Митоза нет при лимфоме

Сегодня вот захотелось поговорить о митозах и о том, зачем вообще мы тратим время на их подсчет (а то мне уже начинает казаться, что зря вообще мы его тратим).

Итак, митоз – это фаза клеточного цикла, в которой клетка непосредственно делится, то есть, ядро распадается, хромосомы расходятся, и вот это вот все, что мы с трудом, но припоминаем из курса общей биологии 😊

Из курса же общей биологии, а также из какой-нибудь лекции или книги по патофизиологии опухолевого роста мы помним также, что способность делиться – это нормальная способность большинства клеток и тканей организма, но в опухолях в подавляющем большинстве случаев частота деления гораздо выше, чем в исходной ткани, и, таким образом, на одну и ту же единицу объема количество клеток, находящихся в цикле вообще и в фазе М в частности, будет выше.

Собственно, количество митозов, митотический индекс и прочие Ki67 так или иначе отражают вот это повышение митотической активности в виде числа. Мы все любим цифры, ведь их можно потом обсчитать, стандартизировать, нарисовать графики и так далее. 😉

Митоз из учебника по биологии выглядел как-то так:

Морфолог видит это все примерно так же, как на картинке. То есть, мы видим клетку, у которой вместо ядра отдельные хромосомы, которые поделились на группы (в идеале на две) и куда-то идут.

В цитологии считать митозы сложновато. Это связано, конечно, с очень высоким разбросом количества клеток на единицу площади мазка, а также с в принципе меньшим количеством клеток в образце, чем в гистологии, – слишком много переменных получается, и итоговое число митозов варьирует слишком сильно. Тем не менее любой более-менее опытный цитолог может, хоть и с большими допущениями, сказать вам, много митозов для данной ткани или мало. А уж если их в цитологии ну очень-очень много, то знайте, где-то там в ближайшем будущем гистолог по этому же пациенту просто устанет их все считать. =)

Гистология в этом плане позволяет добиться куда более стабильной концентрации клеток и бОльшего их количества для оценки (в зависимости от объема и качества биоптата, конечно!).

Определение количества митозов - это очень простой и доступный метод, не требующий какого-то дополнительного оборудования, за что он давно и очень трепетно любим всеми патологами мира, хоть и имеет (разумеется, а как вы хотели!) ряд ограничений. Он позволяет, пусть и достаточно грубо, оценить скорость роста опухоли, а также в некоторой степени предсказать ответ на некоторые виды лечения. Самый простой пример – высокодозная ХТ убивает преимущественно быстроделящиеся клетки, поэтому на лимфому с количеством митозов 89 ее эффект будет драматическим, а на лимфому с количеством митозов 1 (мы же помним, что они бывают индолентные, да?) подействует слабо, опосредованно и вообще сами опухолевые клетки могут даже не заметить, что что-то пошло не так.

С точки зрения прогнозов, количество митозов может быть независимым прогностическим фактором либо входить в систему оценки степени злокачественности (Grade). Кроме того, для некоторых опухолей количество митозов может влиять на сам диагноз.

Продолжая примеры, в системе оценки мастоцитом кожи по Kiupel, мастоцитома с более чем 7 митозами будет считаться агрессивной, даже если больше никаких критериев для этого нет. (Если кто забыл, то сюда)

Для той же мастоцитомы кожи было показано, что собаки, у которых количество митозов было более 5, имели медиану жизни (MST) 2 месяца, в то время как у собак с количеством митозов менее 5 она составила аж 70. (Пруф)

Меланоцитарная опухоль кожи с количеством митозов более 3 имеет все основания называться меланомой, а не меланоцитомой, с медианой жизни 30 недель, а с количеством митозов менее 3 – 104 недели. Если взять ту же меланому, но в ротовой полости, то из собак с количеством митозов более 4 80% не переживают один год, в то время как при меньшем количестве митозов 90% были живы через год после постановки диагноза. (источники по теме 1, 2, 3, 4)

Для гистиоцитомы количество митозов вообще не имеет значения, потому что она все равно ведет себя доброкачественно и обычно сама регрессирует.

Для опухоли эндокринной ткани, например, карциномы надпочечника, количество митозов также не имеет доказанного значения, потому что даже с 1-2 митозами они умудряются быть инфильтративными и метастатически активными.

Конечно же, все не могло быть слишком просто, и с определением количества митозов есть ряд проблем и затыков, а именно:

- путаница митотического индекса с количеством митозов

- необходимость стандартизации поля, про которую не все, оказывается, знают

- существенная разница между подсчетом в последовательных или случайно выбранных полях

-проблемы чисто технические, связанные с визуализацией митозов и дифференцировкой их от апоптозов, к примеру

Из того, что нам наиболее важно. Во-первых, не нужно путать понятие митотический индекс и количество митозов, хотя в огромном (я не шучу) количестве статей, даже в том же Vet Pathol, они перепутаны или указаны так, что не понятно, какой из показателей имелся в виду.

Митотический индекс (МИ) – это отношение количества клеток, находящихся в митозе, к общему количеству клеток в ткани, обычно выраженное в штуках на 1000 клеток.

Количество митозов (КМ) – это, собственно, количество митозов (в штуках), увиденных патологом в какой-то объектив в каком-то количестве как-то взятых полей зрения. Количество митозов считать гораздо проще и быстрее, поэтому именно его вам в подавляющем большинстве случаев укажут в заключении по хирургическому биоптату. Просто потому что сидеть считать еще и тысячи неделящихся клеток долго, дорого и тяжело.

Разумеется, КМ и МИ отнюдь не тождественны и существенно варьируют в зависимости, например, от размера клеток и от количества межклеточного вещества между ними. Сравните лимфому и саркому, снятые, это важно, на одном и том же объективе в одних и тех же условиях, вот тут:

В лимфоме, конечно, что МИ, что КМ гораздо выше, чем в саркоме, но если допустить гипотетически, что МИ у обеих опухолей одинаковый, то КМ у лимфомы будет выше – потому что клетки лимфомы маленькие и межклеточного вещества между ними нет, и в одно и то же поле одного и того же микроскопа попросту войдет больше лимфоцитов, чем фибробластов.

Чтобы не быть голословной, вот в этом медицинском исследовании посчитали количество клеток в РМЖ у человека на 1 поле микросокпа, и значение варьировало от 1200 до 9000. И это в одном и том же РМЖ! А, да, и еще они посчитали CV для количества митозов, и при невысоком КМ (до 11.4 на 10 полей х400, если переводить в привычный нам формат), CV получился… 147%. Специалисты, работающие в КДЛ и привычные к CV не выше 5-10%, наверное сейчас за сердце схватятся.

Мировая общественность почти единодушна в том, что количество митозов надо считать на 10 полей объектива х400, хотя есть рекомендующие считать и на 20, и на 30 (хотя бы даже и в статье выше). И тут встает другая проблема – не все микроскопы одинаковы. Если вы когда-либо участвовали в закупке микроскопов для клиники или просто интересовались вопросом, то знаете, что к каждой части микроскопа прилагается довольно длинный ряд цифирек, характеризующих отдельные его параметры. Среди них нам сегодня очень важен диаметр окуляра, или field number, FN, потому что именно он определяет разницу между площадями полей зрения в разных микроскопах (остальное, слава помидорам, более-менее одинаково у всех микроскопов).

Итак, при использовании одного и того же объектива на двух разных микроскопах, в том, у которого FN больше, площадь поля зрения тоже будет больше. Соответственно, 10 полей на микроскопе с FN 16 будут много меньше, чем с FN 22. Да-да, не все 10 полей х400 одинаково полезны.

В связи с этим у каждого гистопатолога должна быть (да и скорее всего в каком-то виде уже есть) эта табличка:

Ну или хотя бы надо запомнить, сколько полей надо считать именно на ЭТОМ микроскопе, чтобы выдать максимально близкое к стандартным 10 полям х400 на FN 22, что составляет 2.37 мм2. У моего Olympus CX41 FN=20, то есть я считаю всегда реально на 12 полей, а не на 10. Хотя пишу в заключениях про 10, чтобы не путать народ и дальше.

При работе со сканами все еще веселее. Есть некоторые программы, которые обрезают твое поле зрения слайда до кругленького поля, привычного в микроскопе, как например тут:

Расчеты просты, очевидны и, кроме того, приведены в той же статье Meuten и ко:

И да, эти расчеты надо переделывать каждый раз, как меняешь разрешение и формат монитора или вообще рабочий комп.

Да, таким образом мы подходим к еще одной проблеме – проблеме концентрации внимания патолога. Пока что, по крайней мере в вет патологии, львиную долю работы все же приходится делать людям, а не ИИ, а с людьми проблема в том, что они могут уставать, болеть, быть отвлечены болтовней коллег в том же помещении (а вы думаете, почему я сбежала из лаборатории в офис? А вооот!). Митозы считать – дело весьма тупое и механическое, особенно если это уже 31й пациент за сегодняшний день, и ошибиться, особенно к концу дня, когда хочется пИсать, спать и вообще домой, несложно. Опять же, пропустить два митоза в лимфоме с КМ 89 - невелика потеря. А в меланоме с КМ 4.

И еще одно. Все помнят про правила фиксации материала для гистологии? Надеюсь, что да, потому что, да, черт побери, фиксация влияет и на это тоже! Чем больше времени прошло между извлечением материала из животного и фиксацией, тем меньше становится количество видимых митозов в ткани и больше – количество апоптозов, которые в некоторых случаях, особенно при лимфомах, не так уж и просто отличить от митозов. Так что операционный материал, забытый на час и не помещенный в формалин, или помещенный, но большим куском и не пропитавшийся фиксатором в центре – та-даа! – наврет вам в отношении реального количества митозов в данной ткани. Как и еще много в чем. (Пруф)

Ах да, а еще есть некоторые особенности у разных опухолей, например, есть такая лимфобластная лимфома, LBL, в которой в принципе сложно считать митозы, потому что они выглядят очень мелкими и размытыми. И это не я сказала, а Тед Валли (см. Vet Comp Hematopathology), но я на собственном опыте подтверждаю, это вообще смерть глазам.

Ну и само собой, чем меньше биоптат, тем меньше вероятность подсчитать количество митозов адекватно. А если площадь опухоли в образце меньше, чем 2.37 мм2, то извините. Максимум можно подсчитать на то количество полей, какое есть.

Пролиферативная активность может быть уточнена также рядом дополнительных методик, несть им числа, включая PCNA, AgNOR, Фельгена и всяческие молекулярно-генетические методики, несть числа им, но я для примера остановлюсь на наиболее часто упоминаемой в последнее время в литературе ИГХ на Ki-67.

В рутине по МДЖ, по крайней мере на момент написания этого поста и в -этой стране-, Ki-67 не особенно широко в ходу, и это, естественно, преимущественно связано с финансовыми ограничениями и проблемами доступности ИГХ в разных регионах. Кроме того, важный нюанс – далеко не для всех опухолей Ki-67 вообще имеет доказанное прогностическое значение. Ну, то есть, сделаем мы его на редкой опухоли чегонибудь-оме, по которой статей в принципе в литературе кот наплакал, ну и куда нам девать эту ценную информацию? Конечно, эта ценная информация может пригодиться впоследствии, когда мы наберем 5-10-150 пациентов с чегонибудь-омами, сможем стандартизировать их лечение и получить полную информацию по срокам безрецидивного периода и жизни, и вот тогда написать чудесную статью о том, коррелировали высокие значения Ki-67 с PFI или нет, но все же это вотчина тех из нас, у кого есть время, деньги и ресурсы на исследования. Ну или дождемся, пока такую статью опубликует кто-то другой и скажем – ага, теперь-то мы знаем! Это один момент. Второй – я вот лично не стану заказывать Ki67 для лимфомы, у которой количество митозов за 200. Я и так знаю, что она активно пролиферирует, а значение Ki-67 никак не влияет на данный момент на принятие мной или онкологом терапевтических решений.

Таким образом, самое актуальное применение Ki-67 – это если надо уточнить какие-то невысокие цифры по количеству митозов или уточнить пролиферативную активность, когда количество митозов получилось где-то возле порога для данной конкретной опухоли. Помните про пример мастоцитомы? Если я насчитала в ней 34 митоза, я не стану заказывать Ki67, он не даст мне новой информации. Если количество митозов 0-2, я порекомендую Ki-67 как одну из опций, хотя в 95% случаев у такой масто и Ki-67 будет низким. А вот если количество митозов где-то поблизости от порога – то есть, от 4 до 7, в зависимости от ситуации, вот тут рекомендация Ki-67 актуальна, потому что от этого может зависеть окончательная категоризация опухоли как высоко- или низкоагрессивной. (Тут конечно же надо напомнить себе о грехе излишней категоризации, но об этом мы поговорим в другой раз).

Есть, кстати, интересные данные, что в некоторых меланомах у собак индекс Ki67 оказывался непропорционально низким по отношению к количеству митозов. Но это так, к слову.

Лимфома / Фото: sosud-ok.ru

Лимфомами называют целую группу заболеваний лимфатической ткани. Это злокачественные патологии, при которых лимфоциты, клетки крови, начинают бесконтрольно делиться и накапливаться в лимфатических узлах и внутренних органах, патологически нарушая их работу. Да, к сожалению, лимфома – это злокачественное новообразование со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Есть два типа заболевания: лимфогранулематоз, его еще называют лимфомой Ходжкина, и так называемые неходжкинские лимфомы.

Для лимфомы Ходжкина характерно появление в лимфатических тканях специфических патологически крупных (до 20 микрон) клеток. Это довольно редкий тип, чаще им заболевают мужчины. Пиковые значения приходятся на возраст от 25 до 30 лет и от 50 до 55 лет. Но выживаемость у лимфомы Ходжкина высокая, особенно на I и II стадии.

Неходжкинские лимфомы делятся на множество подтипов. Прежде всего их разделяют по типу лимфоцитов, из которых возникла опухоль: В-клеточные или Т-клеточные.

Еще одна классификация – по особенностям течения процесса. Индолентные опухоли развиваются медленно и относительно спокойно, например, это фолликулярные лимфомы, лимфомы маргинальной зоны. А вот агрессивные лимфомы отличаются быстрым, прогрессирующим течением и крайне неблагоприятным прогнозом. К ним относятся, например, лимфома Беркита или В-клеточные крупноклеточные лимфомы.

Лимфома долго маскируется. В 45-55% случаев у пациентов увеличиваются лимфоузлы разных групп, чаще – шейно-надключичных, подмышечных, паховых. При этом они остаются безболезненными, и их размеры не уменьшаются со временем.

При прогрессировании могут появиться симптомы интоксикации:

• значительная беспричинная потеря веса (до 10% массы тела за полгода);
• нарастающая слабость;
• сильная потливость по ночам;
• неожиданные скачки температуры до 38 градусов и выше без явной причины;
• кожный зуд;
• тошнота, рвота, одышка в течение длительного времени.

"К сожалению, часто пациенты обращаются в поликлинику, когда процесс зашел уже слишком далеко и помочь им становится очень сложно. Нужно учиться понимать свой организм и не игнорировать его "жалобы". Чем раньше поставлен диагноз, тем больше шансов на успешное лечение", – подчеркнула Елена Россоха.

Врачи долгие годы пытаются понять, откуда вообще берется рак. Причины лимфомы тоже пока неизвестны. Существуют только теории и предположения.

Например, принято считать, что появление заболевания могут спровоцировать некоторые инфекции и вирусы (вирус Эпштейна-Барра, герпес 8 типа, инфекционный мононуклеоз). Определенную роль могут играть первичный и вторичный иммунодефицит. Именно поэтому лимфома часто встречается у больных туберкулезом и ВИЧ-инфицированных пациентов.

Важны и факторы внешней среды, например, работа с тяжелыми химическими соединениями, пестицидами.

Из-за отсутствия симптомов в начале заболевания и многоликости проявлений болезни на поздних стадиях, лимфому бывает непросто диагностировать. Основной анализ – это микроскопическое исследование образца лимфоидной ткани, полученной при биопсии. С помощью лучевой диагностики определяют стадию процесса. УЗИ необходимо для исследования размеров лимфатических узлов, определения степени поражения, наличия или отсутствия метастазов в органах. Компьютерная томография и ПЭТ КТ позволяют детально изучить место, где расположилась опухоль, ее состав, а также оценить состояние организма в целом. Фиброгастродоуденоскопия (ФГДС) и пункция костного мозга проводятся для определения распространенности лимфомы.

"Иногда пациенты возмущаются, если им назначают дополнительные методы исследования, считая их лишними. Но ведь детальная диагностика необходима врачам для выбора правильной тактики дальнейшего лечения. Чем лучше мы знаем "врага", тем более эффективно можем планировать борьбу с ним", – пояснила собеседница.

Как и всем пациентам с любыми онкологическими заболеваниями им противопоказано длительное пребывание на солнце, загар, физиолечение, общее воздействие высоких температур, например, баня, а также массаж в период лечения.

У пациентов с лимфомами однозначно должно корректироваться питание. Нужно исключить жирное красное мясо, консерванты, продукты с химическими добавками, копчености, газированные напитки, алкоголь.

Во время лекарственной терапии и сразу после нее, так как лечение подразумевает прием агрессивных препаратов, нужно стараться употреблять свежеприготовленную пищу и пить больше жидкости. При этом калорийность еды должна покрывать, но не превышать энергозатраты организма. Наиболее полезны свежие фрукты, овощи и зелень, богатые витамином C, диетическое мясо, злаки, кисломолочные продукты и продукты с высоким содержанием фосфора и железа.

Здоровому-то человеку нужны, а уж больному тем более, прогулки на свежем воздухе и посильные физические нагрузки. Но самое главное, пациент должен стараться получать положительные эмоции. Кто-то любит читать, кто-то смотреть фильмы, а для кого-то большое удовольствие состоит в общении с родными и близкими людьми.

По словам врача, основной метод лечения лимфом всех видов – это лекарственная терапия. В большинстве случаев с помощью препаратов достигается стойкая ремиссия, когда опухоль никак себя не проявляет.

В дополнение к лекарственной терапии и как закрепление ее результатов применяется лучевое лечение. В некоторых случаях может потребоваться трансплантация костного мозга, собственного, очищенного и подготовленного, или донорского.

В план лечения лимфом входит и таргетно-целевая терапия, направленная на опухолевые мишени. В последние годы появились высокоэффективные препараты, которые перепрограммируют собственную иммунную систему человека на поиск и уничтожение опухоли. В онкологическом диспансере эти препараты есть и по показаниям пациенты их получают, сказала Елена Россоха.

Современные возможности диагностики (иммунофенотипирование, МРТ, ПЭТ КТ диагностика), огромное количество новых лекарственных молекул дает возможность онкологам в Алтайском крае лечить таких больных на уровне современных мировых стандартов.

"Большинство специалистов сходятся во мнении, что в ближайшем будущем лимфомы, в том числе и агрессивные, перестанут считаться неизлечимым заболеванием. Когда наши пациенты создают свои семьи и рожают совершенно здоровых малышей – это ли не счастье?! И с каждым годом таких пациентов становится больше", – резюмирует врач.

За помощь в подготовке материале благодарим пресс-секретаря онкоцентра Юлию Корчагину.

Химиотерапия при лимфоме — это спасение жизни, которую иными способами сохранить не удастся. Конечно лекарства не обещают 100% радикальности, как операция при раке, но вместе с облучением это единственно возможное и эффективное лечение. Проблема в том, что лимфомы способны изменяться, что обещает рецидивы и независимость от терапии.

• Как проходит химиотерапия при лимфоме
• Химиотерапия при лимфоме Ходжкина
• Химиотерапия при неходжкинских лимфомах
• Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме
• Методы химиотерапии при лимфоме
• Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме
• Препараты, применяемые при химиотерапии
• Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме
• Прогнозы для пациентов

Как проходит химиотерапия при лимфоме

При подавляющем большинстве злокачественных лимфом или лимфосарком химиотерапия подаётся на первое-второе и на третье, при некоторых клеточных вариантах после первой линии дополняется лучевой терапией в скромных, по сравнению с раковыми заболеваниями, дозах.

Роль облучения — поддержка достигнутого результата и дополнение его позитивом. Сегодня полностью отошли от радикальной программы лучевой терапии, несколько десятилетий доминировавшей при лимфоме Ходжкина, отказавшись от профилактического облучения не поражённых опухоль лимфоколлекторов. Из профилактического — только введение цитостатиков в спинномозговую жидкость, уменьшающее вероятность злокачественного поражения головного мозга и его оболочек.

Сегодняшнее противоопухолевое лечение лимфом отобрало самые результативные комбинации, учитывающие иммуногистохимические характеристики злокачественных клеток. Для каждого прогностического варианта определено оптимальное число циклов, возраст больного и его хронические болезни уже не противопоказание для активного лечения, потому что созданы лекарственные комбинации на все случаи болезни, тем не менее, ограничения по применению цитостатиков включены в стандарты.

Химиотерапия используется всегда, когда в ней есть необходимость и нет абсолютных противопоказаний. На выборе схемы лечения сказываются не только клеточный вариант и прогностические характеристики лимфомы, распространённость болезни по данным ПЭТ-КТ, но и исходное состояние здоровья пациента.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина

Лимфома Ходжкина (или по-старому лимфогранулематоз) — одно из самых благоприятно текущих заболеваний лимфоидной ткани. Ходжкинская лимфома входит в ограниченное число болезней, излечиваемых только одной химиотерапией, но важная ремарка: диагностированная на ранней стадии и с признаками благоприятного течения. Прогноз ожидается малооблачным при небольшом поражении — не более двух групп лимфоузлов в верхней или нижней половине тела — по одну сторону диафрагмы, лучше без вовлечения лимфоузлов средостения и с исходными нормальными клиническими и биохимическими анализами крови.

Каждого пациента после первичного обследования относят к трём основным группам, по стандартам которых будет проводится противоопухолевое лечение, во всех случаях на первом этапе проводится химиотерапия, затем результат закрепляется трёхнедельным облучением зон поражения.

Число курсов зависит от исходного поражения и прогноза, в лучшем случае при лимфоме I-II стадии предложат от 2 до 4 циклов четырёхкомпонентной схемы. При том же объёме поражения, но худших прогностических факторах, потребуется 4-6 курсов. Для повышения результативности первых два цикла у сохранных молодых пациентов заменяют на 6-компонентную схему, затем проводят 2 стандартных ABVD и можно уходить на облучение.

Распространенные стадии не обещают хорошего прогноза, поэтому химиотерапия длительная и многокомпонентная. Причём сколько циклов потребуется — 6 или 8, определят по результатам первых 4 циклов: если опухоль полностью ушла и ПЭТ это покажет — предложат пройти только два цикла, затем назначается трёх-четырёхнедельное облучение. При незначительном эффекте — 8 циклов и лучевая терапия на пораженные лимфоузлы.

У пожилых пациентов, в популяции это каждый третий больной, лечение выбирается с учетом хронической патологии. Так у курильщиков и страдающих болезнями легких в комбинацию не включают блеомицетин, накапливающийся в легочной ткани и вызывающий специфическое воспаление. При сердечной патологии кардиотоксичные антрациклины заменяют на другие противоопухолевые антибиотики.

Лимфома Ходжкина чувствительна к множеству цитостатиков, что позволяет найти оптимальную комбинацию, вплоть до применения одного-единственного цитостатика.

Химиотерапия при неходжкинских лимфомах

Неходжкинские лимфомы представлены множеством морфологических видов, каждый с особенностями течения и лечения. Разберём самые частые варианты заболевания.

Самая благоприятная по течению фолликулярная лимфома встречается в каждом пятом случае злокачественных лимфом у взрослых. В самом начале процесса без явных признаков активности не всегда требуется безотлагательная химиотерапия, у некоторых пациентов прогноз настолько неплох, что можно ограничиться облучением лимфомы либо длительным наблюдением с тщательным мониторингом анализов и регулярным обследованием каждые 3 месяца.

Сразу ХТ начинается только при вовлечении в злокачественный процесс любых органов или при поражении не менее трёх лимфатических зон с размером узлов более 3 сантиметров, или при лихорадке с потливостью, или при плохих показателях крови.

Оптимальный режим — R-CHOP, сочетающий сравнительно мягкие в плане осложнений алкилирующие цитостатики с иммунным препаратом ритуксимабом. Это моноклональное антитело при начальном и прогностически благоприятном процессе используют без ХТ — в монорежиме внутривенно, подкожно каждые 8 недель в течение двух лет применяют для поддержания позитивного результата после завершения циклов.

Вопрос о высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга ставится при рецидиве или переходе фолликулярной лимфомы в более агрессивную, вероятность чего возрастает с течением времени, так через 10 лет переход в диффузную В-крупноклеточную лимфому отмечается у каждого шестого, а через 15 лет — у каждого второго. По истечении полутора десятилетий после первичного лечения частота рецидивов лимфомы сходит на нет.

У каждого третьего первичного пациента с лимфомой выявляют диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДВКЛ), ежегодно её диагностируют только у пяти из каждых ста тысяч россиян.

Стандарт химиотерапии при неагрессивном варианте ДВКЛ, позволяющий 80% больных прожить дольше пятилетки — 6 циклов комбинации CHOP с ритуксимабом. При полном уничтожении новообразований в результате лекарственного воздействия, возможно подключение лучевой терапии в обычной для лимфом дозе 30-36 грей, а при остаточных опухолевых очагах дозу облучения доводят до 36-40 Грей.

Аналогичная комбинация цитостатиков с иммунным препаратом неважно работает при агрессивном варианте и большом распространении, поэтому химиотерапию усугубляют уменьшением интервалов между циклами R-CHOP или переводят на многокомпонентные комбинации.

При неблагоприятном прогнозе всем пациентам уже на первой линии проводится профилактика поражения головного мозга — введение высоких дох метотрексата и цитарабина в спинномозговую жидкость.

После завершения основной программы поддерживающая химиотерапия не проводится из-за не столь хорошей чувствительности опухолевых клеток к лекарствам. При рецидиве крупноклеточной лимфомы прибегают к комбинациям 2-й линии и трансплантации стволовых клеток крови после высокодозной ХТ.

Периферическая Т-клеточная лимфома — каждый четвёртый случай злокачественного поражения Т-клеточного ростка кроветворения или каждая шестая лимфома. Морфологически группа представлена разнообразными клеточными вариантами. Агрессивно текущее заболевание, как правило, вовлекает не только лимфатические узлы, но и другие органы.

В первой линии используют традиционный CHOP, но в редких случаях удается отказаться от ВДХТ с аутологичной трансплантацией клеток костного мозга. Некоторые виды лимфом благоприятного течения отзываются на облучение и L-аспарагиназу. При отсутствии эффекта лечение подбирается индивидуально.

Лимфомы одного названия предполагают множество различных морфологических вариантов заболевания, внутри групп клетки различаются ИГХ-характеристиками, предполагающими возможности индивидуального подбора противоопухолевого лечения, поэтому специалисты нашей Клиники могут предложить не один-два стандарта, а десятки комбинаций ХТ.

Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме

Тошноту и рвоту уменьшает включение в схемы глюкокортикоидных гормонов. Многокомпонентные комбинации обязательно предваряются введением антиэметиков , приём которых продолжается после завершения терапии.

Для профилактики нейтропении через сутки после цитостатика вводят стимулятор КСФ, что помогает не снижать следующую дозу и не увеличивать интервал без лечения.
Повреждение миокарда характерно для антрациклинов, облучение средостения дополнительно увеличивает кардиотоксичность. Осложнение может проявиться через несколько лет, профилактика не разработана, поэтому у страдающих сердечно-сосудистыми болезнями из схемы исключают антрациклины.

При чувствительности к ХТ и большом распространении лимфомы возможно развитие синдрома лизиса опухоли (СЛО), когда вышедшие из погибшие опухолевых клеток вещества отравляют организм, приводя к почечной недостаточности и гиперкалиемии с фатальной аритмией. Индуцированный лекарствами распад опухоли научились предотвращать.

При пересадке донорского костного мозга высока вероятность отторжения — реакция трансплантат-против-хозяина. При высокодозной терапии отдается предпочтение пересадке собственных клеток даже при угрозе рецидива лимфомы. Рецидив можно вылечить, отторжение трансплантата фатально для пациента.

Методы химиотерапии при лимфоме

Пациент получает лечение всеми способами, кроме внутримышечных инъекций из-за раздражающего действия цитостатиков и опасности осложнений со стороны мягких тканей.

Большинство цитостатиков вводится внутривенно струйно — болюсно или капельно.

Частый компонент схем — преднизолон принимается в таблетках, цитостатик прокарбазин — в капсулах.

Ритуксимаб применяется внутривенно и подкожно, подкожные инъекции удобны для поддержки.

Профилактика нейролейкемии проводится интратекально — введением препарата в спинномозговой канал, потому что организм специальным гематоэнцефалическим барьером защищает головной мозг от проникновения лекарства в крови.

Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме

Абсолютные противопоказания к ХТ при лимфомах — только декомпенсация других хронических заболеваний с существенным снижением функции органов.

Препараты, применяемые при химиотерапии

При лимфомах применяется почти два с половиной десятка противоопухолевых препаратов, из которых составляют несколько десятков схем. Можно пересчитать по пальцам цитостатики, не используемые при лимфосаркомах.

Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме

Прогнозы для пациентов

Эффективность лечения оценивают в середине программы и по её окончании, причём оптимально ПЭТ-КТ обследование.

На прогнозе сказывается очень много факторов, для каждого заболевания разработан свой прогностический индекс, поэтому и в диагнозе обязательно указывают прогностическую группу.
В конечном итоге перспективы на дальнейшую жизнь определяет результат химиотерапии и скорость развития рецидива.

Каждому хочется знать — что ждёт впереди, при злокачественном процессе важнее — как лечат и где лечат, потому что без современного обследования невозможно подобрать оптимальную терапию. В Европейской клинике всё проходит на очень высоком уровне, вы можете лично убедиться в этом.