Микроскопическая характеристика полиповидного рака желудка

Бляшковидный рак представляет собой небольшую площадку с уплощенными желудочными складками, слегка выступающую в просвет желудка. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или аденокарциномы, растущих в слизистой оболочке или подслизистой основе, т.е. относится к раннему раку (см. ниже).

Полиповидный и грибовидный раки встречаются редко, всего в 2-3% случаев всех желудочных карцином. Они представляют собой новообразования, возвышающиеся над поверхностью слизистой, хорошо отграниченные от окружающих тканей, красного цвета, могут быть дольчатыми. Размеры их варьируют в широких пределах. Полипозный рак имеет вид полипа на тонкой ножке. В отличие от него грибовидный рак имеет широкое основание и напоминает цветную капусту. Часто на поверхности данных карцином выявляются участки кровоизлияний, эрозии и отложения фибрина. Гистологически полиповидный рак чаще имеет строение папиллярной аденокарциномы, грибовидный – аденокарциномы или недифференцированного рака.

Первично-язвенный рак характеризуется изъязвлением в самом начале своего возникновения. Обычно появляется бляшковидный очаг малигнизации, поверхность которого быстро эрозируется и изъязвляется. Гистологически чаще имеет строение недифференцированного рака.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) представляет собой распавшееся экзофитное новообразование. Имеет вид язвы с валообразными краями на широком основании. От окружающей слизистой желудка опухоль обычно хорошо отграничена. Блюдцеобразная форма встречается в 25-30% наблюдений. Гистологически чаще имеет строение аденокарциномы.

Рак из хронической язвы (язва-рак) возникает при малигнизации хронической язвы. Опухоль локализуется в месте излюбленного расположения хронической язвы желудка – на малой кривизне и макроскопически на нее похожа. Она имеет форму глубокого дефекта (кратера) в стенке желудка с подрытыми плотными, как мозоль краями, проксимальным подрытым и дистальным пологим. Малигнизация обычно возникает в одном из краев, что приводит к появлению сероватой экзофитной массы без четких границ. В дифференциальной диагностике с блюдцеобразным раком помогает язвенный анамнез, а также обнаружение при микроскопическом исследовании среди опухолевой ткани разрастаний рубцовой на месте мышечной оболочки, а также сосудов с утолщенными склерозированными стенками, ампутационных невром, свойственных хронической язве желудка. Гистологически язва-рак чаще имеет строение аденокарциномы.

Инфильтративно-язвенный рак наблюдается у 50-55% больных. Характеризуется значительным прорастанием опухолью стенки желудка в сочетании с эрозированием и изъязвлением его слизистой оболочки. Одна или несколько язв могут иметь различные размеры и глубину. Характерна атрофия и инфильтрация слизистой вокруг опухоли. Стенка желудка обычно утолщена и ригидна. Описаны гигантские изъязвления, занимающие несколько отделов желудка. В клинической практике часто встречаются случаи пенетрации язвенного рака желудка в соседние органы.

Диффузный рак развивается в 10-15% наблюдений. Выраженный эндофитный характер роста приводит к равномерному утолщению, уплотнению и деформированию стенки желудка. В ее толще развиваются плотные фиброзные тяжи, а на поверхности слизистой могут формироваться небольшие изъязвления. Диффузный рак, как правило, характеризуется скиррозным типом роста, при этом опухолевые клетки немногочисленны по сравнению с количеством фиброзной стромы. Гистологически чаще всего выявляют недифференцированную карциному или слизистый рак.

Примерно в 8-10 % наблюдений рака желудка имеются смешанные или переходные формы.

Необходимо выделять ранний рак желудка. Он представляет собой опухоль, ограниченную только слизистой оболочкой и подслизистой основой. Выделяют три макроскопических варианта этой карциномы:

Тип I – выступающий или приподнятый. Составляет 10-15% от числа всех ранних форм рака желудка и обычно возникает при малигнизации аденоматозного полипа, реже – как проявление первичного экзофитного рака. Визуально определяется в виде новообразования на широком основании, возвышающегося над слизистой.

Тип II – поверхностный. Представляет самый частый вариант ранних карцином желудка, наблюдаемый в 30-60%. Имеется три подтипа этой опухоли: бляшковидный, плоский и поверхностно-углубленный. Поверхностные карциномы возникают из очагов дисплазии и метаплазии и нередко поражают большую площадь слизистой, могут быть многофокусными. Макроскопические признаки этих опухолей, как правило, минимальны.

Тип III – углубленный. Представляет собой опухолевую эрозию, возникающую на фоне рубцовых изменений слизистой или же по краям хронической язвы желудка.

5-летняя выживаемость при раннем раке желудка может достигать 90%.

Характеристика гистологических форм рака желудка:

Папиллярная аденокарципнома характеризуется формированием ворсинок – узких или широких пальцевидных эпителиальных выростов с фиброзной основой. Опухолевые клетки обычно сохраняют хорошо выраженную полярную поверхностную ориентацию.

Тубулярная аденокарцинома состоит из тубулярных структур, расположенных в фиброзной строме. Просветы желез часто содержат слизь, вследствие чего кистозно расширяются.

Перстневидно-клеточная карцинома – это опухоль, в которой доминирующий компонент (более 50% опухоли) представлен клетками, содержащими в цитоплазме муцин. Внутрицитоплазматический муцин смещает к периферии и сдавливает ядро опухолевых клеток, придавая им классическую перстневидную форму. Перстневидные клетки имеют тенденцию к диффузной инфильтрации и могут сочетаться с выраженным фиброзом (скиррозная карцинома). Хотя перстневидные клетки не образуют тубул, функционально они являются железистыми и в этих опухолях часто обнаруживают примесь железистого компонента, а следовательно, они могут относится к аденокарциномам.

По степени дифференцировки аденокарциномы желудка подразделяются на три вида:

высокодифференцированные
умеренно дифференцированные
низкодифференцированные

Высоко- или хорошо дифференцированная аденокарцинома состоит из регулярных железистых структур, которые похожи на неопухолевые желудочные железы, особенно выстланные метаплазированным кишечным эпителием.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома занимает промежуточное строение между хорошо и малодифференцированными опухолями.

Низко- или малодифференцированная аденокарцинома состоит из отдельных клеток, скоплений, железистые структуры определяются с трудом.

Аденосквамозная (железисто-плоскоклеточная) карцинома – опухоль, в которой одновременно имеются компоненты как аденокарциномы, так и плоскоклеточного рака.

Плоскоклеточная карцинома состоит из клеток, сходных с плоским эпителием.

Мелкоклеточная карцинома – редкая форма рака желудка (0,6% от всех раков), состоящая из мелких лимфоцитоподобных клеток, формирующих солидные структуры или пласты. Многие клетки содержат нейроэндокринные гранулы, в которых содержится серотонин, гастрин или другие пептиды. По своим клиническим и морфологическим характеристикам опухоль сходна с мелкоклеточным раком легкого.

Недифференцированная карцинома не имеет железистых структур или других признаков какой-либо дифференцировки.

Метастазирование. Рак желудка может давать метастазы лимфогенным, гематогенным и имплатационным путями.

Лимфогенные метастазы. Как и все злокачественные эпителиальные органонеспецифические опухоли, рак желудка чаще всего метастазирует лифогенным путем. Первыми поражаются регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, поэтому при гастрэктомии по поводу рака, желудок удаляется с малым и большим сальниками. Отдаленные лимфогенные метастазы возникают в лимфоузлах ворот печени, парааортальных, паховых и других. При раке желудка известны характерные для него ретроградные лимфогенные метастазы. К ним относятся метастазы в надключичный узел слева (вирховская железа), в лимфоузлы параректльной клетчатки (шницлеровские метастазы), двухсторонние метастазы в яичники (крукенберговские метастазы).

Гематогенные метастазы. Гематогенным путем рак желудка чаще всего метастазирует в печень. Кроме того, могут поражаться легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники, поджелудочная железа и другие органы.

Причинами смерти больных часто является прогрессирование процесса с развитием раковой кахексии. Больные могут также умирать от вторичных воспалительно-некротических изменений – перитуморозного воспаления, вплоть до флегмоны желудка, перфорации опухоли с развитием перитонита. Возможно прорастание в соседние органы и ткани: в ворота печени и головку поджелудочной железы с развитием подпеченочной желтухи и асцита, либо деструктивного панкреатита, в кишечник – с развитием кишечной непроходимости.

+ а) развивается из эпителиоцитов

+ б) возникает в относительно молодом возрасте

+ в) гистологически - перстневидно-клеточный рак

г) возникает на боне хронического гастрита

+ д) имеет низкую степень дифференцировки

21. Клинико-морфологическая характеристика интестинального рака желудка:

+ а) развивается из эпителиоцитов желудка, подвергшихся энтеролизации

+ б) возникает чаще всего у лиц старше 50 лет

+ в) возникает чаще у мужчин, чем у женщин

г) развитие не связано с полом и возрастом

+ д) возникает на боне хронического гастрита

22. Микроскопическая характеристика полиповидного рака желудка:

+ а) железы причудливой формы

+ б) перстневидные клетки

в) слизь в просвете желез

+ г) стелющийся рост

+ д) железы кишечного типа

23. Осложнения рака желудка:

б) дилатация привратника

+ д) желудочное кровотечение

24. Макроскопические признаки поражения кишечника при язвенном колите:

а) прерывистость поражения

+ б) поражение прямой кишки

в) вовлечение в патологический процесс тонкой кишки

+ г) развитие воспалительных полипов

+ д) эрозивно-язвенные дефекты на фоне отечной, гиперемированной слизистой оболочки

25. При неспецифическом язвенном колите могут поражаться:

+ а) слизистая оболочка глаза

в) поджелудочная железа

+ г) крестцово-подвздошное сочленение

+ д) желчевыводящие пути

26. Морфологические признаки язвенного колита:

+ б) атрофия слизистой оболочки

+ в) нейтрофильный инфильтрат

г) эпителиоидно-клеточные гранулемы

+ д) изъязвления слизистой оболочки

27. Микроскопические признаки язвенного колита:

б) эпителиоидно-клеточные гранулемы

в) трансмуральная воспалительная инфильтрация

+ г) инфильтрация преимущественно собственной пластинки слизистой, менее – подслизистой

д) скопления лимфоцитов во всех слоях кишечной стенки

28. Осложнения неспецифического язвенного колита:

а) утолщение стенки кишки

+ в) токсическая дилатация

+ г) фиброз подслизистой основы

+ д) гангрена кишки

29. При болезни Крона могут поражаться:

+ а) слизистая оболочка глаза

в) поджелудочная железа

+ г) желчевыводящие пути

+ д) слизистая оболочка полости рта

30. Макроскопические признаки поражения кишечника болезни Крона:

+ а) прерывистость поражения

+ б) характерно вовлечение в патологический процесс тонкой кишки

в) развитие воспалительных полипов

+ г) развитие язвенных дефектов с четкими границами

31. Микроскопические признаки болезни Крона:

а) эрозии слизистой оболочки

+ в) пилорическая метаплазия

г) атрофия слизистой оболочки кишки

+ д) эпителиоидно-клеточные гранулемы

32. Осложнения болезни Крона:

+ а) развитие фиброзных стриктур

+ б) образование свищей

+ г) развитие В12-дефицитной анемии

33. Формы острого аппендицита:

34. Развитию аппендицита способствуют:

а) тромбоз артерий червеобразного отростка

+ б) закупорка копролитами

+ в) закупорка желчными камнями

+ г) сдавление вен отростка

+ д) размножение микробной флоры

35. Гистологические признаки поверхностного аппендицита:

+ а) отек серозной оболочки

+ б) конусовидный очаг гнойного воспаления

+ в) диффузная нейтрофильная инфильтрация

+ д) мелкие кровоизлияния

36. Макроскопические признаки флегмонозного аппендицита:

а) обычные размеры

+ б) нити фибрина на серозной оболочке

+ в) гной в просвете отростка

+ г) утолщение стенки

+ д) изъязвление слизистой оболочки

37. Признаки гангренозного аппендицита:

а) обычные размеры

+ б) утолщение отростка

+ в) фибринозно-гнойные наложения на серозной оболочке

+ г) обширные очаги некроза

+ д) тромбы в микрососудах

38. Осложнения острого аппендицита:

а) флебитические абсцессы поджелудочной железы

+ б) перфорация стенки отростка

+ в) самоампутация отростка

+ г) гнойный тромбофлебит брыжеечных артерий

+ д) пилефлебитические абсцессы печени

39. Расширение просвета червеобразного отростка за счет скопления слизистого секрета – это:

40. Скопление гноя в просвете червеобразного отростка – это:

41. Причины фиброзно-гнойного перитонита при остром аппендиците:

+ а) самоампутация червеобразного отростка

+ б) перфорация стенки отростка

в) гнойный тромбофлебит брыжеечных вен

д) абсцессы печени

42. Характеристика приобретенных дивертикулов:

а) дивертикулы имеют все три стенки

+ б) мышечная оболочка либо отсутствует, либо истончена

+ в) чаще всего встречаются в двенадцатиперстной кишке

+ г) чаще встречаются в возрасте старше 60 лет

д) частота встречаемости не связано с возрастом пациентов

43. Осложнения дивертикулярной болезни:

+ б) околокишечные абсцессы

+ г) рубцовое сужение с развитием кишечной непроходимости

44. Неопухолевые полипы толстой кишки:

45. Клинико-морфологическая характеристика тубулярных аденом толстой кишки:

+ а) длительное бессимптомное течение

+ б) повторные кровотечения и анемия

+ в) возможна малигнизация

г) головка полипа напоминает луковицу

+ д) построены из кишечных желез

46. Риск малигнизации аденом толстой кишки связан с:

+ а) размерами опухоли

б) степенью метаплазии эпителия

+ в) гистологическим строением

+ г) степненью дисплазии эпителия

д) вторичными изменениями

47. Предраковые заболевания толстой кишки:

+ а) тубулярная аденома

+ б) болезнь Крона

+ в) неспецифический язвенный колит

г) гиперпластический полип

+ д) ворсинчатая аденома

48. Факторы риска развития рака толстой кишки:

+ а) недостаток в пище волокон растительного происхождения

Медицинский эксперт статьи

В Украине рак желудка занимает второе место у мужчин и третье у женщин среди онкологических заболеваний.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Локализация рака желудка

50-65% в пилороантральном отделе (25-27% по малой кривизне), в своде желудка - до 2%, в верхней трети - 3,4%, в средней трети - 16%, в нижней трети - 36%. Тотальное поражение желудка встречается в 14% случаев.

Классификация рака желудка

Полиповидный рак (Борман I).
Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак, Борман II).
Инфильтративная раковая язва (Борман III).
Диффузный инфильтративный рак (солидный рак, Борман IV).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Полиповидный рак желудка

Составляет от 3 до 18% опухолей желудка. Это чётко очерченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием цилиндрической или полушаровидной формы, размеры чаще от 1,0 до 8,0 см. Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой. Цвет может быть серовато-зеленоватым, при присоединении инфекции - ярко-красным. Нередко имеются изъязвления разнообразной формы и размера. Излюбленная локализация: тело и антральный отдел, чаще на большой кривизне, реже на передней и задней стенках, очень редко на малой кривизне. Чаще полиповидный рак бывает одиночным, но может быть множественным (2%). Перистальтика в этой области отсутствует, перистальтика желудка в целом вялая. При инструментальной пальпации - ригидность. При биопсии - незначительная кровоточивость.

Характерные признаки полиповидного рака желудка

Для повышения вероятности постановки правильного гистологического диагноза биопсию целесообразно брать из нескольких мест подозрительной слизистой оболочки. Это обусловлено тем, что опухоли желудка обычно окружены воспалительными тканями, а в центре опухоли нередко выявляется некроз. Достаточно часто при гистологическом исследовании ткани, взятой при биопсии в изменённых участках слизистой в области злокачественной опухоли, раковых клеток не обнаруживают. Например, при биопсии, выполненной только в одной точке малигнизированной язвы желудка, вероятность постановки правильного диагноза составляет 70%, а при биопсии, выполненной в восьми точках, эта вероятность повышается до 95-99%. При использовании для биопсии более восьми точек вероятность постановки правильного диагноза не повышается. Желательно также брать биопсию из одного и того же места несколько (2-3) раз, чтобы получить материал из более глубоких слоёв.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Блюдцеобразный рак желудка

Составляет от 10 до 40% опухолей желудка. Локализация: антральный отдел, чаще по передней стенке, большой кривизне, реже - по задней стенке. Опухоль имеет вид блюдца. Размеры от 2,0 до 10,0 см. Выглядит как глубокая язва с высокими, широкими, подрытыми краями в виде вала, высота которых неодинакова, края бугристой формы. Дно неровное, бугристое, покрыто налётом от грязно-серого до коричнево-чёрного цвета, наплывает на края в виде гребня.

Слизистая вокруг не инфильтрирована. Перистальтика вокруг отсутствует. При инструментальной пальпации края ригидны. При биопсии кровоточивость незначительная.

Инфильтративная раковая язва

Составляет от 45 до 60%. Локализация: малая кривизна любого отдела желудка. Выглядит как язва с нечёткими, изъеденными контурами, неправильной формы. Размеры от 2,0 до 6,0 см. Дно язвы бугристое с грязно-серым налётом. Воспалительный вал вокруг отсутствует или нерезко выражен, в последнем случае он никогда не окружает полностью всю язву, и её бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. В этом основное отличие инфильтративной язвы от блюдцеобразного рака. Складки конвергируют к язве, но обрываются, не доходя до неё. Рельеф слизистой застывший вследствие раковой инфильтрации: складки ригидные, широкие, невысокие, не расправляются воздухом, перистальтические волны не прослеживаются. При инструментальной пальпации края ригидны. При биопсии - незначительная кровоточивость.

Диффузный инфильтративный рак желудка

Цвет поражённого участка может быть ярко-розовым или красным, наблюдаются внутрислизистые кровоизлияния, эрозии и даже язвы. Такая эндоскопическая картина инфильтративного рака может быть связана с присоединением инфекции и развитием воспалительной инфильтрации. В этих случаях инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Возникающие острые изъязвления при стихании воспалительных явлений могут заживать. Об этом следует всегда помнить и проводить биопсию всех острых изъязвлений.

При диффузном инфильтративном раке отмечаются уменьшение эластичности стенки органа и сужение его полости. При распространении процесса желудок превращается в узкую малоподатливую трубу. Даже небольшое нагнетание воздуха сопровождается его срыгиванием и болезненными ощущениями.

[28]

Ранние формы рака желудка

Локализуются чаще всего на малой кривизне и в средней 1/3 желудка (50%). Эндоскопически и при биопсии установить диагноз очень тяжело, можно лишь заподозрить раннюю форму рака. Для установления диагноза необходимо иссечение слизистой с последующим гистологическим исследованием.

Согласно классификации, различают три типа раннего рака желудка:

I тип - выступающий (protruded type);
II тип - поверхностный (superficial type), подразделяющийся на подтипы:
1. приподнятый (elevated type),
2. плоский (flat type),
3. вдавленный (depressed type),
III тип - углублённый (excavated type).

Подтип IIа (приподнятый рак) представляет собой поверхностное образование, возвышающееся на 3-5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, часто имеющее геморрагии, участки некрозов и углублений. Этот подтип встречается редко (до 4%). Чаще опухоли имеют углубление в центре и выбухание по краям. Окраска опухоли мало отличается от окраски окружающей слизистой, в связи с чем может быть не обнаружена. Для лучшей визуализации необходимо прокрашивание индигокармином.

Подтип IIb (плоский рак) представляется в виде уплотнённого участка слизистой оболочки округлой формы, лишённого типичного рельефа слизистой оболочки, ригидного при инструментальной пальпации. Зона обесцвечивания очерчивает область поражения. Этот тип встречается реже всего, вероятно из-за сложности его диагностирования.

Тип III (углублённый (подрытый) рак) - редкая форма, не отличимая при эндоскопическом исследовании от пептической язвы. Представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром до 1-3 см с неоднородно утолщёнными ригидными краями, выступающими над поверхностью слизистой оболочки, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм. Этот тип чаще встречается не в чистом виде, а в сочетании с другими.

К ранним формам рака, кроме описанных выше, относят начальный рак в полипе и малигнизированные хронические язвы.

Метастазы раннего рака при его локализации в слизистой оболочке встречаются редко. Их частота всё же может достигать 5-10%, а при локализации злокачественной инфильтрации в подслизистом слое - до 20%. В определении частоты метастазов и прогноза болезни имеет значение размер опухоли. Диаметр поражения при ранних формах рака желудка обычно не превышает 2 см. Однако описаны очаги значительно бьльших размеров. Опухоли диаметром менее 2 см, как правило, операбельны.

Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и дифференциальная диагностика их с доброкачественными полипами и язвами очень трудна в связи с отсутствием типичных эндоскопических признаков. Для правильной и своевременной диагностики необходимо применение дополнительных эндоскопических методик (биопсия, хромогастроскопия).

[29], [30]

Морфогенез и классификация

Проблемы морфогенеза и классификации рака желудка (РЖ) тесно связаны с поисками клинико-морфологических параметров, которые могли бы иметь прогностическое значение и в известной мере влияли бы на выбор оптимальных вариантов лечения как начальных, так и распространенных форм РЖ.

Морфогистологическая особенность опухоли во многом определяет пути метастазирования, а также частоту и интенсивность рецидивирования опухоли. В связи с этим для выбора адекватного объёма хирургического лечения и дальнейшей разработки тактики терапевтических мероприятий продолжается поиск таких морфологических показателей, которые могли бы наиболее полно отразить морфологические варианты РЖ, связь их с гистологическими особенностями у больных разного возрастного периода и на их основе выявить факторы прогноза и оптимизировать дополнительные компоненты лечения.

В состав современной классификации рака желудка входят также его морфологические параметры с учётом локализации опухоли, характера её роста, макроскопической формы, микроскопического типа, степени злокачественности и прогноза (Лазарев А.Ф. и соавт, 1996; Юшков П.В., 1997; Hermanek P., Witteckind Ch., 1995). Между тем сложность патоморфологической характеристики РЖ состоит в значительном многообразии её составляющих, большого количества всевозможных терминов, нередко характеризующих одно и то же понятие, и разных подходах в выделении при этом основного звена.

Каждый из названных типов РЖ имеет свои специфические проявления роста и развития. Рак желудка кишечного типа локализуется преимущественно в антральном отделе. Он характеризуется наличием железистых структур, которые выстланы цилиндрическим эпителием, напоминающим кишечный. Чаще всего эти опухоли представлены высоко- и умереннодифференцированными аденокарциномами (Василенко И.В. и соавт, 2001). Прогноз при них, по данным большинства исследователей, лучше, чем при диффузном (инфильтративном) раке (Портной Л.М. и соавт, 1997; Ищенко С.В., 2010).

При диффузном РЖ клетки в основном недифференцированные, мелкие, между ними чаще всего нет просвета, они обнаруживаются нередко в толще стенки желудка на большом протяжении. Макроскопически опухоли в большинстве случаев представлены инфильтративно-утолщённой и ригидной стенкой желудка. Нередко при диффузных раках встречаются перстневидные клетки, которые содержат пустые вакуоли с оттеснением ядра на периферию клетки (вид перстня).

Диффузный рак довольно часто содержит значительное количество стромы, не образует железистых структур, приобретает характер скирра. Диффузный рак включает полиморфный, мелкоклеточный рак и низкодифференцированную аденокарциному (Букин Ю.В., Букин В.А., 2000; Василенко И.В. и соавт, 2001; Кондратюк Р.В., 2006; Никулин М.П. и соавт, 2006).

По литературным данным рак желудка диффузного (инфильтративного) типа с одинаковой частотой встречается и у мужчин, и у женщин и относительно чаще отмечен в молодом возрасте (Сиппонен П., Сеппала К., 1999; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002; Поддубный В.К. и соавт, 2002; Портной Л.М., Вятганин О.В., 2005; Соггеа Р., 1992; Cameron I. et al., 2002).

Кроме этих двух типов РЖ выделена группа неклассифицируемых раков желудка, которые нельзя отнести ни к кишечному, ни к диффузному типу. Эти типы рака желудка отличаются не только морфологически, но и этиологией, патогенезом, различиями предраковых состояний и изменений, а также прогнозом (Василенко И.В. и соавт, 2001). Встречаются также РЖ смешанного типа (Никулин М.П. и соавт, 2006; Павлович И.М. и соавт, 2006; Портной Л.М., 2008). Цитоплазма клеток диффузного РЖ характеризуется наличием муцина (слизи), особенно отличается этим свойством перстневидно-клеточный рак.

На протяжении длительного времени кишечный (интестинальный) тип рака желудка считался доминирующим. Он составлял в общей сложности более половины всех раков желудка, между тем как диффузный, 2-3 десятилетия тому назад, составлял лишь треть всех опухолей данной локализации.

У больных с кишечным раком в 2/3 случаев карциномы имеют макроскопически грибовидную или полипоидную форму, вдвое меньше язвенных форм, в 4 раза меньше диффузных форм (Lauren Р., 1965). Но подобное распределение отмечают не все авторы.

Согласно данным И.В. Василенко и соавт. (2001) при кишечном РЖ наибольшая частота раков язвенной формы (49,2%), к ним по величине процентного показателя приближается полиповидный рак (37,8%), а инфильтративно-язвенный составляет лишь 13,0%.

По данным этих авторов при диффузном типе РЖ распределение его по макроскопической форме прямо противоположно кишечному типу рака: инфильтративно-язвенный и диффузный сопоставимы между собой: 41,7 и 37,5%, наименьшее число составляет рак язвенной формы (Василенко И.В. и соавт, 2001). Диффузные формы роста РЖ являются наименее благоприятными как в отношении их метастазирования, так и в отношении выживания больных.

Другие авторы при диффузных РЖ отмечают наибольшую частоту инфильтративно-язвенных форм (более 2/3), в 3,6 раза меньше диффузно-инфильтративных (скирр) форм, в 6,5 раза меньше язвенных (блюдцеобразных), в 15,5 раза меньше полиповидных (Слинчак СМ., 1985). Противоречивость результатов разных авторов по данному вопросу может найти объяснения в неоднородности обследуемых пациентов, прежде всего, по полу, а также по их возрастным параметрам.

В настоящее время известно, что возрастная специфика накладывает свой отпечаток на клиническое проявление и характер течения рака желудка (Кибарова Т.Р., 2009; Коробов М.В., 2009; Локтионова О.В., 2009; Лютов Р.В., 2009; Harrison L.E., 1997; Otsuji Е. et al., 1999).

В 1989 г. В.В. Серов при изучении макроскопических форм РЖ предложил дополнительно использовать такой показатель, как характер роста РЖ, и с учётом этой величины выделил 3 группы РЖ. К первой из них были отнесены бляшковидные, полипоидные, грибовидные, изъязвленные формы, то есть те раки желудка, которые являются экзофитными. Во вторую группу вошли раки преимущественно с эндофитным, инфильтративным ростом. В понятие эндофитных форм большинство исследователей включают инфильтративный рост опухолей преимущественно с подслизистым его распространением (Borchard F., 1990; Lewine M.S. et al., 1990).

С учётом данных, полученных при распределении больных раком желудка согласно этой классификации, язвенная форма РЖ встречается более чем у половины всех больных, диффузно-инфильтративная почти у одной пятой, в таком же количестве автором данной классификации отмечен полипоидный и грибовидный рак. В наименьшем проценте были бляшковидная и инфильтративно-язвенная формы. При этом самая высокая частота метастазирования отмечена при инфильтративно-язвенных и диффузных раках.

Морфологические характеристики опухолей желудка

Продукция опухолевыми клетками слизимуцина является одной из важных морфологических характеристик злокачественных опухолей желудка. Значительное количество слизи продуцируют такие две формы аденокарциномы, как муцинозный и перстневидно-клеточный рак. Среди них перстневидноклеточный характеризуется особо выраженным внутриклеточным слизеобразованием.

Он же отличается высокой канцерогенной агрессивностью, которую связывают с мультцентричным поражением органа, высокими темпами опухолевого роста, выраженным инфильтративным внутристеночным распределением, ранней лимфогенной и перитонеальной диссеминацией (Белоус Т.А. и соавт, 1994, 1995, 1998; Неред С.Н., Клименков А.А., 2005; 2006; Bark S.H. et al., 2000; Yang X.F. etal.,2004).

Слизистый (муцинозный) рак, как и перстневидно-клеточный гораздо чаще встречается среди РЖ запущенного типа в сравнении с ранним (поверхностно-растущим) типом. Согласно данным некоторых авторов (Локтионова О.В., 2009) слизистые раки в 2 раза чаще метастазируют в лимфоузлы в сравнении с другими типами желудочного рака.

При этом почти не метастазируют в печень и характеризуются низкой пятилетней выживаемостью (Konfuju К. et al., 1996). Перстневидные клетки являются маркерами их принадлежности к диффузному (инфильтративному) типу РЖ. В последние десятилетия онкологи всего мира особое внимание уделяют перстневидноклеточному раку желудка, изучая его клинико-морфологические особенности, закономерности развития рецидивов, разрабатывая тактику лечения (Белоус Т.А., 1998; Симбирцев С.А. и соавт, 2004; Неред С.Н., Клименков А.А., 2005; Baik S.H. et al., 2000; Yang X.F. et al., 2004).

Большинство авторов считает, что за период последних десятилетий наряду со снижением заболеваемости рака желудка за счёт опухолей кишечного (экспансивного) типа происходит рост диффузного (инфильтративного) его типа (Локтионова О.В., 2009; Ищенко СВ., 2010; De Stefano A. et al., 1999), что рассматривается как проявление естественного метаморфоза данного заболевания.

Признанным представителем диффузного (инфильтративного) типа РЖ является перстневидноклеточный рак, рак недифференцированный и смешанный (аденокарцинома с перстневидноклеточным компонентом), отличающиеся неблагоприятным прогнозом (Портной Л.М. и соавт, 2002; Бердов Б.А. и соавт, 2008; CraanenM.E., etal., 1992).

Частота диффузного рака, по данным ряда авторов, уже сейчас составляет 52-88% (Портной Л.М., 2001; Parkin P.M., 2001; Parkin M.D. et al., 2003). По мнению Л.М. Портного (2001) проблема РЖ в целом - это проблема диффузных и смешанных его типов. Считается, что сохранение высокой смертности от РЖ в значительной мере обусловлено этим обстоятельством (Чиссов В.И., 2008; Kaneko S., Voshimura Т., 2001; Henson D.E. et al., 2004).

По данным D.E. Henson (2004) ежегодный прирост перстневидноклеточного рака составляет 6,5%>, и, по прогнозу, в ближайшем будущем он станет основной составляющей в структуре диффузных (инфильтративных) раков желудка. Интенсивное инфильтративное распространение перстневидноклеточного рака, его раннее лимфогенное и перитонеальное диссеменирование отмечают большинство исследователей (Белоус Т.А. и соавт, 1995, 1998; Неред С.Н., Клименков А.А., 2005, 2006; Yang X.F. et al., 2004).

Одновременно некоторые авторы выявили лучшие показатели 3-5-летней выживаемости больных с перстневидноклеточным раком после хирургического лечения в случае ограничения его мышечным слоем желудка; 87,9 и 82,4% против 80,6 и 73,4% при недифференцированном раке (Неред С.Н., 2004, Неред С.Н., Клименков А.А., 2006). Если же опухоль прорастает серозную оболочку желудка, выживаемость больных с перстневидноклеточным раком резко ухудшается, и различия выживаемости с другими формами РЖ практически исчезают.

Некоторые авторы, принимая во внимание молекулярно-биологические и морфофункциональные особенности перстневидно-клеточного рака, считают необходимым выделить его в особую клиническую форму (Белоус Т.А., 1998; Симбирцев С.А. и соавт, 2004; Hyung W.I. et al., 2002). Между тем другие исследователи не видят в этом необходимости (Kumsaki С, 2004).

Разные морфологические формы рака желудка наряду с общей направленностью широкого лимфорегионарного метастазирования имеют различные тенденции отдалённого метастазирования. Так перстневидноклеточный и недифференцированные раки желудка чаще метастазируют по брюшине: 65 и 60,8%, соответственно (Неред С.Н., 2004).

Согласно данным этого автора, если опухоль не прорастает серозную оболочку, перстневидноклеточный рак характеризуется меньшей частотой метастазирования в лимфоузлы в сравнении с другими морфологическими формами: 11,6 против 19,5% при недифференцированном раке и 17,4% - при аденокарциноме.

Основной причиной прогрессирования перстневидноклеточного рака является внутрибрюшинный рецидив с развитием канцероматоза брюшины, что обусловливает крайне неблагоприятный прогноз дальнейшего течения и высокую смертность. Число его с каждым годом увеличивается в основном за счёт РЖ у женщин и у лиц молодого возраста (Неред С.Н., Клименков А.А., 2005, 2006).

Одновременно с увеличением числа диффузных (инфильтративных) типов РЖ в последние годы среди кишечных (экспансивных) новообразований существенно уменьшается доля грибовидных, полипоидных форм, увеличивается в такой же степени число язвенных (блюдцеобразных) форм опухолей.

Среди макроскопических форм при инфильтративных новообразованиях желудка уменьшилось число умереннодифференцированных аденокарцином (Чиссов В.И., 2008; Baik S.H., et al., 2000; Yang X.F. et al., 2004). Отмечая различия в метастазировании различных форм РЖ, следует обратить внимание на то, что умереннодифференцированные и высокодифференцированные аденокарциномы чаще, чем низкодифференцированные метастазируют в печень: 47,9 и 18,6%, соответственно.

Нельзя оставить без внимания и тот факт, что клиническая симптоматология рака желудка в значительной степени определяется при этом морфофункциональными изменениями не только самой опухоли, но и слизистой оболочки желудка в целом (Василенко И.В. и соавт, 2001; Давыдов И.А., 2005; Альберте С., Гольберг Р.,2009).

При классификации РЖ некоторые авторы выделяют отдельную его группу с высоким риском имплантационного метастазирования (Неред С.Н., 2004), в которую включают перстневидноклеточный рак, диффузноинфильтративный рак, недиффиренцируемые формы и рак, тотально поражающий желудок. Все эти формы рака отличаются высокой вероятностью карциноматоза брюшины, в связи с чем именно этим формам РЖ должно быть уделено наибольшее внимание (Неред С.Н., 2004).

Л.М. Портной многократно подчёркивает, что проблема РЖ - это проблема эндофитнорастущих раков. Им принадлежит главенствующая роль среди всех морфологических форм рака желудка. Такого же мнения придерживаются и другие исследователи (Самсонов В.А., 1989; Горшков А.Н., Акбаров Р.Ф., 1998). Согласно их данным инфильтративно-язвенный и инфильтративный РЖ встречается более чем в 65% случаев. Недооценка при этом эндофитного (интрамурального) роста опухоли при её внутристеночном (эндофитном) распространении - одна из основных причин весьма неудовлетворительных результатов диагностики и лечения рака желудка.

Вместе с тем в научной литературе нет окончательной ясности, в каком же морфологическом субстрате проявляют себя классические эндофитные опухоли у больных разного пола и возраста. Учитывая, что заболеваемость РЖ повышается с увеличением возраста, а с прогрессирующим процессом старения населения, приобретающим глобальный характер во всех странах, удельный вес пожилых нарастает и в России, изучение, прежде всего, возрастных особенностей проявления РЖ в нашей стране становится всё более актуальным (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2003, 2008; Коробов М.В., 2009; Лютов Р.В., 2009).

Патоморфологические особенности рака желудка

Для объективной характеристики патоморфологических особенностей рака желудка в зависимости от пола и возраста больных необходимо использовать количественно достаточно большой клинический материал.

В основу настоящей работы положены результаты морфогистологической характеристики исследования операционного материала в патоморфологической лаборатории у 2087 больных, оперированных в отделении общей онкологии РНИОИ за период с 1990 по 2003 г. Пациентов мужского пола было 1468 человек, женского - 619. Большинству больных проведена субтотальная резекция желудка или гастрэктомия. В случае, если при лапаратомии выявляли отдалённые метастазы или прорастание опухоли в соседние органы, при невозможности комбинированных операций выполняли паллиативные операции или пробную лапаратомию.

Результаты анализа показали, что наибольшее количество, как мужчин, так и женщин, заболевших раком желудка, отмечается после 50-летнего возраста (табл. 2.1, рис. 2.1-2.2), что согласуется с данными других авторов.

Таблица 2.1. Распределение больных РЖ по полу и возрасту, абс. ч. (%)

Рис. 2.1. Распределение больных РЖ мужчин по возрасту

Рис. 2.2. Распределение больных РЖ женщин по возрасту

Как следует из представленных данных, среди всех больных раком желудка преобладали мужчины. Общее количество их в среднем было в 2,4 раза больше, чем женщин. Вместе с тем с учётом половой принадлежности выявлены свои характерные возрастные особенности их распределения. Более чем у половины пациентов мужского пола возраст превышал 50-летний рубеж.

Одновременно значительное число больных было также трудоспособного возраста. Лица до 40 лет среди мужчин составили лишь одну десятую долю всех пациентов мужского пола. В аналогичной возрастной группе женщин, процент больных, не достигших 40 лет, был в 1,3 раза выше, чем у мужчин.

Однако с увеличением возрастного периода, превышающего 40-летний рубеж, интенсивность прироста числа лиц мужского пола, заболевших РЖ, снова становится выше, чем у лиц женского пола: у мужчин в 2,3 раза, у женщин - в 1,5 раза. Тенденция к повышению доли больных мужского пола в сравнении с таковой среди женщин сохраняется и после 60 лет.

Дальнейшее изучение возрастного проявления патоморфологических особенностей проводили раздельно у лиц мужского и женского пола.

Читайте также: