Метастазы рака желудка по авторам

Что такое метастаз Крукенберга? Эта патология является вторичным раком. Поражает только женское население, потому что обнаруживается в яичниках. Представляет собой скопление атипичных клеток, которые делятся и формируют вторичную опухоль. Среди злокачественных новообразований яичников занимает третье место после эпителиальной и эмбриональной формы рака. Служит неблагоприятным признаком, сообщая о распространении первичного злокачественного образования и о 3-4 степени процесса.

Причины

Рак Крукенберга является метастатическим раком яичника. Метастаз циркулирует из органов брюшной полости, чаще всего желудка. В редких случаях первичным очагом могут служить молочные железы, щитовидная железа или матка.


Механизмы развития патологии

Первичная опухоль становится активным патологическим очагом, который кровоснабжается и обеспечивается питательными веществами. При этом клетки неудержимо делятся и могут отпочковываться. Нередко ни попадают в кровеносную и лимфатическую системы организма. С током этих физиологических жидкостей злокачественные клетки разносятся в другие органы и развиваются вторичные опухоли. Метастаз Крукенберга чаще локализуется в обоих яичниках. Опухоль начинает прогрессировать и служить источником новых метастазов.


Существует 4 стадии онкопроцесса:

  • 1 стадия - поражается один яичник.
  • 2 стадия - в процесс вовлечен один или оба яичника и окружающая клетчатка таза.
  • 3 стадия - опухоль обнаруживается в одном или обоих яичниках, а также имеются метастазы на брюшине малого таза или забрюшинных лимфатических узлах.
  • 4 стадия - рак охватывает оба яичника и служит источником для новых метастазов в другие органы.

Метастазы Вирхова, Крукенберга, Шницлера и сестры Жозеф при раке желудка

Метастаз Вирхова - распространяется с током лимфы через грудной лимфатический проток и локализуется в левой надключичной области. Хорошо прощупывается при осмотре.


Метастаз Крукенберга локализуется в яичниках. Метастаз Шницлера располагается в клетчатке малого таза и пальпируется при пальцевом исследовании прямой кишки. Метастаз сестры Жозеф локализуется в пупке.

Симптомы и лечение метастаза Крукенберга

Метастаз Крукенберга локализуется в яичниках, которые являются эндокринными органами, продуцирующими гормоны. Происходит сбой. Изменение гормонального фона проявляется рядом симптомов:

  • снижение либидо и невозможность испытывать оргазм (фригидность);
  • повышение потоотделения;
  • перепады настроения;
  • появление оволосения по мужскому типу (появление усиков, волосы на животе, груди, спине) и изменение тембра голоса на более низкий;
  • нарушение менструального цикла (менструации могут быть обильными или скудными, наблюдаются внеочередные кровянистые выделения из влагалища);
  • часто агрессию опухоли провоцирует наступление менопаузы.

Женщина также может испытывать дискомфорт и боли внизу живота, которые беспокоят в покое или во время полового акта, а также накануне менструаций. В некоторых случаях наблюдается нарушение процесса мочеиспускания и проявляется расстройство в виде цистита. Опухоль может сдавливать окружающие органы. Степень проявления симптомов зависит от размеров опухоли, возраста, общего состояния женщины и наличия сопутствующей патологии.

Перечисленные симптомы обязательно сопровождаются проявлениями первичного рака.

При онкологической патологии желудка наблюдаются симптомы:

  • отрыжка с гнилостным запахом;
  • тошнота и рвота;
  • тяжесть в желудке;
  • вздутие живота;
  • боль в эпигастральной области;
  • асцит - скопление жидкости в брюшной полости.

Когда процесс переходит на брюшину, она начинает продуцировать жидкость, объем которой может достигать до 10 литров. Ее можно обнаружить в плевральной полости, что проявляется дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Любой раковый процесс приводит к истощению организма, потому что требует усиленной борьбы иммунной системы с ним, а также требует энергообеспечения питательными ресурсами для своего роста.

Симптомы раковой кахексии (истощения)

Существуют следующие признаки нарушения:

  • общая слабость, быстрая утомляемость;
  • повышение температуры тела в пределах 37,3-37,5 градусов;
  • значительная потеря массы тела за короткий промежуток времени;
  • ухудшение аппетита или его отсутствие;
  • извращение вкуса;
  • расстройство пищеварения.

Диагностика метастаза Крукенберга

Очень часто выявление отдаленных метастазов предшествует обнаружению рака желудка. При этом процесс может протекать уже в запущенной стадии (3-4). основные методы диагностики:

  • Выявление жалоб и изучение истории развития заболевания. Необходима детализация симптомов, когда началось, с чем связано, есть ли другие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.
  • Осмотр. Гинекологическое исследование с использованием зеркал, бимануальное исследование (двумя руками). Можно обнаружить округлые образования с гладкой поверхностью и безболезненные. Обязательно осматриваются молочные железы и регионарные (близлежащие лимфатические узлы). Пальцевое исследование прямой кишки с целью выявления метастаза Шницлера.
  • Ультразвуковое исследование органов малого таза с наполненным мочевым пузырем, так лучше визуализируются придатки. Позволяет быстро определить патологический очаг, его форму, размеры и степень распространения. Существует метод УЗИ с биопсией.



Лечение метастаза Крукенберга

Объем лечебных мероприятий определяет врач онколог или онколог-хирург. Необходимо учитывать возраст пациента, степень тяжести и стадию заболевания. Если операция пациентке противопоказана, то прибегают к курсам химио- и лучевой терапии, а также устранение болевого синдрома наркотическими анальгетиками (паллиативная терапия).

Оперативное лечение является очень сложным и тяжелым для пациента, потому что проводится в несколько этапов.


  1. Ликвидация первичного очага с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Если это удаление желудка, то конечным этапом такой операции будет наложение гастростомы.
  2. Удаление яичников. Детородный возраст не учитывается, потому что стоит вопрос о жизни пациентки. Если поражен только один яичник, то второй удаляют для профилактики, потому что появление в нем метастаза Крукенберга - лишь вопрос времени.

Удаленные органы отправляют на гистологическое исследование, чтобы понять природу опухоли, истоки ее произрастания.

После оперативного лечения назначают курс химио- и лучевой терапии для профилактики повторного новообразования и с целью борьбы с оставшимися в организме злокачественными клетками.

Реабилитация пациенток после лечения направлена на психологическую помощь, проведение иммуностимулирующей терапии, общеукрепляющем лечении, соблюдении режима питания, сна и отдыха. Если имеется гастростома, то необходим надлежащий уход за ней. В этот период особенно важна поддержка близких.


Прогноз

К сожалению, неутешительный. По данным медицинской статистики, смертность в первый год заболеваемости составляет 95 %. Но известны случаи пятилетней выживаемости - 1 % заболевших. Причина такой суровой статистики из-за запущенного состояния первичного злокачественного очага.

Профилактика метастаза Крукенберга

В нашей стране менталитет граждан не позволяет своевременно обращаться за медицинской помощью. Медицина у нас в большей степени бесплатная, но существуют кабинеты диспансеризации. Поликлиники активно приглашают прикрепленное население пройти диспансеризацию. Она направлена на все слои населения и позволяет выявить признаки начальных стадий заболевания и своевременно начать лечение. Плановые осмотры у гинеколога также позволяют выявить отклонения в женском организме. У лиц, страдающих заболеваниями желудка, необходимым является плановое проведение фиброгастродуоденоскопии, потому что есть риск развития рака желудка.

Предупредить вторичный рак яичника можно только путем регулярного обследования своего организма.


Пути метастазирования рака желудка

Рак желудка метастазирует несколькими путями: лимфогенным, гематогенным и контактным. Он может прорастать в поджелудочную железу, брыжейку ободочной кишки, печень и довольно редко - в брюшную стенку. В случае прорастания опухоли сквозь серозную оболочку органа метастазы выявляют на висцеральном листке брюшины.

Если опухоль проросла серозную оболочку желудка, то раковые клетки могут в дальнейшем имплантироваться и на париетальной брюшине. Париетальные метастазы часто приводят к карциноматозу брюшины или же раковому перитониту. Однако доминирующее значение имеет именно лимфогенный путь метастазирования рака желудка.

От желудка лимфа оттекает по трём основным коллекторам:

I.По первому из них происходит отток лимфы с правой половины желудка. Начальная группа лимфатических узлов, где находят метастазы, находится в малом сальнике, вторая – в гастро-пакреатической связке, а третья – в области брюшного отдела аорты.

II.По второму пути лимфа из нижней части желудка оттекает в лимфатические узлы, которые располагаются у большой кривизны в желудочно-ободочной связке. Далее находится следующая часть второго коллектора – это забрюшинные лимфоузлы и образования брыжейки тонкого кишечника.

III.Отток лифы от желудка происходит и по третьему пути, который начинается в области пилорического отдела органа со стороны малой кривизны. Первые узлы этого пути расположены в углу, сверху двенадцатиперстной кишки. Некоторые авторы выделяют и третий коллектор, по которому происходит отток лимфы от дна желудка, части большой кривизны и его стенок. Первые лимфатические узлы этого пути находятся в желудочно-селезёночной связке, а вторые – в воротах селезенки.

Продолжительность жизни пациента после выполнения радикальной операции во многом зависит от того, были ли поражены метастазами лимфатические узлы. После оперативных вмешательств у 55% пациентов выявляют метастазы в лимфоузлах, а во время гистологического исследования атипичные клетки в узлах находят в 77% случаях.

Знание путей оттока лимфы и расположения регионарных лимфатических узлов чрезвычайно важно для правильного оперирования желудка, которое должно выполняться с соблюдением основных онкологических принципов. В противном случае рецидивы опухоли и метастазы будут появляться у прооперированных пациентов гораздо раньше и значительно чаще.

Рак желудка. Метастазы во внутренние органы

Для прогноза выживаемости эти метастазы рака желудка во внутренние органы очень важны. Их находят чаще всего тогда, когда опухоль становится неоперабельной. В 30% случаев метастазами поражается печень. Лёгкие и поджелудочная железа подвержены воздействию желудочных метастазов в гораздо меньшей степени. Исключительно редко они встречаются в селезёнке, почках, костях и надпочечниках. Патогистологическое исследование показывает, что в 19% случаев определяются метастазы в парааортальных лимфатических узлах, в 0,18% в паховых узлах и в 3,3% пациентов поражаются внутренние органы.

Однако существуют и отдалённые метастазы рака желудка, которые представляют определённый интерес:

c. Вирховский метастаз;

d. метастаз сестры Джозефины.

Метастаз Шницлера представляет собой новообразование, которое возникло вследствие миграции атипичных клеток из опухоли желудка в параректальную клетчатку. Его можно определить при пальцевом исследовании прямой кишки. Хирург находит в клетчатке возле rectum опухолевидное образование плотной консистенции. Клиническая картина заболевания в чём-то напоминает парапроктит.

Для уточнения диагноза выполняют трансректальное ультразвуковое исследование, во время которого производят пункцию узла и отправляют материал в гистологическую лабораторию. После верификации опухоли устанавливают окончательный диагноз.

Каково топографо-анатомическое обоснование образования метастаза Шницлера? Дело в том, что в тазу располагаются 3 группы лимфатических узлов:

A.Первая группа расположена по ходу подвздошных артерий. Они принимают лимфу от ягодиц, нижних конечностей и стенок живота.

B.Вторая группа узлов располагается по ходу внутренней подвздошной артерии. Они этой группы собирают лимфу от тазовых органов и нижнего этажа брюшной полости.

C.В крестцовых лимфоузлах аккумулируется лимфа от прямой кишки задней стенки таза.

Все они имеют хорошо выраженные прямые связи, что обусловливает возможность распространения опухолевых клеток при злокачественных опухолях желудка в лимфатические узлы, которые расположены в клетчатке или пузырно-прямокишечного, или же прямокишечно-маточного углублений.

Прогноз при наличии метастаза Шницлера

Следует понимать, что метастаз Шницлера – это признак запущенного рака желудка. Если его выявляют, то можно говорить о 4-й стадии заболевания. Шансы на полное выздоровление имеет лишь 1,4% пациентов.

Пятилетняя выживаемость пациентов, у которых рак желудка находится в четвёртой стадии, не превышает 5%, а до десяти лет не доживает практически никто. Метастаз Шницлера является неблагоприятным вариантом течения заболевания.

Таким образом, раковые клетки из желудка могут распространяться разными путями. В большинстве случаев диагностируются запущенные формы заболевания. При наличии метастаза Шницлера патологический процесс находится в четвёртой стадии развития.

Клиническая картина. Первоначально рак желудка в течение длительного времени ничем себя не проявляет.Первые признаки заболевания выявляются в случаях, когда разрастание опухоли столь значимо, что она начинает препятствовать необходимой деятельности желудка, вызывая сужение его канала, уменьшение емкости желудка и нарушение эвакуации содержимого (феномен обтурации); когда в связи с распадом опухоли начинается кровотечение из разрушенных сосудов, приводящее к постоянно нарастающей гипохромной анемии (феномен деструкции); когда появляется интоксикация в результате продуктов распада опухоли, всасывания микробных токсинов при развитии инфекции в тканях опухоли или в ее окружности (феномен интоксикации); когда опухоль начинает прорастать в прилежащие органы, так или иначе нарушая их жизнедеятельность. Иногда первыми признаками заболевания могут быть случайно выявленные отдаленные метастазы.

Первые проявления рака желудка очень разнообразны и зависят от многих факторов, главными из которых являются: локализация опухоли, характер ее роста; морфологическое строение, вовлечение в процесс соседних органов, общие расстройства жизнедеятельности организма.

Наиболее типичными симптомами рака желудка являются нарушения проходимости канала различной выраженности в результате его сужения из-за разрастания опухоли. Эти явления будут более выраженными й ранними при локализации опухоли во входном и в выходном отделах желудка и могут отсутствовать при расположении опухоли в области тела желудка, у большой кривизны или на дне.

При расположении опухоли во входе в желудок в кардии первым признаком является дисфагия. В начале могут быть ощущения царапания, жжения и боли за грудиной, появляющиеся при проглатывании пищи. Иногда первым признаком может быть полная непроходимость пищевода. Чаще она наблюдается, когда опухоль достигает значительных размеров, однако может быть выражена и при маленьких опухолях в связи с возникновением в момент прохождения пищи спазма желудочной стенки. Дисфагии при кардиоэзофагеальном раке может и не быть. Это характерно для инфильтративной эндофитной формы рака желудка, когда желудочная стенка представ­ляет собой твердую и лишенную способности сокращаться зияющую трубку, через которую свободно проваливается пища.

Нарушение проходимости входного отдела желудка чаще наблюдается при эндофитных опухолях, инфильтрирующих желудочную стенку. Раковая инфильтрация распространяется на слизистую, потом мышечную оболочку стенки желудка, при этом вначале возникает спазм, а затем — нарастающее нарушение сократительной способности мышц из-за вовлечения их в патологический процесс. Экзофитные опухоли реже и позже приводят к нарушению проходимости входа в желудок. Дисфагия вначале проявляется при прохождении твердой пищи. Больные вынуждены каждый глоток пищи запивать водой. По мере роста опухоли дисфагия выражена при прохождении ка­шицеобразной пищи, далее жидкой, и наконец наступает полная дисфагия IV степени — никакая пища не проходит в желудок. Постепенно нарастающее нарушение проходимости приводит к растяжению расположенного выше сужения участка пищевода, в котором начинают скапливаться пищевые массы, частично проталкиваемые сокращениями пищевода в желудок, а частично выбрасываемые наружу в виде отрыжки. При этом больные быстро истощаются, обезвоживаются, теряют массу тела. Кожа становится сухой и дряблой. Тургор тканей резко снижается.

Если опухоль располагается субкардиально, то прежде чем закрыть кардию, она захватывает участки желудка, изъязвляется и кровоточит. Поэтому до появления непроходимости раз­

виваются общие расстройства, вызванные хронической крово-потерей, интоксикацией, всасыванием продуктов распада опухоли и микробных токсинов. Нередко появляются боли в эпи- гастрии слева.При локализации опухоли в верхней трети тела желудка первым симптомом могут быть боли за грудиной или между лопатками (как сердечные боли). Больных поначалу лечат в терапевтических отделениях от стенокардии. Боли — это результат усиленных сокращений пищевода при нарушении проходимости входа в желудок. Возникают они в момент принятия пищи, когда для проталкивания пищевого комка в желудок пищевод должен усиленно сокращаться (больной пьет обычно воду или производит глубокие вдохи). Когда над местом сужения образовалось супрастенотическое расширение пищевода непосредственно за приемом небольших количеств пищи, болей может не быть. Они появляются позднее в связи с растяжени­ем пищевода скопившейся в нем пищей, слизью, а поскольку боли не связаны с приемом пищи — их возникновение связывают с нарушениями со стороны сердца.

Одна из самых неблагоприятных форм опухолей — рак дна желудка. При этой локализации заболевание долгое время протекает бессимптомно и клинические проявления наблюдаются, когда опухоль прорастает либо диафрагму (левосторонний плеврит), либо врастает в кардиальный жом (дисфагия), либо врастает забрюшинно (боли в левом подреберье). При эндофитных опухолях вовлечение диафрагмы, входного отдела желудка и окружающих органов наблюдается значительно чаще, чем при экзофитных.

При расположении опухоли в теле желудка долгое время нет клинической картины желудочных расстройств. Поначалу у больных могут появляться общая слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, апатия. При росте и распаде опухоли у больных развиваются анемия, интоксикация. В дальнейшем по мере роста опухоли и прорастании ее забрю­шинно возникает болевой синдром. Боли в эпигастрии беспокоят и натощак, и после еды, и по ночам. Обычно терапевтическим мероприятиям они не поддаются.

1) потерей общего тонуса — появлением беспричинной слабости, снижением трудоспособности, быстрой утомляемостью;

2) психической депрессией — потерей интереса к окружающему, труду, апатией;

3) немотивированным стойким снижением аппетита, иногда его потерей, отвращением к пище;

4) явлениями желудочного дискомфорта — потерей чувства сытости, радости от еды, ощущением переполнения желудка, распирания газами, чувством тяжести, иногда болезненностью в подложечной области;

6) иногда беспричинным прогрессирующим похудением.

Таким образом, при поражении раком желудка можно выделить пять основных синдромов: болевой, желудочного дискомфорта, диспептический, анемический, нарушения эвакуации из желудка.

Метастазирует рак желудка преимущественно лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.В настоящее время на основании работ JBSGC (1998) де­

тально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательные этапа метастазирования от различных отделов желудка — N 1 до N4:

• первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (1—6);

• второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной артерии (7), общей печеночной артерии (8), чревного ствола (9), в воротах селезенки (10), по ходу селезеночной артерии (11);

• третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (12); ретропанкреатодуоденальные (13), корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (14);

• четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15), парааортальные (16).

На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (М. Sapako и соавт., 1995; Т. Auko и соавт., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов

N1—N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3—N4, как отдаленное метастазирование (Ml).

Отдаленными лимфатическими метастазами при раке желудка являются метастаз Вирхова, метастаз в пупок, метастаз Крукенберга.Гематогенное метастазирование происходит в печень, почки, кости, головной мозг, легкие.Имплантационное метастазирование — это диссеминация по висцеральной и париетальной брюшинам, асцит, метастаз Шницдера.

Исследование включает не только осмотр, пальпацию, перкуссию местного статуса, но и зон отдаленного метастазирования (пальпация надключичных областей, пупочной области, печени; у женщин обязательным является бидигитальный ректовагинальный осмотр для исключения метастазов опухоли в яичниках (метастаз Крукенберга) и в заднем дугласовом кармане (метастаз Шницдера); у мужчин — пальцевое исследование прямой кишки для исключения метастаза Шницдера.

Пальпация шейных лимфатических узлов ( метастаз Вирхова )

Подмышечные ЛУ (Ирландский метастаз)

В яичнике двухсторонний (Крукенберга)

Параректальная клетчатка (метастаз Шинцлера)

Метастаз в пупок, канцероматоз брюшины (метастаз сестры Джозев)

Т – первичная опухоль:
Тх – выявление опухоли невозможно из-за недостатка данных,
Т0 – первичная опухоль не определена,
Tis – carcinomainsitu или преинвазивная карцинома: определена внутриэпителиальная опухоль при отсутствии поражения собственной пластинки слизистой оболочки,
Т1 – со стороны опухоли происходит инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки или подслизистой основы,
Т2 – инфильтрация мышечной или серозной оболочки,
Т3 – прорастание опухолью серозной оболочки; инвазия в соседние структуры отсутствует,
Т4 - распространение опухоли на соседние структуры.

N – регионарные лимфатические узлы.
Nx – оценка состояния регионарных лимфатических узлов невозможна из-за нехватки данных,
N0 – признаки метастазов в регионарных лимфатических узлах отсутствуют,
N1 – в 1-6 лимфатических узлах присутствуют метастазы,
N2 – 7-15 лимфатических узлах присутствуют метастазы,
N3 – более 15 лимфатических узлов поражены метастазами

М – обнаружено наличие отдаленных метастатических поражений:
Мх – отдаленные метастатические поражения не могут быть определены из-за нехватки данных,
М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют,
M1 – выявлено наличие отдаленных метастазов.

Клиника. Первые симптомы, позволяющие заподозрить рак желудка, такие:

· длительная изжога и тошнота;

· прогрессирующее похудание при обычном питании;

· немотивированная общая слабость;

· чувство переполненного желудка после еды, снижение аппетита, чувство неудовлетворенности после еды;

· депрессия и апатия, отсутствие интереса к окружающим;

Признаки рака желудка на более поздних стадиях:

· продолжающееся похудание, вплоть до кахексии;

· хронические боли в животе, могут отдавать в спину и поясницу, по мере прогрессирования боли становятся интенсивными, нестерпимыми;

· неукротимая тошнота и рвота.

· онкомаркеры желудочно-кишечного тракта – в крови определяется уровень раково-эмбрионального антигена, повышение которого дает все основания для подозрения рака желудочно-кишечного тракта;

· фиброгастродуоденоскопия – метод позволяет непосредственно осмотреть слизистую желудка и взять кусочек ткани для гистологического исследования (биопсия);

· МРТ желудочно-кишечного тракта – магнитно-резонансная томография позволяет послойно исследовать и визуализировать на экране ткани и органы, с целью выявления метастазов;

· компьютерная томография – принцип метода тот же;

· УЗИ органов брюшной полости и печени.

Лечение зависит от стадии процесса:

· на стадии 0 и 1 проводится органосберегающая операция по удалению опухоли и небольшой курс химиотерапии;

· стадия 2 – выполняется резекция (частичное удаление) желудка, лимфатических узлов, длительная химиотерапия;

· стадия 3 и 4 – поддерживающая химиотерапия, дезинтоксикация (выведение токсинов) и обезболивание.

Отдаленные метастазы рака желудка:

1)Метастаз Вирхова – в над- и подключичиные ямки;

2) Метастаз Крукенберга - в яичники;

3)Метастаз Шницлера – в параректальную клетчатку.

Лучевая терапия рака кожи

Лучевая терапия рака кожи имеет следующие преимущества перед хирургическим лечением: он является бескровным, безболезненным способом лечения, дает прекрасный косметический эффект.

Метод фракционированного облучения. Сущность его в том.что в течение 10—12 дней лечение проводится сравнительно дробными дозами, а суммарная доза доводится до 4000 рад.

Метод фракционированного облучения имеет то преимущество, что опухолевые ткани повреждаются сильнее, а здоровые ткани щадятся больше, чем при старых методах; с другой стороны, ре­активная способность окружающих опухоль тканей сохраняется, что во многом обусловливает терапевтический эффект.

К положительным особенностям фракционированного метода облучения относится влияние фактора времени. Продление ле­чения до 12—15 дней обеспечивает воздействие рентгеновых лу­чей на все раковые клетки, так как за такой срок все клетки про­ходят фазу митоза и, следовательно, попадают под воздействие радиации.

Концентрированный короткофокусный метод облучения по Шаулю. Метод короткофокусного облучения базируется на принципе создания условий распределения рентгеновской энергии, аналогичных тем, которые имеются при пользовании радием, При подведении радия непосредственно к пораженному очагу достигается наибольшее воздействие лучей на место приложения радия и минимальное воздействие на окружающие ткани, так как резко убывает интенсивность действия радиации на глубину и к периферии.

Билет № 19


Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.


Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.


Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

  • Что такое метастаз Крукенберга?
  • Симптомы
  • Способы диагностики
  • Способы лечения
  • Осложнения

Что такое метастаз Крукенберга?

Многие злокачественные процессы метастазируют в яичники, хотя точной статистики встречаемости метастазов нет — называются цифры от 4.2% до 63%, большинство склоняется к 20%. Каждый третий из яичниковых метастазов — Крукенберга.

Долго не могли определиться с механизмом формирования метастазов этой локализации, отдавая предпочтение механическому заносу злокачественных клеток, силой тяжести гонимых в малый таз. Сегодня считается, что раковые клетки чаще приносятся по лимфатическим сосудам, что подтверждается поражением других лимфоколлекторов брюшной полости и забрюшинного пространства. Теория распространения клеток с внутрибрюшинной жидкостью не поддерживается частым отсутствием вторичных образований в сальнике и на брюшине.

Главный критерий крукенберговского метастаза — наличие специфических клеток, похожих на перстень и выделяющих слизь, которые и дали название морфологической структуре рака — перстневидно-клеточный. Перстневидно-клеточная карцинома типична для слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта и очень редко развивается в эпителии молочных желез и шейки матки.

При раке желудка частота метастазов Крукенберга достигает 15%, при карциноме толстой кишки — около 10%, при раке поджелудочной железы и желчевыводящих путей — очень редко, поскольку перстневидно-клеточный рак составляет едва ли 5% от всех злокачественных процессов этих органов.

Вторая отличительная особенность крукенберговского метастаза — поражение обеих яичников, но не в 100% случаев, причём в правом яичнике процесс начинается раньше, оттого и опухоль часто крупнее левой.


Симптомы

Размеры опухолевых узлов в яичниках различные, иногда довольно внушительные, а типичных проявлений у заболевания нет, как нет характерных симптомов у ранних карцином органов желудочно-кишечного тракта.

Отмечается быстрый рост опухоли Крукенберга, нередко при раке желудка в брюшной полости определяется асцит и другие метастазы, часто увеличены лимфатические узлы.

При большом размере опухолевых узлов сдавливаются органы малого таза, что проявляется нарушением мочеиспускания — частое и болезненное, изменением дефекации — чувство недостаточного опорожнения прямой кишки, болезненные позывы, запоры и изменение консистенции кала. Женщина может жаловаться на чувство распирания внизу живота, увеличение объема талии, изменение аппетита.

Способы диагностики

Метод первичной диагностики всех новообразований брюшной полости и малого таза, и метастазы Крукенберга не исключение — УЗИ. На основании сонографической — ультразвуковой картины предполагается и характер процесса: первичная опухоль яичников и метастаз отличаются внутренним строением. В метастазах плотная строма перемежается с кистозными полостями разного размера, при карциномах яичника кистозные полости находят нечасто. Метастазы некрукенберговского типа часто соединены с яичником сосудистой ножкой или располагаются на его поверхности.

Гинекологическое обследование помогает дифференциальному диагнозу рака и метастазов. Пункция Дугласова пространства даст клеточный материал для цитологического исследования и предварительной верификации процесса.

При раке яичников возможно повышение уровня онкомаркеров СА 125 или СА 19-19, но в первичной диагностике их значение сомнительно, во-первых, изменяются далеко не в 100% случаев, во-вторых, могут присутствовать при множестве других заболеваний и состояний. При онкологических заболеваниях анализы крови и мочи часто не отклоняются от нормы.

Если метастаз Крукенберга выявляют первым — до обнаружения рака, то проводится поиск первичного очага и начинают его с эндоскопического обследования верхних отделов желудочного тракта и колоноскопии. В процессе эзофагастродуоденоскопии (ЭГДС) выполняется биопсия патологических участков слизистой оболочки. При подтверждении злокачественной природы опухоли желудочно-кишечного тракта в дальнейшем не потребуется отдельная биопсия метастатического образования яичников.

КТ и МРТ помогают определиться с вовлечением соседних структур в злокачественный процесс, чаще всего эти методы визуализации используются для уточнения операбельности процесса и его динамики на фоне химиотерапии.


Способы лечения

Метастаз Крукенберга, обнаруженный вместе с первичной опухолью, означает 4 стадию рака, но не исключает радикального лечения при операбельной карциноме, когда одновременно удаляется поражённый раком орган и все обнаруженные метастазы. Причём изменённые опухолью яичники удаляются вместе с трубами и, желательно, одним блоком с маткой.

При неоперабельном раковом процессе проводится химиотерапия.

Если метастазы выявляют через некоторое время после удаления злокачественной опухоли, то на первом этапе проводят несколько курсов химиотерапии, и только при отсутствии других метастатических узлов обсуждается вопрос об удалении матки с яичниками.

Осложнения

При огромных размерах опухолевых узлов в яичниках, сочетающихся с другими метастатическими новообразованиями брюшной полости, особенно при карциноме толстой кишки, возможно развитие кишечной непроходимости.

Читайте также: