Мультицентрический рак желудка это

IX РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов
Медицинский Радиологический Научный Центр РАМН, Обнинск

Отдаленные результаты хирургического лечения раннего рака желудка, по данным различных авторов, варьируют весьма широко: 5-летняя выживаемость колеблется от 64% до 100%, 10-летняя выживаемость - от 62% до 98%. Причины столь значительных различий связаны, в первую очередь, с неоднородностью групп, то есть различным в каждой авторской серии соотношением больных в зависимости от глубины опухолевой инвазии, состояния регионарных лимфатических узлов и других клинико-морфологических факторов. Насколько часто встречается ранний рак желудка и является ли эта проблема действительно актуальной? Если в 50–80-е годы ХХ века в США, Австралии и Европейских странах доля раннего рака желудка среди радикально оперированных больных измерялась несколькими процентами, то к началу ХХI века она вплотную приблизилась или даже превысила 20%.

Частота метастазирования в лимфатические узлы при раннем раке желудка варьирует весьма широко - от 5,5% до 43%, но по данным абсолютного большинства авторов находится в пределах 10-20% . Это означает, что более чем у 80% больных объем операции - гастрэктомия и субтотальная резекция желудка со стандартной либо расширенной лимфаденэктомией - превышает достаточный с точки зрения достижения радикальности. У больных ранним раком желудка без метастазов в регионарные лимфатические узлы адекватным лечением может быть выполнение органосберегающих операций либо эндоскопических вмешательств.

Пристальное внимание к концепции раннего рака желудка связано также с попыткой достижения второй важнейшей цели лечения онкологических больных - более высокого качества жизни. В связи с этим выбор адекватного метода лечения является предметом активной дискуссии в мировой литературе.

Мы располагаем опытом хирургического лечения 920 больных раком желудка, среди них у 149 (16,2%) больных опухоль была ограниченна пределами слизистого или подслизистого слоев стенки желудка (Т1 в соответствии с 5-ым изданием классификации TNM и 2-ым английским изданием Японской классификации рака желудка).

Гастрэктомия была выполнена у 23 (15%) больных, дистальная субтотальная резекция желудка - у 98 (66%) больных, проксимальная субтотальная резекция желудка - у 3 (2%) больных. Во всех эти случаях единым блоком с желудком удалялись оба сальника, а также клетчатка вдоль левой желудочной артерии. У 21 (14%) больного была выполнена дистальная резекция желудка с неполным удалением перигастральных лимфатических узлов. Такой объем оперативного вмешательства использовали при наличии небольшого размера поверхностных опухолей пилорического отдела желудка.

Мы наблюдали статистически значимый рост частоты раннего рака желудка среди радикально оперированных больных с 7,7% в 70-е годы до 22,2% в 90-е годы и в настоящее время. Среди 149 больных было 87 мужчин и 62 женщины. Возраст больных колебался от 29 до 78 лет, составив в среднем 55 лет. Преобладающей локализацией опухоли были нижняя (61%) и средняя (26%) трети желудка. У половины больных опухоли имели размеры до 2 см, в том числе у 34 (23%) пациентов - менее 1 см. В то же время, у каждого десятого больного максимальный размер новообразования превышал 6 см, а у 9 (6%) больных - превышал 10 см. Среди макроскопических форм роста возвышающиеся и плоские опухоли встречались с одинаковой частотой (24% и 23%); углубленные или изъязвленные - почти в два раза чаще (44%). Инфильтративный рост (4 тип по классификации Borrmann) имел место у 14 больных и наблюдался статистически значимо чаще при прорастании опухолью подслизистого слоя: 13% и 3% соответственно (р=0,0456). Изучение морфологического строения показало, что в 56% наблюдений опухоли были представлены высоко- и умеренно дифференцированной аденокарциномой; в 44% - низкодифференцированной аденокарциномой, перстневидно-клеточным и недифференцированным раком. Мультицентрический рост опухоли является одним из основных аргументов противников выполнения экономных резекций и эндоскопического лечения раннего рака желудка. По данным различных авторов два и более очага опухолевого поражения наблюдаются у 4-17% больных (в среднем – у 7-8%), причем, как правило, в пределах одной анатомической области. В нашем исследовании у 5 (3%) больных были выявлены две опухоли в одном (4 случая) и различных (1 случай) отделах желудка.

Среди 149 больных в 60 (40%) случаях опухоль располагалась на уровне слизистого слоя стенки желудка, а в 89 (60%) случаях - прорастала подслизистый слой. Среди больных с инвазией только слизистой оболочки ни в одном случае не были обнаружены метастазы в лимфатические узлы; при прорастании опухолью подслизистого слоя регионарные метастазы были выявлены у 18 (20%) больных. Частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раннем раке желудка (рТ1) по данным различных авторов варьирует от 5,5% до 43%; при прорастании слизистого слоя - от 0% до 5%, при прорастании подслизистого слоя - от 9,6% до 26%. Количество пораженных лимфатических узлов в нашем исследовании варьировало от 1 до 7, и в среднем составило 2,7. Метастазы обнаруживали в следующих группах лимфатических узлов: малого сальника (11 больных), большого сальника (4), вдоль левой желудочной артерии (4), надпривратниковых (1), подпривратниковых (1). Таким образом, у большинства больных (п=14, 78%) метастазы локализовались только в перигастральных лимфатических узлах (N1 в соответствии с Японской классификацией рака желудка); в 4 случаях - в лимфатических узлах второго коллектора (N2). По данным различных авторов, метастазы в перигастральные лимфатические узлы обнаруживаются в 75-80% случаев и более; во втором лимфатическом коллекторе - в 20-25%; в более отдаленных (N3-4) - в единичных наблюдениях.

Из 148 оперированных и выписанных из стационара больных умерли 47; 26 больных умерли от причин, не связанных с основным заболеванием; 5 больных умерли от метахронных злокачественных новообразований (рака легкого, рака яичников, рака ободочной кишки, рака мочевого пузыря и острого лейкоза). У 7 больных причина смерти не известна; 14 больных умерли от рецидива рака желудка; у большинства из них (12 больных) имели место гематогенные метастазы. Локо-регионарный рецидив был выявлен у 6 больных и только в 2 случаях - изолированный (оба больных были радикально оперированы, произведена экстирпация культи желудка). Длительность безрецидивного периода варьировала значительно: от 2-6 месяцев (4 больных) до 109-112 месяцев (2 больных).

Показатели общей 5-, 10- и 15-летней выживаемости всей исследуемой группы больных составили 78%, 64% and 48% соответственно; медиана выживаемости - 15 лет. Скорректированная по причине смерти выживаемость была статистически значимо выше (χ2=8,196; df=l; р=0,0042). Выявлены два фактора, статистически значимо снижающих оба вида выживаемости: прорастание опухолью подслизистого слоя стенки желудка и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. По данным различных авторов, 5-летняя выживаемость при прорастании опухолью слизистого слоя составляет 91-94%, подслизистого слоя - 78-83%, при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы - 85-100%, при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы - 64-81%. Поскольку метастазы в лимфатические узлы наблюдались только при поражении опухолью подслизистого слоя, мы сравнили выживаемость больных в зависимости от глубины инвазии опухолью стенки желудка при отсутствии регионарных метастазов. Оказалось, что статистически значимые различия (в пользу опухолей в пределах слизистого слоя) сохраняются по критерию общей выживаемости (χ2=8,834; df=l; р=0,003) и отсутствуют по критерию скорректированной выживаемости (χ2=2,775; df=1; р=0,0958).

Нами не выявлено статистически значимых отличий в результатах лечения в зависимости от локализации, морфологического строения, размера и макроскопического типа роста опухоли, а также вида оперативного вмешательства. При прорастании опухоли в пределах слизистого слоя только один больной умер от морфологически подтвержденного рецидива - множественных гематогенных и перитонеальных метастазов через 112 месяцев после оперативного лечения. Принимая во внимание очень низкую вероятность лимфогенного метастазирования и хорошие отдаленные результаты (15-летняя общая выживаемость - 80%, скорректированная выживаемость - 93%) мы считаем, что субтотальная резекция с ограниченной (D1) лимфаденэктомией является адекватным хирургическим вмешательством. Определенные подгруппы больных (небольшие по размеру опухоли при отсутствии мультицентрического роста) могут рассматриваться как кандидаты для более консервативного лечения - выполнения сегментарных операций, а также эндоскопического удаления опухоли. Преимущество органосберегающего лечения очевидно - улучшение качества жизни, более полная медицинская, социальная и трудовая реабилитация больных.

Отдаленные результаты лечения больных при прорастании опухоли в подслизистый слой были значительно хуже, и связано это, в первую очередь, с метастатическим поражением лимфатических узлов. 5 из 18 (28%) больных, имевших регионарные метастазы, умерли от рецидива заболевания. Принимая во внимание больший размер, чаще выявляемую мультицентричность поражения, более высокую частоту лимфогенного метастазирования, включая поражение лимфатических узлов второго и даже третьего коллектора, мы считаем, что лечение опухолей с распространением на подслизистый слой должно быть таким же, как и более распространенных форм рака желудка. Небольшой размер и экзофитный рост опухоли не могут быть основанием для ограничения объема вмешательства, поскольку напрямую не коррелируют с глубиной инвазии и наличием метастазов в лимфатические узлы. Однако, остается неясным, способно ли расширение объема оперативного вмешательства улучшить отдаленные результаты лечения, поскольку причиной смерти большинства больных были отдаленные метастазы. Более того, мы наблюдали 5 больных, умерших от множественных гематогенных метастазов в течение первого года (через 2,3,4, 6 и 10 месяцев) после операции. Полученные нами данные о преобладании гематогенного пути метастазирования раннего рака желудка, а также о высокой частоте развития рецидивов после хирургического лечения опухолей с инвазией подслизистого слоя и наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы соответствуют данным других исследователей. Это означает, что даже ранние опухоли желудка могут иметь высокую биологическую агрессивность, и отдаленные метастазы могут быть уже к моменту выполнения операции. Частота развития рецидивов у больных раком желудка рТ1N+ в нашем исследовании (5 из 18 больных) соответствует аналогичному показателю в работах Abe S. и соавт. и Kitamura К. и соавт., хотя японские авторы рутинно использовали расширенную лимфодиссекцию. В двух крупных европейских рандомизированных исследованиях также не было показано преимуществ расширенной (D2) лимфаденэктомии по сравнению с ограниченной (D1) при опухолях Т1.

В заключение следует отметить, что практически все аспекты проблемы раннего рака желудка (определение, клинико-морфологические характеристики, выбор адекватного метода лечения и его результаты, факторы прогноза) продолжают оставаться предметом полемики. Полученные нами данные убедительно демонстрируют, что так называемый "ранний", "поверхностный", "начальный" или "малый" рак желудка с распространением только в пределах слизистого или подслизистого слоев представляет собой весьма разнородную группу опухолей. Они значительно отличаются по морфологической форме, особенностям роста в пределах стенки желудка, потенции давать лимфогенные и гематогенные метастазы, и, соответственно, по прогнозу. Так, опухоли с поражением подслизистого слоя, по сравнению с расположенными только в пределах слизистого слоя, статистически значимо больше по размеру, чаще имеют низкую степень дифференцировки, мультицентрический рост, и, главное, значительно чаще метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Очевидно, что закономерности лимфогенного метастазирования являются краеугольным камнем в дискуссии о выборе адекватного лечения раннего рака желудка. Опухоли, расположенные на уровне слизистой оболочки стенки желудка, наиболее полно отвечают понятию раннего рака, поскольку практически не метастазируют в лимфатические узлы. Поэтому органосохраняющее лечение у данной категории больных может рассматриваться как адекватное с онкологических позиций. При прорастании опухолью подслизистого слоя, частота лимфогенных метастазов достигает 20-25%, а с учетом наличия микрометастазов повышается еще более. Дальнейший прогресс в лечении больных ранним раком желудка связан с индивидуализацией объема оперативного вмешательства на пораженном органе и лимфатическом аппарате. В последние годы появились позитивные результаты исследований, посвященных применению концепции сторожевых лимфатических узлов у больных раком желудка, что впервые открывает возможность индивидуальной оценки состояния регионарных лимфатических узлов. Проведенные исследования показали, что общая диагностическая точность оценки статуса регионарных лимфатических узлов на основании биопсии сторожевых лимфатических узлов весьма высока и составляет 90-98%. Интраоперационное (в том числе во время лапароскопического вмешательства) морфологическое исследование сторожевых лимфатических узлов может позволить обоснованно отобрать группу больных ранним раком желудка, у которых отсутствуют регионарные метастазы, для выполнения органосберегающих оперативных вмешательств. По нашему мнению, в настоящее время методом оперативного лечения рака желудка с распространением на подслизистый слой должна быть гастрэктомия либо дистальная субтотальная резекция желудка с модифицированной D2 лимфодиссекцией - удалением лимфатических узлов вдоль чревной, левой желудочной, общей печеночной и проксимальной части селезеночной артерии, и сохранением селезенки и поджелудочной железы.

Наблюдение Г. А. Кочетовой иллюстрирует трудность дооперационного распознавания двойного первично множественного рака желудка. При клиническом и рентгенологическом исследовании больного, 53 лет, предположен солитарный рак желудка, а при операции было установлено наличие двух первичных опухолей. Подробные данные гистологического исследования показали наличие в обоих узлах одного гистологического типа рака (адспокарциномы). Однако детальное исследование клеточных элементов опухолей доказало, что степень дифференциации клеток аденокарципомы в каждой из них была различной.

В наблюдении В. М. Вольской заслуживают внимания хорошие результаты радикального оперативного лечения двойного первично множественного рака желудка, даже при наличии метастазов обеих опухолей в лимфатические узлы. Предоперационная рентгенологическая диагностика у данного больного, 41 года, была успешной и полностью подтверждена при изучении препарата. Следует отметить, что гистологическое строение обоих раковых узлов было неодинаковым с различной степенью дифференцированное™ клеточных элементов опухоли.

С. И. Бабичев и Г. Н. Акжигитов наблюдали больного, 45 лет, с неполной дооперациониой рентгенологической диагностикой, когда вторая и третья опухоли желудка, несмотря на значительные их размеры, были определены только во время операции и при осмотре макропрепарата. При гистологическом исследовании в двух узлах установлена одинаковая гистологическая структура (плоскоклеточный рак), а в третьей — адеиокарцинома. В отличие от предыдущего случая, несмотря на успешно произведенную радикальную операцию, больной умер через 3 месяца после выписки из стационара от метастазов в печень. Такой неблагоприятный результат в данном случае едва ли можно отнести за счет первичной множественности ракового поражения желудка, так как подобное метастазирование приводит к неблагоприятным исходам и при солидарных опухолях желудка.

В наблюдении Н. Н. Еланского мультицентрический рост рака происходил на нескольких (7) участках слизистой оболочки желудка, очевидно, на почве предшествовавших раку и скрыто протекавших полипов. При рентгенологическом исследовании были отмечены признаки солитарной опухоли и только при операции и на макропрепарате был расшифрован первично множественный характер патологического процесса; гистологическая структура опухолей была одинаковой.

Больной, 51 года, поступивший в клинику в общем тяжелом состоянии, предъявлял жалобы на слабость, кашель, одышку, боли в животе. Болен один год, когда появились отеки на нижних конечностях и увеличение живота. За 20 дней до госпитализации состояние больного ухудшилось, появились боли в животе, заметно ухудшился аппетит. Клинический диагноз: атрофический цирроз печени; асцит, общий атеросклероз; очаговая пневмония.

При вскрытии в брюшной полости обнаружено около 3 л желтоватой прозрачной жидкости. На передней поверхности желудка имеется блюдцеобразная опухоль размерами 5х8 см, с приподнятыми краями и изъязвлениями в центре. Такая же опухоль размерами 5х6 см обнаружена на задней стенке желудка. В центре этой прорастающей всю стенку желудка опухоли имеется перфоративное отверстие, прикрытое поджелудочной железой.

Гистологически в обеих опухолях картина железистого рака. На расстоянии 1,5 см от привратника, на передней стенке исторического отдела желудка имеется полип (гистологически аденоматозный) высотой 4 см с ворсинчатой поверхностью. На большой кривизне тела желудка имеется еще один ворсинчатый полип высотой 1,5 см, который гистологически представлял пролиферирующий аденоматозный полип с явлениями малигнизации. В пнлорическом отделе по большой кривизне желудка опухоль 1,5X3 см с отчетливыми границами. Гистологически: аденокарцинома. Еще одна небольшая опухоль расположена на малой кривизне желудка вблизи большой раковой опухоли; гистологически — невринома. Слизистая желудка во всех его отделах сглажена и заметно истончена, гистологически: картина хронического гастрита (из наблюдения Ю. Ф. Ломакина, 1961).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Давыдов М. И., Туркин И. Н.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Давыдов М. И., Туркин И. Н.

Multicentric early gastric cancer: current approaches to surgical treatment

Opinions regarding multicentric tumor growth as prognostic factor in early gastric cancer are contradictory. The question about the rational extent of surgery for multicentric early cancer is also controversial. Some authors recommend performing only gastrectomy, others consider that resection of the stomach is adequate in most cases and the third authors consider it is possible to perform endoscopic mucosectomy in some cases. The present study demonstrates treatment results of 394 patients with early gastric cancer who underwent surgery from 1990 to 2008. Multicentric tumor growth was diagnosed in 23 of 394 (5.5 %) patients. All patients received surgical treatment . Multicentric early gastric cancer showed no increase in the rate of lymphogenic metastatsis and worsening of surgical treatment results in comparison with monocentric gastric cancer. Similar survival rates irrespective of the number of foci of early gastric carcinoma indicate no prognostic significance of multicentric growth for early gastric cancer.

мультицентричный ранний рак желудка. современные подходы к хирургическому лечению

М.и. Давыдов, и.Н. Туркин

Ключевые слова: мультицентричный ранний рак желудка, хирургическое лечение, отдаленные результаты.

MULTICENTRIC EARLY GASTRIC CANCER: CURRENT APPROACHES TO SURGICAL TREATMENT

M.I. Davydov, I.N. Turkin N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center RAMS, Moscow 24, Kashirskoye Shosse, 115448-Moscow, e-mail: inturkin@mail.ru

Opinions regarding multicentric tumor growth as prognostic factor in early gastric cancer are contradictory. The question about the rational extent of surgery for multicentric early cancer is also controversial. Some authors recommend performing only gastrectomy, others consider that resection of the stomach is adequate in most cases and the third authors consider it is possible to perform endoscopic mucosectomy in some cases. The present study demonstrates treatment results of 394 patients with early gastric cancer who underwent surgery from 1990 to 2008. Multicentric tumor growth was diagnosed in 23 of 394 (5.5 %) patients. All patients received surgical treatment. Multicentric early gastric cancer showed no increase in the rate of lymphogenic metastatsis and worsening of surgical treatment results in comparison with monocentric gastric cancer. Similar survival rates irrespective of the number of foci of early gastric carcinoma indicate no prognostic significance of multicentric growth for early gastric cancer.

Key words: multicentric early gastric cancer, surgical treatment, long-term results.

Частота мультицентричного роста в структуре раннего рака желудка (РРЖ) варьирует от 2 до 16 % [1, 13-16, 18]. Дооперационная диагностика сложна, что обусловлено, как правило, небольшими размерами очагов: при диаметре до 5 мм ошибка распознавания по данным Н. Isozaki et а1. [9], составляет 84 %, при диаметре до 9 мм - 37 %. В исследовании F. Войе et а1. [6] показано, что только у 1 из 32 больных диагноз мультицентричного РРЖ был установлен до операции.

Мнения относительно прогностического значения противоречивы. В исследовании И.Ю. Долгова [1] мультицентричность расценена как фактор, достоверно ухудшающий прогноз: 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составила 62,6 % против 82,7 % при моноцентричном характере роста. Напротив, ряд зарубежных авторов считают, что фактор мультицентричности не оказывает существенного влияния на отдаленные результаты [6, 17, 18]. Спорным является вопрос

и о рациональном объеме хирургического лечения мультицентричного РРЖ. Одни авторы рекомендуют выполнять только гастрэктомию [4, 15, 16], другие считают, что в большинстве случаев адекватной является резекция желудка [5-8, 11, 12], третьи считают возможным выполнение в ряде случаев эндоскопической мукозэктомии [18].

Материал и методы

Все больные получили хирургическое лечение. Степень радикальности операций (R) устанавливалась согласно критериям UICC [19]. Субтотальная дистальная резекция желудка выполнена 8 (34,8 %) больным, из них - у 5 объем лимфодиссекции соответствовал D1, у 3 - D2. У 6 больных опухолевые очаги локализовались в нижней трети желудка, у 1 - в средней трети, у 1 - в нижней и средней трети. Гастрэктомия выполнена 13 (56,5 %) больным, из них - у 9 объем лимфодиссекции соответствовал D1, у 4 - D2. У 9 больных опухолевые очаги локализовались в средней трети, у 1 - в нижней, у 1 - в верхней, у 1 - в средней и верхней трети, у 1 больного - во всех трех анатомических отделах желудка. Субтотальная проксимальная резекция с диссекцией D2 была выполнена 1 (4,3 %) больному с локализацией двух очагов в верхней трети желудка. Одному (4,3 %) пациенту с наличием 2 опухолевых очагов по большой кривизне тела желудка выполнена клиновидная резекция.

Прогностическая роль и морфологические особенности мультицентричного РРЖ (n=23) сравнены с аналогичными характеристиками моноцен-

Средняя и верхняя трети - 2 (8,7 %) -

Верхняя треть 48 (12,9 %) 2 (8,7 %) 0,79

Все три отдела - 1 (4,3 %) -

демографические показатели и морфологическая характеристика у больных моноцентричным и мультицентричным ранним раком желудка

Факторы Моноцентричный рак (n=371) Мультицентричный рак (n=23) р

Возраст, лет 57,2 ± 11,5 60,4 ± 8,18 0,19

М 186 (50,1 %) 37 (63,8 %) 0,07

SM 185(49,9 %) 21 (36,2 %)

Высокая 91 (24,5 %) 23 (39,7 %) 0,02

Умеренная 59 (15,9 %) 11 (19 %) 0,69

Низкая 221 (59,6 %) 24 (41,4 %) 0,01

Размер опухоли, см 2,7 ± 1,5 2,1 ± 1,5 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3. Размер опухоли >4,0 см 0,0432 31 % =0,021

4. Венозная инвазия 0,0429 44,1 % Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Показатели выживаемости, стратифицированные по критерию pN0/pN+ (рис. 3 и 4), указывают на некоторые преимущества D2 лимфодиссекции только при наличии регионарных лимфогенных метастазов при РРЖ. У больных без лимфогенных метастазов (pN0) в группе D1 уровень общей 5- и 10-летней выживаемости составил 89,8 % и 76,7 %, в группе D2 - 87,5 % и 75,8 % соответственно (p=0,46). Частота прогрессирования и локорегионарных рецидивов

20 40 60 80 100

Срок жизни в месяцах Рис. 3. Общая выживаемость больных ранним раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции (ЛД) при pN

Рис. 4. Общая выживаемость больных ранним раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции (ЛД) при pN+

после лимфодиссекции D1 равнялись 2,7 % и 2,1 %, после D2 - 0 %. Различия не значимы.

Продолжительность жизни в группе больных с лимфогенными метастазами (pN+) после D2 лим-фодиссекции оказалась несколько выше, чем после D1: 5 -летняя выживаемость составила 78,1 % и

51,6 % соответственно, 10-летняя - 78,1 % и 45,9 % (p=0,08). В то же время частота прогрессирования после D2 диссекции составила 9,5 %, после D1 -39,1 % (p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

infiltration, lymph node metastases or tumor size // Langenbeck’s Arch. Surg. 2001. Vol. 386. P. 26-30.

17. Seto Y., Nagawa H., Muto T. Treatment of Multiple Early Gastric Cancer // Jpn. J. Clin. Oncol. 1996. Vol. 26. P. 134-138.

18. Takeshita K., Tani M., Honda T. et al. Treatment of Primary Multiple Early Gastric Cancer: From the Viewpoint of Clinicopathologic Features // World J. Surg. 1997. Vol. 21. P. 832-836.

Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает с 1981 г. второе место среди раковых опухолей. За последние 50 лет во многих странах мира отмечается снижение заболеваемости раком желудка. Та же тенденция имелась и в СССР: за 1970-1980 гг. заболеваемость раком желудка снизилась у мужчин на 3,9%, у женщин - на 6,9%. Рак желудка встречается чаще у мужчин в воз­расте от 40 до 70 лет. Среди случаев смерти от рака он составляет около 25 %.

Дисплазией эпителия называют замещение части эпителиального пласта пролиферирующими недифференцированными клетками с различной степенью атипизма. Различают несколько степеней дисплазии слизистой оболочки желуд­ка, при этом тяжелая степень дисплазии близка неинвазивному раку (рак in situ). Считают, что в зависимости от преобладания диспластических процессов в покровно-ямочном эпителии или в эпителии шеек желез возникает рак различ­ного гистологического строения и различной дифференцировки.

Кишечную метаплазию эпителия слизистой оболочки желудка рассматри­вают как один из главных факторов риска рака желудка, особенно велико значе­ние неполной кишечной метаплазии с секрецией клетками сульфомуцинов, которые способны абсорбировать канцерогены-мутанты. В очагах кишечной ме­таплазии появляются диспластические изменения, изменяются антигенные свой­ства клеток (появляется раково-эмбриональный антиген), что свидетельствует о снижении уровня клеточной дифференцировки.

Таким образом, в морфогенезе рака желудка важную роль играет диспла­зия как неметаплазироеанного (ямочного, шеечного), так и метаплазироеанного эпителия (кишечного типа). Вместе с тем нельзя исключить возможность развития рака желудка de novo, т. е. без предшествующих диспластических и метапластических изменений.

Гистогенез различных гистологических типов рака желудка, вероятно, общий. Опухоль возникает из единого источника - камбиальных эле­ментов и клеток-предшественников в очагах дисплазии и вне их.

Классификация. Клинико-анатомическая классификация рака желудка учитывает локализацию опухоли, характер ее роста, макроскопическую форму рака и гистологический тип.

В зависимости от локализации рака в том или ином отделе желудка различают 6 его видов: пилорический (50%), малой кривизны тела с переходом на стенки (27 %), кардиальный (15 %), большой кривизны (3 %), фундальный (2%) и тотальный (3%). Мультицентрический рак желудка встречается редко. Как видно, в 3/4 случаев рак локализуется в пилорическом отделе и на малой кривизне желудка, что имеет несомненное диагностическое значение.

В зависимости от характера роста выделяют следующие клиникс­анатомические формы рака желудка [Серов В. В., 1970].

1. Рак с преимущественно экэофизным экспансивным ростом: 1) бляшко­видный рак; 2) полипозный рак (в том числе развившийся из аденоматозного);

2. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрируюшим ростом: 1) ин­фильтративно-язвенный рак; 2) диффузный рак (с ограниченным или тотальным поражением желудка).

3. Рак с экэоэндофитным, смешанным, характером роста: переходные формы.

Согласно этой классификации, формы рака желудка являются одновремен­но фазами развития рака, что позволяет наметить определенные варианты развития рака желудка со сменой форм - фаз во времени в зависимости от преобладания экзофитного или эндофитного характера.

Руководствуясь особенностями микроскопического строения, различают следующие гистологические типы рака желудка: аденокарциному (тубулярную, папиллярную, муцинозную), недифференцированный (солидный, скиррозный, перстневидно- клеточный), плоскоклеточный, желеэисто-плоскоклеточный (аде­ноканкроид) и неклассифицируемый рак.

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак (уплощенный, поверхност­ный, стелящийся ) встречается в 1-5% случаев рака желудка и является наиболее редкой формой. Опухоль находят чаще в пилорическом отделе, на малой или большой кривизне в виде небольшого, длиной 2-3 см, бляшковид­ного утолщения слизистой оболочки. Подвижность складок слизи­стой оболочки в этом месте несколько ограничена, хотя опухоль редко прорастает подслизистый слой. Гистологически бляшковидный рак обычно имеет строение аденокарциномы, реже - недифференцированного рака.

Полипозный рак составляет 5% случаев карциномы желудка. Он имеет вид узла с ворсинчатой поверхностью диаметром 2-3 см, который располагает­ся на ножке. Ткань опухоли серо-розоватая или серо-красная, богата кровеносными сосудами. Иногда полипозный рак развивается из адено­матозного полипа желудка, однако чаще он представляет следующую фазу экзофитного роста бляшковидного рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживают аденокарциному, иногда - недифференцированный рак.

Фунгозный (грибовидный) рак встречается в 10% случаев. Как и полипоз­ный рак, он имеет вид узловатого, бугристого (реже с гладкой поверхностью) образования, сидящего на коротком широком основании. На поверхности опухолевого узла нередко встречаются эрозии, кровоизлияния или фибринозно-гнойные наложения. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-крас­ная, хорошо отграничена. Фунгозный рак можно рассматривать как фазу экзофитного роста полипозного рака, поэтому при гистологическом исследова­нии он представлен теми же типами карциномы, что и полипозный.

Изъязвленный рак встречается очень часто (более чем в 50% случаев рака желудка). Он объединяет различные по генезу злокачественные изъязвления желудка, к которым относят первично-язвенный рак, блюдцеобразный рак (рак-­язва) и рак из хронической язвы (язва-рак).

Первично-язвенный рак желудка мало изучен. Обнаруживают его редко. К этой форме относятся экзофитный рак с изъязвлением в самом нача­ле его развития (бляшковидный рак), образованием острой, а затем хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопичес­ком исследовании чаще обнаруживается недифференцированный рак.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) - одна из самых частых форм рака желудка. Возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухо­ли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образова­ние, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в кото­рые опухоль врастает. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже - недифференцированным раком.

Язва-рак развивается из хронической язвы желудка, поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т. е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разру­шение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мы­шечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клет­ками, а при язве-раке - разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет пре­имущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже - недифференци­рованного рака.

Инфильтративно-язвенный рак встречается в желудке довольно часто. Эту форму характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъяз­вление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других - эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Поэтому морфология инфильтративно-язвенного рака необычайно разнообраэна - это небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или огромные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологичес­ком исследовании обнаруживается как аденокарцинома, так и недифференциро­ванный рак.

Диффузный рак наблюдается в 20-25% случаев. Опухоль растет эндофитно в слизистом, подслизистом и мышечном слоях по ходу соеди­нительнотканных прослоек. Стенка желудка при этом становится утолщенной, плотной, белесоватой и неподвижной. Слизистая оболочка утрачивает свой обычный рельеф: поверхность ее неровная, складки неравномерной толщины, нередко с мелкими эрозиями. Поражение желудка может быть ограниченным (в этом случае опухоль находят чаще всего в пилорическом отделе) или тотальным (опухоль охватывает стенку желудка на всем протяжении). По мере роста опухоли стенка желудка иногда сморщивается, размеры его умень­шаются, просвет суживается. Диффузный рак обычно представлен вариантами недифференцированной карциномы.

Переходные формы рака составляют примерно 10-15% всех раковых опу­холей желудка. Это либо экзофитные карциномы, которые приобрели на опреде­ленном этапе развития выраженный инфильтрирующий рост, либо эндофитный, но ограниченный небольшой территорией рак с тенденцией к интрагастральному росту, либо, наконец, две (иногда и больше) раковые опухоли разной клинико-­анатомической формы в одном и том же желудке.

В последние годы выделяют так называемый ранний рак желудка, который имеет до 3 см в диаметре и растет не глубже подслизистого слоя. Диагностика раннего рака желудка стала возможна благодаря введению в практику прицель­ной гастробиопсии. Выделение этой формы рака имеет большое практическое значение: до 100% таких больных живут после операции более 5 лет, только 5% из них имеют метастазы.

Раку желудка свойственны распространение за пределы самого ор­гана и прорастание в соседние органы и ткани. Рак, расположенный на малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки и в пилорическом отделе, врастает в поджелудочную железу, ворота печени, воротную вену, желчные протоки и желчный пузырь, малый сальник, корень брыжейки и ниж­нюю полую вену. Кардиальный рак желудка переходит на пищевод, фундаль­ный - врастает в ворота селезенки, диафрагму. Тотальный рак, как и рак боль­шой кривизны желудка, прорастает в поперечную ободочную кишку,большой сальник, который при этом сморщивается, укорачивается.

Гистологические типы рака желудка отражают структурные и функциональные особенности опухоли. Аденокарцинома, которая встречается очень часто при экзофитном росте опухоли, может быть тубулярной, папилляр­ной и муцинозной, причем каждая из разновидностей аденокарци­номы - дифференцированной, умеренно дифференцированной и малодифферен­цированной. Характерный для эндофитного роста опухоли недифференцирован­ный рак представлен несколькими вариантами - солидный, скиррозный, перстневидно-клеточный. Редко встречаются плоскоклеточный, железисто­-плоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый типы рака желудка.

Кроме Международной гистологической классификации, рак желудка подразделяют по характеру строения на кишечный и диффузный типы [Лаурен, 1965]. Кишечный тип рака желудка представлен железистым эпителием, сходным с цилиндрическим эпителием кишечника со слизистой секрецией. Диффузный тип рака характеризуется диффузной инфильтрацией стенки желудка мелкими клетками, содержащими и не содержащими слизь и формирующими кое-где желевистые структуры.

Метастазы весьма характерны для рака желудка, они встречаются в 75% случаев. Метастазирует рак желудка различными путями - лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным).

Лимфогенный путь метастазироваиия играет основную роль в рас­пространении опухоли и клинически наиболее важный. Особое значение имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка. Они встречаются более чем в половине случаев рака желудка, появляются первыми и в значительной мере определяют объем и характер оперативного вмешательства. В отдаленных лимфатических узлах метастазы появляются как ортоградным (по току лимфы), так и ретроградным (против тока лимфы) путем. К ретроградным лимфогенным метастазам, имеющим важное диагностическое значение при раке желудка, от­носятся метастазы в надключичные лимфатические узлы, обычно левые ("вир­ховские метастазы", или "вирховская железа"), в лимфатические узлы парарек­тальной клетчатки ("шницлерсвскне метастазы"). Классическим примером лимфогенных ретроградных метастазов рака желудка является так называемый крюкенбергский рак яичников, Как правило, метастатическое поражение касает­ся обоих яичников, которые резко увеличиваются, становятся плотными, белесо­ватыми. Лимфогенные метастазы появляются в легких, плевре, брюшине.

Карциномалоз брюшины - частый спутник рака желудка; при этом лим­фогенное распространение рака по брюшине дополняется имплантационным путем. Брюшина становится усеянной различной величины опу­холевыми узлами, сливающимися в конгломераты, среди которых замурованы петли кишечника. Нередко при этом в брюшной полости появляется серозно- ­или фибринозно-геморрагический выпот (так называемый канкрозный перитонит).

Гематогенные метастазы, распространяясь по системе воротной вены, поражают прежде всего печень, где они обнаруживаются в 1/з-1/2 случаев рака желудка. Это единичные или множественные узлы раз­личной величины, которые в ряде случаев почти полностью вытесняют ткань печени. Такая печень с множественными метастазами рака достигает иногда огромных размеров и массы 8-10 кг. Метастатические узлы подвергаются не­крозу и расплавлению, являясь иногда источником кровотечения в брюшную по­лость или перитонита. Гематогенные метастазы встречаются в легких, поджелу­дочной железе, костях, почках, надпочечниках. В результате гематогенного метастазирования рака желудка возможен милиарный карциноматоз легких и плевры.

Осложнения. Выделяют две группы осложнений рака желудка: первые связаны с вторичными некротическими и воспалительными изменениями опухо­ли, вторые - с прорастанием рака желудка в соседние органы и ткани и мета­стазами.

В результате вторичных некротических изменений и рас­пада карциномы возникают перфорация стенки, кровотечение, перитуморозное (периульцероэное) воспаление, вплоть до развития флегмоны желудка.

Частым осложнением рака желудка является истощение, генез которого сложен и определяется интоксикацией, пептическими нарушениями и алимен­тарной недостаточностью.