Опухоль кожи морфологический тип не определен

Морфологическая классификация опухолей

В основу Всеобщей номенклатуры опухолей человека (ВОЗ в 1959 г.) были положены гистогенетический и локализационный принципы с учетом клинического течения заболевания. В дальнейшем была создана расширенная номенклатура опухолей, которая легла в основу классификаций опухолей ВОЗ.

В рамках классификаций ВОЗ имеется классификация по системе TNM (Tumor — опухоль, Nodulus — метастазы в лимфатические узлы, Metastasis — гематогенные метастазы). Эта классификация имеет значение для прогноза и лечебных назначений.

Принципы морфологической классификации

На основании гистогенетического принципа выделено 7 групп опухолей.

1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).

2. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).

3. Мезенхимальные опухоли.

4. Опухоли меланинобразующей ткани.

5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.

6. Опухоли системы крови.

Деление эпителиальных опухолей на органонеспецифические и органоспецифические не оправдано, т.к. для большинства опухолей имеются органоспецифические маркеры, что имеет значение в морфологической диагностике опухолей.

Эпителиальные опухоли без специфической локализации

Эти опухоли, развивающиеся из плоского или железистого эпителия, не выполняющего специфической функции, делят на доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли

К этой группе относят папиллому и аденому.

Папиллома. Опухоль из плоского или переходного эпителия. Имеет сосочковый вид (напоминает цветную капусту), построена из клеток покровного эпителия, число слоев увеличено. Строма выражена хорошо и растет вместе с эпителием.

В папилломе сохраняются свойства эпителия: полярность, комплексность, базальная мембрана. Локализуется на коже, слизистых полости рта, пищевода, голосовых связок, лоханок почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Аденома. Опухоль из призматического и железистого эпителия. Встречается на слизистых оболочках, выстланных призматическим эпителием, и в железистых органах. Аденомы слизистых, выступающие над поверхностью в виде полипа, называют аденоматозными (железистыми) полипами. Если в аденоме сильно развита строма, то говорят о фиброаденоме. Различают альвеолярную, трабекулярную, сосочковую аденому. Если в аденоме образуются полости, то говорят о цистаденоме.

Злокачественные опухоли

Злокачественная опухоль из эпителия – рак. Развивающаяся из низкодифференцированных клеток эпителия.

Микроскопические формы рака

"Рак на месте" (carcinomainsitu) - без инфильтрирующего роста, с выраженным клеточным атипизмом. Не прорастает базальную мембоану.

Плоскоклеточный (эпидермальный) рак. Развивается в коже и слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием.

1. Ороговевающий рак – образуются раковые жемчужины.

2. Неороговевающий плоскоклеточный рак – низкая дифференцировка и без ороговения.

Аденокарцинома (железистый рак). Развивается из призматического эпителия, выстилающего слизистые оболочки, и эпителия желез.

В зависимости от степени дифференцировки выделяют:

2. Умеренно дифференцированную;

3. Низкодифференцированную аденокарциному.

Слизистый (коллоидный) рак. Клетки опухоли продуцируют много слизи. Слизистый рак — одна из форм низко дифференцированной аденокарциномы.

Солидный рак. Форма низкодифференцированного рака. Имеет трабекулярное строение.

Мелкоклеточный рак. Форма низкодифференцированного рака. Построен из лимфоцитоподобных клеток.

Фиброзный рак (скирр). Построен из малого количества атипичных клеток и сильно развитой стромы.

Медуллярный рак. Низкодифференцированный рак, характеризуется преобладанием паренхимы над стромой.

Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов

Клетки этих опухолей, сохраняя функциональные и морфологические черты тех органов, из которых они развиваются, встречаются в эпителиальных покровах, экзо- и эндокринных железах.

Опухоли экзокринных желез и эпителиальных покровов

Печеночно-клеточная аденома. Доброкачественная опухоль, возникающая из гепатоцитов, образует трабекулы.

Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак. Построен из атипичных гепатоцитов. Может расти в виде одного или нескольких узлов. Имеет трабекулы или тубулярные структуры. Строма выражена слабо, много сосудов.

Аденома. Доброкачественная опухоль, тубулярного или трабекулярного строения. Различают:

2. Светлоклеточную (гипернефроидную);

3. Ацидофильную аденомы.

Почечно-клеточный (гипернефроидный) рак. Злокачественная опухоль. Характерны рост по венам и ранние гематогенные метастазы в легкие, кости, печень, противоположную почку.

Выделяют микроскопические формы:

Нефробластома (эмбриональный рак почки, опухоль Вильмса). Злокачественная опухоль смешанного строения, состоит из эпителиальных клеток, образующих солидные и тубулярные структуры, и поперечнополосатых мышц, жировой клетчатки, хряща, сосудов. Встречается у детей.

Молочная железа

Опухоли очень разнообразны, часто развиваются на фоне дисгормональной дисплазии.

Фиброаденома. Доброкачественная опухоль из железистого эпителия с сильно развитой стромой. Различают:

4. Листовидная (филлоидная) опухоль.

Рак молочной железы.

· Неинфильтрирующим дольковым и внутрипротоковым раком.

Неинфильтрирующий дольковый рак (дольковый "рак на месте"). Растет в пределах дольки, имеет железистый или солидный варианты.

Неинфильтрующий внутрипротоковый рак (протоковый "рак на месте"). Может быть сосочковым, криброзным и угревидным (камедакарцинома). Растет в пределах протока, часто подвергается некрозу, возможны калыцинаты.

Болезнь Педжета. Развивается из эпидермиса или эпителиальных клеток крупных протоков. Образуются крупные светлые клетки (клетки Педжета) в базальных и средних слоях эпидермиса. Опухоль локализуется в области соска и ареолы.

Все перечисленные формы рака молочной железы при прогрессировании превращаются в инфильтрирующий протоковый и дольковый рак молочной железы.

Эпителиальные опухоли представлены деструирующим пузырным заносом и хорионэпителиомой.

Деструирующий (злокачественный) пузырный занос. Представлен ворсинами хориона крупных размеров, врастающими в стенки вен матки и малого таза. В ворсинах преобладают синцитиальные клетки.

Хорионэпителиома (хорионкарцинома). Злокачественная опухоль трофобласта, развивается из остатков последа. Состоит из элементов цито- и синцитиотрофобласта. Строма опухоли отсутствует, сосуды имеют вид полостей, в которых плавают опухолевые клетки. Характерны гематогенные метастазы. Опухоль гормонально активна, симулирует беременность. Иногда встречаются эктопические хорионэпителиомы: в средостении, яичках у мужчин, мочевом пузыре, яичнике у женщин.

Сирингоаденома. Доброкачественная опухоль из эпителия протоков потовых желез.

Гидраденома. Доброкачественная опухоль из секреторного эпителия потовых желез, формирует сосочки.

Трихоэпителиома. Доброкачественная опухоль из эпителия волосяного фолликула, типичны кисты, заполненные роговым веществом.

Базалыю-клеточный рак (базалиома). Опухоль развивается из базальных клеток эпидермиса, клетки располагаются тяжами или гнездами. Опухоль растет радиально, разрушая прилежащую ткань, но метастазов не дает, рецидивирует.

Злокачественные опухоли производных кожи представлены раком потовых, сальных желез и волосяных фолликулов.

Опухоли эндокринных железТаблица 3. Опухоли эндокринных желез

Опухоли могут развиваться из эпителия, стромы, полового тяжа и герминогенной ткани, могут быть доброкачественными и злокачественными.

Серозная цистаденома. Доброкачественная эпителиальная опухоль, имеющая вид кисты, заполнена серозной жидкостью. Иногда в кистах возможно сосочковое разрастание эпителия.

Муцинозная цистаденома. Доброкачественная эпителиальная опухоль. Кисты выстланы призматическим эпителием, в полости слизь. Иногда выстилающий эпителий образует сосочки. В случае разрыва кисты возможна также имплантация клеток кисты по брюшине.

Серозная цистаденокарцинома. Злокачественная эпителиальная опухоль, имеет сосочковое строение. Характерны имплантационные метастазы по брюшине.

Псевдомуцинозная цисткарцинома. Злокачественная эпителиальная опухоль, образующая солидные, железистые, криброзные структуры.

Текома. Доброкачественная опухоль из стромы полового тяжа. По строению может напоминать фиброму. Этот вариант опухоли обычно гормонально-неактивный.

Злокачественная текома. Характеризуется выраженным полиморфизмом и атипией клеток, напоминает саркому, гормонально-неактивна.

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома). Доброкачественная опухоль стромы полового тяжа. Растет из гранулезы. Опухоль гормонально-активная, вырабатывает эстрогены.

Злокачественная гранулезоклеточная опухоль. Отличается большим полиморфизмом клеток, быстрым ростом и метастазами.

Дисгерминома. Злокачественная опухоль, образующаяся из клеток зачатка мужской половой железы, напоминает семиному, в строме встречаются лимфоциты.

Пролиферативная активность клеток отражает интенсивность роста опухолей. В статье приведены данные изучения уровня пролиферации клеток базалиомы — наиболее частой злокачественной опухоли кожи. Исследование проводили иммуногистохимическим методом с маркером пролиферации Ki67. По характеру пролиферации базалиома представляла гетерогенную группу. Солидный, аденоидный, поверхностный мультицентрический тип базалиомы отличались низкой пролиферативной активностью с преимущественным распределением клеток, экспрессирующих Ki67, по периферии комплексов. Высокую пролиферативную активность выявляли в инфильтративном, склерозирующем и микронодулярном типе при равномерном распределении пролиферирующих клеток.

В структуре злокачественных эпителиальных опухолей кожи первое место занимает базалиома, на долю которой приходится от 75 до 94% [1, 2]. В подавляющем большинстве случаев регистрируются солитарные опухоли, локализующиеся на открытых участках кожи, подверженных инсоляции. Опухоль отличается медленным течением и относительно благоприятным прогнозом. Однако в ряде случав она может значительно увеличиваться в размере, характеризуясь выраженным экзофитным ростом, либо приобретать инвазивные черты, проникая в окружающие и подлежащие ткани, приводя к их разрушению. Подобный рост опухоли обычно ассоциируется с определенными морфологическими типами, которые рассматривают как агрессивные [3].

Показателем интенсивности роста ткани является пролиферативная активность клеток. Она относительно спокойна в доброкачественных процессах и резко возрастает в злокачественных опухолях. Аналогичные тенденции присущи и эпителиальным опухолям кожи. Так, пролиферативная активность клеток базальноклеточного рака кожи выше, чем в очагах лейкоплакии [4], а при раке in situ индекс пролиферации превосходит таковой при предраковом актиническом кератозе [4,5]. Плоскоклеточный рак кожи отличается высоким уровнем пролиферации, который следует за снижением степени его дифференцировки [6, 7, 8].

Предыдущие исследования показали, что по характеру пролиферативной активности клеток базалиома представляет гетерогенную группу. Наиболее интенсивный рост имела язвенная форма, тогда как нодулярная и поверхностная характеризовались умеренными и низкими показателями [9]. Высокий уровень пролиферации отмечали в микронодулярном, метатипическом типе базалиомы и типе морфеа [10, 12]. Также отмечали повышение индекса Ki67 в инфильтративном и метатипическом типе по сравнению с нодулярным и поверхностным [11, 13]. В то же время единого мнения о связи уровня пролиферации с гистологическим типом базалиомы до сих пор нет, так как другие исследования свидетельствовали, что индекс Ki67 в нодулярном и поверхностном мультицентрическом типе базальноклеточного рака значительно превосходил аналогичный показатель в склерозированном и типе морфеа [14, 15]. Учитывая противоречивые данные, представляется интересным и актуальным продолжить изучение пролиферативной активности клеток в различных морфологических типах базалиомы, что позволит более детально понимать маркеры и предикторы агрессивного течения опухоли.

Материалы и методы

В работе исследования использовали 36 биоптатов кожи больных базальноклеточным раком кожи. Биопсию кожи размером 0,5 х 0,5 см проводили под местной анестезией 2% раствором новокаина, биоптаты фиксировали в 10% растворе формалина, забуфференом по Лилли при рН-7,4. Материал заливали в парафин по обычной методике. Серийные срезы толщиной 3–5 мкм депарафинировали по стандартной схеме, затем окрашивали гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое исследование проводили в соответствии со стандартным протоколом. Парафиновые срезы наносили на стекла с адгезивным покрытием, депарафинировали по стандартному протоколу. Срезы, погруженные в цитратный буфер, инкубировали в микроволновой печи при мощности 690 Вт два раза по пять минут. Двадцать минут при комнатной температуре, срезы охлаждали, подсушивали и наносили первичные антитела. Для определения уровня пролиферации использовали моноклональные антитела к протеину Ki67 (DAKO), разведение 1:200. Использовались соответствующие позитивные и негативные контроли – иммунные и неиммунные сыворотки. Срезы промывали в буфере, подсушивали, затем на них наносили EnVision (anti-mouse и anti-rabbit, фирмы DAKO, Дания) на 30–40 минут. Для визуализации реакции наносили DAB+ (3, 3 ґ– диаминобензидин), что позволяло получать специфическую коричневую окраску. Затем срезы докрашивали гематоксилином Майера. Определение уровня пролиферации оценивалась с помощью индекса, который вычислялся как среднее от числа меченных ядер на 100 учтенных ядер (при учете 500–1000 опухолевых клеток). Подсчет меченных ядер проводился в репрезентативных полях зрения с относительно равномерным распределением опухолевых клеток, сверху вниз и слева направо. Клетки на периферии срезов, где чаще всего наблюдается фоновое окрашивание, не учитывались.

Для статистической обработки данных использовались методы t-Стьюдента с поправкой для множественных сравнений; хи-квадрат. Расчеты проводились при помощи программы BIOSTAT. Полученные различия считались достоверными при значениях p ? 0,05.

Среди 36 базалиом пять имели поверхностный мультицентрический тип строения, четыре – поверхностный мультицентрический в сочетании с солидным, семь – солидный, два – аденоидный, два – солидно-аденоидный, пять – инфильтративный, три – микронодулярный. В восьми случаях отмечали различные варианты сочетания солидного, инфильтративного, микронодулярного, склерозирующего строения.

Индекс пролиферации Ki67 в поверхностном мультицентрическом типе и при сочетании его с солидным компонентом варьировал от 14,9 до 31,1%. Средний индекс составлял 22,2%. Пролиферирующие клетки в шести случаях располагались преимущественно по периферии клеточных комплексов, в трех – равномерно по клеточным комплексам. При солидных опухолях средний индекс составил 26,5%, он варьировал от 14,5 до 38,2% (рис.1). Периферическое распределение наблюдали в четырех случаях, равномерное – в трех. При аденоидном строении пролиферирующие клетки распределялись равномерно, индекс пролиферации составлял 22,6 и 31,3%. В случаях, когда имелось сочетание солидного и аденоидного компонентов, индекс пролиферации составлял 36,8 и 19,2%, В первом случае клетки распределялись равномерно, во втором – равномерно в аденоидном компоненте и по периферии – в солидном. В опухолях инфильтративного, микронодулярного строения и при их сочетании клетки, экспрессирующие маркер Ki67, диффузно регистрировались по всем клеточным комплексам. В инфильтративном типе минимальное и максимальное значение индекса было 27,6 и 47,8% (среднее значение – 35,4%) (рис.2). Микронодулярные базалиомы имели средний индекс Ki67 26,9%. В случаях инфильтративно-склерозирующего строения индекс имел значение 40,2 и 31,6%, пролиферирующие клетки равномерно распределялись в комплексах (рис.3). При сочетании инфильтративного, солидного и микронодулярного строения преимущественно отмечали равномерное распределение пролиферирующих клеток, и средний индекс составлял 36,5% (значения варьировали от 22,1 до 50,4%). Солидное строение в сочетании с инфильтративным склерозирующим имели опухли с индексом Ki67 26,7 и 35,3%, в солидном компоненте пролиферирующие клетки располагались преимущественно по периферии комплексов, инфильтративном склерозирующем – равномерно.

При анализе пролиферативной активности клеток мы сгруппировали опухоли в зависимости от характера течения и роста. В группу неинвазивного роста мы включили опухоли, имеющие поверхностный мультицентрический, солидный, аденоидный, сочетание поверхностного мультицентрического и солидного компонентов. В группу с инвазивным ростом нами были включены опухоли инфильтративные, микронодулярные, инфильтративно склерозирующие, а также опухоли сложного строения (инфильтративный + микронодулярный + солидный и солидый + инфильтративный склерозирующий).

Средний индекс пролиферации неагрессивных типов составил 24,77 ± 7, 47 с доверительным интервалом 95% 21,27–28,26 (табл. 1). Средний индекс Ki67 агрессивных типов составлял 33,53 ± 8,94 с доверительным интервалом 95% 28,77–38,29 (табл. 1). Различия в уровне пролиферации между агрессивными и неагрессивными типами носили статистически значимый характер (р = 0,003). Анализ характера распределения пролиферирующих клеток в опухолевых комплексах показал, что в неагрессивных типах периферическое распределение клеток наблюдалось в 50% случаев, равномерное – в 45%, в 5% случаев ряд комплексов в опухоли имели один тип распределения, другие комплексы – иной тип распределения (табл.2). В агрессивных типах 81,25% случаев имели равномерное распределение пролиферирующих клеток, сочетание двух типов распределения – 18,75% (табл. 2). Периферическое распределение пролиферирующих клеток в агрессивных типах не встречалось. При сравнении распределения клеток между агрессивными и неагрессивными типами опухоли было показано, что различия носят статистически достоверный характер (р = 0,003).

Таблица 1. Индекс пролиферации Ki67 в агрессивных и неагрессивных морфологических типах базалиомы

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

Десятый пересмотр
Морфология новообразований

Второе издание Международной классификации болезней для онкологии (МКБ-0) опубликовано в 1990 г. Она содержит кодированную номенклатуру морфологии новообразований, которая воспроизводится в настоящей публикации для желающих воспользоваться в сочетании с классом II Международной классификации болезней.

Кодовые номера морфологической классификации состоят из пяти цифр: первые четыре определяют гистологический тип новообразования, а пятая, которая следует за разделительной чертой или без нее, указывает на его характер с точки зрения течения заболевания. Однозначный код характера новообразования выглядит таким образом:

_____________________
1 Исключая цистаденомы яичника (классифицированные в рубриках М844-М849), которые считаются злокачественными.

В приведенной ниже номенклатуре морфологические кодовые номера включают код характера новообразования, соответствующий его гистологическому типу, но этот код характера новообразования должен быть изменен, если этого требует другая сообщаемая информация. Например, хордома, рассматриваемая как злокачественная, кодируется рубрикой М9370/3; диагноз "доброкачественная хордома" должен кодироваться рубрикой М9370/0. Аналогичным образом, поверхностно распространяющаяся аденокарцинома (М8143/3), описанная как "неинвазивная", должна кодироваться рубрикой М8143/2, а меланома (М8720/3), описанная как "вторичная", - рубрикой М8720/6.

Предоставленная ниже таблица показывает соответствие между кодом характера новообразования и различными разделами класса II:

Обозначение характера опухоли цифрой /9, принятой в МКБ-0, неприменимо в контексте МКБ, так как предполагается, что все злокачественные новообразования либо первичны (/3), либо вторичны (/6) в соответствии с той информацией, которая имеется в медицинской документации.

Только первый из перечисляемых в полной мофрологической номенклатуре МКБ-0 терминов проставлен в приводимом ниже перечне против каждого кодового номера. Однако Алфавитный указатель МКБ (т. 3) включает все синонимы МКБ-0, а также ряд других морфологических названий, которые, вероятно, еще можно встретить в медицинской документации, но которые не включены в МКБ-0 как устаревшие или по какой-либо другой причине.

Некоторые типы новообразований специфичны для определенных локализаций и тканевой принадлежности, например, нефробластома (М8960/3) по определению всегда возникает в почке; печеночно-клеточный рак (М8170/3) всегда первично возникает в печени, а базально-клеточный рак (М8090/3) обычно в коже. В номенклатуре для таких диагнозов в круглых скобках дополнительно приводится соответствующий код из класса II. Так, диагноз "нефробластома" сопровожден кодом для злокачественного новообразования почки (С64); базально-клеточный рак - кодом для злокачественного новообразования кожи (С44.–) с открытым четвертым знаком. Для указанной в документах локализации должен быть использован соответствующий четвертый знак. Коды классов II, обозначенные по морфологическим терминам, следует использовать в том случае, если в диагнозе не указана локализация новообразования. Многие морфологическиe диагнозы не сопровождены кодами класса II, поскольку определенные гистологические типы опухолей могут возникать более чем в одном органе или типе тканей. Например, "аденокарцинома БДУ" (М8140/3) не сопровождена кодом из класса II, поскольку местом ее возникновения могут быть различные органы.

Изредка могут возникнуть сложности, если локализация, указанная в диагнозе, отличается от локализации, характерной для кода класса II, указанного в круглых скобках. В таких случаях последний не принимается во внимание, а используется код, соответствующий локализации, указанной в диагнозе. Например, код С50.– (молочной железы) добавлен к морфологическому диагнозу "Инфильтрирующий протоковый рак" (М8500/3), поскольку такой тип рака обычно возникает в молочной железе. Однако, если определение "инфильтрирующий протоковый рак" применяется для кодирования первичного рака поджелудочной железы, правильно было бы отнести его в рубрику С25.9 (поджелудочной железы неуточненный).

Для новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (М959-М998) даны соответствующие коды С81-С96 и D45-D47. Эти коды класса II должны использоваться независимо от установленной локализации новообразования.

Трудности при кодировании иногда возникают в тех случаях, когда морфологический диагноз содержит два определяющих прилагательных, имеющих разные кодовые номера. Примером этого может служить "переходно-клеточный эпидермоидный рак". "Переходно-клеточный рак БДУ" кодируется М8120/3, а "эпидермоидный рак БДУ" М8070/3. В такой ситуации следует прибегать к использованию большего номера (в данном примере М8120/3), так как обычно он более специфичен. Другая информация о кодировании морфологии приведена в т. 2.

Кодированная номенклатура морфологии новообразований

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чупров И. Н.

Изучалось прогностическое значение основных морфологических показателей паренхиматозного компонента БКРК маркеров пролиферации (p53, Ki-67), антиапоптотической активности (bcl-2), цитокератинов (CK8), компонентов базальной мембраны (collagen IV). Повышение экспрессии пролиферативных маркеров (Ki-67 до 55,71 % и p53 до 63,29 %) характерно для инфильтративного варианта БКРК ( p = 0,017-0,027). Имелась отчетливая корреляция между уровнем экспрессии р53, Ki-67 и основными клинико-морфологическими показателями БКРК ( r = 0,63-0,78). Повышение экспрессии пролиферативных маркеров является неблагоприятным прогностическим фактором. Повышенная экспрессия антиапоптотического маркера bcl-2 отмечалась в поверхностном БКРК (36,85 %), ее снижение в нодулярном и минимумом в агрессивном инфильтративном варианте (13,24 %). Экспрессия CK8 в БКРК носила постоянный характер в 67,21-71,39 % опухолевых клеток, без статистически значимых отличий между разными гистотопографическими вариантами. В БКРК присутствовало разной степени выраженности нарушение целостности базальной мембраны, оцененное по экспрессии коллагена I V, максимально выраженное в инфильтративной форме (p = 0,008). Библиогр. 8 назв. Табл. 2.

The prognostic value of different skin basal cell carcinomas

The immunohistochemical study of p53, Ki-67, bcl-2, CD4, CD8, CD68, CD34, collagen IV in 47 skin basal-cell carcinomas (BCC) was carried out in comparison with the main clinical features. The increasing index of proliferation Ki-67 (p = 0,011), p53 (p = 0,015) and the minimal bcl-2 (p = 0,023) activity was found in infiltrative BCC, the most aggressive tumor type.

УДК 616-006; 616-5 И. Н. Чупров

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗНЫХ ТИПОВ РОСТА БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Базальноклеточный рак кожи (БКРК) представляет собой гетерогенную по клиническим проявлениям группу опухолей [1, 2]. Неоднократно отмечалось, что по биологическому поведению разные виды БКРК можно условно разделить на неагрессивные и агрессивные (рецидивирующие, проникающие, метастазирующие) формы [3].

В современной морфологической классификации опухолей кожи ВОЗ (Lyon, 2006) [4] кроме традиционных гистологических форм впервые присутствуют формы роста БКРК. По этому параметру принято выделять поверхностный, нодулярный, микро-нодулярный и инфильтративный БКРК. Их приоритетное расположение в классификации приближает последнюю по своей сути к клинико-морфологической, что является давно назревшей необходимостью. С нашей точки зрения, такие формы роста уместно именовать как гистотопографический вариант. По сути, они складываются из комплекса особых топографических соотношений и организации опухолевой паренхимы и стромы, что в совокупности формирует тот или иной тип роста опухоли.

Поверхностный БКРК характеризуется медленным интраэпидермальным ростом, гистологически представляя длительно существующие булавовидные базалоидные про-лифераты, происходящие из эпидермиса, без нарушения целостности базальной мембраны.

Целью работы явилась клинико-морфологическая оценка различных гистотопогра-фических вариантов (типов роста) БКРК.

Материалы и методы. Изучены 1912 БКРК от 1869 больных (991 женщина и 878 мужчин). Возраст пациентов колебался от 19 до 95 лет (средний — 72,3±5,9 года). Проведена оценка образований по различным группам клинических, морфологических, иммуногистохимических показателей с использованием методов вариационной статистики.

Клиническими характеристиками БКРК явились: локализация и диаметр образования, длительность существования опухоли, наличие изъязвления, частота и быстрота развития рецидивов, соотношение с окружающими тканями.

Группа морфологических показателей БКРК включала в себя гистотопографический вариант (тип роста), выраженность нарушения целостности базальной мембраны, уровень тканевой и частота периневральной инвазии, степень пролиферативной и антиапоптоти-ческой активности, наличие структур опухоли в крае резекции, выраженность и характер клеточного инфильтрата и ангиоматоза.

Иммуногистохимическая реакция проводилась в 47 случаях БКРК с различными гистотопографическими вариантами (поверхностных — 4, крупнонодулярных — 20, мел-конодулярных — 13, инфильтративных — 10). Возраст пациентов колебался от 43 до 82 лет (средний — 68,7±2,3 года).

Статистическую обработку данных осуществляли с применением методов вариационной статистики программы Microsoft Excel XP. Значимость различий между отдельными группами оценивали с помощью х2 критерия Фишера и считали статистически достоверной при значении p не больше 0,05. Выявлялись корреляционные связи между признаками. Статистически значимыми считались данные при величине абсолютного значения коэффициента корреляции r не менее 0,4.

Результаты исследования. Основные клинические характеристики БКРК. Из 1733 БКРК подавляющее большинство локализовалось в области лица и шеи — 1542 (89,0 %), реже отмечались поражения туловища — 146 случаев (8,4 %), верхней конечности — 29 (1,7 %), нижней конечности — 16 (0,9 %).

Диаметр опухоли, за который принималось максимальное расстояние от одного края до другого, колебался от 2 до 150 мм (в среднем 14,2±2,1 мм). Длительность существования

опухоли до ее удаления составила от 2 до 276 месяцев (в среднем 29,3±4,2 месяца). Рецидивы развивались в среднем в 7,8 % случаев, о которых было известно. Сроки развития рецидивов колебались от 4 до 157 месяцев (в среднем 34,7±5,1 месяца). В 253 БКРК (13,2 %) имелось изъязвление эпидермиса и поверхностных отделов дермы.

Основные морфологические показатели БКРК. Среди исследованных БКРК оказалось 132 поверхностных (6,9 %), 1193 нодулярных (62,4 %), 587 инфильтративных (30,7 %) с разной глубиной инвазии и деструкции подлежащих тканей.

Уровень инвазивного роста БКРК определялся по аналогии с предложенной С1агк для меланомы кожи: 1 уровень соответствовал внутриэпидермальному росту, 2 — в пределах сосочковой дермы, 3 — в пределах ретикулярной дермы, 4 — уровень придатков кожи,

5 — прорастание в подлежащие ткани. Среди 1843 БКРК, в которых удалось определить этот параметр, 1 уровень инвазии был у 132 (7,2 %) опухолей, 2 — у 241 (13,1 %), 3 — у 334 (18,2 %), 4 — у 851 (46,2 %), 5 — у 285 (15,5 %) образований.

В 113 БКРК (5,9 %) имелись остатки опухолевой ткани в краях резекции, в 231 случае (12,1 %) — признаки периневральной инвазии.

Для поверхностного БКРК отмечена положительная экспрессия р53 в 16,75±2,31 % единичных, не связанные друг с другом клеток, тяготеющих, впрочем, к базальному палисадообразному слою. В небольших солидных гнездах мелконодулярного варианта в 21,44±4,02 % окрашивались палисадообразные клеточные структуры. В пластах круп-нонодулярного БКРК иммунопозитивны были 31,63±5,67 % клеток, равномерно распределенных по всему образованию. В инфильтративном варианте положительная экспрессия р53 присутствовала в 63,29±9,88 % клеток с акцентом на периферию ядра.

Экспрессия К167 носила мозаичный характер, отличаясь в разных гистотопографи-ческих видах БКРК. В поверхностном варианте выявлялось 21,35±3,97 % иммунопозитив-ных клеток, в мелконодулярном — 27,33±4,12 %, в крупнонодулярном — 33,61±6,02 %, инфильтративном — 55,71±8,73 %.

Таким образом, в инфильтративном БКРК отмечался повышенный уровень пролиферативной активности по экспрессии р53 (р = 0,015) и Кь67 (р = 0,011).

Экспрессия протоонкогена Ье1-2 проявлялась как в виде интенсивной и равномерной окраски ядер, так и в виде тонкого ободка. В большинстве опухолевых гнезд положительно окрашивались группы клеток базального палисадообразного слоя, что составило для поверхностной формы 36,85±6,31 %. Менее выраженная экспрессия отмечалась в нодулярном варианте — 20,56±3,32 % клеток. В инфильтративном БКРК число иммунопозитивных опухолевых клеток составило абсолютный минимум из всех типов опухоли — 13,24±1,32 %. Снижение уровня антиапоптотической активности в инфильтративном БКРК оказалось статистически достоверно (р = 0,023).

Изменения базальной мембраны, оцененные с помощью антител к коллагену IV типа, в той или иной степени имелись в каждом случае БКРК. Состояние базальной мембраны оценивалось как целостное, имеющее разрывы, отсутствующее. В поверхностном БКРК целостность базальной мембраны была сохранена. Базальная мембрана имела разрывы или полностью отсутствовала в 11,32±1,03 % случаев нодулярного БКРК. Максимально повреждена базальная мембрана в 43,22±4,72 % случаев инфильтративного БКРК, причем отсутствие базальной мембраны встречалось даже чаще, чем нарушение ее целостности.

В поверхностном БКРК скопления клеток инфильтрата располагались в основном в верхних отделах дермы, соответственно булавовидным выростам опухолевых клеток. В среднем обнаружено 43,2±6,86 клетки на поле зрения. Для нодулярного и инфильтративного

БКРК эти показатели составили соответственно 32,2±4,54 и 29,2±3,11 клетки на поле зрения.

В поверхностном БКРК ввиду особенности этой формы подсчет производился только в пограничной области и выявил довольно большую плотность сосудов — 19,7±0,1 %. В нодулярном БКРК вне зависимости от гистологического варианта опухоли площадь сосудов в пределах опухолевого узла составила 21,2±0,7 %, несколько превышая таковой в пограничной зоне (20,5±0,6 %). В инфильтративном варианте БКРК площадь сосудов в зоне опухоли и в пограничной зоне составила соответственно 6,3±0,2 и 10,7±0,4 %.

Результаты корреляционного анализа. Корреляционные соотношения между основными клиническими и морфологическими показателями БКРК отражены в табл. 1.

Корреляционные связи между клиническими и морфологическими показателями БКРК (г)

Клинический показатель ГТВ УИР ОКР ПНИ КИ АМ

Локализация 0,74* 0,11 0,07 0,14 0,09 0,13

Размер опухоли, мм 0,54* 0,14 0,14 0,67* 0,11 0,49*

Темп роста, мес. -0,63* 0,27 0,13 -0,15 0,07 -0,53*

Частота рецидивов, % 0,77* 0,81* 0,60* 0,55* 0,10 0,09

Время развития рецидивов, мес. -0,68* 0,22 0,21 0,21 0,20 -0,08

Наличие изъязвления 0,77* -0,21 0,24 -0,23 0,17 0,19

Примечание. Морфологические параметры: ГТВ — гистотопографический вариант, УИР — уровень инвазивного роста, ОКР — наличие структур опухоли в краях резекции, ПНИ — периневральная инвазия, КИ - клеточный инфильтрат стромы, АМ - ангиоматоз. Здесь и в табл. 2 звездочкой отмечены статистически достоверные данные.

Как видно из таблицы, более крупные размеры образования оказались у нодулярного БКРК (г = 0,54; р = 0,05) и при локализации вне головы и шеи (г = 0,58; р = 0,041). В области головы и шеи гораздо чаще встречался инфильтративный вариант БКРК (г = 0,74; р = 0,005). Наименьшая длительность существования образования также присуща инфильтративному варианту БКРК (г = -0,63; р = 0,007). Частота развития рецидивов после хирургического удаления БКРК закономерно коррелировала с наличием остатков опухолевой ткани в краях резекции (г = 0,81; р = 0,004), уровнем инвазивного роста (г = 0,60; р = 0,018) и инфиль-тративным вариантом (г = 0,77; р = 0,007). Для инфильтративного БКРК было характерно раннее развитие рецидивов (г = -0,68; р = 0,04) и частое изъязвление опухоли (г = 0,77; р = 0,009). Более выраженный ангиоматоз сочетался с быстрым ростом опухоли (г = -0,53; р = 0,01) и большими ее размерами (г = 0,49; р = 0,03). Периневральная инвазия чаще наблюдалась в крупных (г = 0,67; р = 0,006) и склонных к рецидивированию (г = 0,55; р = 0,04) БКРК. Выраженность и характер клеточной инфильтрации также не имели существенных отличий в разных типах БКРК.

Корреляционные соотношения между уровнем экспрессии использованных имму-ногистохимических маркеров и основными клинико-морфологическими показателями БКРК отражены в табл. 2.

Как следует из таблицы, повышение уровня пролиферативной активности опухолевых клеток (К1-67 и р53) коррелировало с более частыми рецидивами: г = 0,74 и г = 0,63 соответственно. Кроме того, уровень Кь67 сочетался с быстрым темпом роста опухоли (г = -0,61) и ранним рецидивированием (г = -0,71). Аналогичная, но обратно пропорциональная корреляция обнаружена для антиапоптотической

Корреляционные связи между уровнем экспрессии иммуногистохимических маркеров и клинико-морфологическими показателями БКРК (г)

Клинический параметр Кь67 р53 Ьс1-2 Со1^еп IV

Локализация 0,08 0,13 -0,20 0,04

Размеры опухоли, мм 0,09 0,15 0,17 0,22

Темп роста, мес. -0,61* -0,18 0,63* -0,15

Частота рецидивов, % 0,74* 0,63* 0,06 0,09

Время развития рецидива, мес. 0,71* 0,23 -0,53* -0,06

Наличие изъязвления 0,13 -0,21 0,17 0,08

активности: повышение уровня Ьс1-2 коррелировало с медленным ростом опухоли (г = 0,63), поздними рецидивами (г = -0,53). Не выявлено достоверных корреляционных связей между основными клинико-морфологическими показателями БКРК и уровнем экспрессии коллагена IV типа.

Обсуждение результатов. Значительное, статистически достоверное повышение экспрессии р53 и К1-67 является неблагоприятным маркером агрессивности БКРК, что особенно выражено при инфильтративном типе роста. Схожие данные приводятся и другими авторами [5, 6]. Обнаруженное нами снижение уровня антиапоптотической активности в инфильтративном БКРК также подтверждается другими исследованиями [4]. Таким образом, по мере повышения пролиферативной и снижения антиапоптотической активности нарастают агрессивные проявления БКРК — глубокий инвазивный рост, частое и быстрое развитие рецидивов.

Сохранность базальной мембраны в поверхностном БКРК соответствует представлениям о длительном существовании этого варианта без инвазивного роста. Выраженное повреждение базальной мембраны в инфильтративном БКРК, отмечаемое и другими авторами [7], по-видимому, облегчает инвазивный рост опухоли. Местная клеточная реакция, имея тенденцию к снижению интенсивности в последовательности: поверхностный — нодулярный — инфильтративный БКРК, по всей вероятности отражает меньшую эффективность клеточной реакции при агрессивном варианте роста опухоли. Вполне закономерно выявленное усиление ангиоматоза в БКРК с быстрым темпом роста и крупными размерами образования [8].

В заключение можно сделать следующие выводы. Комплексное клиникоморфологическое исследование со статистической достоверностью установило ряд маркеров, имеющих прогностическое значение: глубокий инвазивный рост опухоли и вовлечение в опухолевый рост периферических нервов, повышение экспрессии пролиферативных маркеров р53 и Кь67 и снижение антиапоптотического маркера Ьс1-2.

Гистотопографический вариант является определяющим в классификации БКРК, максимально отвечая современному клинико-морфологическому принципу патоморфологии. При клинико-морфологическом анализе представляется рациональным выделять по крайней мере три гистотопографических варианта БКРК, различающихся по своим макро-, микроскопическим характеристикам и биологическим потенциям. К ним относятся поверхностный, нодулярный и инфильтративный БКРК. Наиболее агрессивной формой БКРК является инфильтративная, которая сочетается с целым рядом морфологических маркеров, имеющих неблагоприятное прогностическое значение.

Морфологическое заключение по БКРК должно включать в себя гистотопографи-ческий вариант, гистологическую форму, уровень инвазивного роста, наличие перинев-рального роста, изъязвления и остатков опухолевой ткани в краях резекции.

1. Молочков В. А., Снарская Е. С., Франк Г. А., Завалишина Л. Э. Иммуногистохимические особенности базально-клеточного и метатипического рака кожи // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. 2005. № 1. С. 4-8.

2. Снарская Е. С., Молочков В. А. Базалиома. М., 2003. 324 с.

3. Asilian A., Tamizifar B. Aggressive and neglected basal cell carcinoma // Dermatol. Surg. 2005. Vol. 31. № 11. P. 1468-1471.

4. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Skin Tumour / Eds. P. E. Le Boit, G. Burg, D. Weedon, A. Sarasain. Lyon, 2006. 457 p.

5. Ansarin H., Daliri M., Soltani-Arabshahi R. Expression of p53 in aggressive and non-aggressive histologic variants of basal cell carcinoma // Eur. J. Dermatol. 2006. Vol. 16. № 5. P. 543-547.

6. AuepemkiateS.,Boonyaphiphat P., ThongsuksaiP. p53 expression related to the aggressive infiltrative histopathological feature of basal cell carcinoma // Histopathology. 2002. Vol. 40. № 6. P 568-573.

7. Cernea C. R., Ferraz A. R., de Castro I. V. Evaluation of basement membrane status in aggressive skin carcinomas with skull base invasion: a case-control study // Ann. Diagn. Pathol. 2005. Vol. 9. № 3. P. 130-133.

8. Cernea C. R., Ferraz A. R., de Castro I. V. Angiogenesis and skin carcinomas with skull base invasion: a case-control study // Head Neck. 2004 Vol. 26. № 5. P. 396-400.

Читайте также:

Опухоль кожи морфологический тип не определен

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чупров И. Н.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чупров И. Н.

The prognostic value of different skin basal cell carcinomas