Модель гейла для риска развития рака

Национальный институт рака США (NCI) разработал тест оценки риска рака молочной железы, который может помочь вам и вашему врачу выяснить индивидуальный риск инвазивного рака молочной железы.

Тест доступен по ссылке:

Риски развития рака молочной железы всегда важно осознавать. Вам обязательно должно быть интересно, как то или иное решение в Вашей жизни может повлиять на риск развития или не развития этого недуга. Кроме специфических факторов связанных именно с этим видом рака следует также помнить о негативном влиянии: лишнего веса, недостатка физических нагрузок, отсутствие свежей продукции в рационе.

Тест, разработанный Национальным институтом рака США, использует для оценки риска рака молочной железы статистическую модель Гейла, которая названа в честь доктора Митчелла Гейла, старшего исследователя Отдела радиационной эпидемиологии и генетики этого института.

Для оценки рисков модель опирается на личную историю болезни каждой женщины, ее репродуктивную историю и историю рака молочной железы среди ее родственников первой степени (матери, сестры, дочери).

Поэтому в тесте рассчитываются риски и выясняется разница между абсолютным и относительным показателям. Проанализируем каждый вопрос теста в частности:

Имеет ли женщина историю болезни любого типа рака молочной железы или рака прямой кишки или лобулярной карциномы, или она получала предварительную лучевую терапию в сосуды для лечения лимфомы Ходжкина?

Почему это важно:

Наличие в истории болезни опухоли карциномы или лобулярной карциномы увеличивает риск развития инвазивного рака молочной железы. Инструмент также не может точно предсказать риск возникновения другого рака молочной железы для женщин, страдающих раком молочной железы. Он не подходит женщинам с раком молочной железы и тем, которые имели предварительную лучевую терапию в сосуды для лечения лимфомы Ходжкина. Для просчета этой категории женщин нужны другие инструменты.

Есть ли у женщины мутации в любом из генов BRCA1 или BRCA2 или диагноз генетического синдрома, который может быть связан с повышенным риском рака молочной железы?

Почему это важно:

Хотя инструмент успешно используется в клиниках для женщин с семейными историями рака молочной железы, более конкретные методы оценки риска являются целесообразными для женщин, которые, как известно, имеют мутации, вызывающие рак молочной железы, в генах BRCA1 или BRCA2. Подобным образом существует несколько наследственных условий, таких как синдром Ли-Фраумени, увеличивающие риск заболевания раком молочной железы.

Возраст женщины?

Почему это важно:

Риск развития рака молочной железы увеличивается с возрастом. Большинство случаев заболевания раком молочной железы встречаются у женщин старше 50 лет. Большинство видов рака развиваются медленно со временем. По этой причине рак молочной железы чаще встречается среди пожилых женщин.

Примечание. Этот инструмент только рассчитывает риск для женщин в возрасте от 35 лет.

В каком возрасте у женщины начался менструальный цикл?

Почему это важно:

Женщины, которые имели свой первый менструальный период до 12 лет, имеют несколько повышенный риск рака молочной железы. Уровень женского гормона эстрогена меняется с менструальным циклом. Женщины, у которых начинается менструация в очень молодом возрасте, имеют небольшое увеличение риска рака молочной железы, что может быть связано с длительным воздействием эстрогена на протяжении всей жизни.

В каком возрасте женщина родила первого ребенка?

Почему это важно:

Риск зависит от многих факторов, включая возраст первого рождения и семейной истории рака молочной железы. Взаимосвязь этих двух факторов в белых женщин показана в следующей таблице относительных рисков.

Для женщин с 0 или 1 родственниками с раком молочной железы риск увеличивается с возрастом при первом рождении. Для женщин с двумя или более родственниками первой степени риск снижается с возрастом при первом рождении.

Сколько родственников первой степени (мать, дочь, сестра) имели рак молочной железы?

Почему это важно:

Имея одного или нескольких родственников первой степени (матери, сестер, дочерей), которые имели рак молочной железы, у женщины увеличиваются риски на развитие этого заболевания.

Была ли у женщины биопсия груди?

7а Сколько раньше было биопсий груди (положительных или отрицательных) у женщины?

7b Была у женщины как минимум один биопсия груди при атипичной гиперплазии?

Почему это важно:

Женщины, которые имели биопсию груди, имеют повышенный риск рака молочной железы, если их биоптаты показали атипичную гиперплазию. Сами биопсии молочной железы не вызывают рак.

Укажите вашу расу

Почему это важно:

Оригинальный инструмент оценки риска рака молочной железы базировался на данных белых женщин. Но раса / этничность может влиять на расчет риска рака молочной железы. В течение многих лет, когда появились дополнительные данные, исследователи НКИ обновили этот инструмент, чтобы более точно оценить риск для женщин-африканских и азиатских и тихоокеанских островов. Для латиноамериканских женщин часть модели происходит от белых женщин, которые принимали участие в демонстрационном проекте по выявлению рака молочной железы и данных SEER. Оценки риска для латиноамериканских женщин, таким образом, подлежат большей неопределенности, чем у белых женщин. Расчеты для американских индейцев и коренных женщин Аляски полностью основываются на данных белых женщин и могут быть неточными. Недавние иммигранты из сельского Китая и других частей Азии, вероятно, имеют меньший риск, чем предполагает модель. Исследователи проводят дополнительные исследования, включая исследования с населением меньшинств, для сбора дополнительных данных и повышения точности результатов.

Объяснение результатов

Оценки риска, рассчитанные с помощью инструмента — это оценки абсолютного риска рака молочной железы. Абсолютный риск возникновения рака молочной железы — это шанс или вероятность развития инвазивного рака молочной железы в определенный возрастной интервал.

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным злокачественным заболеванием у женщин США и занимает второе место в структуре ведущих причин смерти от рака. Скрининг РМЖ посредством регулярной маммографии, начиная с 40-летнего возраста, способствует снижению смертности от данной патологии пациенток со средней степенью риска. Вместе с тем проведение скрининга также может оказывать негативное влияние на состояние женщины вследствие ложноположительных результатов и гипердиагностики клинически невыраженных поражений. Оценка соотношения преимущества и вреда от маммографии обусловила различия между гайдлайнами в отношении возраста начала и прекращения, а также частоты проведения данного обследования у пациенток со средней степенью риска РМЖ.

Предлагаем вашему вниманию обзор практического бюллетеня (июль 2017 г.) Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), разработанного на основе обобщения современных рекомендаций наиболее авторитетных организаций по проблемам рака: Рабочей группы профилактической службы США (U. S. Preventive Services Task Force, USPSTF), Американского онкологического общества (American Cancer Society, ACS) и Национальной комплексной онкологической сети США (National Comprehensive Cancer Network, NCCN).

Среди всех новых случаев рака, диагностированных у женщин, доля РМЖ составляет 30%. В США риск развития РМЖ равен приблизительно 12% (у одной из восьми женщин). Следует отметить, что за последние 50 лет смертность от РМЖ значительно снизилась. Так, в настоящее время пятилетняя выживаемость пациенток составляет 90%, что значительно превышает аналогичный показатель (75%) в 1975 г. Это снижение объясняется внедрением методик ранней диагностики и улучшением лечения РМЖ.

Семейный анамнез РМЖ, рака яичников или других форм наследственного рака, ассоциированного с герминативными мутациями (например рак простаты, поджелудочной железы).
Диагностированная генная мутация.
Выявление специфической патологии при биопсии молочной железы:
атипичная гиперплазия (дольковая или протоковая);
дольковая (лобулярная) карцинома in situ.
Раннее менархе.
Поздняя менопауза.
Отсутствие родов в анамнезе.
Длительный интервал между менархе и первой беременностью.
Менопаузальная гормональная терапия с применением эстрогенов и прогестинов (снижение риска при монотерапии эстрогенами).
Отсутствие грудного вскармливания в анамнезе.
Увеличение возраста.
Этническая принадлежность (повышение риска мутации BRCA у женщин, представительниц еврейского народа ашкенази).
Повышенный индекс массы тела.
Злоупотребление алкоголем.
Курение.
Повышенная рентгенологическая плотность ткани молочной железы (по результатам маммографии).
Воздействие высокой дозы терапевтического облучения на грудную клетку (лечение лимфомы Ходжкина) у молодых женщин (в возрасте 10-30 лет)

Цель скрининга рака – выявить заболевание на доклинической стадии у здоровых бессимптомных пациенток, чтобы предотвратить неблагоприятные исходы, повысить выживаемость и избежать необходимости более интенсивного лечения. Скрининговое обследование имеет как преимущества (например улучшение клинических исходов), так и неблагоприятные последствия (финансовые затраты, появление тревоги, возможность ложноположительных результатов и такие специфические отрицательные эффекты тестирования, как гипердиагностика и нецелесообразное лечение).

Для скрининга РМЖ используются отдельно или в сочетании следующие методы: самообследование и самостоятельная оценка ощущений в области груди, клиническое обследование молочной железы специалистом и маммография.

Разнообразные оценки надлежащего соотношения положительного и отрицательного влияния привели к различиям в рекомендациях основных экспертных профессиональных организаций в отношении скрининга РМЖ (табл. 1).

В соответствии с результатами систематических обзоров, независимо проведенных экспертами USPSTF и ACS, своевременная диагностика РМЖ посредством маммографии способствует снижению смертности. Специалисты USPSTF оценивали результаты в зависимости от возрастных категорий (табл. 2). В этом исследовании также обнаружено снижение риска распространенного РМЖ (стадия ≥ IIB) при проведении маммографии у женщин в возрасте ≥ 50 лет.

О ложноположительных результатах маммографии речь идет, когда при повторном вызове для дополнительного обследования и проведении последующей биопсии обнаруживаются доброкачественные изменения.

Согласно данным Консорциума по наблюдению за раком молочной железы, 10-летняя кумулятивная частота ложноположительных результатов маммографии составила 61% при ежегодном скрининге и 42% при проведении обследования 1 раз в два года, а необходимость биопсии – в 7 и 5% случаев соответственно.

В систематическом обзоре ACS продемонстрировано, что некоторые факторы со стороны пациентки (использование комбинированной гормональной терапии и плотность молочной железы) связаны с повышенной вероятностью ложноположительных результатов маммографии у лиц в возрасте 40-49 лет. В этом обзоре такжепоказано, что повторные вызовы более вероятны при первой маммографии и сведены к минимуму при наличии предшествующих изображений.

Согласно результатам систематического обзора USPSTF, женщины, получающие четкую информацию об отрицательных результатах обследования, испытывают меньшее беспокойство и дистресс по сравнению с лицами, вызванными для повторного обследования. У некоторых пациенток тревога сохраняется, несмотря на отрицательные результаты повторного обследования.

В систематическом обзоре USPSTF отмечалось, что многие женщины жалуются на боль во время маммографии, однако мало кто из них считает это ощущение сдерживающим фактором для будущего скрининга.

О гипердиагностике РМЖ можно говорить, когда при скрининге обнаруживается рак, который не проявился бы симптоматически. Результатом гипердиагностики часто является начало ненужного лечения.

Частота гипердиагностики и избыточного лечения частично связаны с обнаружением протоковой карциномы in situ. Это поражение является значительно менее угрожаемым для жизни, чем РМЖ, однако многие исследователи относят эти патологии в одну группу и назначают лечение при выявлении карциномы in situ. При обобщении результатов различных исследований специалисты ACS отметили широкие колебания частоты гипердиагностики РМЖ (по приблизительным оценкам – от 0 до 54% и после коррекции – в пределах от 1 до 10%) в зависимости от допущений, принятых при моделировании, и от наличия протоковой карциномы. В обзоре USPSTF сообщалось об аналогичных результатах, полученных в обсервационных исследованиях, и более высоких показателях (от 10,7 до 22,7%) в рандомизированных контролируемых исследованиях.

В доступных литературных источниках не найдено исследований, в которых бы непосредственно изучали воздействие облучения во время маммографии. Однако в систематический обзор USPSTF включены результаты исследования на модели, согласно которым число смертей вследствие рака, индуцированного облучением во время маммографии, составляет 2 случая на 100 000 женщин в возрасте 50-59 лет, проходивших скрининг каждые два года, и 11 – на 100 000 лиц в возрасте 40-49 лет, обследовавшихся ежегодно. В недавнем аналогичном исследовании (Miglioretti D. L. et al., 2016) показано, что потенциальная польза в снижении смертности от раннего выявления РМЖ путем ежегодного скрининга, начиная с 40-летнего возраста, намного (в 60 раз) перевешивает риск смерти от рака, вызванного облучением при маммографии. Согласно результатам этого анализа, воздействие радиации при ежегодном скрининге 100 000 женщин в возрасте 40-74 лет приводило к развитию РМЖ в 125 случаях и к летальному исходу в 16 случаях. В то же время при раннем выявлении РМЖ путем скрининга было предотвращено 968 случаев смерти.

Определение риска РМЖ основано на оценке сочетания различных факторов, которые могут повлиять на степень такового. При первоначальной оценке следует обратить внимание на информацию о репродуктивных факторах риска, результатах предшествующих биопсий, воздействии ионизирующего излучения, а также на семейный анамнез рака. Клиницисты должны выяснять сведения о случаях РМЖ, рака яичников, толстой кишки, простаты, поджелудочной железы и других типов наследственного рака у лиц первой, второй и, возможно, третьей степени родства, а также о возрасте постановки им диагноза. Пациенткам с потенциально повышенным риском развития РМЖ по результатам первоначальной оценки следует провести дальнейшее определение риска. Таковое может осуществляться с использованием одного из валидированных инструментов (модели Гейла, BRCAPRO, Тайрера – Кьюзика, Клауса, алгоритм оценки риска заболеваемости и носительства рака молочной железы и яичников [BOADICEA]), доступных онлайн.

Оценка риска РМЖ важна для определения его степени (средний или повышенный) у каждой конкретной женщины для изучения необходимости более интенсивного наблюдения, генетического тестирования или применения стратегий по снижению риска. Не следует оценивать риск для решения вопроса о нецелесообразности проведения скрининга, соответствующего возрасту пациентки. Скорее, определение риска должно использоваться для выявления категории женщин, которым могут быть полезны генетическое консультирование, расширенный скрининг с использованием МРТ, более частое клиническое обследование груди.

Оценка риска РМЖ с помощью упомянутых моделей может быть быстро проведена в амбулаторных условиях во время врачебного приема. Некоторые из них более приемлемы для определенных факторов риска и популяций, чем другие. На практике широко используется модель Гейла, однако ее применение ограничено у некоторых женщин, а именно:

у пациенток младше 35 лет;
имеющих семейный анамнез РМЖ у родственников по отцовской линии, у таковых второй степени или более дальних родственников;
с семейным анамнезом других форм рака (яичников, предстательной железы), которые связаны с генетическими мутациями;
с поражениями высокого риска (по результатам биопсии), кроме атипичной гиперплазии (например лобулярной карциномы in situ).

В таких случаях риск РМЖ может быть определен с помощью других валидированных инструментов (BRCAPRO, BOADICEA, модели Тайрера – Кьюзика или Клауса). В исследовании D. G. Evans et al. (2014) показано, что модель Тайрера – Кьюзика, разработанная на основе результатов International Breast Cancer Intervention Studies, является более точной в оценке риска РМЖ у женщин с отягощенной наследственностью, чем модели Клауса или Гейла.

Самообследование груди не рекомендуется женщинам со средней степенью риска РМЖ, поскольку отсутствуют достоверные доказательства пользы такового, и существует вероятность вреда вследствие ложноположительных результатов. Эту категорию пациенток следует информировать о необходимости анализа своих ощущений в молочной железе и рекомендовать обращаться к врачу, если они испытывают изменения. Самостоятельный анализ предполагает осознание женщиной нормального внешнего вида и ощущений, возникающих в груди. Самостоятельное обследование груди – это регулярный повторный осмотр и пальпация молочных желез с целью выявления новообразования. В отличие от этого осознание ощущений не включает рекомендаций по систематическому обследованию. Скорее, это означает, что женщина должна обращать внимание на изменения или потенциальные проблемы с молочными железами. Их следует информировать о признаках РМЖ и посоветовать сообщить врачу, если они заметят такие изменения, как боль, нагрубание, появление выделений из сосков или покраснение.

Несмотря на то что экспертами USPSTF и ACS самостоятельное обследование не рекомендуется, данные о частоте самообнаружения РМЖ служат убедительным обоснованием эффективности осознанного анализа состояния молочных желез при выявлении этой патологии. Приблизительно 50% случаев РМЖ у женщин в возрасте ≥ 50 лет и 71% – 55 лет, является целесообразным вариантом скрининга, способствующим снижению частоты нежелательных явлений, при условии информирования пациентки о том, что при более редком обследовании несколько уменьшается польза.

Согласно результатам метаанализа ACS, более короткие интервалы между скрининговыми обследованиями связаны с улучшением исходов (особенно для лиц моложе 50 лет) наряду с повышением частоты повторных вызовов и биопсий.

Ежегодный скрининг способствует наибольшему снижению смертности от РМЖ, особенно в популяции молодых женщин. В свете этого NCCN по-прежнему рекомендует проведение скрининга ежегодно. Эксперты ACS предлагают начинать ежегодный скрининг в возрасте 40 лет, а в возрасте ≥ 55 лет переходить на двухгодичный интервал с сохранением возможности продолжать скрининг ежегодно.

Женщинам со средней степенью риска развития РМЖ рекомендуется продолжать проведение скрининга с использованием маммографии до 75-летнего возраста. Возраст не должен быть основным и единственным критерием для продолжения или прекращения скрининга. Решение о прекращении дальнейшего использования маммографии должно приниматься с учетом состояния здоровья и продолжительности жизни женщины.

Определение кандидатов для скрининговой маммографии среди лиц > 75 лет проводится на основании оценки их общего состояния здоровья и ожидаемой продолжительности жизни. Обнаружение при маммографии раннего РМЖ у пациенток с ожидаемой продолжительностью жизни 75 лет решение о прекращении скрининговой маммографии должно приниматься совместно врачом и пациенткой с учетом ее состояния здоровья и продолжительности жизни.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: Breast cancer risk assessment and screening in average-risk women. Practice Bulletin No. 179. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;130: e1-16.

Модели оценки риска

Чтобы помочь врачам в выявлении женщин с повышенным риском рака молочной железы, существуют модели для оценки риска.

Они позволяют оценивать риск рака, основываясь на личном и семейном анамнезе или только на семейном анамнезе, а также оценивают вероятность наследственного синдрома злокачественных опухолей молочной железы и яичников, вызываемого мутациями генов BRCA1 и BRCA2.

Все эти модели независимо от того, предназначены ли они для выявления женщин с повышенным риском развития рака молочной железы или с риском носительства мутаций генов восприимчивости к злокачественным опухолям, обладают существенными ограничениями и представляют собой научные догадки или вероятность для конкретной пациентки.

На деле риск у женщины будет равен либо нулю, либо ста процентам.

Модель Гейла, опубликованная в 1989 г., была создана с целью облегчить оценку индивидуального риска развития рака молочной железы за определенный интервал времени, исходя из возраста. В модели использовались персональные факторы риска, включая возраст, возраст менархе, возраст первых родов, число предшествующих биопсий молочной железы и число родственниц первой степени родства, страдавших раком молочной железы.

Позднее модель была адаптирована таким образом, чтобы включить гистологические индикаторы риска, атипичную протоковую гиперплазию и дольковый рак in situ. Специфические характеристики пациенток включены в модель, вероятность рассчитывается для риска развития рака молочной железы с шагом в 5 лет относительно частоты для пациенток того же возраста без специфических факторов риска.

Модель была разработана главным образом на основе данных по женщинам европеоидной расы, которые проходили ежегодные обследования в рамках Breast Cancer Detection and Demonstration Project (BCDDP, Проект выявления и демонстрации рака молочной железы) в США.

Модель использовалась в клинических испытаниях профилактики рака молочной железы National Surgical Adjuvant Breast Project (NSAPB, Национальный проект хирургического адъювантного лечения рака молочной железы) и в испытаниях Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR, Исследование тамоксифена и ралоксифена) в США.

Модель Клауса является эффективным инструментом в оценке риска рака молочной железы у женщин с семейным анамнезом рака молочной железы или рака яичников. Клаус и др. (Claus) использовали данные из исследования CASH (Cancer and Steroid Hormone, Рак и стероидные гормоны), проведенного Centers for Disease Control (CDC, Центр по контролю заболеваемости) в США, для прогнозирования кумулятивной вероятности развития рака молочной железы к определенному возрасту, основываясь на возрасте установления диагноза рака молочной железы у родственниц. В модели Клауса за условие принят аутосомно-доминантный тип наследования высокопенетрантных генов восприимчивости к раку молочной железы.

Таблицы Клауса учитывают семейный анамнез матери и отца и включают родственниц второй степени родства и семейный анамнез рака яичников. В отсутствие выявления наследственного синдрома злокачественных опухолей с осуществимым прогностическим тестированием таблицы Клауса могут служить руководством для расчета риска рака молочной железы.

Выявление генов, связанных с наследственной восприимчивостью к раку молочной железы и яичников, позволило прояснить риск в некоторых семьях. Тестирование в клинических условиях на мутации генов BRCA1 и BRCA2 существует с середины 1990-х годов.

BRCAPRO — модель, в которой используется байесовский анализ и ранее опубликованные модели для прогнозирования вероятности обнаружения мутаций BRCA1 и BRCA2, а также риска рака молочной железы и рака яичников на основе семейного анамнеза. В эту модель для оценки риска включены возраст установления диагноза рака молочной железы или яичников в семье, двустороннее поражение при раке молочной железы и происхождение из евреев-ашкенази.

Оценка риска рака молочной железы и консультирование

Оценка риска рака молочной железы — это процесс извлечения информации из личного и семейного анамнеза пациента и оценка его или ее риска на основе информации, почерпнутой из литературных источников, с использованием подходящих моделей оценки риска и обеспечения информации в помощь для принятия решений по снижению риска или диспансеризации, в надежде предотвратить развитие злокачественных опухолей или выявить их на ранней стадии.

Генетическое тестирование во многих случаях является методом прояснения риска и обеспечения ценной информации для семьи пациента. Поскольку на этот процесс затрачивается много времени, в большинстве случаев в этой службе работают медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку в области генетики злокачественных опухолей, или врачи генетических консультаций, специализирующиеся в области онкологии и получившие соответствующую подготовку. Данная служба часто предоставляет консультации и других специалистов.

Процесс оценки риска злокачественных опухолей подразумевает получение первичной информации. Пациентку спрашивают о ее семейном анамнезе, особо выясняя вопросы установления онкологических диагнозов, возраста установления диагноза, возраста и причины смерти или других хирургических вмешательств или процедур, которые могут оказывать влияние на риск (например, удаление яичников).

После этого семейный анамнез оценивается и записывается в родословное древо. Кроме того, оценивается личный анамнез пациентки, и если возможно, диагнозы злокачественных новообразований записываются вместе с заключениями гистологических исследований или их описаниями.

Также в анамнезе выясняют вопросы, касающиеся менструаций и приема гормональных препаратов. Наконец, с пациенткой обсуждают вопросы, касающиеся ее ожиданий, связанных с консультацией, а также то, какие из них могут быть разрешены. Важно выяснить, сталкивалась ли пациентка со случаями онкологических заболеваний в своей семье или у других лиц.

Образовательный компонент данного процесса различается в зависимости от индивидуальных потребностей в конкретный момент времени, но он может включать и описание факторов риска злокачественных новообразований.

Такое описание включает рак молочной железы и яичников, а также пожизненный и скорректированный по возрасту риск рака для популяции в целом так, чтобы пациентка увидела их в контексте индивидуального риска. Краткое обсуждение может включать типы риска, которые можно использовать для выражения риска злокачественных новообразований, и модели, используемые для оценки такого риска.

Ограничения моделей в оценке индивидуального риска также рассматриваются. Вместе с пациенткой обсуждаются рекомендации по скринингу рака или доступные методы снижения риска, включая и ограничения на современном этапе развития медицины.

Обсуждается информация о наследственных синдромах злокачественных новообразований. Если семейный анамнез указывает на наследственный синдром рака молочной железы или яичников, обусловленный генами BRCA1 и BRCA2, то предлагается генетическое тестирование на мутации этих генов.

Обсуждается вероятность выявления мутаций генов BRCA1 и BRCA2, согласно доступным моделям. Может рассматриваться возможность проведения тестирования, несмотря на малую вероятность положительного результата соответственно выбранной модели.

Ограничения применяемых моделей могут быть очевидны в семьях, в которых немного родственников, мало родственников женского пола или недостаточно информации о самой семье. Рассмотрение семей или пациенток в отношении тестирования не всегда является простым процессом.

Лица, относящиеся по происхождению к евреям-ашкенази, имеют повышенную вероятность носительства одной из трех обнаруживаемых мутаций генов BRCA1 и BRCA2, и тестирование на эти три мутации в данной группе будет выявлять 95% носителей.

В табл. 3.5 перечислены характеристики семей, подходящих для генетического тестирования. Решение для пациентки и членов семьи должно быть, вероятно, крайне индивидуальным. Обсуждаются стоимость, процесс, время и ограничения тестирования.

Таблица 3.5. Характеристики семей и отдельных пациенток, подходящих для генетического тестирования на мутации BRCA1 и BRCA2

Семейный анамнез с большим числом случаев рака молочной железы и/или рака яичников.

Семейный или личный анамнез двустороннего рака молочной железы.

Наличие в семейном или личном анамнезе случаев сочетанного рака молочной железы и яичников.

Семейный или личный анамнез рака молочной железы у мужчины.

Наличие в семейном анамнезе более одной родственницы, страдавшей раком яичников.

Большое число пораженных членов семьи, аутосомно-доминантный тип наследования.

Семейный или личный анамнез рака молочной железы и/или яичников и происхождение из евреев-ашкенази.

Семейный или личный анамнез злокачественных опухолей, диагностированных моложе предполагаемого возраста их развития.

Тестирование обычно подразумевает полное секвенирование генов на BRCA1 и BRCA2, а оценка геномной перестройки не обнаруживается при секвенировании. Тестирование затратно и занимает несколько недель до получения результата. При тестировании могут выявляться вредные мутации или могут обнаружиться варианты с неясным клиническим значением, или мутации вовсе не выявляются. Для пациентки важно понять это до проведения тестирования.

В идеале сначала тестируют пораженных членов семьи, и если вредная мутация обнаружена, то можно подвергнуть тестированию непораженных членов семьи, что позволит получить окончательные результаты. Отрицательный результат приобретает существенное значение только в условиях ранее выявленной в семье мутации.

Распространенность клинически значимых мутаций BRCA1 и BRCA2 варьирует среди населения. В США она может составлять примерно 1/500. У лиц с происхождением из евреев-ашкенази она составляет 1/40.

Женщины-носительницы мутаций BRCA1 и BRCA2 имеют существенно более высокий риск рака молочной железы и яичников. До настоящего времени продолжают описывать риски, связанные с мутациями в этих генах. Их обзор дан в табл. 3.6.

Таблица 3.6. Отдельные риски рака, связанные с мутациями BRCA1 и BRCA2, % (Easton et al., 1995,1999; Ford)

Население в целом (США) а

BRCA2 а

Некоторые семьи имеют в своем составе потомков, соответствующих наследственному синдрому злокачественных опухолей молочной железы и яичников, но результаты тестирования на мутации генов BRCA1 и BRCA2 у них отрицательны.

Недавно проведенные исследования показали, что у 17% семей с крайне высоким риском (т. е. в которых имеется более четырех случаев рака молочной железы или яичников с отрицательным результатом тестирования на мутации BRCA1 и BRCA2 при скрининге на геномные перестройки в генах BRCA1 и BRCA2,атакже мутациив CHEK2, TP53 и PTEN) были обнаружены ранее не выявлявшиеся мутации.

Из них 12% были ранее не выявлявшимися геномными перестройками BRCA1 и BRCA2,5% — мутациями CHEК2, а 1% — мутациями TP53. Мутации гена CHEK2 сопровождались повышением риска рака молочной железы. Тестирование на мутации этого гена в настоящее время доступно в клинической практике, хотя риск злокачественных опухолей, связанный с этими мутациями, пока до конца не описан.

Рак молочной железы является компонентом других наследственных синдромов злокачественных опухолей дополнительно к наследственному синдрому рака молочной железы и яичников, вызываемым мутациями BRCA1 и BRCA2.

Следует проявлять осторожность при оценке риска рака, консультировании и интерпретации состояния потомков в отношении других наследственных синдромов злокачественных опухолей. Синдром Коудена (Cowden) — часто не распознаваемый синдром, сопровождаемый повышенным риском злокачественных опухолей молочной и щитовидной железы и вызываемый мутациями гена PTEN.

Синдром Ли-Фраумени (Li-Fraumeni) — синдром, вызываемый мутациями гена TP53, связанный со множественными злокачественными опухолями, многие из которых возникают в детстве. Злокачественные опухоли при этом синдроме включают рак коры надпочечников, саркомы, рак молочной железы, злокачественные опухоли головного мозга и лейкозы.

Другой синдром, сопровождаемый гамартомными полипами и повышенным риском рака молочной железы, — синдром Пейца-Ягерса (Peutz-Jeghers), который связан с мутациями генов STK11/LKB1. Хотя эти синдромы редки, врач должен учитывать их вероятность и предлагать пациенткам соответствующее тестирование и наблюдение, учитывая потенциальные последствия этих синдромов.

Вмешательства по снижению риска рака молочной железы

В идеале пациентки с крайне высоким риском рака молочной железы должны получать медицинскую помощь в лечебных учреждениях, имеющих опыт ведения таких пациенток. Усиленное наблюдение по поводу рака молочной железы нацелено на раннее выявление злокачественных опухолей.

Также вариантом ведения таких пациенток могут быть меры по снижению риска. Можно рассмотреть возможность назначения таких препаратов, как тамоксифен или ралоксифен. Прием этих препаратов сопровождается существенными побочными эффектами, и врач должен внимательно следить за балансом между рисками и потенциальными преимуществами у каждой конкретной пациентки.

Снижающая риск мастэктомия является вариантом для женщин с крайне высоким риском. Это крайняя мера, и врач не должен предпринимать ее без скрупулезного рассмотрения и повторных консультаций.

Существенной частью такого решения для многих женщин является их собственный опыт, касающийся злокачественных новообразований. Также следует отметить, что при удалении яичников снижается риск рака молочной железы у женщин с крайне высоким риском, с наследственным синдромом рака молочной железы и яичников.

Мы обладаем множеством инструментов, чтобы помочь выявлению женщин с существенно повышенным риском развития рака молочной железы. Выявление и тщательная оценка риска на индивидуальной основе могут предоставить возможности для уменьшения у пациенток тревожности и психического напряжения, а также предлагает варианты интенсивного наблюдения и мер по снижению риска.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга

Читайте также:

Модель гейла для риска развития рака

Модели оценки риска

Оценка риска рака молочной железы и консультирование

Рекомендации по скринингу женщин, имеющих повышенный риск

Вмешательства по снижению риска рака молочной железы