Неоперабельной или метастатической меланомой

Меланома является опасным заболеванием кожи онкологического характера, которое быстро развивается, вовлекая в патологический процесс здоровые ткани. Одной из основных характеристик этой болезни выступает распространение метастазов в другие органы. В онкологии принято считать, что метастатическая меланома – неизлечимая раковая опухоль. Эта патология начинает свое развитие с мутации пигментных клеток меланоцитов под воздействием неблагоприятных факторов. Со временем они замешают здоровые клетки, образуя раковую опухоль. Аномальные клетки начинают отрываться от новообразования, с током крови или лимфы перемешаться по организму, оседая в здоровых тканях и органах, а затем образуя вторичные опухоли.

1. Особенности и описание болезни
2. Опасность метастазирования меланомы
3. Причины метастазирования раковых клеток
4. Симптоматика метастазирования меланом
5. Методы диагностирования
6. Лечение метастатической меланомы
7. Прогноз

Особенности и описание болезни

Меланома с метастазами – раковая болезнь, которая способна за небольшой промежуток времени создавать вторичные опухоли из-за распространения аномальных клеток с током лимфы или крови по организму человека.

Обратите внимание! Онкологи определяют возможность распространения метастазов через размер первичного новообразования. Чем оно меньше, тем ниже возможность метастазирования.

В онкологии установлено, что при опухоли толщиной до одного миллиметра вероятность распространения метастазов будет низкой, при толщине образования от одного до четырех миллиметров – средней, если опухоль больше четырех миллиметров – высокой.

Сначала поражаются лимфатические узлы, что расположены поблизости. По мере роста ракового новообразования метастазы при меланоме распространяются в большей степени в кожный покров (60% случаев), легкие и печень (35%), головной мозг (20%), а также в кости (17%) и органы ЖКТ.

Меланома распространяет по организму раковые клетки двумя путями:

1. Лимфогенный путь, при котором аномальные клетки попадают в лимфатические сосуд, а затем распространяются с лимфотоком в ближние и дальние узлы. Этим путем чаще всего распространяются метастазы при меланоме.
2. Гематогенный путь, при котором патологические клетки разносятся в здоровые органы с кровотоком.

Онкологи выделяют несколько видом меланом, которые считаются самыми злокачественными, так как поражают здоровые органы и ткани метастазами. К таким формам кожных метастазов относят:

1. Сателлиты, что представляют собой многочисленные высыпания на кожном покрове такого же цвета, как и первичная опухоль. Эти пятна локализуется поблизости первичного очага.
2. Узловые метастазы имеют вид подкожных узлов различных размеров, которые располагаются на разных расстояниях от первичного новообразования.
3. Тромбофебитоподобная форма представляет собой болезненные уплотнения, которые имеют расширенные поверхностные вены и отечность кожного покрова вокруг вторичных опухолей.

Обратите внимание! При увеличении родинки рекомендуется незамедлительно обратиться в медицинское учреждение.

Опасность метастазирования меланомы

Метастазирование является главной опасностью меланомы. За несколько месяцев или недель вторичные новообразования могут поражать жизненно важные органы, в том числе и головной мозг, легкие, печень. Метастазы развиваются стремительно и агрессивно. Сначала в процесс вовлекаются лимфатические узлы и кожа. Опасность метастазирования меланомы заключается в следующих моментах:

• вторичные опухоли возникают тогда, когда организм истощен и не имеет сил бороться с недугом;
• метастазы нарушают работу жизненно важных органов и систем;
• метастазы провоцируют развитие сильного болевого синдрома, который негативно сказывается на состоянии больного;
• метастазирование увеличивает в несколько раз риск развития смертельного исхода.

Причины метастазирования раковых клеток

Большую роль в формировании меланомы играет наследственный фактор и нарушение гормональной системы. Также часто патология развивается из-за длительного воздействия прямых солнечных лучей и радиации. Онкологи относят следующие моменты, которые могут провоцировать развитие заболевания с дальнейшим метастазированием:

• возраст больше пятидесяти лет, когда риск развития метастазов возрастает в несколько раз;
• наличие сопутствующих заболеваний хронического характера;
• размер и локализация первичной опухоли;
• прорастание злокачественного новообразования в стенки органов способствует распространению метастазов;
• недостаточное и неэффективное лечение первичной раковой опухоли, поэтому она часто дает метастазы меланомы в лимфоузлы, а затем и внутренние органы;
• истощение организма, слабый иммунитет.

Обратите внимание! Причины и симптоматические проявления патологии зависят от многих факторов. Чаще всего меланома образуется из родинки, постепенно распространяя метастазы, сопровождающиеся неприятными признаками.

Симптоматика метастазирования меланом

Симптомы и признаки метастатической меланомы отличаются друг от друга в зависимости от месторасположения вторичных новообразований. Если метастазы распространились в печень, у человека становятся желтого оттенка кожные покровы и белки глаз, он теряет массу тела. У больного развивается тошнота, болевые ощущения в правом подреберье, усталость, постепенно печень увеличивается в размерах.

При поражении органов брюшной полости, в брюшине накапливается жидкость, развивается водянка. Если метастазы распространяются в органах ЖКТ, развивается болевой синдром в области живота, перфорация кишечника, диареи или запоры, снижение массы тела из-за потери аппетита, рвота и тошнота.

При поражении суставов и костей возникают частые спонтанные переломы и вывихи, развивается болевой синдром. В крови большого увеличивается содержание кальция, что способствует развитию обезвоживания, рвоты, запоров, а также спутанность сознания и присоединение вторичных инфекционных заболеваний.

Меланобластома при внутрикожных метастазах проявляется в виде новообразований на спине и груди, верхних и нижних конечностях, они могут быть разбросаны по всему телу в виде мелких пятен темного цвета.

Меланома, метастазирующая в легкие, проявляет симптомы в виде постоянно кашля, затрудненности дыхания, частых вторичных инфекций, накоплением жидкости между легкими и грудной клеткой.

Если наблюдается метастазирование в головной мозг, первые признаки появляются в виде головной боли, возникают судороги, эпилептические приступы, неврологические нарушения, настроение постоянно меняется. Точные признаки зависят от локализации метастазов.

При поражении лимфатических узлов, они увеличиваются в размерах, вызывают болевые ощущения. Пациент сам может прощупать их, определив степень увеличения. Патология поражает область подмышек, паха, шеи. При отсутствии лечения происходит увеличение температуры тела, развивается слабость, больной постоянно выглядит уставшим, нарушается деятельность внутренних органов.

Обратите внимание! Нередко метастазы при меланоме в лимфоузлах появляются раньше, чем развивается первичная злокачественная опухоль.

Методы диагностирования

Для определения степени поражения организма и локализации метастазов, врачи проводят диагностику заболевания. Сначала назначают анализ крови, мочи и кала. Дальше проводится маркировка лимфатических узлов контрастом, биопсия с гистологическим исследованием биоптата. Для выявления поражения легких проводят рентгенограмму, КТ или МРТ используют для исследования печени и почек. МРТ также применяется для изучения состояния головного и спинного мозга. Сцинтиграфию назначают для диагностики патологии в костях.

Обратите внимание! Если известно о наличии метастазирования, но метастазы не выявлены, врач прибегает к ПЭТ.

Лечение метастатической меланомы

Для лечения данного заболевания используется несколько методов терапии в зависимости от состояния пациента и степени злокачественности патологии.

Хирургическую операцию проводят при поражении небольшого участка организма, когда метастазы еще не успели по нему распространиться и находятся только в ближайших лимфатических узлах и тканях. Химиотерапия используется до и после оперативного вмешательства с целью уменьшения размера опухоли и устранения раковых клеток, которые возможно остались после операции. Лучевая терапия применяется, когда метастазы не полностью поразили организм или первичная опухоль имеет огромные размеры. При вовлечении в патологический процесс внутренних органов онкологи используют для лечения гамма-нож. На последних стадиях ракового заболевания очень трудно его излечить, так как часто возникают рецидивы, которые приводят к летальному исходу.

Прогноз

Смертность от патологии на последних стадиях очень высокая и составляет около 95% случаев. При начальной стадии развития, когда еще нет метастазов, прогноз благоприятный, выживают около 97% людей. При поражении более двух лимфатических узлов выживаемость составляет 40% случаев.

Обратите внимание! Метастазы при меланоме на первом этапе своего развития могут постепенно исчезнуть, если их толщина меньше одного миллиметра. При размере вторичной опухоли больше полутора миллиметров, рецидив может появиться на протяжении первых трех лет.

В России зарегистрирован препарат Ервой ® (ипилимумаб) для лечения больных с неоперабельной или метастатической меланомой – самой неблагоприятной формой рака кожи с высокой смертностью, что явилось результатом более 20 лет исследований ведущих мировых специалистов.

Ервой ® (ипилимумаб) открыл эру нового направления в онкологии – иммуноонкологию. В отличие от стандартной химиотерапии и таргетной терапии, Ервой ® (ипилимумаб) не обладает прямым противоопухолевым действием. Ервой ® (ипилимумаб) является ингибитором CTLA-4 Т-клеток, и уникальность препарата в том, что он активирует иммунную систему организма и нацеливает ее на опухолевую ткань. Непосредственной противоопухолевой активностью обладают активированные цитотоксические Т-лимфоциты, которые инфильтрируют опухолевую ткань и вызывают их гибель.

Лечение препаратом Ервой ® (ипилимумаб) проводится в виде внутривенных инфузий один раз в 3 недели, полный курс лечения включает всего 4 инфузии 1 . По данным клинических исследований противоопухолевый эффект ипилимумаба сохраняется даже спустя годы после завершения лечения.

На сегодняшний день в России иммуноонкологический препарат Ервой ® (ипилимумаб) является первым и единственным вариантом терапии, который достоверно увеличивает медиану общей выживаемости и почти удваивает однолетнюю и двухлетнюю выживаемость у пациентов с неоперабельной или метастатической меланомой при неэффективности или непереносимости предшествующей терапии 2 .

Ервой ® (ипилимумаб) – единственный иммуноонкологический препарат с длительным периодом наблюдения – до 10 лет у отдельных пациентов, который демонстрирует 3-летнюю выживаемость 22%, а ожидаемая 5- и 7-летняя выживаемость сохраняется на уровне 17-20% 3 . Эффективность препарата Ервой ® (ипилимумаб) была подтверждена как в рамках многочисленных клинических исследований, так и в масштабной программе расширенного доступа, в которой профиль пациентов соответствует реальной клинической практике.

В России в период с 2011 по 2016 годы действовала аналогичная программа расширенного доступа к препарату Ервой ® (ипилимумаб) для пациентов с метастатической меланомой после прогрессирования на фоне стандартных режимов химиотерапии. В рамках данной программы 324 пациента с метастатической меланомой после прогрессирования на стандартных режимах терапии были пролечены препаратом Ервой ® (ипилимумаб), предоставленным компанией Бристол-Майерс Сквибб.

С 2011 года препарат Ервой ® (ипилимумаб) одобрен и успешно применяется для лечения метастатической или неоперабельной меланомы в США и 40 странах мира. Благодаря успешному практическому опыту применения теперь данный препарат зарегистрирован и в России.

Препарат Ервой ® (ипилимумаб) получил премию Галена в США в 2012 году как лучший биотехнологический продукт 4 .

О компании Бристол-Майерс Сквибб

О метастатической меланоме

Метастатическая меланома – это разновидность злокачественных опухолей, характеризующаяся неконтролируемым ростом пигментных клеток (меланоцитов) кожи. Меланома может развиваться и на слизистых оболочках, сосудистой оболочке глаза, характеризуется высокой смертностью.

Об иммуноонкологии в Бристол-Майерс Сквибб

Хирургическое вмешательство, лучевая терапия, цитостатики и таргетная терапия – основные методы лечения злокачественных опухолей. Но общая выживаемость и качество жизни, особенно на поздних стадиях, остаются неудовлетворительными.

Понимая значимость этих нерешенных проблем, Бристол-Майерс Сквибб стала пионером и лидером в области иммуноонкологии, которая задействует иммунные механизмы организма и запускает процесс подавления раковых клеток самой иммунной системой.

Компания исследует различные подходы и комбинации в иммуноонкологии для пациентов с различными видами и стадиями онкозаболеваний.

Бристол-Майерс Сквибб ставит своей первостепенной задачей совершить инновационный прорыв в области иммуноонкологии, что позволит увеличить продолжительность и качество жизни пациентов с множеством злокачественных опухолей различных стадий.

1. Инструкция по медицинскому применению.
2. F. Stephen Hodi, Steven J. O’Day, David F. McDermott, et al. Improved Survival with Ipilimumab in Patients with Metastatic Melanoma. N Eng J Med 2010. 363; 8, 711-723.
3. D. Schadendorf, F.S. Hodi, C. Robert, et al. Pooled Analysis of Long-Term Survival Data From Phase II and Phase III Trials of Ipilimumab in Unresectable or Metastatic Melanoma. J Clin Onc 2015. 33; 17, 1889-1895.
4. www.prixgalien.com
5. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. Под ред. А.Д. Каприна с соавт.

Поделиться |

Меланомой называется злокачественное новообразование, которое развивается в результате неопластической трансформации меланоцитов. Локализация первичного опухолевого процесса может быть не только в коже, но и в слизистых оболочках пищеварительной системы, половых путей, сосудистой оболочке глаза и других тканях.

Метастаз меланомы в сторожевом лимфоузле 3,1 мм

При меланоме, также как при других видах злокачественных новообразований, высока вероятность метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и других органов. Метастаз – это отдаленный очаг опухоли, который произошел из атипичных клеток первичного очага. Метастазирование при меланоме встречается часто, а в некоторых случаях рост метастазов обнаруживается раньше, чем его первоисточник.

• Принцип и пути метастазирования
• Метастазы меланомы в головном мозге
• Метастазы меланомы в коже
• Метастазы меланомы в легких, почках, костях, печени
• Диагностика и лечение метастазов меланомы
• Реабилитация после лечения и прогноз

Принцип и пути метастазирования

Процесс появления вторичных очагов новообразований очень сложный и до конца не изучен. Предполагается, что причиной метастазирования является нарушение взаимодействия между атипичными клетками первичной опухоли, межклеточным матриксом и нормальными клетками. Обнаружено несколько протеолитических ферментов, которые запускают деградацию внеклеточного матрикса и улучшают адгезию раковых клеток, что позволяет им перемещаться по организму и внедряться в любую ткань. В разрастании вторичных новообразований важную роль играет фактор роста эндотелия сосудов, который стимулирует формирование новых сосудов, которые в последующем питают опухоль. Распространение метастазов меланомы обычно происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам. Чаще всего вторичные очаги появляются в лимфоузлах, коже и подкожной клетчатке, костях, печени, легких, головном мозге.

Метастазы меланомы в головном мозге

Первыми признаками поражения головного мозга являются неврологические нарушения, которые могут быть представлены разными симптомокомплексами:

• Очаговые и общемозговые симптомы, для которых типично постепенное начало и длительное течение на протяжении нескольких недель.
• Симптомы, которые имитируют инсульт. Они развиваются в результате кровоизлияния в ткани метастаза или при закупорке кровеносного сосуда метастатическим эмболом.
• Симптомы, которые имитируют воспаление головного мозга и поражение сосудов.

В практике чаще всего наблюдается сочетание общемозговых и очаговых симптомов. Пациенты жалуются на головные боли, тошноту и рвоту, головокружение, нарушение двигательных и когнитивных функций, судороги, изменение зрения. В тяжёлых случаях развивается высокое внутричерепное давление, из-за которого может произойти сдавление мозга и вклинивание его в большое затылочное отверстие, что часто приводит к смерти пациента.

Наибольшую информативность в диагностике метастазов в головном мозге имеет магнитно-резонансная томография с контрастированием, которая позволяет визуализировать структуры мозга и обнаружить пораженные зоны. Во всех случаях рекомендуется проводить электроэнцефалограмму для выявления судорожной активности. Дополнительно назначается осмотр офтальмолога для диагностики изменений глазного дна.

Метастазы меланомы в коже

Очаги вторичных опухолей в коже и подкожной клетчатке встречаются в среднем в 15% случаев. Развитие кожных метастазов зависит, в первую очередь, от размеров первичной опухоли, ее локализации, возраста пациента и других особенностей. Пути распространения метастазов меланомы в кожу могут быть как лимфогенными, так и гематогенными.

Различают несколько форм вторичных очагов опухоли: сателлитная, тромбоэмболическая, узловая, рожеподобная. Для меланомы характерны единичные и множественные метастазы, которые располагаются как вблизи первичного очага, так вдали от него. Окраска, размеры, форма и консистенция могут быть разнообразными. Ввиду таких разнообразных клинических проявлений часто требуется дифференциальная диагностика.

Метастазы меланомы в легких, почках, костях, печени

Атипичные клетки из первичной опухоли попадают в легкие гематогенным путем. Для меланом типично наличие крупных единичных метастатических узлов в легких, при которых клинические симптомы выражены слабо и обычно имеют неспецифический характер. В запущенных случаях может развиваться эмболия легочных артерий, что проявляется сильной одышкой и болью в груди.

Метастатическое поражение почек также редко имеет яркую клиническую картину. Чаще функция почек остается в норме или имеются незначительные отклонения. Вторичный очаг обычно обнаруживается при плановом обследовании больного по поводу меланомы. Первичными симптомами вовлечения почек могут являться микро- и макрогематурия. На поздних стадиях появляются боли в боку и животе, гипертензия, повышение уровня кальция в крови.

Кроме того, при меланоме часто встречаются отдаленные новообразования в костях, симптомами которых являются боли, патологические переломы и гиперкальцемия. Для диагностики метастазов в костях используется сцинтиграфия, рентген, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Метастазы в печени особенно часто (до 90% случаев) обнаруживаются при меланоме хориоидеи. На начальных этапах симптоматика отсутствует, но по мере роста метастаза появляются признаки сдавления желчевыводящих путей. Пациенты жалуются на боль в правом подреберье, желтуху, отсутствие аппетита, чувство распирания. При поверхностном расположении прощупывается объемное образование в области печени. В постановке диагноза помогает УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Диагностика и лечение метастазов меланомы

Ученые относят меланому к одной из самых злокачественных и агрессивных опухолей, т.к. она имеет свойство быстро распространяться по организму. Поэтому при ее обнаружении сразу же проводятся дополнительные исследования для выявления метастазов. На амбулаторном этапе назначаются:

• Компьютерная томография органов грудной клетки.
• Компьютерная томография брюшной полости и органов малого таза с контрастированием.
• Сцинтиграфия костей.
• УЗИ регионарных лимфоузлов и внутренних органов.
• МРТ головного мозга.
• Определение белка S-100, высокий уровень которого характерен для диссеминированных опухолевых процессов.

Своевременное обнаружение метастазов на раннем этапе диагностики может улучшить прогноз по течению заболевания и определяет тактику лечения.

Метастатическую меланому лечат комбинированным способом. Обычно прибегают к хирургическому удалению первичного новообразования и регионарных лимфатических узлов с последующим назначением консервативного лечения. Лучевая терапия используется при вторичном поражении головного мозга.

Удаление меланомы кожи 0 стадии может выполняться в амбулаторных условиях. При I стадии заболевания производится органосохраняющая операция или широкое иссечение первичного очага с удалением лимфоузлов. На II и III стадиях удаляется первичная опухоль и лимфоузлы, назначается лекарственная терапия. При IV стадии с отдаленными метастазами в любом органе, лечение носит индивидуальный характер и зависит от состояния больного. Используется лучевая, иммунотерапия, хирургические вмешательства. Для удаления солитарных очагов в печени могут применяться альтернативные методы хирургии, например, радиочастотная абляция.

Реабилитация после лечения и прогноз

Восстановлению организма после лечения злокачественной опухоли способствует полноценное питание, отказ от вредных привычек, использование поливитаминных препаратов, антиоксидантов и др. Всем пациентам рекомендуется избегать чрезмерной инсоляции и регулярно проводить самообследование.

В целях своевременного выявления рецидива болезни всем больным назначается диспансерное наблюдение:

• В первый год обследование проводится каждые три месяца.
• Во второй год – один раз в 6 месяцев.
• С третьего года – один раз в течение 3 лет.

Необходимо проходить не только физический осмотр с пальпацией регионарных лимфатических узлов, но и рентген грудной клетки ежегодно, УЗИ брюшной полости и лимфоузлов, компьютерную томографию согласно назначенному врачом графику.

Прогноз течения заболевания напрямую зависит от быстроты обнаружения патологического процесса и начала лечения. Согласно данным статистики от первичной опухоли умирают около 10% пациентов, остальные 90% погибают вследствие развития отдаленных метастазов. Если при I стадии меланомы пятилетняя выживаемость составляет около 85%, то при IV – всего лишь 5%. По данным некоторых авторов продолжительность жизни больных с метастатической меланомой не превышает 11 месяцев. Плохим прогностическим признаком является появление вторичных очагов в коже, что характерно для поздней стадии меланомы и обычно сочетается с наличием других метастазов.

Меланому, как и большинство злокачественных процессов, способна вылечить только операция и преимущественно на ранней стадии развития. Одна из самых агрессивных опухолей малочувствительна к химиотерапии, но активно реагирует на противоопухолевую иммунотерапию, которую применяют и для профилактики рецидива, и при неоперабельном процессе, и при метастазировании.

Чем химиотерапия отличается от иммунотерапии

Химиотерапия (ХТ) и иммунотерапия (ИТ) убивают опухолевые клетки, только противоопухолевые цитостатики разными способами вмешиваются в жизненный цикл меланомной клетки, вынуждая её к апоптозу – запрограммированной смерти. Как показывает практика, вмешательству химиопрепарата опухолевые клетки активно противостоят, вырабатывая устойчивость к лекарствам.

Как при меланоме работают иммунные препараты

Иммуно-онкологические препараты - это моноклональные антитела (МКА), то есть белковые тела, синтезируемые организмом на присутствие вражеского агента, как правило, бактерии и вирусы. Противоопухолевые МКА - пембролизумаб (кейтруда) и ниволумаб (опдиво) на поверхности меланомной клетки блокируют синтез определённых белков, которые позволяют иммунитету не замечать меланому.

Моноклональное антитело ипилимумаб (ервой) меняет чувствительность главного иммунного защитника Т-лимфоцита, чтобы он активнее нападал на раковые клетки.

В терапии меланомы используется естественный белковый продукт – альфа-интерферон (α-ИФН), синтезируемый клетками организма в ответ на вторжение вирусов, только в значительно более высоких концентрациях – в сотни и тысячи раз выше, чем способен воспроизвести весь организм. Не совсем ясен механизм противоопухолевого действия альфа-интерферона, но в многочисленных клинических исследованиях получен позитивный результат его применения для профилактики рецидива.

Таргетные препараты при меланоме

Третья группа противоопухолевых средств – таргетные препараты тоже нацелены на убийство злокачественных клеток, но через вмешательство во внутриклеточную биохимическую реакцию. Сбой в одном биохимическом звене приводит к нарушению всего процесса жизнедеятельности и гибели клетки.

Предсказатели эффективности применения таргетного лекарства – определённые мутации генов в ДНК раковой клетки. При мутации в меланоме гена CKIT будет польза от таргетного иматиниба. При наличии в злокачественной меланоме мутации гена BRAF ожидается позитивный результат от использования кобиметиниба или траметиниба вместе с вемурафенибом или дабрафенибом.

Таргетные препараты используются только при наличии в клетке маркёров – мутаций, если в течение месяца после операции не удаётся определиться с генетическим статусом, то считается, что мутация отсутствует.

Когда показана иммунная терапия

После операции профилактическое лекарственное лечение не проводится только при благоприятной меланоме начальных стадий – I-II, при всех прочих ситуация необходимо профилактическое лечение, причём начать его необходимо надо не позже 9 недель после операции. Длительность терапии 1 год, если пациент способен его переносить.

Профилактику или адъювантную терапию можно проводить альфа-интерфероном или ипилимумабом (ервой), который в клинических исследованиях показал неоспоримое преимущество по общей и безрецидивной выживаемости и снижении вероятности смерти от меланомы.

Противопоказания для проведения иммунотерапии: тяжёлые хронические заболевания сердца, почек или печени, аутоиммунные процессы и псориаз, психические болезни и беременность.

Лечение нельзя назвать лёгким, но с течением времени переносимость альфа-интерферона у большинства улучшается – нормализуется температура, проходит ломота в мышцах и суставах, но может ухудшиться биохимический состав крови и остаться слабость.

Лечение распространённой меланомы

При неоперабельной или метастатической меланоме без генной мутации или с неизвестной генетикой лечение начинают с иммуно-онкологических ниволумаба (опдиво) или пембролизумаба (кейтруда). При невысокой агрессивности хорошие результаты демонстрирует ипилимумаб (ервой).

При BRAF-мутации в первой линии предлагают таргетную терапию схемой из двух ингибиторов: кобиметиниб с вемурафенибом или траметиниб вместе с дабрафенибом. При исчерпании их эффективности или нечувствительности используют МКА: либо каждые две недели ниволумаб (опдиво), либо через три недели введения пембролизумаба (кейтруда). И только на третьей линии прогрессирования меланомы прибегают к химиотерапии.

Положительная мутация гена CKIT основание для выбора в качестве первого средства ниволумаба (опдиво) или пембролизумаба (кейтруда). При предпочтении пациентом таблетированных форм можно начать с ежедневного приёма иматиниба. В случае прогрессирования метастатического процесса переходят на то, что не использовалось в первой линии – иммуно-онкологические препараты заменяют иматинибом, иматиниб – иммуно-онкологическими. В третьей линии наступает черёд химиотерапии.

Метастатическая меланома кожи – это онкологическое заболевание, при котором происходит распространение раковых клеток по всем внутренним системам организма. Чем дольше длится этот процесс, тем меньше шансов у пациента сохранить себе жизнь. Поэтому так важно знать, почему происходит миграция частичек опухоли и как ее можно остановить.

Причины появления метастатической меланомы

Меланома начинает свое развитие с мутации клеток кожного пигмента. Этот процесс протекает агрессивно, поэтому со временем формируется раковая опухоль. Ее клетки отрываются от новообразования и при помощи лимфатического тока или кровеносного русла начинают мигрировать по всему организму. Там, где они оседают, образуется вторичный раковый очаг.

Первичная опухоль постоянно растет и продуцирует новое количество атипичных клеток, поэтому быстро поражаются жизненно важные органы. Онкологи обращают внимание на то, что меланома толщиной до одного миллиметра еще неспособна метастазировать. Опухоль с размером 4 миллиметра обладает средней способностью прогрессирования. Образование больше 4 мм имеет высокую степень агрессивности.

Сначала поражаются близко расположенные к опухоли лимфатические узлы. Часто при миграции роковых клеток, метастазы оседают в кожном покрове (в 60% случаях) или поражают легкие и печень (в 35% случаях), головной мозг (в 20% случаях), кости и органы желудочно-кишечного тракта (в 17% случаях).

Причин образования меланом много. Одна из них – наследственный фактор. У 70% пациентов происходит трансформация обычных родинок и бородавок: озлокачествление начинается из-за постоянного травмирования, чрезмерного воздействия ультрафиолета, гормональных сбоев.

Формы патологии

Дерматология систематизирует такое заболевание по клиническим типам, степеням развития и окраске.

Существует две формы патологии:

• горизонтальная,
• вертикальная.

На первых стадиях меланома растет только вширь, зона поражения не выходит за границы эпителиального слоя кожи. В этой фазе клетки раковой опухоли еще не мигрируют.

Когда опухоль начинает расти вертикально, процесс распространяется на дерму и подкожно-жировую клетчатку. Сосуды, расположенные здесь, выступают в качестве распространителей.

Формы меланомы и их признаки представлены в таблице:

Название	Область поражения	Морфологические признаки	Особенности формирования
Поверхностная	Кожа головы, шеи, туловища, голени и бедра	Имеет плоскую форму, образуется рядом с родинкой или папилломой. Внешне выглядит как сползающее пятно. Когда опухоль прорастает в глубокие слои кожи, на поверхности появляется язва, которая сильно чешется	Развивается долго, постепенно уходит в глубокие слои кожи, поэтому заболевание хорошо поддается лечению
Узловая (нодулярная)	Волосистая часть головы, лицо, спина	Опухоль имеет куполообразную форму, коричневый или черный цвет. На поверхности иногда бывают вкрапления. Верхняя часть, которая возвышается над эпидермисом, плотная на ощупь	Быстро растет и вширь, и вглубь, поэтому почти сразу дает метастазы
Опухоль на месте злокачественного лентиго	Открытые участки лица и тела	Данный вид меланомы не имеет четких форм и границ. Опухоль похожа на расплывчатое пятно коричневого или серого цвета. Такой тип можно спутать с веснушками	Растет в течение десяти, пятнадцати лет, всегда появляется у людей пожилого возраста
Акральная лентигинозная	Ладони, пальцы рук и стоп	Образование похоже на большое пятно или на ленту темно-коричневого цвета	Развивается из лентиго, может долгое время не трансформироваться в злокачественную опухоль. У пожилых людей она быстро прогрессирует
Веретеноклеточная	Кожа головы, шеи, рук и ног	Меланома имеет форму купола, розовый или коричневый цвет, гладкую или бородавчатую поверхность	Выявляется у детей и подростков

По степени окраски меланомы могут быть:

• пигментными (имеют выраженный окрас: красный, коричневый, черный),
• беспигментными (белого или телесного цвета).

Первые образуются из клеток хроматофоры. Вторые имеют вид шершавого на ощупь бугорка, вокруг которого формируется отечность, покраснение и зуд. На поздних стадиях такая меланома изъявляется и кровоточит. Главная особенность беспигментной опухоли – возможность метастазировать на ранних стадиях. Она может появиться на коже тела и слизистых оболочках, на глазу.

Меланома с метастазами: кто в группе риска

За несколько месяцев или недель метастазы меланомы могут поразить жизненно важные органы.

Факторы, влияющие на ее агрессивность:

• наследственная предрасположенность,
• возраст более 50 лет,
• воздействие ультрафиолетового облучения,
• особенности кожи (в группу риска попадают люди, обладающие I и II фототипом).

Метастазирование будет происходить быстрее, если у пациента в анамнезе присутствует сопутствующее хроническое заболевание или снижение иммунитета.

Клиническая картина

Развитие клинической картины метастатической меланомы зависит от того, где скапливаются раковые клетки, и какой внутренний орган они поражают. Возможные проявления наглядно продемонстрированы в таблице.

Локализация метастаз	Симптомы поражения	Диагностика	Лечение
Печень	Кожные покровы и белки глаза желтеют, больной постоянно ощущает приступы тошноты, у него появляются болевые ощущения в области правого подреберья. Орган постепенно увеличивается в размерах, появляется усталость, снижение веса	Анализ крови, УЗИ печени, КТ	Сначала проводят хирургическое удаление метастаз, потом химио-, радио-, иммунотерапию и симптоматическое лечение
Органы брюшной полости	Если метастазы поразили желудок или кишечник, появляется постоянная боль в области живота, пациент может жаловаться на запоры или диарею, тошноту и рвоту. При сохранении аппетита вес стремительно уменьшается. В брюшине постепенно скапливается жидкость, развивается водянка	КТ, МРТ	Операция по удалению метастаз, химио-, иммунотерапия, лечение симптомов
Суставы и кости	Частые, спонтанные вывихи и переломы, сопровождающиеся сильными болевыми ощущениями. В крови обнаруживается высокий уровень кальция. Подобное явление вызывает появление признаков обезвоживания и спутанности сознания	КТ. МРТ, ПЭТ, рентгенография	Операция по удалению метастаз, радио-, химиотерапия, укрепление иммунитета, радиочастотная абляция, устранение симптомов
Кожа	На поверхности кожного покрова появляются множественные образования, внешне похожие на темные пятнышки. Они имеют асимметричную форму, филенчатые края, неравномерную окраску. Образования постоянно увеличиваются в размерах. Они могут изъявляться, кровоточить	Проводится дерматоскопия, осуществляется биопсия пораженных участков с последующим гистологическим исследованием	Хирургическое иссечение пораженных участков (при множественном применяется криодеструкция – разрушение злокачественных клеток жидким азотом). Затем подключают лазерную терапию и химию
Легкие	Больной жалуется на затрудненность дыхания, постоянный кашель, на присутствие симптомов вторичной инфекции. Скапливается жидкость в грудной клетке	КТ, флюорография грудной стенки	Хирургическая операция, во время которой удаляют метастазы, затем делают радио-, химиотерапию. Параллельно проводят мероприятия по укреплению иммунитета
Мозг	Сильные головные боли, судороги, приступы эпилепсии	КТ, МРТ, неврологические исследования	Удаление метастаз хирургическим путем, химиотерапия, повышение иммунных сил, лечение стероидами

Опухоль в лимфоузлах

Поражение лимфоузлов происходит на третьей стадии развития меланомы: она заметно увеличивается в размерах, прорастает вглубь дермы и кожно-жировой клетчатки. Поверхность опухоли изъявляется, общее самочувствие пациента ухудшается. У него появляются:

• симптомы анемии,
• слабость,
• мигрень.

Наблюдается резкая потеря веса, температура тела повышается, печень увеличивается в размерах. У некоторых больных случаются неврозы. Лимфатические узлы увеличиваются в размерах и становятся болезненными.

Метастазы по своему гистологическому строению похожи на первичную опухоль, но степень дифференцировки у них ниже. Поэтому они стремительно развиваются и хуже поддаются лечению. На данной стадии заболевания проявляются признаки интоксикации и болезненность.

Выявить наличие метастаз меланомы в лимфатических узлах, степень их распространенности помогают следующие методы:

1. Окрашивание патологических клеток. Красители вводятся подкожно или внутривенно, затем при помощи шприца делают пункцию. Наличие в ее содержимом подкрашенных патологических клеток дает точный диагноз.
2. Применение радиоизотопов. В лимфатический узел вводят препарат, в составе которого содержится радиоизотоп, затем методом сканирования определяют степень поражения.
3. Удаление лимфоузла. Операцию производят под общим наркозом, иссеченные ткани отправляют на гистологическое исследование.
4. Биопсия (тонкоигольная аспирационная). Под контролем УЗИ производят прокол, из лимфоузла забирают жидкость, которую затем отправляют на гистологию.

Если наблюдается поражение региональных узлов, то производят хирургическое иссечение первичного очага и удаление, ближе всего расположенных к нему лимфоузлов.

Средства народной медицины

Многие пациенты ищут альтернативные способы лечения рака кожи и используют средства народной медицины. Но проводить такую терапию при метастазах нельзя. Некоторые рецепты можно использоваться только в качестве дополнительной меры для усиления эффекта, но их должен подтвердить лечащий врач. Хорошую результативность показывают те из них, которые укрепляют иммунитет. Лучше всего для этих целей подходят:

• зеленый чай с медом и лимоном,
• целебный отвар из ягод и трав (мята, иван-чай, мелиса, цветы каштана, вишня, клубника, смородина и калина),
• напиток из клюквы, грецких орехов и зеленых яблок (все пропустить через мясорубку, добавить стакан воды и сахара, прокипятить, употреблять в остывшем виде),
• паста из кураги, изюма, грецких орехов и чернослива (все ингредиенты перемалывают и смешивают с медом).

Отличным биостимулирующим действием обладают: цветочная пыльца, настойки из эхинацеи, женьшеня, тысячелистника. Однако при злоупотреблении или неправильной дозировке может возникнуть истощение организма (это вызвано чрезмерным расходом ферментов).

Внимание! Разрабатывать схему приема средств народной медицины разрешается только под руководством лечащего врача.

Профилактика

После удаления меланомы последствия не всегда бывают предсказуемыми. Поэтому необходимо в течение года 1 раз в месяц посещать онколога и проходить обследование на предмет обнаружения рецидива. Эта мера позволяет вовремя выявить метастазы.

Для предотвращения развития метастатической меланомы специалисты рекомендуют всем, у кого на теле присутствуют большие и маленькие родинки, постоянно обследовать тело и наблюдать за формированием любых кожных образований. При обнаружении признаков озлокачествления пятен немедленно обращаться в онкологический стационар.

Для профилактики меланомы важно защищать родинки от лучей активного солнца, отказываться от посещения солярия, предупреждать травмирование доброкачественных опухолей.