Множественная миелома болезнь диффузно-очаговая история болезни

Северный Государственный Медицинский Университет

Кафедра госпитальной терапии

Зав.кафедрой: проф. Мартюшов С.И.

Преподаватель: Обухова И.В.

Клиническая история болезни

Основное заболевание: множественная миелома, диффузно-узловая форма, IIIа стадия.

Осложнения основного заболевания: патологические компрессионные переломы L2-L4 позвонков.

Сопутствующие заболевания: хронический атрофический гастрит

Выполнил: студент 10 группы

V курса лечебного факультета

Ф.И.О. пациента – Успасских Олег Владимирович

Возраст – 41 год (1.07.1961)

Адрес места жительства – г. Северодвинск, ул. Макаренко 5 - 432

Семейное положение – холост

Профессия – слесарь-монтажник (инвалид I группы)

Жалобы при поступлении

При поступлении пациент предъявляет жалобы на постоянные, тупые боли, ноющего характера в поясничной области, умеренной интенсивности, не иррадиирующие, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке.

Пациент считает себя больным с мая 2002 года, когда впервые возникли боли в поясничной области, заставившие обратится в поликлинику. При обследовании - в миелограмме количество плазматических клеток 13%. Выявлены - синдром костной патологии – патологические компрессионные переломы L2-L4 позвонков, деструкция ребер, синдром белковой патологии. Положительная реакция на М-протеин, g–глобулины –52,0%, общий белок – 127г/л. Проведено 2 курса химиотерапии – в июне “М2” курс, в июле с доксарубицином и циклофосфаном, на фоне проводимой терапии отмечено улучшение общего состояния, но сохранялся синдром белковой патологии (белок 118г/л). В июле 2002г. присвоена I группа инвалидности. Настоящая госпитализация плановая, целью которой является 3 курс химиотерапии.

Anamnesis vitae

Успасских Олег Владимирович родился 1 июля 1961 года в г.Северодвинск Архангельской области. Единственный ребенок в семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. По окончании школы поступил в строительный техникум, который закончил в 1979 году, получив специальность слесарь-монтажник. Работал в г.Северодвинск.

Материально обеспечен. Проживает в благоустроенной квартире.

Курит с 15 лет, в среднем по пачке в день.

Гепатит, туберкулез, венерические болезни отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность по заболеваниям крови не отягощена. Гемотрансфузия в 1978 году в связи с отрывом трех пальцев левой руки при разрыве патрона.

Status praesens objectivus

Состояние больного средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное, на вопросы больной реагирует адекватно, речь четкая, правильная. Выражение лица спокойное, худощавого телосложения, пониженного питания. Конституционный тип преимущественно астенический. Рост – 175 см., вес – 60 кг. Видимые слизистые и конъюнктивы нормальной окраски, пониженной влажности. Кожа нормальной окраски, умеренно влажная, теплая на ощупь. Патологической сыпи, кровоизлияний, следов расчесов нет. Эластичность кожи не снижена, волосы и ногти без патологических изменений. Подкожная клетчатка развита слабо. Отеков нет.

Лимфатическая система : Подчелюстные, шейные, подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не спаянны с подлежащими тканями.

Костно-мышечная система : Развита достаточно, соответственно возрасту и полу, безболезненная при пальпации. Суставы обычной конфигурации, объем пассивных и активных движений сохранен в полном объеме. Отмечается сглаженность поясничного лордоза и незначительный сколиоз грудного отдела позвоночника.

Органы дыхания : Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания с частотой 17 в минуту. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, смешанного типа. Межреберные промежутки, над- и подключичные ямки хорошо выражены, безболезненны при пальпации.

При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна, голосовое дрожание умеренной силы, одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.

Над всей поверхностью легких при сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочной звук.

Границы легких расположены:

На 1,5 см от верхнего края ключицы.

На 2 см от верхнего края ключицы.

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

остистый отросток 11 грудного позвонка.

10 м/р остистый отросток 11 грудного позвонка.

Подвижность нижних легочных краев по средней подмышечной линии в сумме 6 см.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. В области бифуркации трахеи - бронхиальное дыхание. Патологических хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается.

Правая - 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Верхняя - в 3 межреберье по окологрудинной линии слева;

Левая - в 5 межреберье на 1 см внутрь от левой среднеключичной линии.

При аускультации сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные. Патологических тонов не выявлено. Шумы сердца отсутствуют. Пульс симметричный на обеих лучевых артериях, ритмичный, с частотой 78 ударов в минуту, среднего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Артериальное давление: систолическое - 110 мм. рт. ст.; диастолическое - 70 мм. рт.

Пищеварительная система : При осмотре полости рта состояние зубов удовлетворительное. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот округлой формы, симметричен, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, защитного напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Василенко -Стражеско в левой паховой области пальпируется сигмовидная кишка на протяжении 15 см, в виде гладкого, эластичного цилиндра, толщиной 1,5-2 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. В правой паховой области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра, толщиной 2-3 см подвижного, безболезненного, слабо урчащего. Остальные участки (восходящим, нисходящий отдел кишечника, поперечно-ободочную кишку), селезенку пропальпировать не удалось. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край ее мягкий, ровный, гладкий, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.

Мочеполовая система : Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненно, свободно. Дневной диурез преобладает над ночным.

Эндокринная система : Щитовидная железа пальпируется в виде мягкого безболезненного эластичного тяжа. Не увеличена, признаков узлообразования не выявлено.

Предварительный диагноз

На основании анамнеза жизни и настоящего заболевания (данные миелограммы и рентгенологических исследований от мая 2002 года) можно поставить следующий предварительный диагноз: множественная миелома, диффузно-узловая форма, IIIа стадия. Патологические компрессионные переломы L2- L4 позвонков.

План обследования

1. Развернутый анализ крови с тромбоцитами

2. Общий анализ мочи

3. Кровь на сахар

4. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий кальций, ионизированный кальций, ЛДГ, АСТ/АЛТ, билирубин

5. Анализ крови на общий белок, альбумины.

6. Коагулограмма, ПТИ, фибриноген

8. Моча на белок Бенс-Джонса

9. Проба Реберга, Зимницкого

Лабораторные и дополнительные методы исследования

1. Общий анализ крови от 2.09.2002: лейкоциты – 4,1*10 , эритроциты – 3,41*10 ,

гемоглобин – 109г/л, гематокрит – 0,316, тромбоциты – 263*10 , юные – 1, палочкоядерные – 2, сегментоядерные – 39, эозинофилы – 5, базофилы – 1, моноциты – 15, лимфоциты – 37, СОЭ – 62мм/ч

2. Общий анализ мочи от 3.09.2002: цвет – желтый, кислая, удельный вес – 1021, прозрачная, белок – отрицательный, плоский эпителий – един., лейкоциты – 0-1 в п/з.

3. Биохимический анализ крови от 3.09.2002: мочевина – 4,6mм/л, креатинин – 0,08mм/л, Ca – 1,98mм/л, Ca++- 0,58mм/л, ЛДГ – 245 u.e., АСТ/АЛТ – 28/20 u.e., билирубин – 10,2 мкм/л.

4. Сахар крови от 3.09.2002 - 4,79mм/л

5. Анализ крови на белок от 3.09.2002: общий белок – 123 г/л, альбумины – 32,0 г/л.

6. ЭКГ от 3.09.2002: P – 0,10², PQ – 0,14², QRS – 0,08², QT – 0,38², ЧСС – 80 в мин.

Заключение: ритм синусовый, ЧСС- 80 в минуту, электрическая ось не отклонена.

7. ФГДС от 9.09.2002: пищевод проходим. Кардия смыкается не полностью. Желудок расправляется. В просвете слизь. Слизистая яркая, сосудистый рисунок подчеркнут. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована. Слизистая складок отечна, гиперемирована. В ДПК отек, гиперемия слизистой. Заключение : хронический гастрит с атрофией. Деформация луковицы ДПК. Бульбит. Дуоденит.

Дифференциальный диагноз

Ведущим клиническим синдромом у нашего пациента является синдром костной патологии, который и обусловливает жалобы, предъявляемые пациентом.

На основании данных, полученных при анализе жалоб пациента (боли в поясничной области), анамнеза болезни (количество плазмоцитов в миелограмме 13%, рентгенологическое исследование – данные за очаги остеолиза в поясничных позвонках, деструкция ребер), объективного состояния (сглаженность поясничного лордоза), лабораторных методов исследования (лейкопения, умеренная анемия, незначительная тромбоцитопения, наличие юных форм нейтрофилов, лимфоцитоз, ускоренное СОЭ, незначительная ферментемия, повышенное содержание общего белка и альбуминов в крови) можно заподозрить у нашего пациента наличие следующих заболеваний: 1) системный остепороз; 2) первичный гиперпаратиреоз; 3) множественная миелома (диффузно-узловая форма).

Дифференциальная диагностика системного остеопороза и множественной миеломы

Диагноз: множественная миелома, диффузно-узловая форма, IIIа стадия.

Жалобы при поступлении

Пациент считает себя больным с мая 2002 года, когда впервые возникли боли в поясничной области, заставившие обратится в поликлинику. При обследовании — в миелограмме количество плазматических клеток 13%. Выявлены — синдром костной патологии – патологические компрессионные переломы L2-L4 позвонков, деструкция ребер, синдром белковой патологии. Положительная реакция на М-протеин, g–глобулины –52,0%, общий белок – 127г/л. Проведено 2 курса химиотерапии – в июне “М2” курс, в июле с доксарубицином и циклофосфаном, на фоне проводимой терапии отмечено улучшение общего состояния, но сохранялся синдром белковой патологии (белок 118г/л). В июле 2002г. присвоена I группа инвалидности. Настоящая госпитализация плановая, целью которой является 3 курс химиотерапии.

Anamnesis vitae

Материально обеспечен. Проживает в благоустроенной квартире.

Курит с 15 лет, в среднем по пачке в день.

Status praesens objectivus

Лимфатическая система: Подчелюстные, шейные, подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не спаянны с подлежащими тканями.

Костно-мышечная система: Развита достаточно, соответственно возрасту и полу, безболезненная при пальпации. Суставы обычной конфигурации, объем пассивных и активных движений сохранен в полном объеме. Отмечается сглаженность поясничного лордоза и незначительный сколиоз грудного отдела позвоночника.

Органы дыхания: Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания с частотой 17 в минуту. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, смешанного типа. Межреберные промежутки, над- и подключичные ямки хорошо выражены, безболезненны при пальпации.

Над всей поверхностью легких при сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочной звук.

Границы легких расположены:

ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА	ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ	ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
СПЕРЕДИ	На 1,5 см от верхнего края ключицы.	На 2 см от верхнего края ключицы.
СЗАДИ	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

остистый отросток 11 грудного позвонка.

Подвижность нижних легочных краев по средней подмышечной линии в сумме 6 см.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. В области бифуркации трахеи — бронхиальное дыхание. Патологических хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается.

Правая — 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Верхняя — в 3 межреберье по окологрудинной линии слева;

Левая — в 5 межреберье на 1 см внутрь от левой среднеключичной линии.

При аускультации сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные. Патологических тонов не выявлено. Шумы сердца отсутствуют. Пульс симметричный на обеих лучевых артериях, ритмичный, с частотой 78 ударов в минуту, среднего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Артериальное давление: систолическое — 110 мм. рт. ст.; диастолическое — 70 мм. рт.

Пищеварительная система: При осмотре полости рта состояние зубов удовлетворительное. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот округлой формы, симметричен, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, защитного напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Василенко -Стражеско в левой паховой области пальпируется сигмовидная кишка на протяжении 15 см, в виде гладкого, эластичного цилиндра, толщиной 1,5-2 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. В правой паховой области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра, толщиной 2-3 см подвижного, безболезненного, слабо урчащего. Остальные участки (восходящим, нисходящий отдел кишечника, поперечно-ободочную кишку), селезенку пропальпировать не удалось. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край ее мягкий, ровный, гладкий, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.

Мочеполовая система: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненно, свободно. Дневной диурез преобладает над ночным.

Эндокринная система: Щитовидная железа пальпируется в виде мягкого безболезненного эластичного тяжа. Не увеличена, признаков узлообразования не выявлено.

Предварительный диагноз

План обследования

Развернутый анализ крови с тромбоцитами
Общий анализ мочи
Кровь на сахар
Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий кальций, ионизированный кальций, ЛДГ, АСТ/АЛТ, билирубин
Анализ крови на общий белок, альбумины.
Коагулограмма, ПТИ, фибриноген
Электрокардиограмма
Моча на белок Бенс-Джонса
Проба Реберга, Зимницкого

Лабораторные и дополнительные методы исследования

Общий анализ крови от 2.09.2002: лейкоциты – 4,1*10 , эритроциты – 3,41*10 ,

Общий анализ мочи от 3.09.2002: цвет – желтый, кислая, удельный вес – 1021, прозрачная, белок – отрицательный, плоский эпителий – един., лейкоциты – 0-1 в п/з.
Биохимический анализ крови от 3.09.2002: мочевина – 4,6mм/л, креатинин – 0,08mм/л, Ca – 1,98mм/л, Ca++- 0,58mм/л, ЛДГ – 245 u.e., АСТ/АЛТ – 28/20 u.e., билирубин – 10,2 мкм/л.
Сахар крови от 3.09.2002 — 4,79mм/л
Анализ крови на белок от 3.09.2002: общий белок – 123 г/л, альбумины – 32,0 г/л.
ЭКГ от 3.09.2002: P – 0,10², PQ – 0,14², QRS – 0,08², QT – 0,38², ЧСС – 80 в мин.

Заключение: ритм синусовый, ЧСС- 80 в минуту, электрическая ось не отклонена.

ФГДС от 9.09.2002: пищевод проходим. Кардия смыкается не полностью. Желудок расправляется. В просвете слизь. Слизистая яркая, сосудистый рисунок подчеркнут. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована. Слизистая складок отечна, гиперемирована. В ДПК отек, гиперемия слизистой. Заключение: хронический гастрит с атрофией. Деформация луковицы ДПК. Бульбит. Дуоденит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика системного остеопороза и множественной миеломы

Множественная миелома — это злокачественная опухоль лимфоидной природы, для которой характерна триада признаков:

Колонизация костного мозга опухолевыми плазматическими клетками.
Возникновение очагов расплавления костной ткани (деструкция кости).
Обнаружение в крови и/или моче специфического белка — моноклонального глобулина.

Основу миеломы составляют плазматические клетки (дифференцированные В-лимфоциты, плазмоциты). Они секретируют особый белок — моноклональный иммуноглобулин, он же М-белок, М-компонент, М-протеин, который негативно влияет на организм, приводя к развитию тяжелых симптомов. Кроме того, колонизация плазмоцитами костного мозга приводит к нарушению кроветворения и очаговому расплавлению костной ткани.

Симптомы множественной миеломы
Виды множественной миеломы
Стадии и прогноз при множественной миеломе
Причины множественной миеломы
Диагностика множественной миеломы
Как лечится множественная миелома
Диета и питание при миеломе

Симптомы множественной миеломы

В начальных стадиях множественная миелома протекает бессимптомно. По мере увеличения количества опухолевых клеток, заболевание прогрессирует и могут развиваться следующие симптомы:

Виды множественной миеломы

Существует несколько классификаций миеломной болезни. По степени распространенности опухолевых поражений выделяют:

Диффузная форма множественной миеломы. Происходит инфильтрация костного мозга без костных разрушений (остеодеструкции).
Диффузно-очаговая форма миеломы. Помимо инфильтрации костного мозга имеются очаги деструкции костей.
Множественно-очаговая форма миеломы. Есть очаги остеодеструкции, но нет диффузного поражения костного мозга. В этом случае при исследовании пунктата возможно получение нормальной миелограммы.
Редкие формы миеломы — склеротическая, висцеральная и др.

Также множественная миелома классифицируется на основе иммунохимического типа опухоли. Основным фактором здесь является вид патологического иммуноглобулина, определяемого в крови и моче. Выделяют G, A, D, E, M-миелому, миелому Бенс-джонса, биклональную и несекретирующую.

Стадии и прогноз при множественной миеломе

Стадирование множественной миеломы определяется на основании 4-х параметров: количество М-компонента, уровень гемоглобина, уровень кальция, степень поражения костей. Стадии:

1 стадия миеломы – легкая анемия (гемоглобин более 100 г/л), кальций в норме, низкий М-белок, менее 5 очагов поражения костей. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет 6,5 лет.
2 стадия миеломы – анемия средней степени тяжести, кальций повышен до 3 ммоль/л, количество очагов остеолизиса не превышает 20, уровень М-компонента: 35 IgG

Причины множественной миеломы

Причиной развития миеломной болезни являются мутации в клетках-предшественницах В-лимфоцитов. Что приводит к этим мутациям, до конца неизвестно. Но выделяют несколько факторов риска, при наличии которых вероятность развития заболевания превышает общепопуляционную:

Возраст старше 40 лет.
Мужской пол.
Принадлежность к негроидной расе.
Наличие моноклональной гаммапатии — у каждого сотого такого пациента развивается миелома.
Вторичные иммунодефициты — ВИЧ, прием иммуносупрессивной терапии.
Наличие миеломы среди близких кровных родственников.
Наличие в анамнезе радиационного воздействия, в том числе лучевой терапии.

Диагностика множественной миеломы

Диагностика миеломы предполагает оценку жалоб пациента и проведение инструментальных методов диагностики:

Лабораторные исследования — помимо рутинных анализов выполняется биопсия костного мозга и/или опухолевой ткани, определение β2-микроглобулина и др.
Рентген костей или компьютерная томография костей для поиска очагов остеодеструкции.
Иммунофенотипирование и цитогенетическое исследование опухолевых клеток для определения прогноза и составления плана лечения.

Диагноз множественной миеломы выставляется на основании следующих критериев:

Уровень плазмоцитов в костном мозге или опухолевом биоптате превышает 10%.
В крови и моче определяется М-белок (кроме несекретирующей формы множественной миеломы).
Присутствуют признаки поражения внутренних органов миеломными клетками — гиперкальциемия, анемия, поражение костей, почечная недостаточность.

Как лечится множественная миелома

Множественная миелома сегодня считается неизлечимым заболеванием. Усилия медицины направлены на то, чтобы сдержать рост опухоли, продлить и улучшить качество жизни таких больных.

Выделяют следующие виды лечения миеломы:

Стандартная химиотерапия. Назначается пациентам, которым противопоказана высокодозная полихимиотерапия. Средняя продолжительность жизни после нее 29 месяцев. В стандартную схему первой линии входит мелфалан и преднизолон. Более эффективные схемы включают талидомид, леналидомид или бортезомиб (относительно новые противоопухолевые препараты).
Высокодозная полихимиотерапия (ВПХТ) с последующей пересадкой кроветворных стволовых клеток ТГСК (как аутологичных, так и донорских). Данное лечение позволяет достичь полной ремиссии у большинства пациентов (до 75%), но к сожалению, в течение 2-5 лет отмечается прогрессирование заболевания. Более эффективным является проведение двойного курса ВПХТ с ТГСК (тандемная ВПХТ). Она позволяет добиться пятилетней безрецидивной выживаемости у 90% пациентов. Но такое тяжелое лечение могут перенести не все пациенты, поэтому показания к нему ограничены.
Поддерживающая терапия. Даже ВПХ не может предотвратить развитие рецидива, назначается лечение, которое призвано подавлять клон злокачественных клеток. С этой целью используются интерфероны. Они помогают продлить медиану безрецидивной выживаемости до 42 месяцев.
Борьба с осложнениями. Лечение боли — назначение сильных аналгезирующих препаратов, лучевая терапия. Хирургические операции проводятся при компрессионных переломах позвонков. Коррекция осложнений, вызванных угнетением кроветворения — переливание эритромассы и назначение эритропоэтина, применение антибиотиков при повышении температуры. Проведение гемодиализа, плазмофереза, назначение бисфосфонатов для контроля гиперкальциемии.

Диета и питание при миеломе

Особой диеты при множественной миеломной болезни не требуется, за исключением периода прохождения химиотерапии. Учитывая то, что основным побочным эффектом такого лечения является потеря аппетита, тошнота и рвота, требуется легкое и, вместе с тем, калорийное сбалансированное питание. Более подробные рекомендации пациенту дает лечащий врач.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Множественная миелома IIа стадия

I. Паспортная часть
1. Ф.И.О.: ______
2. Возраст: 62 года
3. Пол: женский
4. Семейное положение: вдова
5. Место работы: пенсионерка
6. Место жительства: _________________________.
7. Дата поступления в стационар: 15.10.2012 г. 9:45
8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Множественная миелома IIа
9. Предварительный диагноз при поступлении: Множественная миелома IIа

II. Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика

При поступлении: на выраженные боли в костях, грудине, позвоночнике общую слабость, головокружение.

III. История развития настоящего заболевания (Anamnes morbi)

Считает себя больной с июля 2012 года, когда впервые возникли симптомы заболеванияния (выраженная общая слабость, головокружение, боли в костях, грудине, позвоночнике.).
В августе 2012 была направлена в ВОКБ в гематологическое отделение, где был поставлен диагноз множественная миелома. При обследовании - в миелограмме количество плазматических клеток 80%. Выявлены – остеодистрофический синдром ,синдром белковой патологии. Положительная реакция на М-протеин, гамма-глобулины -52,0%, общий белок - 127г/л. Проведен 1 курс химиотерапии - в августе по протоколу М2(циклофосфан, винкристин, алкеран, ломустин, преднизолон) , на фоне проводимой терапии отмечено улучшение общего состояния, но сохранялся синдром белковой патологии (белок 118г/л). Настоящая госпитализация плановая, целью которой является 2 курс химиотерапии.

IV. История жизни пациента (Anamnes vitae)

Родилась первым ребёнком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту. Не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии.
Вдова, имеет одного ребенка.
Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии были, осложнений. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет .
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

V. Объективное исследование или состояние больного (Status praesens)
Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больная контакту доступна. Телосложение астеническое. Внешний вид больной соответствует возрасту и полу. Рост 160 см, вес 50 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Отёков, акроцианоза нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.

Костно-мышечно-суставная система
Степень развития мышц нормальная, тонус в норме. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет. Отмечается сглаженность поясничного лордоза и незначительный сколиоз грудного отдела позвоночника.

Система органов дыхания
Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания с частотой 17 в минуту. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, смешанного типа. Межреберные промежутки, над- и подключичные ямки хорошо выражены, безболезненны при пальпации.
При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна, голосовое дрожание умеренной силы, одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.
Над всей поверхностью легких при сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочной звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 4 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

Перкуссия сравнительная: на симметричных участках ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница
Линии Правое легкое Левое легкое
Парастернальная Верхний край 6-го
Медиаклавикулярная Нижний край 6-го
Передняя аксилярная Нижний край 7-го Нижний край 7-го
Средняя аксилярная Нижний край 8-го Нижний край 8-го
Задняя аксилярная Нижний край 9-го Нижний край 9-го
Лопаточная Нижний край 10-го Нижний край 10-го
Паравертебральная На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Спереди высота стояния верхушек слева на 4 см выше ключицы, справа на 3 см выше ключицы. Сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной не обнаружено. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Пульс 76 ударов в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1 см, площадь 3 см, средней высоты, резистентный.

Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – в 4-ом межреберье справа на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в 5-ом межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя – верхний край 3-го ребра слева.
Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сердца 13.5 см: слева- 9,5 см. справа- 4 см. Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.

Абсолютная тупость сердца:
Правая- в 4-м межруберье по левому краю грудины, левая- в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя- нижний край 4-го ребра слева.

Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет. АД – 130/80 мм рт. ст., ЧСС-79. Определяется акцент второго тона над аортой.

Система органов пищеварения
Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, бледно-розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.

Перкуссия печени
Линии граница
Верхняя граница
Правая парастернальная Верхний край 6-го
Правая среднеключичная Нижний край 6-го
Передняя подмышечная Нижний край 7-го
Нижняя граница
Правая передняя подмышечная Верхний край 10-го
Правая среднеключичная Нижний край реберной дуги
Правая окологрудинная На 2 см ниже реберной дуги
Срединная линия Между верхн. И нижн. Третью отрезка от пупка до мечев. отростка
Левая окологрудинная Нижний край реберной дуги

Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия- 9 см
Передняя срединная линия – 8 см
Косой размер – 7 см
Пальпация печени: печень располагается по краю реберной дуги. Край печени ровный, безболезненный.
Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов пациентки, оформленный, один раз в 2 дня.

Селезенка.
Перкуссия без особенностей.
Поперечник селезенки - 5 см, длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Аускультативно шума трения брюшины не выявлено.

Органы мочевыделения
Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, мутная. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.

VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
Исходя из предполагаемого диагноза необходимо провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:
1. Общий анализ крови; Анализ крови на RW, HBs-Ag
2. Общий анализ мочи с исследованием на белок Бенс-Джонса.
3. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, билирубин общий, глюкоза, АЛТ, АСТ,кальций.)
4. Иммунограмма с оценкой содержания отдельных типов иммуноглобулинов.
5. Электрофорез белков сыворотки крови:выявление М-градиента гамма-глобулиновой фракции.
6. Рентгенограмма черепа, позвоночника.
7. Стернальная пункция.
8. ЭКГ;
9. Коагулограмма, ПТИ, фибриноген

VII Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов

Показатели 15.10.2012 норма
Эритроциты 3,1*1012/л 3,5 - 4,5*10 /л
Гемоглобин 91г/л 130 - 160г/л
цветной показатель 0,88 0,85 - 1,05
Лейкоциты 4,4*109/л 4,0-7,0 /л
Палочкоядерн. 8% 2 - 4%
Сегментоядерн. 54% 40 - 70%
Моноциты 5% 2 - 8%
Эозинофилы
Лимфоциты 1%
27% 0-1%
Тромбоциты 124*109/л 180 - 320*10 /л
СОЭ 62мм/ч 1 -15мм/ч

Заключение: количество эритроцитов, гемоглобина тромбоцитов, снижено, ускоренная СОЭ.

ОАМ:
Показатели 15.10.12 норма
Цвет мутная светло-желтая

Плотность 1019 1004 - 1024
Клетки эпителия 6-8 в п/з 0-3 в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з до 4 в п/з
Эритроциты Отсутствуют 0-1 в п/з
Реакция Кислая нейтр-слабокислая
Белок 0,347 до 0,033%

Заключение: В моче повышено содержание белка и клеток эпителия.

Коагулограмма 15.10.12.: АЧТВ -42 сек, ПТИ- 0,6 Фибриноген-1,2

Биохимический анализ крови:

15.10.12г.
общий белок 116г/л норма: 65г/л
глюкоза 6,3 ммоль/л норма:
мочевина 12,6 ммоль/л норма: 2,51 - 8,35 ммоль/л
общий билирубин 17,1 ммоль/л норма: 8,5 - 20,5 ммоль/л
АлАТ 34 Ед норма: 8-56 Ед
АсАт 38 Ед норма: 5-40 Ед
креатинин 0,15 ммоль/л норма: 0,044 -0, 1 ммоль/л
Ca 3 ммоль/л норма:2,1-2,7ммоль/л

Заключение: увеличено содержание общего белка, мочевины и креатинина, Са.

Стернальная пункция 17.08.2012
Нейтрофилы: Промиелоциты -0,4 (1-4)
Миелоциты- 3,4(7-12)
Метамиелоциты-2.8 (8-15)
Палочки-1,8 (12-23)
Сегменты-2,8 (13-24)
Сумма нейтрофилов 11,2 (51-68)
Базофилы-
Эозинофилы-0,4 (0,5)
Моноциты-0,6 (0,7-3,1)
Лимфоциты-3,6 (4,3)
Плазмотические клетки-80%( 0,1-1,8%)
Сумма клеток эритропоэза-4,2(14,5-27)
Заключение: в пунктате обнаружено большое количество плазматических клеток, снижено количество гранулоцитов,эритрокариоцитов.

Rtg черепа 15.08.2012: В костях свода черепа многочисленные округлые дефекты разной величены до 1 см в поперечнике.

Сцинтиография костей скелета 23.08.2012. Заключение: Множественные очаги поражения костей скелета (костей черепа, позвоночника, лопаток, ключиц, передних и задних отрезков ребер, подвздошных костей.) ,с учетом преимущественного поражения плоских костей.

ЭКГ 15.10.12.: Ритм синусовый, 78в минуту, нормальное положение эос.

VI. Окончательный клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб на выраженную общую слабость, боли в костях, позвоночнике;
истрии заболевания (в августе была госпитализирована в гематологическое отделение ВОКБ , где был поставлен диагноз множественной миеломы).
Объективного статуса и дополнительных методов исследования: (количество эритроцитов, тромбоцитов, снижено, найдено большое количество плазматических клеток, ускоренная СОЭ;
увеличено содержание общего белка, мочевины, креатинина, Са ; положительный М-градиент; множественные очаги поражения костей скелета) поставлен диагноз: множественная миелома IIа стадия.

VII. Дифференциальная диагностика

 Фиброзная остеодистрофия – при которой наблюдается гиперфункция паращитовидных желез и, следовательно, гиперфункция ею гормонов которые ведут к деминерализации костей и лакунарному рассеиванию костной ткани. В отличие от миеломной болезни при данном заболевании наблюдается дифузное поражение костей на всем протяжении скелета, а при миеломной болезни только поражение отдельных костей, в большей степени плоских. Так же при фибринозной остеодистрофии не наблюдается нарушение белкового обмена, что характерно для миеломной болезни.

 Метастазами рака в костную ткань – основной дифференциально диагностический критерий при этих патологиях прижизненное исследование костномозгового пунктата и обнаружение парапротеинов в сыворотке крови и моче. Рентгенологическое исследование не дает точных данных.

 Эозинофильная гранулема костей – чаще локализуется в плоских костях сопровождаясь деструктивными изменениями при отсутствии костных новообразований. Окончательный диагноз только после гистологии очага поражения.

 Гломерулонефритом – при котором также наблюдается протеинурия, развитие ХПН, отеки, симптоматическая гипертензия но при ГН не наблюдается такая массивная потеря белка с мочой, также ГН подтверждают данные анамнеза – переохлаждение, частые ангины и т.п.

1. Винкристин оказывает довольно специфическое иммуносупрессивное действие при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, понижает уровень антитромбоцитарных антител, уменьшает инфильтрацию костного мозга лимфоцитами и их цитотоксическую активность в отношении тромбоцитов.
2. Доксорубомицин-противоопухолевый антибиотик антрациклинового ряда. Оказывает антимитотическое и антипролиферативное действие.
3. Алкерам- цитостатический препарат алкилирующего действия, производное хлорэтиламина.
4. Ондансетрон (новолат. Ondansetron) - противорвотное средство центрального действия, избирательный антагонист серотониновых рецепторов 5НТ3.
5. Преднизолон — синтетический глюкокортикоидный лекарственный препарат средней силы.
6. Трамадол — наркотический анальгетик, относится к группе частичных агонистов опиоидных рецепторов. Обладает сильной анальгезирующей активностью, даёт быстрый и длительный эффект.
7. Омепразол-Ингибитор протонного насоса, снижает кислотопродукцию — тормозит активность Н+/К±АТФазы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты.
8. Бисопролол — β-адреноблокирующее средство, широко применяющееся в кардиологической практике. Показаниями для назначения бисопролола являются артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма.

VIII. Лечение и его обоснование

Режим – палатный, Стол-Б
Медикаментозное лечение:

1. Р-р Глюкозы 200мл +KCl 4%-40мл+6 ед Ins.
2. Винкрестин 2,0 в/в
3. Доксорубомицин 50 мг в/в
4. Алкерам 2 мг -10 таб 4дня
5. Преднизолон 5мг-4таб 3 раза
6. Трамадол 2,0 в/м
7. Ондансетрон 4 мл. На 200 мл физ. Р-ра
8. Омепразол 20 мг-2р/сут.
9. Бисакард 10 мг.1/2 таб 2р/сут.

IX. Дневник наблюдения

15.10.12 Состояние удовлетворительное, жалобы на умеренную слабость, боли в костях. Кожный покров чистый, бледный. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет, ЧД -16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. АД – 110/70 мм.рт.ст.; пульс – 74 уд/мин. Стул, диурез в норме.
Лечение продолжить.

16.10.12. Состояние удовлетворительное, жалобы на общую слабость,боли в костях. Кожный покров чистый, бледный. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет, ЧД -16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. АД – 120/70 мм.рт.ст.; пульс – 78 уд/мин. Стул, диурез в норме.

Прогноз множественной миеломы неблагоприятный. Своевременно начатое лечение продлевает жизнь больных до 4 лет вместо 1-2 лет без лечения.При длительном лечении цитостатиками вохможен переход заболевания в острый лейкоз. Унелеченных больных такая трансформация происходит крайне редко.

Читайте также: