Нутритивная поддержка при онкологии

Informo, ergo sum!


Московского
Онкологического
Общества

ПРОДОЛЖИМ ПОСВЯЩАТЬ ПРЕКРАСНЫЕ ПРОРЫВЫ В НАУКЕ И ПРАКТИКЕ 55-ЛЕТИЮ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА:
ОЖИДАНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ НОВЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ЮБИЛЕЙНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ, ПОДГОТОВКА ВЫПУСКА ЮБИЛЕЙНЫХ ДИПЛОМОВ!

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ
МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ИЗДАЕТСЯ С 1994 Г.
№5 (558)
2009 МАЙ

ЗАСЕДАНИЕ 558
состоится в четверг 4 мая 2009 г. в 17:00
В конференц-зале Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина

Председатели: проф. А.И. Пачес, проф. А.И. Салтанов

НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА В ОНКОЛОГИИ

ПРИМЕНЕНИЕ ФАРМАКОНУТРИЕНТОВ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Салтанов А.И., Снеговой А.В.
(РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

ОСОБЕННОСТИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Обухова О.А., Курмуков И.А., Кашия Ш.Р.
(V отделение реанимации, интенсивной терапии РОНЦ им.Н.Н.Блохина)


В связи с предстоящим 55-летием Московского Онкологического общества, правлением принято решение о выпуске памятных и почетных дипломов. Памятные дипломы получат все действительные члены нашего профессионального сообщества.

Организационный комитет правления объявляет о начале подготовки к 55-летию нашего профессионального сообщества. Юбилей будет отмечен научно-практической конференцией, на которой, по установившейся традиции (см. опыт торжеств в связи с 50-летием Общества и материалы состоявшейся в 2004 г. конференции по экстренной хирургии и терапии в онкологии), будут рассмотрены наиболее важные вопросы онкологической науки и практики.

PPROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY
№ 558 (May 14, 2009)
NUTRITION SUPPORT FOR PATIENTS WITH CANCER

THE USE OF NUTRIENTS IN ONCOLOGY
By Prof. A.Saltanov, Dr. A.Snegovoi
(The N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center)

THE PRACTICE OF NUTRITION SUPPORT FOR PATIENTS WITH CANCER.
By Dr. O.Obuhova, Dr. I.Kurmukov, Dr. S.Kashia.
(The 5-th Department of Reanimation and Intensive Care of the N.N.Blokhin Cancer Research Center).

ПРИМЕНЕНИЕ ФАРМАКОНУТРИЕНТОВ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Салтанов А.И., Снеговой А.В.
(РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

Проблемы нутритивной поддержки больных, в том числе онкологических, рассматриваются современной концепцией искусственного питания – фармаконутрициологией. В фармакологии питания (Furst, Stehle, 1994) разрабатываются органно-специфические типы питания, позволяющие корригировать функциональные расстройства органов.

К компонентам фармакологического питания (нутрицевтикам) относятся аминокислоты и их производные (глутамин, аргинин, орнитин,таурин), липиды (3-омега ненасыщенные жирные кислоты, триглицериды со средней длиной цепи (МСТ), короткоцепочные триглицериды.

Аминокислоты. Исследования W. Rose и его сотрудников еще в 1930-х – 1950-х гг. способствовали созданию аминокислотных формул, необходимых для синтеза протеинов, систематизации аминокислот (эссенциальные, неэссенциальные, вспомогательные). Затем были предложены первые аминокислотные растворы. Одним из тебований, предъявляемых к растворам кристаллических аминокислот, является высокое содержание разветвленных аминокислот.

К ним относятся валин, лейцин, изолейцин. Эти незаменимые (эссенциальные) аминокислоты важны для синтеза белков и необходимы при патологии печени поскольку препятствуют образованию аммиака. Данное обстоятельство было учтено при разработке растворов аминокислот для больных с печеночной недостаточностью.

Орнитин. В современных разветвленных аминокислотах повышенное количество орнитина содержится в составе Аминоплазмаля Гепа. Усиление терапевтического эффекта достигается применением комплекса аминокислот L-орнитин + L-аспартат (препарат Гепа-Мерц) и подтверждено в плане нутриционной поддержки больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в процессе лечения печеночной энцефалопатии у онкологических больных после применения химиопрепаратов с выраженной гепатотоксичностью, при других состояниях. Добавление к парентеральному питанию орнитин-аспартатного комплекса способствовало более быстрой нормализации показателей белкового и углеводного обмена.

Аминокислоты аргинин и таурин применяются в смесях для так называемого иммунного питания.
Аргинин при стрессе становится незаменимой аминокислотой, которая гидролизуется до мочевины и орнитина и является субстратом для образования азотистых соединений. Введение аргинина положительно влияет на секрецию полипептидных гормонов (инсулин, пролактин, глюкагон, соматотропный гормон). Дополнительное введение аргинина уменьшает гипотрофию тимуса, повышает уровень Т-лимфоцитов, улучшает заживление ран.

Аргинин способствует повышению активности клеток – натуральных киллеров (НК) – одного из главных компонентов иммунной системы. Добавки аргинина могут увеличивать вес вилочковой железы и повышать антибактериальную активность нейтрофилов. При рецидивирующих инфекциях эффект аргинина усиливается благодаря одновременному введению лизина и антиоксидантов. Усиление функций иммунной системы, связанное с применением добавок аргинина, возможно, приводит к замедлению опухолевого роста.

Таурин (2-аминоэтансульфоновая кислота) является серосодержащей аминокислотой и синтезируется из цистеина преимущественно в печени, а также из метионина в других органах и тканях (при условии достаточного содержания в организме витамина В6). Применение таурина, кроме благоприятного воздействия на иммунную систему, полезно при ишемической болезни сердца, нарушениях сердечного ритма, артериальной гипертонии, застойной сердечной недостаточности.

Таурин является также нейромедиаторной аминокислотой, которая, кроме ряда прочих эффектов, оказывает защитное действие на головной мозг (особенно при дегидратации); полезен при острых и хронических стрессах, различных неврологических расстройствах. Кроме того, таурин входит в состав парных желчных кислот, способствующих эмульгированию жиров в кишечнике; в связи с этим, полезен при дискинезии желчевыводящих путей желчекаменной болезни, застое желчи, жировой инфильтрации печени (жировом гепатозе), при гепатитах и других повреждениях печени вирусной и токсической природы, при циррозе печени.

Таурин применяется в комплексной терапии больных раком молочной железы, в программе реабилитации после химио- и в особенности – лучевой терапии. Препарат показал эффективность при нарушениях процессов образования тромбоцитов и лейкоцитов.

Другие компоненты фармакологического питания – омега-3 жирные кислоты (Ω-3 ЖК), триглицериды, иные нутрицевтики – способствуют уменьшению частоты инфекционных осложнений, стресс-ответов, стресс-индуцированных иммуносупрессий. Доказана эффективность иммунного питания (по сравнению с традиционным парентеральным питанием) в плане воздействия на цитокиновый ответ и клеточный иммунитет.

В работах Galban C., 2000; Montejo J.C., 2003, Pontes-Arruda A., 2006; и др. отмечено, что применение фармакологического питания способствует уменьшению продолжительности ИВЛ, длительности нахождения в ОРИТ при тяжелом сепсисе и септическом шоке, снижению послеоперационной летальности.

Таким образом, эволюция в идеологии искусственного питания и технологии изготовления препаратов для парентерального и энтерального питания позволят придать компонентам фармакологического питания свойства лекарственных средств, которые постепенно находят активное применение в клинической медицине.

ОСОБЕННОСТИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Обухова О.А., Курмуков И.А., Кашия Ш.Р.
(V отделение реанимации, интенсивной терапии РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

Особенности нутритивной поддержки лечения онкологических больных определяются специфическими патофизиологическими механизмами. Прежде всего, синдромом анорексии-кахексии, который часто осложняет течение злокачественных новообразований. В результате воздействия опухоли на организм происходит выброс медиаторов воспаления: фактора некроза опухоли-α (ФНО-á), интерлейкина-1β (ИЛ-1β), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерферона-γ (ИФ-γ), что приводит к развитию состояния, близкого к хроническому воспалению.

При этом замедляется синтез белка, происходит центральное подавление аппетита. Кроме медиаторов воспаления, происходит активный синтез так называемых специфических опухолевых факторов, а именно протеин-мобилизующего и липид-мобилизующего факторов, которые, соответственно, усиливают распад белка и мобилизацию жира из жировых депо. Эти патофизиологические процессы провоцируют возникновение синдрома анорексии-кахексии. Его проявлениями являются, как правило, собственно анорексия, изменение вкусовых пристрастий, прогрессирующая потеря веса, астения, а также развивающаяся иммунносупрессия.

Безусловно, немаловажное значение в развитии белково-энергетической недостаточности имеет локализация опухоли, проводимое противоопухолевое лечение и его последствия. При поражении желудочно-кишечного тракта тяжесть белково-энергетической недостаточности определяется преимущественно алиментарной недостаточностью и синдромом мальабсорбции.

Указанные состояния развиваются при опухолях желудочно-кишечного тракта, при возникновении мукозитов на фоне лучевой терапии, в результате развития гастроинтестинальной токсичности после химиотерапии. В результате указанных процессов нарушается трофика слизистой желудочно-кишечного тракта, всасывающая и барьерная функции кишечника, развивается болевой синдром, алиментарная недостаточность, что приводит к диарее, обезвоживанию и мальабсорбции. Кроме того, происходит миграция внутрикишечной микрофлоры за пределы кишки, вызывая генерализацию системного воспалительного процесса.

Расширенно-комбинированные операции, характерные для современной онкохирургии, характеризуются особой травматичностью и приводят к значительному усилению катаболических процессов в послеоперационном периоде. Даже при неосложненном течении раннего послеоперационного периода, потери азота после резекции пищевода составляют около 25 г/сутки и сравнимы с потерями при тяжелой ожоговой болезни. Связано это с тем, что для анаболических процессов, направленных на заживление раны, поддержания синтезирующей функции печени, обеспечения адекватного состояния иммунной системы необходимо большое количество пластического и энергетического материала, которым становятся мышечные белки, жировая ткань и кожа. Неутилизированный азот разрушенного мышечного белка экскретируется почками.

Несмотря на то, что почти у 80% больных раком пищевода баланс азота отрицательный, заметные изменения в концентрации общего белка или альбумина в плазме больных проявляются только на поздних стадиях онкологического заболевания. При раке пищевода на фоне дисфагии III-IV степени, при потере массы тела более 6% от исходной в течение 3 месяцев, при дефиците массы тела более 15%, показатели общего белка и альбумина сыворотки крови остаются в пределах нормы. Это происходит благодаря существующим механизмам адаптации, что позволяет достаточно долго поддерживать ряд биологических констант (что подтверждается и результатами непрямой калориметрии, которые свидетельствуют о резком снижении основного обмена у больных раком пищевода).

На фоне операционного стресса происходит срыв адаптационных механизмов, и в первые-вторые после-операционные сутки преобладание катаболических процессов становится очевидным даже по результатам исследования крови: снижается общий белок (в среднем до 50 г/л), альбумин (25 г/л); баланс азота составляет при этом –15 г/сутки. Замедление катаболических процессов отмечается только на пятые-седьмые сутки. За это время теряется до 10% от исходной массы тела пациента, несмотря на проводимое искусственное питание (парентеральное, энтеральное или смешанное).

Развивающиеся в дальнейшем пострезекционные синдромы также влияют на характер и адекватность питания. После резекции желудка/гастрэктомии развивается мальабсорбция жиров, белков, кальция, витаминов. Обширные резекции тонкои и/или толстой кишки также сопряжены с тяжелыми нарушениями всасывания. В этой связи, применение адекватной нутриционной поддержки рассматривается как обязательный компонент комплексной терапии онкологических больных.

Результаты мультицентровых рандомизированных контролируемых исследований показали эффективность искусственного питания (в течение 7 суток до и 7 суток после операции). Так, раннее послеоперационное энтеральное питание (на вторые-третьи сутки) достоверно снижает частоту инфекционных осложнений, уменьшает тяжесть и продолжительность послеоперационного периода. В исследованиях по коррекции пострезекционных синдромов отмечается, что применение искусственного энтерального питания способствует быстрому восстановлению полноценной функции кишечника, увеличению массы тела, нормализации иммунного статуса, что в конечном итоге способствует увеличению выживаемости.

В комплексном лечении онкологических больных большое внимание уделяется применению фармаконутриентов, в частности полиненасыщенных ω-3 жирных кислот, в большом количестве содержащихся в рыбьем жире. Их применение подавляло выброс в кровоток провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-σ, интерлейкин-8, ФНО-α). В исследованиях на животных с индуцированным эндотоксическим шоком назначение сбалансированных жировых эмульсий, содержащих в своём составе рыбий жир, подавляло транслокацию бактерий из кишечника в мезентериальные сосуды.

Многоцентровые рандомизированные исследования показали эффективность использования ω-3 ЖК в ком-плексном лечении пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии общего профиля. Применение комбинированных жировых эмульсий с добавлением рыбьего жира у больных, перенесших оперативные вмешательства на желудочно-кишечном тракте сокращало сроки пребывания в ОРИТ, частоту инфекционных осложнений, а также длительность проведения ИВЛ.

Современная нутрициология предлагает значительный выбор препаратов для парентерального и энтерального питания, что дает возможность выбора оптимальной питательной программы. Предпочтительным следует считать энтеральное питание, как более физиологичное. Парентеральное питание, каким бы сбалансированным оно не было, является вынужденной терапией, назначаемой при невозможности питания естественным путем.

Длительное применение полного парентерального питания сочетается с атрофией слизистой кишечника, связанной с супрессией выработки кишечных ферментов, слизи и IgA, в то время как энтеральное питание способствует восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника, является важным стимулом для выработки гастроинтестинальных гормонов.

Не стоит забывать, что парентеральное питание сопряжено с техническими трудностями, связанными с катетеризацией центральной вены; опасностью инфекционных осложнений (вследствие возможной контаминации катетера и/или инфузионных растворов), метаболическими расстройствами (дисбаланс калия, кальция, глюкозы, гиперлипидемия, гипергидратация, гиперосмолярность, метаболический ацидоз, др.). Кроме того, препараты для парентерального питания требуют особых условий хранения и стоят дороже по сравнению с эн-теральными питательными смесями.

Техника проведения энтерального питания намного проще и дешевле. К энтеральному питанию относятся все способы введения питательных веществ в желудок или кишку: оральное (сипинг), внутрижелудочное (зондовое, через гастростому), внутрикишечное (зондовое или через еюностому). Препараты вводятся в жидком виде; энтеральное питание возможно на любом этапе лечения - в периоперационном периоде, на ранних стадиях мукозитов, при выраженных проявлениях заболевания.

Назначение питательной поддержки приносит ощутимую пользу, позволяя улучшить адаптационные возможности пациента.

РЕТРОСПЕКТИВЫ Московского Онкологического общества:









В феврале 2018 года Ассоциация онкологических пациентов "Здравствуй!" провела опрос среди россиян с онкологическими заболеваниями. Результаты показали, что у пациентов существуют серьезные проблемы с питанием, которые оказывают сильное влияние на качество жизни и влекут за собой потерю веса. Нутритивная недостаточность, в свою очередь, это большая проблема, так как она негативно влияет на эффективность лечения, а иногда и вовсе приводит к прекращению противоопухолевого лечения.

Правда ли питание может помочь в процессе лечения и избежать осложнений? Что нужно есть во время лечения и почему потеря веса очень опасна? Специалисты научно-исследовательского центра Nutricia Advanced Medical Nutrition помогают найти ответы и понять значимость питания при онкологии. Ведь в борьбе с недугом на счету может быть каждая минута, миллиметр и грамм.

Роль питания в жизни пациентов с онкологией

Согласно данным опроса, 92% онкологических пациентов в России сегодня недополучают необходимые питательные вещества и сильно теряют вес. Кроме того, больше половины опрошенных людей считают, что врач уделял недостаточно внимания вопросам питания во время лечения.

Часто можно наблюдать, что во время лечения у пациентов почти полностью пропадает аппетит. Это неудивительно, так как побочные эффекты химио- и/или лучевой терапии вызывают тошноту, рвоту, перестройку вкусовых ощущений или повреждение слизистой полости рта. В таких случаях больному, как правило, совсем не до еды. Но ведь в организм не только должны поступать питательные вещества, но и белок в повышенном количестве, благодаря которому у человека появятся силы противостоять заболеванию.

Сегодня научно доказано, что пациенты, получающие повышенное количество белка, которое содержится в специализированном питании, лучше переносят операцию и послеоперационный период. Специализированное питание позволяет улучшить общее состояние, снизить токсичность и успешнее бороться с побочными явлениями лучевой и химиотерапии, благодаря чему больные способны выдержать агрессивные факторы лечения.

Специализированное питание

Пациенты с раком имеют особые потребности в питании. Им необходимы:

- белок, необходимый для заживления ран, переноса лекарственных препаратов, в том числе и химиопрепаратов, поддержания веса и сил;

- калории и углеводы как источник энергии;

- жиры для построения клеток и лучшего усвоения ряда витаминов;

- микроэлементы для предотвращения дефицита и поддержания физиологических и метаболических функций.

Но особенно специалисты подчеркивают важность белка. У онкологических больных процессы расщепления мышечного белка ускорены, белок необходим для поддержания иммунитета и обеспечения транспорта в клетку белков, жиров, витаминов, гормонов и других необходимых веществ (белки-"переносчики"), а потому все рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма направлены на увеличение потребления белка.

Что касается обычной пищи, то она должна отвечать потребностям пациента в данный момент. Например, при повреждении слизистой полости рта стоит избегать горячей, острой пищи. Пища не должна раздражать пищеварительный тракт, поэтому в ряде случаев рекомендуется мягкая консистенция. Пища должна стимулировать аппетит и не вызывать тошноту, поэтому иногда советуют избегать сильных запахов при ее приготовлении. При соблюдении этих несложных правил и употреблении специализированного питания, судя по отзывам и наблюдениям специалистов и самих пациентов, можно наблюдать улучшение общего самочувствия на всех этапах лечения.

Евгения Бирюкова рассказывает, что ее отцу поставил диагноз "рак пищевода", он очень сильно похудел. И врачи не могли даже провести полный курс химиотерапии из-за большой потери в весе. Поэтому специализированное питание стало настоящим спасением для него.

"Заставить отца что-то съесть было порой просто невозможно, а тут он эти коктейли с удовольствием через трубочку пил в течение дня. Уже через неделю он прибавил в весе, стал более активным и как-то менее пессимистично стал на все смотреть", — говорит она.

Медицинские исследования на тему нутритивной поддержки

По словам медицинского директора направления "Онкология" научно-исследовательского центра Nutricia Advanced Medical Nutrition Берта ван Эйка, нутритивная поддержка – это способ восполнить потребность пациента в основных нутриентах, когда он не может восполнить их сам. Нутритивная поддержка, которая и есть специализированное питание, действительно помогает онкологическим пациентам перенести агрессивную терапию и повышает эффективность лечения.

Работы в области специализированного питания начались еще в XIX веке, когда компанией Nutricia была разработана первая молочная смесь для детей. Затем начались исследования и в других направлениях. Питание было разработано для тех, кто не может переносить или усваивать необходимые питательные вещества из-за генетических метаболических нарушений или аллергий, не способен самостоятельно есть или глотать по причине хирургических вмешательств и интенсивной терапии. Сегодня одним из важных вопросов научно-исследовательского центра Nutricia Advanced Medical Nutrition является также разработка и производство специализированного питания для онкологических пациентов. Сотрудники центра уверены, что питание должно стать неотъемлемой и важной частью лечения рака. А потому главная цель – исследовать и развивать инновационное медицинское питание, которое будет поддерживать каждого больного на его нелегком пути.

Несколько продуктов, учитывающих потребности разных пациентов, уже масштабно производятся компанией Nutricia Advanced Medical Nutrition , разработка новых продолжается. Однако производство – очень длительный и сложный процесс.

"Для создания качественного продукта нужно учесть множество факторов: выбрать ингредиенты, этапы и условия производства, обеспечить стабильность во время срока годности. На все это уходит от 2 до 5 лет", — поясняет технолог Nutricia Advanced Medical Nutrition Анн де Сварт.

Продукт Nutridrink Compact Protein

Специализированное питание Nutridrink Compact Protein обеспечивает жизненно необходимое для организма питание, даже если пациент полностью отказывается от приема обычной пищи. Этот лечебный продукт был создан специально для онкологических пациентов. В небольшой бутылочке (всего 125 мл) содержатся все необходимые питательные вещества. Питание при химио- или лучевой терапии дается пациенту небольшими объемами, не вызывая отторжения, при этом организм получает достаточное количество питательных микроэлементов и нутриентов, чтобы бороться с болезнью.

Вице-президент Danone Nutricia Research Кристин М’Рини Пуэль отмечает, что исследования показали преимущества специализированного питания: "Это снижение смертности и осложнений на 35%, улучшение иммунного статуса и качества жизни. Кроме того, средняя экономия затрат по сравнению со стандартным уходом для широкого круга групп пациентов составила 12%".

Главное же понимать, что в борьбе с онкологией нет мелочей, а питание – нередко становится одним из ключевых факторов, влияющих на эффективность лечения и восстановления.

Высокое распространение нутритивной недостаточности у онкологических больных не только ограничивает возможности применения современных методов лечения, но и может являться непосредственной причиной опасных для жизни осложнений и их преждевременной смерти.

Недостаточность питания имеет ряд негативных последствий и выявляется у 46-88 % онкологических больных (ESPEN, 2000).

На фоне недоедания больные становятся апатичными, появляется депрессия, что может привести к упадку духа и утрате желания выздороветь. Общее притупление чувств вызывает нарушение аппетита и сказывается на способности принимать пищу. Вследствие ослабления мускулатуры дыхательных путей повышается риск легочных инфекций и развивается застой в легких, снижение сердечного выброса увеличивает вероятность сердечной недостаточности. Нарушаются структура и функция органов желудочно-кишечного тракта. Снижается подвижность, в результате чего увеличивается продолжительность периода выздоровления и повышается риск тромбоэмболических осложнений и пролежней. Последствия гипотрофии у больных, особенно у тех, кто находится в критическом состоянии, включают нарушение мышечной реакции на стимулы, медленное заживление ран, заболеваемость и смертность в послеоперационный период. Подавление иммунной функции в результате недостаточности питания оборачивается в дальнейшем травмами, сепсисом и дополнительными хирургическими операциями.

Основными клиническими проявлениями специфического расстройства метаболизма у онкологических больных являются анорексия и раковая кахексия.

Раковая кахексия представляет собой целый комплекс метаболических проблем и характеризуется развитием анорексии, астении, потери массы тела, расстройств водно-электролитного обмена, прогрессирующей недостаточности витальных функций. Потеря массы при раковой кахексии возникает в результате возникновения гиперметаболической инверсии обмена веществ, поддерживающей прогрессивно нарастающий дефицит энергетических субстратов, протеинов, отрицательный азотный баланс.

Другой, не менее важной причиной раковой кахексии, является нарушение утилизации нутриентов, проявляющейся в прогрессирующей потере массы. (1).

По современным представлениям, злокачественный опухолевый процесс протекает с прогрессирующими нарушениями метаболизма, напоминающими таковые при острой воспалительной реакции и характеризующимися следующими изменениями:

пониженная толерантность к глюкозе (скрытый диабет); начальная тенденция к гипергликемии с последующей гипогликемией; истощение запасов гликогена в печени и мышцах; мобилизация липидов из жировых депо и мышц; дистрофия мышц (усиленный катаболизм и ослабленный синтез белков); повышенный глюконеогенез в печени и почках; активация системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники с гиперпродукцией глюкокортикоидов; инволюция тимуса, иммунодепрессия. (4)

В патогенезе нарушений обменных процессов при злокачественных новообразованиях можно вы­делить следующие звенья: анорексия и нарушение пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта; расстройство обмена аминокислот и белков, в частности, потеря тканевых аминокислот и проте­инов вследствие усиления реакций глюконеогенеза, уменьшение содержания альбуминов в крови в результате ускорения их распада, потеря азота с мочой; увеличение расхода энергии тканями; ак­тивный захват азота, глюкозы, витаминов и других соединений растущей опухолью. В итоге воз­никает дефицит соответствующих метаболитов в организме. У больных с запущенными стадиями зло­качественных новообразований на фоне раковой ин­токсикации полиорганная недостаточность прово­цирует синдром системной воспалительной реакции и супрессию иммунного ответа, что является самой частой причиной смерти. Полиорганные нарушения в раннем послеоперационном периоде, особенно при функциональной недостаточности поджелудочной железы и печени, приводят к на­рушению полостного пищеварения. Ки­шечник играет центральную роль в патогенезе ме­таболических сдвигов при критических состояни­ях.

Кишечник не просто орган, отвечающий за обеспечение организма необходимыми питатель­ными веществами, он также выполняет эндокрин­ную, иммунную, метаболическую и механичес­кую барьерные функции. Слизистая оболочка кишечника постоянно обновляется, имеет высо­кую степень метаболической активности и, таким образом, является уязвимой для ишемии и атро­фии. Известно, что тонкая кишка на 50%, а тол­стая кишка на 80% своих нутриционных потреб­ностей удовлетворяет за счет питания из ее полости. Если эпителиоциты лишены люминального притока питательных веществ, то снижается активность репродукции и мигра­ции клеток, а также синтез ДНК и барьер­ная функция кишечника, т.е. для со­хранения целостности слизистой оболочки кишечника требуется наличие питательных веществ в его просвете.

В этом случае мембранное пищеварение является компенсатор­ным механизмом, который обеспечивает гидроли­тические процессы в тонкой кишке. Такой тип пи­щеварения оказывается эффективным лишь при использовании предварительно частично гидролизованных нутриентов.

Основным методом профилактики и лечения нарушений белковой-энергетической недостаточности является адекватная своевременная качественная оптимальная нутритивная поддержка, адаптированная под специфические расстройства метаболизма онкологических больных.

Целями нутритивной поддержки у онкологических больных являются:

Поддержание оптимальной массы тела, Предотвращение или коррекция дефицита нутриентов Поддержание висцерального пула белка Повышение переносимости различных методов противоопухолевой терапии Минимизация проявлений побочных эффектов радио- и химиотерапии Профилактика и лечение иммунодепрессии Повышение уровня качества жизни.

Современные медицинские технологии предполагают использование специализированных диет промышленного изготовления для некоторых категорий больных. Традиционно используемая в наше время система лечебных диет не позволяет полностью удовлетворить современные требования к лечебному процессу для целого ряда клинических состояний, так как не все требования к специализированному питанию представляется возможным реализовать при традиционном приготовлении пищи в условиях пищевых блоков лечебных учреждений.

Явный прогресс в создании различных смесей как для энтерального, так и парентерального питания, не снимает актуальность данной проблемы.

Нерешенность ряда вопросов по энтеральному питанию онкологических больных, требует дальнейших разработок в этой области.

На сегодняшний день к питательным смесям предъявляются ряд требований:

Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал/мл)

Безлактозная или низколактозная Соотношение ккалазот=180-130 :1 Адаптированные - в 1.5 литрах смеси содержатся все витамины и микроэлементы в среднесуточной потребности Низкая осмолярность не более 300 – 340 мосмоль/л Низкая вязкость для перманентного введения Не вызывает опасной стимуляции кишечной моторики Ясно указано место производства смеси Для содержащих соевый белок - генетический тип сои (генетическая модификация).

Для продуктов энтерального питания чрезвычайно важны количество и качество белка, входящего в их состав.

Пептиды оказываются часто предпочтительнее нативного белка и свободных аминокислот благодаря более высоким:

толерантности скорости всасывания ретенции и утилизации азота сохранности целостности кишечного барьера органной функции

Существует двойная система всасывания аминокислот и пептидов. В норме

2/3 азота всасывается в форме пептидов. При нарушении питания и стрессе всасывание пептидов выше, чем свободных аминокислот. Свободные аминокислоты переносятся специфическими системами активного транспорта, в то время как пептиды имеют самостоятельные механизмы всасывания. Фактические данные указывают на то, что при некоторых заболеваниях, таких как белково-энергетическая недостаточность и целиакия, нарушается всасывание аминокислот, но пептиды всасываются нормально. При чрезклеточном всасывании пептиды проникают в кровь через мембраны ворсинок, используя следующие механизмы: транспортные системы с участием молекул-переносчиков, водные поры, диффузию через липидные участки в мембранах и пиноцитоз. Чрезклеточный путь - основной путь всасывания пептидов. При параклеточном всасывании молекулы пептидов могут проходить между ворсинками стенки кишечника, возможно, в тех точках, где есть дефекты.

Несмотря на то, что транспортные механизмы пока еще изучены недостаточно, уже имеются свидетельства, позволяющие сделать вывод о том, что пептиды определенно способны всасываться и всасываются в тонком кишечнике, причем, как у здоровых, так и у больных людей, и оказывают биологический эффект. Во многих исследованиях отмечается положительная роль пептидов в поддержании целостности кишечника. Смеси на основе свободных аминокислот, парентеральное питание и голод ведут к атрофии кишечника. Сравнение кинетики аминокислот при питании пептидными смесями и смесями на основе цельных белков у больных, оперированных на брюшной полости, показало, что периферическая биодоступность аминокислот была достоверно выше и более гомогенной у больных на пептидной диете (7). Вероятность бактериальной транслокации при питании смесями на основе свободных аминокислот в пять раз выше, чем при питании пептидными смесями. Пептидная диета также оказывает благотворное действие на работу печени и, следовательно, способствует висцеральному синтезу белков. Переносимость питания и влияние на показатель висцерального белка при оценки больных с травмами брюшной полости показала, что в группе Пептамена отмечено достоверное повышение уровня висцерального белка. Ни одного случая диареи среди больных на пептидной диете против 44% в группе цельных белков. Тенденция к снижению времени пребывания в стационаре в группе Пептамена (6).

Преимущества сывороточного белка:

Сывороточный белок является высоко биологически ценным продуктом с широким набором аминокислот Оптимальный коэффициент белковой эффективности серосодержащие аминокислоты/аминокислоты с разветвленной цепью = 3,2 Сывороточный белок способствует восстановлению двигательной активности желудка и кишечника Сывороточный белок содержит 20-25% альфа-лактоальбумина – содержащегося в женском молоке Сывороточный белок не переваривается в желудке, а усваивается в кишечнике Соотношение сывороточного белка к казеину 50:50 (в отличие от коровьего молоке 18:82) способствует поступлению иммуноглобулинов IgG, IgM.

Компонент сывороточного белка лактоферин обладает иммуномодулирующим эффектом за счет антимикробного и антитоксического действия
Сывороточный белок имеет высокое содержание аминокислот с разветвленной цепью.
Серосодержащие аминокислоты являются предшественником мощнейшего антиоксиданта трипептида глутатиона, важнейшую роль в глутатионовом синтезе играет цистеин. (3)

Поскольку смеси на основе пептидов, полученных из сывороточного белка, хорошо переносятся и эффективны у больных в критических состояниях и находящихся на хирургическом лечении, им следует отдать предпочтение при выборе энтерального питания для нутритивной поддержки.

Таким требования отвечает полностью сбалансированная, изокалорийная, изоосмолярная смесь для энтерального питания Пептамен (Peptamen – Nestle). Состав Пептамена обеспечивает его оптимальную переносимость, всасывание и усвоение. Белковый компонент представлен пептидами с длиной цепи до 40 аминокислот. Жировой компонент на 70% представлен среднецепочечными триглицеридами (СЦТ) - это быстрый и легкодоступный источник энергии. СЦТ улучшают усвоение эссенциальных жирных кислот и жирорастворимых витаминов. Углеводы представлены мальтодекстрином для поддержания невысокой осмолярности продукта. По сравнению с большинством других смесей Пептамен содержит меньше углеводов и отличается более сбалансированным в энергетическом смысле соотношением белков, углеводов и жиров. 16% энергии обеспечиваются белком, 33% - жировым компонентом и 51% - углеводами. Осмолярность - 315 мОсм/л.

Данные многочисленных экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют в пользу применения Пептамена у больных с хроническими или транзиторными нарушениями функции ЖКТ.

(2). В основу исследования положены результаты клинических наблюдений и лабораторных исследований 42 больных раком желудка с локализацией злокачественного процесса в проксимальном отделе желудка. Данные больные не поддавались метаболической коррекции в предоперационном периоде, а перенос сроков операций на более поздний срок был невозможен. Энтеральное зондовое питание смесью Пептамен проводилось через 24 часа после операции при отсутствии выраженных моторно-эвакуаторных нарушений со стороны тонкой кишки. Начальная скорость введения составляла 10-15 капель в минуту (25 мл/ч). Скорость введения и концентрацию смеси увеличивали в зависимости от индивидуальной переносимости больного. Объем увеличивали на 25-50 мл, доведя до 30-40 капель в минуту (75-100 мл/ч) к четвертому послеоперационному дню из расчета 25 ккал/кг/день. На пятые сутки после операции больные переводились на прием стандартной сбалансированной смеси Клинутрен (Clinutren – Nestle) по 150-200 мл, 6-8 раз в сутки из расчета 25 ккал/кг/сут.

В предоперационном периоде все больные были разделены на 4 группы в зависимости от степени нарушения питания. При анализе результатов метаболических и иммунологических показателей в предоперационном периоде было отмечено, что у больных с нормальными показателями и с лёгкой степенью нарушения попитания показатели общего белка, его фракций, а также показатели иммунного статуса были сходны между собой, но существенно отличались от показателей у больных, имевших среднюю и тяжелую степень нарушения питания.

При изучении иммунного статуса в предоперационном периоде выявлены нарушения характеризующиеся супрессорной направленностью функционирования иммунной системы. Отмечалось достоверное уменьшение Т-хелперов и увеличение Т-супрессоров, низкий баланс иммунорегуляторных клеток, более выраженный у больных со средней и тяжелой степенью нарушения питания.

При изучении белкового обмена у больных с нормальными показателями и лёгкой степенью нарушения питания уровень общего белка и альбуминов находились в пределах физиологической нормы, а трансферрин был снижен до 1,8 г/л.

У больных со средней и тяжелой степенью нарушения питания, отмечалась гипопротеинемия за счет снижения альбуминов, а также диспротеинемия (уменьшения альбуминов, трансферрина и увеличения глобулинов гамма-фракций). Это сочеталось в свою очередь со снижением альбумин-глобулинового коэффициента.

Клинические показатели исследуемых больных оценивались на основании проявления гастроинтестинальных симптомов и инфекционных осложнений.

Гастроинтестинальные симптомы оценивались и протоколировались ежедневно. К ним относились симптомы тошноты, рвоты, вздутия живота, спазма кишечника, отсутствие стула в течение 2-3 суток и диарея. Из гастроинтестинальных симптомов, развившихся в ранний послеоперационный период, нельзя было выделить какой-либо ведущий симптом. Исследования белкового метаболизма проводились в первые, третьи, пятые, седьмые и десятые сутки послеоперационного периода. Возникшие изменения в первый послеоперационный день имели отрицательную направленность, что свидетельствовало о нарастании катаболических процессов, более выраженных у больных со средней и тяжелой степенью нарушения питания. С 3-4 суток после операции катаболические процессы постепенно сменялись на ана­болические.

При исследовании иммунного статуса показатели имели положительную направленность начиная с третьих суток (уменьшение Т-супрессоров). К пятым-седьмым суткам отмечалось повышение Т-хелперов и дальнейшее снижение Т-супрессоров. Показатели CD 8 стали достоверно снижаться с четвертых суток, а повышение CD 4 отмечалось на 7-е сутки, что привело к положительному балансу иммунорегуляторных клеток (CD4/CD8) к концу первой недели.

Схожие данные были получены в исследованиях Lykhach TV(5), проведенные также у онкологических больных с опухолями ЖКТ.

В эпоху, когда фактор сдерживания затрат приобретает высокую значимость, важно правильно выбрать питательную смесь для осуществления нутритивной поддержки. Исследования показали, что своевременно начатая энтеральная поддержка способствует сокращению продолжительности пребывания в больнице и снижению заболеваемости и смертности от больничных инфекций и, следовательно, уменьшению затрат на содержание больного в стационаре. Смесь Пептамен предпочтительно использовать для ранней энтеральной поддержки онкологическим больным, а также назначать их другим больным с нарушенной функцией ЖКТ.

Читайте также: