Олюшин метастатические опухоли головного мозга
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Олюшин В. Е., Улитин А. Ю., Сафаров Б. И.
Surgical treatment of metastasises in the brain enables to achieve appreciable retrogress of neurologic infringements in many cases, to prolong life term of patients and to raise a level of their social adaptation. It allows to consider surgical treatment as the basic method in the combined therapy. Surgical treatment of metastasises allows to achieve retrogress of neurologic infringements in 80 % of cases at the minimal number of postoperative complications and a small lethality and to increase life expectancy of patients with a satisfactory level of social adaptation. The survival rate of patients is influenced by age of patients, nature and localization of the initial nidus, synchronism or metachronism defeats, presence of metastasises in other bodies, localization and quantity
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Олюшин В. Е., Улитин А. Ю., Сафаров Б. И.
Results of treatment of tumour metastasizes in the brain
Surgical treatment of metastasises in the brain enables to achieve appreciable retrogress of neurologic infringements in many cases, to prolong life term of patients and to raise a level of their social adaptation. It allows to consider surgical treatment as the basic method in the combined therapy. Surgical treatment of metastasises allows to achieve retrogress of neurologic infringements in 80 % of cases at the minimal number of postoperative complications and a small lethality and to increase life expectancy of patients with a satisfactory level of social adaptation. The survival rate of patients is influenced by age of patients, nature and localization of the initial nidus, synchronism or metachronism defeats, presence of metastasises in other bodies, localization and quantity
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ ОПУХОЛЕЙ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ
Olyushin V.E., Ulitin A.Y., Safarov В.I. Results of treatment of tumour metastasizes in the brain. Surgical treatment of metastasises in the brain enables to achieve appreciable retrogress of neurologic infringements in many cases, to prolong life term of patients and to raise a level of their social adaptation. It allows to consider surgical treatment as the basic method in the combined therapy. Surgical treatment of metastasises allows to achieve retrogress of neurologic infringements in 80 % of cases at the minimal number of postoperative complications and a small lethality and to increase life expectancy of patients with a satisfactory level of social adaptation. The survival rate of patients is influenced by age of patients, nature and localization of the initial nidus, synchronism or metachronism defeats, presence of metastasises in other bodies, localization and quantity
Рост онкологической заболеваемости, улучшение диагностики и ближайших результатов лечения рака приводят к увеличению продолжительности жизни больных. Вместе с тем увеличивается частота метаста-зирования в различные органы, в том числе, в головной мозг.
Частота метастазов в головной мозг составляет 10-20 случаев на 100 000 населения. При средней онкологической заболеваемости в мире (300-500 случаев на 100 000 населения в год) данная проблема имеет гло-
ГлГЛ ГТ1_ UI ТТЛ VQrtQ Г 1 1 Pnp Т 1Л D^AV Ы 1_1ТГ"\С1 L*r\Q UT4Q T7L U I_ IY
vuviunuiri Aupuivi vp L'J* V—'pvmri uwa ini i puivpuii>ivuiuiiui/\
опухолей метастазы в мозг составляют до 30 %, а у 40-50 % онкологических больных они определяются на аутопсии 3. На первом месте по частоте метастази-рования в головной мозг находится рак легкого -50-60% [6, 1]. Второе место занимает рак грудных желез - до 30 % [7]. Резко возросла частота метастазов меланомы (9-16%) [8]. По данным Fell D.A. (1980) и Brega К. (1990), 50-75 % больных с диссеминированной формой меланомы имеют метастазы в головной мозг. Метастазы рака почки составляют 6-9 % [9, 10].
Тем не менее, в настоящее время нет единой тактики лечения данных пациентов. По данным проведенных исследований, хирургическое лечение метастазов в мозг дает возможность во многих случаях достичь значительного регресса неврологических нарушений, продлить сроки жизни больных и повысить уровень их социальной адаптации [7, 10-13]. Это позволяет относиться к хирургическому лечению как к основному методу в комбинированной терапии [14, 15].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ комплексного обследования и лечения 113 больных с метастазами в головной мозг, находившихся в Российском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (РНХИ) в период с 1993 по 2002 г.
В 103 (91,1 %) случаях обращение в РНХИ больных с метастазами в головной мозг было первичным, в 10 (8,9 %) - повторным. Одиночный характер поражения отмечался у 70 (62 %) больных, множественный - у 43 (38 %). По числу очагов поражения больные с множественными метастазами подразделены на подгруппы: с двумя метастазами (23); с тремя метастазами (11); более трех метастазов (9). Средний возраст больных составил 48,6 лет (от 20 до 76 лет). В зависимости от времени появления очагов выделены две группы: 1) пациенты с синхронными метастазами (выявлены в пределах 3-х месяцев после диагностики основного
ЗЗ.б0Л£В Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
метастатическим поражением головного мозга, отмечалось наличие вторичных очагов в других органах. Наиболее часто метастатические очаги располагались в легком - у 20 (64,5 %) пациентов; в органах брюшной полости - 12 (38,7 %) случаев; реже поражались мочеполовые органы - 5 (16,2 %) и кости скелета - 5 (16,2 %). Данная группа расценена как некомпенсированная по основному заболеванию.
В головном мозге метастазы чаше поражали лобную долю - 44 (25 %), теменную долю 40 (22,7 %), затылочную долю - 28 (15,9 %), височную долю - 22 (12,5 %) и мозжечок -29(15,4 %). Очаги в подкорковых структурах, стволе мозга и желудочковой системе встречались
Рис. 1. Множественные метастазы в головной мозг на КТ и МРТ
в единичных случаях. У всех пациентов метастазы диагностированы на магнитно-резонансном томографе. Следует отметить, что компьютерная диагностика не позволяет диагностировать небольшие метастазы (рис. 1).
Хирургическое лечение проведено 101 (89%)
больному. У 12 (11 %) пациентов ввиду множественных очагов поражения, отдаленных метастазов в других органах и нестабильного состояния первичного очага от операции воздержались. В 84 (83 %) случаях операция производилась в один этап, у 13 (13 %) пациентов операция выполнена в два, а у 4 (4 %) больных -более чем в два этапа (рис. 2, 3).
В послеоперационном периоде умерли 3 (2,9 %) больных. В раннем послеоперационном периоде у 18 (16%) отмечалось нарастание неврологической симптоматики.
Химиотерапия проведена у 32 (28 %) больных. 10 (8,8 %) больным выполнена лучевая терапия суммарной облучающей дозой 40-60 Г р.
Подавляющее большинство пациентов - 91 (80,5 %) выписаны с улучшением; ухудшение отмечалось лишь у 8 (7,1 %) больных. Состояние по шкале КатоГвку, в среднем, составило 76 баллов. 41 (36.3 %) пациент смог вернуться к прежней работе.
Катамнестические данные были собраны у 46 (44,6 %) больных. Среди 12 больных с метастазами рака легкого до 1 года дожили 7 (58,3 %) больных, 2 года прожили 5 (41,6 %), 3 года - 4 (33 %), 4 года - 3 (25 %) и до
5 лет прожили 2 (16,6%) больных. При метастазах меланомы (12 больных) 1 год прожили 4 (33 %) больных; 2 года - 3 (25 %); 3 года - 2 (16,6 %); 4 года -1 (8,3 %) больной; до пяти лет не дожил никто. Из
6 больных с метастазами рака грудной железы до 1 года дожили 3 (50 %) больных, 2 года - 2 (33,3 %), рубежа 5-летней выживаемости достигла одна больная.
I ИС. л. нацист с МсшС^им рака нички в левую 1смснную долю до и после операции
Рис. 3. Пациент с множественными метастазами меланомы в оба полушария большого мозга до и после 2-х этапного оперативного вмешательства
При метастазах рака почки 1 год прожили 2 (40 %) больных; 2 года — 2 (40 %); 3 года - 1 (20 %) больной; четырехлетней и пятилетней выживаемости не достиг никто.
В катамнестической группе средние показатели выживаемости больных с метастазами в мозг были следующие: до 6 месяцев дожили 37 (80,4 %) пациентов; 1 год - 22 (48,5 %); 2 года - 16 (35,53 %); 3 года -12 (28,08%); 4 года - 7 (15,21 %); пятилетняя выживаемость составила 10,87 % и была достигнута в 5 наблюдениях.
У больных со стабильным первичным очагом -38 (82 %) больных средняя продолжительность жизни (СПЖ) была 14,2 месяца, в то время как в группе с неудаленным первичным очагом - 8 (18%) СПЖ была
9.1 месяца. В группе больных, имевших метастазы в другие органы - 9 (20 %) случаев - СПЖ составила
8.2 мес., а 37 (80 %) больных, не имевших метастатических очагов в других органах - 14,6 месяца.
Рис. 4. Выживаемость больных с синхронными и метахрон-ными метастазами в мозг
Рис. 5. Выживаемость больных с метастазами рака легких и меланомы
Рис. 6. Выживаемость больных с одиночными и множественными метастазами
В группе больных с синхронными метастазами -9 (19,6%) годовая выживаемость составила 25%, пятилетней не достиг ни один больной, а СПЖ была 8,6 месяца. Данные показатели оказались намного ниже, чем у больных с метахронными метастазами в головной мозг - 37 (80,4%) наблюдений - 15,2 месяца (рис. 4). СПЖ у больных с метастазами меланомы в головной мозг составила 9 месяцев, до года дожили 33 %, а пятилетняя выживаемость отмечена в 8,3 % наблюдений. В группе больных с метастазами рака легкого СПЖ - 16,2 месяца, годовая выживаемость отмечена у 58,3 % и пятилетняя выживаемость в группе составила 16,6% (рис. 5). У больных с одиночным поражением СПЖ составила 15,4 месяца, до года дожили 52 %, а пятилетняя выживаемость отмечена в 12,5% наблюдений. При множественном поражении СПЖ была 8,3 месяца, один год прожили 35 % пациентов, а пятилетняя выживаемость достигнута в одном случае - 7 % (рис. 6).
1. Хирургическое лечение метастазов позволяет в 80 % случаев добиться регресса неврологических нарушений при минимальном числе послеоперационных осложнений и небольшой летальности и увеличить продолжительность жизни больных с удовлетворительным уровнем социальной адаптации.
2. На выживаемость больных влияют следующие факторы: возраст больных, характер и локализация первичного очага, синхронность или метахронность поражения, наличие метастазов в других органах, локализация и количество метастатических очагов, соматический статус.
3. Средняя продолжительность жизни больных с метастазами составила 11,8 мес., годовая выживаемость отмечена у 48,55 % пациентов, а пятилетняя выживаемость достигнута в 10,87 % случаев.
1. BoringC.C. Cancer statistics // Cancer. 1994. №44. P. 7-26.
2. Caimcross Posner J.B. The management of brain metastases // Oncology of the Nervous System / ed. M.D. Walker. Boston, 1983.
3. Posner J.B. Management of brain metastases // Rev. Neurol. (Paris). 1992. № 148. P. 477-487.
4. Sawaya R., Hammoud М.. Ligon B.L. et a\. Intraoperative localization of tumor and margins // Textbook of Cliomas / eds. M.S. Berger, C.B. Wilson. Philadelphia: Saunders, 1997. P. 317-354.
5. Sawaya R. Surgical treatment of brain metastases // Clin. Neurosurgery. 1999. №45. P. 41-47.
6. Sawaya R., Bindal R.K. Metastatic brain tumors // Brain Tumors. An Encyclopedic Approach / eds. A.H. Kaye, E.R. Laws. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995. P. 923-946.
7. Pieper /).. Hess K.R., Sawaya R.A. The role of surgery in the treatment of brain metastases in breast cancer patients // Society of Surgical On-
___1„._. Г7_lU A_I Г'___c______;___ 1 Г>С\£ r> -> i ->o
CUIUgy 1 UUI ill /Л1Ш1Ш1 VwdllCCI OyilipUMUIIl. I vyu. Г. JI-.’O.
8. Allan $.(>., Cornhleel М.Л. Brain metastases in melanoma // Therapy of Advanced Melanoma/ed. P. Rumke. Basel, 1990. V. 10. P. 100.
9. Wronski М., Arbil Burl M. et ai Survival after surgical treatment of brain metastases from lung cancer: A follow-up study of 231 patients treated between 1976 and 1991 // Neurosurgery. 1995. № 83. P. 605-610.
10. Wronski M, Arbit H., Russo P. et al. Surgical resection of brain metastases from renal cell carcinoma in 50 patients // Urology. 1996. №47. P. 187-193,
11. Bindal A.K. A comparison of surgery and radiosurgery in the treatment of brain metastasis // Neurosurg. 1995. № 82. P. 355.
!2. Bindal R.K. Surgical treatment of multiple brain metastases // Neurosurgery. 1993. № 79. P. 210-216.
13. Wroriski М., Arbi/ McCormick В. Surgical treatment of 70 patients 15. Kondziolka IX, Lunsford L.D. Brain metastases // Brain Surgery / ed.
with brain metastases from breast cancer // Cancer. 1997. №80. M.L. Apuzzo. N. Y., 1993. V. 1. P. 615-641.
14. Гайдар В.В. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей.
Метастатические опухоли мозга – вторичные очаги, возникающие вследствие местного агрессивного роста, гематогенного и лимфогенного метастазирования злокачественных новообразований других локализаций. У 30% больных протекают бессимптомно. В остальных случаях опухоли головного мозга проявляются головными болями, головокружениями, тошнотой, рвотой, очаговой симптоматикой, психическими и эмоциональными нарушениями. При поражении спинного мозга возникают боли, чувствительные и двигательные расстройства. Диагноз выставляется с учетом анамнеза, симптомов, КТ, МРТ и других исследований. Лечение – радиотерапия, реже оперативное удаление или химиотерапия.
- Причины
- Симптомы метастатических опухолей головного мозга
- Симптомы метастатических опухолей спинного мозга
- Диагностика метастатических опухолей мозга
- Лечение метастатических опухолей
- Прогноз
- Цены на лечение
Общие сведения
Метастатические опухоли мозга – группа злокачественных новообразований различного происхождения, возникших в спинном либо головном мозге в результате распространения клеток первичной опухоли. Метастазы в головной мозг выявляются у каждого пятого онкологического больного. Метастатическое поражение спинного мозга по различным данным наблюдается у 30-70% пациентов. По данным исследователей, вторичные поражения ЦНС встречаются примерно в 10 раз чаще первичных.
Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет, мужчины и женщины страдают одинаково часто. Иногда симптомы метастатической опухоли мозга становятся первым сигналом о появлении другого новообразования. К примеру, 10% пациентов с раком легких впервые обращаются за помощью из-за возникновения неврологических расстройств. Прогноз обычно неблагоприятный, вторичное поражение мозга является одной из ведущих причин смертности при злокачественных опухолях. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и неврологии.
Причины
Метастазы в ЦНС могут возникать при злокачественных новообразованиях любой локализации. От 30 до 60% от общего количества метастатических опухолей мозга появляются при раке легких, от 20 до 30% - при новообразованиях молочной железы. Третье место по распространенности занимают метастазы при меланомах (10%), четвертое – при раке толстого кишечника (5%). Реже метастатические опухоли мозга встречаются при лимфомах, саркоме и новообразованиях щитовидной железы.
Иногда причиной вторичных процессов в головном мозге становится инфильтративный рост новообразований назофарингеальной области. Вторичное поражение спинного мозга в результате агрессивного роста первичного очага может выявляться при новообразованиях позвонков, абдоминальной форме лимфомы Беркитта и других объемных процессах, локализующихся рядом со спинномозговым каналом. В числе редких онкологических заболеваний, иногда осложняющихся метастатическими опухолями мозга – тератома яичка и хориокарцинома. По неизвестным причинам в мозг редко метастазируют злокачественные опухоли яичников, шейки матки и мочевого пузыря.
80% метастатических опухолей головного мозга располагаются в зоне больших полушарий, 15% – в мозжечке, 5% - в стволе мозга. Большинство вторичных очагов в спинном мозге локализуются на уровне нижних грудных либо верхних поясничных позвонков. Поражения твердой мозговой оболочки составляют около 10% от общего количества метастатических опухолей мозга. Более 70% метастазов множественные, что ухудшает прогноз. Гистологическое строение вторичной опухоли – как у первичного новообразования. Симптомы обусловлены как непосредственным давлением узла на нервные структуры, так и перифокальным отеком окружающих тканей.
Симптомы метастатических опухолей головного мозга
Метастатическая опухоль мозга проявляется головными болями, головокружениями, тошнотой, рвотой, припадками, нарушениями сознания, сенсорными расстройствами и очаговой неврологической симптоматикой. Возможны психические и эмоциональные нарушения: эмоциональная неустойчивость, сонливость, заторможенность, когнитивные расстройства, личностные изменения и т. д. Выраженность симптомов метастатической опухоли мозга сильно варьирует – от незначительных нарушений памяти или настроения до тяжелых эпиприпадков.
Распирающие головные боли, тошнота и расстройства сознания свидетельствуют о повышении внутричерепного давления. Особенно упорная тошнота наблюдается у детей. У 30% больных метастатическими опухолями мозга выявляются эпилептиформные судороги, от них страдают преимущественно люди старше 45 лет. Очаговая симптоматика различается. Возможны снижение либо потеря чувствительности, нарушения зрения, нарушения слуха, параличи и парезы конечностей. Расстройства возникают на стороне, противоположной расположению метастатической опухоли мозга.
Динамика неврологических расстройств также различается. У одних пациентов наблюдается постепенное усугубление нарушений, у других расстройства развиваются внезапно, по типу инсульта. Причиной внезапного появления симптомов может стать кровоизлияние в метастатическую опухоль мозга либо эмболия сосуда фрагментом новообразования. Иногда наблюдается ремитирующее течение заболевания, при котором очаговые и внемозговые нарушения волнообразно усиливаются и ослабевают.
Симптомы метастатических опухолей спинного мозга
Первым проявлением метастатической опухоли мозга обычно становятся боли. Вначале болевой синдром неинтенсивный и непостоянный, возникает только при кашле и резких движениях. В последующем боли усиливаются, появляются спонтанно, беспокоят постоянно, не исчезают даже после сна или продолжительного отдыха. Выявляются прогрессирующие нарушения чувствительности и двигательные расстройства. Развивается гиперестезия, сменяющаяся гипестезией, а затем анестезией.
Пациенты с метастатическими опухолями мозга отмечают мышечную слабость и быструю утомляемость при физических нагрузках. Со временем мышечная слабость переходит в парезы, а парезы – в параличи. Зона чувствительных и двигательных нарушений определяется уровнем и локализацией метастатической опухоли мозга. При поражении боковых отделов может выявляться синдром Броун-Секара. При опухолях в задних либо передних отделах обычно наблюдаются симметричные расстройства.
При поражениях шейного отдела возникает спастическая тетраплегия, при новообразованиях грудного отдела – спастическая нижняя параплегия, при процессах в поясничном отделе – вялая нижняя параплегия, при метастазах в зоне крестца – паралич мышц-сгибателей нижних конечностей. Для всех метастатических опухолей мозга характерны нарастающие тазовые расстройства. Возможно быстрое образование пролежней, особенно – при поражении нижних отделов спинного мозга.
Диагностика метастатических опухолей мозга
Диагноз устанавливается онкологом и нейрохирургом с учетом клинических проявлений и данных дополнительных исследований. Важную роль играют анамнестические данные: подозрение на злокачественную опухоль либо наличие уже диагностированного новообразования внемозговой локализации, а также состояние после оперативного или консервативного лечения по поводу данной патологии. Необходимо учитывать, что иногда симптомы метастатической опухоли мозга становятся первым проявлением патологического процесса в другом органе.
Настораживающими признаками в отношении новообразований головного мозга являются головные боли, тошнота, эпилептиформные припадки (обнаруживаются у 35% пациентов) и прогрессирующая очаговая симптоматика. Подозрение на вторичный процесс в спинном мозге возникает при продолжительных нарастающих болях, двигательных и чувствительных нарушениях и расстройствах деятельности тазовых органов. Основные инструментальные методы диагностики метастатических опухолей мозга – КТ и МРТ. Обычно исследования начинают с более доступной КТ головного мозга и КТ позвоночника, а полную информацию о количестве, размере и расположении очагов получают при проведении МРТ с контрастным усилением. При поражении спинного мозга также информативна люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами.
Лечение метастатических опухолей
Пациентам назначают противосудорожные препараты, стероиды, обезболивающие и психотропные средства. Основным методом лечения метастатических новообразований головного мозга обычно становится радиотерапия, которая используется отдельно, в сочетании с химиотерапией либо хирургическим вмешательством. Показанием к оперативному лечению является наличие операбельного солитарного метастаза (вторичного очага при невыявляемом первичном процессе) либо одиночного метастаза при контролируемом первичном новообразовании.
Обычно операции выполняют при метастатических опухолях мозга, расположенных в мозжечке, височных и лобных долях, то есть, в зонах с относительно невысоким операционным риском. После операции назначают радиотерапию либо химиотерапию. Иногда целью хирургического лечения является не удаление метастатической опухоли мозга, а экстренное снижение опасного для жизни внутричерепного давления. При необходимости подобные вмешательства могут проводиться многократно.
Химиотерапия обычно неэффективна. Исключением являются ситуации, когда первичное новообразование хорошо реагирует на цитостатики, например, при раке молочной железы, мелкоклеточном раке легкого либо лимфоме. Пациентам с метастатической опухолью мозга, чувствительной к химиотерапии, назначают лекарственные средства, способные проникать через гематоэнцефалический барьер. Химиотерапию обязательно дополняют другими способами лечения (обычно – радиотерапией).
Перспективным современным методом лечения метастатических опухолей мозга является 3D-конформная лучевая терапия – облучение тонкими пучками радиации, направленными на опухоль. Эта методика позволяет обеспечить максимальное воздействие на опухоль при минимальной лучевой нагрузке на здоровые ткани. Процедура проводится под контролем МРТ либо КТ. Метод имеет ряд преимуществ перед традиционными операциями (безболезненность, неинвазивность, отсутствие наркоза и послеоперационного периода). Показан при множественных метастатических опухолях мозга и при высоком операционном риске, обусловленном особенностями расположения метастаза.
При вторичных очагах в спинном мозге применяют те же методы, что при поражении головного мозга. Назначение кортикостероидных препаратов позволяет уменьшить боли у 85% больных, радиотерапия – у 70% больных. У половины пациентов на фоне радиотерапии отмечается улучшение двигательных функций. Оперативные вмешательства осуществляют при нечувствительности метастатических опухолей мозга к радиотерапии, при прогрессировании неврологических расстройств либо сдавлении нервной ткани отломком кости. Выполняют переднюю декомпрессию либо ламинэктомию. После операции назначают локальную радиотерапию (за исключением новообразований, нечувствительных к лучевой терапии).
Прогноз
Прогноз при метастатических опухолях мозга обычно неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни с момента выявления вторичного очага составляет 6-8 недель. При солитарных метастазах и одиночных метастазах в сочетании с первичными новообразованиями, хорошо реагирующими на терапию, своевременно начатое лечение позволяет продлить среднюю продолжительность жизни больных с метастатическими опухолями мозга до 10 месяцев с момента постановки диагноза.
Метастатические опухоли/поражения головного мозга – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные опухоли, первичной локализацией которых являются опухоли вне головного мозга (например, злокачественная опухоль лёгкого или молочной железы). Метастатическое поражение головного мозга – это всегда IV стадия опухолевого процесса по классификации TNM – М1.
Метастатическое поражение головного мозга выявляется примерно у 25-50% пациентов с онкопатологией и встречается в 10 раз чаще чем первичные опухоли. Зачастую головной мозг становится резервуаром заболевания, даже если первичный онкопроцесс процесс находится под контролем, в значительной степени из-за гематоэнцефалического барьера, снижающего эффективность многих химиотерапевтических препаратов.
Эпидемиология
Истинная частота метастатических поражений головного мозга неизвестна, но по последним оценкам составляет около 200 000 случаев в Соединенных Штатах ежегодно [1].
- В 80% метастатическое поражение головного мозга вызывается пятью первичными типами опухолей [2]:
- рак легкого
- рак молочной железы
- меланома
- почечно-клеточный рак
- аденокарцинома желудочно-кишечного тракта (большинство колоректальных раков)
Исследование 169 444 больных раком, с 1973 по 2001 год в Детройте, показало, что примерно у 10% пациентов с первичной опухолью одной из этих пяти зон выявлялись метастазы в головном мозге. В частности, метастазы в головном мозге были вызваны в 19,9% случаев раком легкого, 6,9% меланомой, 6,5% от раком почки, 5,1% случаев раком молочной железы и 1,8% колоректальным раком [3].
Кровоснабжение является важным фактором, определяющим распределение метастазов: 80% метастазов локализуются в больших полушариях головного мозга, 15% локализуются в мозжечке и 3% локализуются в базальных ганглиях [8].
Клиническая картина и прогноз
Клиническая картина характеризуется сочетанием общемозговой симптоматикой и очаговыми симптомами обусловленными локализацией и размерами метастазов, выраженностью перифокального отека вокруг них.
У пациентов могут выявляться головные боли, судороги, изменения психического статуса, атаксия, тошнота и рвота, нарушения зрения. Примерно у 10% пациентов заболевание может протекать бессимптомно.
Патологическая анатомия и патофизиология
Макроскопическая картина/ секционная картина
Обычно метастазы хорошо отграничены от окружающей паренхимы головного мозга, зона перифокального отека обычно пропорциональна размеру опухоли.
Микроскопическая картина
Обычно хорошо отграничены, за исключением метастазов меланомы. Гистологическая картина будет зависеть от первичной опухоли.
Рентгенологические признаки
Существуют различные варианты проявлений опухолей, но при этом могут быть выявлены общие принципы. Следует также отметить, что хотя считается, что метастатическое поражение головного мозга множественное, примерно в 50% случаев на момент постановки диагноза выявляется только одиночный метастаз[4].
Известно, что некоторые злокачественные опухоли более склонны к кровоизлияниям, важно запомнить эту черту. Метастазы в ЦНС с кровоизлиянием могут быть вызваны: меланомой, почечно-клеточным раком, хориокарциномой, раком щитовидной железы, раком легких или молочной железы.
На нативных изображениях объемное образование может иметь изоденсивную, гиподенсивную или гиперденсивную плотность, окруженное зоной вазогенного отека.
После введения контрастного вещества, изменение плотности в результате накопления препарата, в зависимости от типа кровоснабжения, может быть гомогенно интенсивным, точечным, по типу кольца.
- T1
- изо или гипоинтенсивный
- при наличии геморрагического компонента может иметь в свовей структуре зоны с высоким сигналом
- метастазы меланомы также гиперинтенсивны из-за парамагнитных свойств меланина
- Паттерн накопления может быть однородным, точечным или по типу кольца, но, как правило, интенсивный. Отсроченные последовательности может помочь выявить дополнительные очаги, поэтому МРТ с контрастным усилением в настоящее время является стандартом для обнаружения мелких метастазов.
- T2
- гиперинтенсивный
- продукты распада гемоглобина могут изменять сигнал
- FLAIR: гиперинтенсивный с зоной повышенного сигнала от перифокального отек
- МР-спектроскопия
- пик холина (отсутствует в зоне перифокального отека)
- пик липидов - отражает некроз в опухоли
- снижение пика Н-ацетил аспартата (NAA)
- DWI: отек непропорциональный размерам опухоли, интенсивность снижается при увеличении b-фактора.
ПЭТ С 18F-ФДГ
Считается лучшим методом визуализации метастазов. Однако он может обнаружить только очаги около 1,5 см в диаметре, поэтому МРТ с контрастным усилением остается золотым стандартом, для визуализации небольших метастазов. Метастазы опухолей легких, молочной железы, толстой кишки, головы и шеи, меланомы и щитовидной железы, характеризуются повышенным метаболизмом. Муцинозная аденокарцинома и почечно-клеточный рак, как правило, гипометаболические, а глиомы и лимфомы характеризуются вариабельным метаболизмом. Снижение метаболизма указывает на некроз.
ПЭТ КТ
Может преодолеть некоторые недостатки, предыдущего метода так как обладает более высокой чувствительностью. Тем не менее, золотым стандартом в диагностике МРТ остается6.
Читайте также: