Морфин отзовик при онкологии

Страница 1 из 2 12

У моего отца (60 лет) рак 4 стадии, он находится дома, состоит на учете в поликлинике и получает обезболивание. Примерно 10 дней назад перешли с промедола на морфин гидрохлорид в ампулах. Изначально делали два укола в день и это помогало надолго, сейчас же, похоже, нужно увеличивать частоту уколов - колоть 3-4 раза в день.
Мама обращалась за консультацией к участковому врачу, которая выписывает рецепт на обезболивание, но толкового ответа так и не получила.
Проконсультируйте, пожалуйста, по таким вопросам:
1. Как вообще можно увеличивать дозировку морфина? Если 10 дней назад хватало 2 уколов в день, а сейчас, по словам матери (я в другом городе нахожусь) можно и 4 укола колоть, чтобы папа мог спать и есть. Беспокоит то, что при таком темпе увеличения количества уколов очень скоро потребуется и по 10 уколов в день, но это вряд ли реально.
2. Что делать, когда морфин перестанет помогать? На промедоле папа продержался около месяца, включая недельный перерыв, когда мы попытались лечиться по методу Шевченко. Похоже, морфин тоже будет действовать месяц-полтора. Что делать потом? Ведь это, по-моему, самый сильный из используемых анальгетиков?

Должен сказать, что та дозировка морфина. которую вы указываете недостаточна, если действительно нужен морфин. Ответьте на вопросы подробно. Обязательно напишите еще, на сколько % и на сколько времени помогал промедол и сколько раз Вы его делали в сутки.

информация для определения схемы обезболивания

Здравствуйте! Я привожу ниже ответы на вопросы, постарался предоставить всю информацию.

Мужчина, проживает в г. Волжский Волгоградской области
Возраст: 60 лет,
Вес: 58 кг (очень сильно похудел)
В здравом сознании.
Ходит с трудом по квартире.

Госпитализация в Волгоградском онкологическом диспансере 9-23.09.2008
Диагноз: заболевание хвоста и тела Pancreat T4 Nx M1
Депозиты в печени. Болевой синдром. Сахарный диабет 2 тип легкая стадия компенсации.
УЗИ: в печени на фоне обычной паренхимы в 3, 5, 6 сегментах депозиты до 3 см в диаметре. Желчный пузырь гомогенный. В проекции хвоста Pankreas с переходом на тело определяет TUMOR 4,0x7?5 см, зоны распада в центре до 2,5 см в диаметре.

ЭФГДС 12/09/2008
Хронический гиперпластический гастродуоденит

RRS от 08.09.2008: онкопатологии не обнаружено

19.09.2008 выполнена операция: диагностическая лапароскопия. Торакоскопия слева, симпатолизис.
Гистология от 24.09: в печени депозит низкодифференцированного аденозаболевания. С25, №8211/6/3

Показатели
Гемоглобин: 136
ЭР 4,5*1012
Le – 7,1*109
Cо-Э – 11 мм/ч
п – 3, с – 59, э- 5, п – 1, л – 24, м – 8, билирубин общий 7,8 мкмоль/л, мочевина 2,9 ммоль/л, сахар крови – 3,7 ммоль/л, ОАМ – б/о
Рекомендовано наблюдение у онколога 4 группа.

ЭКГ от 02.09.2008
Ритм-синусовая тахикардия,
ЧСС 108
Гипертрофия левого предсердия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь 12-перстной кишки, сахарный диабет 2 стадия, дивертикулярная болезнь толстого кишечника

Аллергические реакции не наблюдали.

Давление 130/90, пульс не измеряли, предположительно в норме.

Боли: по слова отца, болит всё, сильнее всего позвоночник (по всей длине, но особенно сильно в районе поясницы) и брюшная полость.

Боль сильная (характер – резкая, ноющая и т.п. затрудняется описать, скорее сильная, мучительная).

Прочее: мучают запоры, делает клизмы, выходит мало, т.к. ест очень мало из-за болей (хочет есть, присутствует аппетит, но есть крайне мало из-за болей).

Обезболивание и другие лекарства:
Морфин гидрохлорид 1% 1 мл, 3 инъекции в сутки, точное время не соблюдает, примерно в 9-00, 16-00 и на ночь около 23-00. Последние три дня морфин снимает боль примерно на 20% и действует около полутора часов (когда отец только и может поспать). В остальное время отец терпит боль до следующего укола.
В промежутках между уколами морфина – Кеторол в ампулах 1мл, 5 раз в сутки.
1 раз в день принимает Псефокам (1 таблетка). Точное время приема отсутствует, по-разному.

У отца произошло привыкание к морфину, т.е. помимо обезболивания еще наблюдается ломка в отсутствие инъекций.

Онколог отца не наблюдает (в городском онкодиспансере отказываются, ссылаясь на то, что этим должны заниматься участковые врачи), один раз в неделю приходит участковый терапевт, визит которой по существу контрольно-формальный (убедиться, что пациент жив). Она не измеряет ни пульс, ни давление, не хочет увеличивать количество обезболивания и т.п.

Буду очень благодарен, если посоветуете более эффективную схему обезболивания, если это возможно, то такую, чтобы основные лекарства покупать самостоятельно без рецепта врача, т.к. отношение врачей в конкретной поликлинике по месту жительства моих родителей делает невыносимым любое общение с ними (я не думаю, что нужно тут описывать конфликтную ситуацию, просто, если можно, помогите подобрать эффективно обезболивающую схему с лекарствами без рецепта).

ЭФГДС 12/09/2008
Хронический гиперпластический гастродуоденит

RRS от 08.09.2008: онкопатологии не обнаружено

Флюорография ОГК 02.09.2008
Легочные поля без очаговых инфильтративных изменений, аорта удлинена, аневризматически расширена в восходящем отделе и начальной части нисходящего. Тень сердца в размере не увеличена.
ЭКГ от 02.09.2008
Ритм-синусовая тахикардия,
ЧСС 108
Гипертрофия левого предсердия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Возраст: 60 лет,
Вес: 58 кг (очень сильно похудел)
В здравом сознании.
Ходит с трудом по квартире.
Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь 12-перстной кишки, сахарный диабет 2 стадия, дивертикулярная болезнь толстого кишечника

Аллергические реакции не наблюдали.

Давление 130/90, пульс не измеряли, предположительно в норме.

Боль сильная (характер – резкая, ноющая и т.п. затрудняется описать, скорее сильная, мучительная).

Буду очень благодарен, если предложите схему обезболивания, если это возможно, то такую, чтобы основные лекарства покупать самостоятельно без рецепта врача, т.к. отношение врачей в конкретной поликлинике по месту жительства моих родителей делает невыносимым любое общение с ними (я не думаю, что нужно тут описывать конфликтную ситуацию, просто, если можно, помогите подобрать эффективно обезболивающую схему с лекарствами без рецепта).

Извините, забыл указать: мужчина, 60 лет, проживает в г. Волжский Волгоградской области

1. Не написали на сколько % и на сколько времени уменьшает боль кеторол и ксефокам :9
2. Кеторол и ксефокам нельзя применять длительно, а при язвенной болезни тем более.
3. Никакого привыкания к морфину у папы быть не может, т.к. дозировка морфина сразу была недостаточна, да и вообще при правильном назначении наркотической зависимости не развивается.
4. Как часто бывает полноценный стул?
5. Не написали какие препараты, кроме обезболивающих принимает (слабительные, противоязвенные, сахароснижающие и др. - названия, дозировки, эффект).
6. Ели лечащий врач не хочет заниматься больным, то необходимо обращаться к зав. поликлиникой.
7. Я бы назначил (для начала) морфин 1%-1мл по часам 6-10-14-18-22-2 внутримышечно, кетонал по 100мг 7-15-23, карбамазепин по 100мг 10-22, омез по 20мг утром, бисакодил по 1-2 таб. ежедневно.
8. Нет ли в г. Волжский таких препаратов как mst-continus и Дюрогезик?

Не помогает обезболивание :(

Здравствуйте, Марк Азриэльевич!

У меня снова к Вам просьба проконсультировать.

Все данные по болезни папы я приводил выше в этой теме. Дюрогезик мы искали - нам не выписывают, только омнопон, трамадол или промедол (который не помогает), в зависимости от того, что есть.

Папе примерно два месяца кололи морфин 3 раза в сутки, в перерывах - кеторол (примерно по 5 раз в сутки) или 3 раза кеторол + 1 раз анальгин с димедролом.
2 недели назад, в середине декабря папе дали инвалидность (1 грппа), в связи с чем перестали выписывать морфин (инвалиды 1 гр. обеспечиваются лекарствами по федеральной программе, а там морфин не полагается). Выписывают омнопон, промедол, трамадол (что-нибудь одно, в зависимости от того, что есть).

После того, как перестали давать морфин, кололи промедол 2% 4 раза в день и кеторол в промежутках (5 раз в день), но промедол не помогал, поэтому перешли на омнопон.

Сейчас папа принимает следующие лекарства:
- омнопон 2% - 4 раза в день; действует примерно час-полтора (судя по времени, которое папа спит);
- кеторол или анальгин с димедролом (в зависимости от того, что есть) - 4-5 раз в день в промежутках между уколами омнопона; (жалобы и просьбы сделать укол начинаются через 10-30 минут после укола);
- кетанов - 1-2 таблетки в день, когда есть;
- фенозепам - 2 таблетки в день - днем - 2 раза по полтаблетки, на ночь - 1 целую таблетку;
- альмагель-А - 3 раза в день;
- ранитидин - 2 раза в день;
- трамадол - капсулы 50 мг - 2 раза в день.
Папа постоянно жалуется на боли, ни одно из обезболивающих не снимает боль, только притупляет немного. Наиболее действенный был морфин, хотя и он не обезболивал хорошо; из тех, что сейчас принимает, - омнопон. После остальных он начинает просить обезболивания через 10-40 мин., по-разному - в зависимости от того, удалось ли ему задремать или нет.
Он нереально сильно похудел, буквально скелет, хотя еще пару месяцев назад весил 58 кг, а раньше был около 80 кг весом. 27.12. кожа стала желтой. Сейчас он еле ходит, в основном лежит и иногда сидит и курит, не может ни читать, ни смотреть ТВ, разговаривает с большим трудом и очень-очень мало, в основном жалуется на боль и просит обезболить.

Участковый терапевт ничего посоветовать не может, дескать, выписывать больше обезболивающего не имеет права, на вопросы, как улучшить обезболивание, говорит: "Терпите".

Подскажите, что делать, как улучшить обезболивание? Морфин для нас недоступен, Дюрогезик не выписывают, остается то, что я перечислял выше. Может быть, увеличивать частоту уколов?

И еще: я тут на форуме читал, что как-то прикрепляют больных 4 ст. рака к хосписам. Куда обратиться с этим вопросом? Нас прикрепили почему-то к местной поликлинике под наблюдение терапевта, которая, похоже, сама не знает, как и что назначать в этой ситуации.

P.S. С наступающим Вас! Спасибо Вам за Ваш благородный труд и помощь людям! Пусть в новом году будет меньше больных и люди будут здоровее.

Те публикации в нескольких частях прошли, друзья мне посочувствовали, но дальше дело не пошло. Я попыталась ситуацию отпустить, мне это, в целом, как считаю, удалось, но теперь я решила поделиться этим текстом и с вами. Публикую без всякой правки - тот самый текст, который был написан тогда.

То, о чём я сейчас напишу, не понравится очень многим. Многих же и оттолкнёт. Ибо: а).Трудная и закрытая тема сама по себе; б).Сказанное, к сожалению, пойдёт вразрез с некоторыми удобными и уже достаточно прочно укоренившимися стереотипами; в). На том, о чём будет прочтено вами (теми, кто дотерпит и прочтёт до конца), ничего, к сожалению, не построить. А вот почему тяжело, почему стереотипы и почему не построить - надеюсь, станет ясно ниже.

Мы жили и боролись, как могли, после того, как узнали диагноз и ситуацию, с апреля 2014 года по май 2018 года. Что было предпринято, перечислю. Во-первых, обследования, включая стинтиграфию, по которой были выявлены воспалительные процессы в костной ткани. Онкологами эти очаги определялись не исключительно как метастазы, и, на мой взгляд, это было верным, поскольку такие явления как остеартроз в прогрессирующей стадии, также дают воспалительные очаги. Во-вторых, поскольку нам очень повезло с районным онкологом, Юлией Алексеевной Архиповой, сразу был назначен очень верный, насколько я теперь понимаю, лечебный комплекс. Точнее, поддерживающий. Это: Анастарозол, бисфосфонаты (Клобир) и, поскольку были уже боли, Трамадол. В какой-то момент в терапию был включён фентониловый пластырь, но, после месяца использования, от него было решено отказаться - побочных эффектов было больше, а возможности продержаться на Трамадоле со временем оказались выше. Мы пробыли на данной терапии полгода. По итогам полугодовой терапии и наблюдений, Клобир и Трамадол были исключены, т.к. боли (прошу внимания. ) исчезли. Этот феномен до сей поры не признаётся онкологами как безоговорочный. Однако Юлия Алексеевна в своей практике придерживалась именно такой тактики и, как видим, на определённых пациентов и на определённых этапах это полностью оправдывалось.

Все четыре последних года, когда нам удалось избавиться от сильных болей, мама вела достаточно активную жизнь: сажала на даче всякие культуры, ухаживала за цветами, ежедневно гуляла. Не говоря уже о том, что у неё до последних недель жизни, была совершенно ясная голова. Она почти непрерывно читала. Были разные ситуации и моменты. В целом же всё было более или менее в порядке.

12 января 2018 года я повезла маму на машине в поликлинику для обследования—эхо-графии (не знаю в точности, как это называется), для установления причин ухудшения состояния сердца. Как обычно, высадив маму возле поликлиники, я скорее поехала искать место для парковки, ибо, как вы, вероятно, знаете, возле лечебных учреждений теперь не то что стоянка, а даже остановка запрещена! Ездила и искала место я минут семь, шла к маме потом еще минут семь. Затем, во время обследования, маму оставили на полчаса раздетую наедине то ли с кондиционером, то ли с открытым окном. Затем она ждала меня на улице, пока я подъеду за ней с разрешённого для парковки места. По итогам, через два-три дня, мама получила жесточайшее обострение бронхита, жёсткий и глубокий кашель и, как следствие, резкое обрушение иммунной системы и всего организма.

Боли вернулись. Вернулись обезболивающие. Приехал онколог. Сказал, что, возможно, судя по локализации болей, это межрёберная невралгия. То же подтвердила районный невролог. Мы пропили курсом несколько препаратов из этого разряда. Помогло, но слабо. Невролог и онколог настаивали на КТ - по его итогам картина была бы гораздо полнее и яснее. Оба специалиста настаивали именно на более глубоких обследованиях, поскольку боли не были стопроцентно, по их мнению, похожи на онкологические - прежде всего, потому, что в покое они совершенно исчезали, а в онкологии это практически исключено. КТ делать было нельзя из-за холодов на улице. Отложили вопрос до весны. Боли усиливались. Я решила искать выход через службу паллиативной помощи. Ответили через десять минут после моего письма к ним, перезвонили, согласовали, и менее чем через сутки у нас была сотрудник Центра Паллиативной Помощи, а точнее - Хосписа №8, который теперь, как и все хосписы Москвы, являются филиалами ЦПП.

Итак. Вот программа, назначенная сотрудницей хосписа - паллиативным работником:

- Морфин - 10 мг (2 р. в день);

- Прегабалин (он же - Лирика), дозировку не вспомню сейчас;

- Пенталгин Н (1 т. 3 р.в день);

- Диклофенак - 100 мг - 1 т. в день.

Мама честно начала принимать препараты и днём потеряла сознание. Я её еле поймала налету. Упало всё: давление - до 80 верхнее, сахар - до 3 единиц. Практически кома.

Поехала к онкологу. Онколог удивился крайне и сказал, что вообще-то Прегабалин (Лирика) - препарат, которым выводят из состояния ломки наркоманов. А Диклофенак - активный провокатор абсолютно нежелательных эффектов с желудочно-кишечным трактом. Он также высказал сомнение, что Морфин, без промежуточных проб других вариантов (таких как фентониловый пластырь, сочетанные варианты Трамадола, Димедрола, Анальгина и т.д.) сейчас необходим и что всё обойдётся без последствий. Ибо Морфин организм чрезвычайно ослабляет, и, прежде всего, рушит иммунитет, сопротивляемость организма к росту новых раковых клеток. Да, вот такой парадокс от морфина. До его внедрения в нашу программу боли хоть и существовали, однако их можно было терпеть (хотя терпеть боль нельзя, и на этом и строится программа у хосписов и паллиативщиков!) и, самое главное, мама ходила, разговаривала, смотрела телевизор, по-прежнему много читала и была относительно активна. Именно с Морфином началось активное приближение конца.

Что чувствую и понимаю конкретно я. Что образовалась пустота. Которую я с каждым днём заполняю. Не вещами (вещи все останутся, я решила ничего не менять, не выбрасывать, не переставлять в течение, как минимум, года), а мыслями и действиями. Ушедшая жизнь близкого человека замещается чем-то новым. Мысли о близости, о том, что вот, мама пришла и сидит рядом, читает или шьёт или даже разговаривает со мной - да, существуют, однако это, по моему мнению, есть ничто иное как химия мысли. Мама ушла куда-то очень далеко - вот самое ясное ощущение, и вот - самое точное объяснение того, как я это чувствую.

Итак, я продолжаю.

И, наконец, когда нам казалось, что, уже добившись и адекватной терапии, и расположения нового врачебного персонала, и внимания специалистов, мы должны сделать ещё один маааленький шажок - попав к новому кардиологу, сделать, наконец, исследование, которого нам в течение нескольких лет упорно не назначал кардиолог прежний, - вот тут-то всё и началось!

Во время проведения исследования эхо-графии мама простудилась - то ли окно открытое, то ли кондиционер. 12 января, зима. До процедуры и после неё она постояла по 10 минут на улице, ожидая меня на машине (потому что, знаете же, что парковаться и даже останавливаться возле поликлиник сейчас нельзя - везде знаки, информаторы-стукачи пенсионного возраста - я однажды чуть не побила такого, а теперь ещё и камеры будут) - и простудилась окончательно. Иммунная система рухнула очень жёстко. Обострение бронхита, чудовищный кашель. Вернулись боли.

Сделаю отступление и напомню одну вещь. Которую упорно не хотят замечать даже специалисты. В 2014 году, когда болевые рецидивы пришли к нам, мы, встав на учёт в районном онкодиспансере, сделав сцинтиграфию (да, множественные воспалительные очаги, которые, правда, можно толковать и как метастазы, и как результат процессов, связанных с остеартрозом, что и подтвердилось впоследствии) попали к онкологу Юлии Алексеевне Архиповой. До этого она сама лечилась от того же заболевания и кое-что в этом понимала - и на основе практики, и на основе опыта. Я Юлию Алексеевну взяла, посадила в машину, и мы поехали к нам домой. Юлия Алексеевна посмотрела маму, переговорила с ней и назначила следующую схему (друзья, внимание, не думайте, что это никого не коснётся, учтите, пожалуйста, то, о чём я сейчас пишу, на возможное будущее - своё и близких!):

- Анастрозол (в течение 5 лет, по 1 таблетке 1 раз в день);

- Клобир (бисфосфонат) - от 1 600 до 2 400 мг. и - по потребности - выше, в день;

-Трамадол (до 400 мг. в день).

К данной схеме затем пришлось подключить фентонил, пластыри. Затем от него отказались - головокружение, слабость. Это уже наркотик.

На этой схеме Юлия Алексеевна велела продержаться три-четыре месяца. Сказала, что боли точно должны уйти.

Через слабость, рвоту и иные побочные явления - месяцы эти мы выдержали. Внимание! Боли ушли!

Тогда Юлия Алексеевна мне сказала: морфин - в самую последнюю очередь, а если можно - без него совсем. Это крест, это самое последнее, и это абсолютный конец. Я запомнила.

Четыре года мы жили более или менее спокойно.

Настал черёд взять своё бронхиту, новому толчку и сдвигам в иммунной системе, и, насколько я теперь понимаю, во всём организме. Всего лишь - потому, что я потащила её на исследование, которое (алилуйя!) нам, наконец, назначили.

Новый онколог. Молодой, умный, внимательный. Арам Арменович Арутюнян. (Не продержался долго в диспансере, уволился, порядочный, профессионал). Тоже без всяких вопросов согласился приехать домой. Тоже подтвердил, что всё, что видно на сцинтиграфии, есть вовсе не обязательно есть метастазы. Посоветовал невролога и КТ. На КТ зимой мы ехать не могли. Невролог азначила некую общую схему, не помогло. Однако на фоне уколов трамадола (и особенно коктеля трамадол+димедрол), а также назначенных неврологом препаратов, боль притуплялась. Мы возобновили приём бисфосфонатов.

Итак, у нас началась новая страница в истории. Она же оказалась и последней страницей. Но я об этом не догадывалась. Не догадывалась и мама. Мы делали всё, чтобы утишить боль, притупить её и надеялись выйти на те же результаты, что и четыре года назад. Вопрос был только - справится ли рухнувший на почве проклятой простуды и бронхита организм, но мы надеялись.

Мама ходила по квартире, готовила, сморела мои фотографии из поездок, читала, обсуждала со мной и с подругами какие-то дела. Она жила.

- Морфин - 10 мг - утро-вечер;

- Прегабалин, он же Лирика (препарат, который, оказывается, назначают наркоманам при ломках, и после двух таблеток моя мама рухнула в глубокий обморок);

Меж тем, я очень устала. И ещё приближалась поездка, которую я пока отменять не хотела. Вся эта история вместе, плюс - дружные советы врачей всё-таки положить маму в хоспис, под присмотр и на подбор адекватной терапии, в зависимости от того, как организм будет откликаться на те или иные препараты обезболивания, - всё это подталкивало к решению действительно положить маму в хоспис.

Читала и отзывы. Разные. Но в целом, впечатление по отзывам, скорее, хорошее. Меня встретили, провели по всему зданию, показали зимний сад, животных в клетках, палаты, что больные едят и т.д. И вот, далее - эпизод чрезвычайно любопытный. Привожу наш диалог с сотрудницей хосписа полностью. Происходил он, уже когда мы с сотрудницей прощались, в центральном холле хосписа.

- Хорошо. Вы планируете положить маму 12-го? У нас есть места.

- Да, нам бы хотелось 12-го. Мне улетать 15-го вечером, так что я бы хотела, чтобы мама адаптировалась к новым условиям с моей помощью.

- Итак, что у вас сейчас? Какое обезболивание?

- Морфин. Два раза в день по 10 мг.

- А вы знаете, у нас его нет?

- Такой дозы нет. Есть только по 65 мг.

- Это очень много, ей это нельзя. А почему вы меня раньше об этом не предупреждали?

- А мы не знали, что у вас за схема. А давайте вы лучше её положите в ЦПП?

- А там есть морфин 10 мг?

- Да. Там Анна Федермессер. Хорошо. Я постараюсь встретиться с ней и изложить вашу ситуацию с недостатком определённых дозировок морфина в Росздрав, в письме. У меня есть такой опыт. Кроме того, я журналист, и у меня есть возможность придать вашу проблему огласке. Всего доброго.

- Ой! Пока не надо ничего делать, писать, ладно? Я не знаю… Я спрошу…

- Что вы спросите? Вы же сказали - у вас нет. Я разберусь.

Уже на самом пороге она меня догнала. И сказала, что такой морфин нашёлся…

Странно, да? Что это было? Может быть, в последние мамины дни она вместо - вначале 20 мг. в день, а затем 40 мг. (доктор сообщила мне, что они увеличивают дозу и переходят на уколы с таблеток) решили давать ей 65 мг.? За неимением? Что вообще у них творится с наличием и дозировками? У меня не было ответа тогда, нет и сейчас. Я только знаю одно: альтернативы морфину у них нет или они её не видят. Они не признают комбинаций бисфосфонатов и коктейлей трамадола с другими обезболивающими. Они сразу переходят на морфин. Который глушит всё: сознание, волю, мыслительные процессы, речь - всё! Так произошло и с мамой, которая начала жаловаться на опасные рецидивы с первых же дней приёма морфина.

Ну, а дальше я буду писать о хосписе. И кто осилит это сейчас, может читать сейчас, кто не осилит - может сохранить мой текст или вернуться к нему позже. Ну, а кому не надо, кто думает иначе, кто считает, что с ним-то уж - никогда - тем желаю здоровья и долгих лет.

Болевой синдром при раке проявляется у 35-50% пациентов на ранних стадиях злокачественного процесса. По мере прогрессирования болезни уже до 80% чувствуют боль от умеренной до сильной. В терминальной стадии больно уже почти всем – 95% пациентов. Боль мешает спать, есть, двигаться, принимать осознанные решения, влияет на работу органов и систем.

Хорошая новость в том, что современная медицина научилась держать эту боль под контролем в 90% случаев. То есть либо купировать болевой синдром полностью, либо значительно уменьшать его интенсивность. Таким образом, на любых стадиях рака можно сохранять онкологическим пациентам нормальное качество жизни.

В России есть специфические проблемы, связанные как с получением анальгетиков, особенно наркотических, так и с несоблюдением в некоторых медучреждениях рекомендаций ВОЗ по обезболиванию.

Сегодня постараемся разобраться, какие же лекарства кому и когда нужны, и как еще современная медицина умеет бороться с болью.

Рефлекс отдергивания – здоровая биологическая реакция на острую боль

Но в нездоровом организме онкологического пациента (а также пациента с сердечно-сосудистым заболеванием или ВИЧ, или, например, туберкулезом) боль утрачивает свою полезную сигнальную функцию и наоборот, мешает как основной терапии, так и оказанию паллиативной помощи. Пациент впадает в депрессивное состояние, теряет силы, необходимые для борьбы с болезнью. Хронический болевой синдром превращается в самостоятельную патологию, которую нужно отдельно лечить.

Именно поэтому более чем миллиону человек в России ежегодно требуется обезболивание. Причем от 400 до 800 тысяч из них (по разным подсчетам) нуждаются в опиоидных анальгетиках.

Чтобы разобраться, какой подход нужен для купирования боли, врачу-онкологу нужно понять ее причину и происхождение.

Одна из больших трудностей диагностики ЗНО (злокачественных новообразований) – у пациента часто сначала вообще ничего не болит. Опухоль банально может быть пока слишком маленькой.

Еще такое случается, если опухоль растет в неплотных тканях (таких как молочная железа) или увеличивается внутри полости органа (например, желудка). Также без боли могут развиваться те виды рака, при которых нет солидных первичных опухолей – лейкозы, злокачественные заболевания системы кроветворения.

В нашей практике были случаи, когда бессимптомно протекали даже IV стадии онкологических процессов – вплоть до появления множественных метастазов пациенту не было больно.

Во всех остальных случаях, когда боль присутствует, врачу важно знать, из-за чего она появилась. По причинам возникновения выделим три основных группы.

Схема прохождения ноцицептивного и других сигналов от внешних раздражителей

При онкологических заболеваниях ноцицептивная боль, чаще всего, является реакцией на саму опухоль или метастазы. Так, метастазы в позвоночнике могут давать прорывную, резкую боль при перемене положения тела пациентом. Нейропатическая боль. Ее причина – нарушение в работе нервных структур – нервов, спинного или головного мозга. Сочетает два фактора: с одной стороны, интенсивность – пациенту очень больно, иногда не помогают даже сильнодействующие анальгетики. С другой стороны – затруднена локализация. В отличие от острой ноцицептивной боли, пациент часто не может сказать, где именно у него болит.

Такая боль бывает вызвана ростом опухоли или метастаза, когда они давят, например, на позвоночник или защемляют нервные корешки. Также причиной, к несчастью, могут быть и побочные эффекты противоопухолевого лечения.
Дисфункциональная боль. Тот случай, когда органические причины боли отсутствуют, но она не уходит: например, опухоль уже удалили, заживление после операции прошло, а боль осталась. Бывает, что боль, по оценке самого пациента, гораздо сильнее, чем должна быть при его состоянии здоровья.

В таких случаях необходимо учитывать психологическое состояние пациента. Сильный стресс может заметно повлиять на изменения восприятия, вплоть до полностью психогенных болей.

Для выбора адекватной анальгезии врач должен понимать, насколько человеку больно, постараться понять, где именно болит и как долго. От этого зависят назначения в рецепте на обезболивание. Кроме уточняющих вопросов о характере и локализации боли, врач обязательно оценивает ее интенсивность.

Во всем мире для этого используют шкалы НОШ (нумерологическая оценочная шкала) и ВАШ (визуально-аналоговая шкала), либо гибридные варианты – в зависимости от возраста и состояния пациента. Совсем маленьким детям и очень пожилым людям, а также пациентам с когнитивными нарушениями бывает сложно ответить на стандартные вопросы. Иногда приходится работать с такими только по поведению и выражению лиц.

Шкала оценки боли от 0 (ничего не болит) до 10 (нестерпимо больно)

Важно при этом получить как можно больше дополнительной информации: если пациент считает, что терпеть – достойное занятие, а жаловаться – недостойное, или выяснится, что у пациента были периоды злоупотребления и зависимостей, это может внести коррективы в терапию болевого синдрома.

Мы уже затронули тему работы с психологическим состоянием больного, и коснемся ее еще раз – об этом важно помнить и врачам, и близким пациента. ВОЗ даже ввела для этого специальное понятие: суммарная боль. Она охватывает не только физические раздражители, но и эмоциональные и социальные негативные аспекты жизни пациента.

Боль онкопациента куда глубже и сложнее, чем кажется со стороны. Терапия боли – тот случай, когда врач должен относиться к субъективным оценкам пациента с особым вниманием.

Наверное, каждый врач считает более правильными и удачными те препараты, которые оказались наиболее действенными в его личном практическом опыте. Но любой онколог, стремясь купировать болевой синдром, должен помнить про рекомендации ВОЗ для лечения онкологических болей.

Первая ступень. При слабой боли начинают с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств и препаратов (НПВС/НПВП). Это привычные безрецептурные парацетамол, ибупрофен, аспирин и др. При мышечной и суставной боли назначают диклофенак и др.

Схема действия НПВС – они блокируют фермент циклооксигеназу, снижая синтез простагландинов, тем самым уменьшая чувствительность болевых рецепторов.

Такие препараты не вызывают привыкания и зависимости, но в большой дозировке могут навредить ЖКТ, поэтому бесконечно и бесконтрольно дозу увеличивать нельзя, чтобы не усложнить ситуацию желудочным кровотечением.

Эндорфины – нейромедиаторы, одна из функций которых – тормозить передачу слабых болевых импульсов из спинного мозга в головной. Это позволяет нам не плакать от боли каждый раз, когда мы ставим локти на стол или спрыгиваем с высоты полуметра. Но при интенсивной боли выработка эндорфинов уменьшается. Опиоидные рецепторы освобождаются, нервные импульсы не тормозятся, человек испытывает боль.

Трамадол принимают вместе с анальгином, парацетамолом и другими медикаментами первой ступени – эффект получается комплексным: одновременное воздействие и на центральную, и на периферическую нервную систему.

Важно, что трамадол, хотя и является опиатом – относится к ненаркотическим анальгетикам. Пациенту проще его получить и не нужно бояться потенциальной зависимости.

Третья ступень. На этой ступени оказываются врач и его пациент, когда ему уже перестали помогать слабые опиаты. В дело вступают сильные опиаты, основной – морфин. Сильные опиаты связываются с опиоидными рецепторами гораздо надежнее слабых, поэтому действуют мощнее. Однако, такой эффект стоит дорого: эти препараты уже могут вызывать зависимость – но только, если употреблять их неправильно и бесконтрольно.

Важно, что на каждой ступени может использоваться так называемая адъювантная, то есть вспомогательная, терапия. Адъювантные препараты не обезболивают самостоятельно, но в сочетании с основными анальгетиками либо усиливают их действие, либо нивелируют побочные эффекты. В эту группу входят антидепрессанты, кортикостероиды, противорвотные и противосудорожные, антигистаминные и т.д.

Таким образом, ВОЗ дает основные принципы и рекомендации для плавного перехода со ступеньки на ступеньку, которые помогают избегать тупика в терапии – когда боль усиливается, а средств борьбы с ней уже не осталось.

Такое случается, если онколог назначает опиоидные препараты раньше времени или в дозе больше необходимого. Если прыгнуть с кеторола на промедол (как, к сожалению, делают некоторые врачи – кто по неопытности, кто из-за отсутствия нужных препаратов), то сначала эффект может превзойти ожидания. Но затем получается, что боль станет требовать увеличения дозировки быстрее, чем предписано безопасным режимом. Ступеньки закончатся раньше, чем вы пройдете нужное количество шагов. В этом случае врач сам у себя отнимает средства лечения.

Строго говоря, как раз уколы, сиречь инъекции, в современном обезболивании стараются не использовать. Выбирать для обезболивания самый болезненный метод введения как-то нелогично.

Поэтому все популярнее сейчас Трансдермальный метод введения – в виде пластырей.

В отличие от инъекций – максимально удобен для пациента. У него есть свои ограничения, конечно – по температуре тела, по количеству подкожно-жировой клетчатки, но в большинстве случаев он хорош:

препарат (обычно фентанил) высвобождается постепенно, хватает на 72 часа;
не требует контролировать время приема таблеток или введения препаратов;
исключает передозировку (это важно для наркотического анальгетика).

Фентаниловый пластырь – сильное, безопасное и комфортное обезболивание

Эпидуральная анестезия. Да, ее делают не только беременным. Те же препараты, что при спинальной анестезии, вводят в полость между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Эпидуральная анестезия используется на поздних стадиях, при метастатическом поражении костей, когда боль не снимается инъекциями и препаратами перорально.

Паллиативная химио-, таргетная и лучевая терапия. Она используется не с целью разрушить опухоль, а с целью просто сделать ее меньше, чтобы освободить сдавленные нервные узлы, вызывающие боль.

Нейрохирургические методы. Нейрохирург надрезает корешки спинномозговых или черепных нервов. Это не приводит к утрате двигательной активности (хотя может потребовать реабилитации), но мозг лишается возможности получать болевые сигналы по этому пути.

Радиочастотная абляция (РЧА). В первом нашем посте, про паллиативную медицину, мы прикрепляли видео о том, как этот метод помог пациентке избавиться от болевого синдрома на последней стадии рака. Тогда РЧА применялась для того, чтобы разрушить метастазы, давившие на нервные корешки спинного мозга.

В случаях же, когда разрушить метастазы или саму опухоль невозможно, РЧА можно использовать для разрушения проводящих нервных путей. Это похоже на предыдущий вариант, только хирург действует не скальпелем, а специальной иглой, разогретой радиочастотными колебаниями до высокой температуры.

Нейролизис при помощи эндосонографии. Нейролизис – это разрушение нервного пути, проводящего боль, с помощью специальных химических растворов. Под контролем ультразвука эндоскоп подводят точно к чревному (солнечному) нервному сплетению через ЖКТ и разрушают часть нервных волокон. Обезболивающий эффект от процедуры наступает в 90% случаев при раке желудка или, например, поджелудочной железы. Сохраняется результат процедуры от месяца до года в редких случаях. Все зависит от скорости развития опухоли. При том, что в случае с применением препаратов-анальгетиков, их пришлось бы применять еженедельно.

Вертебропластика. Этот способ можем пояснить на живом примере из собственной практики. Повреждение позвоночника метастазами приводит к разрушению тела позвонка. Костная структура позвонка деформируется, происходит компрессия (сдавливание) спинномозговых корешков. Возникает корешковый компрессионный сидром, который сопровождается сильными болями. Вертебропластика укрепляет тело пораженного позвонка, чтобы он перестал давить на нервные корешки.

Операция малоинвазивная, ее проводят под местным обезболиванием и контролем компьютерной томографии. В тело позвонка вводится специальная игла-канюля, одновременно специальным инструментов восстанавливается высота позвонка. В полость позвонка вводится костный цемент. Результат вмешательства также контролируется КТ исследованием. В 98% случаев вертебропластика устраняет болевой синдром сразу же после окончания операции. Период реабилитации минимальный, через пару часов пациент может принимать вертикальное положение.

Так что, вариантов помочь пациенту с болевым синдромом у хорошего онколога сегодня много. Мы убеждены, что вне зависимости от стадии его рака, человек может максимально долго иметь нормальное качество жизни, без ограничений и страданий.

Проблема недостаточного обеспечения сильными анальгетиками больных с тяжелыми диагнозами – одна из самых, уж извините, больных проблем в российской онкологии в частности и паллиативной медицине в целом.

После самоубийства контр-адмирала Апанасенко в 2014 начались какие-то подвижки, но далеко не все так радужно, как обещалось.

Чтобы страха, а значит, и потенциальной ненужной боли, не осталось, давайте разъясним, какой порядок действий, нужный для получения наркотического препарата.

Кто выписывает рецепт?

врач-онколог,
участковый терапевт,
врач любой специальности, который прошел обучение работе с наркотическими и психотропными веществами.

Сколько действует рецепт?

Нужно ли сдавать ампулы?

Нет. По закону, никто не вправе требовать от пациента или его родных сдавать использованные ампулы, пластыри и упаковки от наркотических анальгетиков.

Может кто-то из родственников получить рецепт и препарат от имени больного?

Чтобы выписать рецепт, врач должен провести осмотр. Но если пациент не может добраться до больницы, он имеет право вызвать врача на дом.
За печатью все же придется отправить кого-то из близких в поликлинику – печать лечебного учреждения на рецепте обязательна.
Получить препарат в специально указанной аптеке может как сам пациент, так и его доверенное лицо (с паспортом и копией паспорта пациента)

Что делать, если возникли сложности с получением обезболивающего?

Звонить на горячую линию Министерства здравоохранения: 8-800-200-03-89,
Росздравнадзора: 8-800-500-18-35,
В страховую компанию, у которой оформлен ваш полис ОМС.

В заключение хочется как-то обобщить все сказанное по этой тяжелой теме:

Читайте также: