Множественная миелома история болезни по гематологии

Синонимы множественной миеломы: плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера.

Множественная миелома — болезнь, характеризующаяся туморальной и инвазирующей пролиферацией плазмоцитов, в результате которой происходят деструктивные повреждения костей и явные расстройства в метаболизме иммуноглобулинов.

Первый случай болезни описали еще в 1848/г. McIntyre, Dalrymple и Вепсе—Jones; Bustitzki предложил в 1873 г. название множественная миелома, a Kahler дополнил в 1889 г. описание клинической картины. Морфологические исследования, которые провел Wright (1900) показывают сходство между туморальными пролиферированными клетками при миеломе и плазмоцитами, находящимися в нормальном костном мозге.

Изучение метаболизма протеинов при этом заболевании начинается в 1928 г., когда Perlzweig констатировал существование гиперпротеинемии, но значительный прогресс начинается с момента внедрения электрофореза в медицинсую практику, когда Longsworth (1939) описал появление узкой и высокой верхушки на злектрофорезе типа Tiselius.

Внедрение новых технических приемов, как иммуноэлектрофорез, количественные определения посредством радиальной диффузии в агаре, химические, физические и иммунологические методы исследования Ig способствовали подробному изучению этого заболевания. Исследование миеломатозных протеинов, отличающихся своей однородностью, привело к углублению знаний относительно нормальных Ig, их структуры и метаболизма.

Множественная миелома распространена во всех областях земного шара и по-видимому не представляет расовых различий. Статистики показывают поражаемость в 2,6—3 случаев заболеваний на 100 000 населения (McMahon и Clark, Kyle и сотр.). В основном, болезнь появляется у лиц старше 40 лет (80% случаев, согласно Drivsholm); у молодых и даже у детей цитируется низкий процент заболеваний. Было отмечено несколько семейных случаев.

Поражаемость по половому критерию невидимому подверглась некоторым изменениям. Если в более давних статистиках (Adams и сотр.) существует преобладание мужского пола, новые статистики показывают заметно одинаковую частоту заболеваний среди обоих полов (Martin).

Этиология множественной миеломы неизвестна. У некоторых рас лабораторных мышей, чистых видов или гибридов, могут появляться спонтанно лейкемии с плазмоцитами. Частоту этих лейкемий можно повышать путем введения карциногенных углеводородов (Rask-Nielsen и Gormsen). Некоторые из этих опухолей подобны человеческим миеломам, причиняя костные повреждения и выделяя миеломатозные Ig, характерные каждой опухоли (Potter и сотр., Fahey).

Инокуляции подклеточного материала, изготовленного из этих опухолей, способны воспроизводить болезнь, что указывает на возможность вирусной этиологии (Ebbesen и сотр.). Особенно интересен тот факт, что у некоторых видов лабораторных мышей (BALB/c) удалось получить плазмоцитарные опухоли как реакцию либо прямо на гомологическую ткань (Merwin и Algire), либо путем интраперитонеального инъецирования адитива Фрейнда (Freund), пластических веществ или минеральных масел (Potter и Robertson).

Эти эксперименты подымают вопрос о трансформации гиперпластической реакции иммунного типа в туморальную пролиферацию. Клинические наблюдения Osserman видимо подтверждают эти эксперименты. Он описывает несколько случаев больных с хроническими инфекциями, главным образом желчных путей, у которых развилась в течение болезни плазмоцитарная дискразия с отложением амилоидного вещества и наличием протеинурии Бенс-Джонса.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Множественная миелома IIа стадия

I. Паспортная часть
1. Ф.И.О.: ______
2. Возраст: 62 года
3. Пол: женский
4. Семейное положение: вдова
5. Место работы: пенсионерка
6. Место жительства: _________________________.
7. Дата поступления в стационар: 15.10.2012 г. 9:45
8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Множественная миелома IIа
9. Предварительный диагноз при поступлении: Множественная миелома IIа

II. Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика

При поступлении: на выраженные боли в костях, грудине, позвоночнике общую слабость, головокружение.

III. История развития настоящего заболевания (Anamnes morbi)

Считает себя больной с июля 2012 года, когда впервые возникли симптомы заболеванияния (выраженная общая слабость, головокружение, боли в костях, грудине, позвоночнике.).
В августе 2012 была направлена в ВОКБ в гематологическое отделение, где был поставлен диагноз множественная миелома. При обследовании - в миелограмме количество плазматических клеток 80%. Выявлены – остеодистрофический синдром ,синдром белковой патологии. Положительная реакция на М-протеин, гамма-глобулины -52,0%, общий белок - 127г/л. Проведен 1 курс химиотерапии - в августе по протоколу М2(циклофосфан, винкристин, алкеран, ломустин, преднизолон) , на фоне проводимой терапии отмечено улучшение общего состояния, но сохранялся синдром белковой патологии (белок 118г/л). Настоящая госпитализация плановая, целью которой является 2 курс химиотерапии.

IV. История жизни пациента (Anamnes vitae)

Родилась первым ребёнком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту. Не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии.
Вдова, имеет одного ребенка.
Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии были, осложнений. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет .
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

V. Объективное исследование или состояние больного (Status praesens)
Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больная контакту доступна. Телосложение астеническое. Внешний вид больной соответствует возрасту и полу. Рост 160 см, вес 50 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Отёков, акроцианоза нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.

Костно-мышечно-суставная система
Степень развития мышц нормальная, тонус в норме. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет. Отмечается сглаженность поясничного лордоза и незначительный сколиоз грудного отдела позвоночника.

Система органов дыхания
Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания с частотой 17 в минуту. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, смешанного типа. Межреберные промежутки, над- и подключичные ямки хорошо выражены, безболезненны при пальпации.
При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна, голосовое дрожание умеренной силы, одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.
Над всей поверхностью легких при сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочной звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 4 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

Перкуссия сравнительная: на симметричных участках ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница
Линии Правое легкое Левое легкое
Парастернальная Верхний край 6-го
Медиаклавикулярная Нижний край 6-го
Передняя аксилярная Нижний край 7-го Нижний край 7-го
Средняя аксилярная Нижний край 8-го Нижний край 8-го
Задняя аксилярная Нижний край 9-го Нижний край 9-го
Лопаточная Нижний край 10-го Нижний край 10-го
Паравертебральная На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Спереди высота стояния верхушек слева на 4 см выше ключицы, справа на 3 см выше ключицы. Сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной не обнаружено. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Пульс 76 ударов в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1 см, площадь 3 см, средней высоты, резистентный.

Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – в 4-ом межреберье справа на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в 5-ом межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя – верхний край 3-го ребра слева.
Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сердца 13.5 см: слева- 9,5 см. справа- 4 см. Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.

Абсолютная тупость сердца:
Правая- в 4-м межруберье по левому краю грудины, левая- в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя- нижний край 4-го ребра слева.

Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет. АД – 130/80 мм рт. ст., ЧСС-79. Определяется акцент второго тона над аортой.

Система органов пищеварения
Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, бледно-розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.

Перкуссия печени
Линии граница
Верхняя граница
Правая парастернальная Верхний край 6-го
Правая среднеключичная Нижний край 6-го
Передняя подмышечная Нижний край 7-го
Нижняя граница
Правая передняя подмышечная Верхний край 10-го
Правая среднеключичная Нижний край реберной дуги
Правая окологрудинная На 2 см ниже реберной дуги
Срединная линия Между верхн. И нижн. Третью отрезка от пупка до мечев. отростка
Левая окологрудинная Нижний край реберной дуги

Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия- 9 см
Передняя срединная линия – 8 см
Косой размер – 7 см
Пальпация печени: печень располагается по краю реберной дуги. Край печени ровный, безболезненный.
Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов пациентки, оформленный, один раз в 2 дня.

Селезенка.
Перкуссия без особенностей.
Поперечник селезенки - 5 см, длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Аускультативно шума трения брюшины не выявлено.

Органы мочевыделения
Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, мутная. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.

VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
Исходя из предполагаемого диагноза необходимо провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:
1. Общий анализ крови; Анализ крови на RW, HBs-Ag
2. Общий анализ мочи с исследованием на белок Бенс-Джонса.
3. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, билирубин общий, глюкоза, АЛТ, АСТ,кальций.)
4. Иммунограмма с оценкой содержания отдельных типов иммуноглобулинов.
5. Электрофорез белков сыворотки крови:выявление М-градиента гамма-глобулиновой фракции.
6. Рентгенограмма черепа, позвоночника.
7. Стернальная пункция.
8. ЭКГ;
9. Коагулограмма, ПТИ, фибриноген

VII Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов

Показатели 15.10.2012 норма
Эритроциты 3,1*1012/л 3,5 - 4,5*10 /л
Гемоглобин 91г/л 130 - 160г/л
цветной показатель 0,88 0,85 - 1,05
Лейкоциты 4,4*109/л 4,0-7,0 /л
Палочкоядерн. 8% 2 - 4%
Сегментоядерн. 54% 40 - 70%
Моноциты 5% 2 - 8%
Эозинофилы
Лимфоциты 1%
27% 0-1%
Тромбоциты 124*109/л 180 - 320*10 /л
СОЭ 62мм/ч 1 -15мм/ч

Заключение: количество эритроцитов, гемоглобина тромбоцитов, снижено, ускоренная СОЭ.

ОАМ:
Показатели 15.10.12 норма
Цвет мутная светло-желтая

Плотность 1019 1004 - 1024
Клетки эпителия 6-8 в п/з 0-3 в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з до 4 в п/з
Эритроциты Отсутствуют 0-1 в п/з
Реакция Кислая нейтр-слабокислая
Белок 0,347 до 0,033%

Заключение: В моче повышено содержание белка и клеток эпителия.

Коагулограмма 15.10.12.: АЧТВ -42 сек, ПТИ- 0,6 Фибриноген-1,2

Биохимический анализ крови:

15.10.12г.
общий белок 116г/л норма: 65г/л
глюкоза 6,3 ммоль/л норма:
мочевина 12,6 ммоль/л норма: 2,51 - 8,35 ммоль/л
общий билирубин 17,1 ммоль/л норма: 8,5 - 20,5 ммоль/л
АлАТ 34 Ед норма: 8-56 Ед
АсАт 38 Ед норма: 5-40 Ед
креатинин 0,15 ммоль/л норма: 0,044 -0, 1 ммоль/л
Ca 3 ммоль/л норма:2,1-2,7ммоль/л

Заключение: увеличено содержание общего белка, мочевины и креатинина, Са.

Стернальная пункция 17.08.2012
Нейтрофилы: Промиелоциты -0,4 (1-4)
Миелоциты- 3,4(7-12)
Метамиелоциты-2.8 (8-15)
Палочки-1,8 (12-23)
Сегменты-2,8 (13-24)
Сумма нейтрофилов 11,2 (51-68)
Базофилы-
Эозинофилы-0,4 (0,5)
Моноциты-0,6 (0,7-3,1)
Лимфоциты-3,6 (4,3)
Плазмотические клетки-80%( 0,1-1,8%)
Сумма клеток эритропоэза-4,2(14,5-27)
Заключение: в пунктате обнаружено большое количество плазматических клеток, снижено количество гранулоцитов,эритрокариоцитов.

Rtg черепа 15.08.2012: В костях свода черепа многочисленные округлые дефекты разной величены до 1 см в поперечнике.

Сцинтиография костей скелета 23.08.2012. Заключение: Множественные очаги поражения костей скелета (костей черепа, позвоночника, лопаток, ключиц, передних и задних отрезков ребер, подвздошных костей.) ,с учетом преимущественного поражения плоских костей.

ЭКГ 15.10.12.: Ритм синусовый, 78в минуту, нормальное положение эос.

VI. Окончательный клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб на выраженную общую слабость, боли в костях, позвоночнике;
истрии заболевания (в августе была госпитализирована в гематологическое отделение ВОКБ , где был поставлен диагноз множественной миеломы).
Объективного статуса и дополнительных методов исследования: (количество эритроцитов, тромбоцитов, снижено, найдено большое количество плазматических клеток, ускоренная СОЭ;
увеличено содержание общего белка, мочевины, креатинина, Са ; положительный М-градиент; множественные очаги поражения костей скелета) поставлен диагноз: множественная миелома IIа стадия.

VII. Дифференциальная диагностика

 Фиброзная остеодистрофия – при которой наблюдается гиперфункция паращитовидных желез и, следовательно, гиперфункция ею гормонов которые ведут к деминерализации костей и лакунарному рассеиванию костной ткани. В отличие от миеломной болезни при данном заболевании наблюдается дифузное поражение костей на всем протяжении скелета, а при миеломной болезни только поражение отдельных костей, в большей степени плоских. Так же при фибринозной остеодистрофии не наблюдается нарушение белкового обмена, что характерно для миеломной болезни.

 Метастазами рака в костную ткань – основной дифференциально диагностический критерий при этих патологиях прижизненное исследование костномозгового пунктата и обнаружение парапротеинов в сыворотке крови и моче. Рентгенологическое исследование не дает точных данных.

 Эозинофильная гранулема костей – чаще локализуется в плоских костях сопровождаясь деструктивными изменениями при отсутствии костных новообразований. Окончательный диагноз только после гистологии очага поражения.

 Гломерулонефритом – при котором также наблюдается протеинурия, развитие ХПН, отеки, симптоматическая гипертензия но при ГН не наблюдается такая массивная потеря белка с мочой, также ГН подтверждают данные анамнеза – переохлаждение, частые ангины и т.п.

1. Винкристин оказывает довольно специфическое иммуносупрессивное действие при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, понижает уровень антитромбоцитарных антител, уменьшает инфильтрацию костного мозга лимфоцитами и их цитотоксическую активность в отношении тромбоцитов.
2. Доксорубомицин-противоопухолевый антибиотик антрациклинового ряда. Оказывает антимитотическое и антипролиферативное действие.
3. Алкерам- цитостатический препарат алкилирующего действия, производное хлорэтиламина.
4. Ондансетрон (новолат. Ondansetron) - противорвотное средство центрального действия, избирательный антагонист серотониновых рецепторов 5НТ3.
5. Преднизолон — синтетический глюкокортикоидный лекарственный препарат средней силы.
6. Трамадол — наркотический анальгетик, относится к группе частичных агонистов опиоидных рецепторов. Обладает сильной анальгезирующей активностью, даёт быстрый и длительный эффект.
7. Омепразол-Ингибитор протонного насоса, снижает кислотопродукцию — тормозит активность Н+/К±АТФазы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты.
8. Бисопролол — β-адреноблокирующее средство, широко применяющееся в кардиологической практике. Показаниями для назначения бисопролола являются артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма.

VIII. Лечение и его обоснование

Режим – палатный, Стол-Б
Медикаментозное лечение:

1. Р-р Глюкозы 200мл +KCl 4%-40мл+6 ед Ins.
2. Винкрестин 2,0 в/в
3. Доксорубомицин 50 мг в/в
4. Алкерам 2 мг -10 таб 4дня
5. Преднизолон 5мг-4таб 3 раза
6. Трамадол 2,0 в/м
7. Ондансетрон 4 мл. На 200 мл физ. Р-ра
8. Омепразол 20 мг-2р/сут.
9. Бисакард 10 мг.1/2 таб 2р/сут.

IX. Дневник наблюдения

15.10.12 Состояние удовлетворительное, жалобы на умеренную слабость, боли в костях. Кожный покров чистый, бледный. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет, ЧД -16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. АД – 110/70 мм.рт.ст.; пульс – 74 уд/мин. Стул, диурез в норме.
Лечение продолжить.

16.10.12. Состояние удовлетворительное, жалобы на общую слабость,боли в костях. Кожный покров чистый, бледный. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет, ЧД -16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. АД – 120/70 мм.рт.ст.; пульс – 78 уд/мин. Стул, диурез в норме.

Прогноз множественной миеломы неблагоприятный. Своевременно начатое лечение продлевает жизнь больных до 4 лет вместо 1-2 лет без лечения.При длительном лечении цитостатиками вохможен переход заболевания в острый лейкоз. Унелеченных больных такая трансформация происходит крайне редко.

Жалобы больного. История жизни и заболевания пациента. Наружное исследование больного. План обследования и лечения миеломной болезни. Данные лабораторных исследований. Клинический и дифференциальный диагноз. Обоснование лечения множественной миеломы.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	02.03.2017
Размер файла	40,4 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Общие сведения о больном

2. Возраст: 49 лет

3. Образование: среднее

4. Занимаемая должность: неработающий

5. Семейное положение: замужем

6. Место жительства:

7. Дата поступления в клинику: 14.02.17

8. Дата выписки из клиники: продолжает лечение

9. Дата курации: 16.02.17 - 17.02.17

10. Диагноз направления: Множественная миелома

11. Диагноз клинический:

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст, достигнутая степень целевого АД 110/70 мм.рт.ст, риск 3.

Ревматоидный артрит с поражением тазобедренных, лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставов, стадия ремиссии.

Данные расспроса больного

· Основные: внезапно возникающие приступы выраженной слабости, не связанные с физической нагрузкой или эмоциональным перенапряжением.

· Дополнительные: болезненность в правом коленном суставе, 1 и 2-ом проксимальных межфаланговых суставах, уменьшающаяся во время движения.

История настоящего заболевания

Госпитализирована планово, для коррекции схемы химиотерапии.

История жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту. Детские инфекции не помнит. 7 беременностей: 2 родов, 2 выкидыша, 3 аборта. Роды проходили нормально, дети здоровы. Миома матки в течение 17 лет, наблюдается у гинеколога. Диагноз ревматоидного артрита выставлен в 1996 году, впервые жалобы на боли в суставах с 1991 года. Сначала были поражены тазобедренные, затем плечевые, лучезапястные и проксимальные межфаланговые суставы, отмечала утреннюю скованность и улучшение состояния после движения, однако до установления диагноза и начала специфической терапии часто не могла встать с постели от боли. По поводу РА принимала преднизолон, последние 3 года - метотрексат (отменен в апреле 2016г). Диагноз экзема установлен с 1990 года, у дерматолога не наблюдается, отмечает улучшение состояния на фоне приема преднизолона по поводу РА. Повышение АД отмечает в течение последних 8 лет, максимально до 150/90 мм.рт.ст, на фоне приема эналаприла 5мг и индапамида 1,5 мг АД 110/70 мм.рт.ст.

Семейный анамнез: ГБ у матери, отец умер от рака желудка, у сестры ревматоидный артрит и СД с 25 лет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Туберкулез, венерические заболевания, СД отрицает. Вредных привычек нет. Проживает в благоустроенной квартире, работала уборщицей.

Данные объективного обследования

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица нормальное. Нормостенический конституциональный тип. Температура тела 36,6С

Кожные покровы: кожа нормального цвета, эластичная, тургор сохранен. Волосы тусклые, частичная алопеция, ногти б/о.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, неба): бледно-розовые, язык обложен желтовато-белым налетом в центре. Склеры субиктеричны.

Подкожная клетчатка: развита нормально. Рост 164 см, вес 70 кг. ИМТ 26. Отеков нет

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные и подмышечные. Размерами до 1 см, эластической консистенции, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающей тканью.

Мышечная система: развита нормально, тонус нормальный, мышцы безболезненные.

Костная система: развита правильно, кости безболезненны.

Грудная клетка цилиндрической формы, движения симметричны, лопатки прилежат нормально. Смешанный тип дыхания, ЧДД 17/мин

Данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук легочный, над симметричными участками легких одинаков.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Верхушечный толчок: не разлитой, не усилен, кнутри от срединно-ключичной линии.

Аускультация сердца: ритм правильный, тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 65/мин.

Пульс: на обеих руках одинаков, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 65/мин. АД 110/70 мм.рт.ст

Полость рта: не санирована, миндалины чистые.

Исследование живота: мягкий, безболезненный, увеличен за счет ПЖК, выслушивается перистальтика. Пальпация стенки желудка безболезненна, стенка гладкая. Пальпация слепой кишки безболезненна, форма не изменена, эластичная. Сигмовидная кишка - безболезненна, форма не изменена, эластичная. Поперечно-ободочная кишка - безболезненна, форма не изменена, эластичная. Характерные болевые точки (Боаса, Опенховского, Мак Берни) безболезнены.

Печень: размеры печени по Курлову, выявленные при перкуссии: 10/9/9см. Пальпация печени безболезнена, нижний край не выступает из-под реберной дуги по срединно-ключичной линии, закруглен, эластичной констистенции, поверхность печени гладкая.

Желчный пузырь: безболезненный, пузырные симптомы отрицательны.

Селезенка: размеры, определенные перкуторно: поперечник - 6 см, длинник - 8 см, селезенка не увеличена, не пальпируется в левой подреберной области.

Стул: каловый, ежедневный, б/о.

Область поясницы не изменена. Почки пальпаторно не определяются. Болевых точек нет, мочеиспускание свободное.

Щитовидная железа: не увеличена, эластичной консистенции.

Вторичные половые признаки сохранены.

Предварительный диагноз: миеломная болезнь.

План обследования и лечения

План обследования:

3) БАК (глюкоза, общ.белок, альбумин, В2микроглобулин, креатинин, мочевина, ЩФ, ЛДГ, АСАТ, АЛАТ, мочевая кислота, СОЭ, Са)

4) Определение группы крови, резус-фактора

5) Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.

7) Анализ мочи по Зимницкому + суточный белок в моче

8) Электрофорез белков мочи и крови (выполнен 27.06.2016)

9) Гемостазиограмма (АЧТВ, ПТИ, ПТВ, общ.фибриноген)

10) Стернальная пункция (выполнена 27.06.2016)

11) Иммунный статус (выполнен 27.06.2016)

12) Rg грудной клетки, плоских костей (ребра, грудины, черепа, таза, позвоночника). - выполнена 15.07.2016.

13) УЗИ ОБП (печень, желчный пузырь, почки).

План лечения:

1) ХТ по протоколу

2) Сопроводительная терапия:

· Аллопуринол 0,1 - по 1т 3р/д

· Карсил форте - по 1 капс 1р/д

· Омепразол 20мг - по 1 капс 2р/д

· 0,9% NaCl 1000мл - 1 р/д в/в кап

· Коррекция анемии одногруппной эритроцитарной массой.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови от 15.02.17г.:

Заключение: нормохромная анемия средней степени тяжести, анизоцитоз эритроцитов, моноцитоз.

Общий анализ мочи от 15.02.17.:

Заключение: гипостенурия, протеинурия.

Заключение: показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови 15.02.17:

множественный миелома болезнь лечение

Заключение: гиперпротеинемия, гиперурикемия, азотемия (повышение уровня креатинина и мочевины), повышение уровня ЛДГ.

Анализ на свертываемость крови 15.02.17:

Заключение: умеренное увеличение уровня общего фибриногена.

Электрофорез белковых фракций 14.07.2016:

Заключение: выявлен М-компонент - IgG, лямбда

Анализ пунктата костного мозга 27.06.2016:

Все миелоидные элементы

Все эритроидные элементы

Соотношение лейкон:эритрон 2,9:1 (норма 2,1:1 - 4,5:1)

Индекс созревания нейтрофилов 0,5 (норма 0,5-0,9)

Индекс созревания нормобластов 0,6 (норма 0,7-0,9)

Заключение: эритрон сохранен, умеренно омоложен, характерные признаки железодефицита. Повышено количество плазматических клеток, морфологически мономорфны - опухолевые макрогенерации. Миеломная болезнь, ЖДА, гипорегенераторная стадия.

Исследование иммунологического статуса 27.06.2016:

ЦИКи - 13 ед (норма 38-90 ед)

Электрофорез белков сыворотки: М-градиент ст- Взона

Электрофорез нативной мочи: белок в L2 зоне (белок Бенс-Джонса)

Заключение: дисиммуноглобулинемия, гипосекреция ЦИКов

Рентгенографические исследования 15.07.2016:

1) На рентгенограмме таза: остеопороз выражен незначительно. Легкая асимметрия тазового кольца, умеренная протрузия вертлужных впадин. Незначительно сужены тазобедренные суставы, преимущественно в медиальных отделах. Головки бедренных костей не деформированы грибовидно, краевые костные разрастания до 1 мм. Немного кистоподобных просветлений размерами до 5 мм без четких контуров в седалищных, лоных, бедренных костях. Слева участок склероза 3*8 мм в головке бедренной кости. Данных за сакроилеит нет, околосуставной склероз в сакроилеальных сочленениях. Симфиз не деформирован, контуры его ровные, четкие, краевые остеофиты до 0 мм. Крестец с неровными и четкими контурами, из-за содержимого кишечника не визуализируется на всем протяжении.

Заключение: признаки деформирующего артроза тазобедренного сустава 1 ст.

2) На рентгенограммах черепа: кости свода нормальной толщины, сосудистый рисунок усилен за счет каналов диплоических вен в теменной области. Справа в лобной и теменной кости участки просветления до 13 мм и 17 мм с подходящими сосудами (ямки пахионовых грануляций, миелома?), а также в нижней челюсти. Размеры турецкого седла в пределах нормы, спинка умеренно поротична. Пневмотизация основной, лобных пазух не нарушена.

Заключение: не исключена миелома.

3) На рентгенограммах грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях: сколиоз умеренно выражен S-образный, с умеренной ротацией тел позвонков. Лордоз слегка сглажен. Слегка снижена высота диска L4-L5. Субхондральный легкий склероз, остеофиты до 1-3 мм, деструктивных изменений не выявлено. Наружные контуры поясничных мышц ровные и четкие.

Заключение: признаки умеренного S-сколиоза, остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника.

Обоснование диагноза

В отделении пациентка получает специфическое (ХТ по протоколу монотерапии дексаметазоном 40мг) и сопроводительное лечение (аллопуринол, карсил, омепразол, физ.раствор), продолжает прием эналаприл 2,5 мг 2р/д по поводу сопутствующей ГБ.

Заключение: пациентка продолжает лечение, отмечает значительное улучшение состояния на фоне приема дексаметазона.

Ближайший и отдаленный прогнозы пока неясны, поскольку зависят от результатов дообследования, выбора ХТ и ответа опухоли на нее. До настоящего момента по данным лабораторных исследований наблюдалась, скорее, рефрактерность опухоли к проводимому лечению. Если эта тенденция продолжится, прогноз можно будет считать неблагоприятным, поскольку преодоление рефрактерности и лечение рефрактерной опухоли обладает меньшей эффективностью по сравнению с лечением первично-чувствительной опухоли. Учитывая молодой возраст пациентки, ей рекомендована трансплантация ГСК, однако, вопрос о ней может быть поставлен только после индукции полной или очень хорошей частичной ремиссии, для который пока нет предпосылок. Таким образом, пока не могут быть даны рекомендации по режиму и лечению после выписки из стационара.

Профессиональный прогноз неблагоприятный, связан с местом проживания пациентки, где она не имеет возможности получать специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях и, поэтому, вынуждена госпитализироваться согласно схеме ХТ.

Список литературы

1. Основы клинической гематологии - Волкова С.А., Боровков Н.Н, 2000г

2. Клиническая онкогематология - Волкова М.А, 2001г

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний - Ассоциация онкологов России, 2014г

Размещено на Allbest.ru

Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.

история болезни [61,4 K], добавлен 23.05.2014

Жалобы больного и история заболевания. Его общее состояние. Предварительный диагноз и его обоснование. План дополнительных методов обследования больного. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения бронхиальной астмы и его обоснование.

история болезни [30,8 K], добавлен 10.03.2009

Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

история болезни [24,4 K], добавлен 24.12.2010

Причины развития асцита: заболевания печени, злокачественные опухоли, сердечная недостаточность и туберкулезный перитонит. План обследования и лечения пациента, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза и рекомендации гастроэнтеролога.

презентация [180,7 K], добавлен 24.09.2015

Жалобы больного при поступлении в стационар. Анамнез жизни пациента и его общее состояние. Данные лабораторных анализов. Дифференциальный диагноз заболевания. Обоснование диагноза псориаз обыкновенный в прогрессирующей стадии. Основные способы лечения.

история болезни [28,2 K], добавлен 20.12.2014

Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.

история болезни [19,2 K], добавлен 31.10.2013

Анамнез болезни и жизни больного. История заболевания. Анализ жалоб и оценка состояния больного. План обследования, результаты сделанных лабораторных исследований. Диагностические критерии ревматоидного артрита и план лечения обнаруженного заболевания.

история болезни [56,0 K], добавлен 12.02.2016

Клинический диагноз - острый панкреатит. История заболевания, состояние больного. Исследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты лабораторных исследований и УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения, эпикриз.

история болезни [23,7 K], добавлен 11.06.2009

Анамнез жизни и болезни пациента. Объективное исследование органов и систем. Оценка нервно-психического развития. Результаты лабораторного обследования. Дифференциальный и клинический диагноз лейкоза и его обоснование диагноз. План лечения заболевания.

история болезни [42,5 K], добавлен 16.03.2015

история болезни [5,1 M], добавлен 17.11.2011

главная
рубрики
по алфавиту
вернуться в начало страницы
вернуться к началу текста
вернуться к подобным работам

Рубрики
По алфавиту
Закачать файл
Заказать работу
Вебмастеру
Продать

весь список подобных работ

скачать работу можно здесь

сколько стоит заказать работу?

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

Читайте также: