Неоднородная структура кисты поджелудочной железы

Поджелудочная железа представляет собой довольно сложный орган, от работы которого зависит состояние всего организма. Она не только участвует в процессе пищеварения и поставляет необходимые ферменты, но и вырабатывает инсулин, нужный для расщепления глюкозы. В случае сбоя развиваются такие заболевания, как сахарный диабет и панкреатит. Этим заболеваниям, как правило, предшествует неоднородная структура поджелудочной железы. Что это такое, в чем кроется причина возникновения патологии можно узнать у специалистов.

Заболевание поджелудочной


Практически любая болезнь этого органа приводит к изменению его структуры:

  1. Липоматозой называется сморщивание и увядание поджелудочной железы, вызванное злоупотреблением алкоголя, жирной и жареной пищей. А также подобное заболевание развивается у больных сахарным диабетом.
  2. Наиболее распространенной болезнью является панкреатит, который протекает как в острой, так и в хронической форме. В итоге ткань поджелудочной железы становится неоднородной с расплывчатыми краями и не четкими гранями.
  3. В случае воспаления головки железы происходит постепенное придавливание ее к стенке кишки. Подобное заболевание называется стенозом.
  4. Злокачественные и доброкачественные новообразования часто становятся следствием неправильного образа жизни. Помимо неоднородной структуры, в поджелудочной железе образуются кисты, наполненные жидкостью.

У детей заболевания этого органа часто связаны с дефицитом образование протеазы, липаза и амилазы.

Эхогенность поджелудочной железы

Неоднородная структура поджелудочной железы - что это такое? Эта терминология используется для ультразвукового обследования. Эхогенность внутренних органов - это показатель состояние их здоровья. Иногда во время обследования могут быть обнаружены такие гиперэхогенные включения, как замещение здоровой ткани соединительной или образование достаточно большого количества кальцинатов.

Подобные отклонения говорят о наличии таких заболеваний, как панкреонекроз, фиброзное и липоматозное поражение поджелудочной железы, а также острый панкреатит и новообразования.

Причины патологии


Что такое неоднородная структура поджелудочной железы? Это симптоматика патологий, вызванная рядом причин, среди которых, как правило, называют неправильный образ жизни, плохое кровообращение и сбой в обменных процессах. Кроме того, подобное отклонение от нормы наблюдается у больных сахарным диабетом и хроническим панкреатитом. Привести к сбою могут изменения в работе желчного пузыря. Также с возрастом у человека меняется структура тканей внутренних органов, в том числе образуется и неоднородная структура поджелудочной железы. Что это такое, было описано выше.

Среди наиболее частых причин на первое место ученые ставят все-таки неправильное питание, на второе - сахарный диабет, и только на третьем месте стоит употребление алкоголя и курение. Таким образом, злоупотреблением жареный, жирной, соленой и копченой пищей – это то, что влияет на работу поджелудочной железы наиболее негативно.

Как лечиться


Помимо лекарственных препаратов, пациенту рекомендуется использовать строгую диету. В случае отсутствия каких-либо положительных изменений больному будет предложена операция.

Правила питания

Прежде всего пациент с больной поджелудочной железой должен пересмотреть ежедневное меню. Врачи рекомендуют полностью отказаться от жира и жареных блюд. Рекомендуется употреблять животный белок (белое мясо птицы и нежирную рыбу). А также обязательно следует включить в рацион кефир, творог, арьян или кисляк.

Крайне полезными будут каши, свежие овощи и фрукты. Среди овощей на первом месте стоит тыква, картофель и свекла. Их желательно употреблять не в сыром, а в вареном или запеченном виде. Из этих продуктов можно приготовить салаты с добавлением растительного масла или нежирной сметаны.

Из напитков рекомендуется использовать отвар шиповника, приготовленный из целых или дробленых плодов. Готовится отвар достаточно просто. Три столовые ложки раздавленных ягод заливают пол литром теплой воды и нагревают на медленном огне. Перед употреблением обязательно очищают отвар при помощи куска марли, сложенного в два слоя. Принимают напиток из шиповника два-три раза в день в количестве, не превышающем 150 грамм.

Запрещенная еда


Среди нежелательных продуктов находятся все кислые ягоды и фрукты, хлеб из ржаной муки, сладкие десерты с масляным кремом, мороженое и газированные напитки. Кроме того, из списка фруктов также должны быть исключены все цитрусовые. Крайне не рекомендуется употреблять кофе и квас. Отрицательно сказывается на здоровье поджелудочной железы употребление бобовых и пшена. Кроме того, пищу желательно есть в вареном виде и без добавления соли.

Нежелательно во время приема пищи переедать. Лучше питаться дробно, небольшими порциями и при необходимости выпивать перед едой чистую воду. Таким образом, насыщение произойдет намного быстрее с гораздо меньшей порцией. Поджелудочная железа не должна быть перегружена. Следует помнить, что даже здоровому органу достаточно сложно справиться с огромным количеством пищи.

Признаки заболевания


Как и где болит поджелудочная железа? Как правило, практически все болезни поджелудочной железы сопровождаются болью и тошнотой. При остром панкреатите нередко возникает рвота, которая считается признаком интоксикации организма. А также у человека появляется обезвоживание и постоянная жажда. Частые запоры также говорят о том, что с этим органом не все в порядке. Можно обнаружить неоднородную структуру поджелудочной железы на УЗИ, а в кабинете врача также могут определить заболевание поджелудочной при помощи пальпации. При надавливании в область между ребрами у больного возникает боль.

Размеры поджелудочной железы у детей

В зависимости от возраста будет меняться и размеры этого органа. Например, у малышей до одного месяца головка поджелудочной железы находятся в пределах 10-14 мм. До 12 месяцев его размер увеличивается от 15 до 19 мм, и уже у пятилетнего ребенка размер головки будет находиться в пределах 17-20 мм. Что касается тела поджелудочной железы, то у малышей месячного возраста она находится в пределах 6-8 мм, до одного года - 8-11 мм и до 5 лет - 10-12.

Лечение в домашних условиях

Рецепты народной медицины


Можно ли лечить в домашних условиях поджелудочную железу? Например, неплохо зарекомендовали себя отвары из таких трав, обладающих противовоспалительным эффектом, как зверобой и ромашка аптечная. Для приготовления отваров достаточно взять одну столовую ложку измельченного, высушенного сырья и добавить его в стакан кипятка. После того как средство настоится, отвар процеживают и употребляют небольшими глотками на протяжении всего дня. Рекомендуется принимать лекарственный отвар по 100 или 150 грамм два-три раза в день. Для удобства траву заваривают в термосе. Таким образом, отвар остается теплым на протяжении всего дня, а полезные компоненты в составе растения полностью переходят в жидкость.

Очень полезно использовать при умеренно неоднородной структуре поджелудочной железы такие народные средства, которые обволакивают слизистую и в итоге залечивают ее. Например, подобными свойствами обладают семена льна. Можно употреблять масло, полученное из семян этого растения или приготавливать лекарственный отвар. Готовится он достаточно просто. Одну столовую ложку семян заливают 0,5 литра кипятка и настаивают в течение ночи. Утром отвар употребляют в небольшом количестве перед завтраком. Аналогично поступают перед обедом и ужином. Кроме того, рекомендуется снизить употребление соли и пить как можно больше чистой воды. Изо льна также приготавливают кисель или добавляют порошок из семян в готовые блюда.


Плоды этого растения обладают удивительными свойствами - останавливать рост клеток злокачественной опухоли. Кроме того, содержащиеся в семенах полезные вещества заметно укрепляют иммунитет, обладают желчегонным свойством и стимулируют работу желудка.

Помимо семян льна, также полезно в течение дня жевать прополис или употреблять его настойку вместе с молоком. Для этого несколько капель настойки добавляют в стакан подогретого молока и выпивают небольшими глотками. Нельзя забывать, что молоко должна быть только обезжиренным.

Поджелудочная железа представляет собой паренхиматозный орган длиной 15–16 см, расположенный ниже желудка, спереди от позвоночного столба и брюшного отдела аорты. В железе выделяют три отдела: головку, расположенную справа от средней линии и вплотную прилежащую к двенадцатиперстной кишке; хвост, находящийся слева и направляющийся к селезенке, и тело – часть железы между хвостом и головкой.

В поджелудочной железе выделяют две функциональные части: экзокринную и эндокринную. Наибольший объем занимает экзокринная часть, образованная клетками, продуцирующими панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты. Сок выделяется в боковые протоки, открывающиеся в главный панкреатический проток, который, в свою очередь, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки в области Фатерова сосочка, предварительно приняв в себя общий желчный проток.

К эндокринной части поджелудочной железы относятся небольшие скопления клеток, расположенные преимущественно в ее головке, т. н. островки Лангерганса. Эндокринные клетки поджелудочной железы продуцируют инсулин, глюкагон и соматостатин, попадающие в кровь и регулирующие обмен глюкозы и других сахаров.

Кисты, представляющие собой отграниченные скопления жидкости, могут формироваться в любом отделе железы. Истинные кисты не обусловлены воспалительным процессом и имеют выстилку, состоящую из клеток, продуцирующих жидкость. Часть этих кист имеет опухолевую природу, поэтому их обнаружение требует самого внимательного отношения со стороны хирургов и диагностов! Псевдокисты имеют воспалительную природу и не содержат специальной клеточной выстилки. В большинстве случаев их содержимым является панкреатический сок, т. к. кисты сообщаются с панкреатическими протоками. В некоторых случаях псевдокисты могут достигать нескольких сантиметров в размерах.


Как выглядят кисты поджелудочной железы? На компьютерных томограммах (КТ) у молодой женщины, злоупотребляющей алкоголем, с множественными эпизодами острого панкреатита в анамнезе, видны две большие псевдокисты (синие стрелки) головки, тела и хвоста поджелудочной железы, сдавливающие на окружающие ткани. Желчный пузырь (зеленая стрелка) увеличен из-за сдавления пузырного протока псевдокистой. Обратите также внимание на признаки алкогольного гепатита: увеличение печени и неравномерное накопление ею контраста, жидкость вблизи ее края.

Жидкостное содержимое кист может иметь различный характер. Так, псевдокисты содержат жидкость, богатую пищеварительными ферментами, например, амилазой. Муцинозные кисты содержат вязкую жидкость, содержащую большое количество белка, продуцируемую внутренней выстилкой кисты. Серозные кисты содержат менее вязкую жидкость и обычно не являются злокачественными.

Классификация кист поджелудочной железы:

Простая панкреатическая киста

Муцинозная цистаденома и цистаденокарцинома

Внутрипротоковая (интрадуктальная) папиллярная муцинозная опухоль ( IPMN )

Рак поджелудочной железы с кистозным компонентом

Кисты как проявления других заболевания: болезнь Гиппеля-Линдау, туберозный склероз, муковисцидоз

Клинические проявления кисты зависят от ее размера и расположения. Образования размером меньше двух сантиметров чаще всего протекают бессимптомно, в то время как кисты большего размера оказывают объемное воздействие на ближайшие структуры и приводят к появлению боли в животе и спине. В результате обструкции общего желчного протока кистой головки поджелудочной железы может возникнуть желтуха. При инфицировании кисты возникает лихорадка, озноб, признаки сепсиса. Редко кисты могут достигать огромных размеров, сдавливая двенадцатиперстную кишку или желудок, и приводя к возникновению непроходимости, проявляющейся болью в животе, рвотой. Кистозный рак может приводить к появлению боли вверху живота с иррадиацией в спину.

Серозная цистаденома: чаще всего является доброкачественной, возникает преимущественно у женщин среднего возраста, локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы. Обычно имеет малые размеры и не приводит к появлению какой-либо симптоматики.


Муцинозная цистаденома: в 30% содержит рак, в остальных случаях рассматривается как предзлокачественное состояние. Так же, как и серозная цистаденома, чаще обнаруживается у женщин среднего возраста, имеет схожую локализацию.

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО): кистозное образование, в котором часто обнаруживается рак, с высокой вероятностью озлокачествления. На момент установления диагноза в 45–65% случаев в ВПМО обнаруживается рак. Чаще всего ВПМО обнаруживаются у мужчин. Опухоль располагается в головке поджелудочной железы, вследствие чего чаще приводит к возникновению симптоматики, обусловленной обструкцией панкреатического и желчного протоков.


Солидная псевдопапиллярная опухоль: редкое новообразование поджелудочной железы, состоящее как из кистозного, так и солидного компонента, распространенное преимущественно среди молодых женщин с темной кожей, а также женщин азиатского происхождения. Может достигать больших размеров и озлокачествляться.


Псевдокисты являются следствием алкогольного, желчекаменного, травматического или постоперационного панкреатита. Содержимое псевдокисты представляет собой омертвевшую ткань железы, подвергшуюся разжижению, воспалительные клетки, а также пищеварительные ферменты в большом количестве, поскольку подавляющее число псевдокист сообщаются с панкреатическими протоками.

Основные методы диагностики кистозных образований — это УЗИ, КТ и МРТ. Поскольку большинство кист не приводит к появлению симптоматики, они часто являются случайной находкой при исследованиях, выполняемых по другому поводу.

КТ и МРТ брюшной полости позволяют наиболее точно обнаружить кистозное образование поджелудочной железы, а также охарактеризовать его структуру, обнаружив признаки, свидетельствующие об опухолевой природе и потенциальной злокачественности процесса. С помощью КТ и МРТ точно видны размеры образования, его границы и распространенность, вовлеченность сосудов, лимфатических узлов и окружающих органов.

Все большее распространение в дифференциальной диагностике вероятно доброкачественных, предраковых или злокачественных кист получает эндоскопическая ультрасонография. Во время процедуры гибкий эндоскоп с небольшим УЗ-датчиком проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстнцю кишку, располагаясь в непосредственной близости к поджелудочной железе, печени и желчному пузырю. Под контролем эндоскопической ультрасонографии появляется возможность выполнить биопсию содержимого кисты с целью ее дальнейшего анализа на опухолевые клетки, амилазу, онкомаркеры. Высокий уровень ракового эмбрионального антигена и наличие клеток опухоли указывает на злокачественный характер кисты.

В большинстве случаев небольшие кисты не требуют никакого лечения, особенно если отсутствуют КТ- или МРТ-признаки их злокачественности. Подозрительные кисты подвергаются динамическому наблюдению с использованием УЗИ, КТ или МРТ; при увеличении размеров кисты и (или) изменении ее структуры выполняется аспирационная биопсия (под контролем ультрасонографии), а затем оперативное вмешательство. В настоящее время только операция позволяет добиться полного излечения. Оперативное лечение показано не только при злокачественных опухолях, но и в случае доброкачественных кист, обуславливающих выраженную симптоматику. Варианты оперативных вмешательств: резекция кисты, панкреатэктомия, панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла), возможно, в сочетании с химиотерапией. Помните, что для проведения правильного лечения необходим точный диагноз, а поставить его помогает экспертная оценка результатов КТ и МРТ.


Во время ультразвукового сканирования врач-сонолог оценивает не только эхоструктуру органа, но и его размеры, контуры, расположение. Такой показатель как неоднородная структура поджелудочной железы может встречаться при патологии и в норме. Следовательно, важно учитывать совокупность данных осмотра, лабораторных исследований и УЗИ.

  1. Что такое эхоструктура и эхогенность, показатели в норме
  2. Неоднородная структура поджелудочной железы на УЗИ
  3. Неоднородная структура у детей
  4. Полезное видео
  5. О каких патологиях говорит неоднородная структура поджелудочной железы на УЗИ
  6. Причины и факторы, повлекшие изменения структуры органа

Что такое эхоструктура и эхогенность, показатели в норме

На УЗИ отчетливо визуализируются именно плотные, или паренхиматозные органы: печень, селезенка, железы, почки. Самой лучшей ультразвуковой проводимостью обладают жидкостные среды, а именно мочевой пузырь с мочой, желчный пузырь, заполненный желчью, кровеносные сосуды.

Эхоструктура – это понятие, которое определяет строение органа и состояние его паренхимы на данный момент. Она может быть однородной, очагово или диффузно неоднородной. Под эхогенностью понимают степень плотности тканей, из которых состоит железа или другой исследуемой орган. Она бывает:


Неоднородная структура поджелудочной железы на УЗИ

У взрослых людей (особенно после 40-45 лет) встречаются диффузные изменения органа за счет жировой инфильтрации. В данном случае железа будет неоднородной, а эхогенность повышенной. Размеры и контуры остаются нормальными.


За острый воспалительный процесс будет говорить не только неоднородность эхоструктуры, но и повышение либо резкое понижение эхогенности паренхимы органа, увеличение размеров за счет отека. Также возможно резкое расширение Вирсунгова протока с уплотнением его стенок. В данном случае неоднородность железы будет обусловлена лейкоцитарной или лимфоцитарной инфильтрацией, расширением капилляров.

Кроме того, при остром панкреатите врач-сонолог в выводах или в описательной части протокола может указать на то, что поджелудочная железа рыхлая – это значит, что ее контуры нечеткие, неровные, а размеры значительно увеличены.


Также неоднородная эхоструктура поджелудочной может быть обусловлена:

  • кистами (врожденные, посттравматические, послевоспалительные);
  • абсцессами, очагами некроза;
  • кальцификатами, например, на фоне хронического алкогольного панкреатита;
  • мелкими множественными опухолями (инсулиномы, апудомы).


В детском возрасте поджелудочная железа не является легко визуализируемым органом на УЗИ ввиду своего забрюшинного расположения. Неоднозначны и ее ультразвуковые характеристики.


У детей значительно реже, чем у взрослых встречается острый панкреатит, при котором поджелудочная увеличивается в размерах за счет воспалительного отека, становится неоднородной. Ее главный проток расширяется в диаметре. Со временем могут появиться гипоэхогенные участки некроза, кисты. Такое состояние требует неотложного лечения и диеты в условиях стационара.

Если у ребенка диагностирован инсулинозависимый сахарный диабет, то ультразвуковая диагностика поджелудочной железы малоинформативная. Данный орган долгое время остается неизменным. Лишь в отдельных случаях врачи регистрируют неоднородную эхоструктуру органа и ее уменьшенные размеры.

Нередко выявляются мелкие кисты в области головки или хвоста железы, которые придают ее структуре неоднородность. Как правило, за ними устанавливается динамическое наблюдение без проведения какого-либо оперативного лечения. Радикальное удаление кист назначается в том случае, если они достигают больших размеров и вызывают осложнения.

Полезное видео

Врач-узист в этом видео рассказывает, что означают диффузные изменения органа на УЗИ.

О каких патологиях говорит неоднородная структура поджелудочной железы на УЗИ

Если доктор просто указывает, что структура поджелудочной железы неоднородная – это значит, что произошла ее жировая трансформация (то есть в паренхиме увеличилось количество жировых отложений).



Болезни и состояния, которые могут изменить структуру паренхимы поджелудочной железы:

  • острый панкреатит с последующим образованием очагов некроза или псевдокист;
  • хронический панкреатит и следующий за ним диффузный фиброз железы;
  • тяжелый сахарный диабет, муковисцидоз, врожденные болезни накопления;
  • ожирение, острое отравление тяжелыми металлами, кислотами.



Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Острый панкреатит - острый воспалительный процесс в поджелудочной железе (ПЖ), который может поражать также перипанкреатические ткани и отдаленные органы. Смертность при остром панкреатите составляет 5-10 %, а при присоединении осложнений может увеличиваться до 35-40 %, достигая при распространенных формах поражения 90-95 % 5. Панкреатит тяжелого течения характеризуется органной недостаточностью или местными осложнениями, такими как некроз, образование псевдокист или фистул.

В последние годы отмечено увеличение количества больных с псевдокистами ПЖ [2, 4, 6-10]. По статистическим данным, среднетяжелые и тяжелые (некротические) панкреатиты приблизительно в 50 % случаев осложняются образованием псевдокист, чаще это происходит на 2-5-й неделе от начала заболевания. Однако псевдокиста может развиться и значительно позже.

В свою очередь псевдокисты могут приводить к таким грозным осложнениям, как механическая желтуха, нагноение кисты, прорыв кисты в брюшную полость, прорыв кисты в плевральную полость, прорыв кисты в соседние органы брюшной полости, кровотечение в полость кисты.

Хирурги, пройдя период увлечения как консервативными, так и хирургическими методами лечения острого панкреатита и его осложнений, так и не пришли к единому мнению о преимуществах того или иного вида лечения.

Несмотря на разнообразие точек зрения, большинство авторов согласны с утверждением, что эффективность лечения этого заболевания зависит от своевременной верификации диагноза и правильного определения лечебной тактики. Высокая летальность при панкреонекрозе с формированием псевдокисты, отсутствие оптимальной диагностической и лечебной программы при различных формах острого панкреатита заставляют искать новые подходы в этой области.

Кисты ПЖ представляют собой осумкованные полости или ограниченные капсулой скопления жидкости (панкреатического секрета и тканевого детрита) в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях, но непосредственно связанных с ней. Ложные кисты не имеют эпителия.

Псевдокисты могут быть одиночными и множественными, большими и маленькими. Форма и величина псевдокисты зависят от окружающих органов, на которые она давит, а также от размера протоков, по которым притекает и дренируется панкреатический сок. Большинство псевдокист связано с панкреатическим протоком и содержит большое количество пищеварительных ферментов.

Можно различать интрапанкреатические и парапанкреатические формы псевдокист. Панкреатический сок при некротическом панкреатите нередко изливается в сальниковую сумку и попадает между окружающими органами (поперечной ободочной кишкой, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой), формируя полость вне тела ПЖ. Изредка псевдокисты могут распространяться забрюшинно.

Стенки псевдокисты представлены прилегающими тканями, такими как желудок, поперечно-ободочная кишка, желудочно-толстокишечная связка и поджелудочная железа. Внутренняя выстилка псевдокисты представлена грануляционной и фиброзной тканью, отсутствие эпителиальной выстилки отличает ее от истинных кистозных образований ПЖ.

В формировании псевдокисты ПЖ различают 4 стадии.

I стадия (до 4-6 нед от начала панкреатита) - в раннем периоде образования кисты на определенном участке панкреатической паренхимы происходит ферментативный аутолиз с образованием рыхлого инфильтрата, содержащего продукты распада тканей. В панкреатическом инфильтрате формируется начальная полость кисты.

II стадия (2-3 мес. от начала панкреатита) - начало формирования капсулы. Стенка кисты рыхлая, толщиной менее 3 мм, легко рвется.

III стадия (до 6 мес.) - завершение формирования капсулы. Стенка кисты состоит из плотной фиброзной ткани толщиной более 3 мм.

IV стадия (6-12 мес.) - обособление кисты. Киста становится подвижной и легко отделяется от окружающих тканей.

В I и II стадиях киста считается формирующейся, в III и IV стадиях - сформированной.

Клиническую картину псевдокисты характеризует триада признаков: боли в эпигастральной области, наличие опухолевидного образования в животе, синдром функциональной недостаточности ПЖ. При осмотре пациента может пальпироваться образование в брюшной полости при больших размерах кисты.

УЗИ является первичным (скрининговым) методом в диагностике кист ПЖ, диагностируя кисты в 90 % случаев [11]. Благодаря УЗИ теперь известно, что приблизительно в половине случаев после приступа острого панкреатита формируется псевдокиста и в 40 % случаев она спонтанно резорбируется.

Ультразвуковая картина псевдокисты часто зависит от стадии ее развития. В I стадии псевдокисты чаще всего имеют неправильную форму, которая постепенно приближается к округлой. Стенка (капсула) псевдокисты отсутствует или едва различима. Окружающие ткани сохраняют признаки отечности, размытости. Содержимое кист ан- или гипоэхогенное с наличием или отсутствием гиперэхогенных включений и дистального псевдоусиления (рис. 1). В I стадии спонтанной резорбции подвергается до 19,4 % псевдокист.



а) В сальниковой сумке в проекции тела ПЖ визуализируется жидкостное образование неправильной формы, без четкой капсулы, с гиперэхогенной взвесью внутри (зеленая стрелка).


б) В сальниковой сумке образование по типу инфильтрата, в проекции тело - хвост ПЖ визуализируются два жидкостных образования, одно из них содержит густой уровень взвеси (зеленые стрелки). Между этими двумя образованиями проходит основная часть чревного ствола.

Во II стадии при УЗИ псевдокисты имеют типичную ультразвуковую картину. Псевдокисты приобретают округлую форму, четкие контуры. Воспалительный процесс в окружающих тканях стихает, о чем свидетельствует отсутствие размытости контуров ПЖ, повышение эхогенности и однородности ее структуры. Визуализируется четкая стенка псевдокисты в виде эхогенной капсулы толщиной 2-3 мм. Во II стадии спонтанной резорбции подвергается до 11,1 % псевдокист (рис. 2).


а) Жидкостное образование в проекции хвоста ПЖ, с четкими ровными контурами, с плотной эхогенной капсулой, дает эффект дистального усиления.


б) В левом подреберье жидкостное образование с капсулой более 3 мм, дисперсным содержимым.

В III и IV стадиях формирования псевдокисты имеют ультразвуковую картину зрелой псевдокисты округлой формы с толстой стенкой (толщиной свыше 3 мм), однородным содержимым. В большинстве случаев наблюдается эффект дистального псевдоусиления. В этих стадиях спонтанной резорбции псевдокист не наблюдается (см. рис. 2).

КТ позволяет оценить состояние ПЖ, выявить парапанкреатические инфильтраты, псевдокисты и другие осумкованные скопления жидкости при остром панкреатите (рис. 3-5).


a) Нативная фаза. Слева между желудком, ходом толстого кишечника и передней брюшной стенкой КТ-признаки отграниченного скопления жидкости размером приблизительно 7,4x4,7 см, с плотной капсулой (1).


б) После введения контрастного вещества стенка образования (2) накапливает контраст, визуализация ее улучшается. Само образование не накапливает контрастное вещество.


a) Нативная фаза. ПЖ диффузно неоднородной структуры, контуры ровные, четкие, плотность не изменена. В теле ПЖ визуализируется жидкостное образование размером до 17 мм (синяя стрелка), однородной структуры, выходит на передний контур.


б) После контрастирования ПЖ накапливает контрастное вещество, на ее фоне хорошо визуализируется образование, не накапливающее контрастное вещество (синяя стрелка), с плотной капсулой. Вирсунгов проток на уровне хвоста ПЖ - 2-3 мм, доходит до описанного жидкостного образования и далее не визуализируется.


a) Нативная фаза. ПЖ диффузно неоднородной структуры, контуры ровные, четкие, плотность не изменена, в хвосте и теле ПЖ визуализируются жидкостные образования (красные стрелки), разного размера, однородной структуры.


б) При контрастировании не накапливают контраст (красные стрелки).

При КТ в нативную фазу псевдокиста ПЖ характеризуется наличием образования округлой формы, с четкими, ровными контурами, гомогенной структуры, четко отграниченного газом от окружающих тканей. КТ позволяет диагностировать кисты от 2 до 15 см в диаметре. Плотность псевдокист обычно колеблется от 0 до +15 ед. При введении контрастного вещества участки сохраненной паренхимы ПЖ накапливают контраст и становятся гиперденсными, в отличие от зон некроза и секвестров. Это позволяет оценить количество живой железы и определить тактику ведения больного. Постоянная зона низкой плотности наиболее часто соответствует некрозу. Отчетливая визуализация кисты, которая не накапливает контраст, на фоне гиперденсной паренхимы ПЖ позволяет определить не только соотношение кисты с областями ПЖ (головка, тело, хвост), но и количество сохраненной паренхимы в области кисты. При визуализации панкреатического протока очень важно выяснить соотношение протока и кисты. Наличие или отсутствие соединения протока с кистой прямо влияет на хирургическую тактику.

Кроме того, накапливающая контраст капсула кисты создает более плотный ободок, что позволяет точно определить толщину стенки кисты, ее структуру, выраженность на всем протяжении, что дает дополнительную информацию при планировании операций.

Выявление кистозного поражения ПЖ в большинстве случаев определяет и показания к оперативному лечению. Регрессия кист происходит в основном в первые 6-7 нед после их образования. Сохранившиеся дольше 7 нед псевдокисты проявляют тенденцию к осложнениям, и в отношении их должна быть принята активная тактика лечения.

Диапазон оперативных вмешательств, выполняемых по поводу панкреатических псевдокист, весьма широк: энуклеация кисты, различные по объему резекции ПЖ с кистой (радикальные операции), наложение внутренних анастомозов между стенкой кисты и различными отделами желудочно-кишечного тракта, наружное дренирование кист [1, 2, 4, 5, 7, 12].

Наружное дренирование - один из основных и нередко единственно возможный способ хирургического лечения псевдокист ПЖ, показание к которому встречается у 25-30 % больных. В последние годы отдается предпочтение чрескожному наружному дренированию псевдокист ПЖ под контролем УЗИ или КТ (рис. 6, 7). Успешное дренирование в сочетании со склерозирующей терапией 96%-ным спиртом возможно лишь при отсутствии связи кисты с панкреатическим протоком.


а) ПЖ диффузно неоднородная, смешанной эхогенности, головка ПЖ до 40-45 мм. У задней поверхности головки ПЖ распространяющееся на область ворот печени образование ячеистой структуры в виде песочных часов размером 59x69 мм, с утолщенными стенками 3 мм.


б) Фистулография после проведенного дренирования жидкостного образования в проекции ПЖ под контролем УЗИ. По дренажу введено контрастное вещество. На уровне позвоночной тени Th12-L2 контрастировано овальной формы образование, размером 80x30 мм, с нечеткими контурами, связи с протоком не выявлено.


в) В сальниковой сумке визуализируется жидкостное образование размером 24x24 мм, с гиперэхогенным содержимым (остаточная полость после удаления дренажа).


г) ПЖ после проведения дренирования псевдокисты под контролем УЗИ через 2 мес. Жидкостных образований в проекции сальниковой сумки не выявлено.


а) Размеры ПЖ не изменены, эхоструктура диффузно неоднородная. В проекции ворот селезенки (хвоста ПЖ) визуализируется жидкостное образование размером 104x92 мм с капсулой и мелкодисперсной взвесью внутри.


б) Фистулография после проведенного дренирования образования под контролем УЗИ. Контрастный раствор введен через дренажную трубку. Слева в поддиафрагмальном пространстве определяется треугольной формы тень, интенсивного характера, с четкими контурами, размером 50x30 мм, связи с протоком нет.

Таким образом, выбирая оптимальный срок и объем операции при псевдокистах ПЖ, хирург должен найти правильный баланс между стремлением предотвратить развитие осложнений кист, а также вызвавшим кистообразование деструктивным панкреатитом и желанием выполнить радикальное оперативное вмешательство в наиболее благоприятных условиях.

Больной Л., поступил в клинику с диагнозом: "Острый панкреатит, тяжелое течение. Стерильный панкреонекроз. Парапанкреатический инфильтрат, псевдокисты ПЖ".

Несколько дней назад появились сильные опоясывающие боли. Подобный приступ был месяц назад. Пациент госпитализирован с диагнозом: "острый панкреатит, стерильный панкреонекроз, парапанкреатический инфильтрат". После проведенной терапии инфильтрат разрешился.

При смотре состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный при пальпации.

УЗИ брюшной полости: печень нормального размера, контуры ровные, четкие, структура диффузно неоднородная, средней эхогенности. Признаков портальной и билиарной гипертензии нет. Воротная вена - 12 мм. Общий желчный проток - 6 мм. Желчный пузырь нормального размера, стенка - 2 мм, конкрементов не выявлено. ПЖ увеличена в размере, контуры неровные, структура диффузно неоднородная, пониженной эхогенности, проток - 1 мм. В проекции сальниковой сумки визуализируется образование по типу инфильтрата, на фоне него визуализируется жидкостное образование больших размеров, распространяющееся подпеченочно и по левому флангу, неправильной формы, с перегородками внутри. Селезенка нормального размера, обычной структуры. Заключение: "Ультразвуковые признаки острого панкреатита. Инфильтрат в сальниковой сумке. Жидкостное образование в проекции тела - хвоста ПЖ (псевдокиста)" (рис. 8).



КТ: печень не увеличена, форма иположение не изменены, контуры ее ровные, четкие. Структура паренхимы диффузно неоднородная, плотность не изменена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. КТ-признаков очаговых и объемных образований в ней не выявлено. В желчном пузыре конкрементов не выявлено. ПЖ диффузно неоднородна по эхоструктуре, контуры четкие, плотность заметно не изменена. На уровне ее тела, по верхнему контуру многокамерное жидкостное образование, сливающееся с массивным парапанкреатическим инфильтратом (достоверно дифференцировать их нельзя, возможно - является частью инфильтрата). Вирсунгов проток - без признаков обструкции. Парапанкреатическая клетчатка диффузно инфильтрирована, с преобладанием жидкостного компонента, с распространением по малой кривизне желудка, подпеченочно, в ворота селезенки, в проекцию корня брыжейки и поперечной и тонкой кишки, по левому боковому флангу до уровня входа в малый таз. Общий размер инфильтрата приблизительно 12x15x25 см (рис. 9).





Пациенту первым этапом лечения проведено чрескожное дренирование жидкостного образования в сальниковой сумке.

При повторном УЗИ: состояние после дренирования жидкостного образования в сальниковой сумке. На момент осмотра сохраняется инфильтрат в проекции сальниковой сумки, а также структуры по типу спавшихся полостей. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

При КТ после дренирования: отмечается установка дренажа в парапанкреатическое пространство. Размеры инфильтрата по левому флангу живота существенно не изменились (рис. 10).



Однако, несмотря на проведенное дренирование, состояние больного не улучшалось. Учитывая нарастающую клиническую картину, поставлен диагноз: "Острый панкреатит, тяжелое течение. Инфицированный панкреонекроз. Парапанкреатический инфильтрат, забрюшинная флегмона слева, абсцесс сальниковой сумки, сепсис".

Больному проведено оперативное лечение: парапанкреатическая некрсеквестрэктомия, наложение вакуумного дренажа.

При контрольной КТ брюшной полости: состояние после оперативного вмешательства и удаления дренажей. В сравнении с предыдущим исследованием основной объем инфильтрата удален, в проекции его виден газ, с небольшой примесью плотной жидкости. Сохраняются небольшие инфильтраты в парапанкреатическом пространстве в проекции хвоста - тела. ПЖ - состояние прежнее, сохраняется неоднородность, без убедительных участков секвестрации. В малом тазу и слева поддиафрагмально небольшое количество свободной жидкости (рис. 11).


В малом тазу и слева поддиафрагмально небольшое количество свободной жидкости.

В последующем отмечена положительная динамика. Инфильтраты в брюшной полости не определяются, видны два отграниченных скопления жидкости в проекции хвоста ПЖ, размером 2x2,5 и 2,5x3,0 см. Дренажи установлены в парапанкреатическом пространстве. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено (рис. 12, 13).

Читайте также: