Неэпителиальные опухоли яичников клинические рекомендации

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2017

Профессиональные ассоциации:

  • Ассоциация онкологов России

Оглавление

1. Краткая информация

Неэпителиальные опухоли яичников – гетерогенная группа злокачественных опухолей, исходящих не из покровного эпителия яичников.

Причина четко не установлена.

10% всех злокачественных опухолей яичников.

  • герминогенные новообразования;
  • опухоли стромы полового тяжа;
  • редкие опухоли (саркомы, липидноклеточная и др.);
  • метастатические опухоли.

Типичный возраст выявления:

  • герминогенные опухоли - первые 20 лет жизни;
  • опухоли стромы полового тяжа - 40-50 лет.

Международная гистологическая классификация (2010)

  • внутрипротоковая герминогенная неоплазия неспецифического типа;
  • семинома (с клетками синцитиотрофобласта, сперматоцитарная и сперматоцитарная с саркомой);
  • эмбриональный рак;
  • опухоль желточного мешка;
  • трофобластические опухоли (хориокарцинома, монофазная хориокарцинома, трофобластическая опухоль места крепления плаценты);
  • тератома (дермоидная киста, монодермальная тератома, тератома с соматической малигнизацией);
  • смешанные опухоли (с более, чем одним гистологическим вариантом).

Стадирование опухолей яичка осуществляется в соответствие с классификацией TNM.

2. Диагностика

Выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

Тщательный физикальный осмотр с гинекологическим обследованием.

При нарушении или отсутствии менструального цикла – консультация генетика,

При установлении дисгенезии гонад –двустороннее удаление гонад.

  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • онкомаркеры (АФП, β-ХГЧ, ЛДГ, ингибин В, Са 125);
  • исследование свёртывающей системы крови;
  • анализ мочи.

Патоморфологическое исследование биопсийного или послеоперационного материала.

Ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости, почек, забрюшинного пространства.

Рентгенография органов грудной клетки.

КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием:

  • при подозрении на метастазы недисгерминомы по данным R` или УЗИ после ХТ;
  • для уточнения локализации метастатических очагов перед операцией.

МРТ головного мозга с контрастированием:

  • при β - ХГЧ более 50 000 мМЕ/мл;
  • при множественных метастазах в легкие.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей.

Биопсия под контролем УЗИ/КТ при внегонадной локализации первичной опухоли.

По клиническим показаниям.

3. Лечение

Герминогенные опухоли яичников:

  • опухоль желточного мешка,
  • эмбриональный рак,
  • хориокарцинома,
  • полиэмбриома,
  • незрелая тератома,
  • смешанная герминогенная опухоль.

  • морфологического заключения;
  • нормального уровня АФП;
  • β–ХГЧ не превышает 200 Е/мл.

В остальных случаях опухоль трактуется как недисгерминома и лечиться соответственно.

Все стадии

Рекомендуемый объем вмешательства:

  • аднексэктомия
  • оментэктомия
  • удаление всех видимых метастазов без резекции смежных органов
  • хирургическое стадирование
  • резекция контралатерального яичника только при макроскопических признаках поражения.

При дисгенезии гонад (генетическое обследование) производят двустороннюю аднексэктомию.

Срединно–нижнесрединная лапаротомия, лапароскопический доступ не рекомендован.

  • цитология мазков с париетальной брюшины диафрагмы, латеральных каналов, малого таза;
  • биопсия подозрительных участков брюшины;
  • пункция и/или селективное удаление подозрительных тазовых и парааортальных л/узлов.

В постменопаузе выполняется:

  • пангистерэктомия,
  • оментэктомия,
  • удаление всех видимых метастазов без резекции смежных органов.

ХТ не обязательна при тщательном динамическом наблюдении после хирургического стадирования:

  • дисгерминома I A стадии;
  • незрелая тератома I A стадии со степенью злокачественности G1.

Лимфодиссекция поясничная и тазовая на стороне поражения:

  • обязательна при увеличении л/узлов;
  • не обязательна при отсутствии увеличения л/у.

Обязательно срочное интраоперационное гистологическое исследование удаленного яичника для определения адекватного хирургического объема.

График наблюдения районного онколога

  • 1–й год каждые 3 месяца;
  • 2-3 год каждые 4 месяца;
  • далее до 10 лет – ежегодно.

  • физикальный осмотр;
  • гинекологический осмотр;
  • АФП;
  • β-ХГЧ;
  • ЛДГ;
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

рентгенография ОГК каждый второй визит, но не реже 1 раза в год.

ХТ по программе ВЕР, при противопоказаниях к блеомицину - по программе PEI:

  • 3 курса при отсутствии после операции макроскопических признаков заболевания;
  • 4 курса при наличии макроскопической опухоли после хирургического вмешательства.

Дисгерминома

При остаточной опухоли после завершения ХТ и нормализации опухолевых маркеров дальнейшее лечение не показано, динамическое наблюдение.

При остаточной опухоли >3 см возможно ПЭТ, при патологическом накоплении РФП – удаление остаточной опухоли. При отказе пациентки или технической невозможности операции -динамическое наблюдение.

Недисгерминома (опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарцинома, полиэмбриома, незрелая тератома, смешанная герминогенная опухоль)

При остаточной опухоли

При остаточной опухоли >1см показано удаление.

При обнаружении в остаточной опухоли элементов злокачественной герминогенной опухоли проводится ХТ второй линии режимами TIP или VeIP:

  • 2 курса при полном удалении,
  • 4 курса – при неполном.

  • 1–й год каждые 3 месяца;
  • 2-3 год каждые 4 месяца;
  • до 10 лет далее – ежегодно

  • физикальный осмотр;
  • гинекологический осмотр;
  • АФП;
  • β – ХГЧ;
  • ЛДГ;
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
  • рентгенография ОГК каждый второй визит, но не реже 1 раза в год.

А. Метастатическое поражение головного мозга

Первый этап - 4 курса ХТ по программе ВЕР или PEI.

При полном эффекте в головном мозге дальнейшее лечение не показано.

Стандарт лечение резидуальных метастазов в головном мозге не определен.

Добавление хирургии или лучевой терапии ко второй-третьей линии ХТ улучшает выживаемость.

Добавление хирургии или лучевой терапии к первой линии ХТ не влияет на выживаемость.

Тяжелое (статус ECOG 3-4) состояние первичных пациентов вследствие массивной распространенности опухолевого процесса

Возможные осложнения первого курса ХТ, особенно при метастатической хориокарциноме с β-ХГЧ выше 50000 мМЕ/мл:

  • распад опухоли,
  • кровотечение,
  • инфекция.

Для стабилизации состояния:

  • редукция на 40-60% доз первого курса ЕР,
  • дробное введение препаратов,
  • монотерапия карбоплатином,
  • профилактическое назначение Г-КСФ.

После улучшения состояния проводится весь запланированный объем ХТ в соответствие с прогнозом IGCCCG.

Перед каждым курсом ХТ определяются опухолевые маркеры.

После окончании ХТ – повторное КТ по зонам поражения.

Несеминомные опухоли

После окончания ХТ остаточные образования больше 1см стремятся удалить.

Оптимальное время хирургического вмешательства – 4-6 недель после завершения ХТ.

При поражении нескольких анатомических областей хирургическое лечение начинают с зоны максимального поражения.

Подлежат наблюдению больные:

  • с полным регрессом,
  • с некрозом в резецированной резидуальной опухоли,
  • тератома.

При жизнеспособности клеток радикально резецированной опухоли - 2 курса ХТ по программе TIP.

Семинома

    резидуальных метастазов 3см выполнение ПЭТ-КТ, при повышенном накоплении РФП - хирургическое лечение, при отсутствии накопления - наблюдение.

Стандарт ХТ рецидива - комбинации на основе ифосфамида и цисплатина.

Оптимальный режим - TIP, повышающий выживаемость 25% больных с несеминомной опухолью и 50% пациентов с семиномой.

Альтернативные режимы PEI и VeIP.

Проводится 4 цикла ХТ.

При второй линии терапии ни один режим не имеет преимущества.

Высокодозная ХТ поддержкой костномозгового кроветворения не улучшает результатов.

После завершения ХТ показано хирургическое удаление резидуальной опухоли.

При росте маркеров на фоне терапии, исчерпании возможностей ХТ, локализации опухоли в одной анатомической области возможна попытка ее удаления.

Хирургия улучшает результаты лечения 25% пациентов с поздними рецидивами, с умеренно повышенным АФП и забрюшинной локализацией резидуальной опухоли.

Операция бессмысленна при бурном прогрессировании опухоли с ростом β-ХГЧ.

Хирургия показана при поздних рецидивах - через 2 года после ХТ даже при повышении маркеров.

Особенности поздних рецидивов:

  • 5% от общего числа рецидивов;
  • низкая чувствительность к ХТ.

При невозможности радикального удаления и повышенных маркерах начинают ХТ второй линии с последующей операцией.

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика

Профилактика и ранняя диагностика поздних осложнений ХТ:

  • сердечно-сосудистых заболеваний,
  • метаболического синдрома,
  • гипогонадизма,
  • инфертильности,
  • легочной токсичности и др.

При I стадии несеминомы без ХТ динамическое наблюдение включает:

физикальный осмотр, опухолевые маркеры:

  • ежемесячно в 1-й год,
  • каждые 2 месяца во 2-й год,
  • каждые 3 месяца в 3-й год,
  • каждые 4 месяца в 4-й год,
  • каждые 6 месяцев в 5-й год,
  • далее – ежегодно.

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

  • каждые 2 месяца в 1-й год,
  • каждые 3 месяца – во 2-й год,
  • каждые 4 месяца – в 3-4-й годы,
  • далее ежегодно.

рентгенография ОГК выполняется каждый второй визит.

После ХТ и семиномы I стадии:

физикальный осмотр, опухолевые маркеры, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

  • каждые 2–3 месяца в 1-й год,
  • каждые 3 месяца во 2-й год,
  • каждые 4 месяца в 3-4-й годы,
  • раз в полгода в 5-й год,
  • далее ежегодно.

рентгенография ОГК выполняется каждый второй визит.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Принципы проведения химиотерапии

Циклы ХТ проводятся каждые 3 недели, считая от начала предыдущего курса.

Возможна задержка очередного курса лечения при инфекции, нейтропении менее 500/мкл или тромбоцитопении менее 50 000/мкл.

При фебрильной нейтропении, нейтропения IV степени дольше 7 дней или осложненной инфекцией, профилактическое назначение Г-КСФ при всех последующих курсах ХТ.

Возможна редукция курса при тяжелом состоянии, обусловленном распространенностью опухолевого процесса.

Р-ХГЧ - субъединица хорионического гонадотропина человека

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ГОЯ - герминогенная опухоль яичников

ГРГ - гонадо-релизинг гормон

КТ - компьютерная томография

ЛТ- лучевая терапия

ЛФК - лечебная физкультура

МНО - международное нормализованное отношение

МРТ - магниторезонансная томография

НОЯ - неэпителиальные опухоли яичников

ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РФП - радиофармармацевтический препарат

СА125 - опухолевый антиген 125

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

HE4 - человеческий протеин эпидидимиса 4

Определение

Неэпителиальные опухоли яичников (НОЯ) - гетерогенная группа злокачественных опухолей яичников, исходящих не из покровного эпителия яичников.

Терминология

Неэпителиальные опухоли яичников - гетерогенная группа злокачественных опухолей яичников, исходящих не из покровного эпителия яичников.

Дисгерминома - наиболее часто встречающийся гистологический вариант злокачественных герминогенных опухолей яичников и представляет собой аналог семиномы у мужчин.

Недисгерминома - герминогенные опухоли, к которым относятся опухоли желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарцинома, полиэмбриома, незрелая тератома, смешанная герминогенная опухоль.

Опухоли стромы и полового тяжа - составляют гетерогенную группу опухолей и различаются по их способности продуцировать стероидные гормоны.

Гранулезоклеточная опухоль яичника - это гормонально-активный тип опухоли яичников, происходящий из гранулярных клеток стромы.

Опухоли из клеток Сертоли-Лейдига - злокачественные андрогенпродуцирующие новообразования яичников, состоящее из клеток Сертоли, полового тяжа и стромальных клеток, аналогичным по строению клеткам Лейдига мужских гонад. Чаще встречается у женщин репродуктивного возраста.

Нейроэндокринные опухоли яичников - это редкие опухоли яичников, возникающие из клеток нейроэндокринной системы, принимающих непосредственное участие в регуляции гомеостаза путем паракринного и эндокринного механизмов воздействия.

Пререабилитация (prehabilitation) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

I этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

II этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

III этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в т. ч. в условиях санаторно­курортных организаций).

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено исследование уровня опухолевых маркеров СА125, HE4, ингибина В, АФП в крови (на диагностическом этапе)

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства и/или компьютерная томография органов брюшной полости и/или ПЭТ-КТ и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости (на диагностическом этапе)

Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза и/или компьютерная томография органов малого таза и/или ПЭТ-КТ и/или магнитно-резонансная томография органов малого таза (на диагностическом этапе)

Выполнена рентгенография органов грудной клетки и/или компьютерная томография органов грудной клетки (на диагностическом этапе)

Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (на диагностическом этапе)

Выполнено цитологическое исследование микропрепарата с шейки матки и цервикального канала (на диагностическом этапе)

Выполнено цитологическое исследование жидкости из брюшной полости при ее наличии, полученной путем пункции/аспирата или интраоперационно (при установлении диагноза)

Выполнено патолого-анатомическое исследование операционного материала (при хирургическом вмешательстве)

Проведена с учетом показаний, стадии НОЯ и морфологической верификации опухоли химиотерапия, и/или гормонотерапия, и/или таргетная терапия, и/или лучевая терапия.

УДД

Расшифровка

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Несравнительные исследования, описание клинического случая

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

УДД

Расшифровка

Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с применением метаанализа

Отдельные рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных контролируемых исследований, с применением метаанализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

УУР

Расшифровка

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Доброкачественные новообразования яичников – группа патологических дополнительных образований овариальной ткани, возникающих в результате нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки [1].

Название протокола: "Доброкачественные новообразования яичников"
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
D27 - Доброкачественное новообразование яичника
Q50.5 -Эмбриональная киста широкойсвязки
N83.0 -Фолликулярная киста яичника.Киста граафова фолликула. Геморрагическая фолликулярная киста (яичника).
N83.1 -Киста желтого тела.Геморрагическая киста желтого тела
N83.2 -Другие и неуточненные кисты яичника - ретенционная киста, простая киста яичника

Сокращения, используемые в протоколе:
ДНЯ – доброкачественные новообразования яичников
ДП – дистопия почки
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗНЯ – злокачественные новообразования яичников
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
МРТ – магнитно-резонансная томография

Дата разработки протокола: апрель 2013года

Категория пациентов: пациентки с новообразованиями яичников

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, хирурги, врачи общей практики, урологи, проктологи



Классификация

Клиническая классификация: нет

К доброкачественным опухолям яичников относятся [2]:
- Эпителиальные опухоли: простая серозная (цистоаденома), муцинозная;
- Опухоли полового тяжа и стромально-клеточные: фиброма, тека – клеточная и гранулезо-клеточная опухоль.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные:
1. Жалобы.
2. Специальное гинекологическое исследование.
3.УЗИ малого таза.

Дополнительные:
1. МРТ малого таза.
2. Эндоскопия – обследование ЖКТ у больных с новообразованиями яичников: эзофагогастроскопия - всем пациенткам, колоноскопия - по показаниям.
3. Онкомаркер СА-125.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: специфических клинических симптомов нет.

Физикальные данные: при вагинальном исследовании определяется образование в области придатков матки.

Лабораторные исследования: нормальное содержание онкомаркера СА 125 в крови.

Инструментальные исследования:
1. УЗИ образования яичника более 3 см различной структуры с наличием капсулы.
2. МРТ – образования яичников.
3. Эндоскопическое исследование ЖКТ (ззофагогастроскопия, колоноскопия) для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечения в процесс прямой и сигмовидной кишок.
4. Рентгенологические – при невозможности провести колоноскопиюдопустимаирригоскопия.

Консультации специалистов

Показания для консультации специалистов:
- невозможность исключить острый аппендицит;
- дистопия почек;
- любые другие пороки мочевыводящих путей;
- внеорганные и костные опухоли таза;
- дивертикулез сигмовидной кишки.

Дифференциальный диагноз

Патология Клиника Бимануальное исследование УЗИ Онко
маркер СА 125
Доброкачественные новообразования яичников нет Образование тугоэластической консистенции, одностороннее, подвижное Толстая стенка возможно наличие перегородок и пристеночных включений -
Эндометриоидная киста Хроническая тазовая боль, меноррагии образование в области придатков как правило позади матки, неподвижное Образование в области придатков, с утолщенной капсулой, изменяющейся в зависимости от фазы цикла, содержимое - мутная взвесь +/-
Опухолевидные образования яичников (фолликулярная, киста желтого тела) нет Образование эластической консистенции, редко более 6 см, одностороннее, подвижное, безболезенное Образование с тонкой капсулой, гомогенное, эхонегативное содержимое, -
Злокачественные новообразования яичников нет Образование плотное, бугристое, плохо смещающееся в малом тазу Асцит, образование +

Лечение

Цели лечения: удаление доброкачественного новообразования яичника.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение: нет
Другие виды лечения: нет

Оперативное лечение
Цель хирургического лечения зависят от возраста, репродуктивного статуса и гистотипа опухоли.
- В репродуктивном возрасте во время операции необходимо стремиться к сохранению ткани яичника и профилактики трубно-перитонеального бесплодия;
- В перименопаузе основная задача – радикальное лечение, позволяющее избежать рецидива и сохранить качество жизни.

Виды хирургического лечения
В репродуктивном возрасте - аднексэктомия; в перименопаузегистерэктомия с придатками, предпочтительно лапароскопическим доступом.
При доброкачественном новообразовании яичника резекция яичника допустима, однако необходима ревизия контрлатерального яичника и экстренная гистологическая диагностика.

Профилактические мероприятия
Доказана профилактическая роль длительного непрерывного применения КОК монофазного действия [8,9].

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
- частота случаев рака яичника в группе пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников;
- частота осложнений после оперативного лечения.

Госпитализация

Показания для госпитализации

Плановая: доброкачественные опухоли яичников и кисты яичников, сохраняющиеся в течение 4-6 месяцев, или размером более 6 см в диаметре.

Экстренная: боли внизу живота при наличии доброкачественных опухолей яичников и кист яичников [3].

Минимальный перечень обследования для плановой госпитализации: согласно инструкции по обследованию больных на плановое хирургическое лечение.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
Омарова Г.К. – д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова (КазНМУ).
Бегниязова Ж.С. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Жатканбаева Г.Ж. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Кудаманова А.Б. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Садуакасова Ш.М. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ. Сармулдаева Ш.К. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: авторы подтверждают отсутствие скрытого конфликта интересов.

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

1 ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ Клинические рекомендации по диагностике и лечению неэпителиальных опухолей яичников Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России Москва 2014

2 Коллектив авторов (в алфавитном порядке): Давыдова И.Ю., Кузнецов В.В., Трякин А.А., Хохлова С.В.

3 1. Классификация, принципы диагностики Неэпителиальные опухоли яичников составляют 10 % всех злокачественных опухолей яичников. К ним относятся: герминогенные новообразования, опухоли стромы полового тяжа, редкие опухоли (саркомы, липидноклеточная и др.) и метастатические опухоли яичников. Эпителиальные и неэпителиальные опухоли яичников имеют общую классификацию по системе ТNM. Классификация (7 е издание TNM, 2010) T первичная опухоль Tx недостаточно данных для оценки первичной опухоли. T 0 первичная опухоль не определяется. Tis рак in situ (преинвазивный рак). T 1 опухоль ограничена яичниками: T 1a опухоль ограничена одним яичником, капсула цела, нет опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости, нет сосочковых разрастаний по наружной поверхности опухоли; T 1b поражены оба яичника, капсула цела, нет опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости, нет сосочковых разрастаний по наружной поверхности опухоли; T 1c опухоль ограничена яичниками, имеются разрыв капсулы, опухолевые клетки в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости или сосочковые разрастания по наружной поверхности опухоли. T 2 опухоль ограничена малым тазом: T 2a распространение на или метастазы в матку или маточные трубы, нет опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости; T 2b распространение на другие структуры малого таза, нет опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости; T 2c распространение в пределах малого таза, имеются опухолевые клетки в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости. T 3 Имеются метастазы по брюшине за пределами малого таза: T 3a микрометастазы по брюшине; T 3b метастазы по брюшине диаметром не более 2 см;

4 T 3c метастазы по брюшине диаметром > 2 см. N регионарные лимфатические узлы N x недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N 0 метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N 1 метастазы в регионарных лимфатических узлах. M отдаленные метастазы M x недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов. M 0 отдаленных метастазов нет. M 1 отдаленные метастазы (включая метастазы в паренхиму печени и плевральный выпот, в котором выявлены опухолевые клетки). Группировка по стадиям Стадия IA T 1a N 0 M 0 Стадия IB T 1b N 0 M 0 Стадия IC T 1c N 0 M 0 Стадия IIA T 2a N 0 M 0 Стадия IIB T 2b N 0 M 0 Стадия IIC T 2c N 0 M 0 Стадия IIIA T 3a N 0 M 0 Стадия IIIB T 3b N 0 M 0 Стадия IIIC T 3c N 0 M 0 Любой T N 1 M 0 Стадия IV Любой T Любой N M 1 3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ Злокачественные герминогенные опухоли яичников составляют 5% герминогенных опухолей яичников, которые в свою очередь находят в 20 30% всех новообразований яичников. Заболевание встречается в основном у детей и молодых женщин. Вся эта группа опухолей состоит из производных примитивных зародышевых клеток эмбриональных гонад. Основная теория развития герминогенных опухолей

5 партеногенетическая. Опухоль может содержать как один клеточный тип (в чистом виде), так и комбинированный, то есть может быть смешанной. Морфологическая классификация герминогенных опухолей яичников (ВОЗ, 2003) Примитивные герминогенные опухоли: дисгерминома; опухоль желточного мешка (опухоль эндодермального синуса): поливезикулярная вителлиновая опухоль; железистый вариант; гепатоидный вариант; эмбриональный рак; полиэмбриома; хориокарцинома; не связанная с беременностью смешанная герминогенная опухоль (указать компоненты) 1. Вариант диффузной эмбриомы Двухфазная и трехфазная тератома: незрелая; зрелая: сόлидная; кистозная (дермоидная киста); эмбрионоподобная тератома (гомункулюс). Монодермальная тератома и опухоли соматического типа. Ассоциированные с двухфазной или трехфазной тератомой тиреоидные опухоли: струма яичника: доброкачественная; злокачественная;

6 карциноиды: инсулярный; трабекулярный; муцинозный; струмальный карциноид; смешанный; нейроэктодермальные опухоли: эпендимома; примитивная нейроэктодермальная опухоль; медуллоэпителиома; глиобластома; другие; эпителиальные опухоли: плоскоклеточный рак; аденокарцинома; другие; меланоцитарные опухоли: меланома; невоклеточный невус; саркомы; опухоли сальных желез: аденома сальных желез; рак из сальных желез; гипофизарные опухоли; опухоли из закладок сетчатки; другие опухоли.

8 6. ЭКГ стандартная. 7. Патоморфологическое исследование готового, биопсийного или операционного материала. 8. Консультация медицинского генетика для определения кариотипа при первичной аменорее, наличии других признаков нарушения полового созревания. 9. Консультация химиотерапевта. По показаниям выполняют: 1. Цистоскопию. 2. Экскреторную урографию. 3. Ректороманоскопию или ирригоскопию. 4. Сцинтиграфию костей скелета (при наличии жалоб или повышенном уровне щелочной фосфатазы у пациенток с метастатической недисгерминомой). 5. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием у больных с очаговыми мозговыми симптомами, либо при высоком уровне ХГ (свыше Е/мл) и (или) при множественных метастазах в легких. 6. Компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости или малого таза (у пациенток с недисгерминомой при подозрении на наличие метастазов по данным рентгенографии или УЗИ после завершения химиотерапии). 7. Также компьютерную томографию выполняют с целью уточнения локализации метастатичских очагов перед хирургическим лечением. 8. УЗДГ вен нижних конечностей. 9. Эхокардиографию (по показаниям с учетом анамнеза, данных ЭКГ). Дополнительные лабораторные исследования 1. Определение группы крови. 2. Исследование крови на резус фактор. 3. Определение антител к Treponema pallidum. 4. Определение антигена HBsAg. 5. Определение антител к вирусу гепатита С.

9 6. Определение антител к ВИЧ. 7. Анализ крови общий с лейкоцитарной формулой (до начала лечения и в процессе лечения не реже 1 раза в неделю). 8. Анализ мочи общий (до начала лечения и в процессе лечения перед каждым курсом химиотерапии). 9. Биохимическое исследование крови (глюкоза, общий билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, АлТ, АсТ до начала лечения и в процессе лечения перед каждым курсом химиотерапии) 10. Коагулограмма (до и после хирургического лечения и перед каждым курсом химиотерапии) Лечение Лечение проводят в специализированных центрах Для выбора правильной тактики лечения принципиально разделение всех герминогенных опухолей яичников на дисгерминомы и недисгерминомы. К недисгерминомам относят опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарциному, полиэмбриому, незрелую тератому, смешанную герминогенную опухоль. Диагноз дисгерминома устанавливают не только на основании морфологического заключения. Для этого необходимы нормальный уровень АФП и уровень ХГЧ, не превышающий 200 Е/мл. В остальных случаях опухоль должна трактоваться как недисгерминома и лечиться сответственно. Все стадии Хирургический этап У пациенток фертильного возраста органосохраняющие операции: односторонняя аднексэктомия (резекция контралатерального яичника выполняется только при макроскопических признаках поражения). При дисгинезии гонад производят двухстороннюю аднексэктомию. Выполняется оментэктомия, удаление всех видимых метастатических

10 опухолей без резекции смежных органов, хирургическое стадирование 1. Проводится срединно нижнесрединная лапаротомия (лапароскопический доступ не рекомендован). С целью стадирования выполняется забор мазков с париетальной брюшины диафрагмы, латеральных каналов, малого таза для дальнейшего цитологического исследования. Производят биопсию подозрительных участков брюшины. Выполняют пункцию и/или селективное удаление подозрительных тазовых и парааортальных лимфатических узлов. Нет данных, что половые гормоны могут способствовать опухолевой прогрессии. Поэтому в случае, когда пациентке молодого возраста была выполнена двусторонняя аднексэктомия, после завершения лечения рекомендуется рассмотреть вопрос о заместительной гормонотерапии. Пациенткам в постменопаузе выполняется пангистерэктомия, оментэктомия, удаление всех видимых метастатических опухолей без резекции смежных органов Динамическое наблюдение после хирургического лечения при IA стадии Отказ от дальнейшей химиотерапии возможен у больных дисгерминомой I A стадии и незрелой тератомой I A стадии со степенью злокачественности G 1. Таким пациенткам необходимо тщательное динамическое наблюдение согласно графику при условии выполненного хирургического стадирования. График наблюдения (проводится в условиях поликлиники территориального онкологического диспансера или у районного онколога). Физикальный и гинекологический осмотр, уровни АФП, ХГЧ, ЛДГ; УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 2 месяца 1 й год; каждые 3 месяца 2 й и 3 й годы; 1 Хирургическое стадирование проводят только пациенткам с стадией IA, когда в некоторых случаях (дисгерминома стадия IА и незрелая тератома стадия IA, степень злокачественности G 1) можно отказаться от адъювантной химиотерапии при условии тщательного диспансерного наблюдения.

11 каждые 6 месяцев 4 й и 5 й годы; далее ежегодно (до 10 лет). Рентгенография органов грудной клетки выполняется каждый второй визит, но не реже 1 раза в год Химиотерапия Химиотерапия обычно проводится после хирургического лечения* 2. Перед каждым курсом химиотерапии необходимо: определение АФП, ХГЧ и ЛДГ в сыворотке крови; биохимический анализ крови (глюкоза, общий билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, АлТ, АсТ), общий анализ крови (не реже 1 раза в неделю), общий анализ мочи. Оценка противоопухолевого эффекта проводится дважды перед третьим курсом химиотерапии 3 и после завершения 4 курсов химиотерапии. Для оценки эффекта лечения показано выполнение УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, почек и малого таза; рентгенографию органов грудной клетки. При наличии метастазов в случае недисгерминомы также показано выполнение КТ (МРТ) органов брюшной полости и малого таза, органов грудной клетки (в зависимости от локализации метастатических очагов по данным УЗИ брюшной полости, малого таза, рентгенографии органов грудной клетки) для планирования хирургического удаления остаточной опухоли. В случае отсутствия на момент завершения хирургического вмешательства макроскопических признаков заболевания, показано проведение 3 курсов химиотерапии по программе ВЕР (IIB). При наличии макроскопической опухоли после хирургического вмешательства 4 курса по программе ВЕР (режимы химиотерапии см. в табл лишь в случаях массивной опухолевой диссеминации, наличии симптомов, угрожающих жизни больной, на первом этапе лечения показано незамедлительное проведение химиотерапии с последующим хирургическим лечением. 3 если планируется проведение 3 курсов химиотерапии, то оценка противоопухолевого эффекта может быть отложена после завершения 3 курсов

12 При противопоказаниях к назначению блеомицина возможно проведение химиотерапии по программе PEI в количестве 3 4 курсов в зависимости от наличия остаточной опухоли (табл. 1). Пребывание в стационаре Койко день до начала лечения 3 5. Койко день при выполнении операции Койко день при проведении курса химиотерапии Лечение остаточной опухоли после химиотерапии Дисгерминома При наличии остаточной опухоли (по брюшине, в забрюшинных лимфоузлах, легких, лимфоузлах средостения и др.) после завершения химиотерапии и нормализации опухолевых маркеров дальнейшее лечение не показано, проводится динамическое наблюдение (IIB). При размере остаточной опухоли >3 см возможно выполнение ПЭТ. При патологическом накоплении РФП в остаточной опухоли рекомендовано ее удаление. При отказе пациентки или технической невозможности хирургического лечения показано динамическое наблюдение. Недисгерминома (опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарцинома, полиэмбриома, незрелая тератома, смешанная герминогенная опухоль). При наличии остаточной опухоли (по брюшине, в забрюшинных лимфоузлах, легких, лимфоузлах средостения и др.) 1см показано ее удаление. При обнаружении в остаточной опухоли элементов злокачественной герминогенной опухоли показано проведение химиотерапии второй линии (режимы

14 патоморфологическом исследовании остаточной опухоли обнаруживается жизнеспособная ткань. Если удаленная остаточная опухоль содержит жизнеспособную злокачественную ткань, включающую элементы недисгерминомы (опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарцинома, полиэмбриома, незрелая тератома, смешанная герминогенная опухоль), при ее нерадикальном удалении возможно проведение 4 курсов химиотерапии третьей линии (GEMOX, TGO). В случаях, когда опухоль удалена радикально рекомендовано динамическое наблюдение. Таблица 1 Основные режимы химиотерапии при герминогенных опухолях Режим Препараты Введение Дни лечения Показания ЕР Этопозид 100 мг/м2 Цисплатин# 20 мг/м2 в/в, 40 мин. в/в, 1 час 1 5 дни 1 5 дни 4 курса альтернатива 3 курсам ВЕР при противопоказаниях к блеомицину ВЕР блеомицин 30 мг этопозид 100 мг/м2 цисплатин# 20 мг/м2 в/в, 2 20 мин. в/в, 40 мин. в/в, 1 час 1,3,5 дни 1 5 дни 1 5 дни Основной режим. 3 курса при отсутствии резидуальной опухоли после хирургического лечения, 4 курса при наличии резидуальной опухоли PEI этопозид 75 мг/м2 ифосфамид 1200 мг/м2 в/в, 40 мин. в/в, 1 2 часа 1 5 дни 1 5 дни цисплатин# 20 мг/м2 в/в, 1 час в/в, 1 5 дни уромитексан 800 мг струйно* 1 5 дни Режимы второй линии химиотерапии TIP ифосфамид 1500 мг/м2 в/в, 1 2 часа 2 5 дни цисплатин# 25 мг/м2 в/в, 1 час 2 5 дни уромитексан 400 мг/м2 х 3 в/в, струйно* 2 5 дни паклитаксел 175 мг/м2 в/в, 3 часа 1 день Режимы третьей линии химиотерапии TGO паклитаксел 80 мг/м2 в/в, 1 час 1,8 дни гемцитабин 800 мг/м2 в/в, 30 мин. 1,8 дни 4 курса альтернатива 4 курсам ВЕР при противопоказаниях к блеомицину 4 курса предпочтительный режим 2 линии.

16 Гранулезоклеточные опухоли ювенильного типа составляют 5% всех ГКО яичников, в 85 97% случаев встречаются в возрасте до 30 лет. В большинстве наблюдений клинически проявляются симптомами преждевременного полового созревания, крайне редко симптомами вирилизации. После удаления опухоли, симптомы регрессируют. ГКОЮТ в 90% случаев характеризуются благоприятным течением. Однако в 5 8 % случаев заболевание протекает агрессивно, в этих случаях прогрессирование заболевания в виде бурной диссеминации опухоли возникает в первые три года после операции. Неблагоприятными прогностическими факторами для гранулезоклеточной опухоли яичника принято считать IВ IV стадии заболевания, отсутствие гиперэстрогении, выраженный ядерный атипизм, большую площадь некрозов, опухолевые эмболы и сосудистую инвазию, низкую степень дифференцировки. 4.1.Диагностика Минимальный объем обследования 1. Изучение анамнеза, оценка клинической картины заболевания. 2. Физикальное исследование. 3. Гинекологическое исследование. 4. Скарификаты с эндо и эктоцервикса на онкоцитологию. 5. Аспирационная биопсия эндометрия. 6. Определение уровня сывороточных маркеров опухоли (ингибины, мюллеровская ингибирующая субстанция, эстрадиол, ФСГ, СА 125, по показаниям тестостерон). 7. Ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости, почек, забрюшинного пространства. 8. ЭКГ стандартная. 9. Рентгенография органов грудной клетки. 10. ЭГДС. 11. Ирригоскопия.

17 12. УЗДГ вен нижних конечностей 13. Патоморфологическое исследование готового, биопсийного или операционного материала. По показаниям выполняют: 1. Гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание матки. Компьютерную томографию органов брюшной полости. 2. Лапароскопию. 3. Внутривенную экскреторную урографию. Дополнительные лабораторные исследования 1. Определение группы крови. 2. Исследование крови на резус фактор. 3. Определение антител к Treponema pallidum. 4. Определение HBsAg. 5. Определение антител к вирусу гепатита С. 6. Определение антител к ВИЧ. 7. Анализ крови общий. 8. Анализ мочи общий. 9. Биохимическое исследование крови (глюкоза, общий билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, АлТ, АсТ). 10. Коагулограмма расширенная(до и после операции) Лечение Лечение на I этапе хирургическое. Основным принципом лечения при гранулезоклеточной опухоли является полная циторедукция, при необходимости следует прибегать к выполнению комбинированных операций. I стадия Больным репродуктивного возраста возможно выполнение консервативной операции в объеме односторонней аднексэктомии, оментэктомии. Если контралатеральный яичник представляется интактным, биопсию не

18 выполняют. Больным в постменопаузе выполняется пангистерэктомия, оментэктомия. Определяют морфологическую стадию (селективная тазовая и поясничная лимфаденэктомия, биопсия брюшины, цитологическое исследование смывов с брюшной полости). II IV стадии Выполняется пангистерэктомия, оментэктомия, удаление всех видимых метастатических узлов. Возможно проведение химиотерапии в режиме ВЕР (IIB). Количество курсов не менее 4. Прогрессирование, рецидивы ГКОЯ Предпочтительно хирургическое лечение в объеме циторедуктивной операции по возможности без остаточной опухоли. На 2 этапе рекомендована химиотерапия. Предпочтительные режимы: САР (Циклофосфан Доксорубицин Цисплатин), СР (Паклитаксел Карбоплатин). Гормонотерапия. Лучевая терапия может быть вариантом лечения при локализованных рецидивах или метастазах ГКОВТ, недоступных хирургическому удалению.

Читайте также: