Морфологический субстрат хронического миелолейкоза

На сайте вы узнаете все о сестринском деле, уходе, манипуляциях

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ

ХМЛ является одним из наиболее распространенных миелопролиферативных заболеваний. Морфологическим субстратом хронического миелолейкоза является ранняя клетка предшественница миелопоэза, сохранившая способность дифференцироваться до зрелых форм.

Обсуждая этиологию ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ, прежде всего, следует отметить, что, как и при всех остальных опухолевых процессах, общепринятой точки зрения о причине заболевания нет. С большей или меньшей вероятностью сегодня можно обсуждать следующие причинные факторы: ионизирующие излучения, химические мутагены, вирусную интервенцию, а также наследственную предрасположенность.

Для хронического миелолейкоза из этих возможных причин наиболее актуальными большинство автором считают воздействие ионизирующих излучений и химических мутагенов, в первую очередь бензола. Роль вирусов, наследственной предрасположенности в происхождении ХМЛ не имеет на сегодняшний день практических подтверждений.

Понимание патогенеза хронического миелолейкоза включает две основные позиции: клоновое происхождение гемобластозов и закономерности опухолевой прогрессии. Первое положение предполагает, что родоначальником всех опухолевых клеток при ХМЛ является одна мутировавшая клетка-предшественница. Это доказывается наличием одинаковых хромосомных аномалий в клетках миелоидного ряда — транслокации между 9 и 22 парами хромосом [t(9;22), филадельфийская хромосома, Ph-хромосома].

Расшифровка молекулярных изменений, возникающих в результате транслокации 9;22 позволила понять многие стороны патогенеза хронического миелоза, которые в значительной степени являются моделью общих закономерностей развития злокачественных опухолей кроветворной системы.

На длинном плече хромосомы 9 располагается протоонкоген ABL, который имеется во всех клетках и тканях большинства живых организмов. Ген ABL кодирует образование белка, относящегося к тирозин-протеинкиназам, которые катализируют процессы фосфорилирования аминокислот в клеточном цикле.

При транслокации часть гена ABL переносится с хромосомы 9 на длинное плечо хромосомы 22. Итогом этих изменений происходит слияние гена ABL c геном BCR, находящееся в нормальных условиях на 22 хромосоме, с образованием химерного гена ABL-BCR.

Образование слитного гена ABL-BCR приводит к целому ряду изменений в функциональных свойствах клеток. Наиболее актуальным является тот факт, что активизация образовавшегося гена ведет к увеличению клеточной пролиферации. Кроме этого, нарушается дифференцировка клеток-предшественниц.

Помимо усиления сигнала к пролиферации происходит нарушение адгезии лейкемических клеток к белкам стромальной матрицы костного мозга, главным образом к фибронектину. Это обстоятельство способствует появлению очагов экстрамедуллярного кроветворения в селезенке. Важное значение имеет также то, что клетки носители гена ABL-BCR имеют меньшую чувствительность, по сравнению с нормальными к факторам, вызывающим апоптоз. И, наконец, в результате описанной хромосомной аберрации формируется нестабильность генома клетки, что ведет к ее дальнейшей трансформации.

Помимо характерных хромосомных изменений клональность происхождения ХМЛ подтверждается одинаковыми цитохимическими свойствами опухолевых клеток, а также результатами иммунологического типирования.

Процессы развития ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ подчиняются законам опухолевой прогрессии, наиболее значимыми из которых являются следующие:

  1. Гемобластозы, в том числе ХМЛ, как правило, проходят две стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую (злокачественную).
  2. Угнетение нормальных ростков кроветворения и, в первую очередь, нормального гомолога опухолевой ткани;
  3. Смена дифференцируемых клеток на недифференцируемые (бластный криз при ХМЛ);
  4. Метастазирование;
  5. Уход из-под контроля цитостатической терапии;
  6. Утрата морфологической, цитохимической, ферментативной специфичности клеток, что приводит к невозможности их идентификации.

Истинной начальной стадии заболевания, когда лишь небольшая часть клеток костного мозга оказалась бы с Ph-хромосомой, обнаружить практически не удается. Отсюда следует сделать вывод, что болезнь диагностируется на стадии тотальной генерализации опухоли в костном мозге, а также, зачастую, в селезенке и печени, то есть в развернутой (хронической) стадии.

Картина периферической крови при ХМЛ

С дальнейшим нарастанием количества лейкоцитов появляются первые признаки опухолевой интоксикации – слабость, потливость, повышенная утомляемость. Эти симптомы заболевания появляются обычно при лейкоцитозе превышающем 20-30х10 9/л.

В некоторых случаях первым симптомом заболевания является чувство тяжести и боли в левом подреберье, обусловленные увеличением селезенки. Спленомегалия может быть первым проявлением синдрома миелоидной пролиферации, и присутствует практически всегда, особенно если использовать такие высокоточные методы диагностики как компъютерную томографию и эхолокацию.

Таким образом, на этапе хронической стадии заболевания появляются основные клинические и лабораторные признаки, позволяющие диагностировать ХМЛ:

Многочисленные исследования, проведенные в различных странах, позволили выделить прогностически неблагоприятные признаки хронической стадии патологического процесса. К таковым относятся:

  1. Возраст в момент установления диагноза 60 и более лет;
  2. Число бластных клеток в крови 3% и более и в костном мозге 5% и выше;
  3. Количество базофилов в периферической крови 7% и более или в костном мозге 3% и выше;
  4. Число тромбоцитов 700 х 10 9/л и выше.

Если перечисленные неблагоприятные признаки отсутствуют или есть один из них, то прогноз считают благоприятным. При наличии двух неблагоприятных критериев прогноз расценивают как промежуточный. При обнаружении трех и более прогностически неблагоприятных факторов прогноз следует считать неблагоприятным.

Для диагностирования этой стадии ХМЛ по мнению большинства авторов достаточно одного из следующих признаков:

  1. Обнаружение помимо Ph-хромосомы добавочных хромосомных аберраций;
  2. 15% -29% бластов в периферической крови;
  3. 30% и более в сумме бластов и промиелоцитов в крови;
  4. 20% и более базофилов в крови;
  5. Менее 100 х 10 9/л тромбоцитов в крови.

Фаза акселерации рассматривается как далеко зашедшая стадия заболевания, при которой прогноз всегда неблагоприятный.

Больные с большим количеством базофилов нередко предъявляют жалобы на кожный зуд, периодически чувство жара и учащенный жидкий стул, что обусловлено значительной гистаминемией.

В позднем периоде стадии акселерации нередко появляются боли в костях и/или суставах, снижение массы тела, склонность к инфекционным заболеваниям. Промежуточную стадию удается диагностировать в 60-80% случаев.

Гематологические изменения в терминальной стадии проявляются бластным кризом, который характеризуется нарастанием содержания бластов в костном мозге и периферической крови (30% и более). Причем и здесь мы можем видеть признаки опухолевой прогрессии: появляются атипичные формы бластов с широкой цитоплазмой и неправильными контурами ядра, т.е. клетки теряют свою морфологическую специфичность (Рис.2).

Картина костного мозга при бластном кризе ХМЛ

Морфологическое и цитохимическое разнообразие бластов в терминальной стадии хронического миелолейкоза дает основание выделить несколько вариантов бластного криза:

50%);

  • Миеломонобластный вариант;
  • Монобластный вариант;
  • Эритробластный вариант;
  • Мегакариобластный вариант;
  • Лимфобластоидный вариант (

    25%); Недифференцируемый вариант (

    В терминальной стадии заболевания нередко возрастает количество базофилов и эозинофилов, что дает основание считать появление эозинофильно-базофильной ассоциации вспомогательным критерием опухолевой прогрессии.

    Помимо выше изложенного клиническими признаками терминальной стадии ХМЛ могут быть: появление на коже лейкемидов, развитие нейролейкемии. Инфильтраты из бластных клеток могут локализоваться в костях, легких, плевре и других внутренних органах.

    ЛЕЧЕНИЕ ХМЛ

    Первые попытки лечения ХМЛ были предприняты во второй половине XIX века раствором мышьяка. В 1903 году было использовано рентгеновское облучение селезенки. В течение первой половины ХХ века предпринимались попытки лечения бензолом, радиоактивным фосфором, уретаном, эмбхином и допаном, однако, недостаточный лечебный эффект, плохая переносимость и наличие большого количества осложнений диктовали необходимость поиска новых лекарственных средств. Таким препаратом в лечении ХМЛ стал миелосан.

    Терапия миелосаном (милераном) существенно улучшила качество жизни больных и способствовала существенному увеличению продолжительности жизни.

    Следует отметить, что лечение миелосаном достаточно просто и в некоторых случаях продолжает использоваться и по сегодняшний день. При невысоком лейкоцитозе и небольших размерах селезенки доза препарат составляет 2 мг 2-3 раза в неделю.

    При лейкоцитозе 100-500 х 10 9/л и выше, больших размерах селезенки, выраженных изменениях в лейкоцитарной формуле назначают 6-8 мг миелосана ежедневно. При уменьшении количества лейкоцитов вдвое дозу препарата уменьшают наполовину. По мере достижения уровня лейкоцитов 10-20*10 9/л пациента переводят на поддерживающую терапию, которая предполагает назначение 2 мг мелосана 1-3 раз в неделю.

    Принципы лечения больных с вновь выявленным ХМЛ существенно изменились за последние 10-15 лет.

    В хронической стадии ХМЛ Ph-негативного варианта наиболее оправданна терапия гидроксимочевиной (гидреа). Гидреа назначается по 20-30мг/кг в один или два приема. Препарат можно принимать в течение неограниченного времени.

    Однако оптимальной схемой терапии хронического Ph-негативного миелолейкоза в хронической стадии на сегодняшний день следует считать применение гидреа до снижения лейкоцитов до 10 х 10 9/л с последующей отменной и назначения интрона А (ИА) в различных вариантах:

    1. ИА вводится по 5 MЕ/м2 ежедневно, подкожно;
    2. ИА по 5 MЕ/м2назначается ежедневно с цитозаром по 10 мг/м2 2 раза в день в течение 10 дней каждого месяца.

    Подобная терапия проводится до достижения полной клинико-гематологической ремиссии. После двухнедельного перерыва проводят лечение комбинацией ИА и малых доз цитозара.

    При отсутствии побочных эффектов продолжают на протяжении всей хронической фазы заболевания. Больным, у которых через 12 месяцев лечения не получено цитогенетического ответа (уменьшение количества Ph-позитивных клеток до 50% и менее), больным с рецидивом после цитогенетического улучшения, а также пациентам с диагнозом хронического миелоза установленным в поздней хронической стадии.

    Совершено иная тактика терапии принята при Ph-позитивном варианте болезни. Препаратом первого ряда при обнаружении филадельфийской хромосомы стал гливек (иматиниб мезилат) – синтетичесая малая молекула из группы анилинохиназолинов. Препарат является ингибитором тирозинкиназы белка BCR-ABL, специфического для хронического миелоидного лейкоза. Ингибиция BCR-ABL ведет а апоптозу BCR-ABL-позитивных клеток. Использование гливека в качестве препарата первой линии терапии позволяет достигнуть клинической ремиссии у 95% больных и цитогенетической ремиссии в более чем 70% случаев.

    Показания к назначению тасигны можно сформулировать следующим образом:

    1. Отсутствие успеха в достижении полного гематологического ответа через 3 месяца;
    2. Отсутствие успеха в достижении цитогенетического ответа через 6 месяцев
    3. Отсутствие успеха в достижении большого цитогенетического ответа через 12 месяцев
    4. Прогрессирование заболевания после предшествующего достижения цитогенетического или гематологического ответа.

    Препаратом третьей линии терапии ХМЛ можно считать спрайсел (дазатиниб). Препарат показан больным хроническим миелоидным лейкозом в хронической фазе или фазе акселерации, лимфоидном или миелоидном бластном кризе при резистентности или непереносимости предыдущей терапии.

    Лечение в терминальной стадии заболевания остается практически не решенной проблемой и проводится по программам терапии острых лейкозов.

    Однако, несмотря на успехи химиотерапии в лечении ХМЛ, единственным методом, позволяющим добиться излечения, остается трансплантация костного мозга, причем, учитывая достаточно большое количество осложнений при аллогенной трансплантации, наиболее перспективным методом лечения является аутотрансплантация костного мозга и стволовых клеток периферической крови, полученных в периоде восстановления после высокодозной терапии. Следует отметить, что ранняя трансплантация костного мозга проводится преимущественно больным в возрасте до 50 лет.

    Из немедикаментозных методов лечения на сегодняшний день можно обсуждать проведение лейкоцитафереза (при беременности для исключения тератогенного эффекта и в случаях развития лейкостазов с целью быстрого уменьшения лейкоцитарной массы) и спленэктомию, которая применяется достаточно редко при гиперспленизме и рецидивирующих инфарктах селезенки.

    Лейкозы – генерализированные опухоли системы крови с обязательным поражением костного мозга.

    Общепризнано, что лейкозы - это полиэтиологические заболевания.

    1. Физические факторы: ионизирующее излучение, УФО, вибрация, перепады температур;

    2. Химические вещества: воздействие бензола, нитритов, нитратов, пестицидов, лекарств, стероидных гормонов, бутадиона, левомицитина, ароматических аминов, метаболитов триптофана, тирозина, лейцина (более 500 веществ);

    3. Вирусы: постоянно находятся в клетках организма в латентном состоянии, под влиянием факторов активируются и происходит мутация клетки. В настоящее время выделен вирус, который вызывает Т- клеточный лейкоз.

    4. Иммунологическая недостаточность: врожденная - из-за дефекта вилочковой железы наблюдается склонность к инфекциям, приобретенная - из-за воздействия цитостатиков, облучения;

    5. Наследственная предрасположенность: не стабильность хромосом, транслокации хромосом (семейные лейкозы);

    6. Неполноценность репаративных процессов в клетках.

    Классификация основана не на клинике, а на особенностях морфологического субстрата лейкозов (клеток, составляющих лейкоз).

    Острые лейкозы – опухоли, при которых морфологическим субстратом являются бластные клетки, не способные к дифференциации и созреванию в зрелые клетки.

    Дифференциация различных видов острых лейкозов основывается на морфологических, иммунологических, цитохимических исследованиях. Более точным является иммунотипирование с помощью моноклональных антител.

    Хронические лейкозы – опухоли, при которых лейкозные клетки сохранили способность дифференцироваться и созревать до зрелых форм, морфологическим субстратом являются зрелые и созревающие клетки. Хронические миелопролиферативные заболевания - хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), эритремия, миелофиброз, хронический моноцитарный лейкоз др. Хронические лимфопролиферативные заболевания - хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), миеломная болезнь и др.

    ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ – злокачественные опухоли, происходящие из стволовых или близких к ней клеток - предшественниц (1-4 классов). Морфологическим субстратом являются бластные клетки, утратившие способность к дифференцировке и созреванию или сохранившие способность к извращенной псевдодифференциации до клеток, напоминающих миелобласты, лимфобласты.

    Лейкоциты – у 50 – 70% лейкоцитоз от 10 х 10 9 /л до 400 х 10 9 /л за счет бластов;

    – у 30 – 50% лейкопения или норма.

    Лейкоцитарная формула – преобладают бластные клетки, иногда до 90% и небольшой процент зрелых клеток. Бласты обычные, типичные или выраженная атипия: крупные или мелкие с дегенеративными изменениями, очень хрупкие, ломкие.

    Лейкемическое зияние = лейкемический аборт = провал – это состояние в крови или костном мозге, когда при подсчете лейкограммы или миелограммы встречается большое количество бластов и немного зрелых клеток, созревающих клеток нет. Признак острого лейкоза.

    Анемия. Количество эритроцитов и гемоглобина снижено, нормохромия, нормоциты, ретикулоцитопения.

    Тромбоциты значительно снижены.

    Биохимия: Повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке и моче как критерий интоксикации. Диспротеинемия.

    Пункция костного мозга: В 95 % случаев наблюдается тотальная бластная гиперплазия костного мозга, более 30 % бластов, лейкемическое зияние выражено, дегенеративные изменения в лейкоцитах и других клетках.

    МОРФОЛОГИЯ ЛЕЙКОЗНЫХ КЛЕТОК:

    1. Размеры: увеличение (в 2 –3 раза) или уменьшение, анизоцитоз лейкоцитов.

    2. Ядро: ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличивается в пользу ядра. Контуры ядра деформированы, количество хроматина повышено, распределено неравномерно, вакуолизация, сегментация, стадии митоза.

    3. Нуклеолы: число их увеличено (8 и более) размеры ядрышек составляют 1/3 – 1/2 диаметра ядра, если более 1/3 – признак злокачественности клетки.

    4. Цитоплазма: повышается ее базофильность, вакуолизация, иногда вакуоли содержат зернышки. При остром миелобластном лейкозе – азурофильная зернистость и образования в форме палочек, напоминающие кристаллы – тельца Ауэра.

    Хронические миелопролиферативные заболевания: хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), морфологический субстрат, особенности лейкозных клеток, лабораторная диагностика, картина крови.

    Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) – опухоль системы крови, возникающая из мутировавшей стволовой клетки или близкой к ней клетки-предшественницы. Клетки возникшего опухолевого клона сохраняют способность дифференцироваться и созревать до зрелых форм. Основной морфологический субстрат лейкоза – созревающие и зрелые гранулоциты.

    По морфологическим характеристикам лейкемические гранулоциты вначале существенно не отличаются от нормальных, но принципиально отличаются в функциональном отношении. В их цитоплазме снижена активность ферментов (щелочной фосфатазы, миелопероксидазы и др.), характерна более мелкая зернистость, нарушена фагоцитарная активность клеток.

    РАЗВЕРНУТАЯ СТАДИЯ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:

    Диагноз ХМЛ устанавливают по данным анализа крови.

    Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов, как правило, в пределах нормы, однако у части больных уже могут быть признаки анемии или эритроцитоза.

    Наиболее характерным для ХМЛ является лейкоцитоз 20,0 - 30,0 х 10 9 /л и более (до 600 х 10 9 /л), главным образом за счет нейтрофилов разной степени зрелости.

    Наблюдается сдвиг влево до единичных промиелоцитов, у некоторых больных – до бластных клеток. Количество миелоцитов и метамиелоцитов (юных), как правило, значительное – 5 % и более. Количество палочкоядерных нейтрофилов небольшое.

    Характерный гематологический признак ХМЛ – увеличение количества эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация).

    В некоторых случаях увеличивается только число эозинофилов или базофилов. Большое количество базофилов – плохой прогностический признак.

    Морфология гранулоцитов на этапе диагностики ХМЛ существенно не изменена. Самое частое нарушение (уменьшение количества и размера гранул в цитоплазме нейтрофилов (гипо- и агрануляция нейтрофилов). При подсчете лейкоцитарной формулы эту особенность нейтрофилов следует учитывать, так как миелоциты, метамиелоциты можно принять за лимфоциты или моноциты, тем более что, цитоплазма нейтрофилов может отставать по степени зрелости от ядра (диссоциация в созревании ядра и цитоплазмы) и окрашиваться в сиреневый или голубовато-сиреневый цвет.

    СОЭ – чаще в пределах нормы или соответствует клиническому состоянию больного (инфекция, анемия или др.).

    Количество тромбоцитов соответствует норме, у некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз или тромбоцитопения. Отклонение от нормы количества тромбоцитов неблагоприятно в прогностическом отношении.

    Пункция костного мозга не обязательна. Выявляют гиперплазию гранулоцитарного ряда, коэффициент лейко/эритро составляет 20:1, 30:1. Костный мозг повторяет периферическую кровь.

    КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХМЛ:

    1. клиническая картина: относительно хорошее самочувствие, умеренное увеличение селезенки, в некоторых случаях и печени;

    2. лейкоцитоз с тенденцией к росту за счет гранулоцитов;

    3. сдвиг нейтрофилов влево до промиелоцитов или бластов;

    4. отсутствие грубых дегенеративных изменений нейтрофилов (токсигенной зернистости и др.);

    5. повышенное количество эозинофилов и (или) базофилов;

    6. в костном мозге выявляется гиперплазия гранулоцитарного ростка;

    7. обнаружение Рh΄ – хромосомы и онкогена BCR/ABL.

    В сыворотке крови больных ХМЛ выявляют повышенный уровень витамина В12, гистамина, мочевой кислоты (часто пропорционально степени интоксикации).

    Относительно доброкачественная моноклоновая опухоль превращается в злокачественную поликлоновую. Появляющиеся новые клоны злокачественных клеток уже не могут дифференцироваться и созревать до зрелых гранулоцитов. В крови, обнаруживается большое количество бластных клеток. Такое явление называется бластным кризом. Лейкоз вступает в терминальную стадию.

    ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:

    При исследовании крови выявляют анемию нормо– или гиперхромного характера.

    Количество лейкоцитов различно – от умеренного до чрезвычайно высокого от 700,0 х 10 9 /л до 1000,0 х 10 9 /л.

    В лейкоцитарной формуле 10 – 99% бластов, чаще десятки процентов. Характерен полиморфизм бластов, их атипия.

    Тромбоцитоз до 1500 х 10 9 /л или тромбоцитопения.

    Миелемия – состояние, когда кровь повторяет косный мозг.

    Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — опухоль системы крови, возникающая из мутировавшей стволовой клетки или близкой к ней клетки-предшественницы. Клетки возникшего опухолевого клона сохраняют способность дифференцироваться и созревать до зрелых форм. Основной морфологический субстрат лейкоза - созревающие и зрелые гранулоциты. По морфологическим ха­рактеристикам лейкемические гранулоциты вначале существенно не отличаются от нормальных, но принципиально отличаются в функциональном отношении. В их цитоплазме снижена актив­ность ферментов (щелочной фосфатазы, миелопероксидазы и др.), нарушена фагоцитарная активность клеток.

    Болеют ХМЛ люди всех возрастов, чаще от 30 до 60 лет.

    Диагноз ХМЛ устанавливают по данным анализа крови. Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов, как правило, в пределах нормы, однако у части больных уже могут быть признаки анемии. Наиболее характерным для ХМЛ является лейкоцитоз 20,0—30,0 х 10 9 /л и более, главным образом за счет нейтрофилов разной степени зрелости. Наблюдается сдвиг влево до единичных промиелоцитов, у некоторых больных — до бластных клеток. Количество миелоцитов и метамиелоцитов (юных), как правило, значительное — 5% и более. Характерный гематологический признак ХМЛ — увеличение количества эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация). В некоторых случаях увеличивается только число эозинофилов или базофилов. Большое количество базофилов — плохой прогностический признак. Морфология гранулоцитов на этапе диагностики ХМЛ существенно не изменена. Самое частое нарушение — уменьшение количества и размера гранул в цитоплазме нейтро­филов (гипо- и агрануляция нейтрофилов). При подсчете лейкоцитарной формулы эту особенность нейтрофилов следует учитывать, так как миелоциты, метамиелоциты можно принять за лим­фоциты или моноциты, тем более, что цитоплазма нейтрофилов можст отставать по степени зрелости от ядра (диссоциация в созревании ядра и цитоплазмы) и окрашиваться в сиреневый или голубовато-сиреневый цвет.СОЭ — чаще в пределах нормы или соответствует клиническому состоянию больного (инфекция, анемия или др.).Количество тромбоцитов соответствует норме, у некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз или тромбоцитопения. Отклонение от нормы количества тромбоцитов неблагоприятно и прогностическом отношении.

    В костно-мозговом пунктате обнаруживают увеличение коли­чества гранулоцитов, лейко-эритроидное соотношение достигает 20:1, 50:1. Созревание гранулоцитов не нарушено, т. е. количество миелобластов и промиелоцитов невелико, индекс созревании в пределах нормы. Эритроидный росток вначале сужен только относительно, анемии чаще нет. По мере прогрессирования лейкоза идет истинное вытеснение эритроидных клеток, развивается анемия.

    При гистологическом исследовании костного мозга (трепанобиопсия) отмечается почти полное вытеснение жира гранулоцитарными клетками, истончение костных балок. При высоком тромбоцитозе много мегакариоцитов.

    Критерии диагностики ХМЛ:

    1) клиническая картина: относительно хорошее самочувствие, умеренное увеличение селезенки, в некоторых случаях и печени;

    2) лейкоцитоз с тенденцией к росту за счет гранулоцитов;

    3) сдвиг нейтрофилов влево до промиелоцитов или бластов;

    4) отсутствие грубых дегенеративных изменений нейтрофилов (токсогенной зернистости и др.);

    5) повышенное количество эозинофилов и/или базофилов;

    6) в костном мозге выявляется гиперплазия гранулоцитарного ростка;

    7) обнаружение Ph' — хромосомы и онкогена BCR/ABL.

    Относительно доброкачественная моноклоновая опухоль превращается в злокачественную поликлоновую. Появляющиеся новые клоны злокачественных клеток уже не могут дифференцироваться и созревать до зрелых гранулоцитов. В крови, костном мозге обнаруживается большое количество бластных клеток. Такое явление называтся бластным кризом. Лейкоз вступает в терми­нальную стадию. Клинически это проявляется резким ухудшени­ем состояния больного, быстрым ростом селезенки и ее инфарк­тами, сильными болями в костях, появлением очагов саркомного роста, присоединением тяжелых инфекций и т. д.

    В терминальной стадии происходит нарастание количества бластов также и в костном мозге. Лейкозные клетки могут выхо­дить в кровь и из внекостно-мозговых опухолевых очагов, по­этому параллелизма между количеством бластов в крови и кост­ном мозге может не быть.

    Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза — Ослсра) — хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза. Клетки опухолевого клона сохра­няют способность дифференцироваться по 4-м росткам миело­поэза. Более всего выражена пролиферация клеток эритроидного ряда, в результате чего резко увеличивается масса циркулирую­щих эритроцитов. В селезенке, а несколько позже и в печени, развивается миелоидная метаплазия — очаги пролиферации костно-мозговых клеток.

    Болеют эритремией, как правило, лица старше 55 лет.

    Картина крови. Концентрация гемоглобина повышается до 200 и более г/л, эритроцитов до 10,0—12,0 х 10 12 /л. Цветовой показатель остается в пределах нормы. Вначале наблюдаются нормальные показатели лейкоцитов, затем развивается умерен­ный лейкоцитоз 10,0—20,0 х 10 9 /л. В лейкоцитарной формуле нейтрофилез, сдвиг влево до метамиелоцитов или даже до миелоцитов. Увеличено количество базофилов. Могут встречаться нормобласты. СОЭ замедлена (0—2 мм/ч). Наблюдается умерен­ный тромбоцитоз. Таким образом, характерным признаком эрит­ремии является панцитоз — увеличение в крови всех ее элемен­тов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

    28.Лабораторная диагностика хронических лимфопролиферативных заболеваний. Лимфопролиферативные заболевания. Хронический лимфолейкоз. Клинико-лабораторная характеристика.

    К этой группе лейкозов относят опухоли лимфоидной систе­мы, клетки которых способны дифференцироваться до морфологически зрелых элементов: хронические лимфолейкозы, парапротеинемические гемобластозы, лимфоцитомы (внекостно мозговые изолированные опухоли).

    Хронические лимфолейкозы (ХЛЛ) — опухоли лимфоидной системы, морфологическим субстратом которых являются морфологически зрелые лимфоциты. С помощью иммунологических методов хронические лимфолейкозы делят на две группы: В-клсточные и Т-клеточные. Наиболее часто (до 95%) встречаются В-ХЛЛ. Болеют ХЛЛ лица старше 50 лет. Дети и молодые люди не страдают этой формой лейкоза.

    Костный мозг. Важно при пункции получить не разведенный кровью пунктат. В большинстве случаев ХЛЛ в миелограмме оп­ределяются десятки процентов лимфоцитов — 30% и более (диагностический критерий ХЛЛ). В пунктате встречаются пролимфоциты и единичные лимфобласты, тени Гумпрехта.

    Важнейшие диагностические признаки ХЛЛ:

    — увеличение лимфатических узлов и/или селезенки;

    — лимфоцитоз в периферической крови, равный или превы­шающий 10,0 х 10 9 /л;

    — лимфоцитоз в костном мозге более 30%.

    В терминальной стадии ХЛЛ развиваются тяжелейшие ин­фекционные осложнения, угнетение всех ростков миелопоэза (анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения), присоединение лимфосаркомы или другой злокачественной опухоли.

    Продолжительность жизни больных колеблется от 3—5 до 20-30 лет.

    29. Лабораторная диагностика парапротеинемических гемобластозов. Миеломная болезнь. Клинико-лабораторная характеристика. Картина периферической крови и костного мозга.

    Парапротеинемические гемобластозы (ППГ) — опухоли сис­темы В-лимфоцитов, при которых опухолевые клетки диффе­ренцируются до клеток, секретирующих иммуноглобулин: плаз­матических клеток или В-лимфоцитов. Морфологическим суб­стратом опухоли являются плазматические клетки (плазмоцитома) или В-лимфоциты (болезнь Вальденстрема). Поскольку эти лейкозы, как и другие, возникают первоначально из одной озлокачествленной клетки, вся масса опухолевых клеток пред­ставляет собой один клон и секретирует один иммуноглобулин. Этот белок может не отличаться по структуре от нормального иммуноглобулина, в некоторых случаях представляет собой только фрагменты молекул. В организме накапливается избыточное ко­личество ненужного, балластного белка — патологического им­муноглобулина (Pig, парапротеина). Pig представлен молекулами иммуноглобулина только одного класса, т. е. отличается чрезвы­чайной гомогенностью, что определяет компактную, четкую по­лосу (М-градиент) парапротеина при электрофорезе белков сыворотки крови.

    ППГ называют моноклоновыми иммуноглобулинопатиями. Концентрация парапротеина пропорциональна массе опухолевых клеток и во многом определяет клиническую картину заболевания.

    ППГ включают следующие заболевания:

    — множественная миелома (плазмоцитома);

    — болезни тяжелых цепей;

    — лимфомы с парапротеинемией;

    Множественная миелома (генерализованная плазмоцитома, иолезнь Рустицкого — Калера) — наиболее частая форма ППГ. Опухоль представлена плазматическими клетками, сохранивши­ми способность секретировать иммуноглобулин (Pig), который накапливается в сыворотке крови. В большинстве случаев проис­ходит выделение парапротеина с мочой (белок Бенс — Джонса). Происходит это в тех случаях, когда опухолевые клетки секрети­руют избыток мелких фрагментов молекул иммуноглобулина — легких полипептидных цепей, которые свободно проходят по­чечный фильтр. В ряде случаев клетки не секретируют избыток легких цепей и белок Бенс — Джонса в моче отсутствует.

    Картина крови. Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов в начале заболевания могут быть в пределах нормы, или наблюдается умеренная анемия. Снижение уровня гемогло­бина идет параллельно прогрессированию опухоли.

    Количество лейкоцитов колеблется от нормальных показате­лей до умеренной лейкопении. Лейкоцитарная формула без особенностей: относительный лимфоцитоз, в некоторых случаях — сдвиг нейтрофилов влево.

    Плазматических клеток в крови нет, или они встречаются в небольшом количестве. Большое количество плазматических клеток наблюдается у некоторых больных только в терминальной стадии.

    СОЭ резко ускорена у большинства больных (50—70 мм/ч), однако нормальные показатели СОЭ не исключают плазмоцитому.

    Количество тромбоцитов может быть несколько повышен­ным на ранних стадиях миеломной болезни, затем развивается тромбоцитопения.

    В пунктате костного мозга у большинства больных десятки процентов плазматических клеток. Количество плазматических клеток более 30% делает диагноз генерализованной плазмоцитомы несомненным.

    Важным признаком миеломной болезни является увеличение количества общего белка сыворотки крови за счет паропротеина. При электрофорезе белков сыворотки крови парапротеин выяв­ляется в виде компактной полосы (М-градиент) чаще между фракциями р- и у- глобулинов или параллельно с ними. Иммунохимичеекий анализ определяет класс патологического иммуногло­булина (PIgG или PIgA, реже других классов).

    Для диагностики и оценки состояния больного также боль­шое значение имеет исследование мочи: обнаружение белка Ьенс — Джонса, парапротеинов при электрофорезе белков мочи, определение типа легких цепей иммуноглобулина при иммунологическом исследовании.

    Важнейшие диагностические критерии миеломной болезни:

    — количество плазматических клеток в костном мозге более 30%;

    — наличие парапротеина (более 35 г/л для PIgG или более 20 г/л для PIgA);

    — очаги остеолиза в плоских костях.

    Дифференциальная диагностика генерализованной плазмоцитомы проводится с симптоматическими парапроте'инемиями, которые могут наблюдаться при злокачественных опухолях, аутоиммунных заболеваниях, хроническом лимфолейкозе, тяже­лых хронических инфекциях. У пожилых людей изредка встреча­ется парапротеинемия без видимой причины (идиопатическая). При парапротеинемиях неопухолевой природы в костном мозге отсутствует пролиферация плазматических клеток, нет очагов остеолиза, концентрация парапротеина невелика, отсутствует белок Бенс — Джонса в моче.

    Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

    • Читайте также: