Нерезектабельная меланома что это

За модуль дается 2 ЗЕТ

Онкология, Хирургия, Дерматовенерология.

В каких случаях возможно лечение в форме изолированной перфузии конечности?
При опухоли конечности при отсутствии генерализации за счет саттелитных и транзитных метастазов
При отсутствии эффекта от таргетной или иммунотерапии
Верно все вышеперечисленное
Правильно: Верно все вышеперечисленное

В каких случаях следует выживаемость при меланоме выше?
При применении комбинации вемурафениб + кобиметиниб
При применении комбинации дабрафениб + траметиниб

В какой последовательности следует применять комбинированную таргетную терапию при меланоме?
Начинать с комбинированной терапии

Влияет ли пожилой возраст на возможность применения комбинации ипилимумаб + ниволумзб?
Влияет только на тяжесть выхода из побочных эффектов

Выберите правильные ответы на основании сравнений эффективностей препаратов.
Комбинация ниволумаб + ипилимумаб эффективнее монотерапии ниволумабом
Ниволумаб эффективнее ипилимумаба
Пембролизумаб эффективнее ипилимумаба + XT

Есть ли преимущества в эффективности у иммуно-онкологических препаратов?
Да, перед стандартной XT, особенно в случае комбинации (ниволумаб+ипилимумаб)

К каких случаях необходим скрининг головного мозга (МРТ, КГ)?
Всегда при выявлении метастатической меланомы

Какая комбинация менее токсична в случае опухоли с мутацией в гене BRAF?
Дабрафениб + траметиниб

Какая комбинация эффективнее в случае опухоли с мутацией в гене ВRAF?
Одинаково эффективны обе комбинации

Какие исследования необходимо провести перед назначением комбинации иммуно-онкологических препаратов?
Проверить уровень ЛДГ
Проверить наличие метастазов в мозг
Выяснить мутационный статус
Верно все вышеперечисленное
Правильно: Верно все вышеперечисленное

Какие методы локального лечения опухолей Вы знаете?
Электрохимиотерапия
Талимогенлагерпарепвек
Химиоэмболизация

Какие мутации вызывают практически все меланомы, хотя и с невысокой частотой?
CKIT
NRAS

Какие мутации наиболее часты при меланоме на коже туловища и проксимальных отделах конечностей?
BRAF

Какие мутации наиболее часты при меланоме слизистых?
NRAS
CKIT

Какие препараты относятся к таргетной терапии?
Вемурафениб
Дабрафениб

Каков прогноз выживаемости больных с опухолями с мутациями?
Выживаемость повышается при XT с добавлением таргетной терапии (ингибитор BRAF)
Выживаемость повышается при XT с добавлением комбинированной таргетной терапии (ингибитор BRAF + ингибитор МЕК)

Какова сфера применения иматиниба?
Для лечения хронического миелолейкоза
Для лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей
Для лечения меланом без мутации в гене BRAF
Верно все вышеперечисленное
Правильно: Верно все вышеперечисленное

Каковы особенности иммуно-онкологических препаратов при метастатической меланоме?
К ним часто встречается первичная резистентность
Они долго сохраняют свое воздействие при восприимчивости опухоли
Активируют лимфоциты
Возможен рост опухоли после начала применения с последующим уменьшением ее размеров (псевдопрогрессия)
Верно все вышеперечисленное
Правильно: Верно все вышеперечисленное

Какой терапии отдают предпочтение при метастатической меланоме?
Иммуно-онкологической (пембролизумаб)
Таргетной (дабрафениб)

Мутации в генах KIT и BRAF одинаково разнообразны?
Нет, в гене KIT разнообразнее

При повышении дозы ипилимумаба как изменяются осложнения?
Возрастают все осложнения

Расставьте в порядке от наиболее частых к менее частым иммуноопосредованные нежелательные реакции (перетащите мышкой элементы, расставив их в правильной последовательности).
Диарея
Зуд
Сыпь
Повышение АЛТ

С какого препарата лучше начинать терапию меланомы?
Начинать с ингибитора BRAF, а стандартную XT (дакарбазин) оставлять в качестве 2й линии
Сразу же применять ингибитор BRAF

Следует ли применять ингибиторы МЕК (траметиниб) в качестве монотерапии?
Нет, только в комбинации с ингибиторами BRAF

У пациента 48 лет и весом 72 кг без серьезной сопутствующей патологии с метастатической меланомой кожи левой стопы и мутацией в гене BRAF V600D в опухоли отмечается изолированное поражение левой голени и нижней трети бедра внутрикожными и подкожными метастазами. На фоне терапии дабрафенибом и трзметинибом в стандартных дозах отмечается увеличение количества очагов на коже и в мягких тканях левой голени и бедра спустя 4 месяца терапии. Какова ваша тактика?
Начну терапию блокатором PD1 (ниволумаб 480 мг 1 раз в 4 недели или пембролизумаб 200 мг 1 раз в 3 недели)
Отправлю пациента в Федеральный центр для проведения изолированной перфузии нижней конечности с мелфаланом

У пациента 68 лет после хирургического лечения по поводу метастазов меланомы в лимфатических узлах подмышечной области 2 года назад в настоящее время появилась очаговая неврологическая симптоматика (мышечная слабость в левой ноге, из-за чего он споткнулся и получил травму). С подозрением на ТИА/инсульт обследован в городской скоропомощной больнице (консультация невролога, КГ головного мозга). Очаговых изменений на KT не выявлено, неврологом рекомендована консервативная терапия в объеме нейропротекторов, из-за специфического анамнеза запрошена консультация онколога. При расспросе выяснилось, что регулярного обследования пациент не получал. Какие тесты вы бы назначили такому пациенту:
УЗИ регионарных лимфатических узлов
ПЭТ-КТ с 18 ФДГ в режиме все тело
Компьютерная томография с внутривенным контрастированием органов брюшной полости и малого таза
МРТ головного мозга с в/в контрастом
Определение уровня ЛДГ
Компьютерная томография или рентгенография органов грудной клетки

У пациента 81 года возникли жалобы на очаговую неврологическую симптоматику. С подозрением на ОНМК был госпитализирован в нейрохирургический стационар и прооперирован в объеме удаления гематомы. Однако, во время операции был заподозрен метастаз меланомы, операция расширена до удаления опухоли, гистологическое исследование подтвердило метастаз меланомы. В опухоли обнаружена мутация в гене BRAF V600E. Дальнейшее обследование не выявило ни первичного очага, ни других проявлений заболевания. Какова ваша тактика?
Начну терапию блокатором PD1 (ниволумаб 480 мг 1 раз в 4 недели или 3 мг/кг каждые 14 дней) V
Буду наблюдать, дополнительного лекарственного лечения не требуется
Порекомендую стереотаксическую радиохирургию на ложе удаленного метастаза, буду наблюдать, дополнительного лекарственного лечения не требуется

У пациента впервые выявленная метастатическая меланома кожи с поражением легких и печени, состояние по шкале WHO/ECOG = 0. Какова ваша тактика?
Сразу начну терапию ингибиторами PD1, параллельно буду заниматься определением мутации в гене BRAF (запросив старые блоки или выполнив биопсию метастазов в органах)
Сразу начну комбинированное лечение ингибиторами PD1 и CTLA4, параллельно буду заниматься определением мутации в гене BRAF (запросив старые блоки или выполнив биопсию метастазов в органах)
Проверю не идет ли в моем регионе каких-либо клинических исследований для пациентов с метастатической меланомой, определю наличие мутации в гене BRAF (запросив старые блоки или выполнив биопсию метастазов в органах), далее выберу лечение в зависимости от наличия мутации

У пациента впервые выявленная метастатическая меланома кожи спины с поражением головного мозга (3 метастаза размерами 0,5,1 и 2 см соответственно), легких и печени, состояние по шкале WHO/ECOG = 0. В опухоли выявлена активирующая мутация V600K. Какова ваша тактика?
Начну терапию по схеме BRAFi+MEKi (дабрафениб 150 мг 2 р/сут + трамтеиниб 2 мг 1 р/сут внутрь день 1-30, цикл 30 дней; или вемурафениб 960 мг 2 р/сут день 1-28 + кобиметиниб 60 мг 1 р/сут внутрь день 1-21, цикл 28 дней), параллельно отправлю пациента к лучевым терапевтам для решения вопроса о стереотаксической радиохирургии на метастазы в головном мозге.
Начну терапию блокатором PD1 +блокатором CTLA4 (ниволумаб 1 мг/ кг + ипилимумаб 3 мг/кг, в/в кап каждые 3 недели, всего 4 введения, далее ниволумаб 3 мг/кг в/в кап каждые 14 дней длительно), параллельно отправлю пациента к лучевым терапевтам для решения вопроса о стереотаксической радиохирургии на метастазы в головном мозге.

У пациента впервые выявленная метастатическая меланома слизистой оболочки полости рта с поражением легких и печени, состояние по шкале WHO/ECOG = 1. Какова ваша тактика?
Сразу начну комбинированное лечение ингибиторами PD1 и CTLA4, параллельно буду заниматься определением мутации в гене CKIT и BRAF (запросив старые блоки или выполнив биопсию метастазов в органах)
Сразу начну терапию ингибиторами PD1, параллельно буду заниматься определением мутации в гене CKIT и BRAF (запросив старые блоки или выполнив биопсию метастазов в органах)

У пациентки 71 года и весом 58 кг без серьезной сопутствующей патологии с метастатической меланомой кожи левой стопы с мутацией в гене NRAS в опухоли отмечается прогрессирование заболевания. Хирургическое лечение (ампутация 1-го пальца левой стопы и операцию Дюкена слева) выполнено 6 месяцев назад, далее получала адъювантную терапию пембролизумабом. На этом фоне отмечается появление рецидива в паховой области слева и метастазов в печени. Какова ваша тактика?
Начну терапию блокатором CTLA4 (ипилимумаб 3 мг/кг 1 раз в 3 недели)

Укажите приемлемый объем инструментальных и лабораторных исследований у пациента с пальпируемыми метастазами в регионарных лимфатических узлах для оценки истинной распространенности заболевания:
MPT головного мозга с в/в контрастом
УЗИ регионарных лимфатических узлов
Компьютерная томография с внутривенным контрастированием органов брюшной полости и малого таза
Компьютерная томография или рентгенография органов грудной клетки

Укажите факторы, которые учитываются при определении стадии меланомы кожи по системе TNM 8:
Наличие метастазов в головном мозге
Уровень ЛДГ
Количество метастазов в лимфатических узлах

Укажите факторы, которые учитываются при определении стадии меланомы кожи по системе TNM 8:
Наличие транзитных или сателлитных метастазов
Изъязвление первичной опухоли
Наличие метастазов в лимфатическом узле
Толщина первичной опухоли по Бреслоу

Что общего у всех перечисленных мутаций: CKIT, BRAF, NRAS и PDGFRA?
Они все вызывают меланомы
Они все поддаются таргетной терапии

Меланому, как и большинство злокачественных процессов, способна вылечить только операция и преимущественно на ранней стадии развития. Одна из самых агрессивных опухолей малочувствительна к химиотерапии, но активно реагирует на противоопухолевую иммунотерапию, которую применяют и для профилактики рецидива, и при неоперабельном процессе, и при метастазировании.

Чем химиотерапия отличается от иммунотерапии


Химиотерапия (ХТ) и иммунотерапия (ИТ) убивают опухолевые клетки, только противоопухолевые цитостатики разными способами вмешиваются в жизненный цикл меланомной клетки, вынуждая её к апоптозу – запрограммированной смерти. Как показывает практика, вмешательству химиопрепарата опухолевые клетки активно противостоят, вырабатывая устойчивость к лекарствам.

Как при меланоме работают иммунные препараты

Иммуно-онкологические препараты - это моноклональные антитела (МКА), то есть белковые тела, синтезируемые организмом на присутствие вражеского агента, как правило, бактерии и вирусы. Противоопухолевые МКА - пембролизумаб (кейтруда) и ниволумаб (опдиво) на поверхности меланомной клетки блокируют синтез определённых белков, которые позволяют иммунитету не замечать меланому.

Моноклональное антитело ипилимумаб (ервой) меняет чувствительность главного иммунного защитника Т-лимфоцита, чтобы он активнее нападал на раковые клетки.

В терапии меланомы используется естественный белковый продукт – альфа-интерферон (α-ИФН), синтезируемый клетками организма в ответ на вторжение вирусов, только в значительно более высоких концентрациях – в сотни и тысячи раз выше, чем способен воспроизвести весь организм. Не совсем ясен механизм противоопухолевого действия альфа-интерферона, но в многочисленных клинических исследованиях получен позитивный результат его применения для профилактики рецидива.

Таргетные препараты при меланоме

Третья группа противоопухолевых средств – таргетные препараты тоже нацелены на убийство злокачественных клеток, но через вмешательство во внутриклеточную биохимическую реакцию. Сбой в одном биохимическом звене приводит к нарушению всего процесса жизнедеятельности и гибели клетки.


Предсказатели эффективности применения таргетного лекарства – определённые мутации генов в ДНК раковой клетки. При мутации в меланоме гена CKIT будет польза от таргетного иматиниба. При наличии в злокачественной меланоме мутации гена BRAF ожидается позитивный результат от использования кобиметиниба или траметиниба вместе с вемурафенибом или дабрафенибом.

Таргетные препараты используются только при наличии в клетке маркёров – мутаций, если в течение месяца после операции не удаётся определиться с генетическим статусом, то считается, что мутация отсутствует.

Когда показана иммунная терапия

После операции профилактическое лекарственное лечение не проводится только при благоприятной меланоме начальных стадий – I-II, при всех прочих ситуация необходимо профилактическое лечение, причём начать его необходимо надо не позже 9 недель после операции. Длительность терапии 1 год, если пациент способен его переносить.

Профилактику или адъювантную терапию можно проводить альфа-интерфероном или ипилимумабом (ервой), который в клинических исследованиях показал неоспоримое преимущество по общей и безрецидивной выживаемости и снижении вероятности смерти от меланомы.

Противопоказания для проведения иммунотерапии: тяжёлые хронические заболевания сердца, почек или печени, аутоиммунные процессы и псориаз, психические болезни и беременность.

Лечение нельзя назвать лёгким, но с течением времени переносимость альфа-интерферона у большинства улучшается – нормализуется температура, проходит ломота в мышцах и суставах, но может ухудшиться биохимический состав крови и остаться слабость.

Лечение распространённой меланомы

При неоперабельной или метастатической меланоме без генной мутации или с неизвестной генетикой лечение начинают с иммуно-онкологических ниволумаба (опдиво) или пембролизумаба (кейтруда). При невысокой агрессивности хорошие результаты демонстрирует ипилимумаб (ервой).

При BRAF-мутации в первой линии предлагают таргетную терапию схемой из двух ингибиторов: кобиметиниб с вемурафенибом или траметиниб вместе с дабрафенибом. При исчерпании их эффективности или нечувствительности используют МКА: либо каждые две недели ниволумаб (опдиво), либо через три недели введения пембролизумаба (кейтруда). И только на третьей линии прогрессирования меланомы прибегают к химиотерапии.

Положительная мутация гена CKIT основание для выбора в качестве первого средства ниволумаба (опдиво) или пембролизумаба (кейтруда). При предпочтении пациентом таблетированных форм можно начать с ежедневного приёма иматиниба. В случае прогрессирования метастатического процесса переходят на то, что не использовалось в первой линии – иммуно-онкологические препараты заменяют иматинибом, иматиниб – иммуно-онкологическими. В третьей линии наступает черёд химиотерапии.


Меланома (от греческого melanos — черный) — это злокачественная опухоль, происходящая из меланоцитов. Это осоые клетки, которые преимущественно локализуются в дерме и синтезируют пигмент меланин. Его количество определяет цвет кожи.

Больше всего таких клеток содержится в пигментных невусах, в народе называемыми родинками. Однако определенное количество меланоцитов имеется в слизистых оболочках внутренних и наружных органов, а также в глазном яблоке. Соответственно, опухоль может развиваться в любом из них.

  • Почему развивается меланома
  • Как проявляется меланома
  • Стадии
  • Как диагностируется меланома
  • Лечение меланомы
  • Профилактика меланомы

Почему развивается меланома

Ответа на вопрос, почему происходит злокачественная трансформация меланоцитов и развивается меланома, нет. Однако установлены факторы риска, при наличии которых вероятность развития опухоли увеличивается:

  • 1-2 фототип кожи – это люди со светлой кожей, светлыми или рыжими волосами.
  • Частые солнечные ожоги, особенно в детском и юношеском возрасте.
  • Длительное пребывание на солнце.
  • Наличие меланомы у близких родственников.
  • Наличие более 100 родинок на теле, либо большое количество родимых пятен (50) у людей младше 20 лет.
  • Меланоз Дюбрея.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Гормональные перестройки – половое созревание, климакс.

Большое значение имеет травматизация родинок, в ряде случаев для того чтобы развилась меланома, достаточно травмировать пигментный невус 1–2 раза. Нужно иметь ввиду, что травматизация может носить хронический характер. Например, родимые пятна часто травмируются одеждой при расположении на шее, в паховых складках, на туловище.

Как проявляется меланома

Симптомы меланомы очень разнообразны. Она может иметь разные размеры, форму, цвет и поверхность. Размеры варьируют от 1–2 мм до нескольких сантиметров, форма может быть самой различной. Что касается цвета, то здесь тоже имеются варианты. Чаще всего меланома черная, но может быть коричневой, фиолетовой или даже розовой. Нередки случаи, когда в одном новообразовании сочетается сразу несколько цветов.

Поверхность меланомы может быть неизмененной, но со временем она может изъязвляться, кровоточить или мокнуть. На начальной стадии характерен симптом лаковой кожи, когда на опухоли отсутствует кожный рисунок.

С точки зрения клинических проявлений выделяют следующие формы меланомы:

  1. Поверхностно-распространяющаяся меланома. Сначала она выглядит как коричневое или черное пятно или бляшка, если она и возвышается над поверхностью кожи, то незначительно. В таком состоянии она может находиться до 7 лет. При прогрессировании она утолщается и превращается в узел, при этом может изменяться ее окрас
  2. Узловая меланома. Имеет форму узла, полипа или гриба, синекрасного или черного цвета. Постепенно его поверхность изъязвляется и начинает кровоточить.
  3. Лентиго-меланома. Является результатом злокачественного перерождения меланоза Дюррея. Длительное время (до 20 лет) она существует в виде пятна или бляшки, а затем начинается ее вертикальный рост. При этом, очаг принимает неправильную форму и неравномерное окрашивание.
  4. Акральная меланома. Она развивается на пальцах руки или ног в ногтевом ложе и имеет вид темного пятна под ногтем.

Стадии

  • 0 стадия, или меланома in situ – имеется дисплазия или неизвазивное поражение злокачественными клетками.
  • 1 стадия – толщина меланомы составляет не более 1 мм, или до 2 мм но без изъязвления поверхности.
  • Вторая стадия выставляется, если толщина изъязвленной опухоли более составляет более 2 мм, или менее 2 мм при отсутствии изъязвления ее поверхности.
  • 3 стадия выставляется если меланома дает метастазы в регионарные лимфатические узлы.
  • 4 стадия – любая меланома с метастазами во внутренние органы.


Как диагностируется меланома

Несмотря на то, что меланома, как правило, располагается на кожных покровах и доступна осмотру, поставить диагноз на начальных стадиях не всегда представляется возможным. Большое значение уделяется самоосмотру кожных покровов, при этом особое внимание необходимо уделить невусам. Заподозрить злокачественное новообразование можно по следующим признакам:

  • Асимметричность.
  • Неровность и нечеткость края родинки.
  • Неравномерность окраски.
  • Диаметр родинки более 6 мм.
  • Наличие ряда характерных изменений невуса: изменение пигментации (усиление или наоборот, ослабление), изменение кожного рисунка (гладкость поверхности невуса или наоборот, ее шелушение или изъязвление), появление покраснения вокруг родинки, зуд, чувство жжения или покалывания. Сюда же относится и исчезновение родимого пятна.

При наличии этих признаков рекомендуется обратиться к дерматологу. Он проведет физикальный осмотр с помощью дерматоскопии (изучит новообразование под 10–40 кратным увеличением) и когерентной томографии.

Во время приема осматривается кожа всего тела, в том числе голова и кожа подошв стоп. Это необходимо, поскольку есть риск первично-множественных синхронных опухолей, которые диагностируются у 5–10% больных. Причем, это может быть как вторая меланома, так и рак кожи.

Если на поверхности новообразования есть язвы, можно взять мазки-отпечатки и провести цитологическое исследование. Оно позволит поставить диагноз до операции и сразу спланировать радикальное удаление опухоли.

При поиске метастазов выполняется следующее обследование:

  • Рентген органов грудной клетки.
  • УЗИ.
  • Если есть данные за поражения скелета, проводят рентген костей или остеосцинтиграфию.
  • Если есть неврологическая симптоматика, выполняют КТ или МРТ.

При увеличении регионарных лимфатических узлов, проводят их пункцию под контролем УЗИ. Данная процедура позволит обнаружить регионарные метастазы.

Если вышеперечисленными методами невозможно подтвердить или опровергнуть диагноз, допускается проведение эксцизионной биопсии с отступом 0,5 см в пределах здоровых тканей с последующим срочным гистологическим исследованием. При подтверждении диагноза, немедленно выполняют радикальную операцию.

Лечение меланомы

Выбор тактики лечения определяется стадией заболевания. При 1–3 стадии основным методом является хирургическая операция, которая по показаниям может дополняться химиотерапией. При 4 распространенных стадиях показана иммунотерапия с учетом молекулярного профиля опухоли. Если такое лечение невозможно, проводят химиотерапию.

Основным моментом при лечении 1–2 стадии меланомы является радикальное хирургическое удаление опухоли. Ее обязательно удаляют в пределах здоровых тканей, причем величина отступа определяется данными морфологического исследования:

  • При меланоме in situ отступают 0.5 см.
  • Если по данным гистологического исследования опухоль более 2 мм, рекомендуют отступать от ее края не менее, чем на 1 см.
  • При толщине меланомы более 2 мм, отступ должен составлять не менее 2 см.

Допускается уменьшение отступа при удалении меланомы на пальцах рук, чтобы сохранить их функциональность. Если использовалась эксцизионная биопсия, и диагноз был подтвержден, проводят иссечение рубца с вышеуказанными отступами в сроки 4–8 недель.

Рутинное профилактическое удаление регионарных лимфатических узлов или их облучение не показано. Вместо этого проводят биопсию сторожевого ЛУ. Только если ее результаты положительны, проводят лимфаденэктомию.

Лечение больных с распространенными формами меланомы будут зависеть от возможности хирургического удаления опухоли.

Если меланома находится в резектабельном состоянии, рекомендуют ее радикальное удаление с выполнением регионарной лимфаденэктомии. Если при биопсии сторожевого узла были обнаружены метастазы, проводят полное удаление лимфатических узлов подмышечной области с максимально полным удалением жировой клетчатки, в которых эти узлы располагались.

После операции пациенту предлагают проведение иммунотерапии и лучевой терапии на зону регионарного метастазирования. ЛТ снижает вероятность регионарного рецидива у больных с факторами высокого риска:

  • Поражение 4 и более ЛУ.
  • Если метастаз вышел за пределы капсулы ЛУ.

Облучение проводят в режиме фракционирования в суммарной очаговой дозе 48Гр.

Пациентам с высокими и промежуточными рисками прогрессирования меланомы предлагают проведение адъювантной (послеоперационной) иммунотерапии. В группу риска входят больные со следующими характеристиками меланомы:

  • Толщина опухоли от 2 до 4 мм с изъязвленной поверхностью новообразования.
  • Толщина опухоли более 4 мм с любой поверхностью.

В рамках адъювантной иммунотерапии применяют препараты рекомбинантного интерферона и блокаторы рецептора CTLA4 (ипилимумаб). Данное лечение увеличивает медиану безрецидивной выживаемости и общей продолжительности жизни. Адъювантная иммунотерапия начинается не позднее 9 недель после операции и продолжается до 12 месяцев.


Лечение нерезектабельных и метастатических форм меланомы определяется молекулярно-генетическими особенностями опухоли. Первоочередное значение имеет наличие мутации в гене BRAF. Если результат теста отрицательный (мутации нет), проводят исследование на мутацию в гене CKIT.

В рамках терапии первой линии используется один из следующих методов лечения:

  • Монотерапия ингибиторами
  • Монотерапия анти-
  • Комбинированное применение ингибиторов BRAF+ антиPD
  • Комбинированное применение ингибиторов BRAF+ МЕК (для пациентов со стремительным прогрессированием или большим объемом опухолевой массы).

Лечение проводят длительно, до прогрессирования или развития тяжелых осложнений, требующих отмены препаратов. Если молекулярно-генетический статус опухоли не уточнен, назначение данных препаратов не проводится, поскольку есть вероятность парадоксального ускорения и прогрессирования роста меланомы

Также данные препараты могут спровоцировать развитие рака кожи. Поэтому необходимо регулярно осматривать кожные покровы на предмет наличия подозрительных новообразований. Если таковые имеются, их подвергают хирургической обработке. Отмену лечения или уменьшение дозы препаратов при этом не проводят.

В рамках терапии первой линии, используется терапия анти-PD1 или иматиниб (ингибитор CKIT). Терапия применяется до прогрессирования или развития осложнений, требующих отмены препарата.

При прогрессировании заболевания, при наличии мутаций BRAF и CKIT, в рамках терапии второй линии используются ниволумаб или пембролизумаб. При медленном прогрессировании применяется ингибитор CTLA4 ипилимумаб. При невозможности проведения иммунотерапии используются цитостатики.

Следует отметить, что химиотерапия менее эффективна при лечении меланомы и дает больше осложнений. Поэтому ее не рекомендуют применять в рамках терапии первой линии и используют только тогда, когда все ресурсы исчерпаны или другое лечение недоступно.

При отсутствии данных мутаций, показано назначение ингибиторов PD1. Если опухоль оказалась к ним нечувствительна, или наступило прогрессирование, переходят на ингибиторы CTLA4 (ипилимумаб). В рамках терапии 3 линии применяются цитостатики.

При лечении нерезектабельной меланомы руки может быть применена гипертермическая перфузия с мелфаланом. Этот метод применяется в рамках паллиативной терапии для сохранения конечности у пациентов, не ответивших на иммунотерапию и цитостатическую терапию.

Меланома — это злокачественное новообразование, которое формируется из родинок, бородавок, родимых пятен и другой пигментации кожных покровов. Трансформация родинки в злокачественную опухоль происходит медленно, под воздействием определенных провоцирующих факторов. Несмотря на то, что меланома является достаточно редким онкологическим заболеванием, смертность от этого заболевания высока вследствие склонности опухоли к метастазированию и формированию новых очагов.

Юсуповская больница предоставляет услуги лучших докторов-онкологов страны, которые на протяжении многих лет занимаются лечением меланомы. Наши специалисты корректно определяют диагноз и назначают сопутствующее лечение исходя из индивидуального анамнеза пациента.


Причины возникновения

Меланома развивается из клеток меланоцитов, вырабатывающих пигмент меланин. Меланоциты отвечают за цвет глаз, волос, кожи, за защиту организма от ультрафиолетовых лучей. Чаще всего злокачественное новообразование локализуется на коже, реже в области слизистых оболочек прямой кишки, влагалища, полости рта, также опухоль может образоваться на сетчатке глаза.

Достоверно причины возникновения этого вида рака неизвестны. Исследование меланомы усложняется также тем, что она, как правило, протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Она привлекает внимание после изменения цвета родинки на более темный окрас или по причине разрастания опухоли. Малигнизация родинок и родимых пятен происходит ввиду следующих факторов:

чрезмерное облучение ультрафиолетом - солнечные ожоги, походы в солярии - все это негативно влияет не только на общее состояние кожи, но еще и повышает риски озлокачествления родинок;

наследственная предрасположенность (случаи заболевания меланомой в семье);

заболевания щитовидной железы;

заболевания эндокринной системы;

травмирование кожи, родимых пятен и родинок;

повышенная чувствительность к ультрафиолету;

рак кожи (даже в ремиссии);

1 и 2 фенотип кожи – люди со светлой кожей, светлыми или рыжими волосами, голубым или серым цветом глаз и веснушками наиболее подвержены возникновению меланомы вследствие генетической предрасположенности.

Важно понимать, что, имея минимум 3 фактора риска, приведенных выше, следует регулярно проходить обследования у дерматолога, проверяя все новообразовавшиеся родинки и веснушки. Своевременное удаление злокачественных новообразований увеличивает шансы на стойкую длительную ремиссию и избавляет пациента от вторичных осложнений. Онкологи и дерматологи Юсуповской больницы внимательно следят за состоянием здоровья своих пациентов, регулярно назначая необходимые обследования во избежание прогрессирования или рецидива.

Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт

Меланома относится к числу злокачественных новообразований, характеризующихся агрессивным течением. Смертность от рака кожи составляет 40% всех случаев онкологии. Диагностика меланомы в РФ проводится достаточно часто. Ежегодно выявляется 9000–10000 дебютов болезни. Не радует тенденция к росту тяжелых форм в связи с несвоевременным обращением, когда врачи могут предложить только паллиативную терапию.

Онкологи Юсуповской больницы уделяют тщательное внимание диагностике и лечению меланомы. Врачи советуют обращаться за медицинской помощью при появлении подозрительных очагов на коже. Подобным образом можно выявить заболевание на начальных этапах и провести соответствующее лечение. Кроме того, на ранних стадиях меланома характеризуется благоприятным прогнозом на выздоровление.

В Юсуповской больнице врачи проводят полный курс обследования, которое необходимо для выяснения стадии развития рака кожи и всех сопутствующих критериев. В результате определения точного диагноза повышается результативность назначенной комплексной терапии. Препараты подбираются согласно последним европейским рекомендациям по лечению опухолевых образований кожи.

Симптомы и признаки

Начальная стадия меланомы характеризуется горизонтальным ростом опухоли, которая не выходит за пределы эпителия, не поражает более глубокие слои кожи. При внимательном отношении к собственному здоровью больной может заметить изменение родинок. Симптомы неблагополучия – это зуд, болезненность или увеличение размера или цвета родинки. При появлении таких симптомов следует срочно посетить врача дерматолога или онколога.

Поскольку на начальных стадиях меланома не дает никаких особенных симптомов, важно регулярно заниматься самоосмотром и проверять свои родинки на предмет внешней трансформации. Характерными чертами меланомы являются:

появление неравномерного окраса, изменение оттенка в определенных частях родинки;

изменение фактуры – поверхность родинки становится очень гладкой, блестящей;

контуры родимого пятна размываются, возникает покраснение;

появляется постоянное или периодическое ощущение зуда и болезненности, гиперчувствительности этого участка кожи;

деформация поверхности - появление трещин, поверхность кожи уплотняется или наоборот, становится слишком мягкой.

Важно обратить внимание на данные факторы при самостоятельном осмотре, ведь на начальных стадиях заболевания, пока новообразование еще не начало свой рост в более глубокие слои дермы, вылечить его гораздо проще.

Одним из важных признаков развития меланомы является горизонтальное разрастание невуса, не выходящее за границы эпителия. Если родинка растет вертикально – это признак агрессивной, метастазирующей опухоли.

Чем отличается меланома от родинки

Существует ряд характерных признаков, которые свойственны злокачественной опухоли – меланоме. На них обращают внимание онкологи-дерматологи Юсуповской больницы при осмотре. При перерождении родинка изменяет свою форму, утрачивает симметричность. Чтобы это проверить, проводят условную линию посередине невуса. Доброкачественные опухоли полностью симметричны.

В норме невус равномерно окрашен пигментом. Родимые пятна могут содержать участки разных оттенков одного цвета, но это, скорее, исключение, а не правило. Обычно из-за равномерного распределения меланоцитов в ткани новообразования невусы окрашены равномерно по всей площади. При перерождении клетки начинают распределяться неравномерно. Это приводит к появлению участков с разной окраской.

Обычные родинки не увеличиваются в размере. Незначительный рост может отмечаться в период полового созревания и в возрасте от 20 до 30 лет. Если родинка начинает быстро расти, это является тревожным симптомом, который может появиться при её перерождении в меланому. При наличии родинки диаметром больше 6 мм следует немедленно пройти обследование у дерматолога.


Меланома на поздней стадии характеризуется метастазированием в отдаленные органы и ткани, развитием новых очагов опухоли. Появление меланомы на коже может быть признаком метастазирования другой злокачественной опухоли, она может возникнуть как вторичная опухоль. Меланома быстро растет, захватывает расположенные рядом участки кожи, метастазирует в головной мозг, печень, кости и другие органы.

Для меланомы характерно распространение метастазов на коже и в подкожную клетчатку. Они представляют собой мелкие, тёмного цвета высыпания, слегка возвышающиеся над поверхностью кожного покрова.

У мужчин чаще всего развивается меланома кожи спины. На спине развивается поверхностная и узловая меланома, поверхностная встречается чаще. Она располагается в верхнем слое кожи, обладает неровными краями опухоли, может иметь различную окраску. Прогноз благоприятный в большинстве случаев. Узловая меланома похожа на полип на ножке, цвет опухоли темный – коричневый или черный, форма опухоли симметричная, такой тип опухоли может изъязвляться.

Встречаются беспигментные формы меланомы, нередко меланома на спине является вторичным очагом раковой опухоли. Симптомы меланомы кожи – это асимметричность сторон родинки, неравномерный окрас, диаметр образования больше 6 мм, изменение размера, цвета и формы невуса, нечеткость краев образования. Прогноз неблагоприятный при указанном на фото, вертикально растущем типе меланомы кожи.


Диагностика

  • Дерматоскопия – выполняется с помощью специального аппарата дерматоскопа, позволяет определять изменения структуры родинок на начальных этапах;
  • Термометрия – аппаратное измерение температуры тела в области новообразования;
  • Биопсия – забор ткани родинки для гистологического исследования во время выполнения радикального оперативного вмешательства.

Методы исследования врач подбирает индивидуально после визуального осмотра, уточнения жалоб и истории развития заболевания.

Лечение

Диагностика меланомы сначала происходит путем визуального осмотра и пальпации. Затем проводится дерматоскопия, которая помогает более детально изучить характер опухоли, а также взять из пораженного участка кожи материал для дальнейшей биопсии. Также для определения диагноза используются такие методы исследования как МРТ и КТ.

После многопрофильной диагностики, онкологи Юсуповской больницы назначают лечение сообразно степени тяжести заболевания. На ранних стадиях, как правило, назначается комплексное лечение исходя из анамнеза пациента. Поздняя стадия меланомы предполагает лучевую, гормональную терапию, назначается курс обезболивающих препаратов. Химиотерапия в данном случае не применяется вследствие невосприимчивости меланомы к химиотерапевтическим медикаментам. Оперативное вмешательство после выявление онкологического процесса проводится достаточно редко, так как может привести к метастазированию очага в другие органы.

Для предотвращения озлокачествления родинки, следует регулярно проходить обследования у дерматолога. Удалять рекомендуется не только родинки, которые имеют подозрения на малигнизацию, но также и пигментацию, склонную к частой травматизации или расположенную на местах, где часто возникает контакт с солнечными лучами. Существует список требований, которые должны соблюдаться во время операции по удалению родинок:

избегание прямого механического травмирования родинки;

выполнение операционных разрезов исключительно в пределах здоровой ткани;

наложение жгута выше и ниже оперируемой опухоли во избежание миграции раковых клеток по кровотоку.

Наиболее распространенными методами удаления родинок на начальных стадиях являются:

разрушение жидким азотом – удаление родимого пятна путем воздействия очень низких температур. Процедура эффективна только при условии поверхностного расположения родинок;

лазерная вапоризация – испарение родинки воздействием лазерного луча. Считается наиболее эффективной процедурой, позволяет удалить несколько доброкачественных образований за один раз, при условии размера родинок не более 2 мм;

электрокоагуляция – выпаривание родинки за счет электрического тока (процедура чревата рецидивом заболевания).

Профилактика

В настоящее время не разработаны меры специфической профилактики озлокачествления родинок. Предотвратить развитие меланомы позволяет соблюдение следующих рекомендаций:

  • Проведение регулярных самоосмотров;
  • Использование солнцезащитных средств;
  • Удаление новообразований, которые расположены в зоне постоянного раздражения;
  • Прохождение профилактических осмотров у дерматолога.

В настоящее время в косметологических салонах предлагают бесследное удаление родинок современными методами. Этого делать не стоит. Любую родинку должен исследовать и удалять онколог. Удалению подлежат родинки, которые часто травмируются, расположены на открытых участках тела, где высока опасность солнечного воздействия.

Перерождение родимого пятна или родинки в меланому — это процесс, который достаточно легко упустить. Заметив любые изменения в родинке, либо появление новой – следует обратиться к врачу для дальнейшей диагностики. Дерматологи и онкодерматологи Юсуповской больницы помогают своим пациентам определить диагноз и назначить адекватную терапию. Лучше ходить на обследования чаще, чем реже положенного, ведь здоровье — это самый ценный дар человека.

Прогноз

Меланома — это болезнь, выживаемость при которой в большой степени определяется ее стадией:

первая, вторая стадии – пяти-семилетняя выживаемость составляет 85%;

третья стадия - выживаемость 50% вследствие начала метастазирования;

четвертая стадия - метастазами поражено большое количество внутренних систем и органов, выживаемость не более 5%.

Наиболее благоприятный прогноз у первых двух стадий, так как процесс распространения раковых клеток по организму еще не начался, и можно удалить единичный очаг без вовлечения серьезных методик лечения.

В Юсуповской больнице работают лучшие врачи-дерматологи, которые благодаря долгим годам практики успешного лечения меланомы умеют находить индивидуальный подход к каждому пациенту. В своей работе они используют наиболее эффективные методики лечения, включая сертифицированные и проверенные медицинские препараты. Диагностическое оборудование нашей клиники помогает осуществить любой вид диагностики с наивысшей точностью.

Не стоит бояться посещать врача – гораздо лучше начать лечение раньше и прийти к стойкому результату, чем впоследствии бороться с осложнениями меланомы.

Читайте также: