Общая характеристика острых лейкозов
В первую очередь для лейкозов характерна первичная пролиферация атипических клеток в костном мозге с угнетением нормальной кроветворной ткани.
Способность лейкозных клеток к инвазии и метастазированию приводит к последующей диссеминации в периферическую кровь, селезенку, лимфоузлы и другие органы.
Лейкозы часто, характеризуются лейкоцитозом, наличием незрелых и атипических клеток в периферической крови (но не при всех формах и не в 100% случаев).
Принципы классификации лейкозов
В основу классификации лейкозов положены следующие принципы:
степень дифференцировки (зрелости) лейкозных клеток
гисто-, цитогенез опухолевых клеток
количество бластных клеток в периферической крови
по степени дифференцировки (зрелости) лейкозных клеток различают:
Определяющим признаком является не скорость течения процесса, а субстрат опухоли (т.е. основная масса клеток составляющих опухоль). Если основная масса клеток представлена бластами, то это острый лейкоз. При хронических лейкозах основной массой опухолевых клеток являются зрелые и созревающие элементы.
по гистогенетической характеристике лейкозных клеток выделяют:
– неоплазмы из клеток лимфоидной линии
– неоплазмы из клеток миелоидной линии
по количеству лейкоцитов (Le) и бластных клеток в периферической крови:
– лейкемические: Le более (30 –50) ∙ 10 9 / л, большое количество бластных клеток
– сублейкемические: Le — (30 –50) ∙ 10 9 / л, большое количество бластных клеток
– алейкемические: Le в норме, отсутствие бластных клеток
– лейкопенические: Le менее 4∙10 9 / л, небольшое количество бластных клеток
Этиология лейкозов
Существует несколько теорий происхождения лейкозов.
Радиационная теория
Роль ионизирующей радиации в увеличении частоты хронического миелолейкоза, острого миелобластного лейкоза, лимфосарком и миеломной болезни была доказана при изучении последствий взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки. Описано учащение случаев острых лейкозов среди больных эритремией после лечения их радиоактивным фосфором. В настоящее время установлено, что высокодозовая лучевая терапия онкологических больных в 5-10% случаев вызывает вторичное опухолевое заболевание, в том числе и острый лейкоз.
Теория химического лейкозогенеза
Экспериментально доказана возможность индуцирования лейкозов у животных введением канцерогенных веществ (диметилбензантрацен, метилхолантрен и др.). Также в эксперименте показана возможность стимуляции лейкозогенеза метаболитами триптофана и тирозина. Однако роль этих веществ в лейкозогенезе человека не доказана.
Накопленные данные, указывают на увеличение частоты острых миелолейкозов у людей, имеющих длительный профессиональный контакт с бензолом (шоферы, работники кожевенной и обувной промышленности и т.д.). Хроническое воздействие бензола также имеет место при длительном курении у активных и пассивных курильщиков.
Отмечается заметное увеличение частоты острого лейкоза у больных злокачественными новообразованиями, леченных такими алкилирующими цитостатическими препаратами, как циклосфосфан, хлорбутин, метотрексат и др. У пациентов с лимфомой Ходжкина получавших сочетание лучевой и химиотерапии вторичные лейкозы наблюдались в сотни раз чаще.
Имеются данные о лейкозогенности левомицетина и метилбутадионовых препаратов.
Вирусная теория
Несомненно, доказанным является вирусное происхождение лейкозов у многих видов животных: птиц, мышей, крыс, хомячков, кошек, крупного рогатого скота. К настоящему времени выделено и детально охарактеризовано несколько типов вирусов, вызывающих различные виды лейкозов у животных. Как правило, это РНК-содержащие вирусы, а также ДНК-содержащие вирусы, которые относятся к герпесвирусам.
У человека безусловно установленной считается вирусная природа и контагиозный характер Т-клеточного лимфолейкоза взрослых, который вызывается ретровирусом HLTV-1 (human T-leukemia virus-1) и передается половым путем, трансплацентарно и при переливании крови и ее производных. Роль вируса Эпштейн-Барр доказана в развитии лимфомы Беркитта, В-клеточного острого лимфобластного лейкоза, В-клеточных лимфом.
Генетическая теория
Вероятность возникновения острого лейкоза у ближайших родственников пациента выше, чем в общей популяции. К возникновению лейкозов предрасполагают болезни, характеризующиеся спонтанными разрывами хромосом и нерасхождением соматических или половых хромосом (болезнь Дауна, анемия Фанкони, синдромы Кляйнфельтера, Тернера и др.).
При остром лейкозе возникают изменения в крови – анемия, тромбоцитопения, лейкемический провал – это резкое увеличение в крови бластных клеток, отсутствие созревающих клеток и незначительное число зрелых клеток. Диагноз острого лейкоза ставят на основании обнаружения в костном мозге (пункция грудины или подвздошной кости) бластных клеток.
Морфология. Острые лейкозы характеризуются замещением костного мозга бластными клетками и инфильтрация ими селезенки, печени, лимфоузлов, почек, мозговых оболочек. В паренхиматозный органах – белковая и жировая дистрофия. Размеры лимфоузлов, селезенки, печени незначительно увеличены, что связано с лейкозной инфильтрацией органов. Костный мозг – серо-красный или пиоидный (гноевидный). При лейкозной инфильтрации слизистой оболочки полости рта возникает некротическая ангина.
Причины смерти при острых лейкозах:
1. геморрагический синдром, который проявляется кровоизлияниями во внутренних органах, головном мозге. Геморрагический синдром развивается вследствие: тромбоцитопении (понижение уровня тромбоцитов в крови), анемии, что повышает проницаемость сосудов, инфильтрации сосудов лейкозными клетками, что повышает сосудистую проницаемость.
2. тяжелые инфекционные осложнения (пневмонии, сепсис), возникающие в связи с ослаблением иммунной системы,
3. язвенно-некротические осложнения,
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ЛЕЙКОЗОВ
Для хронических лейкозов характерна пролиферация дифференцированных лейкозных клеток. Это цитарные лейкозы с относительно доброкачественным течением. Среди хронических лейкозов по гистогенезу выделяют:
1. хронические лейкозы миелоцитарного происхождения: хронический миелоидный лейкоз, эритремия, хронический эритромиелоз.
2. хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения: хронический лимфолейкоз, парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь).
3. хронические лейкозы моноцитарного происхождения.
Хронический миелоидный лейкоз. Этот лейкоз протекает в две стадии: моноклоновую (доброкачественная) и поликлоновую (злокачественная).
Первая стадия, которая длится несколько лет, характеризуется увеличением нейтрофилов в крови (нейтрофильный лейкоцитоз) и появлением в крови созревающих клеток крови. Клетки костного мозга содержат филадельфийскую хромосому. Эта хромосома – маркер хронического миелоидного лейкоза.
Вторая стадия, длится от 3 до 6 мес. происходить смена моноклоновости (один вид клеток) поликлоновостью (много видов клеток). В результате этого в крови появляются бластные формы клеток (миелобластны, эритробласты, недифференцированные клетки), число которых нарастает в крови и костном мозге. Такое состояние называется бластный криз, что говорит о переходе лейкоза в злокачественную стадию.
Морфология. Костный мозг пиоидный (гноевидный). Резко увеличены размеры и масса селезенки и печени вследствие их лейкозной инфильтрации. В органах – паренхиматозная белковая и жировая дистрофия. Лейкозная инфильтрация выражена также в лимфоузлах, лимфоидной ткани кишечника, почках, мозговых оболочках (нейролейкоз). Часты лейкозные тромбы, инфаркты органов, геморрагии.
Хронический лимфолейкоз.
У детей как Т-лимфоцитарный лейкоз, у взрослых чаще как В-лимфоцитарный лейкоз. В крови резко увеличивается содержание лимфоцитов (лимфоцитарный лейкоцитоз). Для него характерно длительное доброкачественное течение, но возможен бластный криз и переход в злокачественную стадию.
Морфология. При обоих видах лимфолейкоза увеличенные лимфоузлы образуют пакеты, резко увеличена селезенка, печень и почки, что связано с лейкозной инфильтрацией. Паренхиматозная дистрофия печени, миокарда, почек. Лейкозные инфильтраты часто имеют узловой характер. Часты инфекционные осложнения.
Причины смерти при хронических лейкозах: анемия, геморрагический синдром, вторичные инфекции (пневмония).
15.Миеломная болезнь особая разновидность хронического лейкоза лимфоцитарного происхождения. Для миеломной болезни характерна выработка лейкозными клетками патологических белков – парапротеинов, что приводит отложению парапротеинов в органах.
Лейкоз — системное опухолевое поражение гемопоэтических клеток костномозговой ткани.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины
Факторы риска
• Наследственное предрасположение. Описаны доминантное и рецессивное наследование хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), а также низкая заболеваемость этим лейкозом в одних этнических группах и высокая в других. Чаще в этих случаях наследуется не сам лейкоз, а нестабильность генома — сниженная резистентность хромосом к действию мутагенов, предрасполагающая родоначальные миелоидные или лимфоидные клетки к опухолевой (лейкозной) трансформации.
• Применение лекарственных средств с цитостатическим действием. Вероятность возникновения острых лейкозов у больных, лечившихся цитостатиками, повышается в сотни раз.
• Воздействие на организм проникающей радиации и/или рентгеновского излучения (в том числе- с лечебной целью). Минимальный интервал времени до возникновения лейкоза после облучения составляет 5–10 лет, а после химиотерапии — 2 года (максимум в течение 6–10 лет).
ПАТОГЕНЕЗ
Трансформация нормальных гемопоэтических клеток в опухолевые является результатом изменений в генетической прграмме.
Опухолевый атипизм
Атипизм гемобластозов — совокупность существенных качественных и количественных отличий биологических свойств гемобластозных клеток от нормальных и других патологически изменённых (но не трансформированных) клеток и тканей. В основе формирования атипизма гемобластозов лежит процесс опухолевой прогрессии.
ОПУХОЛЕВАЯ ПРОГРЕССИЯ
Признаки опухолевой прогрессии гемобластозов
Проявления опухолевой прогрессии гемобластозов приведены на рис. 21–34.
Рис. 21–34. Признаки опухолевой прогрессии гемобластозов.
Процесс опухолевой прогрессии ведет к формированию и/или нарастанию степени атипизма роста, обмена, структуры и функции лейкозов.
Атипизм роста
Проявления атипизма роста лейкозов представлены на рис. 21–35.
Рис. 21–35. Основные проявления атипизма роста лейкозов.
† Наличие клеток, относящихся к двум качественно разным типам гемопоэза: нормальному и опухолевому.
† Лейкемия (белокровие, от гр. leukos белый, haima кровь). Наблюдается часто, но не всегда и характеризуется увеличением количества лейкозных клеток различной степени зрелости (бластных, созревающих).
В зависимости от общего количества лейкоцитов и наличия бластных клеток в единице объёма крови при лейкозах выделяют четыре формы лейкоза.
‡ Лейкемическая: число лейкоцитов превышает 30–50´10 9 /л., большое количество бластных форм лейкозных клеток.
‡ Сублейкемическая: Количество лейкоцитов выше нормы (но до 30–50´10 9 /л), большое количество бластных клеток.
‡ Лейкопеническая: число лейкоцитов ниже нормы, сравнительно небольшое количество бластных лейкозных клеток.
‡ Алейкемическая: количество лейкоцитов в диапазоне нормы, бластные клетки отсутствуют. Атипичные лейкоциты, их бластные и молодые формы находят лишь в ткани костного мозга.
† Анемия. Является спутником большинства лейкозов, в особенности острых.
† Тромбоцитопения и снижение свёртываемости крови.
† Геморрагический синдром. Характеризуется частыми кровотечениями, в том числе в полости тела и полые органы (желудок, кишечник, пищевод, мочевой пузырь и др.), а также кровоизлияниями.
Атипизм обмена
• Прекращение синтеза лейкозными клетками отдельных ферментов (например, кислой фосфатазы, миелопероксидазы) и, как следствие — катализируемых или процессов.
• Пара‑ и диспротеинемии. Парапротеинемия наблюдается при миеломной болезни, макроглобулинемииВальденстрёма, болезни тяжёлых цепей Франклина.
Атипизм структуры
Атипизм функций
При лейкозах нарушаются функции как трансформированных (лейкозных), так и нормальных лейкоцитов. Это приводит к существенным нарушениям фагоцитарной активности, механизмов реализации клеточного и гуморального иммунитета. В совокупности указанные нарушения обусловливают развитие иммунодефицита и в том числе снижение противоинфекционной устойчивости и антибластомной резистентности организма.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ЛЕЙКОЗОВ.
Ниже рассмотрены острые и хронические формы лейкозов как пример современного подхода к патогенезу, типированию конкретных стадий, проявлениям и принципам лечения онкогематологических заболеваний.
Острый лейкоз
Клеточным субстратом острых лейкозов являются бластные опухолевые клетки. Острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течение нескольких недель или месяцев. При правильном и своевременном лечении прогноз для детей часто благоприятен. Острые лейкозы подразделяют на миелоидные (острый миелолейкоз), лимфоидные (острый лимфолейкоз ), монобластные (миеломонобластные), эритромиелобластные и мегакариобластные.
Хронический лейкоз
Морфологический субстрат хронических лейкозов — относительно дифференцированные клетки кроветворной ткани. Больные могут жить без лечения в течение нескольких месяцев и лет. Хронические лейкозы нередко трансформируются в острые формы. Хронические лейкозы подразделяют на миелоидные (хронический миелолейкоз — ХМЛ), лимфоидные (хронический лимфолейкоз — ХЛЛ и волосатоклеточный лейкоз), моноцитарные (миеломоноцитарные), эритроцитарные (истинная полицитемия) и мегакариоцитарные.
Острые лейкозы
Острые лейкозы — злокачественные заболевания кроветворной системы, морфологический субстрат — бластные клетки. Наиболее часто диагносируются острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый миелоидный лейкоз.
Частота
Частота острых лейкозов 13,2:100 000 среди мужчин и 7,7:100 000 среди женщин. ОЛЛ чаще развивается в детском возрасте и после 40 лет. Частота острого миелоидного лейкоза одинакова во всех возрастных группах.
Патогенез
Патогенез острого лейкоза обусловлен пролиферацией клона опухолевых клеток с характерными цитогенетическими нарушениями, угнетением нормального кроветворения, выходом бластных клеток в кровь, метастазированием их в другие кроветворные (селезёнка, печень, лимфоузлы) и некроветворные (кожа, ЦНС, яички, лёгкие) органы.
ВИДЫ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА
Существенный момент диагностики и последующей терапии любого лейкоза — типирование заболевания у конкретного больного. Критерии типирования лейкозов представлены на рис. 21–36.
Рис. 21–36. Критерии типирования лейкозов.
В основу классификаций острых лейкозов положены внешний вид и цитохимические особенности бластных клеток, их иммунофенотип и генетические особенности. Так, франко-американо-британская (FAB) классификация основана на оценке морфологии лейкозных клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы).
Острый миелоидный лейкоз
Виды острого миелоидного лейкоза приведены в табл. 21–6.
Таблица 21-6. Варианты острых миелоидных лейкозов (классификация ВОЗ, 1999).
| Варианты |
| ОМЛ с t(8;21)(q22;q22) |
| ОМЛ с t(15;17) (q22;q11-12) |
| Острый миеломонобластный лейкоз ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (inv(16)(p13q22) или t(16;16) (p13;q11) |
| ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами |
| Острый эритроидный лейкоз |
| Острый мегакариоцитарный (мегакариобластный) лейкоз |
| Острый базофильный лейкоз |
| Острый панмиелоз с миелофиброзом |
| Острые бифенотипические лейкозы |
| ОМЛ с мультилинейной дисплазией |
| Вторичный ОМЛ |
ОМЛ — острый миелоидный лейкоз
Таблица 21–7. Иммунофенотипическая характеристика миелобластных лейкозов.
| Иммуновариантлейкоза | Доминирующийклеточныйфенотип | РежекоэкспрессируемыеАг |
| М0 (острый малодифференцированный лейкоз) | HLA-DR + CD15 +/– CD13 +/– CD33 +/– | коэкспрессия лимфоидных, миелоидных или эритроидных маркёров |
| М1 (острый миелобластный лейкоз без созревания) | HLA-DR +/– CD38 +/– CD11a +/– RFB-1 +/– CD53 + CD11b+/–CD15 +/– CD7 +/– | CD10 |
| М2 (острый миелобластный лейкоз с созреванием) | HLA-DR +/– CD72 + (ИПО10)CD38 +/– CD53 + RFB-1 ++/– CD11a +/– CD11b ++/– CD15 ++/– | CD1, CD2, СD7, CD10 |
| М3 (острый промиелобластный лейкоз) | CD53 + RFB-1 +/– CD11b +/– –CD15 +/– –HLA-DR +/– –THY-1 – CD38 – CD2 – CD3 – CD4 – CD8 – CD19 – CD72 – | маркёры зрелых миелоидных клеток отсутствуют |
| М4 (острый миеломонобластный лейкоз) | HLA-DR + CD15 + CD38 + CD11b + | Аг эритробластов (3,4%) |
| М5 (острый монобластный лейкоз) | HLA-DR + CD11b + CD15 + CD38 – | Аг эритробластов (15%) |
| М6 (острый эритромиелоз) | гликофорин А + Аг эритробластов + HLA-DR +/– CD38 – | CD7, CD15 |
| М7 (острый мегакариобластный лейкоз) | CD38 + CD41 + HLA-DR +/– CD7 +/– CD4 – CD8 – CD11b – CD15 – CD33 – CD10 – CD34 – CD71 – |
Острый лимфоидный лейкоз
Развитие B- и T-лимфоцитов и типы ОЛЛ рассмотрены на рис. 21–37, а иммунологические и цитогенетические варианты ОЛЛ приведены в таблице 21–8.
Рис. 21–37. Развитие B- и T-лимфоцитов и типы острого лимфобластного лейкоза. ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз, CALLA — общий Аг ОЛЛ; TdT — терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза; ТА — Аг тимуса; cIg — цитоплазматический Ig; sIg — мембранный Ig
Наиболее значимыми CD-маркёрами для определения типа ОЛЛ являются:
• В-клеточные Аг CD79a, CD79b, CD19, CD20, CD22, цитоплазматические и поверхностные IgM;
• Т-клеточные Аг CD2, CD3, CD4, CD8, CD5, CD7;
• Аг стволовых клеток CD34 и TdT (терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза);
• Аг СD10 (CALLA, от англ. common acute lymphoid leukemia antigen, нейтральная эндопептидаза), свойственный определённой стадии дифференцировки предшественников В-клеток.
Таблица 21–8. Иммунологические и цитогенетические варианты острых лимфобластных лейкозов.
| Типичастота | Фенотип | Цитогенетическиенарушения |
| Пре-пре-В ОЛЛ (ранний пре-пре-В: 5–10%, обычный: 40–45%) | HLA-DR, TdT+;CD34+;CD10+/-;CD19+; cIg-; sIg-; CD20-/+; CD24+/-; | t(12;21) в 20-25%, t(9;22), аномалии 11q23 |
| Пре-В ОЛЛ (20%) | HLA-DR, CD19, CD20+/-, CD24, CD9, CD10, CD34(-), cIgM, TdT+/- | t(1;19) |
| В-ОЛЛ (4–5%) | HLA-DR, CD19, CD20, CD22, CD24, CD10+/-?, CD34(-), TdT(-), sIg | t(8;14), t(2;8), t(8;22) |
| Т-ОЛЛ (20–31%) | HLA-DR-/+, CD1, CD2, cCD3, CD5, CD7, CD4/CD8, CD10+/-, CD34-/+, CD45+/-, TdT | t(1;14) в 15-25% |
ПРОЯВЛЕНИЯ
Начало заболевания, как правило, внезапное.
Тяжёлое состояние больного может быть обусловлено выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом (результат тромбоцитопении), дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами).
Возможно и постепенное развитие заболевания.
• Анемический (гипоксический) синдром: бледность, одышка, сердцебиение, сонливость.
• Снижение резистентности к инфекциям (бактериальным, грибковым и вирусным). У пациентов с лейкозами выявляют как лёгкие (локальные) формы инфекций (например, кандидозные стоматиты, гингивиты, поражения слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса), так и тяжёлые генерализованные процессы (пневмонии, сепсис).
• Геморрагический синдром. При осмотре пациентов обнаруживают петехии и экхимозы на коже (самопроизвольные, в местах инъекций или механического трения). Возможны тяжёлые носовые и внутренние кровотечения (метроррагии, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг).
• Интоксикация. Проявляется лихорадкой, снижением массы тела и аппетита, слабостью, повышенной потливостью.
• Болезненность костей. В наибольшей мере выражена в трубчатых костях и позвоночнике, в области суставов (артралгии). Обусловлена опухолевой гиперплазией костномозговой гемопоэтической ткани.
• Лимфаденопатия. Возможно увеличение любой группы лимфатических узлов в связи с пролиферацией в них лейкозных лимфоидных клеток.
• Печень и селезёнка увеличены. Увеличение их размеров связано с метастазированием лейкозных клеток в эти органы и образованием экстрамедуллярных очагов гемопоэза в них.
• Нейролейкемия. Поражение ЦНС (нейролейкемия) возникает особенно часто при ОЛЛ и значительно ухудшает прогноз. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга.
• Гипертрофия тимуса обусловлена метастазами лейкоза в вилочковую железу. Может вызвать сдавление органов средостения.
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы
Общие сведения о острых лейкозах
Острые лейкозы (ОЛ) - опухолевые клональные заболевания гемопоэтической ткани, при котором лейкемическая трансформация генетического аппарата происходит на уровне мультилинейной стволовой или коммитированной клетки-предшественницы.
Для них характерно первичное поражение костного мозга (КМ) морфологически незрелыми кроветворными (бластными) клетками с вытеснением ими нормальных элементов и инфильтрацией различных органов и тканей.
Принадлежность бластных клеток к той или иной линии кроветворения, степень их дифференцировки обуславливают клиническое течение острого лейкоза, проводимую терапию, эффективность лечения и прогноз.
Диагностика острых лейкозов включает исследование периферической крови, КМ и в отдельных случаях - проведение трепанобиопсии. Анемия, нейтропения и тромбоцитопения обычно присутствуют у большинства больных ОЛ. Морфологическая оценка состава пунктата костного мозга является базовой при диагностике острых лейкозов.
Без подсчета миелограммы нельзя интерпретировать данные других методов исследования. Характерным признаком ОЛ является бластная метаплазия. Для установления диагноза острый лейкоз число бластов в миелограмме должно превышать 20%, независимо от их наличия или отсутствия в периферической крови.
Современный алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики вариантов острых лейкозов включает следующие методы исследования:
- морфологический,
- цитохимический,
- иммунофенотипический,
- цитогенетический.
К морфологическим критериям характеристики бластов относятся:
- размер клеток (макро, мезо, микрогенерации),
- форма ядер (округлая, складчатая, моноцитоидная),
- наличие зернистости и/или палочек Ауэра в цитоплазме,
- ядерно-цитоплазматическое соотношение (высокое, умеренное, низкое).
Именно на основании морфологических признаков в случаях уточнения вариантов острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) лейкемические миелобласты и монобласты разделяются на клетки с наличием или отсутствием признаков созревания.
Основой современной диагностики острых лейкозов послужила FAB-классификация, предложенная в 1976 г. После ее пересмотра в 1991 г. установлены критерии выделения 8 типов - М0-М7-острых миелоидных и трех типов Л1-Л3, В- и Т-острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ).
Классификация
Классификация ОЛ (1997г.) базируется на данных морфологического, цитохимического, иммунологического и цитогенетического исследований.
Общепринятым является выделение следующих вариантов ОЛ:
М0 - миелобластный с минимальной дифференцировкой,
М1 - миелобластный без созревания,
М2 - миелобластный с созреванием,
М2 баз. - базофильно-клеточный,
М3 - промиелоцитарный,
М4 - миеломонобластный,
М5а - монобластный без созревания,
М5в - монобластный с созреванием,
М6 - эритромиелоз,
М7 - мегакариобластный,
Л1 - В- и Т-линейный,
Л2 - В- и Т-линейный,
Л3 - В-линейный типа лимфомы Беркитта.
В 2008 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла новую систему классификации миелоидных и лимфоидных новообразований. Основные принципы этой системы состояли в том, чтобы при классификации использовать не только морфологические характеристики, но и дополнительную информацию, включая клинические, генетические, иммунофенотипические и молекулярно-биологические данные для определения специфических нозологических форм заболеваний.
Подобно классификации FAB, система ВОЗ основывается на морфологических, цитохимических и иммунофенотипических характеристиках неопластических клеток, принадлежащих к определенной клеточной линии, находящейся на определенной стадии дифференцировки.
Однако имеются и некоторые отличия. Определение процента бластов с учетом степени их зрелости и диспластических аномалий рекомендуется проводить путем дифференцированного подсчета 200 нейтрофильных лейкоцитов периферической крови и 500 клеток миелоидного ростка в препаратах костного мозга.
В число бластов периферической крови и КМ не включены клетки, экспрессирующие антиген CD34; хотя все гемопоэтические клетки CD34+ являются бластами, но не все бласты экспрессируют антиген CD34.
Цитохимическая диагностика (миелопероксидаза, неспецифические эстеразы и др.) и/или иммунофенотипирование (определение миелоидных антигенов, таких как CD13, CD33, CD 117 и др.) могут иметь значение в определении принадлежности бластных клеток к одной или нескольким миелоидным линиям, что дополняет специфические морфологические данные (например, наличие палочек Ауэра).
Хотя FAB-классификация дает возможность распознавания морфологической гетерогенности ОМЛ, она не отражает генетической или клинической разнородности заболевания.
Некоторые исследователи считают, что в ОМЛ целесообразно выделение двух подгрупп в зависимости от наличия или отсутствия миелодиспластического синдрома:
- острый миелоидный лейкоз, которому предшествует МДС или который имеет признаки МДС,
- ОМЛ, который возникает de novo без признаков миелодисплазии.
Характеристики, связанные с этими двумя подгруппами, показывают, что имеются два фундаментально различных механизма лейкомогенеза. МДС-обусловленный ОМЛ связан с мультилинейной дисплазией, цитогенетическими данными за неблагоприятный прогноз, что часто включает потерю цитогенетического материала, и плохим ответом на проводимую терапию.
При ОМЛ de novo мультилинейная дисплазия отсутствует, часто имеется наличие генетических аномалий группы благоприятного прогноза, в частности - наличие инверсий и обратимых хромосомных транслокаций, с хорошим ответом на терапию, с длительной безрецидивной и общей выживаемостью.
Этот тип острого миелоидного лейкоза стабильно проявляется в любой возрастной группе, но чаще встречается в детском и молодом возрасте. Возможно, что специфические геномные изменения, ассоциированные с этим вариантом лейкоза, с частым вовлечением в процесс факторов транскрипции, играют большую роль в его патогенезе.
Показано, что пациенты с количеством бластов от 20 до 29% в крови или КМ часто имеют сходные клинические данные, а также сходный ответ на терапию и имеют одинаковую продолжительность жизни в сравнении с пациентами, которые имеют 30% или более бластов.
Согласно FAB-классификации, пациентов с количеством бластов 20-29% относят к группе рефрактерной анемии с избытком бластов в стадии бласттрансформации (РАИБТ). По классификации ВОЗ, у большинства пациентов с 20-29% бластов заболевание классифицируют как ОМЛ с мультилинейной дисплазией - подгруппа включает пациентов как с предшествующим МДС, так и пациентов с первичным ОМЛ и дисплазией множественных клеточных линий. ОМЛ с мультилинейной дисплазией рассматривается как более выраженное проявление МДС.
Миелоидные клетки при РАИБТ и ОМЛ с предшествующим МДС имеют идентичные профили пролиферации и апоптоза, что отличает их от клеток при рефрактерной анемии (РА), рефрактерной анемии с кольцевыми сидеробластами (РАКС) и рефрактерной анемии с избытком бластов (РАИБ). При этом часто повышена экспрессия протеина множественной лекарственной устойчивости (МЛУ).
Основные различия между классификацией ВОЗ и FAB-классификацией:
- снижение процента бластов в периферической крови или костном мозге с 30 до 20%,
- распределение ОМЛ по клиническим и биологическим подгруппам,
- при наличии клональных обратимых цитогенетических аномалий: t (8; 21) (q22; q22), inv (16) (p13; q22), t (16; 16) (p13; q22), t (15; 17) (q22; q12) диагноз ОМЛ выставляется независимо от процента бластов в периферической крови и/или костном мозге;
- пациенты с 20-29% бластов и мультилинейной дисплазией отнесены к группе ОМЛ с мультилинейной дисплазией - эта подгруппа включает как пациентов с предшествующим МДС, так и пациентов с первичным ОМЛ и дисплазией нескольких клеточных линий.
Острые миелоидные лейкозы, опухоли из клеток-предшественников и острые лейкозы неопределенных клеточных линий (классификация ВОЗ, 2008 г.):
• острый миелоидный лейкоз с повторяющимися генетическими аномалиями:
- острый миелоидный лейкоз с t (8; 21) (q22; q22); RUNX1-RUNX1T1,
- острый миелоидный лейкоз с inv (16) (p13,1; q22) or t (16; 16) (p13,1; q22); CBF-MYH11,
- острый промиелоцитарный лейкоз с t (15; 17) (q22; q12); PML-RARA,
- острый миелоидный лейкоз с t (9; 11) (p22; q23); MLLT3-MLL,
- острый миелоидный лейкоз с t (6; 9) (p23; q34); DEK-NUP214,
- острый миелоидный лейкоз с inv (3) (q21; q26,2) или t (3; 3) (q21; q26,2); RPN1-EVI1,
- острый (мегакариобластный) лейкоз с t (1; 22) (p13; q13); RBMT15-MKL1,
- условная подгруппа: острый миелоидный лейкоз с мутантной NPM1,
- условная подгруппа: острый миелоидный лейкоз с мутантной СЕВРА,
• острый миелоидный лейкоз с изменениями, связанными с миелодисплазией,
• миелоидные неоплазии, ассоциированные с предшествующей терапией,
• другие варианты острого миелоидного лейкоза, неспецифицированные:
- острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой,
- острый миелоидный лейкоз без созревания,
- острый миелоидный лейкоз с созреванием,
- острый миеломоноцитарный лейкоз,
- острый монобластный/острый моноцитарный лейкоз,
- острый эритролейкоз:
♦ чистый эритролейкоз,
♦ эритролейкоз, эритроидно/миелоидный,
- острый мегакариобластный лейкоз,
- острый базофильный лейкоз,
- острый панмиелоз с миелофиброзом,
Миелоидная пролиферация, относящаяся к синдрому Дауна:
- транзиторный аномальный миелопоэз,
- миелоидный лейкоз, ассоциированный с синдромом Дауна,
- властное новообразование из плазмоцитоидных дендритических клеток.
Острый лейкоз неопределенных линий:
- острый недифференцируемый лейкоз,
- острый лейкоз смешанного фенотипа с t (9; 22) (q34; q11,2); BCR-ABL1,
- острый лейкоз смешанного фенотипа с t (v; 11q23); и peaранжировкой MLL,
- острый лейкоз смешанного типа, В/миелоидный неспецифицированный,
- острый лейкоз смешанного фенотипа, Т/миелоидный неспецифицированный,
- условная подгруппа: лимфобластный лейкоз/лимфома из NK-клеток.
В-лимфобластный лейкоз/лимфома
В-лимфобластный лейкоз/лимфома, неспецифицированный
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с повторяющимися генетическими аномалиями
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с t (9:22) (q34; q11,2); BCR-ABL1
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с t (v; 11q23); реаранжировка MLL
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с t (12; 21) (p13; q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1)
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с гипердиплоидией
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с гиподиплоидией
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с t (5; 14) (q31; q32); IL3-IGH
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с t (1; 19) (q23; p13,); E2A-PBX1 (TCF3-PBX1)
Читайте также: