемиология
• Патогенез
• Где болит?

• Формы
• Что нужно обследовать?
• Как обследовать?
• Какие анализы необходимы?
• К кому обратиться?

Опухоли островков Лангерганса морфологам были известны еще в начале XX в.

Описание же эндокринных синдромов стало возможным лишь с открытием гормонов поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Эпидемиология

Для суждения о распространенности островково-клеточных опухолей точных данных нет. Патологоанатомы одну аденому находят на каждые 1000-1500 вскрытий. В учреждениях широкого профиля соотношение больных с функциионирующей опухолью островков Лангерганса к госпитализированным составляет) 1 /50 тыс. Около 60 % всех эндокринных опухолей поджелудочной железы - инсулиносекретирующие.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Патогенез

Опухоли из островковых клеток встречаются значительно реже других панкреатических опухолей. Их классификация базируется на тех клинических проявлениях, развитие которых они обусловливают, и на типе клеток и гормонов, идентифицирующихся в них, особенно иммуногистохимически. Значительная часть этих опухолей вырабатывает множество гормонов, которые обнаруживаются в различных опухолевых клетках, но клиническая симптоматика обычно обусловлена одним гормоном, биологически активным и вырабатываемым в наибольшем количестве Более того, метастазы в случае злокачественной опухоли могут состоять только из одного типа клеток, даже при первично поликлональной опухоли. Наряду с этим встречаются опухоли из одного типа клеток, вырабатывающие разнообразные пептиды. В ряде случаев клиническая и гормональная картина обусловлены множественными эндокринными опухолями поджелудочной железы и/или гиперплазией островковых клеток одного или разных типов.

Предполагается существование двух источников происхождения эндокринных опухолей: островкового, откуда и произошло их название - инсуломы, и протокового - из мультипотентных стволовых клеток в протоковом эпителии (незидаобластов), которые могут пролиферировать и дифференцироваться в клетки, продуцирующие различные пептиды. Эти опухоли нередко являются источником эктопического образования гормонов. Чаще всего они возникают у взрослых в любой части поджелудочной железы, редко имеют собственную капсулу (особенно небольшие). Неинкапсулированные опухоли обладают так называемым зигзагообразным ростом, сходным с инфильтративнык. По цвету и виду могут напоминать добавочную селезенку из-за необычайно богатой васкуляризациц j поверхность разреза гомогенная, серовато-розового или вишневого цвета, изредка выявляются кровоизлияния и кистозные участки. При выраженном фиброзе стромы с отложением солей извести инсуломы обретают хрящевидную плотность. Размеры автономных опухолей варьируют от 700 мкм до нескольких сантиметров в диаметре. Опухоли, диаметром 2 см, как правило, доброкачественные, а более 6 см - злокачественные.

Солитарные или даже множественные опухоли нередко сопровождаются развитием в окружающей их панкреатической ткани гиперплазии и/или гипертрофии островкового аппарата, прежде всего за счет бета-клеток (при инсулиномах).

Островковые опухоли - это прежде всего аденомы и реже - аденокарциномы. По размеру и форме опухолевые клетки сходны с соответствующими клетками нормальных островков: полигональные или призматические, редко - веретеновидные. В одних клетках цитоплазма эозинофильная, в других - базофильная, в третьих - светлая, а объем ее варьирует от скудной до обильной. Ядерный полиморфизм - довольно частое явление. Более чем в половине опухолей строма в различной степени фиброзирована, гиалинизирована и кальцифицирована. Примерно в 30 % наблюдается отложение амилоида в строме. В 15 % случаев выявляются псаммомные тела, количество которых варьирует. В 2/3 от общего числа опухолей встречаются протоковые структуры и переходные от протоковых к опухолевым. Последние формируют анастомозирующие тяжи, гнезда, розетки, альвеолы, папиллярные структуры, разделенные многочисленными тонкостенными сосудами. В зависимости от преобладающей структуры различают три типа опухолей:

• I - солидный, называемый еще диффузным;
• II - медуллярный, часто называемый трабекулярным (этот тип строения чаще встречается в инсулиномах и глюкагономах);
• III - железистый (альвеолярный или псевдоацинарный). Этот тип чаще встречается в гастриномах и при синдроме Вернера. Все типы строения могут быть в одной опухоли в различных ее участках.

Бета-клеточные опухоли (инсулиномы) - наиболее часто встречаемые островковые опухоли, 90 % из которых - доброкачественные. Около 80 % из них - солитарные. В 10 % случаев гипогликемя обусловлена множественными опухолями, 5 % из них - злокачественные, а 5 % - незидиоблао тоз, для которого характерны гиперплазия островков за счет их новообразования из протоковых клеток, гипертрофия островков, обусловленная гиперплазией и/или гипертрофией формирующих его клеток, главным образом бета-клеток. Термин незидиобластоз введен G. F. Laidlaw в 1938 г. Он характеризуется также явлениями ацино-инсулярной трансформации. Между клиническими проявлениями инсулином и их размерами существует определенная взаимосвязь. Иммуногистохимически в инсулиномах могут обнаруживаться А- и/или D-клетки, редко ЕС-клетки.

Одним из значительных достижений двух последних десятилетий в области гистохимии и эндокринологии является разработка APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) - концепции, которая позволила объяснить секрецию, в частности островково-клеточными новообразованиями поджелудочной железы, многих гормонов, не свойственных ее физиологической функции, поэтому неудивительны сообщения последних лет о способности этих опухолей секретировать, помимо уже названных гормонов, такие как хорионический гонадотропин, кальцитонин, различные простагландины, гормон роста, антидиуретический гормон, самостоятельная роль которых в формировании каких-либо эндокринных синдромов окончательно не доказана, однако не исключено, что дальнейшие исследования в этом направлении позволят установить причинную связь между некоторыми даже известными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и опухолями поджелудочной железы.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Опухоль панкреатических островков принято назы­вать инсуломой, которая может быть доброкачествен­ной (аденома) и злокачественной (аденокарцинома).

Самой распространенной опухолью является инсулинома. Встречается она чаще в возрасте между 35 и 55 годами. Среди больных приблизительно у 70 % вы­является аденома, у 30 % — аденокарцинома. У 12 % больных с опухолью поджелудочной железы были найдены множественные аденомы. Инсулиномы локализуются в любой части подже­лудочной железы, у 2 % больных их находят вне под­желудочной железы (в стенке желудка, двенадцати­перстной и тощей кишки, сальнике и др.). Размеры инсулиномы варьируют от 1 до нескольких см в диаметре и крайне редко, при злокачественном росте, они дости­гают 10—13 см в диаметре.

Инсулинпродуцирующая аденома — образование округлой формы, желтого или розового цвета, богато снабжена сосудами и с недостаточно хорошо выра­женной капсулой. При гистологическом исследовании ее основу составляют В-клетки. Инсулинпродуцирующая аденокарцинома имеет более крупные размеры, чем аденома. При гистологи­ческом исследовании обнаруживаются атипичные клетки, гиперхроматизм, повышенное количество ми­тозов. Метастазирует аденокарцинома чаще в печень, другие органы. Метастазы также продуцируют инсулин.

В основе патогенеза инсулином лежит гиперпро­дукция инсулина, которая приводит к гипогликеми- ческим состояниям. При снижении уровня глюкозы в крови ниже 2,2 —2,7 ммоль/л страдает функция центральной нервной системы и прежде всего голов­ного мозга. Снижается кортикальная и церебральная активность, нарушается функция базальных узлов и гипоталамуса, а затем и продолговатого мозга. Состояние гипогликемии у больных чаще всего возникает утром, натощак и после длительных пере­рывов в приеме пищи.

Из редко встречающихся опухолей поджелудочной железы следует отметить карциномы островкового ап­парата. Карциномами считают бесспорно установлен­ные опухоли островкового аппарата с метастазами, а не инсулиномы с гистологическим подозрением на озлокачествление. Карциномы островкового аппарата характеризуют­ся прогрессирующими, продолжительными гипогликемическими комами, резким похуданием и нарастаю­щим тяжелым общим состоянием больных.

Для подтверждения диагноза карциномы островко­вого аппарата имеют значение как данные объектив­ного обследования, так и данные рентгенолаборатор­ного исследования. Окончательный диагноз устанав­ливается во время лапаротомии, а объем операции за­висит от распространенности метастазов. Прогноз плохой.

Клиника. Клиническое течение инсулиномы зави­сит от тяжести приступа гипогликемии, от прогресси- рования психических расстройств (выраженности эпилептиформных припадков, нарастания слабоумия и др.). Это дало повод многим ученым выделять раз­личные формы гипогликемической болезни — началь­ную, манифестирующую и хроническую (Г.М. Маждраков), легкую, средней степени тяжести и тяжелую (З.Т. Сенчилло-Явербаум) и др.

Для клиницистов, в особенности хирургов, ставя­щих показания к операции, практическое значение имеет классификация инсулином по тяжести проявле­ния заболевания. Однако, в какой бы стадии заболе­вания ни находился больной с гипогликемической болезнью, отмечаются разнообразные сочетания симпто­мов неодинаковой выраженностью. У одного больного клинические проявления болезни обычно стереотипны.

Гипогликемические состояния характеризуются слабостью, чувством голода, дрожанием конечностей, быстрым утомлением, сильной потливостью, голово­кружением, сердцебиением, изменением окраски ли­ца — побледнением или покраснением, психическим возбуждением, доходящим до маниакального состоя­ния с бредом, страхом, тревогой или депрессией, агрес­сивностью, негативизмом, парестезиями, дизартрией, афазией, гемиплегией и др.
Реже встречаются такие симптомы, как дисплопия, чувство онемения губ и языка. Иногда состо­яние больного похоже на алкогольное опьянение. Гипогликемические состояния могут протекать со зрительными нарушениями, потерей памяти и созна­ния, появлением судорог, может развиться кома.

По мере учащения приступов у больных с длитель­ным течением заболевания признаки поражения коры большого мозга и вегетативной нервной системы ста­новятся более отчетливыми, а затем и ведущими. При этом возможны изменения личности, и подобные больные до установления диагноза инсулиномы иног­да лечатся в психиатрических больницах. Больные нередко самостоятельно выходят из приступа гипо­гликемии благодаря мобилизации контринсулярных механизмов, но чаще всего они прибегают к приему углеводов (или внутривенному введению раствора глюкозы). В тяжелых случаях с повреждением цент­ральной нервной системы, сопровождающимся дли­тельной потерей сознания, введение глюкозы может не дать положительных результатов.
Прием большого количества углеводов больными с инсулиномой приводит к развитию у них ожирения.

Диагностика. Инсулинома характеризуется клини­ческим полиморфизмом, что часто приводит к диа­гностическим ошибкам. Обязательно проводят по­вторные исследования уровня глюкозы крови. Сниже­ние его отмечается особенно утром, натощак, или во время приступа. Снижение уровня глюкозы крови ниже 2,7 ммоль/л говорит в пользу инсули­номы. Повышение уровня иммунореактивного инсу­лина в крови натощак у пациентов с инсулиномой под­тверждает диагноз.

Для установления правильного диагноза необходимо провести некоторые функциональные пробы. Проба с толбутамидом точна и специфична, так как у больных с инсулиномой отмечается высокая чувствительность к этому препарату. После нагрузки толбутамидом определяют содер­жание глюкозы крови до пробы и через 15 мин, 30 мин, 1ч, 1,5 ч, 2 ч, 2,5 ч и 3 часа. У пациентов с инсу­линомой часто отмечается более высокий подъем уровня иммунореактивного инсулина в крови и выраженное снижение уровня глюкозы по сравнению со здоровыми. Эта проба может быть опасной ввиду тяжести вызываемой гипогликемической реак­ции. Эту пробу не рекомендуется проводить, когда ис­ходная гликемия менее 2,75 ммоль/л. Стимулирующая проба с лейцином основана на снижении гликемии более чем 1,65 ммоль/л и свиде­тельствует о наличии инсулярной аденомы.

Рентгенологическое исследование может подтвер­дить диагноз инсулиномы. Компьютерная томография поджелудочной железы иногда может выявить по­верхностные или более крупные опухоли.

При спленопортографии иногда удается выявить смещение селезеночной вены, но опять же при сопут­ствующей локализации и больших размерах опухоли.

С помощью селективной артериографии поджелу­дочной железы удается обнаружить и сравнительно небольшие аденомы поджелудочной железы. Это за­висит от многих факторов, прежде всего от степе­ни васкуляризации и величины опухоли (малые опу­холи не обнаруживаются).

При ультразвуковом исследовании можно обнару­жить опухоль поджелудочной железы, подозритель­ную на инсулиному при соответствующей клинике.

При дифдиагнозе надо иметь в виду внепанкреатические заболевания, протекающие без гиперинсулинизма, такие как парен­химатозные поражения печени, центральной нервной системы и др.

Лечение. Консервативное лечение больных с гиперинсулинизмом не предотвращает развитие необ­ратимых изменений в нервной системе, приводит к временному улучшению и не останавливает рост инсу- линомы.

Основным видом лечения является радикальная операция. Чем раньше будет проведена она, тем боль­ше шансов на выздоровление и сохранение трудоспо­собности. Без операции у больного имеется: 1) опас­ность перехода нервно-психических нарушений в не­обратимую фазу и опасность смертельного исхода во время гипогликемической комы; 2) опасность злока­чественного перерождения инсулиномы; 3) чрезмер­ное ожирение, которое может затруднить операцию и осложнить течение послеоперационного периода.

Подготовка к операции. Начинают ее с назначения диеты, богатой белками, жирами и дол- гоперевариваемыми углеводами (овощи, несладкие фрукты). При постоянном возрастании потребности организма в глюкокортикоидных гормонах наступает истощение коры надпочечников. При гиперинсулинизме в подготовку необходимо включить кортизон (по 25 мг 2 раза в день в течение недели). За 2 часа до операции рекомендуется ввести внутримышечно 100 мг кортизона. Применение кортизона предупреж­дает гипогликемический коллапс и развитие послеопе­рационного гипертермического синдрома. Для пред­упреждения нарушений электролитного баланса внут­ривенно медленно вводят в течение суток по 5—10 мл 5 % хлорида калия в изотоническом раство­ре хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы.

Оперативный доступ и виды опе­раций. Положение больного на спине. Для того чтобы обеспечить хороший доступ и свободные мани­пуляции на железе и соседних с нею органах, подкладывают под спину валик. Наиболее удобным разрезом для доступа к головке железы считается косопоперечный разрез или верхний срединный разрез с пересече­нием правой прямой мышцы. Для доступа к телу, и хвосту поджелудочной железы предпочтителен сре­динный разрез, который можно расширить путем пересечения мышц живота. После вскрытия брюшной полости необходимо произ­вести тщательное исследование всей поджелудочной железы. Для этого следует хорошо видеть поджелу­дочную железу и по возможности ее выделить, чтобы можно было аккуратно пропальпировать ее на всем протяжении.

При осмотре и пальпации передней поверхности поджелудочной железы обнаруживаются поверхност­но расположенные инсулиномы, , д также аденоэды сравнительно больших размеров. В случаях, когда при осмотре и пальпации невоз­можно обнаружить опухоль ввиду небольшого ее раз­мера и глубокого расположения в паренхиме железы, рекомендуется использовать счетчик Гейгера — Мюл­лера после предварительного введения больному до операции радионуклида. Место накопления ра­дионуклида указывает на локализацию инсу линомы.

Большие трудности составляет исследование зад­ней поверхности железы. Для этих целей следует про­извести рассечение брюшины по нижнему краю под­желудочной железы, затем тупым путем мобилизо­вать заднюю ее поверхность и произвести визуальный осмотр и пальпацию этой части органа. Осмотр головки железы осуществляется после мо­билизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Большинство не обнару­женных во время операции инсулином локализуется в головке железы.

Субоперационную диагностику инсулином реко­мендуется проводить с изучения дистальных отделов поджелудочной железы, от хвоста к головке.

Характер операции зависит от ряда моментов: когда обнаруживается инсулинома и когда обнаружить ее не представляется возмож­ным. При обнаружении инсулиномы производят энук­леацию в случаях поверхностного расположения ин­сулиномы либо энуклеацию с частичной резекцией поджелудочной железы. При проведении этого вида операции иногда по­вреждается протоковая система железы и кровенос­ные сосуды. Для предупреждения кровотечения и развития свищей необходимо производить тщательное лигирование протоков и сосудов. В подобных случаях целесообразно применять оментопанкреатопексию.

Дистальная, или левосторонняя, панкреатэктомия показана при глубоком расположении аденомы, при множественных аденомах, при одиночных крупных аденомах, при отсутствии четких границ и при подо­зрении на малигнизацию аденом, а также при невозможности остановить кровотечение после энуклеации аденомы. Дистальную панкреатэктомию производят с остав­лением селезенки или с ее удалением. Каудальную панкреатэктомию обычно сочетают со спленэктомией. Для этого необходимо предваритель­но отпрепарировать и тщательно перевязать селезе­ночные сосуды и провести резекцию хвоста.

Опыт оперативного лечения больных хроническим панкреатитом — формирование панкреатодигестив- ных анастомозов и дистальные резекции поджелудоч­ной железы — показал, что селезенку можно не уда­лять.

Техника дистальной резекции поджелудочной же­лезы заключается в мобилизации хвоста и тела с пере­вязкой селезеночных сосудов (если удаляется селе­зенка) и перевязкой селезеночной вены (если селезен­ка сохраняется). Производят клиновидную резекцию поджелудочной железы с перевязкой главного пан­креатического протока. Затем культю поджелудочной железы прошивают П-образными швами или аппара­том УКЛ.

К панкреатодуоденальной резекции приходится прибегать при расположении инсулиномы в головке поджелудочной железы. Прежде всего надо попытать­ся произвести энуклеацию инсулиномы. При возник­ших осложнениях при проведении энуклеации (кро­вотечение, повреждение главного панкреатического протока) или при глубоком залегании аденомы произ­водят панкреатодуоденальную резекцию по обычной методике.

В случае локализации инсулиномы в эктопированной ткани поджелудочной железы надо помнить об органах, в которых чаще всего располагается добавоч­ная поджелудочная железа (в подслизистой основе желудка, двенадцатиперстной и тощей кишке и др.). При обнаруженной аденоме тактика может быть раз­личной. Объем операции зависит от возраста и полно­ты больного, состояния сердечно-сосудистой системы, интеллекта. Удаленная часть поджелудочной железы подвергается серийному гистологическому исследова­нию.

Нередко даже при самом тщательном поиске не об­наруживается островковая аденома в удаленной части поджелудочной железы. В подобных случаях инсулиномная болезнь продолжает прогрессировать.

Радикальность операции при гипогликемии не оп­ределяется объемом хирургического вмешательства и не зависит от размеров удаленной части железы, как это есть в онкохирургии, а зависит исключи­тельно от того, была удалена гормонально-активная опухоль или нет. Большинство не обнаруженных в ходе операции инсулином легко выявляется при повторных вмеша­тельствах, вероятно, за счет увеличения их. Поэтому разумно через 15 — 20 мес произвести повторную опе­рацию для выявления и удаления инсулиномы.

Осложнения. Кровотечение из ложа железы при энуклеации аденомы и из соседних с железой органов останавливают тщательным наложением лигатур. Иногда приходится прибегать к резекции поджелу­дочной железы.
Для предупреждения гипогликемической комы не­обходимо начинать операцию под защитой вливания раствора глюкозы, систематически проверяя уровень глюкозы крови. Гипергликемия в первые дни после опера­ции обычно постепенно проходит при соблюдении диеты и не требует применения инсулина.

После обширных резекций поджелудочной железы возможно развитие стойкого диабета, требующего применения инсулина.

Исходы. Своевременное оперативное лечение инсулиномы приводит к полному выздоровлению боль­ного (90 %) с восстановлением функции поджелудоч­ной железы. Поздно сделанная операция у ряда больных не снимает психических расстройств. Рецидив при доброкачественных инсулиномах — явление очень редкое. Операционная смертность при гиперинсулинизме составляет около 8 %.