Онкология печени и желчного

Первичный рак печени

Первичное образование рака в печени наблюдается на почве предшествующего цирроза ее, что соответствует развитию карциномы из рубцовой ткани при язве желудка. В цирротической печени не слишком редко встречаются маленькие, или несколько большей величины, ограниченные, кругловатые первичные раковые очаги, которые способны давать метастазы.

Первичный рак, как говорилось выше, наблюдается иногда в виде отдельных раковых узлов, иногда же, наоборот, в виде разлитой раковой инфильтрации, которая может распространиться на значительную часть всего органа. По своему гистологическому строению первичные раки печени представляют собою цилиндроклеточные карциномы. Они могут развиваться из эпителия мелких желчных ходов и иногда из самих печеночных клеток.

Вторичный рак печени

Правда, гораздо чаще в печени встречаются вторичные метастатические раковые узлы. Причина этого лежит главным образом в медленном токе крови в печени, вследствие чего легче застревают циркулирующие в крови раковые зародыши.

Вторичный рак печени может присоединиться к каждому первичному раку какого-либо другого органа. Однако главным образом он наблюдается в тех случаях, когда первичный рак располагается в одном из органов, относящихся к системе воротной вены, при первичных карциномах

• желудка
• кишек (толстой и прямой кишки)
• пищевода
• поджелудочной железы и т. д.

В некоторых случаях можно доказать непосредственное врастание первичного новообразования в один из корней воротной вены, и в таком случае можно с полным основанием считать, что из указанного места произошли метастазы. Метастазы в печень происходят нередко также из первичных раковых очагов бронхов грудной железы, предстательной железы и т. д.

Вторичные карциноматозные узлы могут развиваться в довольно в большом количестве. Они располагаются отчасти на внутренней, отчасти на наружной поверхности органа. В последнем случае образуются плоские выпячивания, которые часто имеют посередине маленькое углубление (так называемый раковый пупок). При значительном развитии ракового процесса печень нередко бывает значительно увеличенной, так что может занимать большую часть брюшной полости.

Чаще, чем истинные первичные раки печени, встречаются первичные раковые новообразования больших желчных ходов. Они имеют значительно большее клиническое значение. В желчном пузыре, а также и в больших желчных ходах (общий желчный проток и печеночный проток) встречаются довольно часто первичные раки, которые могут дать многочисленные метастазы в печень.

Карцинома в желчном пузыре

Так, например, у пожилых женщин, которые страдали до этого желчными камнями, нужно при образовании рака в печени подумать о возможности присоединения его к раку желчного пузыря, который развился после желчнокаменной болезни и дал ряд метастазов в печень.

Раковые узлы в желчном пузыре располагаются чаще всего у шейки пузыря и отсюда уже переходят часто на соседние участки печеночной ткани.

Нередко образуется водянка желчного пузыря. В этиологическом отношении весьма интересен тот факт, что почти 80 %раков желчного пузыря, обнаруженных нами при вскрытии, наблюдались у женщин. Почти всегда находили следующую картину:

• шнуровая печень
• желчные камни
• хронический холецистит
• рак желчного пузыря.

Таким образом можно с уверенностью считать, что стягивание грудной клетки узкой одеждой вызывает застой желчи, который ведет к образованию желчных камней.

Постоянно рецидивирующий холецистит, обусловленный механическим раздражением желчными камнями, ведет к развитию рака.

Симптомы и течение болезни. Диагноз

Большие и даже многочисленные малые раковые узлы, расположенные в глубине или в недоступных: для исследования участках печени, могут не обнаруживать себя никакими клиническими симптомами.

Если мы имеем дело с определенной первичной карциномой в каком-либо другом органе (например, в желудке), то всегда нужно подумать о возможности переноса рака в печень. Доказать существование метастазов можно, однако, только в том случае, когда при объективном исследовании печени удается обнаружить ясные изменения в ней.

Предположить их присутствие можно также в тех случаях, когда появляются признаки сдавливания воротной вены или больших желчных ходов (с одной стороны, брюшная водянка и увеличение селезенки, с другой — желтуха).

При пальпации печени во многих случаях печеночного рака удается ясно прощупать одну или несколько опухолей. Исходную точку опухоли можно установить по расположению ее в печеночной области, а также по взаимоотношению ее с печенью, границы которой определяются посредством перкуссии и ощупывания нижнего края органа.

Затем весьма характерно, что почти все опухоли, исходящие из печени, очень ясно смещаются при дыхательных движениях, так как при каждом вдыхательном опускании диафрагмы они передвигаются книзу вместе со всей печенью. Перкуссия печеночной опухоли дает почти всегда полное притупление (в противоположность многим опухолям, имеющим исходной точкой желудок).

Наиболее характерные данные получаются в тех довольно нередких случаях, когда в печени располагаются многочисленные раковые узлы. При этом весь орган, как правило, довольно значительно увеличен. Нередко через вялые атрофированные брюшные стенки удается рассмотреть большое бугристое возвышение в печеночной области, подвижное при дыхании и распространяющееся далеко вниз до линии пупка и даже ниже.

При пальпации удается протопать значительную часть передней поверхности печени и расположенные на ней отдельные раковые узлы величиной от грецкого ореха до яблока, часто с пупкообразным вдавлением. Нижний, большей частью твердый и острый, край печени часто хорошо прощупывается и имеет нередко ряд отдельных возвышений, то же наблюдается на нижней поверхности печени, которую иногда удается частично прощупать.

Остальные клинические явления при раке печени зависят частью от первичного страдания (рак желудка и т. д.), частью от общего ракового худосочия (слабость, исхудание, нередко легкое отечное опухание нижних конечностей и т. д.) и, наконец, от возможного сдавления кровеносных сосудов и желчных путей.

Следствием сдавления воротной вены является наступление умеренного, иногда же довольно значительного асцита. Большая застойная селезенка встречается в подобных случаях редко, так как этому препятствуют общее исхудание и малокровие. Относительно чаще, чем брюшная водянка, при раке печени наблюдается желтуха.

Она вызывается или сдавлением печеночного протока или маленьких желчных ходов в печени. С другой стороны, вполне понятно, что при известных условиях как желтуха, так и брюшная водянке при раке печени могут совершенно или почти отсутствовать.

Избежать смешения рака печени с раком других органов в некоторых случаях довольно трудно. Так, карциномы выходной части желудка, если они срастаются с печенью, что наблюдается довольно часто, дают почти такую же картину болезни, как и раки печени. Однако в этих случаях точные данные об отношении опухоли к желудку дает рентгеновское исследование.

Раки сальника и толстой кишки также представляют иногда трудности для дифференциального диагноза, однако они редко дают такую ясную смещаемость при дыхании, как опухоли печени. Также и здесь рентгеновское исследование может способствовать распознаванию болезни. При отличии рака печени от других опухолей печени сравнительно не часто возникают сомнения.

При сифилитических новообразованиях принимаются во внимание анамнез и другие признаки сифилиса (реакция Вассермана), затем последовательное сморщивание и уменьшение печени, наконец обычно длительное течение болезни и сравнительно хорошее общее состояние больных.

Эхинококки, как правило, имеют более равномерную, плоскоокруглую форму, редко ведут к значительному худосочию и тоже имеют более продолжительное течение. Затем, следует учесть общие признаки эхинококковой инфекции (эозинофилия и т. д.), Большие нарывы печени встречаются в нашем климате очень редко и почти всегда находятся в зависимости от определенных причин.

Помимо этого, они сопровождаются большей частью лихорадкой (потрясающие ознобы), которая при раке обычно отсутствует. Другие первичные опухоли печени (аденомы, саркомы) встречаются редко и большого клинического значения не имеют.

Однако мы должны здесь указать на одну редкую, но важную форму новообразования печени, а именно на меланотическую саркому, которая может развиться вторично в печени или в разлитом виде, или в виде отдельных узлов из первичных меланотических сарком сосудистой оболочки глаза или кожи (обычно саркоматозных naevi pigmentosi).

Для меланосаркомы характерно появление меланогена в моче, который при стоянии ее превращается в меланин и окрашивает ее в черный цвет. Асцитическая жидкость также может содержать меланоген. От прибавления полуторахлорного железа, моча, содержащая меланоген, окрашивается в черный цвет.

Как только поставлен диагноз рака печени, возникает вопрос, имеем ли мы дело с первичной или же вторичной опухолью. Так как первичные раки печени встречаются редко, надо в первую очередь подумать о вторичном раке.

Нередко первичный рак при жизни не диагностируется вовсе (небольшие раки желудка, плоский рак пищевода, рак поджелудочной железы и т. д.) или распознается только при особой внимательности (рак прямой кишки). Если мы имеем дело с многочисленными раковыми узлами печени, причем в других органах нет признаков первичного страдания, то следует принять во внимание возможность первичного рака желчного пузыря и желчных ходов.

В редких случаях раково-перерожденный желчный пузырь удается прощупать у нижнего края печени, обычно же он бывает малым и сморщенным. Только на внутренней поверхности желчного пузыря, на вскрытии или при операции, заметно плоское, нередко изъязвленное, новообразование.

Так, в случаях рака, которые сопровождаются сильной, рано начавшейся и затяжной желтухой без ясных признаков новообразования других органов, нужно всегда иметь в виду первичный рак желчных путей. Об отношении рака к предшествующей желчнокаменной болезни говорилось уже выше. В этом случае особенно важен тщательный анамнез.

Течение рака печени

Течение рака печени обычно не очень продолжительно. Как только появились ясные признаки патологии, общее исхудание и худосочие возрастают, и в течение нескольких месяцев, реже только 0,5 — 1 года, наступает смерть, большей частью при явлениях крайнего истощения.Исходя из этого, прогноз может считаться безусловно неблагоприятным.

Лечение сводится к симптоматическому облегчению страданий больных. Раки желчного пузыря или больших желчных ходов нередко уже удалялись оперативным путем. Однако лишь в небольшой части случаев оперативное вмешательство давало длительный успех. Как правило, нужно быть готовым к позднейшим рецидивам.

Рак печени входит в пятерку лидирующих причин смертности от онкологических заболеваний, вместе с раком желудка, молочной железы, легкого и толстой кишки. Ежегодно во всем мире его диагностируют у 700 тысяч человек, около 600 тысяч больных погибают. В России ежегодное число вновь диагностированных случаев за последние 10 лет выросло с 3500 до 5000. Число смертей от рака печени в мире ежегодно растет на 3%. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Метастазы в печени при злокачественных опухолях других органов встречаются примерно в 30 раз чаще, чем первичный рак (то есть такой, который изначально развился из печеночной ткани).

• Как возникает рак печени?
• Виды рака печени
• Распространенность и частота
• Факторы риска
• Симптомы рака печени
• Цирроз печени — это рак или нет?
• Метастазы в печени
• Диагностика
• Рак печени в МКБ
• Лечение злокачественной опухоли печени
• О лечении рака печени в Европейской онкологической клинике
• Питание при раке печени
• Сколько живут с раком печени?
• Возможна ли профилактика?
• Диета при раке печени

Как возникает рак печени?

Под влиянием неблагоприятных провоцирующих факторов обычное обновление клеток печени нарушается, они начинают делиться бесконтрольно и быстро, не успевая достигнуть зрелого состояния. Рак печени может возникать как из-за мутации генов, спровоцированной вирусами гепатитов, так и в результате вызванного инфекцией хронического воспаления.

Виды рака печени

Можно выделить следующие основные разновидности злокачественных опухолей печени:

• Злокачественное новообразование, которое развивается из клеток паренхимы печени, называют гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), или гепатоцеллюлярным раком печени. В одних случаях обнаруживается единственная опухоль, которая со временем увеличивается в размерах, и лишь на поздних стадиях начинает распространяться на другие части органа. При диффузной форме рака очагов много, и они находятся в разных частях печени. Такой вариант наиболее характерен в случаях, когда онкологическое заболевание развилось на фоне цирроза.
• Фиброламеллярная карцинома — разновидность гепатоцеллюлярного рака. Она составляет менее 1% от всех остальных подтипов, и ее важно распознать во время обследования. Такие опухоли обычно встречаются у женщин младше 35 лет.
• Если опухоль образуется из эпителия желчных протоков, то ее называют холангиокарциномой. Этот тип рака печени встречается в 10–20% случаев.
• Вторичный рак — это метастазы в печень опухолей, возникших в других органах. Чаще всего встречаются метастазы колоректального рака (из опухолей толстой и прямой кишки), что связано с особенностями кровотока. Реже опухолевые клетки происходят из легких, молочной железы, простаты и др. По своему строению метастатические очаги сходны с первичной опухолью.
• Редко в печени встречаются ангиосаркомы и гемангиосаркомы — злокачественные опухоли, развивающиеся из кровеносных сосудов. Они очень агрессивны и быстро распространяются в организме.

Распространенность и частота

По частоте выявления рак печени занимает 5 место среди всех онкологических заболеваний у мужчин и 8 место — у женщин. Первичный, то есть тот, который изначально развивается из печеночных клеток (гепатоцеллюлярный рак печени), встречается довольно редко. Намного чаще в печени обнаруживают вторичный метастатический рак. Таких случаев выявляют в 20–30 раз больше, чем случаев первичного рака.

Факторы риска

Известно несколько факторов риска рака печени. Так, установлена прямая взаимосвязь между гепатоцеллюлярной карциномой и хроническими вирусными гепатитами. До 80% людей, страдающих хроническим гепатитом В и С, заболевают карциномой печени в течение 20 лет после инфицирования. Именно из-за высокой распространенности этих вирусов в странах Азии и Африки первичный рак печени встречается там в несколько раз чаще, чем в Европе и США.

В России самая высокая заболеваемость печеночноклеточным раком зарегистрирована в Западной и Восточной Сибири. По статистике, средний возраст заболевших колеблется от 50 до 65 лет, и у мужчин эта опухоль встречается чаще.

Нередко злокачественная опухоль развивается как итог цирроза — патологического состояния, при котором нормальная ткань печени замещается фиброзной соединительной тканью. В свою очередь, причины цирроза бывают разными:

• Хронические вирусные гепатиты B и C.
• Неалкогольная жировая болезнь печени — довольно распространенное заболевание, риск которого повышен у людей с лишним весом.
• Первичный билиарный цирроз — заболевание, при котором разрушаются желчные протоки, в результате нарушается отток желчи, поражается ткань печени.
• Наследственный гемахроматоз — наследственная патология, при которой организм слишком сильно поглощает железо из пищи, и оно откладывается в разных органах, включая печень.
• Чрезмерное увлечение алкоголем приводит к алкогольному гепатиту, а затем к циррозу.

Другие факторы риска:

• Избыточная масса тела. Возможно, здесь играет роль повышенная вероятность развития неалкогольной жировой болезни печени.
• Сахарный диабет II типа. Такие больные зачастую имеют избыточный вес.
• Некоторые редкие заболевания: тирозинемия, дефицит альфа1-антитрипсина, порфирия кутанеа тарда, болезни накопления гликогена, болезнь Вильсона-Коновалова.
• Применение анаболических стероидов.
• Воздействие на организм некоторых токсичных веществ: афлатоксина (вырабатывается грибком, который поражает пшеницу, кукурузу, молотые орехи и другие продукты), винилхлорида (применяется для производства некоторых пластмасс), мышьяка (может быть загрязнена вода из скважин).
• Курение. У людей, которые бросили курить, риск снижается, но все же остается более высоким, чем у никогда не куривших.

Есть данные о том, что, видимо, существует небольшая связь между приемом гормональных контрацептивов и несколько повышенным риском рака печени. Но серьезных исследований, которым можно было бы полностью доверять, на эту тему не проводилось, поэтому пока нельзя что-либо однозначно утверждать.

Симптомы рака печени

И первичный, и вторичный рак печени имеют одинаковые признаки. Они неспецифичны именно для онкологических заболеваний, поэтому их легко спутать с другими заболеваниями печени — обострением хронического гепатита, желчнокаменной болезнью и пр. Ранние признаки злокачественной опухоли печени:

• ощущение дискомфорта из-за вздутия живота;
• тошнота, иногда рвота;
• запоры и поносы;
• сниженный аппетит;
• постоянное недомогание и усталость;
• снижение веса;
• иногда — озноб и повышение температуры.

Когда опухоль достигает достаточно больших размеров, она блокирует отток желчи из печени в кишечник. У пациента появляются признаки механической желтухи, это происходит из-за того, что желчь попадает из внутрипеченочных протоков прямо в кровь.

Более поздними признаками опухолевого процесса в печени является механическая желтуха — пожелтение кожи, слизистых и склер, зуд кожи, потемнение мочи и осветление стула. Эти симптомы также неспецифичны и обнаруживаются при любых затруднениях оттока желчи. Кроме того, на этом этапе у больных появляются постоянные ноющие боли в правом подреберье.

На поздних стадиях злокачественные новообразования печени приводят к развитию анемии, кровотечений из разных органов, скоплению жидкости в брюшной полости, отравлению организма продуктами распада желчных кислот.

Цирроз печени — это рак или нет?

Цирроз — это не онкологическое заболевание, но он является одним из главных факторов риска рака печени. Примерно в 70% случаев гепатоцеллюлярная карцинома развивается на фоне цирроза. У 3% больных циррозом ежегодно выявляют рак печени.

Циррозом называется заболевание, при котором нормальные клетки печени погибают и замещаются фиброзной соединительной тканью. Обычно этому предшествует алкогольный гепатит, неалкогольный стеатогепатит, хронические вирусные гепатиты B и C.

Метастазы в печени

Метастазы в печени встречаются примерно в 30 раз чаще, чем первичный рак. Основная опухоль при этом находится в другом органе. Чаще всего в печень метастазирует рак толстой и прямой кишки, легких, молочной железы, желудка, поджелудочной железы, а также меланома и нейроэндокринные опухоли.

Вторичные очаги могут находиться в любой части печени. Иногда метастаз всего один, но у большинства пациентов они множественные, находятся в обеих долях.

Диагностика

При осмотре пациента с подозрением на рак врач может определить увеличение размеров печени, ее уплотнение или неоднородность поверхности. При прощупывании печени больной может ощутить небольшой дискомфорт. В ходе визуального осмотра легко обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер, однако на ранних стадиях этих симптомов обычно не бывает.

Диагностика злокачественной опухоли стандартизована – необходимо получить не просто анализ клеток, но и исследовать под микроскопом кусочек опухолевой ткани. При изменениях в печени данная тактика подходит не всегда, во всяком случае, в клинических рекомендациях биопсии отводится определённая важная роль, но очередность её далеко не первая. На первый план в диагностике злокачественных новообразований печени выходят инструментальные высокотехнологичные исследования.

Рак печени в МКБ

1. C22.0 — печеночноклеточный рак (гепатоцеллюлярная карцинома);
2. C22.1 — рак внутрипеченочных желчных протоков;
3. C22.2 — гепатобластома;
4. C22.3 — ангиосаркома;
5. C22.4 — другие разновидности сарком (опухолей из соединительной ткани) печени;
6. C22.7 — иные уточненные злокачественные опухоли печени;
7. C22.9 — неуточненные злокачественные опухоли печени.

Лечение злокачественной опухоли печени

Рак печени с трудом поддается лечению, при метастазах прогноз обычно хуже.

Радикальным способом является удаление опухоли после предварительной химиотерапии. К хирургическому способу прибегают в тех случаях, когда опухоль локализована, не имеет внепеченочных метастазов, небольшого размера, не проросла кровеносные сосуды, а печеночная ткань не изменена циррозом. При этом можно удалить достаточно большую часть органа, так как печень обладает хорошей способностью к регенерации и уже через 6 месяцев способна полностью восстановить прежний объем. Но такие операции достаточно сложны технически и показаны не всем пациентам. После удаления части печени при раке выживаемость в течение 5 лет составляет не более 20%.

Химиотерапию, как самостоятельный способ борьбы с печёночноклеточным раком, применяют лишь в неоперабельных случаях. Она облегчает самочувствие пациентов. Химиотерапия оказывается более действенной и легче переносится, если препараты вводить непосредственно в печеночную артерию.

Лучевая терапия при злокачественных опухолях печени не используется. Она малоэффективна, а печень очень чувствительна к радиации, и пациенты тяжело переносят данный вид лечения. Из альтернативных способов лечения рака в последнее время все активнее применяют радиочастотную аблацию и криоаблацию, таргетную терапию нексаваром, введение этанола в опухолевые узлы, протонную терапию.

В Европейской онкологической клинике малотравматичные резекции печени и радиочастотная аблация метастазов печени проводятся учеником профессора Ю. И. Патютко – ведущим онкологом клиники, к.м.н. Андреем Львовичем Пылёвым.

О лечении рака печени в Европейской онкологической клинике

Лечение рака печени это вообще одна из самых сложных задач в онкологии. Я это узнал, когда мне поставили диагноз T2N0M0 — вторая стадия рака печени в районном центре. Это было очень неожиданно, так как у меня кроме температуры и полной потери аппетита вообще не было никаких особенных симптомов не было. Врач мой хороший знакомый и по каким-то своим признакам он отправил меня на анализ крови на альфа-фетопротеин и на узи. По результатам он же посоветовал мне обратиться в хорошую частную онкологическую клинику. Я выбрал Европейскую. И абсолютно правильно сделал. Там меня дообследовали, выяснили, что очаг всего один, хоть и большой, а сама опухоль не выходит за пределы одной трети. Резекцию проводил доктор Пылёв. Прошло всё очень хорошо. По самочувствию — всё нормально. Знаю, что всё будет хорошо. Спасибо!

Питание при раке печени

Рацион при злокачественных опухолях печени должен быть разнообразным, включать все необходимые питательные вещества, витамины и минералы, соответствовать функциональным возможностям печени. Недоедание — очень распространенная проблема при гепатоцеллюлярной карциноме, но ей далеко не всегда уделяют должное внимание. Из-за того что организм пациента не получает необходимые вещества, снижается качество жизни, ухудшается прогноз.

У таких больных нужно регулярно контролировать нутритивный статус. Им нужна специальная диета, максимально полноценная, но в то же время не оказывающая лишнюю нагрузку на печень. Пациент должен получать:

• Достаточное количество белка: 1–1,5 г на каждый килограмм массы тела.
• Достаточное количество жиров, не менее 50% которых должны иметь растительное происхождение.
• Достаточное количество углеводов.

Больным раком печени рекомендуется есть постное мясо, птицу, рыбу, молочные продукты, различные овощи и фрукты, злаки, бобы, крупы, оливковое и кукурузное масло. Из напитков разрешены соки, вода, молоко. Продукты необходимо готовить путем варки или запекания: жареное противопоказано. Нужно постараться полностью исключить соль: вместо нее используют различные специи. Запрещены консерванты, химические добавки, алкоголь. Если функция печени сильно нарушена, белковые продукты следует максимально ограничить.

Сколько живут с раком печени?

Врачи ориентируются на показатель пятилетней выживаемости. Он обозначает процент пациентов, которые остались живы в течение 5 лет с момента диагностики рака. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии опухоли:

• При локализованной опухоли, ограниченной пределами органа (рак печени 3, 2 и 1 стадии) — 31% (при раке протоков печени — 15%).
• При опухоли, распространившейся на соседние органы и лимфоузлы (стадии IIIC и IVA) -11% (при раке протоков печени — 6%).
• При онкологии печени с метастазами — 3% (при раке протоков печени — 2%).

Возможна ли профилактика?

Так как основным фактором риска рака печени является инфекция — вирусные гепатиты B и C — то меры профилактики в первую очередь должны быть направлены на предотвращение заражения. Главные факторы риска: беспорядочные и незащищенные половые связи, инъекции нестерильными, использованными иглами.

Снизить риск заболеваний печени, в том числе онкологических, помогает отказ от вредных привычек, поддержание здорового веса, своевременное лечение и наблюдение у врача при гемохроматозе и других наследственных заболеваниях, которые повышают риск рака.

Диета при раке печени

Главный принцип составления рациона при лечении рака печени, как, впрочем, и при любом другом раке — разнообразие, полноценность, натуральность. Это значит, что больному должны в полной мере доставаться все необходимые вещества и микроэлементы, необходимые для функционирования организма. При этом, еда должна как можно меньше нагружать поражённую печень. В таких условиях, меню пациента выглядит примерно так:

• Фрукты, ягоды, соки из них и овощи, кроме томатов — без ограничений. Особое внимание следует уделить свекле — очень полезному для печени продукту.
• Супы — молочные, крупяные, овощные.
• Продукты молочнокислого и смешанного брожения.
• Морская рыба и морепродукты.
• Белое мясо.
• Хлеб из пшеничной муки грубого помола.
• Злаковые хлопья, орехи, ростки зерен, травяные отвары и зеленый чай.

1. The prognostic value of tumor cells blood circulation after liver surgery for cancer lesions — Patiutko IuI, Tupitsyn NN, Sagaĭdak IV, Podluzhnyĭ DV, Pylev AL, Zabezhinskiĭ DA. — Khirurgiia (Mosk). 2011. [1]
2. Surgical and combined treatment of multiple and bilobar metastatic affection of the liver. — Patiutko IuI, Sagaĭdak IV, Pylev AL, Podluzhnyĭ DV. — Khirurgiia (Mosk). 2005. [2]
3. Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени — А. Л. Пылёв, И. В. Сагайдак, А. Г. Котельников, Д. В. Подлужный, А. Н. Поляков, Патютко Ю.И. — Вестник хирургической гастроэнтерологии — Номер: 4 за 2008 Страницы: 14–28.
4. Десятилетняя выживаемость больных злокачественными опухолями печени после хирургического лечения — Ю. И. Патютко, А. Л. Пылёв, И. В. Сагайдак, А. Г. Котельников, Д. В. Подлужный, М. Г. Агафонова, — Анналы хирургической гепатологии 2010.
5. Surgical and combined treatment of patients with metastatic liver and lymph nodes invasion by colorectal cancer — Patiutko IuI, Pylev AL, Sagaĭdak IV, Poliakov AN, Chuchuev ES, Abgarian MG, Shishkina NA. — Khirurgiia (Mosk). 2010. [3]

Главный врач Европейской клиники, онколог, к.м.н.

Лечение раковых опухолей направлено на то, чтобы полностью удалить или уничтожить злокачественную опухоль, а также все ее метастазы. Такая терапия называется куративной. На поздних стадиях заболевания, когда полное излечение уже невозможно, применяется паллиативная терапия, направленная на улучшение качества жизни больного.

Рак печени (гепатома, гепатоцеллюлярная карцинома) встречается довольно редко.

Печень — самый крупный и один из самых сложных по строению внутренних органов человека.

После сбора анамнеза врач проводит клиническое обследование.

Реабилитация и наблюдение являются важными составляющими лечения онкологических больных.

В настоящее время при раке печени шанс на полное выздоровление есть только в случае успешного оперативного лечения. Существует два варианта удаления опухоли: удаление части органа (частичная резекция печени, гепатэктомия) и пересадка (трансплантация) печени.

Трудность заключается в том, что в большинстве случаев общее состояние пациента не позволяет провести оперативное вмешательство.

В ходе частичного удаления (резекции) печени хирургическим путём удаляется опухоль и часть окружающей её здоровой ткани. Различают анатомическую и атипичную резекцию печени.

Анатомическая резекция подразумевает удаление правой или левой половины печени (гемигепатэктомия), причем граница удаляемого участка не совпадает с границами долей печени, а определяется в зависимости от его кровоснабжения.

В некоторых случаях нужно удалять до 85 % ткани печени, но, если оставшаяся часть органа здорова, то он может нормально функционировать.

Однако если оставшаяся ткань печени поражена циррозом, есть вероятность, что после операции она уже не будет справляться со своими функциями, и пациент может умереть вследствие отказа печени.

Атипичная резекция печени проводится, чтобы сохранить как можно больше ее ткани. Она заключается в том, что иссекается только сама опухоль с минимальным количеством окружающей её здоровой ткани. Эта операция может быть альтернативой для больных циррозом печени, тем не менее, если цирроз находится на прогрессирующей стадии, то она не принесёт желаемого эффекта и её проведение исключается.

Кроме того, цирроз печени зачастую приводит к развитию портальной гипертензии (повышенного давления в воротной вене). В этом случае проведение операции также связано с большим риском.

Резекция печени не исключает вероятность возникновения рецидива. Причиной могут стать микроскопические части опухоли, которые не были удалены в ходе операции. Кроме того, иногда в оставшейся части печени развивается новая опухоль.

Пересадка печени (трансплантация) подразумевает полное удаление печени пациента и замену её здоровым донорским органом.

Этот метод лечения прежде всего рассматривается при циррозе печени с портальной гипертензией, так как трансплантация одновременно избавляет и от этого заболевания. Кроме того, пересадка печени показана пациентам с множественными мелкими очагами опухоли.

Обязательным условием для проведения трансплантации является хорошее общее состояние пациента и отсутствие сопутствующих заболеваний.

После пересадки печени пациент должен в течение долгого времени принимать специальные препараты для подавления активности иммунной системы, чтобы избежать отторжения трансплантата. При ослабленном иммунитете даже самое безобидное инфекционное заболевание может стать угрозой для жизни.

После трансплантации вероятность возникновения новой опухоли существует лишь с том случае, если в организме остались опухолевые клетки вне печени.

Если опухоль нельзя удалить, необходимо сдерживать её рост. В настоящее время существует много возможностей местного лечения опухолей печени, а так как злокачественные новообразования этого органа редко дают метастазы, это позволяет значительно продлить жизнь пациенту и улучшить её качество.

Цель местного лечения — остановить рост опухоли либо разрушить её. Для этого проводится либо склерозирование опухоли, либо остановка её кровоснабжения (эмболизация).

Печень снабжается кровью через две сосудистые системы: печеночную артерию и воротную вену. При этом в опухоль кровь практически всегда поступает по ветвям печеночной артерии. Эта особенность позволяет применять для разрушения опухоли трансартериальную химиоэмболизацию (TACE). Суть этого метода заключается в том, что артерии, по которым кровь поступает в опухоль, закупориваются, в результате чего раковые клетки погибают, а опухоль уменьшается.

В ходе трансартериальной химиоэмболизации через бедренную артерию под местной анестезией вплоть до сосуда, снабжающего опухоль, вводится тонкая трубочка (катетер). Затем в него впрыскивается смесь из нескольких медикаментов: средств, способствующих закупорке сосудов, контрастного вещества или цитостатических препаратов, уничтожающих раковые клетки. Таким образом, происходит двойное воздействие на опухоль: останавливается её кровоснабжение и разрушаются злокачественные клетки.

В ходе лечения может возникнуть ряд побочных эффектов, например, боли в верхней части брюшной полости, повышенная температура и тошнота. Эти симптомы хорошо поддаются лечению и обычно исчезают по окончании терапии.

Обязательным условием для проведения трансартериальной химиоэмболизации является проходимость как печеночной артерии, так и воротной вены. При нарушении проходимости воротной вены эта процедура не проводится, так как в противном случае кровоснабжение печени будет полностью остановлено, что приведёт к смерти пациента.

Одним из видов лечения при помощи теплового воздействия является радиочастотная термоабляция (РЧА). Она заключается в том, что в опухоль через кожу вводится специальный зонд, нагревание которого приводит к гибели раковых клеток.

РЧА проходит под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Введение зонда абсолютно безболезненно, так как осуществляется под местным или общим обезболиванием. Сама процедура также не вызывает болевых ощущений, так как в печени нет нервных окончаний.

Аналогичной процедурой является микроволновая абляция (МВА).

Этот инновационный метод (Selective internal radiation therapy, SIRT) основан на введении мельчайших радиоактивных микросфер в опухолевые очаги печени. Они вводятся в организм через катетер в печёночную артерию, откуда частицы попадают в кровеносные сосуды, снабжающие опухоль. В результате происходит остановка кровоснабжения опухоли, а раковые клетки подвергаются радиоактивному облучению. В настоящее время эта терапия активно исследуется.

Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из важнейших методов в лечении рака. Ионизирующее излучение воздействует на ядро клетки. Оно разрушает её генетическую информацию (ДНК), в результате чего клетка больше не может делиться. В то время как здоровые клетки в большинстве случаев восстанавливаются после таких изменений, раковые клетки не могут справиться с повреждениями, нанесёнными излучением, и поэтому погибают.

Особенность клеток печени состоит в том, что они не могут регенерироваться после облучения и погибают вместе с раковыми. Поэтому лучевая терапия при лечении опухолей печени применяется только для болеутоления, лечения метастазов и в рамках клинических исследований.

Если опухоль печени уже метастазировала, или же, если очаг расположен так, что проведение локального лечения затруднено, используется системная терапия, воздействующая на весь организм. Под ней подразумевают биологическую, антигормональную или химиотерапию.

В последние годы для лечения рака печени применяют специальные молекулы, подавляющие рост опухолевых клеток (биотерапия). В настоящее время единственным официально разрешенным препаратом является сорафениб. Этот препарат рекомендуется только тем пациентам, чье состояние оценивается как стадия А по Чайлд-Пью.

Эффективность этого метода при раке печени пока не доказана.

Зачастую в ходе операции не удаётся удалить все раковые клетки, например, когда некоторые из них через лимфатические и кровеносные сосуды успели попасть в другие части тела, или если раковая опухоль уже дала отдалённые метастазы. В этом случае назначается химиотерапия.

В ходе химиотерапии разрушаются быстро делящиеся клетки. Медикаменты (цитостатические средства), используемые для этого вида терапии, препятствуют их делению, таким образом предотвращая дальнейшее разрастание опухоли. Кровь распределяет медикаменты по всему организму (системная терапия). Но у этого метода есть недостаток — разрушаются и здоровые быстро делящиеся клетки. К ним относятся, например, клетки слизистых оболочек и волосяных луковиц.

Для лечения рака печени химиотерапия применяется очень редко. Она эффективна только для лечения редкого вида опухоли печени, фиброламеллярной карциномы, при условии отсутствия цирроза печени.

Новые подходы к лечению рака печени с помощью химиотерапии находятся в настоящее время в процессе разработки.

На поздних стадиях, когда состояние пациента оценивается как стадия C по Чайлд-Пью, применение лечения считается нецелесообразным, так как существующие методы терапии не дают положительных результатов и тяжело переносятся пациентами. В таком случае принимается совместное решение врача и пациента о дальнейших действиях, с учетом их преимуществ и недостатков.

Цель генной терапии — встроить в опухолевые клетки такую генетическую информацию, которая приведёт к их гибели.

Например, в ДНК раковых клеток помещаются такие вещества, которые влияют на выработку определённых белков. Эти белки, в свою очередь, могут подавить рост раковой опухоли.

Кроме того, генная терапия подразумевает использование так называемых костимуляторов, благодаря которым иммунная система начинает активно бороться с опухолевыми клетками.

Активация иммунной системы для борьбы против опухоли возможна также при помощи специальной вакцины. Данный метод существует только в рамках исследований и ещё не применялся для лечения людей.

При раке желчных протоков оперативное лечение — единственный шанс на полное выздоровление.

Зачастую опухоль расположена так, что требуется не только удаление самой опухоли, но и удаление значительной части печени. Поэтому оперирование рака желчных протоков — это, как правило, очень обширное вмешательство. Чтобы его перенести, пациент должен находиться в хорошем общем состоянии.

Хирургическое лечение имеет смысл только в том случае, если опухоль резектабельна, то есть если её с технической точки зрения можно полностью удалить. Поэтому на поздних стадиях и при наличии метастазов оперативное вмешательство нецелесообразно.

Иногда перед операцией необходимо выполнить дренирование желчных протоков или эмболизацию (закупорку) сосудов печени, снабжающих опухоль кровью. При местно распространённой опухоли желчных протоков в большинстве случаев требуется расширенная гемигепатэктомия, подразумевающая удаление шести из восьми сегментов печени. Оставшейся части печени обычно достаточно, чтобы этот орган нормально функционировал. Затем удаляется часть желчных протоков и желчный пузырь. Оставшийся желчный проток (правый или левый) соединяется с тонкой кишкой.

Иногда действительный размер опухоли можно оценить только в ходе операции. Поэтому в некоторых случаях, если хирург понимает, что опухоль слишком большая и полностью удалить её не удастся, операцию останавливают.

Раковая опухоль желчных путей и желчного пузыря может привести к их закупорке, в результате чего возникает воспаление желчных протоков. Поэтому пациентам, страдающим от желтухи, необходимо восстановить отток желчи. Это требуется как перед оперативным вмешательством, так и в том случае, когда операция невозможна.

Дренирование обычно проводят в ходе эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) — в желчные протоки устанавливаются специальные трубочки (стенты). Стенты бывают пластиковыми — их необходимо заменять каждые три месяца, и металлическими — их заменять не требуется.

Иногда установки стента бывает недостаточно для восстановления нормального оттока желчи. В этом случае применяется дренирование наружным способом (через печень и кожу). Установка такого дренажа происходит под рентгеновским контролем.

После такого дренирования необходим постоянный контроль дренажной трубки. Ее закупорка очень быстро приводит к воспалению желчных протоков.

На ранних стадиях опухоли желчных протоков обычно относительно небольшого размера, однако в некоторых случаях их расположение не позволяет провести удаление оперативным путём. В этом случае применяется фотодинамическая терапия с использованием лазера.

Фотодинамическая терапия проводится в 2 этапа. На первом этапе, который длится один-два дня, пациенту в форме инъекции вводится специальное вещество (фотосенсибилизатор), которое накапливается в опухоли и делает её восприимчивой к лазерному излучению. На втором этапе в рамках эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) в желчный проток вводят эндоскоп с закреплённым на нём источником лазерного излучения, разрушающего раковые клетки. В здоровой ткани фотосенсибилизатор почти не накапливается, поэтому лазер её не повреждает или повреждает очень незначительно.

Побочным эффектом этого метода лечения является повышенная светочувствительность кожи в течение месяца после лечения.

Эффективность данного вида терапии также изучена не до конца.

Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из важнейших методов в лечении рака. Ионизирующее излучение воздействует на ядро клетки, разрушая её генетическую информацию (ДНК), в результате чего клетка больше не может делиться. В то время как здоровые клетки в большинстве случаев восстанавливаются после таких изменений, раковые клетки не могут справиться с повреждениями, нанесёнными излучением, и поэтому погибают. Излучение, используемое при лучевой терапии, аналогично рентгеновскому, но намного сильнее.

В некоторых случаях для симптоматического лечения рекомендуется местная брахитерапия, которая заключается в том, что облучение опухоли производится изнутри. Для этого при помощи гибкой трубки в область опухоли доставляется радиоактивный источник. Брахитерапия уменьшает риск закупорки желчных протоков и, следовательно, возникновения желтухи. Зачастую она проводится в сочетании с фотодинамической терапией.

В некоторых случаях брахитерапия применяется для лечения метастазов.

Для лечения рака желчных протоков химиотерапия применяется только в том случае, если опухоль невозможно удалить оперативным путём, а также, если желчные протоки проходимы. Тем самым замедляется рост новообразования и продлевается жизнь пациента.

В рамках клинических исследований химиотерапия применяется в сочетании с лучевой терапией, после чего проводится трансплантация печени.

Во многих случаях на поздних стадиях рак желчных протоков не поддаётся лечению. В этом случае применяется паллиативная терапия, задача которой заключается в повышении качества жизни больного.