Неклассифицируемая лимфома что это такое

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) - собирательный термин для разнородной группы лимфопролиферативных злокачественных новообразований с различными моделями поведения и реакцией на лечение. Перед началом лечения неходжкинские лимфомы необходимо правильно диагностировать, и только затем приступать к терапии. На лечение, направленное на лимфому Ходжкина, НХЛ не реагируют.

НХЛ, как правило, начинаются в лимфоидных тканях и могут распространиться на другие органы. Однако по сравнению с болезнью Ходжкина, НХЛ гораздо менее предсказуемы и имеют гораздо большую склонность к распространению в экстранодальные области тела. Прогноз зависит от гистологического типа, стадии и системы лечения.

Большинство НХЛ имеют В-клеточное происхождение. Соответственно, последующее описание лимфомы относится к В-клеточной НХЛ, хотя классификации этих новообразований могут включать все лимфопролиферативные заболевания. Кроме того, В-клеточная лимфома неуточненная может возникать у пациентов, ранее здоровых, и не возникает у пациентов с ВИЧ или другими иммунными условиями. НХЛ могут быть разделены на 2 общих прогностических группы: лимфомы обычные и агрессивные лимфомы.

Обычные лимфомы имеют относительно хороший прогноз, с медианной выживаемостью около 10 лет, но на поздних стадиях они, как правило, неизлечимы. На начальных стадиях (стадии I и II) пассивные НХЛ можно эффективно лечить с применением лишь одной лучевой терапии. Большинство безболезненных типов лимфом называются узловыми (или фолликулярными).

Агрессивный тип НХЛ имеет более короткую историю развития, однако и он излечим при помощи комбинирования химиотерапии и лучевой терапии.

Особое внимание необходимо при мультиагентной химиотерапии (использование нескольких препаратов). При возникновении неходжкинских лимфом часто наблюдаются сопутствующие заболевания, например, синдром лизиса, компрессии спинного мозга, обструкция мочеточника, лимфоматозный менингит и синдром верхней полой вены. По сравнению с другими злокачественными заболеваниями, неходжкинские лимфомы довольно часто характеризуются подобными сопутствующими болезнями.

В целом средняя выживаемость пациента при неходжкинской В-клеточной лимфоме составляет порядка 5 лет (60% больных), еще у 30% (с агрессивными подвидами лимфом) в течение 2 лет после лечения происходит рецидив. Риск рецидива есть как у пациентов с вялотекущей формой заболевания, так и с агрессивной. Основная масса рецидивов фиксируется на поздних стадиях заболевания или уже после периода ремиссии. Однако лечение может быть проведено повторно, пока гистологически опухоль остается низкосортной (не агрессивной). Агрессивные лимфомы чаще наблюдается у пациентов, инфицированных ВИЧ, и лечение этих больных требует особого внимания.

Классификация В-клеточных лимфом

В-клеточные опухоли, как правило, имитируют этапы нормальной дифференцировки В-клеток, а также сходство с нормальными клетками, поэтому они трудны в диагностике.

ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) в 2008 году в очередной раз пересмотрела классификацию В-клеточных злокачественных новообразований и условно разделила их на два типа: предшественники В-клеточных опухолей и зрелые В-клеточные опухоли. К незрелым опухолям относятся, например, лимфобластный лейкоз или лимфома с повторяющимися генетическими аномалиями. Многие виды заболеваний этой категории являются различными проявлениями одного и того же новообразования, например, хронический лимфолейкоз и В-клеточная лимфобластная лимфома - это различные проявления, как лимфобластная обычная лимфома и Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз. Для больных пациентов деление на подобные категории достаточно сложно для понимания, поэтому врачи пользуются четкими формулировками диагнозов, понятных для больных.

мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома/хроническая лимфоцитарная лейкемия;
В-клеточный лейкоз пролимфоцитарный;
лимфома зоны селезенки;
волосато-клеточный лейкоз;
лимфоплазматические лимфомы;
клеточные плазменные опухоли;
лимфомы слизистой лимфоидной ткани;
узловая лимфома;
фолликулярная лимфома;
первичная кожная фолликулярная клеточная лимфома;
диффузная большая В-клеточная лимфома;
первичная лимфома центральной нервной системы;
вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ);
лимфоматоидный гранулематоз;
первичная В-клеточная лимфома средотстения;
внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома;
анапластическая лимфома киназы (ALK);
большая B-клеточная лимфома, вызываемая вирусом герпеса человека 8 (HHV-8);
лимфома Беркитта;
В-клеточные лимфомы неклассифицируемые, с особенностями, свойственными другим типам неходжкинских В-клеточных лимфом.

В-клеточные лимфомы являются причиной смерти около 5% населения США ежегодно. В других странах процент ниже, поскольку ниже и численность населения, однако в среднем показатель в процентном соотношении именно таков. Прогноз для НХЛ изменяется сообразно гистологии, стадии заболевания, ответа на терапию и других факторов, обусловленных Международным прогностическим индексом (IPI). Для подсчета IPI для пациента присваивается один балл за каждый из факторов оценивания, а именно:

возраст старше 60 лет;
общее состояние;
уровень лактатдегидрогеназы (при более, чем 1 единице);
III или IV стадия болезни;
пораженность других органов.

Симптомы В-клеточной лимфомы

Увеличение лимфатических узлов является наиболее распространенным проявлением лимфомы любого типа, в том числе и В-клеточной. Прочие симптомы обычно такие:

лихорадка;
ночная потливость;
потеря веса;
усталость, повышенная утомляемость;
зуд кожи (при кожных формах лимфом).

Кроме того, пациент может страдать от увеличения веса, изменений в состоянии нервной системы, увеличения печени и селезенки, отеков, болевых симптомов, одышки, боли в горле и многих других, отличающихся в зависимости от типа опухоли, симптомов.

одышка, боль в груди;
вздутие живота;
боли в костях;
снижение чувствительности отдельных конечностей или участков тела.

Диагностика и лечение

Прежде всего, необходима тщательная оценка всех неврологических симптомов, поскольку при агрессивных видах опухолей может активно нарушаться функция ЦНС. Частые сопутствующие заболевания: диабет, сердечная недостаточность, возможное наличие трансплантированных органов или раннее лечение другой формы рака. Большое значение имеет наследственная история раковых заболеваний, а также наличие родственников, которые могут послужить донорами для трансплантации костного мозга.

Большинство лимфом не имеют семейной модели развития, однако рак молочной железы, яичников, саркомы в семье могут быть факторами наследования генов-супрессоров опухолей. Первичная диагностика – это прежде всего медицинский осмотр. На первичном осмотре у пациента может быть выявлена высокая температура, тахикардия, угнетенность дыхания, анемия, сопровождающаяся бледностью кожи, кровоподтеки. Обследование также должно включать пальпацию всех лимфатических узлов, а также оценку состояния печени и селезенки. Фарингальные симптомы, увеличенная щитовидная железа часто свидетельствует о плеврите. Кроме того, подозрение на лимфому может быть подтверждено увеличением живота, яичек (у мужчин).

Осложнения при неходжкинских лимфомах:

лимфоматозный менингит;
синдром верхней полой вены;
двусторонняя непроходимость мочеточника;
подострая кишечная непроходимость;
парапарез средней компрессии нервных корешков;
компрессия спинного мозга;
патологические переломы длинных костей.

Медикаментозная терапия для разных этапов В-клеточной лимфомы

Начальный этап и II этап зрелой В-клеточной НХЛ

использование дозы радиации в количестве 2500-4000 сГр;
химиотерапия (монотерапия хлорамбуцилом, доксорубицином);
в редких случаях дополнительно лучевая терапия.

Начальный этап и II этап агрессивной В-клеточной НХЛ

лучевая терапия при дозе 3500-5000 сГр;
химиотерапия (препараты циклофосфамид, винкристин, преднизолон, блеомицин).

Неагрессивные неходжкинские лимфомы на этапах II / III / IV

введение алкилирующих агентов или пуриновых нуклеозидов;
комбинация химиотерапии и облучения;
трансплантация периферических стволовых клеток;
использование моноклональных антител, в том числе Ритуксимаба.

По материалам:
Ajeet Gajra, MD; Neerja Vajpayee, MD;
Francisco Talavera, PharmD, PhD;
Emmanuel C Besa, MD.
Macmillan Cancer Support
Cancer Research UK

Среди раковых состояний и онкологических заболеваний большой агрессивностью выделяется В клеточная лимфома. Это вид злокачественной опухоли, которую относят к неходжкинским лимфомам. По среднестатистическим данным, неходжкинские заболевания диагностируются у восьмидесяти восьми процентов людей с раком лимфатической системы. Данный тип новообразований имеет свойство быстро распространяться по организму, пуская метастазы в ткани спинного и головного мозга, легких и плевры, в костную ткань, органы брюшной полости, желудочно-кишечный тракт, молочные железы, кости и даже кожный покров.

Бета-клетки отвечают за иммунную систему человека, но когда по каким-то причинам меняется строение данных клеток, происходит нарушение функционирования иммунитета, и он начинает работать против организма. Часто терапия крупноклеточной В-клеточной лимфомы затруднительна, поскольку на ранних стадиях патологию обнаружить тяжело, а на поздних этапах развития болезнь уже охватывает весь организм. Диагностика и лечение должны проходить как можно раньше, только в таких случаях лимфома может быть побеждена, а больной может рассчитывать на благоприятный прогноз.

Причины

На сегодняшний день точные причины возникновения патологии не изучены, но существует несколько факторов, способных повлиять на развитие такой болезни, как клеточная лимфома:

работа с агрессивными химическими веществами на вредном производстве;
неблагоприятная экологическая обстановка по месту проживания;
вирусные инфекции, а также наличие патологических заболеваний, например, синдрома Эпштейна-Барра;
воздействие на организм ионизирующего излучения;
аутоиммунные болезни, такие как сахарный диабет инсулинозависимого типа, рассеянный склероз, и другие заболевания, влияющие на иммунную систему;
перенесенные операции по трансплантации органов;
приобретенный ВИЧ;
вирусный гепатит С;
тяжелые заболевания крови;
серьезные заболевания лимфоузлов, например, их туберкулез.

От ранней диагностики часто зависит жизнь больного, так как наличие злокачественных патологий данного типа позволяет лимфатической системе человека перейти в режим неправильной работы и бороться с клетками собственного организма.

Классификация

Европейско-американская классификация ВОЗ разделяет b-клеточную лимфому на несколько разновидностей:

Диффузная В-крупноклеточная лимфома – наиболее часто возникает у людей старшего возраста (от шестидесяти лет), отличается стремительным и прогрессирующим развитием. При своевременной диагностике есть хороший шанс на излечение.
Фолликулярная лимфома – является менее распространенным видом, имеет медленное развитие. Без терапии новообразование перерождается в предыдущий вид. В этом случае прогноз на пятилетнюю выживаемость крайне мал.
Экстранодальная В-клеточная лимфома – возникает у престарелых людей, преимущественно, в желудке. Локализуясь в маргинальной зоне, такая лимфома медленно прогрессирует и хорошо поддается терапии при ранней диагностике;
Первичная медиастральная b-крупноклеточная лимфома – наиболее распространена у лиц женского пола после достижения тридцатилетнего возраста. При своевременной диагностике хорошо излечивается, несмотря на быстрое прогрессирование.
Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома — прогрессирует очень медленно, но тяжело поддается любому лечению. Изредка может приобретать стремительный рост.

При разных формах лимфом симптоматика может отличаться, поэтому важно знать ее, чтобы вовремя обратиться к доктору при подозрении на патологию лимфатической системы.

Стадии

Учитывая степень вовлеченности в патологический процесс других органов и систем, существует четыре стадии развития заболевания:

При первой стадии Б-клеточной лимфомы отмечается единичное поражение отдельной группы лимфоузлов, например, в области паха, шеи или брюшины. В начале возникновения лимфомы необратимые процессы в организме не происходят. Опухоль не распространяется на другие области организма и хорошо поддается терапии.
При второй стадии новообразование увеличивается в размере, изменяя структуру тканей лимфатической системы. В патологический процесс вовлекаются органы по одной стороне от диафрагмы.
На третьей стадии онкопроесс вовлекаются почти все основные системы организма, но самые большие и высокоагрессивные новообразования обнаруживаются в брюшине и грудной клетке. Организм больного частично перестает функционировать.
На четвертой стадии лимфому можно найти по всему организму, что вызывает необратимые процессы практически во всех органах. Терапия на данном этапе не приносит необходимого результата и может только немного ослабить симптоматику и продлить жизнь больного.

Более-менее благоприятный прогноз можно наблюдать при диагностировании заболевания на первой или второй стадии его развития.

Симптомы

Первым признаком, по которому можно заподозрить, что у человека В клеточная лимфома, является сильное увеличение одного лимфатического узла сначала в месте локализации, а потом целых групп лимфоузлов по всему организму.

Помимо этого, на затылке, шее, в паху и в подмышечных впадинах возникают опухоли. По мере прогрессирования лимфомы из малых лимфоцитов, добавляются новые симптомы:

быстрая и сильная потеря веса всего за два или три месяца;
быстрая утомляемость даже при отсутствии физических нагрузок;
усиленное потоотделение ночью;
длительная общая гипертермия до субферильных отметок;
потеря аппетита.

ощущение зуда при поражении кожного покрова;
болевые ощущения в животе, диарея, тошнота и рвота, если лимфома развилась в брюшине;
возникновение одышки и кашля при В-клеточной лимфоме, локализованной около органов дыхательной системы;
болевой синдром в суставах при поражении костей;
эндокринные нарушения, при локализации лимфомы возле щитовидной железы.

Есть еще немало признаков, когда данная неходжкинская патология задевает различные органы, поэтому при любых странных проявлениях болезни необходимо без замедлений обратиться за консультацией к доктору.

Диагностика

Постановка диагноза при лимфоме из малых лимфоцитов начинается с физикального обследования и сбора анамнеза, после чего пациент обязательно посылается на общеклинический анализ крови. Дальше не обойтись без таких исследований:

ультразвуковое исследование лимфатических узлов и органов брюшины;
лучевая диагностика (рентген) грудной клетки и костей;
тонкоигольная биопсия самого большого лимфоузла;
спинномозговая пункция для определения вовлеченности в патологический процесс центральной нервной системы;
костномозговая пункция подвздошной кости с последующим гистологическим, цитологическим и цитохимическим исследованием взятого материала;
компьютерная и магнитно-резонансная, а также позитронно-эмиссионная томография.

После постановки диагноза доктор назначает лечебные мероприятия, опираясь на стадию лимфомы, возраст, а также общее состояние больного.

Лечение

В-клеточная лимфома тяжело поддается терапии, поскольку на ранних стадиях развития диагностируется очень редко. Лечение рака лимфатической системы проводится комплексно и включает в себя химиотерапию, лучевую терапию, лечение мононуклеальными антителами, а также трансплантацию периферических стволовых клеток. Самый эффективный метод лечения при В-клеточной лимфоме – химическая терапия цитостатиками.

Проводиться химиотерапия может отдельно от других методов или перед пересадкой стволовых клеток. Проводится такой метод несколькими курсами и обладает негативным воздействием не только на раковые клетки, но и на весь организм, однако без применения цитостатических препаратов добиться хорошего результата невозможно. После химиотерапии профилактика тошноты, а также других побочных эффектов осуществляется специальными препаратами.

Облучение, в основном, идет дополнением к предыдущему методу. Лучи воздействуют непосредственно на пораженную группу лимфатических узлов, что сокращает количество побочных реакций организма, однако если применить лучевую терапию, как самостоятельный способ лечения, даже на первой стадии остается большой риск рецидива. Моноклоальные антитела, которые нейтрализуют деятельность опухоли, воспроизводятся в лаборатории и могут применяться для лечения в комплексе с предыдущими методами, так и самостоятельно при нечувствительности новообразования к химическим препаратам.

Пересадка костного мозга со стволовыми клетками необходима, если после проведенного лечения химическими препаратами и рентгеновским облучением возник рецидив. Для трансплантации берется костный мозг донора, однако операция дорогостоящая, и пациентам часто приходится длительное время стоять в очереди на стволовые клетки. В связи с этим, большинство больных погибает, так и не дождавшись хирургического вмешательства. Если врачам удалось добиться ремиссии, то она, как правило, длится от пяти до десяти лет, после чего возможен рецидив. После лечения химией и облучением больным назначается прием интерферона. После трансплантации спинного мозга, доктора препаратами угнетают иммунную систему пациента, чтобы не произошло отторжение.

Прогноз и профилактика

Прогноз В-клеточной лимфомы зависит от стадии, на которой она была выявлена. При диагностировании патологии на начальном этапе пятилетняя выживаемость наблюдается у девяноста пяти процентов больных. При второй стадии – у половины пациентов, при третьей – у тридцати процентов, и на последней стадии лимфомы выживает только восемь человек из ста. Рецидив при лимфоме на первом году после лечения возникает в восьмидесяти процентах случаев, а на втором году – в пяти.

Специфической профилактики В-клеточной лимфомы не существует, так как точно неизвестны причины ее появления. Сократить риск развития патологии можно, если сократить факторы риска, вести здоровый образ жизни, а также проходить периодическое обследование у доктора.

Т.Т.Валиев 1 , О.В.Морозова 1 , А.М.Ковригина 2 , Т.Н.Обухова 2 , А.В.Попа 1 , Г.Л.Менткевич 1

2 ФГБУ Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва, Российская Федерация

Неклассифицируемая В-клеточная лимфома, занимающая промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта в детском возрасте. Случай из практики

Дифференциальная диагностика лимфомы Беркитта (ЛБ) и диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВККЛ) может оказаться сложной в связи со сходными морфо-иммунологическими данными. Анализ расширенной панели антител, исследования цитогенетических особенностей опухоли позволили в группе ЛБ и ДВККЛ выделить случаи, которые имеют особенности, характерные как для ЛБ, так и для ДВККЛ. Все это привело к появлению в классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ (2008г) неклассифицируемой В-клеточной лимфомы, занимающей промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта (БЛН). В статье впервые в отечественной литературе приводится описание случая БЛН у ребенка и детально разбираются клинические, морфо-иммунологические и цитогенетические данные БЛН. Правильная диагностика и выбор оптимальной программы терапии позволили получить полную ремиссию у ребенка с БЛН, которая продолжается уже около 2 лет.

Ключевые слова: неклассифицируемая В-клеточная лимфома, диффузная В-крупноклеточная лимфома, лимфома Беркитта, диагностика, лечение, дети.

T.T.Valiev 1 , O.V.Morozova 1 , A.M.Kovrigina 2 , T.N.Obukhova 2 , A.V.Popa 1 , G.L.Mentkevich 1

1 N.N. Blokhin Institute of Pediatric Oncology and Hematology, Moscow, Russian Federation

2 Hematologic scientific center of Ministry of Health and Social development, Moscow, Russian Federation

B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma in children. Case report

Differential diagnosis between Burkitt lymphoma (BL) and diffuse large B-cell lymphoma (DLBL) can be very difficult because of similar morphologic and immunologic features. Analysing wide diagnostic antibody panel revealed cases, which have same characteristics for BL and DLBL. All these data became a reason for advent of B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphomain (BLU) in WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues (2008). In this article firstly in Russian literature presented a case of BLU in child with detail characteristic of clinical, morphologic, immunologic and cytogenetic data of BLU. Proper diagnosis and adequate treatment program lead to cjmplete remission (about 2 years).

Key words: B-cell lymphoma, unclassifiable, diffuse large B-cell lymphoma, Burkitt lymphoma, diagnosis, treatment, children.

При поступлении общее состояние больного средней тяжести. При осмотре полости рта обращало внимание резкое увеличение левой миндалины, которая практически полностью перекрывала просвет глотки. На поверхности миндалины отмечались участки кровоизлияний. При пальпации определялись шейные лимфатические узлы с двух сторон до 3-4см, плотно-эластичные, ограниченно подвижные, безболезненные. Со стороны других органов и систем патологии при осмотре выявлено не было.

В общем анализе крови от 25.06.09г лейкоциты составляли 6,9х109/л, гранулоциты - 4,0х109/л, эритроциты - 4,47х1012/л, гемоглобин - 123 г/л, тромбоциты - 267х109/л. По данным биохимического анализа крови от 22.06.09 г глюкоза - 5,9 ммоль/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, креатинин - 76,5 мкмоль/л, общий билирубин - 5,7 мкмоль/л, общий белок 72,5 г/л, альбумин 45,8г/л, АЛТ 24 Е/л, АСТ 19 Е/л, ЛДГ 348 Е/л. При исследовании спинно-мозговой жидкости 26.06.09 г патологии не выявлено. В миелограмме данных за опухолевое поражение костного мозга не было.

При рентгенологическом исследовании носоглотки 26.06.09г отмечалось сужение ее просвета за счет тени патологического образования с бугристыми полициклическими контурами, которое находилось в проекции глоточной миндалины.

По данным рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) органов 19.06.09г очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено, внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Размеры тимуса составляли 3,3см в поперечнике. В левой аксиллярной области определялся единичный лимфатический узел до 1,5см в диаметре. В области верхнего и нижнего полюса селезенки, ее ворот визуализировались округлые образования с четкими контурами диаметром до 2см. На границе головки и тела поджелудочной железы определялось объемное образование однородной структуры, мягкотканной плотности размером 4,8х4,4 см в поперечнике.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) 19.06.09 гопределялись увеличенные лимфатические узлы шеи размером 3,7х1,5см; гипоэхогенное узловое образование в области хвоста поджелудочной железы 4,5х3,0х4,7см.

По результатам позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с 18F-FDG, проведенной 23.06.09г на серии томограмм всего тела при исследовании метаболизма глюкозы определялись множественные конгломераты очагов гиперметаболизма в проекции носоглотки, расположенные центрально, с размерами 4,6х3,1см, в проекции ротоглотки – 5,4х3,1см, в проекции шейных лимфатических узлов слева – 3,5х2,3см, в забрюшинном пространстве на уровне X-XI грудных позвонков (тело поджелудочной железы?) 6,4х4,8см. Кроме того, в проекции нижнего полюса селезенки визуализировался единичный очаг размером 2,5х1,5см. В правой половине брюшной полости отмечался очаг гиперметаболизма глюкозы размером 3,8х2,0см (брыжеечные лимфатические узлы?)

24.06.09г была проведена биопсия левой миндалины, при цитологическом исследовании которой определялись лимфобласты типа L2 (по FAB-классификации), но часть опухолевых клеток была с интенсивно-базофильной и вакуолизированной цитоплазмой, что не исключало присутствие лимфобластов типа L3.

Таким образом, наличие экспрессии ВCL-2 и слабой реакции MuM1, а также отсутствие экспрессии СD38 не позволило верифицировать диагноз ЛБ. Учитывая, что при ЛБ, как правило, определяются клональные реаранжировки с вовлечением гена c-MYC, было проведено FISH-исследование на парафиновых блоках с ДНК-зондами LSIc-MYC/IgHLSIc-MYC (Vysis), по результатом которого транслокации с вовлечением гена c-MYC/8q24 выявлены не были.

Следовательно, на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования был установлен диагноз: неклассифицируемая В-клеточная лимфома, занимающая промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта с поражением носо- и ротоглотки, миндалин, шейных лимфатических узлов слева, лимфатических узлов брюшной полости, поджелудочной железы, селезенки. III стадия, 2 прогностическая группа риска.

С 26.06.09 по 30.06.09 начато лечение и проведена циторедуктивная префаза протокола B-NHL-BFM95 (дексаметазон и циклофосфан).Профилактика нейролейкемии проводилась эндолюмбальным введением метотрексата, преднизолона и цитозара. При контрольном обследовании после проведенной циторедуктивной префазы отмечено значительное сокращение размеров левой миндалины, по данным УЗИ лимфатические узлы шеи уменьшились до нормальных размеров, тогда как размеры опухолевого образования в поджелудочной железе практически не изменились - 4,6х3,5х3,8см.

С 01.07.09 г по 05.07.09 г проведен блок А протокола B-NHL-BFM95 (дексаметазон, метотрексат, винкристин, ифосфамид, вепезид, цитозар), а с 27.07.09 г по 31.07.09 г проведен блок В, включающий следующие препараты: дексаметазон, метотрексат, винкристин, циклофосфан и доксорубицин. Замедленной элиминации метотрексата не отмечалось, миелотоксический агранулоцитоз развивался на 5-7 день перерыва после блока и продолжался 4-5 дней. Эпизоды фебрильной нейтропении разрешались при проведении антибактериальной терапии первой линии (цефалоспорины и аминогликозиды).

Для оценки терапевтического эффекта после проведенной терапии 10.08.09 г была выполнена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), по результатам которой данных о наличии активной специфической ткани не получено, что позволило констатировать полный эффект. С целью консолидации, согласно протоколу терапии было проведено еще два блока (А и В), в каждом блоке профилактика нейролейкемии выполнялась за счет эндолюмбального введения метотрексата, цитозара и преднизолона. Переносимость терапии была удовлетворительной. Эпизоды фебрильной нейтропении успешно были купированы назначением фортума и амикацина. С заместительной целью однократно проводилась трансфузия эритроцитной массы без осложнений и реакций.

Программа терапии была закончена 18.09.09г, восстановление показателей периферической крови и разрешение инфекционного синдрома позволили выписать ребенка домой 29.09.09г.

По данным ПЭТ, проведенной в октябре 2009 г, сохраняется полный терапевтический эффект. В январе 2010 г было выполнено радиоизотопное исследование всего тела с 67Ga-цитратом, по заключению которого сцинтиграфических признаков специфического поражения органов и систем не получено.

В августе 2015г по данным РКТ и УЗИ первично вовлеченных в опухолевый процесс зон данных за опухолевое образование нет.

С другой стороны, клинические особенности локализации опухоли, цитологический состав и характеристика опухолевого роста в гистологических препаратах не позволили отнести данную зрелоклеточную В-клеточную лимфому ни к одному из известных вариантов ДВККЛ.

Все представленные особенности клинико-морфоиммунологической и цитогенетической картины позволили отнести этот клинический случай к БЛН.

Таким образом, только на основании комплексной диагностики, основанной на морфо-иммунологическом и цитогенетическом исследовании опухолевого субстрата возможно проведение дифференциального диагноза между ЛБ, ДВККЛ и БЛН. Современные методы изучения лимфомогенеза на молекулярно-генетическом и иммунологическом уровнях ведут к более глубокому пониманию механизмов биологии опухолевой клетки. Получаемые данные позволяют обнаружить гетерогенность в рамках существующих нозологических единиц и выделить новые варианты заболеваний.

Рис. 1 Морфологическая картина, сходная с лимомой Беркитта. Отмечаются минимальные признаки полиморфизма опухолевых клеток. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 2 Экспрессия опухолевыми клетками CD10 (мембранная реакция). Иммунопероксидазный метод.

Рис. 3 Экспрессия опухолевыми клетками MuM.1 (слабая ядерная реакция в большинстве опухолевых клеток. Интенсивная ядерная реакция в отдельных Т-клетках). Иммунопероксидазный метод.

Читайте также: