Оказалось что это не беременность а рак

[Ch.]: Давайте начнем с хорошего: сколько лет вашему самому взрослому маленькому пациенту?

[РШ]: Если точнее, самым взрослым, поскольку это двойняшки, которые родились у мамы с лимфомой Ходжкина, и им сегодня по 24 года. Спортсмены, ходят на байдарках, даже призовые места занимали. Конечно, родители очень серьезно вкладывались в их развитие и воспитание. Это была очень сложная беременность и в психологическом плане тоже.

[Ch.]: Насколько часто встречаются такие случаи, как онкологические заболевания при беременности?

[РШ]: В целом в популяции рак во время беременности встречается, к счастью, не так часто. На частоту онкозаболеваний у беременных влияют две тенденции: увеличение возраста рожающих (современная женщина сейчас откладывает рождение первого ребенка на более поздний срок: роды в 40-45 лет уже обычная ситуация), растет заболеваемость среди молодых женщин. Возраст — основной фактор риска. Я занимаюсь этой проблемой уже почти 20 лет, и в моей врачебной практике не было ни одной пациентки, которая прервала бы беременность по своему желанию после диагностирования онкологии. Только двоим женщинам с крайне тяжелыми заболеваниями по абсолютным медицинским показаниям на ранних сроках прерывали беременность. У этих женщин уже были старшие дети, а рак выявляли в первом триместре.

[Ch.]: Я правильно понимаю, что само по себе наличие онкологического заболевания, выявленного в период беременности, не является препятствием для рождения здорового ребенка?

[РШ]: Все индивидуально. В подавляющем большинстве случаев мы действительно сохраняем беременность. Есть крайне агрессивные заболевания, например меланома, особенно, если это рецидив, тогда вероятность неблагоприятного исхода для матери очень высока. У нас, к сожалению, был один такой случай. На тридцатой неделе пациентку родоразрешили. Ребенка удалось выходить. Мама умерла на 28-е сутки после родов, папа сейчас воспитывает ребенка. Но это, к счастью, один такой случай. В основном нам удавалось сохранять жизни и мамы, и малыша.

[Ch.]: Какие онкозаболевания встречаются чаще?

[РШ]: На первом месте — рак шейки матки, на втором — рак молочной железы и на третьем — онкогематологические заболевания, лимфомы и лейкозы.

[Ch.]: То есть это заболевания, которые возникают именно в период беременности, или это заболевания, которые уже были у женщины, но выявили их во время беременности?

[РШ]: По-разному бывает. Если речь идет о раке молочной железы, то очаг мог возникнуть и за пять лет до клинических проявлений, а диагностировали — во время беременности. С раком шейки матки такая же ситуация.

[Ch.]: Хочется понять, насколько беременность как состояние организма может спровоцировать заболевание.

[РШ]: Не может. Это либо совпадение, либо женщина заболела до наступления беременности, а во время ее течения заболевание диагностировали, но сама беременность не провоцирует развитие онкологического заболевания, ни в коем случае.

[Ch.]: А на прогноз лечения как влияет беременность?

[РШ]: Сама беременность не влияет. Значение имеет только своевременная диагностика и правильное лечение. Даже прерывание беременности не влияет на прогноз лечения. Конечно, ситуации бывают разные. Мы всегда стараемся сохранить и ребенка, и маму.

[РШ]: Еще один важный момент. Например, диагностировали онко-заболевание до наступления беременности. До сих пор лечение рака в подавляющем большинстве случаев лишало женщин, да и мужчин тоже, физиологической возможности в будущем иметь детей. Сейчас перед началом химиотерапии или лучевой терапии (в ряде случаев даже до наступления репродуктивного возраста) можно сохранить половые клетки (сперматозоиды, яйцеклетки или даже эмбрион) при помощи криоконсервации. Другой вопрос, что врачи не всегда готовы к этой ситуации. Пациенты должны знать о такой возможности. Приходит пациентка, у нее был рак молочной железы, два года ремиссии. Можно ли беременеть? На самом деле, можно и даже нужно, если нет никаких признаков заболевания.

[Ch.]: Какие методы диагностики во время беременности являются безопасными?

[РШ]: Прежде всего — ультразвук (УЗИ). Если требуется, можно сделать МРТ (магнитно-резонансная терапия), это тоже безопасно во время беременности. Компьютерную томографию (КТ) можно делать выше диафрагмы — головной мозг, легкие. Во время беременности мы не можем проводить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ КТ): слишком мало исследовано влияние этих методов диагностики — лишь несколько случаев в научных работах описаны (всего около 10 случаев). Поэтому ПЭТ КТ в наших рекомендациях не разрешен во время беременности. Рентген — можно, но опять же только выше диафрагмы и с использованием свинцового фартука.

[Ch.]: Недавно читала исследование о том, что некоторые виды рака все-таки могут метастазировать в плаценту и плод. Речь шла о меланоме и лейкозе. Хотя процент случаев там небольшой.

[РШ]: Всего описано 100 случаев метастазирования, в основном это меланома, на втором месте — лейкоз. Больше практически ничего не метастазирует. Если у ребенка есть специфические мутации в генах, тогда велика вероятность онкозаболевания в будущем. Естественно, если родители перенесли онкологическое заболевание до беременности или во время, дети должны быть на строгом учете у педиатра.

[Ch.]: То есть, если я правильно поняла, тактика ведения беременности зависит еще и от того, в каком триместре выявили рак. Если речь о первом триместре, а лечение нужно начать немедленно, то, как правило, это критично для плода, верно?

[РШ]: Напрямую онкозаболевание в принципе никак не влияет на беременность, но лечение, которое мы проводим в это время, может повлиять. Если химиотерапия, например, начинается в первом триместре, то очень высока вероятность развития пороков развития плода. Существуют схемы, которые мы можем использовать и в первом триместре, но их немного, например при лимфоме Ходжкина — можно. Если мы проводим химиотерапию во втором и третьем триместрах, то основное осложнение, возникающее в такой ситуации, — это задержка роста плода. В нашей практике частота внутриутробной гибели плода невелика, но в литературе описаны такие случаи. Наш центр принял участие в большом международном исследовании, результаты которого было опубликованы в одном из самых серьезных медицинских журналов — Lancet 2018 Vol 19, Issue 1. В статье приведены данные о 1150 пациентках, получавших химиотерапию во время беременности при различных заболеваниях. Данные исследования показали, что перинатальные потери при лечении рака во время беременности, конечно, выше по сравнению с потерями при других заболеваниях

[Ch.]: А сколько в среднем продолжается беременность на фоне лечения рака?

[РШ]: Изначально врачи пролонгировали беременность до 34 недель. В настоящее время тактику пересмотрели. Опыт показывает, что лучше в 34 недели провести дополнительный курс химиотерапии, если это нужно, и довести беременность до 37-38 недель, чем родоразрешить преждевременно. Ведь все основные проблемы у детей в этом случае связаны с недоношенностью, а не с влиянием препаратов. Сейчас скорректированы все протоколы и алгоритмы ведения. Врачи стремятся к тому, чтобы родоразрешать беременность как можно ближе к доношенному сроку. Однако возникают ситуации, когда в интересах матери необходимо более раннее родоразрешение, но реальные шансы на выживание при наличии хорошей реанимации появляются только начиная с 24-26 недель, хотя согласно протоколу реанимационные мероприятия в РФ проводятся с 22 недель беременности.

[Ch.]: Как можно в этом случае стандартизировать лечение рака?

[РШ]: Схемы разработаны для каждого заболевания, для каждой стадии, для каждой локализации, но все всегда решается индивидуально. Универсальных схем не может быть. При лечении онкологии во время беременности предпочтение отдается более безопасным препаратам. Пока все еще мало накоплено данных с хорошей доказательностью о влиянии тех или иных препаратов. Не будем забывать и об этических моментах. Двадцать лет назад в случае обнаружения рака немедленно прерывали беременность или досрочно родоразрешали. Сейчас благодаря новым, современным методам и схемам лечения исходы заболевания при беременности стали лучше: матери живут дольше, у доношенных детей меньше нарушений развития.

[Ch.]: Все ли методы консервативного лечения рака могут применяться при лечении во время беременности?

[РШ]: Существуют три основных метода лечения онкологических заболеваний — хирургия, лучевая и химиотерапия. В последние годы все чаще вне беременности используется и четвертый вид — таргетная терапия. При хронических лейкозах есть таргетные препараты, но пока накоплено мало данных об их безопасности для плода. Лучевая терапия может применяться с первого триместра, химиотерапия безопасна со второго. Хирургическое лечение зависит от локализации. Так, при раке шейки матки во время беременности хирургическое лечение выполняется в единичных случаях, а вот, например, при раке молочной железы — очень часто.

[Ch.]: Насколько грудное вскармливание возможно при таких диагнозах?

[РШ]: Грудное вскармливание возможно при многих заболеваниях, даже при раке молочной железы: говорят, что можно другой грудью кормить. Только на фоне химиотерапии не рекомендуется, а по окончании курса — пожалуйста.

[Ch.]: А как быть с психологической поддержкой беременной женщины в такой ситуации?

[РШ]: Обычно на беременную женщину в это время оказывается колоссальный прессинг: акушеры-гинекологи боятся вести беременность у женщины со злокачественным заболеванием, а большинство онкологов за нее не берутся потому, что видят в беременности осложнение для лечения. К нам приходят десятки женщин, напуганные и в связи с диагностированным заболеванием, и в связи с невозможностью найти специалистов, которые взялись бы за ведение беременности и лечение заболевания. Понимаете, ведь не любой специалист может вести такую беременность. Такую маму нужно вести и четко знать, что делаешь. Это сложные пациентки еще и в психологическом плане, потому что в начале лечения, когда беременная женщина узнает о диагнозе, обычно она сдержанная, собранная: нужно все правильно сделать, выполнить предписания и рекомендации врача, через все пройти… А когда беременность заканчивается, вместе с ней, бывает, заканчивается и эмоциональный ресурс. Очень важно в этот период оказывать маме всю психологическую поддержку. Это не менее значимо, чем любая другая клиническая работа врача.

[Ch.]: Где в России есть специалисты, которые помогут в этом случае?

[РШ]: Наш центр, Национальный медицинский исследовательский центр АГиП им. В.И. Кулакова, тесно взаимодействует с Национальным медицинским исследовательским центром онкологии им. Н.Н. Блохина, с Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А. Герцена и с Гематологическим центром Минздрава России. К нам приезжают пациенты со всей России и зарубежья. Все знают, что мы оказываем помощь таким женщинам.

— Первая пациентка приехала из города на Волге, где был очень сильный онкологический диспансер, — рассказывает Анастасия Пароконная, старший научный сотрудник, хирург-маммолог НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина. — Она 10 лет не могла забеременеть. Наконец, ей это удалось. И на сроке в 32 недели у нее диагностировали рак молочной железы, II стадия. Доктор ее отправил на экстренное раннее родоразрешение. Ребенок погиб: при родах на 33-й неделе плод нужно интенсивно реанимировать. Она ко мне приехала на лечение и рассказала эту историю. Сейчас при такой стадии и желании иметь ребенка к ней отнеслись бы иначе и помогли бы, можно было бы довести ее до нормальных сроков родов, и она, и ребенок были бы живы. Вернее, она и сейчас жива, уже больше 11 лет без признаков возврата болезни.

Муж Эльвиры узнал, что в центре Блохина есть врач, которая ведет беременных с онкологией — и семья отправилась в Москву, оставив на бабушку старшего сына, которому на тот момент не исполнилось и трех лет.

— Когда я увидела Анастасию Анатольевну, у меня будто свет в конце тоннеля появился, — рассказывает Эльвира. — Это было абсолютное доверие.

Учитывая поломку гена BRCA 1, женщине предлагают превентивную мастэктомию второй груди, а после сорока лет и овариоэктомию.

Если она в ближайшее время не решится на двустороннюю мастэктомию, нужно будет регулярно делать МРТ груди. Но такого аппарата МРТ, какой нужен Эльвире, в Дагестане нет, и ей приходится регулярно приезжать в Москву.

Эльвира во время лечения

— Я вспоминаю время лечения и понимаю, как тяжело было, — говорит она. — Только родился малыш, хотелось быть с ним, а я не могла. Мне пришлось привезти Умара в Дербент, отдать моей маме, а самой возвращаться. Первые месяцы его жизни прошли без меня. Если бы не муж, который меня очень поддерживал, не дети, я опустила бы руки.

Врач в маммологическом центре на Таганке, которую Чупанова замучила своими вопросами, можно ли ей беременеть, однажды сказала, что встретила на профессиональном форуме доктора, написавшую диссертацию на эту тему.

Пока Наталья наблюдалась в женской консультации, она была уникальной будущей мамой — врачи раньше не сталкивались с такими случаями.

Несколько раз ей пришлось привозить разрешения на пролонгирование беременности, подписанные онкологом и генетиком из центра им. Блохина. В консультации снимали с себя всю ответственность.

Первый скрининг-тест на хромосомные нарушения пришел с указанием о большом риске появления ребенка с синдромом Дауна.

Наталья Чупанова с сыном Мишей

Мишка родился чуть раньше, 10 ноября.

Беременность Лена вела в двух частных клиниках. И в одной, и во второй онкологи-маммологи поначалу говорили: ничего страшного, фиброаденома, родите и полечите. А Анастасия Пароконная посмотрела УЗИ, которое делали за год до происходившего, и сказала, что, скорей всего, опухоль была уже тогда — на снимке она маленькая, но краешки видны.

В тот же вечер, когда ей поставили диагноз, девушка нашла телефон Анастасии Анатольевны и на следующий день в 8 утра была у нее. Через неделю Лена получила первую химиотерапию доксорубицином, всего же до родов провели пять курсов. Перед и после каждого вливания делали УЗИ плода, смотрели кровоток ребенка.

— Если б не диагноз, можно сказать, что беременность у меня была идеальная, — говорит Елена. — Это удивительно, но беременные переносят химиотерапию легко. Врачи не знают, с чем это связано. Предполагают, с тем, что мозг заботит главная функция — сохранить и выносить.

После родов она прошла еще через 4 курса тяжелой химиотерапии. Все побочные эффекты, которые были возможны, возникли одновременно: стоматиты, воспаленные пальцы, температура и другие. Выходить из дома было страшно, лейкоциты с нейтрофилами падали до нуля. Лене помогала мама. Но в остальном девушка справлялась сама.

— Я помню только два дня, когда было совсем тяжко, плохо и рядом никого не было, — говорит она.

— Рядом с диваном с одной стороны стоял шезлонг для Сони, люлька — с другой. И два дня мы перемещались между этими тремя точками.

Кроме мамы и мужа, Елене очень помогла сестра. Она проверяла все этапы лечения, сравнивала их с международными протоколами, было важно убедиться, что Лена получает качественные препараты. Большой частью поддержки стала и профессия, и коллеги Воронцовой.

— Это то, что не дало мне впасть в уныние, провести вторую половину беременности в жутком состоянии. Я работала не останавливаясь. Вела группы поддержки до 34-й недели, уже с огромным животом, когда мне сложно было даже сидеть.

За три недели до родов у Елены также случилась предзащита диссертации в МГУ, — это еще один проект, который не дал расклеиться.

После появления дочери была большая операция.

— Внешне я выгляжу лучше, чем была, — смеется 36-летняя Лена. Два месяца после этого ей нельзя было брать Софию на руки, но она выдержала недели три, несмотря на запреты хирурга.

До февраля-марта 2021 года Лене предстоит проходить и иммунотерапию.

Как в России лечат беременных пациенток с онкологией

В каждой стране есть свой центр, работающий по этой программе. В России им стал онкоцентр Блохина, потом подключился институт акушерства и гинекологии Кулакова. Первой родившей пациенткой Анастасии Пароконной была женщина, которой во время беременности провели и химиотерапию, и операцию: оперировали таких пациенток и раньше, а вот капать начали только с 2008 года. Кстати, сегодня эта женщина, спустя 10 лет после лечения рака, вновь стала мамой.

Капают все препараты, необходимые при конкретной патологии. Некоторые виды лекарств не проходят через плодную оболочку, некоторые — преодолевают барьер в зависимости от концентрации. В основном все же не проникают, это было доказано исследованиями на животных, проведенными в Бельгии и Нидерландах.

— Токсичность препаратов для плода со второго триместра довольно низкая, — рассказывает Анастасия Пароконная. — Есть мнение, что может быть немного снижена доза, поступающая во время химиотерапии, потому что гемодинамика у беременных несколько иная, и препараты иначе разводятся плазмой, чем у других больных. Наши европейские коллеги предположили (пока только теоретически), что имеет смысл усиливать дозировку. Но пока этого делать никто не собирается. Потому что эффект от лечения стандартными дозами препаратов очень хороший.

— Однако, — говорит врач, — сегодня много и пациенток с меланомой на фоне беременности, и лечить их сложно, потому что при меланоме препараты, к сожалению, в большинстве случаев высокотоксичны для плода. И приходят такие женщины, как правило, не с первой стадией, а с метастазами во внутренних органах. Это пока проблемная группа пациенток. А рак молочной железы, рак шейки матки, лимфома, лейкозы теперь лечатся на фоне беременности без ее прерывания, если стадия болезни позволяет.

— Верно ли, что развитие опухоли у беременных пациенток идет быстрее?

— По-разному бывает. У некоторых наоборот, беременность не дает опухоли распространяться далеко. Первичная опухоль достигает очень больших размеров, при этом нет отдаленных метастазов, все локализовано в органе. А бывает наоборот, процесс начинает развиваться бурно и безостановочно, и когда преодолен защитный барьер лимфатических узлов, прогноз болезни ухудшается.

— Все ли беременности на фоне химиотерапии заканчиваются родами? На каком сроке обычно рождаются дети?

— У всех, кого мы вели с химиотерапией, дети родились здоровыми, мальформаций — грубых патологий плода — не было ни в одном случае. Рожают пациентки в разные сроки, это мы решаем совместно с акушерами с учетом особенности болезни и необходимости перехода на следующий этап лечения.

В среднем, это 36–37-я неделя, сегодня этот срок достаточен для того, чтобы родить здорового ребенка, и он очень быстро после рождения подрастает к нормальным весу и росту. Ранний срок родоразрешения приводит к проблемам для детей. И они страдают не от пережитого в утробе лечения, а от недоношенности.

— Все ли ваши пациентки до сих пор живы?

— К сожалению, не все… Иногда обращаются с четвертой стадией болезни, уже после родов, те, кто не дошел до врача при первых признаках болезни еще в начале беременности.

— Если срок беременности большой и есть опухоль, что вы предпринимаете?

— Если женщина хочет сохранить беременность и приходит на сроке в 32 недели, нельзя уничтожать уже сформированного ребенка, даже если болезнь распространенная. В этом случае — раннее родоразрешение со срока 34–35 недель и немедленное лечение. Все эти вещи мы обсуждаем не только с женщиной, приходит ее семья. Как правило, это долгожданный ребенок, часто первый, и члены семьи готовы потом растить его.

— Первый в позднем возрасте?

— Средний возраст заболевших — 34-35 лет.

— Много ли случаев запущенной болезни у беременных?

— В последние годы не так много, но встречаются, особенно в регионах. Чем дальше пациентка живет от Москвы, тем больше случаев наблюдения рака во время беременности без лечения.

Сейчас в нашем онкоцентре Блохина лечится женщина с опухолью в области шеи. Опухоль развивалась на фоне беременности. Решение лечиться сама пациентка приняла не сразу. Чтобы спасти ее от мучительной смерти — человек не может есть, пить, дышать — нашими онкологами совместно с коллегами-акушерами из Института акушерства и гинекологии было принято решение о выполнении экстренного кесарева сечения на сроке 28 недель. Ребенок недоношен. Но постепенно восстанавливается. Пациентке немедленно начата химиотерапия. Если бы она при появлении первых симптомов болезни обратилась к нам в центр, возможно лечение проводилось бы не в столь экстремальных условиях.

— А с трижды негативным раком у вас много пациенток?

— Практически все. Этот фенотип как раз характерен для женщин в возрасте до 35 лет.

После появления на свет малыша девушка приступила к лечению, но было поздно, через три или четыре месяца ее не стало.

— Научились ли вы абстрагироваться от смертей, не погружаться в ситуации целиком? Иначе ведь можно и с ума сойти.

— С ума сойти можно, думаю, от других причин, в меньшей степени — от профессии…

Однако бывает психологически очень трудно, так как ответственность двойная: пациентка и ее будущий ребенок. Просто сейчас ситуация лучше. Опыта больше. Понимания коллег — больше. На местах, в регионах к женщинам относятся более гуманно, я бы сказала. Если сами не справляются, присылают к нам.

А раньше было сложнее. Когда доктора не понимают проблему, не знают, что с ней делать, им проще заставить больную подписать бумагу о немедленном аборте. Был случай, когда женщину не выпускали из кабинета главврача, пока она эту бумажку не подпишет. Стадия болезни была, как мы говорим, начальная, опухоль локальная, метастазов нет. Она подписала, сделала аборт, потом приехала и рассказала эту историю. У нее получилось еще раз забеременеть, уже после рака. Разумеется, я ее обследовала и мы приняли совместное решение о такой возможности.

У нас таких женщин сейчас очень много. Мы также занимаемся проблемой, когда можно обсуждать беременность после лечения, в определенные сроки и с определенной стадией.

— Насколько я знаю, спустя два года после лечения.

— При начальных стадиях — после двух. Если III стадия, надо подождать лет пять. В мире сейчас зафиксировано около 2 тысяч случаев беременности после рака молочной железы, это только те пациентки, что вошли, как говорится, в статистику. Я лично знаю судьбу примерно 150 пациенток.

— Какова их география? Вся страна, соседние страны?

— Из соседних стран сейчас трудно приехать, наша онкологическая помощь для приезжающих из других стран платная. С докторами из Армении, Украины, Беларуси мы переписываемся, они следуют рекомендациям. По России это практически все регионы. Раньше ехали в Москву, сейчас связываются с нами по телемедицине, мы это обсуждаем.

— А пациенткам самим трудно с вами связаться?

— Недавно на вебинаре вы обсуждали тему: беременность и ковид…

— В принципе, беременные переносят инфекцию точно так же, как не беременные. Есть данные о том, что дети в определенном проценте случаев рождаются уже носителями вируса, но на каком этапе ребенок заболевает — внутриутробно, или в процессе прохождения через родовые пути, или в первые минуты, когда персонал и мама с ним общаются, — пока не установили. Ребенка у зараженной мамы забирают сразу же, перемещают в карантин на две недели.

— Таких случаев сейчас много?

— Я непосредственно с акушерами не связывалась, но китайцы сообщали о примерно сотне случаев, у американцев больше сотни, у нас, к счастью, меньше.

Почему развиваются онкологические заболевания у беременных? Исследований, изучающих злокачественные процессы во время беременности, недостаточно не потому, что рак во время беременности случается редко, но и в связи с морально-этическими особенностями проблемы. Но, несмотря на это, есть работы, которые показывают, что процессы канцерогенеза (развития рака) и эмбриогенеза (развития и формирования плода) очень похожи, поэтому благоприятный для плода иммунный и гормональный фон женщины становится таким же благоприятным и для злокачественных процессов.

Наиболее частыми онкологическими заболеваниями во время беременности являются: рак шейки матки (12 случаев на 10 000 беременностей), молочной железы (1 случай на 3000 беременностей), яичников (1 случай на 18 000 беременностей), толстой кишки (1 случай на 50 000 беременностей) и желудка, рак щитовидной железы и гематологические заболевания.

Выделяют факторы риска: поздняя беременность (с возрастом повышается заболеваемость раком), нарушения гормонального фона женщины, наличие вредных привычек (курение, алкоголь), наследственность.

Наличие онкологического заболевания в организме матери не является препятствием для рождения здорового ребенка — рак не передается в процессе беременности или родов

Важно отметить, что наличие онкологического заболевания в организме матери не является препятствием для рождения здорового ребенка — рак не передается в процессе беременности или родов! Но можно найти описание единичных клинических случаев метастазирования опухоли в плаценту и плод — преимущественно при меланоме (агрессивный рак кожи), мелкоклеточном раке легкого, неходжкинской лимфоме и лейкозе (в 1% случаев лейкоз может передаваться ребенку).

Рак на ранних стадиях протекает преимущественно бессимптомно, но все же выделяют неспецифические жалобы: слабость и утомляемость, отсутствие или снижение аппетита, появление тошноты и рвоты, а также появление уплотнений в молочных железах и выделений из половых путей, — все это легко соотносится и с беременностью в том числе.

Безопасными методами диагностики во время беременности являются эндоскопические (гастро- и колоноскопия с седацией и биопсией), УЗИ и МРТ, не обладающие рентгеновским излучением, и, следовательно, не имеющие тератогенного (повреждающего плод) действия. В отдельных случаях допускается использование рентгена и компьютерной томографии с применением защитных экранов.

Влияние онкологического заболевания на течение и прогноз беременности, а также на жизнь матери и плода зависит от того, в какой период беременности и на какой стадии диагностирован рак, что также определяет возможности в терапии. Тактика определяется только индивидуально и зависит от вида и стадии рака.

Если заболевание диагностировано до 12 недель (1-й триместр), большинство из специфических методов лечения на этом сроке опасны для плода, так как есть высокая вероятность нарушения его развития и/или риск формирования аномалий внутренних органов. Поэтому на данном этапе с пациенткой обсуждается возможность прерывания беременности в интересах сохранения жизни женщины, либо возможность задержать начало терапии до жизнеспособного периода плода (28 недель) с целью родоразрешения, или до 2–3 триместра беременности, когда основные процессы формирования внутренних органов плода закончены. Но даже в этом случае нельзя полностью исключить аномалию развития плода в процессе терапии. В то же время увеличение срока ожидания лечения может быть сопряжено с риском для жизни матери.

Лечение рака во время беременности является комплексным. Самым распространенным и безопасным методом считается операция, особенно после 1 триместра беременности, хотя и здесь для каждого типа рака есть свои особенности.

• При раке молочной железы — на любом сроке возможно выполнение как органосохраняющей операции, так и мастэктомии (удаление молочной железы) с возможностью выполнения биопсии сторожевого лимфоузла в обоих случаях (с помощью радиофармпрепарата можно обнаружить метастазы в регионарных лимфоузлах, но не рекомендуется использовать для этой процедуры метиленовый синий).
• При раке кишечникавозможно хирургическое лечение и до, и после 20 недель беременности при условии, что в патологический процесс не вовлечена матка с плодом и есть возможность ее сохранения; но в случае рака толстой кишки надо помнить, что метастазы в яичники во время беременности случаются в 25% случаев (против 3–8% при отсутствии беременности), поэтому целесообразно выполнение биопсии обоих яичников во время операции, а двустороннее удаление – только в случае гистологического подтверждения их вовлечения в патологический процесс и только после 12–14 недель беременности, но и в этих сроках будет сохраняться высокий риск выкидыша.
• При раке яичников объем операции в зависимости от ситуации может быть минимальным — удаление только пораженного яичника — или стандартным, что предполагает удаление матки с обоими яичниками, и в этом случае на сроках до 24 недель сохранение беременности невозможно, а позже 24 и ближе к 36 неделям — кесарево сечение с последующей радикальной операцией.
• Рак шейки матки на ранних стадиях IA-IB1 (опухоль до 2 см) — конизация (резекция шейки матки) и трахелэктомия (ампутация шейки матки) с удалением регионарных лимфоузлов, в более продвинутых стадиях — решается вопрос о проведении предоперационной химиотерапии и родоразрешении для рассмотрения возможности проведения лучевой терапии.

Решение по каждому отдельному случаю беременности и рака должно приниматься только индивидуально, после оценки распространенности болезни, вида рака и его динамики, состояния женщины

Что касается химиотерапии, ситуация с ней довольно простая: когда она показана (рекомендации и цель ее проведения при беременности аналогичны таковым при отсутствии беременности), независимо от типа рака и его распространенности, предоперационная или профилактическая (послеоперационная) — главным условием ее безопасного проведения для матери и плода является 2–3 триместры беременности.

А вот проведение лучевой терапии противопоказано в течение всей беременности и возможно только после родоразрешения. Кормление грудью также запрещено во время всего периода специфической терапии онкологического заболевания.

Если мы говорим про беременность после рака, то надо учитывать множество факторов: объем и сроки специфического лечения, используемые в схеме химиопрепараты (например, если женщина получала в послеоперационном периоде таргетную терапию, то до планирования и наступления беременности должно пройти не менее года), биологию опухоли — ее гормональный статус, т. к. по окончанию основного этапа лечения требуется проведение антигормональной терапии в течение 5, а по последним рекомендациям — 10 лет. В этих случаях до планирования беременности рекомендуется не менее 2–3 лет и возобновление антигормональной терапии после рождения ребенка.

Это общие рекомендации. Решение по каждому отдельному случаю беременности и рака должно приниматься только индивидуально, после оценки распространенности болезни, вида рака и его динамики, состояния женщины. Принятие решения должно быть совместным (беременной женщины и консилиума специалистов), очень важно объяснить женщине, что прерывание беременности не останавливает развитие рака, а дает возможность незамедлительного начала комплексного лечения.

Профилактика рака во время беременности — это, прежде всего, планирование беременности с необходимым комплексом обследований перед ее наступлением.