Общий признак инфильтративного туберкулеза и центрального рака

Чаще всего проводится с плевропневмонией (крупозной) пневмонией, вирусной пневмонией с атипичным течением, легочным эозинофильным инфильтратом, инфарктом легкого, раком легких (центральным и периферическим), актиномикозом, кандидамикоз.

Диагностические критерии плевропневмонии:

· острое начало после переохлаждения или перенесенного бронхита, трахеита, фарингита;
плевропневмония (крупозная пневмония, лобарная пневмония, фибринозная воздушная пневмония) — это пневмония, при которой поражается сегмент, доля или несколько долей легких плевра. Развивается преимущественно остро после переохлаждения, на фоне хронического бронхита, синусита. На рентгенограмме видно гомогенную тень, чаще в 3-м сегмент или нижней части. Необходимо исследование мокроты на МБТ и с меток выделения возбудителя пневмонии и определение его чувствительности к антибиотикам.

· выраженные интоксикационные симптомы (температура тела 40-41 ° С, устойчиво удерживается с последующим критическим снижением, головная боль, выраженная слабость, вялость) и бронхо-легочно-плевральный синдром (боль в грудной клетке, сильный кашель с мокротой часто ржавого цвета, одышка);

· стадийность заболевания, которая теряется при своевременном лечении;

· четкие перкуторные и аускультативные изменения в легких (выслушивается много рассеянных сухих и влажных хрипов);

· значительный лейкоцитоз (20х 109 / л), количество палочкоядерных нейтрофилов более 10-15%, значительно увеличена СОЭ;

· рентгенологически имеется интенсивная гомогенная инфильтрация сегмента, доли (долей), которая преимущественно расположена в средней и нижней частях, реже в верхней; определяется выпячивание пределы пораженной доли, вовлечение в процесс плевры;

· быстрый клинический эффект и рассасывание пневмонии под влиянием антибиотикотерапии. При лечении хороший эффект получают от пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз, макролидов, фторхинолонов, цефалоспоринов 2-3 поколения.

Вирусная пневмония с атипичным течением — клиника таких пневмоний характеризуется незначительной симптоматикой, иногда имеет постепенное начало. В анализе крови отмечается нормальное количество лейкоцитов, умеренный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз, незначительное повышение СОЭ — до 20 мм / ч. Заболевание иногда имеет длительное течение — до 2 мес.

Диагностические критерии вирусной пневмонии с атипичным течением:

· у больных вирусной пневмонией с атипичным течением преобладают жалобы на сильную боль в груди, озноб, одышку, головную боль. При инфильтративном туберкулезе эти симптомы либо отсутствуют, либо выражены незначительно;

· рентгенологическая картина отличается резко выраженным сетчатым рисунком результате перибронхиальных и периваскулярных тяжей, отходящих от расширенного и воспалительно измененного корня легкого.

Легочный эозинофильный инфильтрат (легочная эозинофилия, эозинофильная пневмония, синдром Леффлера) — заболевание, причиной которого является сенсибилизация организма аллергенами различного происхождения:

· паразитарные (аскаридоз, описторхоз, трихинеллез и т.д.),

· лекарственные средства (антибиотики, аспирин, фурадонин),

· аллергены растительного происхождения и пищевых продуктов.

Клиническую картину впервые описано Леффлером. Начало заболевания чаще малосимптомное, иногда острое. При физикальном обследовании часто изменений нет или над легкими выслушиваются непостоянные сухие или влажные хрипы. На рентгенограмме в любом участке легких виден один или несколько инфильтратов небольшой интенсивности округлой или неправильной формы с расплывчатыми контурами, напоминающие след "ватного тампона". Под влиянием десенсибилизирующей терапии или самостоятельно инфильтраты быстро исчезают, в других участках легких появляются новые, также кратковременно.

Диагностические критерии эозинофильного инфильтрата:

· в анамнезе — аллергические заболевания, контакт с аллергенами, глистная инвазия;

· клинические проявления характеризуются незначительными симптомами интоксикации;

· имеющийся кашель с мокротой "канареечного" ​​(желтого) цвета, что обусловлено значительным содержанием кристаллов Шарко - Лейдена, которые образуются при распаде эозинофилов

· большое количество эозинофилов в крови (10-70%) и мокроте;

· рентгенологически: в разных отделах легких видно одну или несколько гомогенных теней различной формы и величины, небольшой интенсивности, с расплывчатыми контурами, как быстро появляются и исчезают.

· под действием десенсибилизации, а иногда без лечения — быстрая нормализация состояния больного и рентгенологической картины.

· положительные кожные реакции на соответствующий аллерген.

Инфаркт легкого— это некроз участка легкого вследствие нарушения кровообращения в системе легочной артерии. Причиной инфаркта легких является тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Кашель, боль в груди, кровохарканье являются общими симптомами для инфильтративного туберкулеза легких и для инфаркта. Однако для инфаркта характерно внезапное начало заболевания (боль, кровохарканье, одышка), повышение температуры присоединяется позже. Перкуторный звук над участком обширного инфаркта, притупленное дыхание иногда бронхиальное. Иногда течение его малосимптомно.
В гемограмме часто нет никаких отклонений от нормы. На фоне осложнения пневмонией появляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенная СОЭ. Обнаруживают состояние гиперкоагуляции, угнетения фибринолиза, которые в дальнейшем могут измениться гипокоагуляцией.

На рентгенограмме классическая картина инфаркта легких представлена ​​треугольной тенью повернутой верхушкой к корню, гомогенной структуры с четкими контурами. Часто на стороне поражения наблюдают высокое стояние диафрагмы. Излюбленная локализация инфаркта — в нижних отделах справа, хотя возможно его формирования в любой которые ей участке легких. Этим инфаркт отличается от туберкулезного инфильтрата, для которого характерна негомогенная структура, бронхогенные очаги, другая локализация. Иногда инфаркт легкого осложняется плевритом, в частности геморрагическим. При обратном развитии инфаркта возможно его полное рассасывание или образуется линейный рубец.

Диагностические критерии инфаркта легкого:

· наличие в анамнезе тромбофлебита вен нижних конечностей и малого таза, септического эндокардита, ревмокардита, пороков сердца (особенно митральных с мерцательной аритмией), инфаркта миокарда, перелома костей, родов, оперативных вмешательств;

· внезапное начало обычно соответствует моменту закупорки тромбом или эмболой одной из ветвей легочной артерии;

· типичная клиническая триада: кашель, острая боль в грудной клетке (обусловлен реактивным плевритом у основания инфаркта), кровохарканье. Имеются также одышка, тахикардия, температура тела, которая повышается до 37,2-39,0 ° С;

· над зоной инфаркта — притупление, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры; акцент и раздвоение II тона над легочной артерией;

· рентгенологически — гомогенная или неоднородная тень в форме треугольника с вершиной, обращенной к корню легкого. Тень иногда может кругловатую, овальную или неправильную форму, которая чаще локализуется в средней или нижней долях легкого. Тень имеет хорошо или плохо очерченные края (по типу пневмонии, инфильтрата, ателектаза);

· на ЭКГ — перегрузка правых отделов сердца;

· в крови отмечаются признаки гиперкоагуляции.

Рак легких — злокачественная опухоль, развивающаяся из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов или из эпителия слизистых желез стенки бронхов (бронхогенный рак, бронхиальная карцинома), реже — из эпителия альвеол и терминальных бронхов (альвеолярно рак, аденоматоз легких). В зависимости от локализации бронхогенного рака различают центральную и периферическую формы.

Центральный рак встречается в 65% случаев рака легких. Поражает главные, долевые и начало сегментарных бронхов и вызывает нарушение их проходимости. Рост центральной формы опухоли может быть эндобронхиальный и перибронхиальный. При периферической форме поражается дистальная часть сегментарных бронхов. Малый периферический рак легкого развивается в мелких и мельчайших бронхах. Cреди периферического рака выделяют шарообразную, пневмониеподобную формы, рак верхушки легких. Периферический рак легких может длительное время не иметь клинических проявлений, поэтому нередко его обнаруживают при рентгенологическом обследовании.

Симптомы рака легких и инфильтративного туберкулеза имеют сходство: рак легких, особенно в начальной фазе, может протекать бессимптомно или с незначительными функциональными расстройствами. Но при различных вариантах течения инфильтративного туберкулеза преобладает интоксикационный синдром, а при раке — бронхо-легочно-плевральный (боль в грудной клетке, не связанная с актом дыхания, одышка при сравнимо небольших изменениях на рентгенограмме). Выраженные клинические симптомы быстрее развиваются при центральной форме рака, чем при периферической.

Результаты объективного обследования часто недостаточно информативны. При обоих заболеваниях аускультативные изменения незначительны, сухие хрипы над ограниченным участком легких чаще обнаруживают у больных раком легких. Притупление перкуторного звука с ослабленным дыханием и усиленным голосовым дрожью является признаком осложнения рака ателектазом.

Опухоль может локализоваться в верхней доле легкого, иметь незначительные размеры, нечеткие контуры. Гемограмма при инфильтративном туберкулезе и раке легких очень похожа, хотя при раке чаще наблюдают значительное увеличение СОЭ, анемию. Умеренный лейкоцитоз бывает при обоих заболеваниях. Важное многократное цитологическое исследование мокроты, поиски МБТ.

Диагностические критерии рака легких:

· чаще болеют мужчины старше 40 лет;

· в анамнезе — повторные или затяжные пневмонии, хронический бронхит, длительное курение;

· в клинике преобладают бронхо-легочно-плевральные симптомы — кашель (часто сухой или с небольшим количеством мокроты, приступообразный), который может становиться надсадным; кровохарканье (при этом мокрота имеет вид "малинового желе") боль в грудной клетке, (не связан с актом дыхания), одышка (при небольших изменениях на рентгенограмме). Постепенно эти симптомы усиливаются;

· увеличение периферических лимфатических узлов, особенно в надключичной области характерно для метастазирования опухоли;

· физикальные изменения при раке легких без осложнений мало выражены, но наличие сухих хрипов и притупление даже над небольшой зоной поражения характерно дт злокачественной опухоли;

· в анализе крови отмечается значительно увеличенная СОЭ, которая со временем нарастает, умеренный лейкоцитоз, анемия.

Диагностические критерии центрального рака легких:

· для злокачественной опухоли характерно сжатия окружающих органов;

· первой жалобой больного при поражении главного бронха может быть надсадный болезенный кашель, боль в груди, невыносимая одышка;

а) эндогенный рост центрального рака вызывает гиповентиляцию или ателектаз сегмента, доли или всего легкого. Если опухоль не полностью закрывает просвет бронха, то на бронхограмме виден дефект наполнения бронха, а при полной обтурации — "культю" бронха ("ампутация" бронха). Выраженные клинические симптомы наблюдают только при ателектазах, охватывающих часть или всю легкое. Рентгенологически тень ателектаза, в отличие от туберкулезного инфильтрата, гомогенная, с четкими, часто вогнутыми контурами, по форме она соответствует сегменту или доле. Нужно томографическое исследование (иногда компьютерная томография), с помощью которого удается выявить основной раковый узел;

б) при перибронхиальном росте появляются грубые тяжи, веерообразно расходятся от головки корня наружу. На этом фоне видны просветы бронхов с утолщенными стенками ("симптом метелки"). На томограммах определяется удлинение бронха, при котором просвет верхушечной или заднесегментарной ветки виден в течение 2-3 см вместо 0,5-1 см.

· Диагностические критерии пневмониеподобной формы периферического рака
проявляется рентгенологическим синдромом легочного инфильтрата:

· боль в грудной клетке, который может иметь различный характер и интенсивность (тупой или острый, локальный или распространенный, периодический или постоянный, не связанный с актом дыхания или усиливается на вдохе);

· одышка при этой форме отмечается редко. Появление и нарастание ее обусловленные появлением метастазов в лимфатических узлах средостения или милиарный диссеминации в легких;

· кашель, мокрота, кровохарканье — появляются при поражении опухолью крупного бронха;

- Преимущественная локализация в 3-м (переднем) сегменте и нижней доле правого легкого;

- Контур тени периферического рака холмистый вследствие неравномерного роста отдельных участков опухоли;

- Контур тени опухоли также нечеткий, представлен короткими тяжами - "усиками", "лучиками", которые направлены в окружающую ткань и образуют картину "лучистого венчика" ("злокачественной короны"). Образование "лучистого венчика" возникает вследствие распространения опухоли вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. Он нежный, радиальный рисунок.

- Наличие вырезки Риглера;

- Структура тени опухоли неоднородна — она словно состоит из отдельных крутых небольших теней, которые плотно прилегают друг к другу (симптом "многоузловатости");

· в анализе крови отмечается значительно увеличенная СОЭ, умеренный лейкоцитоз, анемия;

· бронхоскопически — прямые и косвенные признаки:

- Преимущественная локализация в переднем сегменте верхней доли правого легкого;

- Круглая, форма опухоли характерна для узлов диаметром 3-4 см, а узлы 1-1,5 СГУ имеют полигональную форму, с неодинаковыми по протяженности боками;

· на бронхограмме — сужение бронха при вхождении в опухоль, сохранения его просвета в других участках;

Для рака верхушки легкого (опухоль Пенкоста) характерны симптомы, обусловленные сжатием или поражением симпатического ствола:

• атрофия мышц предплечья;

• плексит — боль в плечевом суставе, плечи, пальцах;

• триада Бернар - Горнера — птоз, миоз, энофтальм;

• рак верхушки легкого имеет относительно гомогенную структуру, выпуклый вниз нижний контур. Возможно его осложнения деструкцией I-II ребер, поперечных отростков грудных позвонков.

Актиномикоз— хроническое гранулематозное поражение легких, относится к псевдомикозы. Возбудителем актиномикоза является актиномицеты, которые занимают промежуточное место мим бактериями и грибками и находятся в организме человека как сапрофиты. При снижении сопротивляемости (тяжелые хронические заболевания, применение цитостатиков, глюкокортикоидов) наступает активация эндогенной инфекции и распространение ее из других органов в легкие, хотя случается и экзогенное заражение аэрогенным путем.

В случае центральной локализации очага в легких (бронхопульмональная форма) развитие болезни постепенное, клинические признаки мало выражены и могут напоминать туберкулез. Больные жалуются на кашель, тупая боль в груди, неправильного характера повышенную температуру тела, потливость. В дальнейшем мокрота становится слизисто-гнойной, с прожилками крови. В мокроте находят плотные зерна— друзы актиномицетов.
В случае субплевральной локализации процесса и перехода на плевру (плевропульмональная форма) появляется сильная боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, резких движениях больного. Кашель сухой, надрывный. Процесс постепенно переходит на мягкие ткани, прилегающие кости. На грудной клетке образуются деревянистые плотные инфильтраты, возможно формирование свищей. Все это напоминает туберкулез, которому также свойственно поражения легких, плевры, костей.

При обоих вариантах течения по мере прогрессирования в легких формируются абсцессы. Актиномикоз подвержен скорой фибротизации. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. В крови обнаруживают высокий лейкоцитоз, повышенную СОЭ. На рентгенограмме видно интенсивный инфильтрат, занимающий сегмент или целую долю. Поражение чаще в нижних отделах легких, хотя возможна локализация в верхней части. Плевра утолщена, в отличие от туберкулеза, нет очагов бронхогенной диссеминации.

Для установления диагноза имеет значение нахождение друз актиномицетов в мокроте или выделениях из свищей, гистологическое исследование биопсийного материала. Для исключения туберкулеза требуются многократные поиски МБТ. В отличие от туберкулеза, хороший терапевтический эффект получают при применении антибиотиков пенициллиновой группы, аминогликозидов, сульфаниламидов.

Диагностические критерии актиномикоза:

· постепенное развитие заболевания, кашель, температура субфебрильная или высокая, кровохарканье, боль в грудной клетке от умеренной до очень сильной, "огненной"​​, течение волнообразное;

· деревянистое уплотнение и болезненность мягких тканей грудной клетки, образование свищей, притупление перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, шум трения плевры;

· рентгенологически — интенсивное, гомогенное, с четкими контурами затемнение доли или сегмента, утолщение плевры, локализация в нижних отделах; иногда наблюдается остеолиз ребер, позвонков, периостит;

· кроме легких, наблюдаются поражения плевры, лимфатических узлов, деструкции костных структур грудной клетки;

· диагноз подтверждается обнаружением друз актиномицетов в мокроте, выделениях из свищей.

Кандидамикоз (кандидоз) легких — острое или хроническое заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибками рода Candida. Чаще всего это заболевание вызывают Candida albicans, которые являются условно-патогенными для человека, их обнаруживают в 30-80% случаев у практически здоровых людей. Активизация и размножения возбудителя наблюдается в условиях снижения сопротивляемости организма на фоне тяжелых хронических заболеdfний, применение больших доз антибиотиков.

Диагностические критерии кандидомикоза:

· развитие острое или хроническое на фоне тяжелых заболеваний при применении антибиотиков;

· часто сочетается с кандидозным фарингитом, глосситом, ларингитом;

· кашель с небольшим количеством слизистого мокроты, температура тела 37-39,0 ° С,

· сухие и влажные хрипы над средними и нижними отделами легких, иногда вообще отсутствуют;

· рентгенологически — инфильтрат с нечеткими контурами в средних и нижних отделах
легких;

· выявление возбудителя в материале, взятом при бронхоскопии;

· в крови — положительная реакция агглютинации с антигеном возбудителя при разведении сыворотки 1: 200 и выше;

· быстрая положительная динамика при применении противогрибковых препаратов.

За инфильтративный туберкулез иногда принимают инфаркт легкого, осложненный пневмонией. Поводом для этого служат острое начало болезни, лихорадка, кашель с выделением мокроты с примесью крови, картина рентгенологических изменений в легких. При дифференциальной диагностике в этих случаях следует учесть указание на перенесенный в прошлом ревматизм, эндокардит, наличие гипертонии, инфаркта миокарда, тромбоза периферических или глубоких вен конечностей, выраженного сосудистого криза и сердечной недостаточности.

Болезнь часто начинается внезапно и сопровождается резкими болями в грудной клетке, одышкой, цианозом. Она наблюдается большей частью у лиц старше 50—60 лет с наклонностью к ожирению. В мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза. Процесс локализуется в различных отделах, но чаще в нижней доле легкого и нередко отложняется геморрагическим плевритом.

Инфильтративный туберкулез может походить на центральный рак легкого, когда в результате поражения сегментарного или долевого бронха образуется сначала гиповентиляция или ателектаз соответствующего участка легкого, а затем, после присоединения неспецифической инфекции, развивается пневмонит или параканкрозная пневмония. Тогда у больных появляются кашель с выделением мокроты, кровохарканье, одышка, лихорадка, т. е. те же клинические признаки, что и при инфильтративном туберкулезе, особенно если он имеет характер перисциссурита, а тем более лобита.

В этих случаях отмечается и довольно сходная рентгенологическая картина в виде более или менее массивного затемнения сегмента или доли легкого- При распаде опухоли на рентгенограмме выявляются участки просветления, которые походят на деструкции при туберкулезе. Поводами для смешения этих заболеваний может стать, кроме того, временное снижение температуры, уменьшение других симптомов интоксикации и кашля, а также частичное рассасывание ателектаза при лечении антибиотиками, в частности стрептомицином.

При дифференциальной диагностике в таких случаях надо учитывать, что рак легкого обычно возникает в старшем возрасте и преимущественно у мужчин. Больные жалуются на постепенно нарастающие боли в груди, надсадный кашель, упорное кровохарканье. При физическом исследовании определяется сравнительно интенсивное притупление перкуторного тона при отсутствии или скудном количестве хрипов в зоне поражения. При раке чаще, чем при туберкулезе, отмечаются лейкоцитоз, левый сдвиг нейтрофилов, лимфопения, резко ускоренная РОЭ, высокое содержание фибриногена и фракций в сыворотке крови.

Туберкулиновые пробы у части больных оказываются отрицательными, больные не реагируют и па подкожное введение туберкулина. Решающее значение приобретает обнаружение в мокроте или в смывах из бронхов, а также в биопсированной ткани легкого опухолевых клеток. Весьма важную роль в распознавании туберкулеза и рака приобретают результаты трахеобронхоскопии и гистологического исследования ткани из патологически измененного бронха.

Рентгенологическая картина центрального рака характеризуется неравномерным затемнением сегмента или доли легкого, иногда с бугристыми очертаниями, а также наличием признаков ателектаза, на фоне которого при томографии иногда удается выявить узел опухоли, стеноз или обтурацию просвета бронха и увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Эти признаки дополняются симптомом культи пораженного бронха, устанавливаемым при бронхографии. При такой клинической картине болезни дифференциация рака и ипфильтративного туберкулеза не представляет больших затруднений.

Согласно статистическим данным ВОЗ заболеваемость населения раком легкого ежегодно увеличивается на 5—7%, эпидемиологические же показатели туберкулеза неуклонно снижаются.

Средняя продолжительность жизни больных туберкулезом увеличилась и составляет 55—60 лет. В этих условиях создаются предпосылки к учащению среди них заболеваемости раком .легких. По данным различных авторов частота сочетанного заболевания туберкулеза и рака легких колеблется в широких пределах — от 6,8 до 40%. По наблюдениям А. Е. Рабухина, при сопоставлении интенсивных показателей установлено, что в 1967—1969 гг. рак легкого наблюдался среди больных туберкулезом органов дыхания в 4—4,5 раза чаще, чем среди соответствующей возрастной группы населения, причем в 1973 г. у лиц 40—49 лет первичный рак легкого отмечался в 4,9 раза чаще, а в возрасте 60 лет и старше — в 6,6 раза. По данным С. Д. Полетаева и соавт. (1982), частота флюорографического выявления первичного рака легкого в сочетании с туберкулезными изменениями в органах дыхания увеличилась в последние годы по сравнению с лицами, больными только туберкулезом, в 2,1 раза. За период с 1947 по 1983 г. по материалам вскрытия доля бронхогенного рака среди больных туберкулезом увеличилась с 1,8 до 8,2%.

По поводу патогенетических взаимоотношений между туберкулезом и раком легкого существуют различные точки зрения. Сторонники одних точек зрения исключают возможность такой связи и подчеркивают антагонизм между этими заболеваниями, сторонники других — не только допускают возможность их сосуществования, но и подчеркивают определенную роль туберкулеза в развитии опухолевого процесса.

Указывается возможная роль в этом отношении очагов в легких и во внутригрудных лимфатических узлах с кальцинированными включениями, рубцов на слизистой оболочке бронхов. Вместе с тем отмечается, что рак может локализоваться и вне зоны специфического процесса в легких. Несмотря на разноречивость приведенных точек зрения, в настоящее время принято считать, что туберкулез и рак легкого возникают независимо друг от друга; чаще при данном сочетанном заболевании первым является туберкулез и к нему присоединяется рак, но возможно развитие активного туберкулеза и у больного раком легкого. Сочетание этих заболеваний чаще встречается у мужчин старше 50 лет при очаговом туберкулезе легких в неактивной фазе, но нередко обнаруживается и при фиброзно-кавернозной и цирротической формах, протекающих хронически, с преобладанием продуктивного типа реакции, выраженных склеротических изменений в легочной ткани и бронхах. Такие лица составляют группу риска в отношении заболевания раком легкого. Считается, что туберкулез не влияет существенно на течение рака легкого, но рак легкого может воздействовать на состояние туберкулезного процесса, способствуя его обострению и прогрессированию.

Диагностика рака легкого у больных туберкулезом сложна в связи с малосимптомностью начальных проявлений, общностью многих клинических признаков заболевания, отсутствием характерных патологических признаков ранней стадии рака, длительностью бессимптомного периода. В целях ранней диагностики следует помнить о масках рака. Сочетание рака с туберкулезом намного увеличивает своеобразие клинической картины заболевания. Наиболее частыми масками при сочетании рака и туберкулеза являются пневмонии, экссудативный плеврит, особенно геморрагический. Их развитие у этих больных должно настораживать в отношении наличия опухолевого процесса.

При решении дифференциально-диагностических задач следует учитывать ряд закономерностей, характерных для каждого заболевания, в частности указания в анамнезе на контакт с бактериовыделителями, на перенесенный в прошлом плеврит, аденопатию при туберкулезе, а при раке — на семейную отягощенность, хронические воспалительные процессы в легких.

Для больных туберкулезом характерны умеренные кашель с мокротой, одышка и адинамия, при раке легкого — мучительный кашель, боль в груди, резко выраженная адинамия, одышка, неадекватные рентгенологическим изменениям в легких. Лишь некоторые формы рака могут длительно протекать бессимптомно.

Стетоакустически (ввиду более интенсивного уплотнения ткани) притупление перкуторного звука при раке более выражено. Особое место в дифференциальной диагностике обоих заболеваний занимает рентгенологический метод исследования. Установлено, что раковые изменения чаще локализуются в средних и нижних отделах легких, ближе к корню, количество и величина очагов увеличиваются по направлению к базальным отделам легкого. Для бластоматозного узла характерны бугристость и неровность контуров, отсутствие участков обызвествления. В отличие от туберкулезного инфильтрата центральный рак сопровождается ателектазом доли или сегмента легкого, пара-канкрозной пневмонией, увеличением внутригрудных лимфатических узлов. В то время как при туберкулезе для рентгеновского изображения характерны полиморфизм, наличие бронхогенных засевов и сращений, эмфиземы при хронических формах, при раке легких чаще наблюдаются единичная округлая тень с резкими, но неравномерными границами, одностороннее расширение корня нередко с явлениями гиповентиляции. Основные типы рентгенологических проявлений сочетанного поражения легких туберкулезом и раком определены А. Е. Рабухиным. М. А. Мыскин и соавт. наиболее ранним признаком центрального рака легкого считают появление в тесной связи с элементами корня округлой, средней интенсивности, однородной, нечетко очерченной тени размером 3—5 мм на фоне сохраненной структуры корня. Ранний признак периферического рака — появление в интактном участке легкого группы узелковых теней размерами 3—5 мм. Описана прижизненная диагностика раковой опухоли, развившейся из стенки каверны, на основании появления у больных анемии, упорного кровохарканья и рентгенологически определяемой на внутренней поверхности стенки каверны дополнительной тени с полициклическим контуром.

Что касается туберкулиновых проб, то при туберкулезе, особенно при туберкулемах, чувствительность к туберкулину высокая, у больных раком — часто отрицательная или слабоположительная. Развивающийся на фоне туберкулеза бронхогенный рак нередко влечет за собой угасание туберкулезной аллергии.

В целях дифференциальной диагностики в последние годы с успехом применяют серологические и иммунологические реакции.

Клиническая картина сочетанного заболевания — туберкулеза и рака легких — разнообразна и зависит от стадии, формы бронхогенного рака (центральный или периферический, эндо-, экзо- или перибронхиальный рост), локализации, а также формы и фазы туберкулезного процесса.

Детальное изучение этих особенностей позволило Д. Д. Яблокову и А. И. Галибиной выделить 3 периода в течении данного сочетанного заболевания: период бессимптомного или малосимптомного течения опухоли, период выраженных симптомов заболевания и период осложнений и метастазирования.

Лечение больных туберкулезом и раком легких должно быть комплексным с использованием комбинированной антибактериальной терапии и при показаниях — хирургических методов лечения. Индивидуально решается вопрос о лучевой терапии и химиотерапии противораковыми препаратами. При наличии ограниченного туберкулезного процесса может быть проведено хирургическое лечение рака легкого. При этом как в пред-, так и послеоперационном периоде необходима длительная терапия противотуберкулезными препаратами.

Прогноз данного сочетанного заболевания во многом зависит от своевременного выявления.

Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких представляет сложность как для врача общей практики, так и для фтизиатра. Многообразная и стертая клиническая картина приводит к ошибкам в постановке диагноза и в лечении. По этой причине нужно четко знать симптомы болезней, клинику которых может имитировать туберкулез, и наоборот.

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких

Рассмотрим несколько форм туберкулеза и дифференцируем их от других заболеваний, которые похожи по симптоматике.

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких особенно актуальна из-за высокой частоты его встречаемости. 60-80% впервые выявленных случаев туберкулеза относятся к этой разновидности.

Инфильтративный туберкулез – локализованная форма, и на начальных этапах развития не имеет специфических клинических проявлений, что приводит к частым диагностическим ошибкам. Из-за особенностей течения его часто путают с пневмонией, периферическим раком легкого и эозинофильными инфильтратами. Чем же они отличаются?

Как видно, представленные критерии изменчивы и нередко схожи с таковыми при других распространенных болезнях легких. Это значит, что нужно комплексно подходить к диагностике, с учетом всех клинических, лабораторных и инструментальных данных. В трудных случаях окончательный диагноз должен основываться на данных таких высокоинформативных методов, как: тщательное микробиологическое исследование, ПЦР, результаты биопсии.

Диссеминированный туберкулез легких относится к неблагоприятным, тяжело протекающим формам и характеризуется возникновением в легочной ткани множественных мелких туберкулезных очагов. Эта разновидность нередко является открытой; пациенты с таким диагнозом несут опасность для окружающих. Чтобы предотвратить заражение здоровых людей, необходимо вовремя диагностировать заболевание и начать лечить больного.

В процессе терапии нужно постоянно оценивать критерии бактериовыделения при туберкулезе (такие, например, как расчет показателя прекращения бактериовыделения при туберкулезе) для оценки динамики процесса и эффективности лечения. Для своевременной диагностики важно знать ключевые особенности и отличия течения диссеминированного туберкулеза от болезней, имеющих сходные клинические проявления.

Диссеминированный туберкулез легких	Милиарный туберкулез легких	Аллергический альвеолит	Карциноматоз	Саркоидоз
Анамнез	Контакт с больным туберкулезом; ранее перенесенный туберкулез.	Контакт с больным туберкулезом; ранее перенесенный туберкулез.	Отягощенный аллергический анамнез.	Наличие онкологического заболевания в анамнезе или у ближайших родственников.	Случаи саркоидоза у близких родственников; аутоиммунные заболевания в анамнезе.
Начало болезни	Острое с прогрессированием. Реже подострое.	Острое или подострое.	Медленное, прогрессирующее.	Медленное.	Медленное, возможно начало с поражения других органов. Характерна самопроизвольная регрессия.
Интоксикация	Выражена.	Выражена.	Не выражена.	Умеренная.	Не выражена.
Бронхолегочные проявления	Одышка, иногда сухой или влажный кашель.	Одышка, сухой кашель.	Прогрессирующая дыхательная недостаточность.	Боль в грудной клетке.	Кашель с небольшим количеством мокроты, одышка, боль в грудной клетке.
Данные физического обследования	Ослабление дыхательных шумов, влажные или сухие хрипы.	Ослабление дыхательных шумов, сухие хрипы.	Ослабление дыхательных шумов, повышение частоты дыхательных движений.	Притупление перкуторного звука над областью поражения.	Притупление перкуторного звука над областью пораженных ЛУ.
Гемограмма, СОЭ	Высокое СОЭ (25-40мм/ч); лейкоцитоз, лимфоцитопения.	Высокое СОЭ (25-40мм/ч); лейкоцитоз, лимфоцитопения.	Эозинофилия.	Высокое СОЭ (30мм/ч и более).	Повышенное СОЭ.
Микроскопия мазка мокроты	МБТ+	МБТ+	Большое количество эозинофилов и макрофагов.	Редко — атипичные клетки.	Норма.

По данным научного исследования, проведенного Центральным научно-исследовательским институтом туберкулеза РАМН, наиболее информативный метод диагностики в сложных случаях – фибробронхоскопия с биопсией (ВАТС-биопсия при необходимости) пораженной ткани легких и лимфатических узлов.

Особенность очаговой формы туберкулеза – дольковая локализация. Эта разновидность – собирательное понятие, которое включает в себя все туберкулезные поражения, ограничивающееся размерами дольки (диаметром до 12 мм). По этой причине дифференциальный диагноз очагового туберкулеза необходимо проводить со всеми образованиями легких небольшого размера.

Очаговый туберкулез легких	Пневмония	Доброкачественные опухоли легкого	Периферический рак легких	Метастазы в легких
Начало заболевания	Малосимптомное.	Острое.	Медленное, малосимптомное.	Медленное, малосимптомное.	Скрытое, медленное при наличии первичной опухоли.
Характерные данные анамнеза	Контакт с больным туберкулезом; ранее перенесенный туберкулез.	Без особенностей. Наличие очага инфекции в верхних дыхательных путях.	Без особенностей.	Отягощенный онкологический анамнез у близких родственников; наличие факторов риска.	Наличие злокачественной опухоли любой локализации.
Влажные хрипы в легких	Редко.	В фазу разгара.	Нет.	Нет.	Нет.
Изменения гемограммы	Могут отсутствовать. Лейкоцитоз, высокое СОЭ.	Выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево.	Отсутствуют.	Высокое СОЭ.	Высокое СОЭ.
Бактериология мокроты	МБТ+.	Неспецифическая бактериальная флора.	Редко неспецифическая флора.	Редко неспецифическая флора.	Редко неспецифическая флора.
Атипичные клетки в мокроте	Нет.	Нет	Редко.	Часто.	Редко.
Бронхоскопия	Без изменений.	Гнойная мокрота в просвете, отек и гиперемия слизистой оболочки.	Наличие новообразования.	Без изменений.	Часто без изменений.
Локализация теней	1, 2, 6-й сегменты.	В основном в нижних долях (чаще: 8,9,10; реже: 4,5,6,7 сегменты).	3, 4, 5-й сегменты.	3, 4, 5-й сегменты.	Любая.
Количество теней на рентгенограмме	Чаще несколько.	1.	1.	1.	Нередко множественные.
Легочный рисунок	Усилен.	Усилен.	Без изменений.	Без изменений.	Без изменений.
Контуры тени	Нечеткие.	Нечеткие.	Четкие.	Нечеткие.	Нечеткие.
Вовлечение корня легкого	Редко.	Нет.	Редко.	При метастазировании.	Часто.
Динамика	Вялотекущий процесс, не склонный к прогрессированию.	Излечение при адекватной терапии.	Как правило, прогрессирование; редко – остановка в росте.	Неуклонное прогрессирование.	Стабильны при наличии первичной опухоли.

Из-за скудной клинической картины и медленной динамики очаговый туберкулез нередко путают с новообразованиями легких. Для дифференциальной диагностики нужно обратить внимание на результаты микробиологического исследования, а при необходимости — и биопсии.

Полезное видео

Подробная презентация по дифференциальной диагностике туберкулеза в этом видео: