Можно ли забеременеть при раке кишечника

Вашкевич Ирина Владимировна

Беременность не может быть провокатором онкологических заболеваний. У женщин в положении рак встречается с частотой, не выходящей за рамки общей статистики. На стадии беременности чаще всего обнаруживают рак шейки матки и молочной железы, а уже во вторую очередь все иные виды. Но очаги онкологических заболеваний могут возникнуть задолго до обнаружения. Беременность становится лишь поводом для обследования, в ходе которого обнаружен рак.

Диагностика во время беременности

К безопасной для плода диагностике относится метод ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Насчет МРТ у гинекологов есть разногласия, поэтому в ряде клиник этот метод может быть исключен либо применяться с большой осторожностью. Но доказанных противопоказаний для эмбриона магнитный резонанс не имеет. Рентген беременным можно делать выше диафрагмы с использованием свинцового фартука. До того же уровня можно применять компьютерную томографию (КТ), например, для исследования легких, головного мозга, щитовидной железы. Естественно не наносит никакого вреда беременным и плоду анализ крови на онкомаркеры. Биопсия с последующим цитологическим и гистологическим исследованием также активно используется при обследовании беременных с подозрениями на раковые опухоли.

К неразрешенным методам диагностики относится позитронно-эмиссионная томография (ПЭ КТ), поскольку ее влияние на зародыш до конца не изучено.

У беременных частота выявления онкозаболеваний не выходит за рамки статистической для популяции. Многое зависит от возраста беременной женщины. К сожалению, с возрастом рак встречаются чаще у людей в целом. Соответственно и беременные не являются исключением.

Лечение рака во время беременности

Будущим матерям очень важно знать, что большинство видов онкологии напрямую не угрожают плоду. Только меланома и лейкоз могут вызывать метастазы у плода, но и это случается крайне редко (в мире известно не более сотни случаев метастазирование этих видов рака в плаценту и эмбрион). Но определенную опасность может представлять лечение онкологии в период вынашивания.

Химиотерапия относится к жестким видам лечения, оказывающем влияние на весь организм в целом. Разумеется, используемые химические препараты, подавляющие рост раковых клеток, могут вызывать пороки у эмбриона, несмотря на природный защитный барьер. Вероятность развития пороков у плода тем выше, чем дольше и интенсивнее проводится химиотерапия. Больше всего рисков возникает, если такое лечение назначают уже в первом триместре. Но есть схемы, которые имеют показания при беременности, например, при таком виде рака, как синдром Ходжкина.

Во втором и третьем триместре эмбрион менее уязвим при химиотерапии. Но препараты могут вызывать задержку развития эмбриона. В медицинской литературе описаны случаи внутриутробной гибели плода. Несмотря на то, что это редкие в практике случаи, они дают основания с большой осторожностью подходить к использованию препаратов химиотерапии.

Лучевая терапия, как и воздействие химическими препаратами, несет в себе определенный риск для эмбриона. Поэтому при составлении схем и определении методики лечения рака у беременных решение принимают, взвешивая степень пользы и вреда. Лучевая терапия – важный этап в борьбе с многими видами рака. На ранних сроках беременности, когда зародыш еще мал и защищен от облучения толщей материнских тканей, этот метод не наносит ему вреда при дозах, не превышающих 100 мГр. Эти данные были получены в результате масштабных исследований применения лучевой терапии на животных, а также на основании практики влияния метода на людей в т.ч. и внутриутробного периода. Радиоактивные методики могут привести к гибели зародыша на самых ранних стадиях – до имплантации и в ее процессе.

Хирургическое вмешательство с целью удаления раковых опухолей у беременных – относится к наименее спорным методикам. При соответствующих показаниях его можно проводить на любом сроке вынашивания. В мировой статистике проведения операций женщинам на том или ином сроке беременности фигурирует цифра 65%. Методики анестезии и самих хирургических манипуляций имеют некоторые особенности, связанные с физиологическим состоянием матери, а также с мерами безопасности плода. В частности критический срок проведения лапароскопии в брюшной полости ограничен 28-ю неделями беременности.

Один из главных факторов риска операций для женщин в положении – тромбоэмболические осложнения. Перенесшим хирургическое вмешательство рекомендовано профилактическое лечение таких осложнений. При операциях на матке распространена практика применения токолитиков.

Влияние онкологических заболеваний на плод

Медицина пока не может объяснить всех механизмов воздействия основных методик лечения рака у матери на развивающийся в ее утробе эмбрион. Само заболевание не проникает метастазами в плод (за редким исключением). Опасность для ребенка представляют агрессивные методы, которые применяются для лечения рака. Медицинская наука не дает однозначного ответа на то, как влияет препарат или облучение на плод. Известны случаи, когда у близнецов, растущих в утробе матери, проходящей курс химиотерапии, наблюдались абсолютно разные последствия.

Дети, рожденные от матерей, проходивших курсы химиотерапии даже начиная с первого триместра, в большинстве рождаются здоровыми. Отклонения у них встречаются в порядке статистических. В зарубежной литературе приводятся результаты 20-летних исследований, в ходе которых изучалось 58 беременностей женщин с гемоблистозными видами рака. Дозы химических препаратов они получали уже в первом триместре. Из общего числа исследуемых произошло два выкидыша и два случая мертворождения. У остальных не наблюдалось врожденных аномалий, пороков умственного, физического или полового развития. За время наблюдения некоторые дети успели стать родителями, и их потомство тоже не имело врожденных патологических признаков.

Ранняя диагностика онкологии у беременных способствует улучшению прогноза. В таком случае чаще удается побороть основное заболевание (рак) у женщины и не дать ему развиться до стадии, угрожающей жизни ее и ребенка, которого она вынашивает. Избавление от беременности в большинстве случаев не улучшает прогноз для матери, у которой после лечения резко снижается фертильность вплоть до бесплодия.

Говоря о влиянии рака на эмбрион, нельзя не затронуть психологический аспект состояния беременной женщины, которой поставили диагноз злокачественного заболевания. На фоне эмоционального потрясения могут происходить выкидыши, преждевременны роды, поэтому к таким пациенткам нужен особый подход.

Рак и беременность – одна из наиболее сложных и противоречивых проблем в онкологии. Это касается как клинического проявления злокачественной опухоли на фоне беременности, так и беременности у больной, ранее перенесшей лечение по поводу опухоли. В обоих случаях теснейшим образом переплетаются медицинские, социальные и этические проблемы.

Ни отечественные, ни зарубежные литературные источники на эту эмоциональную, иногда трагическую тему не дают однозначных рекомендаций, более того, часто они противоречат друг другу. Причиной отсутствия убедительных научных данных является очевидная неэтичность проведения клинических исследований. Большинство публикаций по этой теме представлены в виде обзоров литературы или описаний отдельных случаев. Как же быть клиницисту, к которому обращается беременная женщина со злокачественной опухолью? Что отвечать молодой женщине, которая ранее получила радикальное лечение по поводу рака, не имеет признаков прогрессирования и хочет иметь ребенка? Каким может быть при этом риск рецидива заболевания, уродств развития у плода? Когда можно рекомендовать беременность?

Эпидемиология
Рак является второй причиной смерти женщин в возрасте 20-39 лет, при этом развитие злокачественной опухоли осложняет 1 из 1000 беременностей. Наиболее часто беременность сочетается с раком молочной железы, шейки матки, щитовидной железы, лимфомой, меланомой и лейкозом. При этом 15% беременностей завершаются спонтанным абортом 1.
В структуре онкологической заболеваемости среди женщин в 2014 году колоректальный рак (КРР) в Украине занимает III (ободочная кишка) и V (прямая кишка) места. По данным Национального канцер-регистра Украины, более 40% случаев КРР выявляются в III-IV стадии заболевания.
Среди больных раком толстой кишки число женщин превышает число мужчин. Средний возраст пациенток ко времени распознавания заболевания составляет 60 лет, а из числа заболевших всего 2,5-3,6% находятся в репродуктивном возрасте [3].
Колоректальный рак во время беременности встречается очень редко – в 0,002% случаев [4].
В литературе описано около 300 случаев сочетания КРР с беременностью. Средний возраст больных КРР, сочетающимся с беременностью, составляет 31 год (от 16 до 48 лет) [5].

Клиника
Клиническая картина КРР ничем не отличается у беременных. Нарушения моторно-эвакуаторной функции кишки (запоры, поносы), тошнота, потеря веса, изменение общего состояния, выделения с калом темной крови, слизи, болевой синдром в животе, прямой кишке – подобная симптоматика маскируется течением беременности и симптомами гестоза первой половины беременности.
Опухоль, поражая правый фланг, симптоматически развивается медленно, характерна пальпируемая опухоль и признаки анемии. При локализации опухоли в левом фланге толстой кишки часто развивается острая кишечная непроходимость.

Ректальное кровотечение, анемия, тошнота и рвота должны насторожить врача, их не следует сразу относить к проявлениям беременности.

Врач любой специальности обязан быть настороженным к представленным в таблице 1 признакам.

Как результат редкости случаев и скрытого течения заболевания КРР у беременных диагностируется в 54,5% случаев только в III триместре и в раннем послеродовом периоде.

Диагноз реже ставится во II триместре беременности и только в 17% случаев в I триместре.
Из обзора 39 случаев КРР во время беременности, проведенного Бернштейном, видно, что основная группа впервые выявленных пациенток имеет уже II и выше стадию рака (Dukes class B и выше). Процентное соотношение случаев по стадиям выглядело так: Dukes class A – 0 (0%), Dukes class B – 16 (41%), Dukes class C – 17 (44%), Dukes class D – 6 (15%).
При III-IV стадии опухолевого процесса, развитии кишечной непроходимости, перфорации опухолью стенки кишки или уже на стадии метастатического процесса диагноз установлен у 59% беременных.
Таким образом, онкозапущенность на фоне беременности гораздо выше, чем у небеременных женщин. Ввиду вышесказанного обязательно нужно проводить лекции по онконастороженности врачей акушеров-гинекологов: тщательный сбор анамнеза с целью выявления факторов риска, физикальный осмотр (особенно области промежности, паховых областей), полное клиническое обследование.

Диагностика
Диагностика КРР у беременной женщины включает 5 основных компонентов:
1) сбор анамнеза;
2) физикальный осмотр (с обязательным ректовагинальным осмотром);
3) эндоскопическое исследование с биопсией из опухолевого образования;
4) определение сывороточного ракового эмбрионального антигена – РЭА (прогностическое значение);
5) визуализация органов брюшной полости (определение распространенности процесса).
Как известно, КРР встречается чаще у людей старше 50 лет. У женщин детородного возраста в основном выявляют наследственный неполипозный КРР, семейный полипоз или диффузный полипоз толстой кишки, аденому толстой кишки, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. С целью диагностики КРР обязательным является ректовагинальный осмотр беременной. Пальцевое исследование прямой кишки должно проводиться в положении на боку, в коленно-локтевом положении и на корточках.

Необходимо учитывать, что в 80% случаев рак прямой кишки, особенно в I триместре беременности, можно выявить на ранних стадиях методом пальцевого ректального исследования.

Применение гемокульт-теста (выявление скрытой крови в кале) является первичным скрининговым методом для групп риска, при положительном результате необходимо выполнять фиброколоноскопию (ФКС). Колоноскопия с биопсией из опухолевого образования является золотым стандартом диагностики КРР. Но во время беременности есть относительные противопоказания. Возможны следующие пагубные воздействия: отслойка плаценты от механического давления на матку, вторичная травма плода ввиду материнской гипотонии и гипоксии [7, 8]. Обязательным является проведение беседы с беременной по поводу данной процедуры с указанием рисков и пользы. В целях безопасности рекомендуется проводить ФКС без наркоза, но с кардиомониторингом сердечной деятельности плода.
Канцерогенез КРР во время беременности недостаточно изучен ввиду этико-деонтологических проблем. Однако опубликовано несколько исследований, в которых описано, что раковые клетки во время беременности имеют рецепторы ER (эстрогенов) и PgR (прогестерона). Джилхуд в своем исследовании получил 42,8% PgR-положительных результатов в опухолях толстой и прямой кишки, что могло бы объяснить позднюю выявляемость КРР во время беременности. Но в недавнем исследовании, проведенном Слэттери (n=156), всего у одной пациентки были найдены PgR в опухоли толстой кишки, и ни в одном случае не обнаружены ER [9].
Таким образом, результаты по поводу гормонположительных опухолей очень противоречивы.
РЭА является неспецифическим маркером и не может быть использован как скрининг-тест. Показатель РЭА может быть неспецифически повышен при беременности. Повторное определение РЭА должно выполняться только для выявления динамики опухолевого процесса [10]. Определение других стандартных маркеров при КРР не имеет клинического значения.
Проведение компьютерной томографии во время беременности, особенно в I триместре, категорически противопоказано ввиду тератогенного действия [11, 12].
Для оценки распространения КРР и метастазирования у беременных используется рентгенологическое обследование органов грудной полости, УЗИ органов малого таза и брюшной полости или трансректальное УЗИ, а также МРТ (ограниченно) [13, 14].

Лечение
Стандартных схем родоразрешения и лечебной тактики при столь сложной клинической ситуации не существует. Принимая во внимание неблагоприятное влияние беременности на клиническое течение КРР, необходимо убедить женщину в целесообразности начать лечение с момента диагностирования рака, а беременность, особенно в I и II триместрах, лучше прервать; наличие низкодифференцированного рака в связи с крайне неблагоприятным прогнозом для матери и плода является показанием для прерывания беременности на любом сроке и начала незамедлительного лечения [15, 16].
Тактика лечения КРР определяется гестационным возрастом плода, стадией опухоли и наличием показаний к неотложной или плановой оперативной помощи.

В первой половине беременности (до 20-й недели) даже при жизнеспособном плоде при выявлении КРР клиницист обязан рекомендовать прерывание беременности и удаление опухоли. При выявлении опухоли во второй половине беременности (после 20-й недели) рекомендовано родоразрешение в 32-34 недели с последующим плановым оперативным лечением по стандартам ESMO.

Гистерэктомию нужно выполнять, если опухоль распространяется на матку и угрожает жизни матери и плода. Однако мать должна быть обязательно проинформирована о всех последствиях такой тактики лечения. Согласие матери необходимо задокументировать в письменном виде [17].
Важно отметить, что довольно часто у беременных при КРР выявляются метастазы в яичники (25%) по сравнению с небеременными – 3-8%, а выживаемость у беременных составляет всего 3-12 мес [1, 5, 6].
Многие авторы рекомендуют двустороннюю сальпингоовариэктомию вместе с удалением опухоли. Даже в таком случае обязательным является разрешение матери 20.
Однако данная операция привела к увеличению самопроизвольных абортов, особенно в I триместре беременности. Несбит и соавт. рекомендуют производить вместе с удалением опухоли двустороннюю клиновидную биопсию яичников с экспресс исследованием материала с последующим решением вопроса о их удалении (при вовлечении в процесс). Сохраненные яичники с морфологически подтвержденным отсутствием метастазов могут дать шанс женщине на суррогатное материнство [22].
Химиотерапия локализованной формы КРР (Dukes C), выявленной во II-III триместре беременности, после хирургического этапа лечения обычно откладывается до послеродового периода.
На фоне беременности применение 5-фторурацила и его производных, антрациклинов или платиносодержащей химиотерапии как в адъювантном режиме, так и с паллиативной целью, может назначаться только после I триместра с относительным риском для плода с низким весом [23, 24, 25]. Нет доступных данных о безопасности использования иринотекана, оксалиплатина, цетуксимаба или бевацизумаба на фоне беременности [24].
Лучевая терапия имеет очень важное значение при опухолях прямой кишки стадий Duke B2, C. Данный метод лечения у беременных с КРР рекомендован к применению только в послеродовом периоде, так как плод не защищен от лучей [23, 26, 27].
Выводы
Беременные женщины с раком ободочной и прямой кишки в целом имеют неблагоприятный прогноз. Чан в своей статье сообщает о 42 случаях КРР у беременных. 23 (56%) из этих пациенток умерли еще до публикации статьи. Медиана выживаемости не превышала 5 месяцев. Только одна больная с опухолью ободочной кишки прожила 3,5 года, но у нее было несколько рецидивов опухоли после оперативного лечения. Ни одна пациентка не прожила более 5 лет [28].

Таким образом, принятие решений по затронутым выше вопросам должно быть коллегиальным – с обязательным привлечением хирурга-онколога, акушера-гинеколога, радиолога, химиотерапевта, морфолога и педиатра. Диагностическую и лечебную тактику необходимо обязательно детально обсудить с пациенткой и членами ее семьи.

Литература
1. Pentheroudakis G. Pavlidis Cancer and pregnancy: Poemamagna, not anymore // European journal of cancer. – 2006. – Vol. 42. – issue 2. – P. 126-140.
2. Koren G., Lishner M., Santiago S. (2005) The Motherisk Guide to Cancer in Pregnancy and Lactation (Second edition). Toronto, Canada. Motherisk program.
3. Curado M.P., Edwards B., Shin H.R., Ferlay J., Heanue M., Boyle P., Storm H. Cancer incidence in Five Continents // IARC. Scientific Publication. – Lyon. – 2007. – Vol. IX. – № 160. – 897 p.
4. Girard R.M., Lamarche J., Baillot R. Carcinoma of the colon associated with pregnancy: report of a case. Dis Colon Rectum. 1981; 24: 473-475.
5.Bernstein M.A., Madoff R.D., Caushaj P.F. Colon and rectal cancer in pregnancy // Diseases of the Colon & Rectum. – 1993. – Vol. 36. – P. 172-178.
6. Вишневская Е.Е. Рак и беременность. – Минск: Вышэйшая школа, 2000. – 319 с.
7. Cappell M.S. Gastrointestinal endoscopy in high risk patients. Dig Dis.1996: 14; 228-244.
8. Melmed A.D. Anesthesia principles and techniques in pregnancy. In: Cherr S.T., Merkatz I.R., eds. Complications of Pregnancy: Medical, Surgical, Gynecologic, Psychosocial, and Perinatal. 4th ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins; 1991.
9. Slattery M.L., Samowitz W.S., Holden J.A. Estrogen and progesterone receptors in colon tumors. Am J ClinPathol. 2000: 113; 364-368.
10. Fletcher R.H. Carcinoembryonic antigen. Ann Intern Med. 1986: 104; 66-73.4
11. Brent R.L. Radiation teratogenesis. Teratology. 1980: 21; 281-298.
12. Brent R.L. The effect of embryonic and fetal exposure to x-ray, microwaves, and ultrasound: counseling the pregnant and nonpregnant patient about these risks. Semin Oncol. 1989: 16; 347-368.
13. Lees W.R. Ultrasound of liver and spleen. In: Sutton D., Isherwood I., Forbes W. et al., eds. A Textbook of Radiology and Imaging. 5th ed. Edinburgh, NY: Churchill Livingstone; 1993.
14. Nies C., Leppek R., Sitter H. et al. Prospective evaluation of different diagnostic techniques for the detection of liver metastases at time of primary resection of colorectal carcinoma. Eur J Surg. 1996: 162; 811-816.
15. Добродеев А.Ю. Беременность и рак желудочно-кишечного тракта // Сибирский онкологический журнал. – 2003. – № 3. – С. 37-39.
16. Chan Y.M., Ngai S.W., Lao T.T. Colon cancer in pregnancy: a case report // The Journal of Reproductive Medicine. – 1999 – Vol. 44. – P. 733-736.
17. Walsh C., Fazio V.W. Cancer of the colon, rectum, and anus during pregnancy: the surgeon’s perspective. GastroenterolClin North Am. 1998: 27; 257-267.
18. Knoepp L.F. Jr, Ray J.E., Overby I. Ovarian metastases from colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum. 1973: 16; 305-311.
19. Mason M.H. 3rd, Kovalcik P.J. Ovarian metastases from colon carcinoma. J SurgOncol. 1981: 17; 33-38.
20. Pitluk H., Poticha S.M. Carcinoma of the colon and rectum in patients less than 40 years of age. Surg Gynecol Obstet. 1983: 157; 335-337.
21. Recalde M., Holyoke E.D., Elias E.G. Carcinoma of the colon, rectum and anal canal in young patients. Surg Gynecol Obstet. 1974: 139; 909-913. Clinics of North America. – 1998. – Vol. 27. – P. 257-267.
22. Nesbitt J.C., Moise K.J., Sawyers J.L. Colorectal carcinoma in pregnancy. Arch Surg. 1985; 120: 636-640.
23. Cappell M.S. Colon cancer during pregnancy // Gastroenterology Clinics of North America. – 2003. – Vol. 32. – P. 341-385.
24. Cardonick E., Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy // The Lancet Oncology. – 2004. – Vol. 5. – P. 283-291.
25. Janne P.A., Rodriguez-Thompson D., Metcalf D.R. et al. Chemotherapy for a patient with advanced non small cell lung cancer during pregnancy: a case report and review of chemotherapy treatment during pregnancy // Oncology. – 2001. Vol. 61(3). – P. 175-183.
26. Kal H.B., Struikmans H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction // The Lancet Oncology. – 2005. – Vol. 6. – Iss.5 – P. 328-333.
27. Weisz B., Meirow D., Schiff E. et al. Impact and treatment of cancer during pregnancy // Expert Review of Anticancer Therapy. – 2004. – Vol. 4. – P. 889-902.
28. Chan Y.M., Ngai S.W., Lao T.T. Colon cancer in pregnancy: a case report. J Reprod Med. 1999: 44; 733-736.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

Здебільшого коронавірусна хвороба – 2019 (COVID‑19) зумовлює інфекційне ураження дихальних шляхів. Однак у частини пацієнтів захворювання прогресує та має тяжчий перебіг, що характеризується лихоманкою, стійкою до протизапальної терапії, гострим ушкодженням легень із розвитком гострого респіраторного дистрес-синдрому, шоковим станом і мультиорганною дисфункцією, котра асоціюється зі значним ризиком смерті [1]. У багатьох пацієнтів із тяжким перебігом COVID‑19 присутні порушення коагуляції, що імітують інші системні коагулопатії, пов’язані з тяжкими інфекціями, такі як синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ‑синдром) або тромботична мікроангіопатія, але COVID‑19 має відмінні риси [2].

Виникнення хвороби, зумовленої коронавірусом 2019 (COVID‑19), спричинило глобальну надзвичайну ситуацію в системі охорони здоров’я. У грудні 2019 р. спалах респіраторного захворювання, спричинений новим коронавірусом, вперше був виявлений у Китаї і відтоді поширився на понад 150 країн [1]. Інфекція отримала назву тяжкого гострого респіраторного синдрому коронавірусу‑2 (SARS-CoV‑2). .

Рак стравоходу (РС) – ​одне з 10 найпоширеніших онкологічних захворювань у світі та шоста за частотою причина смерті від раку [1]. Ендоскопічна резекція слизової оболонки (ЕМR) та ендоскопічна підслизова дисекція (ESD) є ендоскопічними техніками лікування РС, що демонструють хороші результати [3]. .

Клінічні настанови Європейського товариства медичної онкології щодо діагностики, лікування та подальшого спостереження пацієнтів.

[Ch.]: Давайте начнем с хорошего: сколько лет вашему самому взрослому маленькому пациенту?

[РШ]: Если точнее, самым взрослым, поскольку это двойняшки, которые родились у мамы с лимфомой Ходжкина, и им сегодня по 24 года. Спортсмены, ходят на байдарках, даже призовые места занимали. Конечно, родители очень серьезно вкладывались в их развитие и воспитание. Это была очень сложная беременность и в психологическом плане тоже.

[Ch.]: Насколько часто встречаются такие случаи, как онкологические заболевания при беременности?

[РШ]: В целом в популяции рак во время беременности встречается, к счастью, не так часто. На частоту онкозаболеваний у беременных влияют две тенденции: увеличение возраста рожающих (современная женщина сейчас откладывает рождение первого ребенка на более поздний срок: роды в 40-45 лет уже обычная ситуация), растет заболеваемость среди молодых женщин. Возраст — основной фактор риска. Я занимаюсь этой проблемой уже почти 20 лет, и в моей врачебной практике не было ни одной пациентки, которая прервала бы беременность по своему желанию после диагностирования онкологии. Только двоим женщинам с крайне тяжелыми заболеваниями по абсолютным медицинским показаниям на ранних сроках прерывали беременность. У этих женщин уже были старшие дети, а рак выявляли в первом триместре.

[Ch.]: Я правильно понимаю, что само по себе наличие онкологического заболевания, выявленного в период беременности, не является препятствием для рождения здорового ребенка?

[РШ]: Все индивидуально. В подавляющем большинстве случаев мы действительно сохраняем беременность. Есть крайне агрессивные заболевания, например меланома, особенно, если это рецидив, тогда вероятность неблагоприятного исхода для матери очень высока. У нас, к сожалению, был один такой случай. На тридцатой неделе пациентку родоразрешили. Ребенка удалось выходить. Мама умерла на 28-е сутки после родов, папа сейчас воспитывает ребенка. Но это, к счастью, один такой случай. В основном нам удавалось сохранять жизни и мамы, и малыша.

[Ch.]: Какие онкозаболевания встречаются чаще?

[РШ]: На первом месте — рак шейки матки, на втором — рак молочной железы и на третьем — онкогематологические заболевания, лимфомы и лейкозы.

[Ch.]: То есть это заболевания, которые возникают именно в период беременности, или это заболевания, которые уже были у женщины, но выявили их во время беременности?

[РШ]: По-разному бывает. Если речь идет о раке молочной железы, то очаг мог возникнуть и за пять лет до клинических проявлений, а диагностировали — во время беременности. С раком шейки матки такая же ситуация.

[Ch.]: Хочется понять, насколько беременность как состояние организма может спровоцировать заболевание.

[РШ]: Не может. Это либо совпадение, либо женщина заболела до наступления беременности, а во время ее течения заболевание диагностировали, но сама беременность не провоцирует развитие онкологического заболевания, ни в коем случае.

[Ch.]: А на прогноз лечения как влияет беременность?

[РШ]: Сама беременность не влияет. Значение имеет только своевременная диагностика и правильное лечение. Даже прерывание беременности не влияет на прогноз лечения. Конечно, ситуации бывают разные. Мы всегда стараемся сохранить и ребенка, и маму.

[РШ]: Еще один важный момент. Например, диагностировали онко-заболевание до наступления беременности. До сих пор лечение рака в подавляющем большинстве случаев лишало женщин, да и мужчин тоже, физиологической возможности в будущем иметь детей. Сейчас перед началом химиотерапии или лучевой терапии (в ряде случаев даже до наступления репродуктивного возраста) можно сохранить половые клетки (сперматозоиды, яйцеклетки или даже эмбрион) при помощи криоконсервации. Другой вопрос, что врачи не всегда готовы к этой ситуации. Пациенты должны знать о такой возможности. Приходит пациентка, у нее был рак молочной железы, два года ремиссии. Можно ли беременеть? На самом деле, можно и даже нужно, если нет никаких признаков заболевания.

[Ch.]: Какие методы диагностики во время беременности являются безопасными?

[РШ]: Прежде всего — ультразвук (УЗИ). Если требуется, можно сделать МРТ (магнитно-резонансная терапия), это тоже безопасно во время беременности. Компьютерную томографию (КТ) можно делать выше диафрагмы — головной мозг, легкие. Во время беременности мы не можем проводить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ КТ): слишком мало исследовано влияние этих методов диагностики — лишь несколько случаев в научных работах описаны (всего около 10 случаев). Поэтому ПЭТ КТ в наших рекомендациях не разрешен во время беременности. Рентген — можно, но опять же только выше диафрагмы и с использованием свинцового фартука.

[Ch.]: Недавно читала исследование о том, что некоторые виды рака все-таки могут метастазировать в плаценту и плод. Речь шла о меланоме и лейкозе. Хотя процент случаев там небольшой.

[РШ]: Всего описано 100 случаев метастазирования, в основном это меланома, на втором месте — лейкоз. Больше практически ничего не метастазирует. Если у ребенка есть специфические мутации в генах, тогда велика вероятность онкозаболевания в будущем. Естественно, если родители перенесли онкологическое заболевание до беременности или во время, дети должны быть на строгом учете у педиатра.

[Ch.]: То есть, если я правильно поняла, тактика ведения беременности зависит еще и от того, в каком триместре выявили рак. Если речь о первом триместре, а лечение нужно начать немедленно, то, как правило, это критично для плода, верно?

[РШ]: Напрямую онкозаболевание в принципе никак не влияет на беременность, но лечение, которое мы проводим в это время, может повлиять. Если химиотерапия, например, начинается в первом триместре, то очень высока вероятность развития пороков развития плода. Существуют схемы, которые мы можем использовать и в первом триместре, но их немного, например при лимфоме Ходжкина — можно. Если мы проводим химиотерапию во втором и третьем триместрах, то основное осложнение, возникающее в такой ситуации, — это задержка роста плода. В нашей практике частота внутриутробной гибели плода невелика, но в литературе описаны такие случаи. Наш центр принял участие в большом международном исследовании, результаты которого было опубликованы в одном из самых серьезных медицинских журналов — Lancet 2018 Vol 19, Issue 1. В статье приведены данные о 1150 пациентках, получавших химиотерапию во время беременности при различных заболеваниях. Данные исследования показали, что перинатальные потери при лечении рака во время беременности, конечно, выше по сравнению с потерями при других заболеваниях

[Ch.]: А сколько в среднем продолжается беременность на фоне лечения рака?

[РШ]: Изначально врачи пролонгировали беременность до 34 недель. В настоящее время тактику пересмотрели. Опыт показывает, что лучше в 34 недели провести дополнительный курс химиотерапии, если это нужно, и довести беременность до 37-38 недель, чем родоразрешить преждевременно. Ведь все основные проблемы у детей в этом случае связаны с недоношенностью, а не с влиянием препаратов. Сейчас скорректированы все протоколы и алгоритмы ведения. Врачи стремятся к тому, чтобы родоразрешать беременность как можно ближе к доношенному сроку. Однако возникают ситуации, когда в интересах матери необходимо более раннее родоразрешение, но реальные шансы на выживание при наличии хорошей реанимации появляются только начиная с 24-26 недель, хотя согласно протоколу реанимационные мероприятия в РФ проводятся с 22 недель беременности.

[Ch.]: Как можно в этом случае стандартизировать лечение рака?

[РШ]: Схемы разработаны для каждого заболевания, для каждой стадии, для каждой локализации, но все всегда решается индивидуально. Универсальных схем не может быть. При лечении онкологии во время беременности предпочтение отдается более безопасным препаратам. Пока все еще мало накоплено данных с хорошей доказательностью о влиянии тех или иных препаратов. Не будем забывать и об этических моментах. Двадцать лет назад в случае обнаружения рака немедленно прерывали беременность или досрочно родоразрешали. Сейчас благодаря новым, современным методам и схемам лечения исходы заболевания при беременности стали лучше: матери живут дольше, у доношенных детей меньше нарушений развития.

[Ch.]: Все ли методы консервативного лечения рака могут применяться при лечении во время беременности?

[РШ]: Существуют три основных метода лечения онкологических заболеваний — хирургия, лучевая и химиотерапия. В последние годы все чаще вне беременности используется и четвертый вид — таргетная терапия. При хронических лейкозах есть таргетные препараты, но пока накоплено мало данных об их безопасности для плода. Лучевая терапия может применяться с первого триместра, химиотерапия безопасна со второго. Хирургическое лечение зависит от локализации. Так, при раке шейки матки во время беременности хирургическое лечение выполняется в единичных случаях, а вот, например, при раке молочной железы — очень часто.

[Ch.]: Насколько грудное вскармливание возможно при таких диагнозах?

[РШ]: Грудное вскармливание возможно при многих заболеваниях, даже при раке молочной железы: говорят, что можно другой грудью кормить. Только на фоне химиотерапии не рекомендуется, а по окончании курса — пожалуйста.

[Ch.]: А как быть с психологической поддержкой беременной женщины в такой ситуации?

[РШ]: Обычно на беременную женщину в это время оказывается колоссальный прессинг: акушеры-гинекологи боятся вести беременность у женщины со злокачественным заболеванием, а большинство онкологов за нее не берутся потому, что видят в беременности осложнение для лечения. К нам приходят десятки женщин, напуганные и в связи с диагностированным заболеванием, и в связи с невозможностью найти специалистов, которые взялись бы за ведение беременности и лечение заболевания. Понимаете, ведь не любой специалист может вести такую беременность. Такую маму нужно вести и четко знать, что делаешь. Это сложные пациентки еще и в психологическом плане, потому что в начале лечения, когда беременная женщина узнает о диагнозе, обычно она сдержанная, собранная: нужно все правильно сделать, выполнить предписания и рекомендации врача, через все пройти… А когда беременность заканчивается, вместе с ней, бывает, заканчивается и эмоциональный ресурс. Очень важно в этот период оказывать маме всю психологическую поддержку. Это не менее значимо, чем любая другая клиническая работа врача.

[Ch.]: Где в России есть специалисты, которые помогут в этом случае?

[РШ]: Наш центр, Национальный медицинский исследовательский центр АГиП им. В.И. Кулакова, тесно взаимодействует с Национальным медицинским исследовательским центром онкологии им. Н.Н. Блохина, с Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А. Герцена и с Гематологическим центром Минздрава России. К нам приезжают пациенты со всей России и зарубежья. Все знают, что мы оказываем помощь таким женщинам.