Миеломоноцитарный лейкоз у детей возраст

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Общая информация

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз – это клональное гемопоэтическое заболевание детского возраста, характеризующееся пролиферацией гранулоцитарной и моноцитарной клеточных линий. Также часто выявляются аномалии со стороны эритроидного и мегакариоцитарного ростков, что дает основание подтвердить тот факт, что ЮММЛ является заболеванием, исходящим из стволовых гемопоэтических клеток.
NB! Согласно современной классификации ВОЗ ЮММЛ относят к группе так называемых миелодиспластических/миелопролиферативных заболеваний – клональных гемопоэтических неоплазий, которые включают в себя заболевания, имеющие одновременно и диспластические и пролиферативные характеристики.
Частота заболеваемости составляет приблизительно 1,2 на 1млн детей от 1 года до 14 лет в год; среди них гематологических неоплазий детского возраста – приблизительно 1,6-2,4%.
Заболевание встречается преимущественно у детей младше 4 лет. Возраст на момент постановки диагноза варьирует от 1 месяца до раннего подросткового возраста, однако, в 75% случаев заболевание встречается у детей младше 3 лет. Медиана возраста, по разным данным, составляет от 1,1 до 2,5 лет, при этом 40% - дети до 1 года, а 26% пациентов с ЮММЛ – старше 3 лет. Отмечается четкое преобладание мальчиков; в среднем, соотношение мальчики/девочки превышает 2 (от 1,7 до 4,8).

Код(ы) МКБ-10:

МКБ - 10
Код	Название
С92	Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Пользователи протокола: ВОП, педиатры, детские онкологи, детские гематологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Европейская рабочая группа по МДС у детей выделила основные характерные признаки заболевания, позволяющие поставить диагноз ЮММЛ:
· Характерные клинические симптомы и относительная частота встречаемости:
- гепатоспленомегалия (свыше 97%);
- лимфаденопатия (76%);
- бледность (64%);
- лихорадка (54%);
- кожная сыпь (36%).
· Минимальные лабораторные критерии:
- отсутствие транслокации 9:22;
- бластные клетки (включая промоноциты) в к/м составляют менее 20%;
- моноцитоз в периферической крови более 1000/мкл;
· Дополнительные критерии (минимум два) для окончательного диагноза:
- спонтанный рост колоний гранулоцитарно-макрофагальных предшественников;
- повышение уровня фетального гемоглобина (больше возрастной нормы);
- наличие незрелых миелоидных предшественников в периферической крови;
- уровень лейкоцитов свыше 10 х 109/л;
- клональные хромосомные аномалии;
- гиперчувствительность миелоидных предшественников к GM-CSF.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· недостаточная прибавка массы тела;
· задержки в физическом развитии;
· анемия с характерной утомляемостью, чрезмерной слабостью, побледнением покровов кожи;
· гипертермия;
· частая кровоточивость десен и носа;
· частые инфекционные осложнения;
· увеличение селезенки и печени;
· припухание лимфоузлов, расположенных в периферии.

Жалобы на слабость, недомогание в течение нескольких месяцев, повышение температуры тела, боли в костях и/или суставах, бледность, кровоточивость слизистых полости рта, носа, другие виды кровотечений, увеличение периферических лимфатических узлов, увеличение размеров живота, боли в животе, затруднённое носовое дыхание, одышка.
Изучается подробный анамнез заболевания (возраст на момент начала заболевания, клиническая симптоматика).

Основные лабораторные исследования:
· ОАК – уровень гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов и их морфологические характеристики, ручной подсчет лейкоцитарной формулы, количество тромбоцитов и их морфологические характеристики, уровень ретикулоцитов;
· морфологическое исследование костного мозга – выполняется под общей анестезией. Проводится пункция костного мозга из четырех точек (передние и задние ости подвздошных костей). Из каждой точки изготавливается по 10 мазков. Три мазка из каждой точки окрашиваются азур-эозином по Романовскому-Гимзе. При анализе миелограммы необходимо оценить следующие показатели:
- клеточность костного мозга (нормоклеточный, гипоклеточный, гиперклеточный);
- соотношение основных ростков кроветворения: гранулоцитарный, эритроидный, мегакариоцитарный (сужение, расширение, нормальный уровень);
- клеточный состав, уровень бластных клеток, их морфологическая характеристика и принадлежность к определенной клеточной линии;
- относительное (%) содержание моноцитов и промоноцитов (промоноциты приравниваются к бластным клеткам);
- наличие диспоэза, морфологические характеристики диспоэза и степень вовлеченности ростков кроветворения.
· цитохимическое, цитогенетическое и молекулярногенетическое исследование костного мозга – выявление хромосомных нарушений (выполняются обязательно всем пациентам).
· трепанобиопсия костного мозга – не является обязательным исследованием при постановке диагноза. Однако трепанобиоптат костного мозга при ЮММЛ также имеет ряд особенностей: в большинстве случаев отмечается увеличение клеточности со значительным преобладанием миелоидного ростка и увеличением содержания клеток моноцитарного ряда. При специфической обработке трепанобиоптата обнаруживается атипичное расположение миелоидных предшественников (ALIP) в центральных отделах межбалочных пространств и выраженное периваскулярное скопление плазматических клеток.

Дополнительные лабораторные исследования:
· определение группы крови и резус-фактора;
· HLA-типирование пациента и сиблингов (при отсутствии родственного HLA-совместимого донора как можно раньше необходимо начать поиск HLA-совместимого неродственного донора).
· серологическое исследование маркеров гепатитов А, В, С, ВИЧ;
· биохимический анализ крови – обязательно исследуются уровни ЛДГ, АЛТ, АСТ, ЩФ, мочевина, креатинин, глюкоза, калий, натрий, кальций;
· коагулограмма – фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО.

Основные инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости, средостения, забрюшинного пространства, малого таза;

Дополнительные инструментальные исследования: по показаниям.
· КТ/МРТ органов брюшной полости – для верификации диагноза, исключения солидных образований
· электрокардиография;
· эхокардиография;
· определение уровня сывороточных иммуноглобулинов;
· проба Кумбса;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, при необходимости отдельных участков скелета;
· компьютерная томография грудной клетки.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – онколог, гематолог и другие по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) среди детей в возрасте до 15 лет является редким заболеванием гетерогенного генеза с заболеваемостью 7 случаев на 1 млн детей в год.

В настоящее время при проведении интенсивной химиотерапии и полноценной сопроводительной терапии удается достичь ремиссии в 70% случаев.

Эти успехи достигнуты благодаря улучшению познаний в молекулярной генетике и патогенезе заболевания, выявлению новых диагностических и прогностических маркеров и применению дифференцированных протоколов терапии.

В 2008 г. ВОЗ разработала новую классификацию педиатрического ОМЛ. Она содержит большинство, но не все цитогенетические подгруппы, специфические для детского возраста. В сравнении с предыдущей классификацией введен подкласс ОМЛ смешанного фенотипа (mixed phenotype acute leukemias - MPAL) на основании детализированных иммунологических критериев, наличия t(9;22)(q34;q11.2)/BCR-ABL или реаранжировки t(v;11q23)MLL.

Морфологическая классификация ОМЛ основана на фенотипе (недифференцированный, миелоидный, монобластный, эритробластный, мегакариобластный) согласно ВОЗ-классификации. При этом учитывается количество бластов (недифференцированных, гранулированных или атипичных), наличие внутриклеточных структур и наличие миелодисплазии.

Цитохимически определяется линейная принадлежность бластов (миелоидная или монобластная) в зависимости от наличия миелопероксидазы или неспецифических эстераз. При подозрении на острый мегакариобластный лейкоз и ОМЛ с минимальной дифференцировкой показано выполнение иммунофенотипирования.

Наличие миелофиброза часто обусловлено острым мегакариобластным лейкозом. При наличии бластов 5,0х10 6 /л бластов в цереброспинальной жидкости). При наличии тромбоцитопении тяжелой степени или коагулопатии и при остром промиелоцитарном лейкозе (ОПЛ) всегда есть риск развития гематомы со сдавлением спинного мозга.

Для установления диагноза ОМЛ необходимо обязательное выполнение следующего объема обследования:

- общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, количества ретикулоцитов и тромбоцитов;
- миелограмма или трепанобиопсия при наличии "punctio sicca" или при дисплазии в периферической крови или костном мозге, а также при подозрении на МДС;
- иммунофенотипирование и цитогенетическое исследование;
- молекулярно-генетическое исследование для выявления транслокаций и определения мутационного статуса.

Дополнительное обследование включает физикальное обследование, уточнение синдромов, коморбидного статуса, биохимический анализ крови, гемостазиограмму, исследование на наличие антигенов гепатитов A, B, C, CMV, EBV, определение группы крови и резус-принадлежности, рентгенографию органов грудной клетки, эмиссионная компьютерная томография (ЭКГ), электроэнцефалограмма (ЭЭГ) и другие исследования при наличии показаний.

Иммунофенотипирование позволяет определить линейную принадлежность бластов и провести диагностику между острым миелоидным лейкозом и острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Оно может дополнить данные проточной цитометрии при определении наличия минимальной остаточной болезни (МОБ) при ОМЛ у детей. Минимальное иммунофенотипирование при подозрении на ОМЛ должно включать определение CD34, CD117, CD11b, CD11c, CD13, CD14, CD15, CD33, CD64, CD65, iMPO, i-лизоцим, CD41, CD61; при подозрении на MPAL - определение CD19, iCD79a, iCD22, CD10, iCD3.

Цитогенетическое исследование позволяет определить структурные и количественные цитогенетические аномалии у 70-80% пациентов с педиатрическим ОМЛ. Обычно это фузионные гены в результате транслокаций, или потеря генетического материала, что можно определить при проведении FISH.

Выполнение цитогенетического и молекулярно-генетического исследований позволяет распределить пациентов с ОМЛ по группам риска, что требует проведения дифференцированных программ терапии в каждой прогностической группе.

Цитогенетические прогностические группы ОМЛ у детей приведены в табл. 20.

Таблица 20. Прогностические группы острого миелоидного лейкоза на основании цитогенетического анализа

В классификацию генетических аномалий ВОЗ (2008) не вошли некоторые важные мутации: N-RAS (встречается в 20% случаев ОМЛ и в 3% случаев при нормальном кариотипе (НК-ОМЛ)), MLL-PTD (3%), c-KIT (25% при t(8;21), WT1 (13% при НК-ОМЛ), PTPN11 (5-21%, только у детей младшего возраста), IDH1/2 (2-3%), TET2 (очень редко), DNMT3A (редко).

Моносомия 7, моносомия 5/del5q и аберрации р12 бывают редко (3-5%) c примерно одинаковой частотой во всех подтипах детского ОМЛ. Моносомальный кариотип бывает тоже крайне редко. Трисомия 8 и 21 часто ассоциированы с дополнительными аберрациями. Цитогенетические аномалии строго коррелируют с возрастом: около 50% младших детей имеют ОМЛ с реаранжировкой MLL, в то время как CBF-ОМЛ является типичным для детей старшего возраста.

Поэтому рекомендуется при стандартном обследовании пациентов с подозрением на острый миелоидный лейкоз и определении прогностической группы выявлять генетические аберрации с использованием цитогенетических методов, включая исследования на наличие фузионных генов таких как RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, PML-RARA и реаранжировки гена MLL.

Определение других фузионных генов необходимо у пациентов группы неблагоприятного прогноза.
Выделение новых подгрупп ОМЛ детского возраста на основании данных молекулярно-генетического исследования привело к стратификации методов терапии, в частности, к выделению группы пациентов для применения миелоаблативной терапии.

При НК-ОМЛ единичные мутации гена NPM1 и двойные мутации CEBPA ассоциированы с благоприятным прогнозом. И наоборот, соотношение мутантного FLT3-ITD с диким его типом >0,4 ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. Наличие скрытых транслокаций, таких как t(5;11)(q35;p15.5)/NUP98-NDS1, мутаций гена WT1 или NPM1 может изменить прогноз даже при наличии FLT3-ITD.

Наиболее значимыми показателями прогноза после проведенной терапии являются данные цитогенетического и молекулярно-генетического исследований как независимых факторов прогноза. Однако многие исследовательские группы индикаторами прогноза считают морфологический ответ костного мозга (редукция бластов) после первого (15-й или 28-й дни) или второго курса индукции ремиссии, что применяется для стратификации групп риска.

Рис. 18. Диаграммы, иллюстрирующие молекулярные и генетические аберрации, а также их сочетания при ОМЛ у детей и подростков

A. Группа в целом: интегративный анализ обратимых генетических аномалий (реарренжемент MLL, t(8;21), inv(16), t(15;17); t(7;12), t(6;9), НК-ОМЛ и другие неспецифические цитогенетические подгруппы и тип I молекулярных аберраций (FLT3-ITD, WT1, N-RAS, K-RAS, PTPN11, c-KIT) базируется на данных 237 пациентов детского возраста с первичным острым миелоидным лейкозом. Каждый сектор показывает процент пациентов, имеющих одну или более вышеупомянутых мутаций.

B. Данные диаграммы основаны на показателях 40 первичных пациентов детского и подросткового возраста с НК-ОМЛ при анализе молекулярных аберраций II типа (NUP98-NSD1, CEBPAdm, NPM1, MLL-PTD и другими молекулярными аберрациями) и молекулярными аберрациями I типа (FLT3-ITD, WT1, N-RAS, K-RAS, PTPN11, c-KIT). Каждый сектор показывает процент пациентов, имеющих одну или более вышеупомянутых мутаций.

Согласно гипотезе D.G.Gilliland et al., ОМЛ развивается в результате не менее чем двух классов сочетанных мутаций. Мутации I типа усиливают пролиферацию (аномалии тирозин киназы), мутации II типа индуцируют блок дифференцировки вследствие наличия транслокаций. Частота и ассоциация мутаций этих двух типов при ОМЛ у детей отличаются от таковых при ОМЛ взрослых, подтверждая разницу в биологии острыйого миелоидного лейкоза в зависимости от возраста.

В частности, мутации генов, вовлеченных в путь сигнальной трансдукции нуклеарного фактора RAS-RAF-ERK (PTPN11-1, N-RAS, K-RAS) наблюдаются в 5-21% случаев ОМЛ у детей, более часто при CBF-ОМЛ, и у подростков при ОМЛ с реаранжировкой MLL. Мутации C-KIT выявлены у 25% пациентов с CBF-ОМЛ и только в 5-8% случаев при ОМЛ других типов. Наличие MLL-PTD бывает крайне редко при остром миелоидном лейкозе детского возраста.

В дополнение к мутациям, сообщается о высоком уровне экспрессии некоторых генов. В то время как высокая экспрессия генов BAALC и ERG выявлена при НК-ОМЛ, экспрессия гена EVI1 редко выявляется у детей и в основном ассоциирована с t(6;11)(q27;q23)/MLL-MLLT4(AF6) и M6/7 по классификации FAB. Также при секвенировании генома у детей с ОМЛ редко выявляются соматические мутации генов TET2, IDH1/2 и DNMT3A.

Мониторинг МОБ проводится с учетом данных морфологии, иммунофенотипирования, количественного определения молекулярных аберраций и уровня экспрессии генов. В зависимости от метода и использования информативных маркеров, мониторинг минимальной остаточной болезни может применяться в различных вариантах детского ОМЛ с учетом специфических данных пациентов.

Определение МОБ методом иммунофенотипирования может применяться практически у всех пациентов с ОМЛ. Чувствительность и специфичность определения минимальной остаточной болезни этим методом зависит от ассоциированного с лейкозом иммунофенотипа и экспрессии антигена. Важным является применение 6-цветовой проточной цитометрии, позволяющей снять эти ограничения.

Высокой специфичностью и чувствительностью для мониторинга МОБ обладает выявление фузионных генов методом количественной ПЦР в реальном времени, хотя она может применяться только у 35% пациентов. Выявлен тот факт, что в разных вариантах ОМЛ у детей время от молекулярного до клинического рецидива может составлять 2-8 месяцев.

С учетом прогностической значимости определения МОБ ее уровень может быть показанием для ранней ТГСК или продолжения химиотерапии. Хотя при мониторинге минимальной остаточной болезни определяются специфические мутации генов NPM1, FLT3-ITD, GATA1s, дополнительными кандидатами для мониторинга являются мутации генов WT1, C-KIT, N-/K-RAS, PTPN11 или точечные мутации гена FLT3.

Терапия острого миелоидного лейкоза детского возраста

Терапия ОМЛ должна проводиться с учетом группы риска, биологических факторов. Целью терапии является эрадикация лейкозного клона при снижении побочных эффектов во время терапии и поздних побочных эффектов. Интенсивная химиотерапия, основанная на антрациклинах и аналогах пуриновых нуклеозидов, должна начинаться с момента установления диагноза.

После проведения терапии индукции для поддержки ремиссии необходимо проведение постремиссионной терапии. Обычным является проведение лечения нейролейкемии. Установлено, что повышение интенсивности терапии обусловливает улучшение исхода в большинстве вариантов ОМЛ, за исключением ОПЛ, ОМЛ при синдроме Дауна и inv(16). При этом необходимо балансировать между обусловленной терапией токсичностью и антилейкозным эффектом; поэтому необходимо проведение интенсивной терапии поддержки.

При этом около 85% пациентов входят в клинико-гематологическую ремиссию. Повышение эффективности при дополнении схемы этопозидом или 6-тиогуанином не доказано. Имеются данные, что эффективность терапии повышается при более высокой дозе антрациклинов; но при этом повышается ранняя и поздняя кардиотоксичность. Не рекомендуется повышать кумулятивную дозу даунорубицина >300 мг/м по причине развития поздней кардиотоксичности; перспективным является применение липосомальных антрациклинов.

В исследовании AML-BFM 93 показано более высокое снижение уровня бластов костного мозга на 15-й день при применении идарубицина в сравнении с применением даунорубицина; однако не получено разницы в общей выживаемости. Рандомизированное исследование MRC12 при сравнении эффекта применения митоксантрона вместо даунорубицина показало сходные результаты. В исследовании AML-BFM 2004 показано, что применение липосомального даунорубицина в дозе 80 мг/м не повысило раннюю и позднюю кардиотоксичность.

Другим методом снижения кардиотоксичности является применение кардиопротекторов; однако их применение может повысить частоту вторичных опухолей после терапии ОМЛ у пациентов детского возраста.

Применение высоких доз цитарабина (HiDAC) в первом цикле индукции не повысило частоту полных ремиссий и общую выживаемость. HiDAC может быть эффективной в консолидации у пациентов с CBF-ОМЛ. Результаты исследований AML-BFM 98 и 2004 у пациентов с t(8;21) показали улучшение исхода при применении HiDAC плюс митоксантрон во втором курсе индукции ремиссии.

Дополнительное применение других препаратов в индукции ремиссии не выявило значительных преимуществ в сравнении с применением схем на основе даунорубицина и цитарабина.
Постремиссиионная терапия консолидации/интенсификации в большинстве случаев состоит из 2-5 курсов комбинированной химиотерапии с препаратами без перекрестной резистентности, сходных с теми, которые применялись в индукции ремиссии.

Не получено данных о преимуществах в эффективности при проведении более трех курсов консолидации (после двух курсов индукции). По данным CALGB, у пациентов с CBF-ОМЛ выполнение 4 кусов HiDAC более эффективно, чем проведение консолидации цитарабином в дозе 100 мг/м2 1-5 дни. Результаты других исследовательских групп выявили, что частота рецидивов сократилась при проведении курсов интенсивной терапии, которые включали HiDAC.

Не выявлено преимуществ при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) в первой ремиссии в сравнении с результатами немиелоаблативной химиотерапии при остром миелоидном лейкозе детского возраста. Кроме того, токсичность при кондиционировании дополнительно ограничивает возможность применения ауто-ТГСК.
Данные о преимуществах при выполнении алло-ТГСК у пациентов в первой ремиссии противоречивы.

При алло-ТГСК значительно снижен риск рецидива в сравнении с химиотерапией, однако в большей степени он зависит от интенсивности проведенной ранее химиотерапии, типа донора, соматического статуса в ремиссии. По данным литературы, пациентам группы благоприятного прогноза в первой ремиссии выполнять алло-ТГСК не рекомендуется; рекомендации для группы промежуточного и высокого риска противоречивы.

Роль алло-ТГСК в этих группах требует улучшения стратификации групп риска, включая идентификацию новых прогностических маркеров и улучшения мониторинга МОБ. Хотя рекомендуется выполнять алло-ТГСК от HLA-совместимого сиблинга, а неродственного HLA-совместимого донора оставлять как резервный вариант, в практике все чаще алло-ТГСК проводят именно от него, поскольку эффективность даже такой алло-ТГСК выше, чем проведение только интенсивной терапии консолидации в первой полной ремиссии. Следует заметить, что высокий уровень МОБ перед алло-ТГСК ассоциирован с неудовлетворительным исходом.

Нейролейкемия в момент установления диагноза и в рецидиве выявляется у 5-10% пациентов с ОМЛ детского возраста, чаще при гиперлейкоцитозе, моноцитарном лейкозе (М4 и М5 по FAB-классификации), включая М4ео с inv(16), реаранжировку гена MLL и молодой возраст.

Терапия нейролейкемии проводится у всех пациентов детского возраста, включая тех, у кого она не определяется, и вариирует от проведения только интратекальной химиотерапии до сочетания ее с краниальной лучевой терапией. Лучевая терапия эффективно предупреждает нейролейкемию, но повышает риск поздней токсичности и риск развития вторых опухолей.

Остается неясным, какое количество интратекальных введений препаратов является оптимальным. Наличие нейролейкемии при установлении диагноза ОМЛ не является независимым фактором для стратификации групп риска, поскольку не отражается на общей выживаемости. С другой стороны, при наличии нейролейкемии рецидивы с локализацией в ЦНС бывают более часто.

Поэтому такие пациенты требуют интенсивной интратекальной терапии до полной санации ликвора. Хотя некоторые исследователи рекомендуют проводить облучение ЦНС у этих пациентов, современные данные показывают, что интратекальная химиотерапия в сочетании с системной терапией имеет сходную эффективность. У детей младшего возраста рекомендуется избегать лучевой терапии и проводить интратекальную химиотерапию.

Следует отметить особености ОМЛ у детей моложе 2 лет. Эти пациенты чаще относятся к группе высокого риска; у их часто отмечаются реаранжировка MLL и некоторые редкие аберрации; редко бывает вариант CBF-ОМЛ и t(15;17).

Терапия в этой группе принципиально не отличается от терапии в более старших возрастных группах, однако приходится учитывать разницу в фармакодинамике (снижение клиренса цитарабина) и повышение в связи с этим токсичности применяемых режимов терапии; в частности, более выражена острая и хроническая кардиотоксичность, поражение легких, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), чаще бывает и тяжелее протекает сепсис. Краниальное облучение может вызывать поздние неврологические поражения, поэтому его следует избегать.

Очень редким вариантом острого миелоидного лейкоза (2-4% случаев) является миелоидная саркома (экстрамедуллярный ОМЛ). Она чаще проявляется при ОМЛ, но иногда выявляется до вовлечения в процесс костного мозга. Обычно поражается кожа, но могут вовлекаться лимфоузлы, орбита, мягкие ткани, почки, яички и т.д. Отличием миелоидной саркомы от de novo ОМЛ является наличие менее 20% бластов в костном мозге. Выявляется она у детей моложе 5 лет и частота ее снижается с возрастом. В лечении рекомендуется проведение интенсивной терапии острого миелоидного лейкоза с учетом общих факторов риска; возможно проведение локальной лучевой терапии.

Терапия лейкоза смешанной клеточной линии проводится согласно протоколам терапии доминирующей линии, определяемой с помощью цитогенетики, морфологии, цитохимии и иммунофенотипирования.

Новорожденные с синдромом Дауна или мозаицизмом Дауна, анемией Фанкони, Даймонд-Блекфана, синдромом Блюма, синдромом Костмана имеют повышенный риск развития острого лейкоза. Около 5% новорожденных с синдромом Дауна имеют транзиторный лейкоз, который рассматривают как преходящий аномальный миелопоэз или преходящую миелопролиферативную патологию.

В течение первых 4-х дет жизни у детей с синдромом Дауна в 10%-20% случаев может развиться острый лейкоз мегакариобластного типа. Хотя большинство новорожденных при этом входят в спонтанную ремиссию через 4-10 недель, некоторые имеют отягощающую симптоматику, обусловленную панцитопенией и инфильтрацией органов.

Одним из осложнений в дородовом периоде является водянка плода, гидроторакс и асцит. Иногда в раннем послеродовом периоде у этих детей развивается цирроз печени с гипербилирубинемией. При гиперлейкоцитозе и органомегалии или дисфункции органов у этих пациентов необходимо проводить заменные трансфузии эритроцитов и введение малых доз цитарабина (1-1,5 мг/кг в течение 5-7 дней).

Мегакариобластный лейкоз обычно с хорошим эффектом лечится химиотерапией редуцированной интенсивности без выполнения ТГСК. Однако у таких пациентов снижение иммунитета, побочные эффекты и инфекция приводят к высокой, обусловленной терапией, летальности; повышена также и частота рецидивов.

Пациентам при рецидиве проводится реиндукция, основанная на применении антиметаболитов и антрациклинов. Согласно рекомендациям протокола ОМЛ 2001/01, проводится терапия флюдарабин/цитарабин/гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) с добавлением липосомального даунорубицина. Алло-ТГСК от родственного или неродственного HLA-совместимого донора рекомендуется во всех случаях при достижении второй полной ремиссии.

5 минут на чтение

Хронический миеломоноцитарный лейкоз – это злокачественное онкологическое заболевание крови, которое всё чаще диагностируется у лиц разных возрастных категорий и, по некоторым данным, его доля составляет около 30% от всех миелодиспластических синдромов. При наличии данной патологии в крови наблюдается явное количественное изменение определенных показателей: увеличивается число моноцитов и миелоцитов.

1. О патологии
2. Причины
   1. Вирусы
   2. Наследственный фактор
   3. Лучевое и химическое воздействие
3. Симптомы
4. Диагностика
5. Лечение
6. Осложнения
7. Выживаемость

О патологии

Хронический (тлеющий) миеломоноцитарный лейкоз входит в группу миелопролиферативных заболеваний. Чаще с хронической формой сталкиваются пожилые люди. Ювенильная форма острого миеломоноцитарного лейкоза наблюдается у детей младшего возраста (приблизительно от года до четырех лет).

Моноциты, как и миелоциты, выполняют важные функции: формируют иммунитет, уничтожают инфекцию и других чужеродных агентов. Повышение их количества в крови свидетельствует о наличии патологического процесса в организме.

Иногда моноциты незначительно повышаются после перенесенной ОРВИ, но абсолютное их повышение – повод для незамедлительного обращения к специалисту. Миелоциты зарождаются и созревают в костном мозге, поэтому их появление в периферической крови – сигнал о наличии проблем со здоровьем, который также не стоит игнорировать.

Выявить лейкоз на начальной стадии бывает крайне сложно, так как основные симптомы заболевания характерны и для других, более распространенных патологий, таких как ОРВИ, грипп и прочие. Какие-либо существенные изменения наблюдаются только в показателях крови.

Причины

Основную причину возникновения конкретно этой формы лейкоза и лейкозов установить не удалось, но существует ряд факторов, которые могут влиять на здоровье человека и теоретически приводить к данной опасной болезни.

Некоторые вирусы (паповавирусы и др.), попадая в организм, способны спровоцировать развитие онкологических заболеваний.

Он дает о себе знать только тогда, когда человек наиболее уязвим: ослаблен иммунитет, его окружает большое количество негативных факторов (канцерогенов), находится в состоянии депрессии.

Основная причина развития миеломоноцитарного лейкоза и других лейкозов у детей. Риск обнаружения данной патологии у ребенка, у которого в семье (особенно если у одного из родителей) обнаружен лейкоз, в разы выше, чем у других детей.

Также эта агрессивная форма рака может наблюдаться у людей с различными наследственными хромосомными дефектами и при наличии патологий связанных с дефектами в работе иммунной системы.

Оно оказывает не последнее влияние на развитие лейкозов. Необходимо беречь организм и внимательно прислушиваться к рекомендациям специалистов:

• не заниматься самолечением (бесконтрольный прием лекарственных препаратов, в особенности антибиотиков, может привести к необратимым процессам в организме);
• не находиться в летний период длительное время под солнцем и носить головные уборы;
• тщательно подбирать бытовую химию;
• качественно питаться.

Причин развития лейкозов множество. В некоторых случаях они зависят от действий человека и бережного отношения к своему здоровью, в некоторых – не зависят (ювенильный острый миеломоноцитарный лейкоз).

Симптомы

Что касается ювенильного миеломоноцитарного (моноцитарного) лейкоза, он отличается от других видов и форм тем, что не разделяется на стадии и очень быстро прогрессирует. Поэтому родителям всегда нужно внимательно относиться к здоровью ребенка и вовремя обратить внимание на такие симптомы:

• повышенная утомляемость и бледность (провоцирует анемия);
• повышенная кровоточивость (возникает на фоне тромбоцитопении);
• сыпь;
• несоответствие нормам набора веса по возрасту;
• наличие некоторых симптомов, характерных для ОРВИ и гриппа (желательно сдавать ОАК).

• • Онкогематология

• 
  Наталья Геннадьевна Буцык
• 6 декабря 2019 г.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз протекает в несколько стадий, при каждой из которых наблюдается ухудшение общего состояния больного. Если были замечены определенные неблагоприятные симптомы, нельзя их игнорировать.

Перечень проявлений лейкозов (в том числе и хронического миеломоноцитарного):

• постоянная усталость, отсутствие жизненных сил;
• частые инфекционные процессы в организме;
• гипертермия;
• гипергидроз в ночное время;
• кровоточивость десен;
• увеличение печени и селезенки;
• появление сыпи (геморрагической);
• увеличение лимфоузлов;
• резкая потеря веса.

Важно! При возникновении вышеперечисленных симптомов не стоит откладывать визит к врачу.

Диагностика

О наличии любого рода проблем со здоровьем, в первую очередь поможет узнать общий анализ крови. При миеломоноцитарном лейкозе в результатах отмечается моноцитоз, в некоторых случаях характерна эозинофилия и базофилия.

Также для выявления изменений в костном мозге может быть назначена биопсия (трепанобиопсия или аспирационная биопсия). Важность такого метода заключается в том, что благодаря ему возможно поставить правильный диагноз (исключить или подтвердить наличие онкологического процесса), выявить патологию на ранней стадии. Процедура проводится под наркозом или анестезией (местной).

Актуальны при лейкозах цитогенетический и молекулярно-генетический методы диагностики. Данные методы помогают выявить нарушения в хромосомах, подтверждает или опровергает влияние наследственного фактора на возникновение и развитие лейкоза.

Чтобы поставить точный диагноз, необходимо в обязательном порядке провести дифференциальную диагностику и исключить наличие любых инфекций, болезней ЖКТ, саркоидоза, системного васкулита и других патологий. Для этого потребуется проведения дополнительных диагностических мероприятий: УЗИ, МРТ, ЭКГ, рентгенографию, сдать общий анализ мочи и прочие.

Лечение

Лечение хронического миеломоноцитарного лейкоза – сложный и длительный процесс, успешность которого зависит от множества факторов: возраста пациента, стадии болезни, сопутствующих патологий и др.

В первую очередь больной должен осознать, что организму понадобится много сил для борьбы с лейкозом, поэтому очень важно в этот период вести здоровый образ жизни. Прогулки, правильное питание, отказ от вредных привычек – первый шаг на данном пути.

Основное лечение включает в себя применение химиотерапии и (или) трансплантации костного мозга. Химиотерапию проводят в 2 этапа. На первом этапе пытаются вызвать ремиссию, а на втором – закрепить результат. Трансплантация осуществляется после того, как удается подобрать донора, что может занять немало времени.

Также, если у больного увеличилась селезенка, врач назначает лучевую терапию. В случае нарушения свертываемости, понадобится компенсация (переливание) эритроцитарной массы.

Осложнения

В период прохождения лечения у больного могут возникнуть следующие осложнения, связанные с применением сильнодействующих лекарственных средств:

• интоксикация;
• выпадение волос;
• нарушения в работе ЖКТ.