Nccn рак молочной железы

Кому показана химиотерапия при раке молочной железы?

Неоадъювантная терапия

Химиотерапия рецидивного и метастатического рака молочной железы

Режимы химиотерапии, рекомендуемые при рецидивном и метастатическом раке молочной железы:

Режимы лекарственной терапии HER2-положительного рецидивного и метастатического рака молочной железы:

Режимы гормонотерапии

Подготовка к проведению химиотерапии

Сколько длится курс химиотерапии?

Побочные реакции

Восстановление

Часть 1. Рак молочной железы. NCCN доказательные блоки рекомендаций™

Категории и значения NCCN доказательных блоков

1
2
3
4
5
6	E	S	Q	C	A

Эффективность режимов/агентов

Максимальная: Лечение с максимальной вероятностью и частотой обеспечивает лучшие показатели выживаемости в длительных сроках

Высокая степень: Лечение иногда обеспечивает лучшие показатели выживаемости в длительных сроках

Средняя: Почти не влияет на показатели выживаемости, но часто обеспечивает контроль над заболеванием

Минимальная: Нет, или неизвестное влияние на показатели выживаемости, но иногда обеспечивает контроль над заболеванием

Паллиативная: Обеспечивает только симптоматическое улучшение

Качество доказательной базы

5	Максимальное: Достаточное количество хорошо спланированных рандомизированных исследований и/или метаанализов
4	Хорошее: Одно или более хорошо спланированных рандомизированных исследований
3	Среднее: Рандомизированное исследование (ния) недостаточного качества дизайна или хорошо разработанное нерандомизированное исследование (ния)
2	Низкое: Отчеты о случаях заболевания или обширный клинический опыт
1	Очень низкое: Мало или нет доказательств

Последовательность доказательной базы

5	Высокая: Многочисленные исследования с одинаковыми результатами
4	Согласованная: несколько исследований с различными результатами
3	Частично согласованная: Несколько исследований или только испытания с участием небольшой выборки пациентов, независимо от того, рандомизированы они или нет, с различными результатами
2	Несогласованная: Значимые различия в результатах исследований и их дизайном
1	Спорадическая: данные о пациенте как необычный опыт

Доступность режима/агента (включает стоимость лекарств, ухода, мониторинг токсичности, терапию токсических проявлений)

5	Очень недорогой
4	Недорогой
3	Среднедорогой
2	Дорогой
1	Очень дорогой

Лобулярная карцинома in situ (LCIS)

а LCIS диагностирована при начальной биопсии (пункционной или хирургической) или при окончательном удалении с или без других пролиферативных изменений (нетипичная протоковая или лобулярная гиперплазия).
bВозможные варианты LCIS (плеоморфный LCIS) могут иметь сходные биологические данные с аналогичным видом DCIS. Клиницисты могут рассмотреть вариант полного удаления опухоли с захватом края для плеоморфного варианта LCIS, но это может обусловливать высокий показатель мастэктомии без доказанной клинической пользы. В этой случае нет данных в плане поддержки лучевой терапии.
с Множественная / обширная LCIS, включающая > 4 терминальных боковых локулярных очага, может быть связана с повышенным риском инвазивного рака при хирургическом удалении.

Протоковая карцинома in Situ (D CIS)

DCIS
Стадия 0 Tis, N0, M0

Секторальная резекцияe без удаления лимфоузлов f
+ лучевая терапия грудной железы (категория 1) с или без повышением до ложа опухоли g,h,i,j
или
Тотальная мастектомия с или без биопсией сторожевого лимфоузла f,h + реконструктивная хирургия (дополнительно) k
или Секторальная резекция e без резекции лимфоузлов f и без лучевой терапии g,h,i,j (категория 2B)

См. Постхирургическое лечение (DCIS-2)

Снижения рисков со стороны ипсилатеральной груди после органосохраняющей операции:

• Необходимость эндокринной терапии в течении 5 лет для:

Пациентов с органосохраняющей терапией (секторальная резекция) и лучевой терапией (категория 1), особенно для пациентов с ER-позитивной DCIS.

Польза эндокринной терапии для ER-негативных DCIS не доказана.

Пациентов после оперативного лечения (без других видов терапии) i

• Эндокринная терапия:

Tamoxifenm для пациенток в пременопаузе

Tamoxifenm или ингибиторы ароматазы для пациенток в постменопаузе с акцентом на терапию ингибиторами ароматазы у пациентов

Снижения рисков со стороны контрлатеральной груди: See NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы

Анамнез и осмотр каждые 6-12 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно

Maммография каждые 12 мес (первая маммография через 6–12 мес. После консервативной терапии, категория 2B)

Если пациент получает эндикринную терапию, см. NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы

i Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эндокринная терапия обеспечивает снижение риска рецидива в ипсилатеральной груди и контралатеральной груди у пациентов после мастэктомии или органосохраняющей операцией с ER-позитивными первичными опухолями. Поскольку преимущество показателей выживания не было продемонстрировано, важно индивидуальное рассмотрение рисков и выгод (См также NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы).
m CYP2D6 генотипирование не рекомендуется женщинам, получающим тамоксифен.

Инвазивный рак грудной железы

Стадия I
T1, N0, M0

или

Стадия IIA
T0, N1, M0 a
T1, N1, M0 a
T2, N0, M0

или

Стадия IIB
T2, N1, M0
T3, N0, M0

или

Стадия IIIA
T3, N1, M0

• Анамнез и физикальный осмотр
• Диагностическая билатеральная маммография; по необходимости-УЗИ
• Патологоанатомическое исследованиеb
• Определение опухолевого эстроген/прогестерон-рецптор (ER/PR) и HER2 статусаc
• Генетическая консультация, если у пациента высокий риск наследственного рака молочной железы d
• МРТ грудной железыe(необязательно), с учетом маммографически-бессимптомных опухолей
• Консультирование по проблемам фертильности в случае предклимактерического периода; тест на беременность у всех женщин детородного возраста f
• Оценка степени нарушений функцийg
• Для клинической стадии I-IIB рассмотрите дополнительные исследования только в том случае, если они соответствуют имеющимся симптомам: h
• Полный анализ крови (CBC)
• Комплексная метаболическая панель, включая исследование функции печени и щелочную фосфатазу
• Сканирование костей при наличии локального болевого синдрома в кости или повышенния уровня щелочной фосфатазы
• КТ органов таза и брюшной полости с контрастом или МРТ с контрастностированием при повышении щелочной фосфатазы, печеночных проб, наличии абдоминальных симптомов или прифизикальном обследовании
• Диагностическая КТ с контрастированием (если присутствуют легочные симптомы)

При клинической стадии lllA T3, N1, M0 настоятельно рекомендуется:
• Общий анализ крови
• Комплексная метаболическая панель, включая функции печени и щелочную фосфатазу
• Диагностическая КТ с контрастированием
• КТ органов таза и брюшной полости с контрастом или МРТ с контрастностированием
• Сканирование костей или PET / КT c фторидом натрия (категория 2B)
• ФДГ-ПЭТ/КТ, k (необязательно)

Если предполагается предоперационная системная терапия для II и III стадий

Cм. Предоперационная системная терапия для операбельных форм рака: Клиническое обследование (BINV-10)
или
Cм. Предоперационная системная терапия для неоперабельных или местнораспространенных форм рака: Клиническое обследование (BINV-14)

Терапия местнораспространенных форм СТАДИЙ I, IIA, или IIB или T3, N1, M0 l

≥4 подмышечных
лимфоузлов

l Cм. NCCN Руководство для возрастной группы онкологических пациентов - отдельные рекомендации по лечению.
m Cм. хирургические принципы стадирования (BINV-D).
n Cм. хирургические принципы стадирования (BINV-D) и Рекомендации касательно краев опухоли для DCIS и BINV-F.
o Cм. Специальные рекомендации консервативной терапии и лучевой терапии.
p За исключением случаев, изложенных в NCCN Руководство по оценке генетически/семейно-ассоциированного риска: грудная железа и яичники и в NCCN Руководство по редукции риска рака грудной железы, профилактическая мастэктомия контралатеральной грудной железы не рекомендуется. В случаях, если имеются явные показания к контралатеральной профилактической мастэктомии у женщин с односторонним раком молочной железы, прогнозы должны учитывать риск рецидива известного ипсилатерального рака молочной железы, психологические и социальные вопросы двусторонней мастэктомии и риски контралатеральной мастэктомии. Проведение профилактической ипсилатеральной мастэктомии у пациентов, получавших консервативную терапию, не доказано.
q Cм. Основные принципы реконструктивной хирургии (BINV-H).
r Рассматривайте методы визуализации для системной постановки, включая диагностику КТ/брюшной полости с контрастированием, сканирование кости и факультативно - ФДГ ПЭТ / КТ (See BINV-1). См. Принципы лучевой терапии (BINV-I).
tPBI (частичное облучение) можно вводить до химиотерапии.
u Облучение молочной железы может быть опущено у пациентов в возрасте старше 70 лет с эстроген-рецептор позитивными, узел-негативными Т1 опухолями, которые получают адъювантную эндокринную терапию (категория 1).

ЛОКОРЕГИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ I, IIA, IIB ИЛИ T3, N1, M0 l

Тотальная мастектомия с хирургическим стадированием подмышечных л/узлов m,n (категория 1)
± реконструктивная хирургия q

≥4 подмышечных л/узлов r

Лучевая терапия s грудной клетки + под- и надключичной областей, внутригрудных л/узлов и части аксилярной области (категория 1). Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией, если таковая показана.

Строго рекомендуется лучевая терапия s грудной клетки + под- и надключичной областей, внутригрудных л/узлов и части аксилярной области. Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией,если таковая показана.

Предпочтительно – провести ревизию негативных краев; если это невозможно - строго рекомендуется лучевая терапия s грудной клетки ± под- и надключичной областей, ± внутригрудных л/узлов и части аксилярной области. Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией, если таковая показана.

Отсутствие подмышечных л/узлов и опухоль ≤5 cм и негативные края

Рекомендуется лучевая терапия s грудной клетки, ± регионарных л/узлов у пациентов с центрально/медиально расположенными опухолями или опухолями >2 cм с наличием факторов риска (молодой возраст или выраженная лимфоваскулярная инвазия).
Обычно лучевая терапия следует за химиотерапией, если таковая показана.

Отсутствие подмышечных л/узлов и опухоль ≤5 cм и края ≥1 мм

l См. NCCN Руководство для возрастных онкологических пациентов – специальные рекомендации по лечению .
m См. Хирургическое аксиллярное стадирование (BINV-D).
n См. Стадирование аксиллярных лимфоузлов (BINV-E) и См. Рекомендации по маргинальному статусу для DCIS and Инвазивный рак грудной железы (BINV-F).
q См. Принципы последующей реконструктивной хирургии рака грудной железы (BINV-H).
r Рекомендуется использование методов визуализации для определения стадии заболевания, включая исследование грудной/брюшной полостей ± тазовых органов, диагностическое КТ с контрастированием, сканирорвание костей и (необязательно) ФДГ ПЭТ/КT (См. BINV-1).
s См. принципы лучевой терапии (BINV-I).
v После мастэктомии лучевая терапия может быть рассмотрена для пациентов с множественными факторами высокого риска, включая центральное/медиальное расположение опухоли или опухоли > 2 см с наличием других факторов риска (молодой возраст и/или обширная лимфоваскулярная инвазия).

Колядина Ирина Владимировна
Доктор медицинских наук,
профессор кафедры онкологии и паллиативной медицины
ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
Москва

Следует отметить, что история человечества уже сталкивались с коронавирусами дважды: в 2002 году была зарегистрирована вспышка атипичной пневмонии у более чем 8000 человек, возбудителем которой был первый изученный коронавирус SARS-CoV, летальность от которого составила около 10%. Спустя 10 лет, в 2012 году, от ближневосточного респираторного синдрома, возбудителем которой стал еще один коронавирус – MERS-CoV, умерло 34% от числа заболевших. Однако, даже несмотря на столь высокую летальность, обе вспышки этих коронавирусных заболеваний ранее не приобретали всемирного масштаба.

У COVID-19 есть две отличительные особенности, которые затрудняют борьбу с инфекцией: длительный инкубационный период, который в среднем равен 5-7 дням, но может длиться до 14 дней (и возможно, даже больше), и большое число бессимптомных носителей – около 50% инфицированных COVID-19 пациентов не имеют клинических симптомов заболевания, что чрезвычайно опасно для дальнейшего заражения окружающих. Ввиду высокой частоты бессимптомного носительства показатели заболеваемости и смертности от COVID-19 в мире, вероятно всего, искажены, и истинная картина пандемии станет понятна после внедрения широкомасштабного тестирования населения не только на наличие инфицирования SARS-CoV-2, но и на наличия антител к нему.

Между тем, по данным официальной статистики, к середине мая в мире уже насчитывается более 4,4 млн. заболевших (носителей и больных с клиническими симптомами) и почти 300 тысяч умерших (6,7%); выздоровевшими от заболевания считаются 1,6 млн. человек, что составляет около 37% от общего числа пациентов с COVID-19. По количеству зараженных SARS-CoV-2 всего за пару месяцев Россия вошла в тройку мировых стран, уступая только США и Испании; к середине мая выявлено уже более 240 000 зараженных COVID-19, умерло более 2 200 пациентов (0,9%), а выздоровели почти 50 000, что составляет 19,8% от всех больных с коронавирусом. Таким образом, около 80% заболевших COVID-19 в России болеют (или инфицированы) в настоящий момент и опасны для окружающих.

Сайт Международного Центра по борьбе с COVID-19 (Center for Disease Control and Prevention, CDC) аккумулирует все важные данные, касающиеся коронавирусной инфекции. Были выделены факторы высокого риска заражения и смерти от тяжелого течения заболевания, такие как возраст старше 65 лет, ожирение (ИМТ ≥40), наличие сахарного диабета, хронических заболеваний сердца, почек или печени. Кроме того, в эту группу вошли и пациенты с онкопатологией, получающие противоопухолевое лечение; по данным наших китайских коллег, риск развития тяжелого течения COVID-19 у пациентов с онкопатологией выше в 4 раза по сравнению с больными без злокачественных новообразований.

В рекомендациях ESMO среди пациентов с онкозаболеваниями выделены группы высокого риска инфицирования и развития тяжелых осложнений COVID-19:

пациенты, получающие химиотерапию или получившие ее в течение последних трех месяцев;
пациенты, получающие лучевую терапию;
пациенты, перенесшие трансплантацию костного мозга в последние 6 месяцев, а также те, кто получает иммуносупрессивную терапию;
пациенты с онкогематологическими заболеваниями.

Однако особое место среди пациентов с онкологической патологией в период пандемии занимают больные раком молочной железы (РМЖ), на что есть несколько причин:

Пациентки РМЖ всегда настроены на оптимальное лечение основного заболевания, однако пандемия COVID-19 внесла свои коррективы в режим работы онкологических учреждений всего мира. Перепрофилирование онкологических клиник под лечение больных с коронавирусной инфекцией, сокращение коечного фонда и штата онкологов, занимающихся лечением онкозаболеваний, привели к необходимости селекции больных для хирургического, лекарственного и лучевого лечения.

Не стоит забывать, что и врачи-онкологи также подвержены высокому риску инфицирования после непосредственного контакта с больными COVID-19, что потребует отстранения их от работы, перераспределения кадровых ресурсов и передислокации медперсонала. По данным Джеймса Спайсера из Guy's and St Thomas' London Hospital, пандемия COVID-19 в Великобритании привела к трансформации всех аспектов лечения рака, независимо от вида лечения, стационарного или амбулаторного, радикального или паллиативного. Около 20% онкологов в Великобритании в апреле 2020 года не могли выполнять свои профессиональные функции ввиду нахождения на карантине (после контакта с инфицированными больными или родственниками); все это не может не отражаться на качестве и объеме оказания медицинской помощи онкобольным.

В условиях пандемии COVID-19 онкологические сообщества мира (NCCN, ASCO, ESMO, RUSSCO) выпустили специальные рекомендации по лечению РМЖ, касающиеся как диагностических мероприятий, так и организации хирургического, лекарственного и лучевого этапа. Рекомендации основаны на разделении пациентов на три приоритета (высокий, средний и низкий), на основании которого разрабатывается лечебно-диагностический алгоритм в каждом конкретном случае.

Высокий приоритет: состояние пациента непосредственно угрожает жизни, клиническая картина РМЖ нестабильна, требуется проведение/сохранение противоопухолевого лечения, отсрочка лечения невозможна.

Умеренный приоритет: состояние пациента стабильное, но задержка противоопухолевого лечения на срок более 6-8 недель может привести к ухудшению течения и прогноза онкозаболевания.

Низкий приоритет: состояние пациента достаточно стабильное и противоопухолевое лечение может быть отложено без последствий для выживаемости и качества жизни.

Диагностические обследования больных РМЖ в условиях пандемии ограничены; по рекомендациям ESMO высокий приоритет (обследование должно быть выполнено) остается для беременных с РМЖ, новых случаев инвазивного РМЖ, а также при появлении новых симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования. Во всех остальных случаях пациенткам рекомендовано отложить визиты к онкологу или, при необходимости, воспользоваться онлайн-консультациями.

По рекомендациям ESMO, рентгенологическое дообследование и биопсия опухоли должны быть выполнены у пациенток с клиническими или рентгенологическими признаками злокачественной опухоли, а также при подозрении на прогрессирование. Могут быть отложены (низкий приоритет) повторные обследования у пациенток с ранними стадиями, а также выполнение дополнительных обследований (ЭКГ, ЭхоКГ, сканирование костей), если отсутствуют какие-либо клинические симптомы. У пациенток с метастатическими стадиями рекомендовано ориентироваться на наличии клинических симптомов; при необходимости ЭКГ, ЭхоКГ и другие обследования могут быть отложены или выполнены с удлиненными интервалами. Программы ранней диагностики и скрининга должны быть закрыты до окончания пандемии.

Интересно, что выполнение данных рекомендаций в странах с организованными программами маммографического скрининга РМЖ уже показало первые результаты. Так, в Нидерландах, которые могут похвастаться одной из самых высокоорганизованных и продуктивных программ скрининга РМЖ, с наступлением пандемии COVID-19 отмечено резкое снижение выявления новых случаев раннего РМЖ. По мнению голландской организации Netherlands Comprehensive Cancer Organisation, основателя Национального канцер-регистра Нидерландов, закрытие программ маммографического скрининга в условиях пандемии может привести к росту клинически значимых и распространенных стадий в будущем, что неблагоприятным образом отразится на ситуации с РМЖ в Нидерландах. Однако в условиях пандемии остановка программ скрининга является вынужденной мерой, позволяющей не только снизить риск инфицирования потенциально здоровых женщин, но и мобилизовать ресурсы медперсонала для борьбы с COVID-19.

Хирургическое лечение РМЖ в условиях пандемии COVID-19

Первыми изменения в рекомендации по хирургическому лечению РМЖ внесли Американское общество хирургов и Американское общество пластических хирургов, данные рекомендации получили активную поддержку NCCN. Было предложено выделить три фазы развития коронавирусной инфекции в соответствии с количеством зараженных COVID-19, резервов хирургических коек и аппаратов ИВЛ.

Фаза I: единичные больные с COVID-19, имеются резервы интенсивной терапии, нет быстрого нарастания пандемии → хирургические вмешательства проводятся только больным, которые в случае отсутствия операции будут иметь неблагоприятные последствия для жизни в ближайшие 3 месяца.

Фаза II: много больных с COVID-19, резервы интенсивной терапии ограничены, быстрое нарастание пандемии → хирургические вмешательства проводятся только больным, которые в случае отсутствия операции будут иметь неблагоприятные последствия для жизни в ближайшие несколько дней.

Фаза III: все резервы направлены на лечение больных с COVID-19 → хирургические вмешательства проводятся только больным, которые в случае отсутствия операции будут иметь неблагоприятные последствия для жизни в ближайшие несколько часов.

Как видно из критериев определения фаз, только в фазу I больным выполняется хирургическое лечение по поводу основного заболевания, а в фазу II-III – проводятся только ургентные операции по поводу осложнений (кровотечения, абсцессы молочной железы и др.), а все пациентки вне зависимости от биологических подтипов опухоли переводятся на лекарственное лечение и при необходимости – на лучевую терапию.

Но и для фазы I разработана селекция больных в соответствии с приоритетами лечения. По мнению Американского общества хирургов и NCCN, к высокому приоритету (операция должна быть выполнена) относятся: пациентки, заканчивающие неоадъювантную химиотерапию, больные с тройным негативным или HER2+ РМЖ (если принято решение не проводить неоадъювантную терапию); больные с локальными рецидивами (если принято решение не проводить системную терапию up front) и пациентки с неоднозначными результатами биопсии опухоли, на основании которой нельзя исключить злокачественного процесса.

В фазу I рекомендуется отложить операцию: при доброкачественной патологии молочной железы, при наличии показаний в профилактической хирургии, в случае наличия показаний к ре-резекции молочной железы (опухолевые клетки в краях резекции), у больных с карциномой in situ, у пациенток с положительным ответом на неоадъювантную гормонотерапию (им можно продолжить предоперационное лечение), а также планируемые реконструктивные операции.

Вопрос о проведении НАХТ или операции на 1 этапе при первично-операбельном РМЖ решается строго индивидуально, не только с учетом биологического подтипа опухоли, но и с учетом резервов лечебного учреждения (наличия хирургических коек и аппаратов ИВЛ, возможностей лекарственной терапии, а также риска развития жизнеугрожающих осложнений в случае инфицирования COVID-19). В случае необходимости экономии коек все пациентки с ранним люминальным HER2-негативным РМЖ могут быть переведены на предоперационную эндокринотерапию.

Рекомендации ESMO по хирургическому лечению РМЖ также придерживаются рекомендованной селекции больных в соответствии с приоритетом (высокий, умеренный и низкий) и подчеркивают, что к группе высокого приоритета (операция должна быть выполнена) относятся следующие категории: пациентки с осложнениями после ранее выполненной операции (кровотечения, абсцессы, ишемизированные лоскуты), пациентки, закончившие неоадъювантную химиотерапию или имеющие прогрессирование на неоадъювантном лечении, пациентки с инвазивным РМЖ с непланируемой предоперационной системной терапией. Кроме того, в группу высокого приоритета должны быть включены беременные женщины с инвазивным РМЖ, которым показано хирургическое лечение.

При выборе объема операции, если позволяет стадия и возможности лечебного учреждения, следует отдать предпочтение органосохраняющему лечению с биопсией сигнального лимфоузла или лимфодиссекцией, а не радикальной мастэктомии ± реконструкции, прежде всего, ввиду сокращения времени операции (и увеличения пропускной возможности операционного блока), уменьшения сроков госпитализации (и увеличения числа оборота койки), сокращения числа осложнений и периода реабилитации, что уменьшит число визитов пациентки в лечебное учреждение и снизит риск инфицирования COVID-19.

Как отмечают эксперты ASCO, обязательным условием для госпитализации всех больных перед операцией должны быть отрицательный результат ПЦР-тестирования на наличие SARS-CoV-2 и компьютерная томография легких.

Лекарственная терапия РМЖ в условиях пандемии COVID-19

По данным NCCN, к абсолютному приоритету (лечение должно быть выполнено) относятся: адъювантная/неоадъювантная химиотерапия при ТНР и HER2+ раке, анти-HER2 терапия в адъювантном, неоадъювантном режиме и при лечении метастатического HER2+ рака, моноэндокринотерапия при люминальных карциномах (с овариальной супрессией – у больных в пременопаузе), а также ранние линии химиотерапии при распространенных стадиях, особенно в ситуации висцерального криза. К высокому приоритету относятся больные, которые уже получают неоадъювантную/адъювантную химиотерапию, в том числе и по поводу люминального HER2-негативного рака, лечение данных больных должно быть проведено в запланированном объеме.

Кроме того, NCCN считает абсолютно приоритетным профилактическое назначение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов – Г-КСФ – у больных, получающих химиотерапию, для минимизации нейтропении, снижения риска инфицирования и развития тяжелых осложнений от COVID-19. Причем рекомендации поддерживают использование Г-КСФ с профилактической целью для схем химиотерапии с Поделиться |

Рак молочной железы – наиболее частое злокачественное заболевание у женщин в РФ.

У 3-10 % больных раком молочной железы развитие заболевания связано с наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53. У остальных пациентов рак молочной железы имеет спорадический характер, то есть не связан с наличием известных наследственных синдромов.

Общие принципы лечения рака молочной железы:

рекомендуется составлять план лечения на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта
лечение имеет несколько этапов: операция, лучевая терапия, химиотерапия, причем в разных последовательностях, в зависимости от конкретной клинической картины, стадии, биологического подтипа опухоли.

В ММОЦ химиотерапию проводят высококвалифицированные врачи-онкологи, химиотерапевты, с непосредственным вовлечением в процесс должным образом обученного среднего медицинского персонала, что дает несомненное преимущество в эффективности лечения. Лечение проводится на основании действующих современных клинических рекомендаций (NCCN, RUSSCO, АОР) с использованием оригинальных химиопрепаратов, таргетных препаратов, иммунопрепаратов.

Рещение о необходимости проведения химиотерапии принимается на мультидисциплинарном консилиуме, так как рак молочной железы – это гетерогенная болезнь. Показания к химиотерапии зависит от многих факторов: молекулярно-биологического подтипа опухоли, распространенности процесса (первично-операбельный, местнораспространенный или метастатический рак), общего состояния пациента и характера сопутствующей патологии.

Условно химиотерапию при раке молочной железы можно разделить на два типа, если мы говорим не о метастатическом раке молочной железы: неоадъювантная (предоперационная) и адъювантная послеоперационная).

Адъювантная лекарственная терапия проводится в дополнение к локальным (хирургическому и лучевому) методам лечения и позволяет снизить риск рецидива болезни. При планировании адъювантной лекарственной терапии необходимо оценить прогноз, ожидаемую пользу адъювантного лечения, возможные побочные эффекты и сопутствующую патологию, а также учесть предпочтения пациента. Возраст не является ограничением для лекарственной терапии при отсутствии сопутствующей патологии.

Алгоритм назначения адъювантной системной терапии зависит от молекулярно-биологического подтипа и степени распространенности рака молочной железы.

Биологические подтипы РМЖ:

Люминальный А: В большинстве случаев показана только гормонотерапия. Назначение адъювантной ХТ (в дополнение к адъювантной гормонотерапии) должно быть рассмотрено при наличии одного из следующих факторов: большая степень распространения болезни:

4 или более пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов;
≥Т3
низкая степень дифференцировки ткани опухоли G3

В качестве химиотерапии рекомендуются режимы АС (доксорубицин+циклофосфамид) 4 курса или DC (доцетаксел + циклофосфамид – при противопоказаниях к антрациклинам) 4 курса.

Люминальный В (HER2 отрицательный):

В большинстве случаев химиотерапии в сочетании с гормонотерапией

T1a (≤5 мм) и N0: только адъювантная гормонотерапия. Для остальных больных в дополнение к гормонотерапии:

T1b-2N0 АС (4 курса), DC (4 курса) или CMF (6 курсов)

T3 или N+ 4 курса АС → 4 курса таксанов.

Люминальный В (HER2 положительный): ХТ + анти-HER2 терапия + ГТ

T1a (≤5 мм) и N0 только адъювантная гормонотерапия; химиотерапия и анти-HER2 терапия не показаны

T1b,с (>5 мм, но ≤20 мм) и N0 возможна химиотерапия паклитакселом** (без антрациклинов) в сочетании с трастузумабом** с последующей гормонотерапией

Т2-Т4 (>20 мм) или N+ антрациклины→таксаны + анти-HER2 терапия с последующей гормонотерапией;

при противопоказаниях к назначению антрациклинов может быть рекомендован режим DСН (6 курсов).

HER2 положительный (не люминальный): химиотерапия + анти-HER2 терапия:

T1a (≤5 мм) и N0 системная терапия не показана

T1b (>5 мм, но ≤10 мм) и N0 возможна химиотерапия паклитакселом (без антрациклинов) в сочетании с трастузумабом с последующей гормонотерапией

При Т1с-Т4 (>10 мм) или N+ антрациклины → таксаны + анти-HER2 терапия с последующей гормонотерапией;

при противопоказаниях к назначению антрациклинов рекомендуется режим DСН (6 курсов).

Тройной негативный (протоковый): химиотерапия с включением антрациклинов и таксанов

При T1a (≤5 мм) и N0: системная терапия не показана. В связи с отсутствием убедительных данных об увеличении выживаемости больных тройным негативным, в т.ч. BRCA-ассоциированным раком молочной железы при добавлении производных платины к антрациклинам и таксанам, в рутинной практике включение этих препаратов (производных платины) в режимы адъювантной химиотерапии не рекомендуется. С учетом данных ряда исследований об увеличении частоты полных патоморфологических регрессий при тройном негативном фенотипе включение производных платины в режимы неоадъювантной химиотерапии может быть рассмотрено в индивидуальном порядке.

Неоадъювантная лекарственная терапия рекомендована при соблюдении следующих условий:

тройной негативный фенотип или положительный HER2 статус;
доказанный инвазивный первично операбельный РМЖ (T2N0M0, T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0) и наличие всех критериев, за исключением размеров опухолевого узла, свидетельствующих о возможности выполнения органосохраняющей операции;
согласие больной на выполнение органосохраняющей операции, с пациенткой обсуждается необходимость лучевой терапии в случае выполнения органосохраняющего лечения, а также вероятность повторной операции при обнаружении резидуальной опухоли в краях резекции;
четкие показания к проведению данного вида лекарственной терапии по результатам дооперационного обследования; при отсутствии достаточной информации (например, о размерах опухолевого узла, состоянии подмышечных лимфоузлов, наличии инвазивного компонента при внутрипротоковом РМЖ) на первом этапе показано оперативное лечение с изучением удаленной опухоли.

Назначение неоадъювантной (предоперационной) терапии также проводится в зависимости от биологического подтипа опухоли, согласно действующим клиническим рекомендациям.

Основные принципы неоадъювантной лекарственной терапии

Рекомендуется проводить химиотерапию следующим категориям больных:

РМЖ с отрицательными РЭ и РП
люминальный РМЖ, резистентный к гормонотерапии
люминальный РМЖ с признаками висцерального криза

Стандарта химиотерапии первой линии рецидивного и метастатического РМЖ нет. Выбор режима должен быть индивидуальным и учитывать особенности опухоли и больного, а также состав и эффективность предшествующей, в т.ч. адъювантной/неоадъювантной ХТ, если таковая проводилась.

АС: доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели

ЕС: эпирубицин 75 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день 59 каждые 3 недели

FAC: фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-й день + доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели

FEC: фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-й день + эпирубицин 50–100 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели

CAF: циклофосфамид 100 мг/м2 внутрь в 1-й – 14-й дни + доксорубицин 30 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни, фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 4 недели

пегилированный липосомальный доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 4 недели (при противопоказаниях к назначению традиционных антрациклинов);

доксорубицин 60–75 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели или 20 мг/м2 в/в еженедельно;

эпирубицин 60–90 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели

Паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно

Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели

паклитаксел 80 мг/м2 в/в + карбоплатин AUC2 в/в еженедельно

альбумин-связанный паклитаксел 100–150 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й и 15-й дни или 260 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели

CMF: циклофосфамид 100 мг/м2 внутрь в 1-й – 14-й дни + метотрексат 40 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни + фторурацил 600 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 4 недели

Капецитабин 2000–2500 мг/м2 внутрь в 1-й – 14-й дни каждые 3 недели

Винорелбин 25 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни в/в каждые 3 недели

Винорелбин 60 мг/м2 внутрь в 1-й, 8-й, 15-й дни; с 22-го дня – 80 мг/м2 1 раз в неделю

Гемцитабин 800–1200 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели

Гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни + цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день (или карбоплатин AUC5 в/в в 1-й день) каждые 3 недели

циклофосфамид 50 мг/сут. внутрь ежедневно + метотрексат по 2,5 мг внутрь 2 раза в день в 1-й и 2-й дни каждой недели (метрономный режим)

иксабепилон 40 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели (при резистентности к антрациклинам, таксанам, капецитабину)

эрибулин 1,4 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 3 недели

этопозид 100 мг/сут. внутрь в 1-й – 10-й дни каждые 3 недели

Рекомендуется химиотерапию с использованием одной и той же комбинации продолжать до прогрессирования болезни, доказанного клинически и/или с помощью методов инструментальной диагностики, или неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.

Длительная стабилизация болезни расценивается как положительный эффект лечения и не должна являться основанием для прекращения или смены терапии в отсутствие неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.

Трастузумаб 2 мг/кг (нагрузочная доза 4 мг/кг) в/в еженедельно или 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 нед. в сочетании с одним из следующих режимов:

паклитаксел 60 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 нед. + карбоплатин AUC2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели

паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно

доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели

винорелбин 25 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни в/в каждые 3 недели

винорелбин 60 мг/м2 внутрь в 1-й, 8-й, 15-й дни; с 22-го дня – 80 мг/м2 1 раз в неделю

капецитабин 2000 мг/м2 внутрь в 1-й – 14-й дни каждые 3 недели

эрибулин 1,4 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 3 недели

гемцитабин 800–1200 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 3 недели

гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни + цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день (или карбоплатин AUC5 в/в в 1-й день) каждые 3 недели

Возможно продолжение терапии трастузумабом без химиотерапевтического препарата в случае возникновении непереносимой токсичности последнего.

Пертузумаб 420 мг (нагрузочная доза 840 мг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + таксаны (доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. или паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно)

Трастузумаб-эмтанзин 3,6 мг/кг в/в в 1-й день 1 раз в 3 недели

Лапатиниб 1250 мг/сут. внутрь ежедневно + капецитабин 2000 мг/м2 /сут. внутрь в 1-й – 14-й дни каждые 3 недели

Лапатиниб2 1000 мг/сут. внутрь ежедневно + трастузумаб 2 мг/кг в/в еженедельно (нагрузочная доза 4 мг/кг в/в) или 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в 1 раз в 3 недели

Ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или эксеместан 25 мг/сут.) + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 недели

Ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или эксеместан 25 мг/сут. внутрь ежедневно) + лапатиниб 1500 мг/сут. внутрь ежедневно

Фулвестрант 500 мг в/м 1 раз в мес. (в первый месяц – по 500 мг в 1-й и 15-й дни) + трастузумаб1 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 недели

Тамоксифен 20 мг/сут. внутрь ежедневно + трастузумаб1 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 недели

Ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или эксеместан 25 мг/сут. внутрь ежедневно) + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 нед. + лапатиниб 1500 мг/сут. внутрь ежедневно

Эффективность лекарственной терапии при раке молочной железы оценивается каждые 2-3 курса по данным инструментальных обследований (УЗИ, КТ, МРТ), клинической картины (объективного осмотра).

Необходимо сдать развернутый общеклинический анализ крови с тромбоцитами и лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок), коагулограмму (при необходимости), ЭКГ с расшифровкой (ЭХО-КГ по показаниям – при проведении таргетной терапии трастузумабом/пертузумабом или назначении антрациклинов). Перечень анализов пациенту выдается при первичной консультации у врача-онколога.

В целом при раке молочной железы химиотерапия проводится одним днем без длительных 2-суточных введений. В среднем на введение препаратов уходит от 30 минут до 8 часов в зависимости от применяемого режима и назначенной схемы.

У любого режима лекарственной терапии есть возможные побочные реакции, о наиболее распространенных вам расскажет лечащий доктор перед первым курсом терапии, даст памятку по методам борьбы и профилактики этих побочных явлений. При правильном взаимодействии врача и пациента данные реакции возможно легко скорректировать, а в некоторых случаях и избежать их.

E = 4
S = 4
Q = 3
C = 4
A = 3

Химиотерапия воздействует не только на заболевание, но и на организм полностью. Чтобы восстановиться и облегчить состояние, женщина должна следовать рекомендации по специальной диете. При РМЖ органы истощаются, из-за чего находятся в ослабленном состоянии. Важно наполнить организм энергией, придать человеку дополнительных жизненных сил. Добавить организму больше питательных микроэлементов поможет правильная диета и сбалансированное меню. Необходимо особое питание при химиотерапии.

Суточная норма белков составляет примерно 25% от общего объёма калорий.
Дневная норма углеводов достигает 80% от количества калорий.
В сутки обязательно нужна сумма растительных жиров в 25%.
В правильное питание в обязательном порядке включаются бобовые, зерновые и злаковые, можно есть блюда из фруктов и овощей.
Ежедневно необходимо следить за употреблением полезных витаминов.
Важно ежедневно поддерживать в организме достаточное количество жидкости. Суточная норма воды 1,5-2 литра.
Рекомендуется отходить от привычного объёма либо уменьшить массу употребляемого сахара и животных продуктов.
Из рациона питания исключаются копчёные, жирные, жареные продукты и консервы.
Химиотерапия вызывает обезвоживание организма, поэтому рекомендуется обильное питьё.

После химиотерапии в диете делается упор на восстановление и балансировку питательных микроэлементов – белков, жиров, углеводов. Помочь организму окрепнуть способны белковые продукты. Важно сделать рацион более щадящим. Это уменьшит нагрузку на печень, почки и органы пищеварительного тракта.

Рекомендуется добавить в рацион нежирные вареные мясные блюда, омлет, молочные продукты, сливочное масло и морепродукты. Восполнить недостаток элементов калия, витаминов и белковых веществ помогут продукты семейства бобовых, орехи и сухофрукты. Для укрепления организма и восстановления иммунной системы рекомендуется каждый день есть тушеные овощи, свежие фрукты и ягоды. Полезные микроэлементы усилят защиту организма, устранят авитаминоз и улучшат функционирование кишечника.

Для выведения токсинов и вредоносных бактерий, а также для устранения обезвоживания требуется пить 2 литра жидкости в сутки – обязательна чистая вода, травяной чай, компот, свежевыжатые соки. Из рациона необходимо исключить острые, кислые, пряные и избыточно сладкие блюда. Запрещены кофе, крепкие чаи, какао, алкогольные напитки и сладкие мучные продукты.

Читайте также: