Можно ли парапарезе ног при миеломе
Современное лечение генерализованных форм миеломной болезни основывается на применении противоопухолевых химиопрепаратов и лучевой терапии и имеет целью максимальную регрессию опухоли без надежды на ее излечение. В результате использования обоснованных схем полихимиотерапии и облучения средняя продолжительность жизни больных за последние 10—15 лет возросла почти в 5 раз (с 7—11 до 40 мес и более от момента начала лечения).
Солитарные плазмоцитомы, встречающиеся менее чем в 1 % случаев заболевания, как правило, лечат лучами или подвергают оперативному удалению с последующей лучевой терапией. Однако диагностика солитарных опухолей всегда очень трудна и ненадежна. Она основана на цитологическом или гистологическом доказательстве плазмоклеточной природы новообразования и исключении генерализации. Последнее практически невозможно, так как при ограниченной массе опухоли ни один из использованных с этой целью методов (рентгенологическое исследование скелета, морфологический анализ костного мозга грудины или подвздошной кости, иммунохимическое исследование иммуноглобулинов сыворотки крови и мочи) не дает результатов. Поэтому диагноз солитарной плазмоцитомы ставят минимум через 3 года после ее радикального удаления — оперативного или облучением.
Если же исходить из цитокинетики опухолевого роста, угроза проявления генерализации сохраняется около 20 лет. Клинические наблюдения подтверждают такую вероятность. Появились основания усомниться в возможности существования солитарных плазмоцитом вообще, поскольку недавно стало известно, что плазмоцитома развивается из В-клеточных предшественников, циркулирующих в крови в виде опухолевого клона лимфоцитов, морфологически не отличимых от нормальных (N.I.Abdou, N.L.Abdou, Mellstedt и др.).
Хирургические вмешательства сводились к декомпрессии спинного мозга по жизненным показаниям, производимой у больных обычно до постановки диагноза миеломной болезни, и ограничивались, как правило, ламинэктомией. При достаточной обширности поражения такое вмешательство если и приводило к восстановлению утраченных функций, однако не позволяло без дополнительной пластики поднять больного. Поэтому, несмотря на ряд сообщений об успешном хирургическом лечении синдрома компрессии спинного мозга, отношение к этому способу лечения остается сдержанным, тем более что нейрохирурги редко осуществляют пластические операции с целью фиксации позвоночника.
Между тем, несмотря на большие успехи цитостатического лечения, продлевающего жизнь больных на многие месяцы и годы, имеется ряд тяжелых осложнений миеломной болезни, при которых эта терапия неэффективна. Главные из них — почечная недостаточность, боль, нарушение опорно-двигательной функции скелета, сдавление спинного мозга с развитием парапарезов и параплегии. Указанные осложнения обусловливают тяжесть состояния и укорачивают жизнь более V3 больных. Три из этих осложнений (кроме почечной недостаточности) могут быть устранены оперативно.
Химиотерапия, как и лучевое лечение, действует слишком медленно и ненадежно при компрессии спинного мозга, когда промедление недопустимо в связи с угрозой развития в нем необратимых изменений. При обширных очагах деструкции в опорных участках скелета (бедренные кости, позвоночник) рассчитывать на восстановление опорно-двигательной функции с помощью этих средств не приходится. Кроме того, длительное обездвиживание больных, нарушение функции тазовых органов и тяжелый болевой синдром резко ухудшают прогноз в связи с высокой частотой инфекции, гиперкальциемии, пролежней, тромбоэмболии. Так, из 10 наших больных с нижним парапарезом или параплегией, леченных химиопрепаратами и лучами, 7 умерли в течение 1—3 мес после развития синдрома сдавления спинного мозга, 1 больная прожила 6 мес, у одного — достигнуто улучшение и только в 1 случае отмечен многолетний стойкий эффект.
Не следует забывать также о социальной и морально-этической сторонах проблемы, возникающих у больного и окружающих при развитии осложнений, пожизненно приковывающих его к постели.
Современное состояние хирургической техники с использованием приемов пластической и восстановительной хирургии позволяет применять оперативный метод для устранения наиболее тяжелых костных поражений при миеломной болезни — опухолей проксимального конца бедренных костей, поражений позвоночника со сдавлением спинного мозга, экстрадуральных внекостных метастазов, обширных опухолей плечевых костей и ключиц. Во всех этих случаях хирургическое лечение является наиболее радикальным и, главное, быстрым средством помощи, а при развитии полных параплегии — практически единственно возможным и жизненно важным.
Целью оперативного вмешательства является как можно более полное удаление опухоли и максимальное восстановление утраченных функций, для чего должны быть использованы все методы и виды пластики.
При всех формах плазмоцитом, в том числе солитарных, оперативное лечение сочетается с противоопухолевой лучевой и химиотерапией.
Изучены данные, касающиеся 19 больных миеломной болезнью. Из них 14 оперированы нами в отделении костной патологии взрослых Центрального института травматологии и ортопедии (ЦИТО) им. Н.Н.Приорова. Декомпрессивная ламинэктомия без пластики произведена 3 больным в нейрохирургическом отделении Центральной клинической больницы № 2 (В.К.Орлов), одному — в нейрохирургической клинике I Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и одному — в Клинической больнице им. С.П.Боткина.
Один больной, оперированный в ЦИТО, наблюдается Р.А.Макеевой, остальные 18 находились под наблюдением и лечились в клинике кафедры гематологии Центрального института усовершенствования врачей на базе Центральной клинической больницы № 2.
Диагноз миеломы во всех случаях был доказан морфологически; в комплекс обычных для этой категории больных исследований входило динамическое изучение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови и мочи.
У 13 больных оперативное вмешательство выполнено по поводу опухолевой компрессии спинного мозга, у 6 — в связи с обширным поражением трубчатых костей. У 11 из 13 указанных больных получен отличный непосредственный результат операции: восстановлены чувствительность, движения и функции тазовых органов. У 1 больной эффект был неполным: функции тазовых органов восстановились, однако мышечная сила и объем движений были недостаточны для самостоятельной ходьбы, хотя больная садилась и вставала с помощью костылей. У одной из успешно оперированных больных вскоре после операции наступил рецидив компрессии без нарушения функции тазовых органов; на фоне цитостатического лечения больной прожил после операции 2 года. Двое больных оперированы дважды.
У одного больного на первом этапе ошибочно диагностирована гемангиома DS. Оперативное вмешательство ограничилось спондилодезом, что привело к ликвидации симптомов парапареза. Рецидив синдрома сдавления через 3 года был связан со значительным увеличением массы опухоли, операция оказалась запоздалой. Несмотря на то что она была радикальной и технически совершенной, восстановления функции спинного мозга не произошло.
У другого больного с нижней параплегией с уровня Оз первая операция декомпрессивной ламинэктомии D4-6 и частичного удаления опухоли произведена в нейрохирургическом отделении Центральной клинической больницы № 2 (В.К.Орлов). Непосредственный эффект оказался полным. Однако уже через 1,5 мес на фоне лучевой и химиотерапии наступил рецидив сдавления, обусловленный частично спондилолистезом неукрепленных D4—б, частично — рецидивом опухоли. Больной переведен в ЦИТО, где выполнены резекция головок III , IV и V ребер, удаление опухолевых масс, частичная резекция тела D4, боковой корпородез и задний спондилодез кортикальными аллотрансплантатами. Через 2 мес больной начал ходить в кожаном корсете.
Из 11 успешно оперированных больных 6 ведут активный образ жизни, находятся под наблюдением клиники. Один больной практически здоров уже 11,5 года и один умер на 7-й день после операции от тяжелой пневмонии; этот случай мы не учитывали при оценке продолжительности жизни оперированных пациентов данной группы. Средняя продолжительность жизни после операции 6 умерших составила 22 мес. Примечательно, что оперативное вмешательство произведено на фоне явной генерализации миеломы у 11 больных.
Сохранные операции на конечностях стали применяться при миеломной болезни совсем недавно. Первые сообщения о хирургическом лечении опухолей и патологических переломов бедренных костей при этом заболевании принадлежат С.Т.Зацепину и соавт., Unander-Scharin и соавт., Schulz и Loer. Из 14 наблюдений, приведенных указанными авторами, в 6 случаях выполнен интрамедуллярный стабильный остеосинтез отломков длинных трубчатых костей, в 7 — резекция всего пораженного отдела кости с замещением дефекта специальным эндопротезом и у 1 больного — резекция пораженного отдела бедра.
Нами оперированы 3 больных с опухолями проксимального отдела бедренных костей, 2е поражением плечевой кости и один — с опухолью грудинного конца ключицы. Один из них умер через 41 мес после операции при явлениях саркоматизации миеломы, 5 человек живы, оперированные конечности функционируют хорошо. Резекция суставных концов костей, пораженных миеломой, с последующим протезированием является сложным, но высокоэффективным вмешательством.
Приводим клинический пример.
Больной Р., 34 лет, в сентябре отметил появление боли в левом тазобедренном суставе. Боль постепенно усиливалась, появилась припухлость в верхней трети бедра. В ноябре произошел патологический перелом. Ошибочно диагностирована костная киста подвертельной области. Наложена кокситная гипсовая повязка.
В связи с нарастающей болью, ростом размеров опухоли, невозможностью пользоваться конечностью через год после перелома больной направлен в ЦИТО. Рентгенологическое исследование костей показало, что межвертельная область и верхняя треть левого бедра заняты большим остеолитическим очагом, сливающимся с мягкотканным компонентом опухоли. В остальных участках левой бедренной кости и в области крыши вертлужной впадины слева имеется остеопороз. В других костях скелета патологии не обнаружено. При трепанобиопсии опухоли выявлена плазмоцитома. Иммунохимически в моче обнаружен белок Бенс-Джонса, в стернальном пунктате — 3,2 % плазматических клеток. Лучевая терапия на опухолевый очаг (3978 Р) и ударный курс циклофосфана с преднизолоном не дали существенного эффекта, больной был обездвижен. Почти через 2 года (!) после выявления первых признаков заболевания произведена резекция верхнего суставного конца бедренной кости с замещением дефекта металлическим эндопротезом Сиваша в модификации Зацепина с диафизарной частью и на удлиненной ножке. Через 4 мес после операции больному разрешено ходить на костылях. Через год рецидива нет, ходит с палочкой. В течение 2 лет проводится химиотерапия прерывистыми курсами сарколизина, циклофосфана и преднизолона. Новых очагов остеолиза нет, гематологические показатели в норме. Лишь следы белка Бенс-Джонса в моче свидетельствуют о генерализации опухоли.
Таким образом, операция возможна даже в далеко зашедшей стадии заболевания при наличии явных признаков генерализации опухоли. Удаление основного опухолевого очага, а главное — восстановление функции пораженной конечности избавили больного от физических и моральных страданий, сделали его социально полноценным и, конечно, резко улучшили прогноз болезни.
С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых
Миелома костей — это не совсем верный термин. Так в народе называют множественную миелому — злокачественное заболевание, одним из симптомов которого является разрушение костной ткани, которое, соответственно, сопровождается возникновением сильных болей.
- Симптомы множественной миеломы
- Классификация миеломы
- Стадии миеломной болезни
- Диагностика
- Прогноз
Заболевание начинает развиваться в костном мозге, который называют фабрикой по производству клеток крови. Одной из его популяций являются плазматические клетки — это зрелые В-лимфоциты, которые в норме должны продуцировать антитела, направленные на борьбу с инфекциями и опухолями. При злокачественном перерождении этих клеток развивается миелома костей, которая характеризуется следующими особенностями:
- Миеломные клетки начинают бесконтрольно размножаться и колонизировать костный мозг. Это приводит к вытеснению здоровых клеток, что сопровождается нарушением кроветворения со всеми вытекающими последствиями в виде анемий, иммунодефицитов и кровоточивости.
- Миеломные клетки продуцируют особый белок (М-белок), который системно действует на организм, приводя к поражению внутренних органов.
- Кроме того, миеломные клетки продуцируют вещества, которые способствуют локальному расплавлению кости и снижению плотности костной ткани.
Поражение костей при миеломе может быть представлено двумя вариантами:
- Единичные очаги остеолизиса. Такой вариант заболевания называется солитарная плазмоцитома.
- При множественной миеломе костей имеются множественные очаги остеодеструкции, количество которых постоянно увеличивается.
Запись на консультацию круглосуточно
Причины возникновения миеломной болезни
Точная причина отчего возникает болезнь неизвестна. Однако заболевание начинается с одной аномальной плазматической клетки, которая быстро размножается в костном мозге.
Полученные раковые клетки миеломы не имеют нормального жизненного цикла. Вместо того, чтобы размножаться и умирать, они продолжают бесконечно делиться. Это разрушает тело и ухудшить производство здоровых клеток. В основном у больных имеется к заболеванию генетическая предрасположенность.
А вот, что провоцирует развитие множественной миеломы:
- генетическая предрасположенность;
- химическое и радиационное излучение;
- постоянная антигенная стимуляция;
- ожирение, так как нарушается обмен веществ;
- мужской пол, развитие болезни происходит при снижении количества мужских половых гормонов;
- бактериальные и вирусные инфекции;
- хирургические вмешательства.
Причины заболевания
Миелома развивается из-за злокачественного перерождения В-лимфоцитов, точнее их предшественников. Что вызывает эти мутации, не ясно, но есть некоторые закономерности, на фоне которых вероятность развития заболевания увеличивается по сравнению с общей популяцией людей. Эти закономерности называют факторами риска. Для миеломы это:
- Возраст старше 40 лет.
- Мужской пол.
- Негроидная раса.
- Наличие иммунодефицитных состояний, причем как врожденных, так и приобретенных: ВИЧ, лечение цитостатиками, необходимость приема иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов и др.
- Наличие миеломы у близких родственников.
- Воздействие радиации, в том числе и лучевая терапия при лечении онкологии.
- Моноклональная гаммапатия.
Симптомы множественной миеломы
Миеломная болезнь имеет длительное течение. От первых симптомов заболевания до ярких клинических признаков проходит 10-20 лет.
Гистологическая справка: плазмоциты
Плазмоциты – это клетки, которые занимаются продукцией антител, влияющих на общее состояние иммунитета человека в целом. По своей природе – это лейкоциты, которые были образованы В-лимфоцитами и локализуются в красном костном мозге, лимфоузлах, в брыжейке кишечника и миндалинах.
У среднего человека они занимают примерно пять процентов от общего числа клеток костного мозга. Когда их процентное соотношение превышает порог в десять процентов, можно заподозрить развитие миеломной болезни. Главной их функцией является создание иммуноглобулинов, которые находятся во всех биологических жидкостях и обеспечивают защиту организма от чужеродных агентов.
Типы множественной миеломы
Существует два основных типа множественной миеломы, которые классифицируются по их влиянию на организм.
Ленивым миелома не вызывает каких – либо заметных симптомов. Обычно развивается медленно и не вызывает костных опухолей. Наблюдается только небольшое увеличение M-белков и M-плазменных клеток.
Одиночный плазмоцитом вызывает опухоль с образования, как правило , в костях. Он обычно хорошо реагирует на лечение, но нуждается в тщательном мониторинге.
Стадии протекания болезни
- I стадия. Количество гемоглобина больше ста, уровень кальция в крови в пределах нормы, отсутствие разрушения костей. Иммуноглобулин J меньше 50 г/л, иммуноглобулин А меньше 30 г/л. Белок Бенс-Джонска в моче меньше 4 грамм в сутки.
- II стадия. Количество гемоглобина от 85 г/л до 120г/л. Умеренное разрушение костей. Иммуноглобулин J 50 – 70 г/л, иммуноглобулин А 30 – 50 г/л. Белок Бенс-Джонса 4 – 12 грамм в сутки.
- III стадия. Количество гемоглобина меньше 85 г/л. Уровень кальция в кровы превышает нормальные показатели. Заметное разрушение костей. Иммуноглобулин G выше 70 г/л, иммуноглобулин А больше 50 г/л. Белок Бенс-Джонса в моче больше 12 грамм в сутки.
По степени прогрессирования:
- тлеющая – болезнь не прогрессирует в течении многих месяцев и лет;
- медленно прогрессирующая;
- быстро прогрессирующая;
- агрессивная.
Статистические данные
Миеломная болезнь является одним из наиболее часто возникающих заболеваний, поражающих плазмоциты. Она занимает один процент из всех паранеопластических процессов и более десяти процентов от онкологических заболеваний крови.
Каждый год из ста тысяч людей заболевает примерно 3-4 человека, а если учесть, что население Земли достигает почти семи миллиардов, то можно понять, что количество больных достаточно велико, чтобы просто игнорировать эту проблему. Считается, что чаще всего эта патология возникает у афроамериканцев мужского пола после сорока лет.
Диагностика
Врачи часто обнаруживают множественную миелому до появления каких-либо симптомов. Если есть подозрение болезни, врачи предпримут следующие:
- сбор анамнеза заболевания (врач выясняет с чем по мнению больного связано заболевание, когда появились жалобы);
- общий осмотр (при осмотре можно выявить кровоизлияния на коже, бледность, при перкуссии боли в костях);
- общий анализ крови (для всех форм характерна нормоцитарная анемия, более чем в половине случаев увеличение СОЭ, вбелой крови изменений может и не быть, но часто наблюдается нейтрофилез со сдвигом влево);
- пункция костного мозга (в костном мозге выделяются мегакариоциты);
- общий анализ мочи (для анализа используют утреннюю порцию мочи. В течении нескольких часов ее необходимо доставить в лабораторию. В моче – повышенный уровень относительной плотности из-за присутствие белковых молекул, протеинурия. Патогномичный признак множественной миеломы белок Бенс-Джонса);
- биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин,уровня креатинина, мочевой кислоты);
- рентгенография всех костей скелета кроме дистальных отделов (снимки делаются от середины плеча до кисти и от середины бедра до стопы);
- компьютерная томография позволяет обнаружить очаги разрушения костной ткани, сдавление спинного мозга;
- стернальная пункция – главный метод диагностики (делают прокол специальной иглой в грудине или подвздошной кости. Извлекают клетки и изготавливают мазок. В мазке находят опухоль костного мозга, большое количество плазматических клеток, незрелых клеток крови);
- анализ мочи по Зимницкому (позволяет оценить концентрационную способность почек. Для выполнения данного анализа в течении суток человек собирает мочу через каждые три часа, всего получается восемь порций. Оценивают общее количество мочи, плотность, ночной и дневной диурез).
Лечение множественной миеломы
Методы лечения включают:
- локальное облучение опухоли костного мозга;
- стационарная химиотерапия;
- высокодозная химиотерапия с трансплантацией костного мозга.
Начальная тактика ведения пациента определяется его возрастом, наличием или отсутствием тяжёлых сопутствующих заболеваний.
При возрасте пациента до 65 лет и отсутствии тяжёлых патология применяют высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга. Локальное облучение миеломы в основном используется в качестве паллиативного метода лечения, особенно при выраженной болезненности в области скелета.
Химиотерапия является наиболее популярным методом лечения множественной миеломы. Препараты может назначать только врач – химиотерапевт.
Во время терапии надо постоянно следить за состоянием пациента и картиной крови.
Различают следующие подходы в химиотерапии:
- монохимиотерапия – лечение одним препаратом;
- полихимиотерапия – использование более двух лекарственных средств.
Препараты, используемые для лечения:
Алкеран (Мелфалан) – противоопухолевое, цитостатическое средство
- диспептические явления: тошнота, рвота;
- кожный зуд;
- аллергические реакции;
- пневмофиброз;
- снижение функции яичников.
Преднизолон – гормональное средство. Обладает иммунодепрессивным эффектом. Снижает синтез белка в плазме крови, усиливает катаболизм белка в мышцах. Назначается с целью профилактики побочных действий химиотерапии.
Циклофосфан – противоопухолевое средство.
- аллергические реакции;
- цистит;
- при высоких дозах кардиотоксичен;
- крапивница.
Винкристин – противоопухолевое средство растительного происхождения. Он блокирует вещества, необходимые для синтеза плазмоцитов. Винкристин вводят непрерывно внутривенно в течении суток.
- судороги;
- тошнота, рвота;
- крапивница;
- дизурия, задержка мочеиспускания.
Адриабластин – антибиотик, который обладает противоопухолевой активностью. Снижает рост и активность неопластических клеток. Под воздействием адриабластина образуются свободные радикалы, которые воздействуют на оболочку клеток.
- флебиты;
- дерматиты;
- нарушение проводимости сердца;
- аллергические реакции
- боли в области сердца.
После курса химиотерапии больным назначают Интерферон для поддержания иммунитета. При возникновении анемии необходимо переливание эритроцитарной массы.
Бортезомиб (Bortezomibum) – является новым препаратом в лечении заболевания. Его механизм действия – стимуляция апоптоза. Вводят внутривенно в условиях стационара.
Схемы сочетания препарата:
- схема VAD. В нее входят три препарата: винкристин, дексаметазон, доксорубицин;
- схема VBMCP. В нее входят 5 препаратов: преднизолон, мелфалан, циклофосфамид, винкристин, кармустин.
Признаки эффективности терапии:
- заживление переломов;
- увеличение эритроцитов и гемоглобина в крови;
- уменьшение размеров опухоли;
- уменьшение количества плазмоцитов в крови.
Локальная лучевая терапия показана больным с высоким риском перелома. Особенно в опорных частях скелета: позвоночник, кости таза.
К сожалению, даже после эффективной терапии и достижении полной ремиссии высок риск рецидивов. Это связано с тем, что в состав опухоли входят разнообразные клетки, которые после прекращения химиотерапии начинают вновь делиться.
Лечение осложнений множественной миеломы.
Обезболивающая терапия проводится в несколько этапов. Для устранения несильной боли используются нестероидные противовоспалительные препараты:
- Спазмалгон;
- Ибупрофен;
- Индометацин.
При сильной боли и неэффективности НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты) назначают опиоидные анальгетики:
- Кодеин;
- Трамадол;
- Просидол.
При длительном использовании могут вызвать наркотическую зависимость, поэтому использовать их необходимо с осторожностью. При нестерпимой боли назначают опиоиды сильного действия:
- Морфин;
- Налоксон;
- Бупренорфин.
Магнитотурботрон – это воздействие магнитным полем низкой частоты. Он уменьшает побочные эффекты химиотерапии, уменьшает боль, нарушает деление плазмоцитов. Курс проводят 2 раза в год.
Прогноз
Прогноз зависит от чувствительности к химиотерапии и стадии заболевания. Лучшие результаты у людей с I и II стадией заболевания и лиц, моложе 60 лет.
Перед лечением проводят оценку факторов риска и на этом строят прогноз. Миелома крови неизлечима, но при правильной тактике можно добиться долгосрочной ремиссии и высокого уровня жизни.
Критерии неблагоприятного прогноза:
- большое количество плазмоцитов;
- стремительный рост опухоли, который определяется клинически и рентгенологически, на рентгенограммах – увеличение площади дефектов;
- увеличение количества парапротеинов (аномальный белок класса иммуноглобулина);
- присутствие метастазов;
Немного о прогнозе
Благодаря современным методам лечения заболевания жизнь больного удается продлить. Здесь стоит добавить, что эффективность лечения зависит от того, насколько чувствителен организм пациента, страдающего миеломной болезнью, к применяемой терапии, основанной на цитостатических средствах. В некоторых случаях длительное лечение с применением цитостатических средств может спровоцировать острые лейкозы. При этом развитие острого лейкоза очень редко наблюдается у людей, которые по каким-либо причинам не получают лечения.
Что касается продолжительности жизни людей, страдающих миеломной болезнью, здесь все зависит от степени тяжести заболевания. Немалую роль играет и стадия, на которой была обнаружена миеломная болезнь. Помимо этого, прогноз заболевания зависит от таких факторов, как возраст пациента, выраженность симптомов, характер течения болезни и общее состояние больного.
Миелома костей — это не совсем верный термин. Так в народе называют множественную миелому — злокачественное заболевание, одним из симптомов которого является разрушение костной ткани, которое, соответственно, сопровождается возникновением сильных болей.
- Симптомы множественной миеломы
- Классификация миеломы
- Стадии миеломной болезни
- Диагностика
- Прогноз
Заболевание начинает развиваться в костном мозге, который называют фабрикой по производству клеток крови. Одной из его популяций являются плазматические клетки — это зрелые В-лимфоциты, которые в норме должны продуцировать антитела, направленные на борьбу с инфекциями и опухолями. При злокачественном перерождении этих клеток развивается миелома костей, которая характеризуется следующими особенностями:
- Миеломные клетки начинают бесконтрольно размножаться и колонизировать костный мозг. Это приводит к вытеснению здоровых клеток, что сопровождается нарушением кроветворения со всеми вытекающими последствиями в виде анемий, иммунодефицитов и кровоточивости.
- Миеломные клетки продуцируют особый белок (М-белок), который системно действует на организм, приводя к поражению внутренних органов.
- Кроме того, миеломные клетки продуцируют вещества, которые способствуют локальному расплавлению кости и снижению плотности костной ткани.
Поражение костей при миеломе может быть представлено двумя вариантами:
- Единичные очаги остеолизиса. Такой вариант заболевания называется солитарная плазмоцитома.
- При множественной миеломе костей имеются множественные очаги остеодеструкции, количество которых постоянно увеличивается.
Симптомы множественной миеломы
Костные боли. На начальных этапах они не интенсивные, возникают при движениях и перемене положения тела. По мере развития миеломной болезни, боли становятся нестерпимыми и могут вызвать полную обездвиженность больного.
Из-за расплавления костей, в кровь поступает большое количество кальция, что приводит к явлениям интоксикации. Это сопровождается тошнотой, рвотой, кровотечениями, спутанностью сознания, вплоть до комы.
При высоких показателях М-белка развивается синдром гипервязкости крови, для которого характерны кровотечения, нарушение зрения и сознания. Кроме того, такое состояние приводит к почечной недостаточности, которая характеризуется уменьшением количества выделяемой мочи, отеками. На терминальных стадиях происходит нарушение сознания.
Из-за нарушения кроветворения развиваются анемии, иммунодефициты и тромбоцитопении, что сопровождается инфекционными осложнениями, кровотечениями, слабостью и бледностью кожных покровов.
Классификация миеломы
Миелома — это разнородная группа заболеваний, часть из которых могут находиться годами в стабильном состоянии, другие — быстро прогрессируют.
- Плазмоцитома. Ей более всего подходит термин миелома костей. Она характеризуется единичными очагами остеодеструкции, хорошо поддается лечению и может существовать в стабильном состоянии в течение многих лет и даже десятилетий. Но у большинства больных она со временем диссеминирует по всему организму, трансформируясь во множественную миелому.
- Тлеющая миелома. При ней не обнаруживается поражение костей, но в костном мозге количество плазматических клеток превышает 10%, а в крови обнаруживается М-белок в значениях более 30 г/л. Такое состояние также может оставаться стабильным в течение нескольких лет.
- Симптоматическая миелома. Здесь уже имеется развернутая клиническая картина, заболевание характеризуется быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом.
Стадии миеломной болезни
1 стадия — характеризуется анемией легкой степени, кальций остается в пределах нормальных значений, М-протеин низкий, количество очагов поражения костей не более 5.
2 стадия. Анемия средней степени (гемоглобин в пределах 85-100 г/л), происходит увеличение кальция (до 3 ммоль/л) и М-белка. Также происходит увеличение количества очагов остеолизиса. Для второй стадии их количество не должно превышать 20.
3 стадию множественной миеломы выставляют, когда обнаруживается хотя бы 1 из следующих симптомов:
- Гемоглобин ниже 85 г/л, что соответствует тяжелой анемии.
- Превышение значения кальция более 3 ммоль/л.
- Уровень М-белка более 70г/л.
- Количество очагов поражения костей более 30.
Диагностика
Для постановки диагноза требуется комплексное обследование, включающее следующие процедуры.
Данное исследование позволяет определить очаги остеомаляции и, тем самым, уточнить диагноз и стадию развития заболевания. Солитарная плазмоцитома характеризуется единичными очагами остеолизиса. При множественной миеломе будут обнаруживаться множественные очаги остеодеструкции на фоне остеопении (снижения плотности костной массы). В рамках исследования выполняют снимки в двух проекциях, если они малоинформативны, прибегают к компьютерной томографии или МРТ.
- В общем анализе крови определяется анемия, при распространенных стадиях заболевания наблюдается снижение количества лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения). Одним из характерных, но неспецифических признаков является резкое увеличение СОЭ. У некоторых больных оно может превышать 100 мм/час.
- В анализе мочи обнаруживается протеинурия (высокое содержание белка), которая развивается из-за нарушения функции почек. При специальных исследованиях выявляются М-белок и белок Бенс-Джонса.
- Одним из специфических методов диагностики является исследование белковых фракций крови, при котором обнаруживаются парапротеинемии — при электрофорезе выявляется дополнительная фракция однородного (моноклонального) белка. Если его количество превышает 15%, это говорит в пользу миеломы.
- Миелограмма — исследование клеток костного мозга. При миеломе в миелограмме будет обнаружено увеличение количества плазматических клеток. В норме они составляют не более 5% от общей популяции, при миеломе их количество превышает 10%.
Лечение миеломы костей будет зависеть от вида заболевания и его стадии. Основой лечения солитарной плазмоцитомы является лучевая терапия. Она дает хороший эффект, поскольку миеломные клетки очень чувствительны к облучению. Стандартом является суммарная очаговая доза в 40Гр. Если очаг остеодеструкции превышает 5 см, дозу могут увеличивать до 50 Гр. Эффективность терапии оценивается по склерозированию и реминерализации очага остеолизиса. Такая терапия позволяет стабилизировать заболевание на долгие годы и даже десятилетия, однако все равно сохраняется риск прогрессирования во множественную миелому.
К сожалению, радикальное лечение множественной миеломы на сегодняшний день невозможно. Все усилия направлены на достижение ремиссии и предотвращение развития рецидива или прогрессирования заболевания.
Основным методом лечения множественной миеломы является химиотерапия, и здесь есть несколько подходов, в зависимости от возраста и общего состояния больного. Ослабленным больным и пациентам старше 65 лет, которые не могут перенести интенсивную высокодозную химиотерапию, показано лечение с применением мелфалана, бортезомиба и преднизолона. Если имеется тяжелая почечная недостаточность, мелфалан отменяют. Также, чтобы снизить токсичность, могут быть снижены дозировки.
Пациентам младше 65 лет, а также пациентам в группе 65-70 лет с хорошим соматическим статусом и при отсутствии противопоказаний рекомендуется проводить высокодозную химиотерапию (ВХП) в миелоаблятивных режимах. Такое лечение отличается большей эффективностью даже в случае химиорезистентности к стандартным схемам ХТ, однако оно приводит к полному опустошению костного мозга с угнетением всех ростков кроветворения. Это очень опасно для здоровья, поскольку человек полностью лишается иммунной защиты, плюс возникают кровотечения из-за нехватки тромбоцитов. Чтобы восстановить кроветворение, необходима трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Стволовые клетки можно брать у самого больного, в этом случае говорят об аутотрансплантации, или пересаживать клетки от донора — аллогенная трансплантация.
Аллогенная трансплантация является палкой о двух концах. С одной стороны, пациент получает полноценный противоопухолевый иммунитет, поскольку донорские иммунные клетки будут атаковать клон злокачественных миелоцитов. С другой стороны, есть риск развития реакции трансплантат против хозяина, которая в тяжелых случаях может привести к летальному исходу. В настоящее время аллогенные трансплантации используются для лечения рецидивов после ВПХ.
ВПХ проводится в несколько этапов:
- Индукционная терапия. Цель данного этапа является достижение ремиссии, которая в случае миеломы означает нормализацию количества плазматических клеток в костном мозге, исчезновение М-протеина в крови и моче, а также исчезновение очагов остеодеструкции. С этой целью назначаются 2-3 компонентные химиотерапевтические схемы первой линии. Если пациент хорошо ответил на терапию, и у него наступила полная ремиссия или очень хорошая ремиссия, он направляется на ТГСК. Если результаты неудовлетворительны, и опухоль резистентна к данным схемам, применяют более мощные схемы высокодозной полихимиотерапии в миелоаблятивных режимах, которые позволяют преодолеть опухолевую резистентность.
- Забор стволовых клеток. Для трансплантации используются мезенхимальные СК, которые в небольшом количестве присутствуют в крови. Чтобы увеличить их число, проводят мобилизацию, которая подразумевает применение препаратов, стимулирующих выход СК из костного мозга в кровь. Мобилизацию и сбор СК выполняют между 4 и 6 курсом индукционной терапии. Чтобы снизить опухолевую контаминацию полученного материала, может применяться его очистка с помощью моноклональных антител, но такая процедура все равно не влияет на вероятность развития рецидива.
- Этап кондиционирования. Его целью является максимально полное уничтожение опухолевых клеток. При множественной миеломе кондиционирование проводят с использованием высоких доз мелфалана. Этот этап должен выполняться не позднее, чем через 6 недель после сбора стволовых клеток.
- Трансплантация стволовых клеток. Материал вводится внутривенно с помощью инфузии. Внешне это выглядит как переливание крови. Для улучшения результатов лечения множественной миеломы у пациентов с высокими рисками рецидива и прогрессирования, может быть показана тандемная ТГСК. В этом случае через 3-6 месяцев после первой трансплантации проводят повторную, при этом могут быть использованы собственные или донорские стволовые клетки.
Далее идет поддерживающая терапия. Она назначается как после индукции ремиссии стандартной химиотерапией, так и после ТГСК. Ее целью является подавление роста остаточного клона миеломных клеток, продление ремиссии и предотвращение прогрессирования заболевания.
Прогноз
Прогноз определяется видом миеломы костей и ее стадией. При солитарной плазмоцитоме болезнь может быть стабильной годами. Продолжительность жизни при 1 стадии симптоматической миеломы составляет 6-7 лет, при второй — 3-4 года. Медиана выживаемости при 3 стадии не превышает 2 лет.
Читайте также: