Морфий при раке поджелудочной железы

Страница 1 из 2 12

Обезболивание при раке поджелудочной железы

Здравствуйте! Моей маме ( 63 года) в июле 2007 г в Институте хирургии им. Петраковского, поставили диагноз рак головки и тела поджелудочной железы с множественными метастазами в печень TXNXMI. Стадия IV. В районном онкодиспансере химиотерапию делать отказались (" нет смысла"). В 62 Онкологической больнице за маму взялся Строяковский Д.Л. С августа по январь 2008 провели 12 курсов химии. До декабря было значительное улучшение. С конца декабря вернулся сильный болевой синдром, присоединилась опухолевая интоксикация, кахексия. За время болезни потеряла 35 кг, за последние 1,5 мес. - 9 кг. Сейчас вес - 48 кг. Начали применять дюрогезик. За месяц с дюрогезика 25 дошли до дюрогезика 100. Постоянно докалывались трамалом. Боль оставалась. Встали на учет в хоспис. Приехал врач, отменил дюрогезик ( очень сухая кожа, в анамнезе псориаз), видимо дюрогезик просто не работал. Назначил MST 60, через три дня боли вернулись. Боль начинается за 3 часа до приема следующей таблетки. Назначили mst 100, в аптеке не было, пришлось сразу перескочить на MST 120 (2х60), других вариантов не было. А сейчас в аптеке вообще нет никакой дозировки, и говорят, что скорее всего не будет. У нас таблеток только на 10 дней. Схема сейчас следующая. 9 утра MST 120 мг, 1/2 амитриптилина, но-шпа, днем но-шра и 2 мг кетанала, 21 ч MST 120, 1/2 амитриптилина, но-шпа. Боль также прорывается за 3 часа до приема следующей таблетки. Болит спина, поясница, в области поджелудочной и печени. Сильная слабость. Рвоту снимаем зофраном (свечи). Начала понемногу есть. Но потеря веса продолжается. Интоксикацию снимаем капельницами. Что делать если действительно таблеток MST не будет. Ведь дюрогезик не помогал, а кроме него нам ничего не могут предложить

Схема обезболивания, на мой взгляд, не совсем верна.
Для того, чтобы подобрать схему, ответьте на вопросы:
1. Сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.
2. Характер боли.
3. На сколько % и на сколько времени снимает боль каждый из препаратов.
4. Нет ли запоров?
Позвоните мне по тел. 89161684322 или 6895395, будем решать проблему с обезболиванием.

Спасибо за быстрый ответ.
Сопутствующих заболеваний, как таковых нет, аллергических реакций не наблюдали, давление 110/85 ( хотя раньше была гипертония), пульс учащенный. Сильная слабость. Последние дни, после увеличения дозы MST до 120 мг слабость стала намного сильнее, постоянно - холодный пот. Сегодня 5 день увеличения дозы. После приема таблетки утром более-менее боль притупляется, так что может ходить, и что-то делать по дому. После 17 часов - очень сильная боль, приступообразная. Печет низ живота, болит сама поджелудочная и отдает в спину. Немного облегчить ее помогает кетанал. Т.е. симптомы остались те же, что и при применении дюрогезика, и MST 60, т.е. смена препарата и увеличение дозы MST не привели к снижению болевого синдрома. Мучается страшно. Сделать ничего мы не можем. В процентном выражении препарат снимает боль на 70% в первой половине дня, и практически не обезболивает вечером. От амитриптилина, как пьяная. Запоров - нет. Ест очень мало, можно сказать, что практически не ест. Одна бутылка "активии" в день. Заставить не можем, так как говорит, что есть не хочет. Практически весь день лежит, единственное, что делает с удовольствием - это курит. 3-4 сигареты в день. Характер боли могу описать по маминым словам так, днем тупая, ноющая, к вечеру жгучая, невыносимая. Врачи из хосписа, каждый раз, когда приезжают, предлагают "лечь". Я почему-то не хочу. С завтрашнего дня будем делать капельницу, снимать интоксикацию.

Дополнительно к mst-cont.
1. Дексаметазон 4мг (1мл) внутримышечно.
2. Карбамазепин по 100мг 7-15-23.
3. Кетонал по 100мг 7-15-23.
Остальное пока можно убрать.

А отеков нет?
Уточните про рвоту (как часто, после чего).
В хоспис Вы не хотите или мама?

Отеков - нет. Рвота без применения зофрана, практически от любой пищи, даже от воды (желчью). По крайней мере так было после начала применения MST. Сейчас уже не можем без зофрана, поэтому не знаем как бы было без него.

Т.е. сейчас рвоты нет? Если рвота была связана с действием морфина, то через неделю она проходит. Можете отменять зофран.

Здравствуйте! Спасибо Марк Азриельевич за консультацию и поправки в схеме. Вторые сутки, как изменили схему. Ну это совсем другое дело. Ожила, стала больше проводить на ногах, т.к. боль практически, тьфу-тьфу, не тревожит. Не знаем, как будет дальше, но пока терпимо. Начала понемногу есть, пюре, селедочку. Зофран мама боится отменять, по причине боязни возврата тошноты, поэтому снижаем постепенно. Сначала по половинке, потом меньше. В данный момент меня больше пугает то, что уже через 8 дней, мы можем остаться без таблеток MST. В аптеке, в которой получаем препарат, так еще и не было новых поступлений. Говорят, что MST закончился на центральном складе. Ждут.

Главная Гастроэнтерология Лечение боли при карциноме поджелудочной железы

Лечение хронической боли у пациентов, страдающих карциномой поджелудочной железы.

Боль нередко является главным проявлением этого заболевания. Для таких больных обезболивание становится фактически одним из основных лечебных средств.

К настоящему времени выработаны основные принципы лечения хронической боли у онкологических больных:

Анальгетики применяют по часам, а не по требованию. При лечении по требованию концентрация анальгетиков в плазме крови падает и для восстановления уровня аналгезии требуется дополнительное количество препарата и суточная его доза возрастает;
Как правило, лечение начинают с ненаркотических анальгетиков, далее переходят к слабым опиатам, и наконец — к сильным.

По рекомендации Всемирной организации здравоохранения, целесообразен именно ступенчатый подход к лечению хронической боли. Для установления ступени предварительно определяют продолжительность болевого периода, его непрерывность и интенсивность, эффективность отдельных анальгетиков, продолжительность сохранения аналгезии.

Первая ступень лечения хронической боли

В лечении используют преимущественно ненаркотические анальгетики.

Анальгин — внутрь по 500 мг на прием, интервалы 5-6 ч либо внутримышечно или внутривенно по 2 мл 50% раствора 2-3 раза в сутки. При внутривенном введении возможны тяжелые аллергические реакции. При длительном приеме возможны миелотоксические и нефроток-сические эффекты.
Парацетамол — внутрь по 500 мг на прием, интервалы 5-6 ч. При суточной дозе менее 4 г в условиях алкогольной абстиненции относительно безопасен в отношении побочных эффектов. При увеличении суточной дозы возникает опасность повреждения печени, а при дозе более 8,0 г — опасность молниеносного гепатита.
Напроксен (производное пропионовой кислоты) — внутрь в дозе 250-500 мг 2-3 раза в день. Препарат принимают во время еды. Противопоказан при язвенной болезни и геморрагическом синдроме. Прием его ограничивают выраженные нарушения функции печени и почек, а также недостаточность кровообращения.

Вторая ступень лечения хронический боли

На эту ступень переходят при неэффективности ненаркотических средств обезболивания. В лечении используют наркотические анальгетики — слабые опиаты (опиоиды).

Трамадол — внутрь по 50-100 мг каждые 4-6 ч, максимальная суточная доза — 400 мг. Вводят также внутривенно в виде инфузионного раствора в тех же дозах. Противопоказан при заболеваниях почек. Изредка развивается угнетение дыхательного центра. В последние годы препарат широко применяют.
Дигидрокодеин — ДГК Континиус (ДНС Continius) — препарат кодеина пролонгированного действия, сохраняет эффект до 12 ч. Полный анальгетический эффект достигается через 2 ч после приема. Таблетки по 60, 90, 120 мг. Наиболее часто принимают по 60-120 мг через 12 ч. Максимальная суточная доза 240 мг. Противопоказан при заболеваниях органов дыхания. Дозы должны быть уменьшены у людей пожилого возраста, а также при гипотиреоидизме, заболеваниях печени и почек.
Промедол — внутрь по 25-50 мг, продолжительность действия 3- 5 ч. Максимальная суточная доза 200 мг. Внутривенно или подкожно по 1-2 мл 2% раствора. Препарат противопоказан при угнетении дыхания. Возможно привыкание и болезненное пристрастие.

Третья ступень лечения хронической боли

На эту ступень переходят при неэффективности слабых опиатов. В лечении используют сильные опиаты.

Просидол. Внутрь по 25 мг, сублингвально по 10-20 мг, внутримышечно и внутривенно в 1% растворе по 5-10 мг. Суточная доза до 200 мг. Не оказывает влияния на сфинктеры. По действию несколько слабее морфина. Возможны привыкание и синдром отмены.
Фентанил — внутримышечно или внутривенно по 0,05-0,1 мг (1-2 мл 0,005% раствора). По анальгетическому эффекту превосходит морфин, но действует кратковременно — 15-45 мин. Поэтому относительно широкое применение как аналгезирующее средство получила трансдермальная форма препарата, представленная в разных дозировках (25, 50, 75, 100 мкг/ч). Доза 100 мкг/ч соответствует дозе морфина 4 мг внутривенно. Длительность действия трансдермальной формы фентанила 72 ч. Пик концентрации препарата приходится на 2-е сутки.
Бупренорфин (торгезик) — внутримышечно или внутривенно (медленно) по 300 мг с интервалом 6-8 ч. Таблетки сублингвальные — по 200 мг с интервалом 6-8 ч. По аналгезирующему эффекту несколько уступает морфину. Продолжительность действия больше, чем у морфина. По сравнению с морфином бупренорфин в меньшей степени угнетает дыхание, более безопасен с точки зрения возникновения лекарственной зависимости.

Прогноз при раке поджелудочной железы остается плохим — большинство больных умирают в течение года от момента обнаружения явных признаков болезни.

Отделение анестезиологии и реанимации
Метастазы рака
Химиотерапия
Хоспис для онкологических больных
Иммунотерапия в центре платной онкологии Медицина 24/7
КТ-исследования
МРТ-исследования

Рак поджелудочной железы относится к онкологическим заболеваниям, с которыми сложно бороться, и которые характеризуются относительно низкой выживаемостью. В течение 5 лет с момента установления диагноза в живых остаются лишь 9% больных. Рак поджелудочной железы нередко диагностируют в запущенной стадии, потому что не существует эффективного рекомендованного скрининга, злокачественная опухоль может долго не вызывать симптомов.

Тем не менее, пациенту можно помочь, даже если заболевание диагностировано на поздней стадии. В случаях, когда невозможно добиться ремиссии, врачи могут продлить жизнь пациента и избавить его от мучительных симптомов. Эффективное лечение можно получить в клинике Медицина 24/7.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление опухоли — самый эффективный метод лечения рака поджелудочной железы. Это единственная реальная возможность достичь ремиссии. К сожалению, на момент постановки диагноза только у одного из пяти пациентов опухоль не успела распространиться за пределы поджелудочной железы, и лишь у некоторых из них рак можно полностью удалить. Обычно это узлы в головке органа: через неё проходит желчный проток, при его сдавлении развивается механическая желтуха, и эта симптоматика помогает рано диагностировать опухоль.

Операцию проводят, если хирург уверен, что он сможет удалить рак полностью. Циторедуктивные вмешательства, направленные на частичное удаление как можно большего количества опухолевой ткани, не проводятся, так как нет доказательств того, что они помогают продлевать жизнь пациентов.

При раке головки поджелудочной железы чаще всего выполняют операцию Уиппла. Во время нее удаляют головку органа, иногда вместе с телом, и часть окружающих органов: тонкой кишки, желчного протока, ближайшие лимфатические узлы, желчный пузырь, иногда часть желудка.

При резектабельном раке хвоста поджелудочной железы проводят дистальную панкреатэктомию: удаляют хвост поджелудочной железы, иногда вместе с телом, и селезенку.

В редких случаях встречаются ситуации, когда злокачественная опухоль распространилась по всей поджелудочной железе, но все еще является операбельной. При этом может быть выполнена тотальная панкреатэктомия: поджелудочную железу удаляют полностью, вместе с ней — желчный пузырь, часть желудка и тонкой кишки.

Паллиативные операции

Во время паллиативных операций не удаляют рак, их цель — избавить больного от симптомов, вызванных злокачественной опухолью. При раке головки поджелудочной железы нередко развивается механическая желтуха — состояние, вызванное сдавлением желчного протока и нарушением оттока желчи. У больного окрашиваются в желтый цвет кожа, слизистые оболочки и белки глаз, беспокоит кожный зуд, ухудшается общее состояние, прогноз.

С этим осложнением можно справиться тремя способами:

Дренирование. Во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) или чрескожной чреспеченочной холангиографии в желчные протоки устанавливают дренажную трубку. По ней желчь может оттекать наружу, в просвет двенадцатиперстной кишки или сразу в обоих направлениях. Это достаточно эффективно, но не очень удобно: дренажная трубка постоянно мешается, может случайно сместиться, выпасть.
Стентирование — более современное решение. Эндоскопически, с помощью катетера, заведенного в желчные протоки из двенадцатиперстной кишки, в заблокированном участке устанавливают стент — трубку с сетчатой стенкой из полимера или металла. Он расширяет просвет протока и обеспечивает свободный отток желчи. Стентирование — быстрая и относительно безопасная процедура, ее выполняют без разрезов.
Шунтирование — операция, во время которой хирург создает обходной путь для оттока желчи. По сравнению со стентированием, хирургическое вмешательство несет более высокий риск осложнений, его могут перенести не все больные. Но иногда оно позволяет более эффективно, надолго восстановить отток желчи. Во время операции можно перерезать нервы, которых беспокоят мучительные боли.

Насколько эффективна химиотерапия при раке поджелудочной железы?

Химиопрепараты довольно часто применяют при злокачественных опухолях поджелудочной железы. Они могут быть назначены с разными целями:

Адъювантная химиотерапия проводится до операции, чтобы уменьшить объем опухоли.
Неоадъювантная химиотерапия проводится после операции, чтобы снизить риск рецидива.
Химиотерапия как основной метод лечения применяется при неоперабельных опухолях. Цель лечения в таком случае — не достичь ремиссии, а как можно дольше держать болезнь под контролем.

Чаще всего применяют такие химиопрепараты, как гемцитабин (Гемзар), оксалиплатин (Элоксатин), иринотекан (Камптозар), , цисплатин, капецитабин (Кселода). Обычно назначают комбинации из двух препаратов с разными механизмами действия, это помогает повысить эффективность лечения. Ослабленным пациентам назначают только один препарат риска серьезных побочных эффектов.

Эффективность лучевой терапии

Лучевую терапию при раке поджелудочной железы зачастую применяют вместе с химиопрепаратами. Такое лечение называется химиолучевой терапией. Ее назначают после операции, при неоперабельном раке.

Если опухоль находится в пограничном состоянии между резектабельной и нерезектабельной, после курса неоадъювантной лучевой терапии ее размеры могут уменьшиться так, что ее получится удалить хирургическим путем.

Также лучевую терапию при раке поджелудочной железы применяют в качестве симптоматического лечения, например, если беспокоят мучительные боли, и пациенту противопоказано хирургическое вмешательство.

Таргетная терапия

На поверхности раковых клеток в поджелудочной железе нередко увеличено количество молекул EGFR. Активируясь, он заставляет клетки быстро размножаться. Его можно заблокировать с помощью таргетного препарата эрлотиниб (Тарцева). Его часто назначают в сочетании с химиопрепаратом гемцитабином. Эффективность этой комбинации различается у разных онкологических больных.

Помогает ли иммунотерапия при раке поджелудочной железы?

Иммунная система человека должна не только атаковать чужеродные агенты, но и знать, когда пора остановиться, чтобы не навредить собственным тканям организма. Для этого в ней есть специальные сигнальные молекулы, подавляющие активность иммунных клеток. При раке эти молекулы начинают мешать. Они не дают иммунитету эффективно распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Существуют препараты, которые могут заблокировать эти молекулы, они называются ингибиторами контрольных точек.

При раке поджелудочной железы ингибиторы контрольных точек могут быть полезны для пациентов, у которых выявлены определенные генетические отклонения: высокий уровень микросателлитной нестабильности, мутации в генах восстановления несоответствия (MMR).

В клинике Медицина 24/7 при многих типах рака можно пройти исследование, которое помогает выявить мишени для лекарственных препаратов, имеющиеся в раковых клетках пациента, и назначить оптимальную, персонализированную терапию.

– Илья, Анатольевич, у кого чаще всего диагностируют РПЖ?

– На сегодняшний день РПЖ чаще диагностируется у женщин. Риск развития заболевания увеличивается с возрастом. Если говорить про средний возраст пациентов, то это люди старшего возраста, около 60 лет.

– Как выглядит путь пациента от момента подтверждения диагноза и до окончания лечения? Какие этапы терапии существуют?

– Мы можем говорить о двух этапах лечения, хирургическом и химиотерапевтическом. Их последовательность может меняться в зависимости от случая.

После обследования пациенту с цитологически или гистологически подтвержденным диагнозом показано выполнение операции в объеме резекции поджелудочной железы, иногда в сочетании с двенадцатиперстной кишкой, в зависимости от локализации. После этого ему показано проведение профилактической химиотерапии в течение полугода.

Иногда даже при отсутствии метастазов, но при большом размере опухоли хирург не может выполнить операцию на первом этапе из-за вовлечения в опухолевый процесс жизненно важных сосудов. Тогда пациенту проводят несколько курсов химиотерапии, иногда лучевой терапии, с последующим решением вопроса об операции.

– Отличаются ли подходы к терапии в случае, если опухоль не поддается оперативному вмешательству?

– Если опухоль не поддается оперативному вмешательству, то пациенту назначается химиотерапия. При отдаленных метастазах протокол лечения включает в себя интенсивные режимы химиотерапии, о хирургическом лечении этого пациента не может быть и речи. Химиотерапия проводится неограниченное время, пока она помогает пациенту. Если у пациента нет отдаленных метастазов, то химиотерапия проводится в течение 6 месяцев.

– Каких целей позволяет добиться терапия?

– Если речь идет о неметастатическом процессе, то цель терапии – выздоровление. К сожалению, статистика против нас, и болезнь, несмотря на радикальную операцию и адекватный объем химиотерапии, в большинстве случаев прогрессирует. Только в 20% случаев мы можем рассчитывать на отсутствие рецидива в течение 5 лет, что примерно приравнивается к выздоровлению пациента.

Если у пациента есть отдаленные метастазы, то лечение направлено на достижение стабилизации и отсутствие прогрессирования заболевания. У таких пациентов средняя продолжительность жизни в среднем не превышает одного года.

– Как изменились подходы к терапии пациента с РПЖ за последние 15–20 лет? Какие новые возможности терапии существуют?

– Подходы к терапии изменились принципиально, и мы это видим по ее результатам – увеличилась средняя продолжительность жизни наших пациентов. Если раньше мы говорили о нескольких месяцах, то сейчас можем говорить об одном годе, а многие пациенты живут более двух лет.

Долгое время до 2012 года мы имели в своем распоряжении только один эффективный противоопухолевый препарат. Сейчас же мы применяем агрессивную многокомпонентную химиотерапию, включающую в себя четыре противоопухолевых препарата, используем другие комбинации, связанные с применением современных препаратов типа нанодисперсного паклитаксела, стабилизированного альбумином. В некоторых случаях с успехом применяется иммунотерапия, хотя эта редкая ситуация для РПЖ – далеко не каждая опухоль чувствительна к ней.

Принципиально продвинулась терапия местно-распространенного РПЖ. Раньше, при отсутствии эффективных терапевтических возможностей и контроля опухолей, пациенты получали паллиативную химиотерапию на протяжении нескольких месяцев, после чего перспективы дальнейшего лечения для них не просматривались. Сейчас значительная когорта этих пациентов (от 20 до 30%) имеет шанс после проведения предоперационной терапии быть прооперированными в радикальном объеме. И у этих пациентов теоретически есть шанс выздороветь. Есть статистика по 5-летней выживаемости таких пациентов. Это значительный прорыв: болезнь, которая раньше считалась абсолютно неизлечимой, в настоящее время начинает поддаваться терапии, и с каждым годом мы видим все более высокие цифры выживаемости пациентов.

– Каков на сегодняшний день прогноз пациентов с РПЖ?

– Статистика такова, что продолжительность жизни на современных режимах химеотерапии в среднем составляет от 7 месяцев до 1 года. Она определяется не только схемой химиотерапии, но и исходной распространенностью болезни. Скажем, при метастатическом процессе и при удовлетворительном состоянии пациент может прожить один год и больше. Если пациент в тяжелом состоянии, то продолжительность жизни, конечно, ниже.

Добиться полного выздоровления пациентов с метастатическим РПЖ все еще не получается, но они уже живут дольше, и симптомы заболевания контролируются лучше, чем раньше.

Источник

Попова А.С., Покатаев И.А., Тюляндин С.А. Комбинированные режимы химиотерапии. Медицинский совет, 10.21518/2079-701X-2017-6-62-70.
Покатаев И.А., Алиева С.Б., Гладков О.А., Загайнов В.Е., Кудашкин Н.Е., Патютко Ю.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака поджелудочной железы // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 401–413.

Главная Гастроэнтерология Лечение боли при карциноме поджелудочной железы

Лечение хронической боли у пациентов, страдающих карциномой поджелудочной железы.

К настоящему времени выработаны основные принципы лечения хронической боли у онкологических больных:

Анальгетики применяют по часам, а не по требованию. При лечении по требованию концентрация анальгетиков в плазме крови падает и для восстановления уровня аналгезии требуется дополнительное количество препарата и суточная его доза возрастает;
Как правило, лечение начинают с ненаркотических анальгетиков, далее переходят к слабым опиатам, и наконец — к сильным.

Первая ступень лечения хронической боли

В лечении используют преимущественно ненаркотические анальгетики.

Анальгин — внутрь по 500 мг на прием, интервалы 5-6 ч либо внутримышечно или внутривенно по 2 мл 50% раствора 2-3 раза в сутки. При внутривенном введении возможны тяжелые аллергические реакции. При длительном приеме возможны миелотоксические и нефроток-сические эффекты.
Парацетамол — внутрь по 500 мг на прием, интервалы 5-6 ч. При суточной дозе менее 4 г в условиях алкогольной абстиненции относительно безопасен в отношении побочных эффектов. При увеличении суточной дозы возникает опасность повреждения печени, а при дозе более 8,0 г — опасность молниеносного гепатита.
Напроксен (производное пропионовой кислоты) — внутрь в дозе 250-500 мг 2-3 раза в день. Препарат принимают во время еды. Противопоказан при язвенной болезни и геморрагическом синдроме. Прием его ограничивают выраженные нарушения функции печени и почек, а также недостаточность кровообращения.

Вторая ступень лечения хронический боли

Трамадол — внутрь по 50-100 мг каждые 4-6 ч, максимальная суточная доза — 400 мг. Вводят также внутривенно в виде инфузионного раствора в тех же дозах. Противопоказан при заболеваниях почек. Изредка развивается угнетение дыхательного центра. В последние годы препарат широко применяют.
Дигидрокодеин — ДГК Континиус (ДНС Continius) — препарат кодеина пролонгированного действия, сохраняет эффект до 12 ч. Полный анальгетический эффект достигается через 2 ч после приема. Таблетки по 60, 90, 120 мг. Наиболее часто принимают по 60-120 мг через 12 ч. Максимальная суточная доза 240 мг. Противопоказан при заболеваниях органов дыхания. Дозы должны быть уменьшены у людей пожилого возраста, а также при гипотиреоидизме, заболеваниях печени и почек.
Промедол — внутрь по 25-50 мг, продолжительность действия 3- 5 ч. Максимальная суточная доза 200 мг. Внутривенно или подкожно по 1-2 мл 2% раствора. Препарат противопоказан при угнетении дыхания. Возможно привыкание и болезненное пристрастие.

Третья ступень лечения хронической боли

На эту ступень переходят при неэффективности слабых опиатов. В лечении используют сильные опиаты.

Просидол. Внутрь по 25 мг, сублингвально по 10-20 мг, внутримышечно и внутривенно в 1% растворе по 5-10 мг. Суточная доза до 200 мг. Не оказывает влияния на сфинктеры. По действию несколько слабее морфина. Возможны привыкание и синдром отмены.
Фентанил — внутримышечно или внутривенно по 0,05-0,1 мг (1-2 мл 0,005% раствора). По анальгетическому эффекту превосходит морфин, но действует кратковременно — 15-45 мин. Поэтому относительно широкое применение как аналгезирующее средство получила трансдермальная форма препарата, представленная в разных дозировках (25, 50, 75, 100 мкг/ч). Доза 100 мкг/ч соответствует дозе морфина 4 мг внутривенно. Длительность действия трансдермальной формы фентанила 72 ч. Пик концентрации препарата приходится на 2-е сутки.
Бупренорфин (торгезик) — внутримышечно или внутривенно (медленно) по 300 мг с интервалом 6-8 ч. Таблетки сублингвальные — по 200 мг с интервалом 6-8 ч. По аналгезирующему эффекту несколько уступает морфину. Продолжительность действия больше, чем у морфина. По сравнению с морфином бупренорфин в меньшей степени угнетает дыхание, более безопасен с точки зрения возникновения лекарственной зависимости.

Боль является неотъемлемым симптомом онкологических заболеваний. На заключительных стадиях болезни из терпимой она постепенно превращается в сильную, мучительную и постоянную. Хронический болевой синдром отягощает жизнь онкологического больного, угнетает не только физическое, но и психическое состояние.

Тема обезболивания при онкологии крайне актуальна для больных и их родственников. Современная медицина владеет широким арсеналом препаратов и методов для борьбы с болью при раковых опухолях. Более чем в 90% случаев болевой синдром удается купировать или уменьшить его интенсивность. Рассмотрим подробнее, как выстроена правильная схема обезболивания и на чем основаны передовые методы облегчения состояния онкологических больных.

Онкология и боль

Боль — это один из первых симптомов, который указывает на прогрессирование злокачественного процесса в организме. Если на ранней стадии рака на болевые ощущения жалуются не более трети пациентов, то по мере развития заболевания о них говорят практически всегда. Боль может вызывать не только сама опухоль, но и воспалительные реакции, приводящие к спазмам гладкой мускулатуры, поражения суставов, невралгия и раны после хирургического вмешательства.

Как правило, боль при раке появляется на III и IV стадиях. Однако иногда ее может и не быть даже при критических состояниях больного — это определяется типом и локализацией опухоли. Известны факты, когда рак желудка IV стадии протекал бессимптомно. Может не вызывать боли опухоль молочной железы — неприятные ощущения в таких случаях появляются только когда метастазы охватывают костную ткань.

Болевой синдром можно классифицировать по разным признакам. Так, по степени интенсивности боли могут быть слабые, средние и сильные; по субъективной оценке — колющие, пульсирующие, сверлящие, жгучие; по продолжительности — острые и хронические. Отдельно остановимся на классификации боли по происхождению:

Висцеральные

— боли в области брюшной полости без четкой локализации, длительные, ноющие. Например, болезненные ощущения в области спины при раке почек.
Соматические

— боли в связках, суставах, костях, сухожилиях: тупые, плохо локализуемые. Для них характерно постепенное наращивание интенсивности. Появляются на поздних стадиях рака, когда метастазы образуются в костной ткани и вызывают поражение сосудов.
Невропатические

— боли, вызванные нарушениями в нервной системе. Например, давлением опухоли на нервные окончания или их повреждением. Такой тип ощущений вызывает также лучевая терапия или проведенная хирургическая операция.
Психогенные

— боли без физических поражений, связанные со страхом, депрессией, самовнушением пациента. Появляются в результате сильных эмоциональных переживаний и не поддаются лечению обезболивающими средствами.

Боль — это защитная реакция организма и главный сигнал тревоги. Она придумана природой, чтобы указать человеку на проблему, заставить его задуматься и побудить к действию. Однако хроническая боль при онкологии лишена этих функций. Она вызывает у больного уныние, чувство безысходности, депрессию (вплоть до психических расстройств), препятствует нормальному функционированию организма, лишает возможности чувствовать себя полноценным членом общества. Боль отнимает силы, необходимые в борьбе с раковой опухолью. Прогрессивная медицина рассматривает такую боль как патологический процесс, который требует отдельной терапии. Обезболивание при раке — это не разовая процедура, а целая программа лечения, призванная сохранить социальную активность пациента, не допустить ухудшения его состояния и угнетения психики.

Итак, подбор эффективной терапии для устранения боли — сложная задача, которая требует поэтапного подхода. Прежде всего врачу необходим анамнез: причина боли (если она установлена), давность, локализация, интенсивность, изменение характера боли в связи со сменой времени суток и в зависимости от интенсивности физической нагрузки, тип анальгетиков, которые уже применялись, и их эффективность во время приема. Если пациент жалуется на сильную боль, в первую очередь необходимо исключить состояния, требующие неотложной помощи, например инфекции или патологическое поражение мозговых оболочек метастазами. Для этого назначают ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию и другие исследования по усмотрению врача. Если неотложное состояние исключено, выбор метода обезболивания будет зависеть от выраженности боли и ранее применяемых анальгетиков.

Точное следование правильной схеме приема способно значительно отсрочить потребность в сильнодействующих препаратах. Случается, что пациенты принимают все анальгетики подряд, подбирая то, что поможет им лучше и быстрее. Это также является ошибкой, поскольку важно выяснить причину боли. Например, спазмы в брюшной полости снимают лекарствами, которые при костных болях окажутся неэффективными. Не говоря уже о том, что боли вообще могут быть связаны с онкологией только косвенно или вовсе не иметь к ней никакого отношения.

В рекомендациях экспертов ВОЗ выделено три ступени фармакотерапии, которые обеспечивают рациональное лечение болевого синдрома у онкологических больных. В соответствии со ступенью подбирают и препараты:

при слабой боли

— неопиоидные анальгетики;
при усилении

— легкие опиоидные препараты;
при сильной боли

— наркотическое обезболивание и адъювантная терапия.

Рассмотрим каждый этап более подробно.

Первая ступень.

Начинают лечение болевого синдрома с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). К ним относятся парацетамол, ибупрофен, аспирин, мелоксикам и другие. При боли в мышцах и суставах — диклофенак, этодолак и прочие. Все эти вещества воздействуют на периферические болевые рецепторы. В первые дни препараты могут вызывать общую усталость и сонливость, что проходит самостоятельно или корректируется изменением дозировки. Если прием таблеток не дает нужного результата, переходят к инъекциям.

Одним из основных факторов при выборе метода обезболивания при онкологии является не только эффективность действия, но и удобство для больного, влияние на качество его жизни. Раньше практически всегда использовались инвазивные методы — инъекции. Современные методы обезболивания разнообразны и максимально комфортны для пациентов.

Обезболивающие пластыри.

Это способ трансдермального введения препарата. Пластырь содержит четыре слоя: защитная полиэфирная пленка, резервуар с действующим веществом (например, с фентанилом), мембрана, корректирующая интенсивность выделения, и липкий слой. Пластырь можно наклеить в любом месте. Фентанил высвобождается постепенно на протяжении трех суток. Действие наступает уже через 12 часов, после удаления концентрация лекарственного вещества в крови медленно снижается. Дозировка может быть разная, ее подбирают индивидуально. Пластырь назначают, как правило, в самом начале третьей ступени обезболивания при онкологии.

Эпидуральная анестезия.

Лекарство вводят в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и стенками полости черепа или позвоночного канала. Препараты аналогичны спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия используется, чтобы снять боль при раке, когда появились вторичные изменения в костях, а оральный и парентеральный методы введения уже не приносят результатов.

Нейролизис через ЖКТ при помощи эндосонографии.

Нейролизис (невролиз) — это процесс разрушения ноцицептивного (болевого) нервного пути. Введение анальгетика происходит трансгастрально — через желудочно-кишечный тракт, точность обеспечивает эндоскопический ультразвуковой контроль. Такие методы местного обезболивания применяются, к примеру, при раке поджелудочной железы с эффективностью до 90%. Обезболивающий эффект способен сохраняться более месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты.

Миофасциальный болевой синдром выражается спазмами мышц и появлениями в напряженных мышцах болезненных уплотнений. Они называются триггерными точками и вызывают боль при нажатии. Инъекции в триггерную зону снимают боль и улучшают подвижность участка тела.

Вегетативные блокады.

Блокировка нерва предусматривает введение препарата в точку проекции нерва, который связан с пораженным органом и вызывает боль. Например, блокада при раке поджелудочной железы ликвидирует боль на несколько месяцев. В зависимости от вида анестетика, процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. Еще один плюс — минимальное количество негативных последствий.

Нейрохирургические вмешательства.

В ходе процедуры нейрохирург перерезает корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна. Таким образом, мозг лишается возможности получать болевые сигналы. Разрезание корешков не приводит к утрате двигательной способности, однако может затруднить ее.

Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA).

Этот вид обезболивания основан на простом правиле: пациент получает анальгетики тогда, когда он этого хочет. В основе схемы лежит индивидуальное восприятие боли и необходимость приема анальгетиков. В европейских странах РСА принята в качестве стандарта постоперационного обезболивания. Метод прост и относительно безопасен. Однако пациентам необходимо проходить тщательный инструктаж.

Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов — вот почему так важны индивидуальный подход и тщательное обследование пациента, позволяющие врачу оценить эффективность метода, его целесообразность и возможные риски. Медики прочно утвердились в мысли, что болевой синдром необходимо лечить независимо от прогнозов по основному заболеванию. Устранение боли позволит предотвратить ее разрушительное действие на физическое, моральное и психическое состояние пациента, а также сохранить его социальную значимость.

Читайте также: