Множественные миеломы задача с ответами

Приложение № 2

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1. У больного, 50 лет, в анамнезе в течении нескольких лет пояснично-кре-стцовый остеохондроз. Последний месяц лечится по поводу обострения практически без эффекта. При обследовании в анализе крови: гемоглобин 125 г/л лейкоциты 4,0 СОЭ 60 мм. В моче: удельный вес 1015 белок 150 г/л. На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела – компрессионные переломы L1-L3.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Наметьте план дообследования?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 1.

1.Можно заподозрить миеломную болезнь.

2.Необходимо сделать стернальную пункцию, определить показатели белкового обмена (общий белок, белковые фракции, по возможности сделать иммунограмму).

ЗАДАЧА № 2. Больная, 60 лет, последние 6 месяцев повторно поступает в травматоло-гическое отделение по поводу спонтанного перелома ключицы. В анализе крови: гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 9,3 СОЭ 70 мм, общий белок 110 г/л, диспротеинемия, гипер-гаммаглобулинемия. В моче белок 50 г/л. У больной заподозрена множественная миелома.

1. Какое обследование необходимо провести для подтверждения диагноза?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 2.

1.Стернальная пункция, рентгенография позвоночника, черепа, костей таза

ЗАДАЧА № 3. Больная, 56 лет, после ушиба головы в месте удара стала отмечать рост опухолевидного образования, мягкого на ощупь, слегка болезненное. Больной проведена биопсия опухоли, где обнаружены плазматические клетки, такие же клетки найдены в костном мозге. В анализе крови: СОЭ 50 мм.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие изменения в миелограмме будут у данной больной?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 3.

1.Миеломная болезнь, диффузная форма.

2.Увеличено число плазматических клеток (более 15%).

ЗАДАЧА № 4. Больная, 51 года, обратилась к невропатологу по поводу постоянных го-ловных болей, прогрессирующей слабости, периодического подъема АД до 170/100 мм рт ст. В объективном статусе - без особенностей. В анализе крови: гемоглобин 110 г/л лей-коциты 4,5 тромбоциты 170,6 СОЭ 50 мм. На рентгенограмме черепа очаги деструкции костной ткани. Осмотрена нейрохирургом, который исключил органическое поражение ЦНС.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.План уточнения диагноза?

3.Опишите миелограмму, возможную у данной больной?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 4.

1.Скорее всего речь идет о множественной миеломе.

2.Необходимо в первую очередь исследовать костный мозг, затем провести более де-тальное рентгенологическое обследование, провести некоторое биохимическое обсле-дование.

3.В миелограмме возможно значительное число плазмацитов – от 15% и более.

ЗАДАЧА № 5. Больной, 58 лет, жалуется на боли в костях, частые простудные забо-левания. При осмотре: сердечные тоны ритмичные, АД 130/60 мм, печень и селезенка не увеличены. В анализе крови: гемоглобин 140 г/л лейкоциты 8,0 СОЭ 60 мм. В анализе мочи: белок 100 мг/л. В миелограмме 40% плазматических клеток.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.План дообследования больного?

3.Какие изменения вы обнаружите при электрофорезе белков?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 5.

1.Множественная миелома (форма уточнится после обследования).

2.Рентгенологическое обследование (череп, позвоночник, кости таза), белок и фракции, мочевина – креатинин, анализ мочи.

3.Общий белок выше нормы (100 – 150 г/л), диспротеинемия, гипо- и гипер-гаммагло-булинемия, М- градиент.

ЗАДАЧА № 6. Больная, 68 лет, предъявляет жалобы на боли в костях черепа и грудной клетки, общую слабость, повышение температуры до 37,4 0 С, кашель со слизистой мокро-той. При объективном осмотре обращает внимание бледность кожных покровов, болез-ненность при перкуссии костей черепа, грудины, ребер, сердечные тоны ясные, ритмич-ные, ЧСС 89 уд/мин, АД 120/80 мм рт ст. В легких - единичные сухие хрипы. Печень, селезенка не пальпируются. В анализе крови: гемоглобин 98 г/л эритроциты 2,4 лейкоциты 4,4 (формула э.0 п/я 22 с/я 55 лимф. 9 мон. 14), тромбоциты 192,4 СОЭ 73 мм, общий белок 96 г/л, мочевина 4,8 ммоль/л. Стернальный пунктат: костный мозг уме-ренно клеточный, плазматических клеток 29%. Анализ мочи: удел. вес 1010 белок 29,9 г/л, лейкоциты 1-3 в поле зрения, цилиндры гиалиновые единичные в препарате. Рентге-нограмма черепа в прямой и боковой проекциях - очаги деструкции костной ткани.

1. Выделите клинико-лабораторные синдромы и сформулируйте диагноз?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 6.

1.Костномозговой синдром, синдром белковой патологии, парапротеинемический нефроз. 2.У больной миеломная болезнь, скорее всего диффузно – очаговая форма, миеломная почка, ХПН 1 ст.

ЗАДАЧА № 7. В клинику госпитализирована больная, 52 лет, с подозрением на мие-ломную болезнь. Жалобы на кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мо-кроты, слабость, потливость, боли в костях грудной клетки, плохой аппетит. Плохо себя чувствует около 6 месяцев. 3 месяца назад перенесла острую пневмонию, остаточные явления которой сохраняются до сих пор. В амбулаторном анализе крови: гемоглобин 100 г/л, эритроциты 3,1 ЦП 0,9, СОЭ 68 мм. При осмотре: бледность кожных покровов, болезненность при пальпации ребер и костей таза. Над легкими справа внизу по аксиляр-ным линиям выслушиваются влажные хрипы.

1.Какие клинические симптомы позволили заподозрить миеломную болезнь?

2.План дообследования больной?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 7.

1.Боли в костях, затянувшаяся пневмония, анемия, резко ускоренная СОЭ.

2.Развернутый анализ крови, стернальная пункция, рентгенологическое обследование костей (череп, позвоночник, кости таза), белок и фракции, показатели азотистого ба-ланса

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

ГЕМАТОЛОГИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

У больной 65 лет, страдающей хроническим обструктивным бронхитом появились приступы стенокардии при ходьбе, слабость в нижних конечностях, парестезии, анорексия, потеряла в весе 1,5 кг. При обследовании в общем анализе крови выявлено : Нв – 70 г/л, ЦП – 1,5, лейкопения, умеренная тромбоцитопения, гиперсегментация нейтрофилов, билирубин – 28 мкМоль/л, АсАт - 98 нМоль/сл, АлАт – 146 нМоль/сл.

  1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
  2. Каковы этиология и патогенез анемии?
  3. Дифференциальная диагностика с другими анемиями.
  4. Нуждается ли больная в дообследовании и каком?
  5. Назначить лечение данной больной.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2.

Больной 18 лет поступил с жалобами на увеличение шейных и надключичных лимфатических узлов, кожный зуд, повышение температуры до 38 С, умеренную общую слабость, ночную потливость.

При осмотре - состояние удовлетворительное. Периферические лимфоузлы : пальпируются надключичные плотные безболезненные 2-3 см в диаметре, не спаянные друг с другом и с кожей, единичные шейные лимфоузлы тех же размеров.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируются по краю реберной дуги. Стул, диурез – в норме.

Общий анализ крови - Нв - 136 г/л, эритроциты - 4,2х10 12 /л, ЦП - 0,97, ретикулоциты – 7 %, тромбоциты - 311х10 9 /л, лейкоциты - 6,9х10 9 /л, нейтрофилы : палочкоядерные – 4 %, сегментоядерные – 71 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 5 %, СОЭ – 48 мм/ч.

РКТ грудной полости - В переднем средостении определяется конгломерат увеличенных л/узлов диаметром до 80 мм.

УЗИ органов брюшной полости - печень - 134-110-50, контур ровный, подвижность обычная, эхогенность обычная, эхоструктура однородная, селезеночная вена - 6 мм, селезенка - 120-60, форма серповидная, контур ровный, четкий, эхогенность обычная, эхоструктура однородная, парааортальные л/узлы до 70 мм в диаметре.

Биопсия л/узла 33107-12 от 7.05.2002. - л/узел со стертым рисунком, нодулярным склерозом, есть эозинофильные лейкоциты, встречаются клетки Березовского-Штернберга.

  1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
  2. Нуждается ли больной в дообследовании и каком?
  3. Дифференциальная диагностика при данном заболевании.
  4. Лечебная тактика в отношении больного и прогноз заболевания.
  5. Какие осложнения цитостатической терапии Вы знаете?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

У больной 70 лет, обратившейся по поводу слабости, одышки, умеренных носовых кровотечений, повышения температуры до субфебрильных цифр при обследовании в анализе крови выявлена цитопения : Нв – 70 г/л, ретикулоциты – 2%о, лейкоциты – 8х10 9 /л, нейтрофилы : палочкоядерные – 2 %, сегментоядерные – 36 %, лимфоциты – 35 %, бластные клетки – 27 %, тромбоциты – 15х10 9 /л. При осмотре на коже туловища, верхних и нижних конечностей отмечается петехиальная сыпь на коже, умеренные гепатоспленомегалия и лимфоаденопатия.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Какие дополнительные обследования Вы рекомендуете сделать для уточнения диагноза и формы заболевания?

3. Назовите возможные варианты цитохимических реакций.

4. Сопроводительная терапия заболевания, результаты лечения и прогноз заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4

У 65-летнего больного при случайном исследовании крови выявлен абсолютный лимфоцитоз : количество лейкоцитов – 55х10 9 /л, лимфоциты – 80 %, тени Гумпрехта – 10 на 100 лейкоцитов. Количество тромбоцитов и уровень гемоглобина в норме. При опросе существенных жалоб не предъявляет. При осмотре выявлено увеличение всех групп лимфоузлов до 1-1,5 сантиметров в диаметре, они плотные, не спаянные друг с другом, отмечается умеренная гепатоспленомегалия.

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какова лечебная тактика в отношении больного.

4. Каковы осложнения, течение и прогноз при данном заболевании?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5

Больная Д., 44 года. Поступила с жалобами на повышение температуры до 37,6 о С, умеренные боли при глотании, потливость, общую слабость

Больна в течение двух недель, когда появилась боль при глотании, повысилась температура. Вызвала участкового врача, который после осмотра поставил диагноз ангины. Получала антибиотики (пенициллин - 1 млн. ЕД х 4 раза в сутки) в течение 6 дней. Состояние не улучшилось. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не выявлено. При осмотре : состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на коже верхних и нижних конечностей – петехиальная сыпь. Пальпация грудины умеренно безболезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка – по краю реберной дуги. Стул, диурез – в норме.

Общий анализ крови - Нв-79 г/л, лейкоциты - 8,2 х10 9 /л, бластные клетки - 88%, тромбоциты - 12 х10 9 /л.

  1. Ваш диагноз и его обоснование.
  2. Какие дополнительные обследования Вы рекомендуете сделать больной?
  3. Составьте программу лечения для данной больной (этапы лечения, основные схемы полихимиотерапии, сопроводительная терапия).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6

32-летняя больная, обратилась по поводу общей слабости, утомляемости, сонливости днем. При осмотре обнаружена ломкость ногтей, сухость кожи, выпадение волос, глоссит. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Месячные по 6-7 дней, обильные.

Общий анализ крови – Нв – 67 г/л, эритроциты – 3,0х10 12 /л, ЦП – 0,7, тромбоциты – 250х10 9 /л, лейкоциты – 5,2х10 9 /л, СОЭ – 18 мм/ч.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Нуждается ли больная в дообследовании и каком?

3. Дифференциальная диагностика с другими анемиями.

4. Назначьте лечение, оцените его эффективность и побочные явления.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7

Больная 65 лет обратилась с жалобами на боли в поясничной области. До обращения лечилась у невропатолога – без эффекта.

Общий анализ крови – Нв – 117 г/л, эритроциты – 4,0х10 12 /л, ЦП – 1,0, тромбоциты – 220х10 9 /л, лейкоциты – 4,2х10 9 /л, СОЭ – 78 мм/ч.

Общий анализ мочи – плотность 1014 г/л, белок – 2,0 %о.

Общий белок – 95 г/л, g-глобулины 10 %, М-градиент – 27 %.

Рентгенография позвоночника – остеопороз, снижение высоты дисков L1-L 2

  1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
  2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
  3. Назначьте лечение данной больной.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8

Больной 55 лет жалуется на головную боль, одышку. При обследовании отмечается эритроз ладоней, кожи лица, слизистые оболочки синюшно-багровые. Селезенка пальпируется по краю реберной дуги. Общий анализ крови – гемоглобин – 196 г/л, гематокрит – 0,65, тромбоциты - – 520х10 9 /л, лейкоциты – 12,0х10 9 /л, СОЭ – 2 мм/ч.

  1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
  2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику
  3. Показано ли больному лечение кровопусканием, методика их проведения?
  4. Другие методы лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9

Больной жалуется на боли в суставах рук и ног, приступообразные боли в животе, лихорадку до 38 С. Был черный стул и стул с примесью алой крови. Живот мягкий, болезненный при пальпации во всех отделах. На коже голеней и предплечий мелкоточечная, мономорфная, возвышающаяся над неизмененной кожей геморрагическая сыпь.

Общий анализ крови гемоглобин – 126 г/л, тромбоциты - 230х10 9 /л, лейкоциты – 12,0х10 9 /л, СОЭ – 2 мм/ч.

Общий анализ мочи – плотность 1012 г/л, белок – 0,066 %о, эритроциты – 5-8 в поле зрения, лейкоциты – 0-3 в поле зрения.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Назовите возможные осложнения

3. Показано ли больному наблюдение хирурга

4. Какова тактика лечения

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10.

Больная С., 50 лет поступила с жалобами на боли в костях, особенно в области пояснично-крестцового отдела позвоночника из-за которых ходит с трудом.

Больна в течение полугода, когда появились боли в позвоночноке, обследовалась и лечилась у невропатолога с диагнозом “остеохондроз”, два месяца назад после падения появились резкие боли в области поясничного отдела позвоночника, костей предплечья слева, при обследовании выявлены компрессионные переломы L1-2, локтевой и лучевой костей слева, длительное время находилась на лечении у травматолога. При обследовании - в стернальном пунктате обнаружено 56 % плазматических клеток.

При осмотре : состояние тяжелое, возможность самообслуживания ограничена. Кожные покровы бледные, чистые. Пальпация грудины, ребер умеренно болезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Печень, селезенка – по краю реберной дуги.

Общий анализ крови : гемоглобин – 90 г/л, тромбоциты – 250, лейкоциты – 4,6, СОЭ – 60 мм/ч

Общий анализ мочи : удельный вес –1015, белок 2, %о

  1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
  2. Какие дополнительные исследования Вы рекомендуете сделать больной
  3. Дифференциальная диагностика с метастазами рака в кости
  4. Составьте программу лечения для данной больной.

Задача № 1

1. Лимфогранулематоз IIIБ на основании гистологического исследования, клинической картины заболевания.

3. Заболевание дифференцируется с лимфоаденопатиями, лимфосаркомами.

4. Проводят курсы полихимиотерапии с последующим поэтапным облучением всех основных групп лимфоузлов по обе стороны диафрагмы. Прогноз в I-II стадиях благоприятный, общая 10-летняя выживаемость – более 80 %. В продвинутых стадиях прогноз менее благоприятный.

5. Агранулоцитоз (ангины, пневмонии, некротическая энтеропатия), тромбоцитопения (развитие геморрагического синдрома), гепатит, эпиляция.

  1. Острый лейкоз.
  2. Стернальная пункция, цитохимическое исследование клеток костного мозга.
  3. Для миелобластного варианта лейкоза характерны положительные реакции на миелопероксидазу, липиды и диффузная реакция на гликоген, для лимфобластного варианта лейкоза характерны отрицательные реакции на миелопероксидазу, липиды и положительная реакция на гликоген (в виде глыбок).

  1. Хронический лимфолейкоз (лейкоцитоз за счет зрелых лимфоцитов).
  2. Лимфогранулематоз, лимфоаденопатия.
  3. Лечебная тактика – первоначальная цитостатическая терапия – при быстром росте числа лейкоцитов на фоне умеренной лимфоаденопатии – лейкеран по 4-10 мг 1 раз в день, циклофосфан – по 200-400 мг внутрь 1 раз в день, схемы полихимиотерапии : флударабин+циклофосфан, флударабин+митоксантрон – позволяют получить полную ремиссию в 30 % случаев, флударабин+циклофосфан+митоксантрон – в 50 %. Кладрибин – эффективен у 31-68 % устойчивых и рецидивных больных, у первичных больных полная ремиссия получена в 10-47 % случаев.
  4. Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль из морфологически зрелых лимфоцитов, которая многие годы не образует субклонов. Осложнения – аутоиммунные цитопенические синдромы (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения), повышенная чувствительность к инфекциям.

1. Острый лейкоз.

2. Биохимический анализ крови, стернальная пункция, для установления варианта лейкоза - цитохимическое исследование клеток костного мозга.

3. В зависимости от варианта лейкоза проводятся курсы полихимиотерапии (при остром миелобластном лейкозе - по программе 7+3 - цитозар, рубомицин, при остром лимфобластном лейкозе - двухфазная восьминедельная схема по D. Hollzer.) на фоне переливаний тромбоконцентрата, антибиотикотерапии.

  1. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия на фоне гиперменорреи.
  2. Уровень сывороточных железа и ферритина
  3. Для В12-дефицитной анемии характерно повышение цветого показателя, лейкопения и тромбоцитопения, при гемолитической анемии может встречаться повышение цветового показателя или он в пределах нормы, характерен высокий ретикулоцитоз.
  4. Лечение таблетированными препаратами железа (сорбифер-дурулес), об эффективности терапии говорит повышение количества ретикулоцитов на 5-7 день – ретикулоцитарный криз, побочные явления – возможны тошнота, слабые позывы на рвоту, боли в эпигастральной области, запоры.

Задача № 7

1. Предварительный диагноз - множественная миелома, диффузно-узловая форма.

2. Рентгенография костей черепа, позвоночника, таза, головок бедренных костей, трепанобиопсия. Подтверждением диагноза является плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (плазмоцитов более 10 %) и моноклональная Ig-патия (сывороточный М-компонент и/или белок BJ в моче), доказанная методами иммунохимического анализа сывороточных и мочевых Ig.

3. Больной показана полихимиотерапия (винкристин, циклофосфан, ломустин, мелфолан, преднизолон.

  1. Истинная полицитемия.
  2. Симптоматические эритроцитозы (при генерализованной тканевой гипоксии, при опухолях (паранеопластические), при локальной ишемии почек.
  3. Показано кровопускание ( до достижения нормальных величин гематокрита) – по 500 мл через день в стационаре или через 2 дня амбулаторно, назначают дезагреганты, с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии перед кровопусканием рекомендуется в/венное введение 5000 ЕД гепарина и введение под кожу живота по 5000 ЕД гепарина 2 раза в сутки на протяжении нескольких дней после кровопускания.
  4. Химиотерапия – назначается при эритремии с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом, сохраняющимся на фоне кровопусканий, висцеральными и сосудистыми осложнениями, тяжелым состоянием больного и недостаточной эффективностью или плохой переносимостью кровопусканий. Гидроксимочевина по 30 мг/кг в день в 2 приема в течение недели, затем – поддерживающая доза – 15 мг/кг/сут.

  1. Геморрагический васкулит.
  2. Осложнения – у 50 % больных наблюдаются эпизоды умеренных кишечных кровотечений, но серьезные геморрагические осложнения наблюдаются не более чем в 5 % случаев, возможно значительное нарушение функции почек, артериальная гипертензия.
  3. Наблюдение хирурга необходимо.
  4. Лечение – плазмаферез, переливание СЗП, гепаринотерапия, назначение ГКС, дезагрегантов.

  1. Множественная миелома, диффузно-узловая форма.
  2. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови с обязательным исследованием белковых фракций, рентгенография костей черепа, позвоночника, таза, головок бедренных костей.

4 Больной показана полихимиотерапия (винкристин, циклофосфан, ломустин, мелфолан, преднизолон.

СПИСОК ПРЕПАРАТОВ ИСПОЛЬЗУЕМХ В ГЕМАТОЛОГИИ.

Дефиниция, патогенез. ММ – системное гиперпластически-опухолевое заболевание кроветворных органов, характеризующееся диффузным или узловым разрастанием плазматических клеток, продуцирующих патологические белки (парапротеины), под влиянием избыточной продукции ИЛ-6. ММ – первичное заболевание, лишь в небольшом проценте случаев возникает после периода доброкачественной моноклональной гаммапатии.

В патогенезе заболевания значимую роль играют цитокины. ИЛ-6 является основным патогенетическим цитокином, который способствует появлению остеокластов. Миеломные клетки вырабатывают интерлейкин-1β и ФНО, которые в дальнейшем могут способствовать выраженной деструкции костей и развитию резистентности.

Классификация. Выделяют биохимические варианты болезни:

- G-миелома (этот вариант диагностируется чаще всего, у половины заболевших);

Клинико-анатомическая классификация (Н. Е. Андреева, 1998 г.):

- диффузно-очаговая форма (60 % больных);

- диффузная (24 % больных);

- множественно-очаговая (15 % больных);

- редкие формы (склерозивная, преимущественно висцеральная – 1 % больных).

По течению различают хроническую (развернутую) и острую (терминальную) фазы заболевания, в зависимости от уровня гемоглобина, кальция, рентгенограммы костей, уровня продукции М-протеина.

Классификация миеломной болезни по Durie и Salmon (1975 г.) выделяют следующие стадии:

стадия I – соответствует низкой клеточной массе;

стадия II – промежуточной;

стадия III – высокой клеточной массе. В зависимости от наличия или отсутствия поражения почек выделяют подстадии А и В (табл. 22).

Классификация миеломной болезни по стадиям

Стадия Критерии Измеренная масса миеломных клеток, млрд клеток /м 2 *
Стадия I (низкая клеточная масса) Все нижеследующие: уровень гемоглобина – более 10 г/дл; уровень кальция в сыворотке – нормальный или менее 10,5 мг/дл; рентгенограмма костей показывает нормальную костную структуру (уровень 0) либо только солитарную плазмацитому; низкие уровни продукции М-компонента (уровень IgG 7г/дл, уровень Ig А > 5 г/дл); белок Бенс-Джонса > 12 г/24 часа. более 1200 млрд*
Субклассификация (или А, или В) А: относительно нормальная функция почек (уровень креатинина в сыворотке 2 мг/дл). Примеры: Стадия IА (низкая клеточная масса с нормальной функцией почек). Стадия IIIВ (высокая клеточная масса с нарушенной функцией почек.

Клиническая картина. Ведущий клинический синдром – синдром белковой патологии, обусловленный накоплением патологического парапротеина в организме. Кроме того, выявляются синдромы: поражения скелета, нервной системы, почек, повышенной вязкости крови, геморрагический синдром, нарушения гемопоэза, угнетения иммунитета.

Патология костей обусловлена появлением костных опухолей из-за очагового опухолевого разрастания плазматических клеток, с выделением ими остеокластактивирующего фактора. Деструктивные процессы развиваются преимущественно в плоских костях, ребрах, позвоночнике, черепе, костях таза, проксимальных отделах трубчатых костей. Нередко возникают компрессионные переломы позвоночника и защемление нервных окончаний.

Поражение нервной системы может быть в виде параплегии, гемиплегии или гемипареза, полинейропатии, гиперкальциемической энцефалопатии.

Поражение почек – миеломная нефропатия, является тяжелым осложнением миеломной болезни и проявляется протеинурией, почечной недостаточностью, гематурией, при этом отсутствуют артериальная гипертония, отеки и ретинопатия. У трети больных возможно развитие амилоидоза и почечной недостаточности, которые приводят к смерти больных ММ. Повышение вязкости крови обусловлено высоким содержанием протеинов в сыворотке крови, которое проявляется сухостью кожи и слизистых оболочек, синдромом Рейно, изъязвлением кожи, парапротеинемической комой.

Геморрагический синдром выявляется у 30 % больных с А-миеломой вследствие оседания парапротеина на мембранах тромбоцитов, периваскулярного отложения амилоида и у 15 % больных с Е-миеломой.

Угнетение гемопоэза вследствие миеломноклеточной инфильтрации костного мозга приводит у 80–90 % больных к развитию анемического синдрома. В-клеточный иммунодефицит со снижением количества нормальных антител способствует дальнейшему угнетению иммунитета и развитию бактериальных инфекций. Белок Бенс-Джонса, соединяясь с коллагеном в виде параамилоида, откладывается в богатых коллагеном тканях (коже, сосудах, сухожилиях, суставах, мышцах). При наличии криоглобулинемии наблюдаются появление на холоде высыпаний на коже, акроцианоз, онемение пальцев рук.

Диагностика. Патогномоничными признаками являются обнаружение в костном мозге более 10 % плазматических клеток (плазмоклеточная инфильтрация) и моноклональная гаммаглобулинемия (сывороточный
М-компонент – белок Бенс-Джонса в моче). В развернутом анализе крови – резко ускоренная СОЭ, нормохромная, нормоцитарная анемия, ретикулоцитопения. Гиперпротеинемия более 100 г/л, уменьшение альбумино-глобулинового соотношения. На иммуноэлектрофореграмме – патологические иммуноглобулины (М-компонент).

На рентгенограммах плоских костей – дефекты овальной и округлой формы разной величины, остеопороз и деструкция позвонков. Если ММ имеет диффузный вариант поражения, то в костях выявляется диффузный остеопороз.

К обязательным методам обследования больных миеломной болезнью относятся определение уровней кальция, креатинина, натрия, калия в крови, исследование функции почек (при наличии протеинурии), определение времени свертывания крови.

При иммунофенотипировании определяют экспрессию белков-антигенов рецепторов лимфоцитов клетками миеломного клона CD38, CD49, CD56, не определяют экспрессию CD19. Известно, что утрата антигена CD19 приводит к функциональным изменениям миеломных клеток, которые неспособны входить в апоптоз, и гиперпролиферация последних ведет к накоплению избыточной клеточной массы.

Дифференциальная диагностика проводится с макроглобулинемией Вальденстрема, для которой характерна пролиферация мелких лимфоцитов, М-протеин представлен иммуноглобулином класса М.

Лечение. При изолированной форме ММ назначают лучевую терапию в суммарной дозе (40–50 г). Больным, которые являются возможными кандидатами для аутологической трансплантации собственных стволовых клеток, назначают 4 курса химиотерапии индукции ремиссии по схеме VAD (винкристин, адриабластин, дексаметазон), PAD (бортезомиб, адриабластин, дексаметазон) с последующей процедурой пересадки. Остальные пациенты получают курсовое лечение по схеме МРТ (мелфалан, преднизолон, талидомид). Курсы химиотерапии при ММ проводят при развитии анемии, увеличении уровня М-компонента, гиперпарапротеинемии, выраженной деструкции костей. Традиционным лечением было назначение мелфалана (алкерана) по 8 мг/м 2 в сочетании с преднизолоном (60 мг/м 2 ) 4 дня. Циклы повторяют каждый месяц. При явлениях почечной недостаточности назначают циклофосфан по (150–300) мг/м 2 внутривенно, с преднизолоном по (50–100) во внутрь 4 дня (1 раз в три недели).

Используют также курсы полихимиотерапии: протокол М2 (винкристин, BCNU, алкеран, циклофосфамид, преднизолон) 1–3 циклы через пять недель; схема АВЦМ (адриабластин, BCNU, циклофосфамид, мелфалан).

Если заболевание прогрессирует или резистентно к используемым программам, проводят терапию второй линии и назначают, например, схему ЦАВП (циклофосфамид, адриабластин, винкристин, преднизолон). Аллогенную трансплантацию костного мозга назначают больным в возрасте до 55 лет согласно исследовательским клиническим протоколам.

В качестве поддерживающей терапии и для стабилизации патологического процесса используют альфа-интерферон в дозе 3 000 000 ЕД/м 2 3 раза в неделю. При тяжелой анемии целесообразно назначать эритропоэтин. Больным миеломной болезнью с синдромом повышенной вязкости крови (гиперпротеинемия, общий белок сыворотки больше 120 г/л) показан плазмаферез. Процедуру проводят 2–3 раза в неделю в количестве 4–6 сеансов.

При компрессионных переломах используется длительное вытяжение, специальные корсеты, тщательная репозиция и фиксация костных обломков, при показаниях – хирургический остеосинтез. Для обеспечения постоянной нагрузки на опорные части скелета пациентам показаны занятия лечебной физкультурой. Для лечения выраженных поражений костей и диффузного остеопороза используют бисфосфонаты (бонефос, бондрон, бондронат, аредиа, памиредин), которые нейтрализуют остеокласты и предупреждают деструктивное прогрессирование повреждений скелета.

Самостоятельная работа

1. Ответить на вопросы теста № 10, сравнить свои ответы с эталонами ответов.

2. Решить ситуационную задачу по гематологии № 11, требующую интерпретации анализов.

3. Сформулировать и записать различные варианты диагнозов.

Вопросы теста № 10

1. Если у больного имеется суточная протеинурия более 3,5 г, белок Бенс-Джонса, гиперпротеинемия, то следует думать о.

а) нефротическом синдроме

б) миеломной болезни

в) макроглобулинемии Вальденстрема

2. Синдром повышенной вязкости при миеломной болезни проявляется.

а) кровоточивостью слизистых оболочек

б) геморрагической ретинопатией

в) нарушениями микроциркуляции

г) гангреной дистальных отделов конечностей

3. Гиперкальциемия при миеломной болезни.

а) обусловлена миеломным остеолизом

б) характеризуется тошнотой, рвотой, сонливостью

в) оказывает повреждающее действие на тубулярный аппарат почки

г) нарастает при азотемии.

4. Для диагностики миеломной болезни используются.

а) стернальная пункция

в) определение М-градиента и уровня иммуноглобулинов

г) рентгенологическое исследование плоских костей

д) определение количества плазматических клеток в периферической крови

5. Для миеломной болезни характерны:

а) поликлональная иммуноглобулинопатия

б) моноклональная иммуноглобулинопатия

в) повышенный уровень патологических иммуноглобулинов в крови

г) повышенный уровень нормальных иммуноглобулинов в крови

6. Если у больного уровень патологического IgG в крови 70,0 г/л, белок Бенс-Джонса в моче 10 г в сутки, Hb 80,0 г/л, то у него миеломная болезнь.

7. Макроглобулинемия Вальденстрема – это.

б) опухоль В-клеточной природы

в) когда в сыворотке определяется патологический IgG

г) когда в сыворотке определяется патологический IgМ

д) когда в сыворотке определяется патологический IgA

8. При парапротеинемических гемобластозах.

а) синтезируются моноклональные Ig

б) возникает поликлональная иммуноглобулинопатия

в) опухолевые клетки относятся к миелоидному ряду

г) опухолевые клетки относятся к лимфоидному ряду

9. При миеломной болезни секретируется патологический иммуноглобулин.

Эталоны ответов: 1 – б; 2 – а, б, в, г; 3 – а, б, в, г; 4 – а,б,в,г; 5 – б, в; 6 – в; 7 – б, г; 8 – а, г; 9 – а, б, в.

Ситуационная задача по гематологии №11

Больного 60 лет госпитализировали в стационар в связи с развитием нижнего парапареза, без нарушения функций тазовых органов. Неврологическая симптоматика: компрессия спинного мозга на уровне 8 грудного позвонка. Кожные покровы сухие, отеков нет. Никогда ранее не лечился.

В развернутом анализе крови: умеренная нормохромная анемия, Нв – 88 г/л, количество лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормы, СОЭ – 50 мм/час.

Общий белок сыворотки крови 100 г/л; в γ-зоне М-градиент – 54 %; в моче белок Бенс-Джонса киппа-типа.

В костном мозге – плазматические клетки 30 %.

1. Сформулировать предварительный диагноз.

2. О каком осложнении почек можно думать у данного больного и почему?

3. Наметить план лечения.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 11

Предварительный диагноз: Множественная миелома, диффузно-очаговая форма. Компрессия спинного мозга на уровне 8 грудного позвонка (остеодеструктивный синдром – наличие компрессии спинного мозга на уровне 8-го грудного позвонка, позволяет говорить об очаговости).

Возможное осложнение в данном случае – развитие миеломной нефропатии, проявляющейся протеинурией при отсутствии отеков и гипертонии, которая ведет к хронической почечной недостаточности. Для его исключения необходимо исследование крови на креатинин и мочевину, проба Реберга. Другое возможное осложнение – солитарная плазмоцитома. Для его исключения следует провести спиральную КТ грудного и поясничного отделов позвоночника.

Лечение: ПХТ, в зависимости от сохранности функции почек. Наличие компрессии спинного мозга диктует необходимость нейрохирургической операции на позвоночнике.

Примеры клинических диагнозов

1. Множественная миелома, G-вариант, диффузная форма, IIIВ стадия. Миеломная нефропатия. ХБП II стадия.

2. Множественная миелома, А-вариант, диффузно-очаговая форма. II А стадия.

Типичный анализ крови при множественной миеломе

Показатель Обозначения Результат Единицы измерения
Лейкоциты WBC 9,4 10 9 /л
Эритроциты RBC 2,5 10 12 /л
Гемоглобин Hb г/л
Окончание табл. 23
Тромбоциты PLT 10 9 /л
Нейтрофилы: * Палочкоядерные * Сегментоядерные NEUT % от WBC
Эозинофилы EOS % от WBC
Базофилы BAS % от WBC
Лимфоциты LYM % от WBC
Моноциты MON % от WBC

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.


Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Читайте также: