Начало популяционного цитологического скрининга рака шейки матки

Здоровое питание это употребление в пищу продуктов, которые в максимальной степени удовлетворяют потребностям человека в энергетических, пластических и регуляторных веществах, что позволяет поддерживать на должном уровне здоровье и предотвращать возможность возникновения различных заболеваний.

1. Из минералов наибольшее количество доказательств по снижению риска рака имеется для

1) меди;
2) селена;+
3) магния;
4) хрома.

2. В группу повышенного риска рака входят

1) люди, перенесшие физические травмы;
2) здоровые люди с отягощенной онкологической наследственностью любого возраста и люди старше 45 лет;+
3) больные ревматизмом;
4) здоровые люди от 30 до 45 лет.

3. В группу повышенного риска рака входят

1) больные ревматизмом;
2) здоровые люди от 30 до 45 лет;
3) люди, перенесшие физические травмы;
4) пациенты с предраковыми состояниями и изменениями различных органов.+

4. К безусловным канцерогенам для человека относятся

1) бензол, кадмий, асбест, Helicobacter pylori;+
2) магний, вирусы острых респираторных вирусных инфекций;
3) калий, сальмонеллы;
4) железо, вирус гриппа.

5. Предраком молочной железы является

1) киста молочной железы;
2) фиброаденома;
3) диффузная мастопатия;
4) атипичная протоковая гиперплазия.+

6. Предраком молочной железы является

1) узловая мастопатия;
2) протоковая карцинома in situ;+
3) киста молочной железы;
4) мастит.

7. Эндоскопическое удаление аденоматозных полипов толстой кишки направлено

1) на улучшение качества жизни;
2) на предупреждение появления новых полипов;
3) на профилактику рака толстой кишки;+
4) на лечение дисбиоза.

8. Степень риска рака молочной железы при мастопатии

1) при любой форме мастопатии риск рака молочной железы не повышается;
2) при любой форме мастопатии риск рака молочной железы высокий;
3) при непролиферативных формах мастопатии риск рака молочной железы низкий или отсутствует, при пролиферативных без атипии – умеренный, при пролиферативных с атипией — высокий;+
4) при любой форме мастопатии риск рака молочной железы низкий.

9. Здоровое питание это

1) употребление в пищу продуктов, обеспечивающих потребности в витаминах и минералах;
2) употребление в пищу продуктов, обеспечивающих потребности в белках, жирах и углеводах;
3) употребление в пищу овощей и фруктов;
4) употребление в пищу продуктов, которые в максимальной степени удовлетворяют потребностям человека в энергетических, пластических и регуляторных веществах, что позволяет поддерживать на должном уровне здоровье и предотвращать возможность возникновения различных заболеваний.+

10. В Европейском кодексе профилактики рака рекомендуется принимать участие в организованных программах скрининга рака

1) простаты и ротовой полости;
2) тела матки и яичников;
3) толстой кишки (мужчины и женщины), молочной железы (женщины), шейки матки (женщины);+
4) легкого и кожи.

11. При семейном аденоматозном полипозе риск рака толстой кишки повышают мутации в гене

1) APC;+
2) BRCA1, BRCA2, 185delAG;
3) MSH2, MLH1, PMS1, PMS2;
4) CDH1.

12. Рекомендуется снижать вес за год при избыточной массе тела и ожирении

1) не более чем на 30% в год;
2) не более чем на 5% в год;
3) не более чем на 10% в год;+
4) не более чем на 20% в год.

13. Риск онкологических заболеваний при избыточной массе тела

1) высокий;
2) отсутствует;
3) очень высокий;
4) увеличен.+

14. Риск онкологических заболеваний при ожирении I степени

1) увеличен;
2) чрезмерно высокий;
3) высокий;+
4) очень высокий.

15. Риск онкологических заболеваний при ожирении II степени

1) чрезмерно высокий;
2) увеличен;
3) очень высокий;+
4) высокий.

16. Риск онкологических заболеваний при ожирении III степени

1) очень высокий;
2) чрезмерно высокий;+
3) увеличен;
4) высокий.

17. Склерозирующий аденоз молочной железы относится

1) к предраку;+
2) к воспалительным процессам;
3) к злокачественным новообразованиям;
4) к последствиям травмы.

18. Из витаминов наибольшее количество доказательств по снижению риска рака имеется для

1) витамина K;
2) витамина B1;+
3) витамина B12;
4) витаминов C и E.

19. Пищевые волокна снижают риск рака

1) толстой кишки, молочной железы, тела матки;+
2) почки;
3) кожи;
4) мочевого пузыря.

20. Минимальная частота скрининга рака шейки матки у женщин старше 30 лет составляет

1) каждые 2 года;
2) каждые 10 лет;
3) каждый год;
4) каждые 5 лет.+

21. Популяционный маммографический скрининг рака молочной железы в России рекомендуется начинать с возраста

1) 50 лет;
2) 35-40 лет;+
3) 60 лет;
4) 20 лет.

22. Кальций снижает риск опухолей

1) кожи;
2) шейки матки;
3) рака толстой кишки и аденоматозных полипов толстой кишки;+
4) яичников.

23. Выберите верное утверждение

1) алкоголь повышает онкологический риск;+
2) алкоголь не влияет на риск рака;
3) алкоголь снижает онкологический риск, но только при умеренном потреблении;
4) алкоголь снижает онкологический риск.

24. Основная роль в этиологии рака шейки матки принадлежит

1) кишечной палочке;
2) стафилококкам;
3) стрептококкам;
4) вирусам папилломы человека.+

25. Полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 типа снижают риск рака

1) молочной железы, простаты, толстой кишки, кожи;+
2) легких;
3) мочевого пузыря;
4) желудка.

26. Наиболее эффективным методом популяционного скрининга рака молочной железы является

1) УЗИ молочных желез;
2) регулярное врачебное обследование молочных желез;
3) рентгеновская маммография;+
4) самообследование молочных желез.

27. В питании жителей России имеется избыток компонентов пищи

1) незаменимые аминокислоты, минералы;
2) фрукты и овощи, рыба;
3) насыщенные жиры, трансжиры, моно- и дисахариды (сладости);+
4) пищевые волокна, витамины.

28. Курение повышает риск рака следующих локализаций

1) лейкозов и лимфом;
2) тела матки и яичников;
3) кожи;
4) легкого, желудка, полости рта, шейки матки.+

29. Две наиболее частые локализации злокачественных новообразований у мужчин в России

1) ротовая полость, желудок;
2) печень, головной мозг;
3) прямая кишка, кости;
4) легкое, простата.+

30. В Европейском кодексе профилактики рака рекомендуется гарантировать детям профилактическую вакцинацию

1) от оспы;
2) от пневмококка;
3) от гепатита В (для новорожденных), от вируса папилломы человека (для девочек);+
4) от гриппа.

31. Наиболее значимый фактор риска рака молочной железы

1) фиброзно-кистозная болезнь;
2) мутантные гены BRCA;+
3) гиперпролактинемия;
4) искусственные аборты.

32. Наиболее частые причины возникновения рака по данным Международного агентства по изучению рака

1) вредные производства и радиация;
2) инфекции и наследственность;
3) нарушения питания, курение;+
4) загрязнение почвы и воды.

33. В показания для проведения ДНК-теста на носительство мутаций в генах BRCA входит

1) бесплодие;
2) нарушения гормонального баланса;
3) искусственные аборты в анамнезе;
4) рак молочной железы и рак яичников у родственников 1–2-й степени родства, рак молочной железы у пациентки или ее родственников младше 46 лет.+

34. Наиболее высокую калорийность из основных веществ пищи имеют

1) простые углеводы;
2) жиры;
3) сложные углеводы;
4) белки.+

35. Скрининг онкологических заболеваний это

1) выявление рака у пожилых людей;
2) раннее выявление рака у бессимптомного населения;+
3) выявление рака у детей и подростков;
4) выявление рака при наличии метастазов.

36. Наиболее оптимальный возраст основной популяции женщин для плановой вакцинации против вируса папилломы человека

1) 11-13 лет;+
2) 20-22 года;
3) 17-19 лет;
4) 15-17 лет.

37. Начинать скрининг при среднестатистическом риске рака толстой кишки необходимо с возраста

1) 30 лет;
2) 40 лет;
3) 60 лет;
4) 50 лет.+

38. Ионизирующее облучение

1) повышает только риск рака щитовидной железы, лейкозов, молочной железы, матки, легкого, кожи и других органов;+
2) не влияет на риск развития онкологических заболеваний;
3) снижает риск развития онкологических заболеваний;
4) повышает только риск рака щитовидной железы.

39. К предраковым состояниям толстой кишки относятся

1) семейные и спорадические аденоматозные полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;+
2) эритроплакия;
3) долихосигма;
4) запоры.

40. Методами скрининга рака толстой кишки являются

1) УЗИ брюшной полости;
2) анализ кала на содержание нормальной микрофлоры человека;
3) МРТ брюшной полости;
4) анализ кала на скрытую кровь, ректосигмоидоскопия и фиброколоноскопия.+

41. Нормальный индекс массы тела составляет

1) 25–29,9 кг/м2;
2) 18,5–24,9 кг/м2;+
3) 35–39,9 кг/м2;
4) 30–34,9 кг/м2.

42. При наследственном неполипозном раке риск рака толстой кишки повышают мутации в генах

1) APC;
2) BRCA1, BRCA2, 185delAG;
3) MSH2, MLH1, PMS1, PMS2;+
4) CDH1.

43. Популяционный скрининг онкологических заболеваний

1) большой охват, персональные приглашения, контроль качества;+
2) методики не всегда изучены в рандомизированных исследованиях, не определены интервалы, риски превышают преимущества;
3) маленький охват, нет приглашений, отсутствие контроля;
4) не учитываются расходы, нет единого доступа всех групп населения.

44. Ректосигмоидоскопию и фиброколоноскопию при среднестатистическом риске рака толстой кишки необходимо проводить с периодичностью

1) ректосигмоидоскопию 1 раз в 2 года, фиброколоноскопию 1 раз в 5 лет;
2) ректосигмоидоскопию 1 раз в 5 лет, фиброколоноскопию 1 раз в 10 лет;+
3) ректосигмоидоскопию 1 раз в 7 лет, фиброколоноскопию 1 раз в 15 лет;
4) ректосигмоидоскопию 1 раз год, фиброколоноскопию 1 раз в 2 года.

45. Длительное нахождение на солнце повышает риск развития рака

1) кожи;+
2) легких;
3) предстательной железы;
1) головного мозга.

46. Изофлавоны снижают риск рака

1) желудка;
2) молочной железы, тела матки, яичников, простаты, толстой кишки;+
3) кожи;
4) головного и спинного мозга.

47. Три последовательные основные стадии канцерогенеза

1) промоция, прогрессия, инициация;
2) инициация, промоция, прогрессия;+
3) промоция, инициация, прогрессия;
4) прогрессия, инициация, промоция.

48. Периодичность скрининга рака шейки матки составляет

1) ежегодно в течение первых 3 лет, при отрицательных мазках далее каждые 1-2 года;
2) ежегодно в течение первых 2 лет, при отрицательных мазках далее также ежегодно;
3) ежегодно в течение первых 4 лет, при отрицательных мазках далее каждые 10 лет;
4) ежегодно в течение первых 2 лет, при отрицательных мазках далее каждые 2-3 года.+

49. На первом и втором этаже пирамиды здорового питания находятся

1) рыба и мясо;
2) молочные продукты и мясо;
3) молочные продукты и растительные масла;
4) зерновые продукты, картофель и овощи, фрукты.+

50. В рекомендации по диетической профилактике рака входит

1) есть больше продуктов растительного происхождения, употреблять каждый день как минимум пять порций (минимум 400 г) разнообразных некрахмальных овощей и фруктов;+
2) есть больше молочных продуктов;
3) есть больше зерновых продуктов;
4) есть больше продуктов животного происхождения.

51. В рекомендации по диетической профилактике рака входит

1) потреблять необходимое количество жиров;
2) поддерживать массу тела в пределах нормальных значений;+
3) потреблять необходимое количество белков;
4) потреблять необходимое количество углеводов.

52. В рекомендации по диетической профилактике рака входит

1) исключить потребление животных продуктов;
2) исключить потребление простых углеводов;
3) ограничить потребление красного мяса и избегать процессированного мяса, подвергавшегося обработке;+
4) исключить потребление крахмалсодержащих продуктов.

53. В рекомендации по диетической профилактике рака входит

1) ограничить потребление белков;
2) ограничить потребление углеводов;
3) ограничить потребление жидкости;
4) ограничить употребление продуктов и напитков, способствующих набору веса, употреблять высококалорийную пищу редко, избегать напитков, содержащих сахар.+

54. В лечении табачной зависимости применяются лекарственные препараты

1) никотин-заместительные средства, антагонисты и агонисты никотиновых холинорецепторов;+
2) гепатопротекторы;
3) мочегонные средства;
4) седативные средства.

55. Высокая маммографическая плотность в постменопаузе

1) повышает риск рака молочной железы;+
2) снижает риск рака молочной железы;
3) не влияет на риск рака молочной железы;
4) повышает риск рака молочной железы только при наследственной отягощенности.

56. Первичная профилактика рака включает

1) профилактические мероприятия у пожилых людей;
2) профилактические мероприятия у практически здоровых людей и лиц с факторами риска рака;+
3) профилактические мероприятия у детей;
4) профилактические мероприятия у молодых людей.

57. Вторичная профилактика рака включает

1) профилактические мероприятия у онкологических больных;
2) профилактические мероприятия у больных с предраковыми состояниями и изменениями;+
3) профилактические мероприятия у больных инфекционными заболеваниями;
4) профилактические мероприятия у практически здоровых людей.

58. Третичная профилактика рака включает

1) профилактические мероприятия у больных с предраковыми состояниями и изменениями;
2) профилактические мероприятия у онкологических больных в период ремиссии;+
3) профилактические мероприятия у пожилых людей;
4) профилактические мероприятия у практически здоровых людей.

59. Начало популяционного цитологического скрининга рака шейки матки

1) спустя 3 года после первого полового контакта, но не позже 21-летнего возраста;+
2) спустя 1 год после первого полового контакта, но не позже 18-летнего возраста;
3) спустя полгода после первого полового контакта, но не позже 30-летнего возраста;
4) спустя 2 года после первого полового контакта, но не позже 40-летнего возраста.

60. К предраковым изменениям шейки матки относится

1) эрозия;
2) дистрофия;
3) дисплазия;+
4) атрофия.

1) лечащий врач не дает рекомендации о прекращении потребления табака, если это не связано с причиной обращения;
2) лечащий врач не занимается лечением табачной зависимости у пациента;
3) лечащий врач обязан дать пациенту, обратившемуся за оказанием медицинской помощи в медицинскую организацию независимо от причины обращения, рекомендации о прекращении потребления табака и предоставить необходимую информацию о медицинской помощи, которая может быть оказана;+
4) лечащий врач не занимается лечением табачной зависимости у пациента, если пациент прямо не обращается за данной помощью.

62. В питании жителей России имеется недостаток компонентов пищи

1) фрукты и овощи, рыба и морепродукты;+
2) калории, животный жир;
3) трансжиры, моно- и дисахариды (сладости);
4) жир, холестерин.

63. К предраковым изменениям толстой кишки относятся

1) атрофия;
2) дистрофия;
3) гиперплазия;
4) дисплазия, carcinoma in situ.+

64. Сбалансированное питание это

1) правильное распределение калорийности пищи в течение дня;
2) оптимальное потребление белков, жиров и углеводов;
3) энергетическая сбалансированность, оптимальное потребление основных веществ, оптимальное потребление жидкости, оптимальное потребление регулирующих веществ;+
4) оптимальное потребление витаминов.

65. Доля наследственных злокачественных опухолей среди всех онкологических заболеваний

1) менее 1%;
2) примерно 5%;+
3) в большинстве случаев;
4) более 50%.

66. Тенденции стандартизованной онкологической заболеваемости и смертности в России за последние 10 лет

1) заболеваемость и смертность растут;
2) заболеваемость снижается, смертность растет;
3) заболеваемость и смертность снижаются;
4) заболеваемость растет, смертность снижается.+

67. К репродуктивным факторам риска рака молочной железы относятся

1) нерегулярная половая жизнь;
2) раннее менархе — до 12 лет, поздняя менопауза — после 54 лет, отсутствие беременностей, поздние первые роды — после 30 лет, не кормившие грудью, искусственные аборты;+
3) мастит в анамнезе;
4) первая беременность и роды до 18 лет.

68. Наиболее частая локализация злокачественных новообразований у женщин в России

1) толстая кишка;
2) молочные железы;+
3) почки;
4) шейка матки.

• Отделение комбинированных и лучевых методов лечения онкогинекологических заболеваний

Рак шейки матки (РШМ) — одна из наиболее частых злокачественных опухолей женских половых органов. Ежегодно в мире раком шейки матки заболевают свыше 500 000 женщин. В России заболеваемость РШМ занимает 2 место среди онкогинекологических заболеваний.

В развитии РШМ ведущую роль играют экзогенные факторы. Нет данных, подтверждающих принадлежность РШМ к наследственной патологии.

В настоящее время неоспоримым патогенетическим фактором риска развития диспластических изменений (предрака) и РШМ считается генитальная папилломавирусная инфекция. Наиболее чувствительным тестом, позволяющим выявить вирус папилломы человека (ВПЧ) в ткани опухоли, является полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая дает возможность идентифицировать ВПЧ в опухолевых клетках шейки матки в 85—100% наблюдений.

Считается, что инфицирования вирусом папилломы человека недостаточно для индукции опухолевого роста и отмечают роль кофакторов в реализации вирусного канцерогенеза, таких, как клеточные факторы, участвующие в регуляции клеточного цикла и дифференцировки клеток. То есть далеко не у всех женщин, инфицированных ВПЧ высокого риска, развивается РШМ. Более того, у 85—90% женщин, инфицированных ВПЧ, вирус исчезает из организма в течение 1—2 лет под действием иммунной системы организма. И только у 10—15% возникает длительная персистенция ВПЧ в клетках эпителия шейки матки.

В настоящее время популяционный цитологический скрининг (забор мазков с шейки матки на цитологическое исследование) представляет собой практически идеальную модель вторичной профилактики инвазивного РШМ. Исследования во всем мире показывают, что скрининг злокачественных новообразований снижает смертность за счет уменьшения заболеваемости. Снижение смертности от РШМ при широком внедрении популяционного цитологического скрининга достигается за счет нарастающего выявления дисплазий и внутриэпителиального рака, и, как следствие, снижения частоты инвазивных форм РШМ. Основная непосредственная задача цитологического скрининга — это выявление и лечение предопухолевых заболеваний, главным образом тяжелой дисплазии и преинвазивного РШМ. Скрининг РШМ начинают через 3 года после начала половой жизни. Любая женщина, живущая половой жизнью, должна проходить цитологическое исследование мазков с шейки матки не реже 1 раза в 3 года при наличии ВПЧ высокого риска и не реже 1 раза в 5 лет — при отсутствии ВПЧ высокого риска. Женщины 70 лет и старше, имеющие 3 (и более) нормальных результата исследования, и при отсутствии патологических изменений в мазках на протяжении 10 лет, а также женщины, перенесшие экстирпацию матки, могут отказаться от участия в скрининге РШМ.

Основным путем метастазирования РШМ является лимфогенный (в тазовые лимфатические узлы). Переход опухоли от местно-инфильтративного роста к лимфорегионарному распространению знаменует собой новое, прогностически более неблагоприятное качество болезни. По данным различных авторов частота метастазов в регионарных лимфатических узлах при РШМ IA1 стадии составляет менее 1%, IA2 стадии — около 5%, IВ стадии — 15—18%, II стадии — 25—35%, а при III стадии достигает 50—60%.

Профилактическое обследование женщины с целью исключения патологии шейки матки включает в себя визуальный осмотр наружных половых органов, влагалища, вагинальной части шейки матки, бимануальное гинекологическое исследование и цитологическое исследование мазков из экто- и эндоцервикса на атипические клетки. При визуализации любой формы фоновой неонкологической патологии шейки матки к приведенному обследованию добавляется кольпоскопия, а при необходимости — биопсия ткани из всех подозрительных на опухолевую трансформацию участков шейки матки. Соскоб из цервикального канала дополняет перечень диагностических мероприятий, которые позволяют своевременно диагностировать дисплазию разной степени, рак ин ситу и микроинвазивный РШМ. Наиболее полную морфологическую картину на перечисленных этапах развития РШМ дает гистологическое исследование серийно-ступенчатых срезов послеоперационных препаратов после расширенной ножевой биопсии, конусовидной эксцизии или ампутации шейки матки.

При инвазивном РШМ после гистологической верификации структуры опухоли последующие диагностические мероприятия направлены на установление степени распространенности опухоли и определении стадии заболевания. С этой целью больным выполняют физикальное исследование, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ малого таза с в/в контрастированием, исследование уровня SCC в крови (при плоскоклеточном раке). При необходимости выполняют УЗИ периферических лимфатических узлов, цистоскопию, ректороманоскопию, в/в урографию, радиоизотопное исследование функции почек, рентгенографию костей скелета. По показаниям, возможно проведение КТ брюшной полости и грудной клетки, ПЭТ или ПЭТ-КТ.

Следует отметить, что информация о распространенности опухолевого процесса на этапе выбора тактики лечения является основой для достижения максимально высоких терапевтических результатов благодаря оптимальному выбору последовательности различных этапов и объема хирургического, лучевого и лекарственного лечения.

Выбор метода лечения РШМ определяется индивидуально и зависит от распространенности процесса и тяжести сопутствующей соматической патологии. Существует три основных метода лечения, применяемых при РШМ – хирургия, лучевая терапия и лекарственное лечение (химиотерапия).

При тяжелой дисплазии и РШМ ин ситу выполняется конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. При отсутствии опухоли в крае резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала этот объем хирургического вмешательства считается достаточным.

При ранних стадия инвазивного РШМ предпочтительно проведение хирургического лечения. У части пациенток, по результатам гистологического исследования удаленного материала в послеоперационном периоде требуется проведение профилактической лучевой или химиолучевой терапии. Однако, согласно международным рекомендациям, желательно избегать комбинации хирургического лечения и послеоперационной лучевой терапии в связи с увеличением частоты и тяжести осложнений при комбинации этих методов лечения. Это возможно либо путем расширения объема хирургического вмешательства и отказа от послеоперационной лучевой терапии. Либо путем отказа от хирургического вмешательства и проведения лучевой или химиолучевой терапии по радикальной программе как самостоятельного метода лечения.

У молодых больных, желающих сохранить детородную функцию возможно выполнение органосохраняющего лечения.

При местнораспространенном РШМ обычно проводится лучевая терапия или химиолучевое лечение по радикальной программе как самостоятельный метод лечения. При проведении химиолучевого лечения по радикальной программе химиотерапия носит вспомогательный характер и необходима для усиления эффекта лучевой терапии. Иногда лечение начинают с проведения нескольких курсов химиотерапии. Если опухоль уменьшилась после проведения химиотерапии возможно выполнение операции. По результатам гистологического исследования удаленного препарата решается вопрос о необходимости проведения послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

При обнаружении отдаленных метастазов пациентке проводится лекарственное лечение, которое может дополняться проведением облучения малого таза.

После окончания лечения пациентка находится под диспансерным наблюдением в течение не менее 5 лет.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Рак шейки матки (РШМ) входит в пятерку самых распространенных онкологических заболеваний и занимает 5-е место среди поражений женской половой сферы. Развитие заболевания сегодня хорошо изучено и рассматривается как последовательный многоступенчатый процесс. Ранняя диагностика РШМ — одно из самых важных направлений акушерско-гинекологической помощи. В статье представлена история развития цитологического скрининга РШМ, продемонстрирован опыт внедрения Пап-теста в разных странах, отмечены принципы популяционного скрининга, а также представлены результаты организации цервикального скрининга в двух районах Республики Татарстан. Указаны факторы успешности цитологического скрининга: охват населения, способ забора материала, метод его фиксации и окрашивания, метод просмотра препаратов, квалификация цитолога-интерпретатора и кратность исследований. Проанализирован современный метод цитологической диагностики — жидкостной цитологии (ЖЦ), оценена его эффективность в сравнении с традиционным цитоскринингом и дана сравнительная характеристика методов ЖЦ. В заключение представлены рекомендации по организации цервикального скрининга в США и России, сделан вывод, что цитологические методы исследования не утратили своей актуальности, а метод ЖЦ является надежным скрининговым тестом. Успех же организации цитологического скрининга зависит от нескольких факторов, наиважнейшим из которых является охват населения, а результат противораковой борьбы на современном этапе прочно связан со своевременным выявлением и эффективным лечением предопухолевых процессов в организме человека.

Ключевые слова: рак шейки матки, дисплазия шейки матки, цитологическое исследование, цитология, скрининг, вирус папилломы человека.

Для цитирования: Мазитова М.И., Бикинеев М.С. Этапы развития цитологического скрининга рака шейки матки. РМЖ. Мать и дитя. 2019;4:322-326.

Steps of the development of cervical cancer cytological screening

M.I. Mazitova 1 , M.S. Bikeneev 2

1 Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous
Vocational Education, Kazan, Russian Federation

2 City Clinical Hospital No. 7, Kazan, Russian Federation

Cervical cancer is one of the five most common cancers and ranks fifth among gynecological disorders. Pathogenesis of cervical cancer has been well-studied and is regarded as consistent multistep process. Early diagnosis of cervical cancer is one of the most important issues in obstetrics and gynecology. The paper addresses the history of cytological screening of cervical cancer, the application of Pap test in various countries, the principles of population screening, and the results of the organization of cervical screening in two regions of the Republic of Tatarstan. The paper also highlights the factors of successful cytological screening, i.e., population coverage, sampling, fixation, staining, and examination techniques, professional skills of cytologist, and frequency of examinations. The efficacy of modern cytological technique, fluid cytology, is assessed as compared with classic cytological screening. Comparative evaluation of various techniques of fluid cytology is a ddressed as well. In conclusion, the paper discusses guidelines on cervical screening in USA and Russia. Cytological techniques are still important while fluid cytological is a reliable screening test. The success of cytological screening depends on several factors, among them, population coverage is the most important one. Currently, the outcome of the fight against cancer is closely associated with early diagnosis and effective treatment for precancerous conditions.

Keywords: cervical cancer, cervical dysplasia, cytological examination, cytology, screening, human papillomavirus.

For citation: Mazitova M.I., Bikeneev M.S. Steps of the development of cervical cancer cytological screening. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(4):322–326.

Введение

На сегодняшний день рак шейки матки (РШМ) входит в пятерку самых распространенных онкологических заболеваний и занимает 5-е место среди поражений женской половой сферы. По статистике, ежегодно в мире выявляется 450 000–500 000 новых случаев данного заболевания, из них 14 000 — в России, и до 40% эта патология выявляется на поздних (III–IV) стадиях заболевания. В развитых странах на долю РШМ в среднем приходится 4,4–5,2% и до 14–15% — в развивающихся [1–5]. Соотношение заболеваемости и смертности от РШМ в России составляет 52%, т. е. умирает каждая вторая заболевшая. Ежедневно в Российской Федерации жертвами этого грозного заболевания становятся 39 представительниц слабого пола [6]. В последние годы в нашей стране отчетливо выражена тенденция роста заболеваемости РШМ у женщин младше 35 лет. В Республике Татарстан заболеваемость РШМ возросла с 18,1 случая на 100 тыс. населения в 2006 г. до 22,6 — в 2010-м. Запущенные случаи составили 22% и не имеют выраженной тенденции к снижению [6]. Развитие данного заболевания сегодня хорошо изучено и рассматривается как последовательный многоступенчатый процесс: от неизмененного эпителия шейки матки через предраковые заболевания (дисплазию) и преинвазивный рак до инвазивного рака. Длительность перерождения, как предполагается, занимает около 10 лет, поэтому именно раннее выявление и лечение предраковых поражений шейки матки являются осуществимой мерой и наиболее важным аспектом диагностики, позволяющими предотвратить развитие РШМ. По данным Я.В. Бохмана, пятилетние положительные результаты лечения больных на стадии предрака, т. е. дисплазии шейки матки, составляют 100% [6].

Неоспоримым фактом сегодня является то, что вирус папилломы человека (ВПЧ) играет определяющую роль в развитии РШМ. Среди многообразия выявленных на современном этапе типов ВПЧ привести к возникновению рака могут 14 из них, при этом в большинстве случаев (до 70%) это вирусы высокоонкогенных 16 и 18 типов. Наибольший процент инфицированности и, соответственно, заболеваемости РШМ наблюдается именно среди молодых женщин, скорее всего ввиду их большей сексуальной активности. В связи с этим не случайно именно у данного контингента РШМ занимает 1-е место среди онкологических заболеваний [7]. В то же время иммунная система более чем в 80–90% случаев обеспечивает элиминацию вируса в течение одного или двух лет, в т. ч. его высокоонкогенных типов [8].

РШМ как одна из визуальных локализаций злокачественных опухолей отвечает всем принципам популяционного скрининга, сформулированным ВОЗ в 1968 г.:

заболевание, являющееся объектом изучения, должно быть важной проблемой здравоохранения;

должно существовать достаточно эффективное лечение больных с выявленными при скрининге заболеваниями;

должны иметься возможности для дальнейшего уточнения и верификации диагноза, а также лечения;

заболевание должно иметь ясно распознаваемую преклиническую фазу;

должен существовать удобный скрининговый тест или исследовательский метод, регистрирующий эту фазу;

метод обследования должен быть приемлемым для популяции;

течение заболевания, развитие от преклинической до клинической фазы должны быть достаточно изученными;

должна существовать общепринятая стратегия лечения;

затраты на больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в общем объеме затрат национальной службы здравоохранения.

Ранняя диагностика РШМ — одно из самых важных направлений акушерско-гинекологической помощи, и все диагностические методы и методики обследования шейки матки направлены на дифференциальную диагностику именно этого заболевания и его облигатного предрака. Для раннего обнаружения этой патологии на протяжении длительного времени разрабатываются и вводятся в практику многочисленные методы лабораторного и инструментального обследования шейки матки [9–11].

Роль онкоцитологии в диагностике РШМ

В нашей стране онкоцитологический метод исследования при массовых профилактических гинекологических осмотрах начал использоваться с 1964 г. в Ленинградской области. Широким фронтом развернулась работа по цервикальному скринингу РШМ в стране после создания централизованных цитологических лабораторий [13]. Этот тест и по сей день является основным методом скрининга и ранней диагностики предрака и РШМ [14], а достаточно длительный опыт его использования позволяет выделить следующие аспекты эффективности цитологического скрининга: охват населения; способ забора материала и метод его фиксации и окрашивания; метод просмотра препаратов и квалификация цитолога-интерпретатора; кратность исследований. Увеличение охвата населения, как правило, является одной из сложных задач рутинного цитоскрининга, но в то же время ее решение имеет принципиальное значение для его успешности. Во многих странах эта задача решается благодаря проведению широкой просветительской работы, в которой используются средства массовой информации, распространяются информационные материалы, организуются лекции, проводится индивидуальная работа с пациентками. Большинство стран, таких как Финляндия, Швейцария, Исландия, с начала 1960-х гг. начали вводить программы скрининга, охватывающие практически все женское население, что позволило значительно снизить заболеваемость и смертность от РШМ. Так, в Финляндии и Швейцарии за несколько десятилетий смертность от этого грозного заболевания снизилась на 50 и 34% соответственно, а в Исландии — почти на 80% при почти 100% охвате женского населения практически всех возрастных групп (29–59 лет) [15]. В Российской Федерации в соответствии с приложением № 1 к приказу Минздрава России от 12.09.1997 № 270 цитологическое исследование обязательно для всех женщин, самостоятельно обратившихся в смотровой кабинет. Но такая организация скрининга не позволяет даже приблизиться к полноценному охвату женского населения. Так, в 2011 г. в Республике Татарстан проведено цитологическое обследование на выявление онкопатологии шейки матки 573 404 женщин старше 18 лет, что составило 35% от общего числа взрослых представительниц женского пола. В целом по Российской Федерации охват женского населения скринингом, к сожалению, еще ниже [6].

Не умаляя важности всех вышеперечисленных аспектов эффективности цитологического скрининга, хотелось бы выделить охват населения как наиболее значимый из них. Правоту наших суждений подтверждает анализ цервикального скрининга в двух районах Республики Татарстан (Новошешминском и Сармановском) с численностью населения 13 386 и 35 324 человека на 2017 г., где ежегодный цитологический скрининг охватывает 80–97% населения на протяжении более 10 и 20 лет соответственно. Благодаря этому в данных районах в течение длительного времени не наблюдались одногодичная летальность и запущенные формы рака, более того, в Новошешминском районе за 2006–2009 гг. не зафиксированы случаи заболевания РШМ [6].

Жидкостная онкоцитология и РШМ

Метод ЖЦ в скрининге РШМ продемонстрировал возможность выявления патологического процесса на ранних этапах его развития, проведения мониторинга опухолевого процесса, а также показал довольно высокую специфичность в обнаружении предраковых поражений до 96% [20, 21], что определяет своевременность применения правильной тактики лечения. Таким образом, ЖЦ может использоваться как самостоятельный высокоинформативный скрининговый метод выявления заболеваний шейки матки.

Тем не менее, по данным других авторов, не обнаружено статистически значимой разницы между результатами традиционной цитологии и ЖЦ [22]. Анализ данных литературы показал, что чувствительность метода существенно варьирует — от 41,7% [23] до 81% [20]. По нашему мнению, такой разброс результатов обусловлен использованием различных систем. Эволюция ЖЦ-технологий в цервикальном скрининге не стоит на месте, и на сегодняшний день известно огромное количество разных тест-систем со своими преимуществами и недостатками. Так, сравнение результатов, полученных при применении методов ЖЦ на основе технологий ThinPrep и SurePath, позволило определить, что тест-система SurePath обеспечивает наиболее репрезентативный образец из шейки матки для цитологического тестирования, а именно стандартизирует забор как эндоцервикальных, так и эктоцервикальных клеток с помощью одного собирающего устройства (Cervix-Brush), обеспечивает полный перенос собранных клеток в виалу в отличие от ThinPrep, а также устраняет перекрывающий материал (кровь, слизь, продукты воспаления). Технология SurePath минимизирует количество неадекватных препаратов и обнаруживает значительно больше интраэпителиальных поражений плоского эпителия, в т. ч. высокой степени, в отличие от ThinPrep [23]. В то же время такая относительно низкая чувствительность обоих методов цитологического скрининга (традиционной цитологии и ЖЦ) побудила мировое медицинское сообщество к поиску кардинально отличающегося скринингового теста, коим стала ПЦР-диагностика ВПЧ-инфекции, чувствительность которой составила 91,7% при взятии материала исследователем и 83,3% при взятии материала с помощью устройства для самозабора [23]. Одним из факторов, влияющих на количество ложноотрицательных мазков, как упоминалось выше, является правильная интерпретация врачом-цитологом присутствующих в мазке клеток. Обычно мазок состоит из нескольких миллионов клеток, и лишь очень небольшая часть из них может быть злокачественной, это требует не только внимательности от цитолога, но и определенного напряжения, ввиду чего существующие рекомендации для цитотехнологов являются вполне правомерными. Согласно рекомендациям допустимо просматривание не более 70 мазков в день во избежание переутомления. И даже в этом случае цитологу нужно быть в постоянном тонусе, анализируя 3–4 поля зрения в секунду, не пропустив при этом патологических изменений в мазке. В связи с этим уже через несколько лет после введения Pap-теста в рутинную практику появились предпосылки к созданию автоматизированного скрининга, но, к сожалению, реализовать эти идеи оказалось весьма сложным делом [24]. В настоящее время многие производители утвержденных ЖЦ-технологий имеют собственную систему обработки изображений. Анализирующие системы контролируют адекватность препаратов, вероятность наличия в конкретном случае измененных клеток и экономят время цитолога, позволяя ограничиться при просмотре только полями зрения, наиболее вероятно содержащими атипичные клетки [21].

Скрининговые программы разных стран мира

В настоящий момент в развитых странах имеются свои программы скрининга РШМ, однако все они включают методы традиционной цитологии, ЖЦ, ВПЧ-тестирования или их комбинацию. Так, в США рекомендации по скринингу от 2015 г. предлагают различные стратегии и варианты контроля, основанные на возрасте женщины, данных ее предыдущих скринингов, других факторах риска и выборе скрининговых методов исследования, а именно:

Скрининг РШМ должен начинаться с 21 года. Женщины в возрасте 21–29 лет должны проходить цитоскрининг каждые 3 года. Тест на ВПЧ не должен проводиться у женщин этой возрастной группы, хотя им можно пользоваться для наблюдения за женщинами, у которых в мазке обнаружены атипичные клетки неясной значимости. Женщины моложе 21 года не должны проходить скрининг вне зависимости от того, в каком возрасте они начали половую жизнь.

Для женщин в возрасте 30–65 лет предпочтительным подходом является проведение скрининга каждые 5 лет, сочетая ВПЧ-тестирование и цитологическое исследование (котестирование). Для этих женщин также приемлемо продолжение рутинного цитоскрининга каждые 3 года.

Женщины должны прекратить прохождение цито­скрининга после 65 лет, если у них были отрицательные результаты трех последовательных цитологических исследований или двух последовательных котестирований в течение 10-летнего периода, предшествующего прекращению скрининга.

Женщины любого возраста не должны проходить скрининг ежегодно каким бы то ни было скрининговым методом [25].

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день цитологические методы исследования не утратили своей актуальности, а метод ЖЦ является надежным скрининговым тестом с высокой специфичностью, уменьшающим количество ложноотрицательных результатов и неудовлетворительных препаратов для анализа, сокращающим количество времени, необходимого цитологу для оценки мазка, особенно вкупе с автоматизированными тест-системами. Успех же организации цитологического скрининга зависит от нескольких факторов, наиважнейшим из которых является охват населения, а результат противораковой борьбы на современном этапе прочно связан со своевременным выявлением и эффективным лечением предопухолевых процессов в организме.

Сведения об авторах:

1 Мазитова Мадина Ирековна — д.м.н., профессор кафед­ры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-9608-2076;

2 Бикинеев Марат Сергеевич — врач-онколог онкогинекологического отделения, ORCID iD 0000-0002-2261-7736.

1 КГМА — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420012, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36.

Контактная информация: Мазитова Мадина Ирековна, e-mail: madina13@list.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 25.01.2019.

About the authors:

1 Madina I. Mazitova — MD, PhD, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-9608-2076;

2 Marat S. Bikineev — MD, oncologist, ORCID iD 0000-0002-2261-7736.

1 Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Vocational Education. 36, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation;

2 City Clinical Hospital No. 7. 54, Marshal Chuikov str., Kazan, 420103, Russian Federation.

Contact information: Madina I. Mazitova, e-mail: Madina13@list.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 25.01.2019.

Только для зарегистрированных пользователей