Онкология ваккер а в

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ваккер А. В., Юркштович Т. Л., Бычковская П. М.

Представлены результаты локального применения цисплатина, иммобилизированного на рассасывающейся ткани. У 64 больных с различной локализацией опухолей головы и шеи операции носили условно-радикальный характер. На место наибольшего риска возникновения рецидива укладывались салфетки цисплацела . Салфетки хорошо фиксируются к любым тканям. Локальное применение цисплацела безопасно, не вызывает местные и общие реакции. Препарат не удлиняет сроки заживления ран и сроки пребывания больного в стационаре, уменьшает число рецидивов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ваккер А. В., Юркштович Т. Л., Бычковская П. М.

Intraoperative local chemotherapy with prolonged-release drug cisplacel for head and neck cancer patients1N N. Alexandrov National Cancer Centre Belarus

The paper presents the results of local application of cisplatin immobilized on resolving tissue. Insufficiently radical intervention was intraoperatively established in 64 patients with head and neck tumours of different sites. For this reason, Cisplacel drapes were placed on the areas of high recurrence risk. The drapes fix well to any tissues. The local application of Cisplacel is safe, painless, it does not irritate tissues and causes no local or general morbidity. The drug does not prolong the time of wound healing and patient`s staying at the hospital, it decreases the number of relapses.

опыт работы онкологических учреждении

УДК: ( 616.21+616.31+617.51/53): 615.277.3.28

A.B. Ваккер1, T.л. Юркштович2, П.М. Бычковский2

РНпц ОМР им. Н.Н. Александрова, г. Минск1,

НИИ фХп БГУ, г. Минск2 223040, Республика Беларусь, п. Лесной, e-mail: OncoBel@omr.med.by1

Представлены результаты локального применения цисплатина, иммобилизированного на рассасывающейся ткани. У 64 больных с различной локализацией опухолей головы и шеи операции носили условно-радикальный характер. На место наибольшего риска возникновения рецидива укладывались салфетки цисплацела. Салфетки хорошо фиксируются к любым тканям. Локальное применение цисплацела безопасно, не вызывает местные и общие реакции. Препарат не удлиняет сроки заживления ран и сроки пребывания больного в стационаре, уменьшает число рецидивов.

Ключевые слова: опухоли головы и шеи, локальная химиотерапия, цисплацел.

INTRAOPERATIVE LOCAL CHEMOTHERAPY WITH PROLONGED-RELEASE DRUG CISPLACEL FOR HEAD

AND NECK CANCER PATIENTS A.V. Vacker1, T.L. Yurkshtovich2, P.M. Bychkovsky2 N.N. Alexandrov National Cancer Centre of Belarus1,

Research Institute for Physicochemical Problems of Belarusian State University2 Lesnoyper., 223040, Republicof Belarus, e-mail: OncoBel@omr.med.by1

The paper presents the results of local application of cisplatin immobilized on resolving tissue. Insufficiently radical intervention was intraoperatively established in 64 patients with head and neck tumours of different sites. For this reason, Cisplacel drapes were placed on the areas of high recurrence risk. The drapes fix well to any tissues. The local application of Cisplacel is safe, painless, it does not irritate tissues and causes no local or general morbidity. The drug does not prolong the time of wound healing and patient's staying at the hospital, it decreases the number of relapses.

Key words: head and neck, local chemotherapy, Cisplacel.

В НИИ физико-химических проблем Белорусского государственного университета разработан ряд биорассасывающихся препаратов на основе окисленной целлюлозы, обладающих кровоостанавливающим, антимикробным, иммуностимулирующим, репаративным и противоопухолевым действием [3, 5].

Изучение пролонгирующего действия ци-сплатина, иммобилизованного на монокарбок-силцеллюлозной основе, показало, что процесс высвобождения цисплатина состоит из двух стадий: быстро протекающей начальной стадии, плавно переходящей в медленно протекающую вторую. Первая стадия продолжается около 100 мин, за это время освобождается около 70 % цисплатина (ударная доза). Вторая стадия высвобождения цитостатика продолжается до полной биодеградации полимера [3].

Препарат получали больные, у которых

Клиническое изучение цисплацела проведено в два этапа:

I этап - 2001-2003 гг., лечение проведено 43 больным. Контрольную группу составили 26 человек, сопоставимых с пациентами основной группы по распространенности процесса, которым в предшествующие годы были выполнены однотипные по радикализму вмешательства;

В период первого этапа исследования нас интересовала преимущественно возможность имплантации препарата, его действие на различные ткани, особенно на сосуды и нервные стволы, возможные реакции ткани на имплантат, процессы заживления ран, состояние основы цисплацела и время ее биодеградации. Во

второй период основное внимание было уделено влиянию дозы цисплатина на результаты лечения.

Возраст больных составлял 30-74 года. У абсолютного большинства больных распространенность процесса соответствовала IV стадии. У 15 человек удалены опухоли полости носа, решетчатого лабиринта, верхнечелюстной и других пазух, из которых опухоли прорастали в крылонёбную ямку, орбиту и другие анатомические образования. У 24 пациентов произведены операции Крайля по поводу метастазов в лимфатические узлы шеи, прораставшие в глубокие мышцы шеи или спаянные с сосудисто-нервным пучком шеи и другими образованиями. У 8 больных были удалены рецидивы рака полости рта; 14 больных оперированы по поводу новообразований, их рецидивов или метастазов в области слухового прохода, околоушной слюнной железы и околоушной области; у 2 пациентов были удалены рецидивы беспигментной меланомы орбиты; у 1 - рецидив рака гортани после ларингэктомии. Таким образом, абсолютному большинству больных салфетки цисплацела были уложены на мягкие ткани шеи, крылонёбной ямки или дна полости рта.

При морфологическом исследовании удаленных новообразований у 44 человек диагностированы различные формы плоскоклеточного рака, у 9 - другие виды рака, у 3 - аденокарциномы, у 2 - цилиндромы, у 2 - ацинозноклеточные опухоли, у 2 - малопигментные меланомы, у 1 -эстезионейроцитома и у 1 - смешанная опухоль с малигнизацией.

Трем пациентам исследуемой группы, после удаления рака языка, тканей дна полости рта и клетчатки шеи, дефекты тканей были замещены кожно-мышечными лоскутами, которые были уложены на салфетки цисплацела, раны зажили первичным натяжением. У больных раком верхней челюсти и решетчатого лабиринта салфетки были установлены на ткани крылонёбной ямки, на стенки верхнечелюстной пазухи, продырявленную пластину решетчатой кости, клетчатку орбиты. У 3 пациентов салфетки цисплацела располагались подкожно, но раздражения кожи, воспаления или расхождения швов не отмечено. Пяти больным после операций на шее салфетки цисплацела были уложены на мобилизованные

участки блуждающего, языкоглоточного нервов, плечевого сплетения и сосудисто-нервного пучка шеи. Со стороны указанных структур симптомов, связанных с их раздражением, не наблюдалось. Двум пациентам цисплацел был уложен на стенки и в клетчатку орбиты.

зависимость результатов лечения от дозы цисплатина

Доза препарата (мг) Число больных Рецидива нет Местный рецидив

1. Андреев А.С., Цыбырнэ Г.А. Некоторые особенности лечения рака гайморовой пазухи // Тезисы докладов II второго съезда онкологов стран СНГ. Киев, 2000. С. 24.

2. Белых С.И., Давыдов А.Б., Ильина А.И. и др. Противоопухолевое средство местного действия. Патент Российской Федерации, 1992.

4. ВаккерА.В., Аверкин Ю.И., МашевскийАА. Заболеваемость злокачественными новообразованиями головы и шеи в Беларуси за 1989-1993 гг. // Эпидемиология, диагностика и лечение больных раком полости рта, языка и глотки. Ростов-н/Д, 1999. С. 32-35.

5. Короткевич ЕА., Смеянович А.Ф., Шелег С.В. и др. Комплексное лечение злокачественных глиом головного мозга с использованием локальной химиотерапии депонированной формой цисплатина // Здравоохранение. 2001. № 2. С. 11-14.

6. Погосов В.С., Ольшанский В.О., Аглямов И.Г. и др. Применение клеевой композиции и локальной химиотерапии в эксперименте и при хирургических вмешательствах у больных по поводу рака верхней челюсти // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1986. № 3. С. 43^7.

7. Шелег С.В., Александрова Е.Н., Жаврид ЗА. и др. Оценка цитостатического эффекта цисплатина, иммобилизированного на монокарбоксилцеллюлозе, в клеточной культуре Hela // Материалы IV съезда детских онко-гематологов РБ. Мн., 1996. С. 48.

8. Boiardi A., Salmaggi A., PozziA. et al. Interstitial chemotherapy with mitoxantrone in recurrent malignant glioma: preliminary data // J. Neurooncol. 1996. Vol. 27. P. 157-162.

9. Brem H., Piantadosi S., Burget P. Placebo-controlled trial of safety and efficacy of intraoperative controlled delivery by biodegradable polymers of chemotherapy for recurrent gliomas // Lancet. 1995. Vol. 345. P. 1008-1012.

10. Sheleg S., ZhavridE., KorotkevichE. et al. Interstitial chemotherapy of newly diagnosed glioblastoma multiforme with cisplatin polymer implants // аПп. Interstitial chemotherapy of newly diagnosed glioblastoma multiforme with cisplatin polymer implants. Oncology. 2000. Vol. 11, Suppl. 4. P 13.

• 
  

В понедельник, 13 января, в Спасо-Преображенском соборе Санкт-Петербурга прошла панихида по Андрею Павленко — хирургу-онкологу, который скончался 5 января от рака желудка.

Будучи сам тяжелобольным, он в течение двух лет вёл свой интернет-проект, вселяя надежду в других онкобольных, многие из которых, узнав о своём заболевании, опускали руки и готовы были смириться. А Павленко откровенно рассказывал о своей болезни, о том, через что ему приходится проходить, делился схемами лечения и, самое главное, разрушал те мифы, которые мешают бороться за жизнь.

13 января в Спасо-Преображенском соборе Санкт-Петербурга прошла панихида по Андрею Павленко — хирургу-онкологу, который скончался 5 января от рака желудка. Фото: Александр Демьянчук / ТАСС

О страшном диагнозе врач узнал случайно

Андрею Павленко был всего 41 год, и за этот совсем небольшой отрезок жизни он, выпускник Военно-медицинской академии им. Кирова, сумел стать действительно великолепным специалистом в области онкохирургии.

За два десятка лет стажа он успешно провёл порядка двух тысяч операций, спасая жизни людей, в 2018-м его назначили замдиректора Клиники высоких медицинских технологий имени Пирогова СПбГУ. Казалось, вот, новые перспективы и горизонты профессиональной деятельности, но. в этом же году врач узнал, что сам болен раком, причём уже на третьей стадии.

Обнаружилось это, как рассказывал сам Павленко, фактически случайно и стало совершенной неожиданностью для него, специалиста высшей категории: он занимался спортом, вёл активный образ жизни. Его беспокоили проблемы с желудком, он сделал обследование, и выяснилось: беда, шанс на выздоровление всего 5%.

Да, он продолжал при этом работать: делал операции, консультировал, выступал на медицинских конференциях.

Спустя несколько месяцев, после череды курсов химиотерапии, появилась надежда, которую дали результаты томографии: опухоль сильно уменьшилась, болезнь регрессировала. И он решился на удаление желудка, чтобы повысить шансы на стабилизацию.

Через полгода после неё Андрей Павленко утратил возможность практиковать — пальцы, можно сказать главное орудие хирурга, не слушались. Но он заставил себя делать специальные упражнения, чтобы их разработать, и в январе 2019-го хирург вернулся к операционному столу и вновь занимался своей работой. И продолжал вести блог.

В течение первой половины прошлого года казалось, что развитие рака удалось остановить. Однако осенью очередное обследование показало: нет, губительный процесс не просто возобновился, но и ускорился.

1 января уже 2020-го Андрей Павленко после состоявшегося в тот же день венчания с женой Анной, которая всё это время находилась рядом с ним, опубликовал в Facebook пост:

Друзья! Мой жизненный путь завершается! К сожалению, моя болезнь оказалась коварнее, и её развитие за последние 2 месяца не оставило мне шансов! Но я хотел бы сейчас предупредить всех, кто находится на этапе лечения: не опускайте руки! Статистика — вещь упрямая, и у вас даже с моим диагнозом есть шансы на излечение! Просто поверьте в это! Мне просто не повезло.

Спустя четыре дня его не стало.

В пику шарлатанам Фонд Павленко будет рассказывать правду о раке

Но вот ведь какая штука: именно на возможностях лечения и исцеления от рака ещё при жизни врача начали спекулировать многочисленные проходимцы, нагло предлагая и ему самому, и его читателям некие псевдометоды борьбы с онкологией.

Он был уверен, что 95% всех онколокализаций сегодня можно успешно лечить — в нашей стране есть для этого и клиники, и специалисты, и лекарства. Но, отмечал он при этом, для пациента лечение — всегда лотерея, в которой большую роль играют различные факторы: к какому специалисту попадёт человек и правильно ли будет выбрана тактика лечения.

(Пунктуация и орфография сохранены. — Прим. Царьграда)

Или вот ещё, примитивно, но умело (орфография и пунктуация намеренно сохранены):

Впрочем, есть надежда, что проект Андрея Павленко и его дело будут жить и теперь, когда его не стало: идёт переоформление документов на Фонд Павленко, работа над медиапроектами, рассказывающими правду об онкологии и борьбе с ней.

Профессор, д.м.н., ведущий онколог клинико-диагностического центра "Медси" на Белорусской Виктор Владимирович Кешелава рассказал о виротерапии, одном из последних достижений онкологии:

- Современная медицинская наука полагает, что онкологические заболевания, занимающие по распространенности второе место после сердечно-сосудистых, - плата за технологическое развитие нашей цивилизации. Возражать не имеет смысла. Генетика, наследственность, предрасположенность, безусловно, играют роль в возникновении болезни и от этого никуда не деться. Но ухудшение состояния окружающей среды в результате химического, электромагнитного, радиологического загрязнения истощает защитные ресурсы организма столь стремительно, что противостоять раковым клеткам-агрессорам сил у него не хватает.

Нарушение деятельности иммунной системы становится основной причиной возникновения рака (как и множества других недугов), и это давно и убедительно доказано. Защитные механизмы, не позволяющие нормальным клеткам переродиться в раковые, ослабевают, и начинается болезнь. Естественно, наша цивилизация вынуждена искать способы справляться с негативными последствиями собственных научно-технологических успехов. С помощью науки, рожденной той же цивилизацией.

Может быть, именно поэтому в медицинской науке за последние десятилетия совершены наиболее яркие прорывы, которые привычно называют революционными. Правильно называют. Потому что они дают принципиально новые инструменты и новые возможности в борьбе с неизлечимыми прежде недугами. Прорывы в кардиологии, ревматологии, офтальмологии и других отраслях медицины действительно можно сравнить с фантастикой, настолько они неожиданны.

Иммунотерапия рака, признанная открытием века в медицине, - один из таких прорывов. Суть открытия - обнаружение, создание и применение препаратов, стимулирующих иммунитет человека, восстанавливающих механизмы выработки клеток и веществ, которые способны бороться с онкологической болезнью. Терапия, направленная на подавление раковых стволовых клеток, с чем не всегда могут справиться ни химиотерапия, ни терапия лучевая. Спектр применения нового метода весьма широк за счет использования столь же широкого набора средств - иммуномодуляторов, среди которых вакцины, препараты на основе цитокинов, моноклональных антител, а также вирусов. Лечение вирусами, оно называется виротерапия, - одно из последних достижений онкологии и на нем стоит остановиться подробней.

Врачи и прежде отмечали случаи излечения одной болезни при случайном или намеренном заражении другой. Например, одна из методик лечения сифилиса мозга (нейросифилиса) заключалась в заражении больного трехдневной лихорадкой. Борьба организма с инфекцией в течение трех дней при высокой (до 40 градусов) температуре активирует защитные механизмы к уничтожению возбудителя сифилиса. В 1920-х годах было впервые зарегистрировано излечение рака шейки матки у больной, вакцинированной против бешенства после укуса собаки. В 1970-х годах описан случай излечения тяжелейшей формы онкологического заболевания у ребенка, заболевшего оспой буквально на пороге смерти от рака. Как ни парадоксально, именно вирусы этих опаснейших болезней - бешенства и оспы - стали первыми использоваться в новом направлении лечения рака. Последние четверть века онкологи активно применяют в качестве онколитического средства (убийцы рака) вирус Ньюкасла. Это птичья инфекция, в самом деле - исключительно куриный грипп, людям ущерба не наносящий, кроме легкого насморка. Нужно сказать, что сегодня в мире с этим и другими вирусами работает около полусотни центров, активно и успешно применяющих виротерапию - в Европе, США, Японии, Китае, Израиле. Эти методики сегодня используются и в России.

Вирус болезни Ньюкасла производит двойное воздействие. Он не только стимулирует иммунные механизмы организма, но и напрямую атакует и уничтожает раковые клетки. Мы работаем с этим вирусом более десяти лет. Лечим рак молочной железы, шейки матки, простаты, толстого кишечника, прямой кишки. Лечение у нас получили более 750 больных. Могу сказать, что результаты даже превысили ожидаемые, то есть оказались выше, чем те, на что мы рассчитывали, исходя их опыта зарубежных коллег. У всех наших пациентов в течение года мы наблюдали стойкую ремиссию. И у очень большого процента из них ремиссия превышала пять лет.

Ремиссия - полное отсутствие признаков болезни. Профессиональная этика врачей-онкологов не позволяет назвать это излечением. Увы, рак способен возвращаться и через большее число лет, но каждый год сохраненного здоровья, полноценной жизни стоит бесконечно дорого, и уже этого достаточно.

Вирус Ньюкасла используется как в чистом виде, так и в сочетании с другими опробованными методиками. Виротерапия не панацея, лучевую и химиотерапию никто отменять не собирается. Они по-прежнему занимают ведущее место в онкологии. Но, инициируя иммунную систему организма, вирус готовит ее не только бороться с болезнью, но и противодействовать воздействию, по сути, новому вторжению не свойственных организму препаратов и энергий, которые в лечении отдельных, особенных случаев не работают. А иногда даже ухудшают состояние пациента. Вирус готовит организм к "неприятному".

Благодаря этим открытиям миллионы прежде обреченных получили право и возможность жить. Полноценной жизнью. Но увы, отнюдь не все. Почему? Рак можно окончательно победить только в том случае, если вы знаете данную раковую клетку у данного больного, и вы знаете, что с ней делать. Только тогда можно гарантировать лечение. Всех вылечить одним и тем же лекарством - такое не проходит. Потому что клетка условного больного Иванова радикально отличается от клетки условного Петрова, хотя находится в одном и том же органе. Я вам клетку уберу, но не гарантирую, что она не вырастет завтра. Потому что рак не клетка, а болезнь. Пока не уничтожить причину, не справиться с болезнью. Прежде всего нужно избавляться от механизмов ее возникновения.

Определять эти механизмы позволяет ранняя диагностика. Но это иная, сложная и очень объемная тема, которую нужно обсуждать отдельно.

• 
  В Петербурге создали первую в России систему контроля за диагностикой рака
• 
  Россия не сможет победить рак с серпом и молотом
• 
  Пороки клапанов сердца: классические подходы и новые альтернативы

В НИИ онкологии им. Петрова научились продлевать жизнь пациентам с агрессивными и запущенными формами рака. Им вводят разработанную в институте вакцину, изготовленную из собственных иммунных клеток пациента. Индивидуальная вакцина учит организм видеть опухолевые клетки и бороться с ними.

По словам врачей, новый метод иммунотерапии дендритными клетками дает возможность пациентам с III и IV стадией онкологического заболевания добиться стойкой многолетней ремиссии — более 5 лет. Речь идет о заболеваниях, плохо поддающихся стандартному лечению: меланома кожи, саркома мягких тканей, рак почки, рак кишечника. При стандартном лечении более 90% таких пациентов погибает из-за активного прогрессирования болезни в течение первого года после постановки фатального диагноза.

Уже сегодня врачи НИИ онкологии говорят об эффективности нового метода иммунотерапии. Врачам удалось остановить развитие и взять под контроль болезнь у этих пациентов. По словам медиков, хорошие результаты получены у целой группы пациентов, которые начали лечиться в институте 5 лет назад и раньше. Некоторые из них получают вакцину раз в полгода, а некоторые уже перешли только под наблюдение специалистов.

Такая методика применяется для пациентов НИИ как платно, так и бесплатно. К примеру, бесплатно аутологичными дендритно-клеточными вакцинами лечатся дети в рамках программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также взрослые с саркомой - в рамках протокола внутренних клинических исследований института. Раньше, до 2014 года, в рамках ВМП такое лечение бесплатно могли получить взрослые пациенты и с другими онкодиагнозами, но сейчас этот вид лечения не подпадает под ВМП и оплачивается россиянами из собственного кармана. Стоимость одного введения препарата - 35 или 55 тысяч рублей - в зависимости от вида вакцины. В итоге первый цикл введения вакцины (4 введения с промежутком 2-3 недели) может обойтись в 140 или 220 тысяч рублей. По данным специалистов, аналогичный курс введения клеточной вакцины в США стоит 93 тысячи долларов — то есть более 6 млн рублей.

Активное внедрение вакцинотерапии в клиническую практику началось в институте с 2014 года. За 2014 – 2015 годы пациенты получили около 400 введений препарата (примерно по 200 введений ежегодно). С начала этого года уже сделано 121 введение вакцины на основе дендритных клеток. В научном отделе онкоиммунологии НИИ в Песочном одновременно проходят разные этапы лечения около 30 человек, среди которых как взрослые, так и дети.

Как рассказывают в НИИ онкологии, клеточная терапия начала развиваться в институте с 1998 года, когда была организована лаборатория онкоиммунологии. Патент на первое детище лаборатории – способ иммунотерапии костно-мозговыми дендритными клетками пациентов с солидными опухолями был зарегистрирован НИИ в 2003 году, спустя 5 лет запатентована аутологичная вакцина на основе костномозговых дендритных клеток в сочетании с фотодинамической терапией, а в 2010 году получено разрешение на применение этой медицинской технологии в клинической практике.

Оглавление диссертации Китаев, Александр Васильевич :: 2005 :: Москва

Глава 1 Обзор литературы

1.1. Эпидемиологические, этиологические и патогенетические аспекты злокачественных новообразований органов брюшной полости

1.2 Циторедуктивная хирургия в лечении онкологических 17 больных

1.3 Теоретическое обоснование использования локальной гипертермии в онкологической колопроктологии

1.4. Принципы рациональной химиотерапии колоректального рака и метастатического канцероматоза брюшины

1.5. Оценка клинической эффективности гипертермической интраоперационой интраперитонеальной химиотерапии

Глава 2 Материалы и методы

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы клинического исследования

2.3. Экспериментальные исследования на моделях животных

2.4. Гистохимические и электронно-микроскопические исследования опухолевых и интактных клеток брюшины

2.5. Определение гемодинамических параметров 47 при проведении ВГХТ и анестезиологическое обеспечение операций

2.7. Статистическая обработка материалов исследования

Глава 3 Клинические результаты циторедуктивных операций в сочетании с внутрибрюшной гипертермической химиотерапией

3.1 Характеристика оперативных вмешательств

3.2. Циторедуктивная хирургия при колоректальном раке.

3.3. Методика внутрибрюшной гипертермической химиотерапии (ВГХТ).

3.4. Определение гемодинамических параметров при проведении ВГХТ и анестезиологическое обеспечение операций

3.5. Характеристика морфологических изменений тканей при использовании метода ВГХТ

Результаты лечения больных с колоректальным раком.

4.1. Послеоперационные осложнения при лечении больных с колоректальным раком.

4.1.1. Влияние гипертермии на развитие послеоперационных осложнений.

4.1.2. Влияние гипертермии на гемодинамические показатели.

4.2. Послеоперационная летальность.

4.3. Отдаленные результаты лечения распространенного колоректального рака.

4.4. Клинико-диагностический алгоритм специализированной колопроктологической помощи.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Китаев, Александр Васильевич, автореферат

Проблема повышения эффективности хирургического лечения больных, страдающих онкологическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, является одной из приоритетных задач современного здравоохранения (Немытин Ю.В. с соавт., 1998; Чиссов В.И. с соавт., 2002).

В структуре онкологической заболеваемости в Российской Федерации, колоректальный рак и рак желудка занимают ведущие позиции, в ряде регионов опережая по темпам роста легочную онкопатологию. С 1977 по 2001 гг. онкологическая заболеваемость на 100 тыс. населения возросла с 293,1 до 312,3 (прирост 6,5%), а выявляемость рака ободочной кишки возросла с 16,2 до 18,3 (на 12,5%), рака прямой кишки с 13,2 до 14,9 - на 12,95% (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г.).

В лечебных учреждениях системы Министерства обороны РФ частота рака толстой кишки в период с 1997 по 2002 гг. увеличилась в 1,6 раза, с 4,8 % до 7,9% (Петров В.П. с соавт., 2003).

В связи с поступлением большого числа больных в запущенных стадиях заболевания в последние годы находят широкое распространение оперативные вмешательства с удалением лимфатического аппарата вдали от опухоли, а также соседних органов при подозрении на их включение в опухолевый процесс. Несмотря на развитие онкологической настороженности, внедрение новых, достаточно эффективных методов диагностики, среди вновь выявленных больных остается высокий удельный вес запущенных форм заболеваний. Так, в 2001 году у нас в стране III -IY стадии установлены у 59,1% онкологических больных. Значительно чаще запущенные стадии выявлены при колоректальном раке.

По данным Н.А.Яицкого с соавт. (2004), из 576 больных раком прямой кишки только у 10 (1,6%) была I стадия, у 104 (18,1%) - II стадия, у 295 (51,2%) - III стадия и у 167 (30,0%) -IY стадия заболевания. При раке ободочной кишки эти цифры составляют 0,8%, 12,1%, 79,0 и 17,1% соответственно. Этим объясняется низкая 5-летняя выживаемость онкологических больных - от 9,6 % до 11,7% (Заридзе Д.Г., 2000; Мерабишвили В.М., 2001; Давыдов М.И. с соавт., 2001; Adachi Y., 1996; Sasaco M.et.all., 1997; Doglietto G.B. et.all., 2000; Cho S. et. all., 2001).

После радикальных хирургических вмешательств отдаленные результаты остаются также неудовлетворительными. Так, 5-летняя выживаемость после радикальной операции при раке прямой кишки I и II стадии составляют 70-80%, а при III стадии составляет 25-30% (Воробьев Г.И. с соавт., 1998).

Рецидивы заболевания наблюдаются в течение первого года после операции в среднем у 60-70% пациентов (Плотников В.И., 1984; Черный В.А.с соавт., 1989; Басов В.В., 1996; Sautner T.et all., 1994).

Одним из механизмов послеоперационного распространения ракового процесса, в том числе канцероматоза брюшины, является имплантация и диссеминация опухолевых клеток по брюшной полости.

Разработка комплексных мероприятий по интраоперационной антибластике и циторедуктивной хирургии, направленных на снижение уровня обсемененности интраперитонеального пространства опухолевыми агентами и уменьшение абсолютного числа митозов раковых клеток является ведущим условием для профилактики рецидивов колоректального рака (Сельчук В.Ю.с соавт., 2001).

Одним из важных направлений в хирургическом лечении онкологических больных с III и IV стадиями заболевания является разработка и внедрение в практику циторедуктивных операций, основная задача которых уменьшить объем опухолевой массы. Это в свою очередь ведет к благоприятным условиям для воздействия цитотоксических веществ на оставшиеся раковые клетки. Однако в этой проблеме остается много нерешенных вопросов.

В последние годы в мировой онкологической практике наблюдается активизация научных исследований по поиску методик сочетанного применения цитостатической терапии, радикальных хирургических вмешательств и физических методов лечения, одним из которых является локальная гипертермия (Кабиева А.О., 1988; Цейтлин Г .Я., 1994; Немытин Ю.В., Петров В .П. с соавт., 1998; Sugarbaker P.et al., 1995; Pestieau S.R. et. all., 2001).

Патогенетический эффект локальной гипертермии основан на способности температурного фактора (41-48°С) вызывать стойкую денатурацию белковых структур опухолевых клеток, инактивировать клеточные ферментные системы и синтез ДНК, изменять реологические свойства крови с нарушением микроциркуляторного кровотока в зоне опухоли, а также увеличивать проницаемость цитоплазматической мембраны за счет активизации перекисного окисления липидов, что приводит к пенетрации и депонированию цитотоксического агента внутри самой раковой клетки. (Фролов Г.Н., 1991; Дубинов А. Е.соавт. 1995; Королева И.А., 1997; Жаринов Г.М.с соавт., 1997; Войницкий В.Е., 1999; Elias D. et al., 1994; Chen M.Y. et al., 1997; Cavaliere F. et.al., 2000).

Проведенными исследованиями установлено, что эффективность локальной гипертермии коррелирует с длительностью циркуляции препарата в полости брюшины, дозой и концентрацией цитостатика. Установлено, что высокомолекулярные соединения платины, за счет наличия ионизированных молекул, при перитонеальной перфузии в большей степени сохраняют высокую концентрацию в брюшной полости, по сравнению с традиционными методами введения (Блюменберг А.Г., 1995; Максимов Г.К., 2001; Малиновский Н.Н., с соавт., 2002; Fujimoto, 1994; Sugarbaker Р. 1998).

Однако, несмотря на более, чем 10-летний опыт использования данной методики, многие клинические аспекты применения локальной гипертермии в сочетании с химиотерапевтическими адъювантами изучены недостаточно.

Данные обстоятельства послужили основой для проведения научных исследований, определи цель и задачи настоящей диссертации.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения злокачественных опухолей органов брюшной полости и малого таза путем внедрения циторедуктивных операций и использования внутрибрюшной гипертермической химиотерапии (ВГХТ).

1. Определить показания, клиническую целесообразность, условия применения, а также объем циторедуктивных операций при колоректальном раке.

2. Разработать показания и противопоказания к использованию внутрибрюшной гипертермической химиотерапии, а также алгоритм и технику использования этой методики.

3. Исследовать структурные изменения в опухолевых и мезотелиальных клетках брюшины при локальном гипертермическом воздействии с использованием гисто-химического и электронно-микроскопического методов.

4. Определить частоту, удельный вес и характер осложнений внутрибрюшной гипертермической химиотерапии в послеоперационном периоде, оценить влияние метода на тканевой газообмен, гемодинамические и температурные компоненты гомеостаза.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов применения циторедуктивных операций с использованием внутрибрюшной гипертермической химиотерапии при лечении больных злокачественными опухолями брюшной полости на основе изучения актуариальной и фактической выживаемости.

Определены показания и клиническая целесообразность использования циторедуктивных оперативных вмешательств при колоректальном раке.

Разработаны показания и противопоказания использования ВГХТ.

Создан клинический алгоритм применения ВГХТ, включая температурные и временные режимы. Разработана и внедрена в практику методика сочетанного применения локальной гипертермии и цитостатической терапии для профилактики рецидивов колоректального рака.

Впервые получены новые данные о морфологической структуре опухолевых клеток при злокачественных новообразованиях толстой кишки, подверженных индуцированной гипертермии, структуре опухолевой ткани перитонеального метастаза и угнетении биологической активности опухоли при сочетанном воздействии локальной гипертермии и цитостатического препарата. Установлено отсутствие влияния ВГХТ на клетки здоровой ткани.

Проведено комплексное изучение метода внутрибрюшной гипертермической химиотерапии, выявлены частота, удельный вес и характер локальных и системных осложнений как в раннем, так и в позднем постоперационных периодах. Доказано, что ВГХТ не влияет на температурные и гемодинамические параметры организма. На основе изучения актуариальной и фактической выживаемости достоверно установлено увеличение выживаемости и безрецидивного периода при использовании ВГХТ.

Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости активного внедрения циторедуктивных операций в сочетании с внутрибрюшной гипертермической химиотерапии в повседневную клиническую практику не только в специализированных стационарах, но и хирургических отделениях общего профиля.

Применение сочетанной методики локальной гипертермии с одновременным депонированием цитостатических препаратов в интраперитонеальном пространстве обеспечивает высокую клиническую результативность и способствует увеличению 5-летней выживаемости в 2,5 раза, по сравнению с традиционными хирургическими методами лечения злокачественных новообразования органов брюшной полости и малого таза.

Данный метод обладает высокой эффективностью, малой токсичностью и не приводит к выраженным постоперационным осложнениям, что дает возможность рекомендовать его в качестве клинического стандарта при проведении радикальных онкохирургических вмешательствах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Циторедуктивные операции с удалением основной массы опухоли с ВГХТ являются высокоэффективным методом, улучшающим результаты хирургического лечения и качество жизни, безрецидивный период и выживаемость больных в запущенных стадиях рака органов брюшной полости.

2. ВГХТ не оказывает влияния на общее состояние больных и не приводит к развитию тяжелых осложнений.

3. Метод оказывает цитотоксическое воздействие на раковые клетки при карциноматозе брюшины, особенно после циторедуктивных операций.

Апробация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 53 научных работы, подано 5 заявок на патент на изобретение, получены приоритетные справки.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, включает 24 таблицы, 31 рисунок, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 245 источников, из 116 отечественных и 229 зарубежных авторов.